AULA MATERIAL MEDICO E CIRURGICO HOSPITALAR final

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UNICE – ENSINO SUPERIOR 
GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA 
DISCIPLINA DE FARMÁCIA HOSPITALAR 
PROFA. NATÁLIA OLIVEIRA 
MATERIAL MÉDICO E 
CIRURGICO HOSPITALAR 
RESOLUÇÃO	
  Nº	
  492/2008	
  -­‐	
  CFF	
  
DEFINE	
  QUE	
  É	
  COMPETÊNCIA	
  DO	
  FARMACÊUTICO:	
  
“	
   assumir	
   a	
   coordenação	
   técnica	
   nas	
   ações	
   relacionadas	
   à	
  
padronização,	
   programação,	
   seleção	
   e	
   aquisição	
   de	
  
medicamentos,	
  insumos,	
  matérias-­‐primas,	
  produtos	
  para	
  saúde	
  
e	
   saneantes	
   buscando	
   a	
   qualidade	
   e	
   a	
   oMmização	
   da	
   terapia	
  
medicamentosa”.	
  	
  
SBRAFH	
  
“	
   A	
   Farmácia	
   Hospitalar	
   é	
   responsável	
   pelo	
   armazenamento,	
  
distribuição,	
  dispensação	
  e	
  controle	
  de	
  todos	
  os	
  medicamentos	
  
e	
   produtos	
   para	
   a	
   saúde	
   usados	
   pelos	
   pacientes	
   internados	
   e	
  
ambulatoriais	
  do	
  hospital...”.	
  	
  
IMPORTÂNCIA	
  DOS	
  PRODUTOS	
  
PARA	
  A	
  SAÚDE	
  NOS	
  HOSPITAIS	
  
•  Representam,	
   junto	
   com	
   os	
  
medicamentos,	
  28,2%	
  de	
  toda	
  
a	
   despesa	
   da	
   insMtuição	
   (La	
  
Forgia	
  &Cou\olec,	
  2009);	
  
•  Infecções	
  Hospitalares;	
  
•  Na	
   Saúde	
   sup lementar :	
  
Representam	
   23%	
   de	
   suas	
  
despesas;	
  	
  
CONCEITO	
  
•  Material	
  médico	
  hospitalar:	
  	
  
• Considera-­‐se	
  material	
  médico	
  hospitalar	
  todos	
  
os	
   produtos	
   empregados	
   como	
   coadjuvantes	
  
de	
   tratamento	
   de	
   pacientes,	
   que	
   se	
  
caracterizam	
   por	
   serem	
   des4tuído	
   de	
   ação	
  
farmacológica.	
  
	
  
MATERIAL	
  MÉDICO	
  HOSPITALAR	
  
•  PADRONIZAÇÃO	
  
•  ACONDICIONAMENTO	
  
•  AQUISIÇÃO	
  
•  PARECER	
  TÉCNICO	
  
•  Especificações	
  
•  DISTRIBUIÇÃO	
  
•  EMBALAGEM	
  
•  Especificação	
  
•  Data	
  de	
  fabricação,	
  validade	
  e	
  lote	
  
•  Tipo	
  de	
  esterilização	
  
•  Registro	
  na	
  ANVISA	
  
	
  
UTILIZAÇÃO	
  PRÁTICA	
  
SERINGAS	
  
•  Pequena	
   bomba	
   portáMl	
   que	
   serve	
   para	
   injetar	
   ou	
   aspirar	
   líquido	
   ou	
  
gás;	
  
•  São	
  arMgos	
  descartáveis	
  de	
  polipropileno;	
  
•  UMlizados	
  no	
  preparo	
  e	
  administração	
  de	
  medicamentos	
  e	
  na	
  coleta	
  de	
  
materiais	
  para	
  exames	
  laboratoriais;	
  
•  Partes:	
  
•  Corpo	
  
•  Embolo	
  
•  Bico	
  em	
  cone	
  
•  Bico	
  luer-­‐lok	
  
•  Tamanhos	
  
•  1	
  mL	
  
•  3	
  mL	
  
•  5	
  mL	
  
•  10	
  mL	
  
•  20	
  mL	
  
•  50	
  mL	
  
SERINGAS	
  
DOSADOR	
  ORAL	
  
•  Melhor	
  opção	
  para	
  administração	
  de	
  medicamento	
  oral;	
  
•  Permite	
  dosagem	
  precisa.	
  
	
  
CATETERES	
  
•  Define-­‐se	
   cateter	
   como	
   instrumento	
   oco,	
   fabricado	
   de	
  
material	
  de	
  natureza	
  plás4ca	
  que	
  é	
  introduzido	
  no	
  corpo	
  com	
  
o	
   objeMvo	
   de:	
   reMrar	
   líquidos,	
   introduzir	
   sangue,	
   soros	
   e	
  
medicamentos,	
   efetuar	
   invesMgações	
   e	
   estabelecer	
  
diagnósMcos.	
  	
  
•  Cateter	
   Intravenoso	
   –	
   DisposiMvos	
   usados	
   como	
   meio	
   de	
  
acesso	
   a	
   veias	
   e	
   artérias	
   através	
   da	
   punção,	
   para	
   terapia	
  
intravenosa	
  de	
  medicamentos,	
  reposição	
  por	
  perda	
  de	
  sangue	
  
ou	
  plasma,	
  para	
  alimentação	
  parenteral.	
  
CATETERES	
  
•  PERIFÉRICO	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
CATETERES	
  
CATETERES	
  
•  CENTRAL	
  
+/-­‐	
  R$	
  140,25	
  
CATETERES	
  
CATETERES	
  
•  Cateter	
  Venoso	
  Central	
  de	
  Inserção	
  Periférica	
  (PICC)	
  
CATETERES	
  
•  Totalmente	
  Implantado	
  (Port-­‐A-­‐cATH)	
  
•  É	
  um	
  disposiMvo	
  uMlizado	
  para	
  administração	
  de	
  medicamentos	
  e	
  
coleta	
  de	
  sangue.	
  Uma	
  opção	
  segura	
  e	
  eficiente	
  no	
  manuseio	
  de	
  
pacientes	
  oncológicos.	
  
	
  
+/-­‐	
  R$	
  993,00	
  
AGULHAS	
  
•  AGULHA	
  CYTOCAN	
  
AGULHAS	
  	
  
•  Agulha	
  para	
  seringa	
  hipodérmica	
  
•  É	
  uma	
  haste	
  fina	
  de	
  níquel	
  ou	
  aço,	
  aguçada,	
  com	
  bisel	
  numa	
  das	
  
pontas,	
  com	
  a	
  outra	
  ponta	
  dotada	
  de	
  adaptador	
  apropriado	
  para	
  
conectar	
  com	
  a	
  ponta	
  do	
  bico	
  da	
  seringa.	
  
•  O	
  calibre	
  é	
  consoante	
  a	
  viscosidade	
  do	
  fluido	
  e	
  o	
  calibre	
  da	
  veia	
  
ou	
  artéria	
  que	
  se	
  quer	
  alcançar.	
   
•  AGULHAS PARA PREPARAÇÃO 
DE PRODUTOS INJETÁVEIS 
•  Agulhas 30 x 8 ou 25 x 8. 
AGULHAS	
  	
  
•  Agulhas	
  para	
  anestesia	
  
•  Peridural:	
   se	
   caracteriza	
   por	
   apresentar	
   haste	
   comprida	
  
adequada	
   para	
   administração	
   de	
   medicamentos	
   na	
   região	
  
peridural.	
  
•  Raquidiana:	
   se	
   caracteriza	
   por	
   apresentar	
   haste	
   longa	
   que	
   visa	
  
atender	
   as	
   necessidades	
   da	
   administração	
   de	
   medicamentos	
  
raque.	
  
AGULHAS	
  	
  
•  Agulhas	
  para	
  suturas	
  
•  São	
  projetadas	
  para	
  penetrar	
  e	
  transpassar	
  tecidos,	
  levando	
  através	
  dos	
  
mesmos,	
  fios	
  de	
  sutura.	
  
•  CaracterísMcas	
  Ideias:	
  
•  Fabricada	
  com	
  aço	
  inoxidável	
  de	
  alta	
  qualidade;	
  
•  Perfil	
  adequado	
  para	
  cada	
  Mpo	
  de	
  tecido;	
  
•  Capaz	
  de	
  conduzir	
  a	
  sutura	
  pelo	
  tecido	
  com	
  mínimo	
  trauma;	
  
•  Excelente	
   poder	
   de	
   penetração	
   no	
   tecido	
   com	
   mínimo	
   trauma	
   de	
  
apoio;	
  
•  Deve	
  ser	
  resistente	
  ao	
  dobramento	
  e	
  também	
  flexível;	
  
•  Deve	
  ser	
  estéril	
  e	
  resistente	
  à	
  corrosão.	
  	
  
•  A	
  escolha:	
  
•  A	
  técnica	
  cirúrgica;	
  
•  A	
  natureza	
  do	
  tecido;	
  
•  O	
  acesso	
  a	
  área	
  a	
  ser	
  operada	
  e	
  suturada	
  
•  Preferência	
  técnica	
  de	
  cada	
  cirurgião.	
  	
  
AGULHAS	
  	
  
AGULHAS	
  	
  
AGULHAS	
  	
  
AGULHAS	
  	
  
FIOS	
  
•  Os	
  fios	
  se	
  consMtuem	
  em	
  filamentos	
  naturais	
  ou	
  não	
  
que	
  enfeixados	
  formam	
  as	
  fibras,	
  que	
  então	
  passam	
  
a	
  se	
  denominar	
  fio.	
  
•  São	
  uMlizados	
  para	
  coaptação	
  de	
  tecidos	
  em	
  suturas	
  
internas	
  e	
  externas.	
  
•  Suturas:	
  é	
  o	
  nome	
  que	
  se	
  dá	
  a	
  todo	
  material	
  usado	
  
para	
  unir	
  tecidos	
  e	
  mantê-­‐los	
  coaptados,	
  em	
  posição	
  
normal,	
  até	
  a	
  sua	
  cicatrização.	
  	
  
FIOS	
  
•  Sutura	
  ideal	
  
• Resistência	
  a	
  tração	
  e	
  torção	
  
•  Força	
   tênsi l	
   adequada	
   ao	
   tempo	
   de	
  
cicatrização	
  dos	
  diferentes	
  tecidos	
  
•  Flexibilidade	
  
• Baixa	
  reação	
  tecidual	
  –	
  hipoalergênicos	
  
•  Esterilidade	
  e	
  conservação	
  adequadas	
  
•  Encastoamento	
  adequado	
  a	
  agulha	
  
FIOS	
  
CaracterísMcas	
   Composição	
  
Construção	
   DiâmetroClassiGicação	
  
FIOS	
  
•  Classificação	
   de	
   acordo	
   com	
   a	
   sua	
   caracterísMca	
  
(comportamento)	
  
•  Fios	
   de	
   sutura	
   absorvíveis:	
   são	
   absorvidos	
   pelo	
  
organismo	
  ao	
  longo	
  do	
  tempo	
  após	
  a	
  cirurgia	
  em	
  que	
  
foi	
  uMlizado.	
  
•  Fios	
   de	
   sutura	
   não-­‐absorvíveis:	
   não	
   sofrem	
   a	
   ação	
  
degradaMva	
   das	
   enzimas	
   Mssulares,	
   ou	
   seja,	
   não	
   são	
  
passíveis	
   de	
   digestão	
   ou	
   absorção	
   pelos	
   diferentes	
  
tecidos	
  onde	
  são	
  aplicados.	
  	
  
FIOS	
  ABSORVÍVEIS	
  
FIOS	
  NÃO-­‐ABSORVÍVEIS	
  
FIOS	
  
Monofilamentar	
   Torcido	
   Trançado	
  
•  Classificação	
  quanto	
  a	
  Construção	
  
•  Monofilamentar	
  
•  Caracteriza‑se	
  por	
  facilitar	
  o	
  deslizamento	
  do	
  fio	
  pelo	
  tecido	
  que	
  está	
  
sendo	
  suturado.	
  
•  Essa	
   caracterísMca	
   é	
   desejável,	
   pois	
   auxilia	
   na	
   técnica	
   do	
   cirurgião,	
  
reduz	
  o	
  trauma	
  no	
  tecido	
  e	
  minimiza	
  a	
  adesão	
  de	
  matéria	
  orgânica	
  
ao	
  fio.	
  
•  Torcido	
  
•  Caracteriza‑se	
  pela	
   junção	
  de	
  muitos	
   filamentos	
  de	
  um	
  mesmo	
  fio,	
  
que	
   são	
   então	
   torcidos	
   em	
   um	
   mesmo	
   eixo,	
   com	
   o	
   objeMvo	
   de	
  
conferir	
  maior	
  resistência	
  ao	
  conjunto.	
  
•  Trançado	
  
•  Trata‑se	
  de	
  um	
  conjunto	
  de	
  filamentos	
  de	
  um	
  mesmo	
  fio,	
  trançados	
  
entre	
  si,	
  com	
  o	
  objeMvo	
  de	
  conferir	
  maior	
  resistência	
  ao	
  conjunto.	
  	
  
•  Trata‑se	
   da	
   conformação	
   que	
   confere	
   maior	
   resistência	
   à	
   sutura,	
  
porém	
  desliza	
  com	
  um	
  pouco	
  mais	
  de	
  dificuldade	
  e	
  ocorre	
  a	
  adesão	
  
de	
   matéria	
   orgânica	
   à	
   medida	
   que	
   o	
   fio	
   vai	
   sendo	
   passado	
   pelos	
  
tecidos.	
  
FIOS	
  
FIOS	
  
•  Classificação	
  quanto	
  ao	
  diâmetro	
  
EMBALAGEM	
  DE	
  UMA	
  SUTURA	
  CIRÚRGICA	
  
TUBO	
  ENDOTRAQUEAL	
  
•  Intubação	
   endotraqueal	
   é	
   um	
   procedimento	
   de	
   suporte	
  
avançado	
   de	
   vida	
   onde	
   o	
   médico,	
   com	
   a	
   ajuda	
   de	
   um	
  
laringoscópio,	
   visualiza	
   o	
   laringe	
   e	
   através	
   dele	
   introduz	
   um	
  
tubo	
  na	
  traqueia	
  (tubo	
  endotraqueal)	
  
TUBO	
  ENDOTRAQUEAL	
  
SONDAS	
  
•  Aspiração	
  Traqueal	
  
SONDAS	
  
•  SONDAS	
  NASAL	
  
SONDAS	
  
•  SONDA	
  NASOGÁSTRICA	
  
•  Serve	
   para	
   aplicação	
   de	
   Alimentos,	
   medicamentos	
   e	
   na	
  
invesMgação	
  diagnósMca	
  do	
  aparelho	
  gástrico	
  com	
  introdução	
  por	
  
via	
  nasal	
  de	
  cateter	
  longo	
  de	
  natureza	
  plásMca,	
  flexível	
  e	
  estéril	
  
•  Numeração:	
  04	
  a	
  24	
  
SONDAS	
  
•  SONDA	
  NASOENTERAL	
  
SONDAS	
  
SONDAS	
  URINÁRIAS	
  
•  Sonda	
  vesical	
  de	
  demora:	
  	
  é	
  usado	
  quando	
  é	
  necessário	
  que	
  o	
  
paciente	
  permaneça	
  com	
  ela	
  longos	
  períodos	
  na	
  bexiga,	
  para	
  
controlar	
  o	
  volume	
  urinário,	
  possibilitar	
  a	
  eliminação	
  da	
  urina	
  
em	
   pacientes	
   imobilizados,	
   inconscientes	
   ou	
   com	
   obstrução,	
  
em	
  pós-­‐operatório	
  de	
  cirurgias	
  urológicas.	
  
SONDAS	
  URINÁRIAS	
  
•  Sonda	
  vesical	
  de	
  alívio:	
  é	
  colocada	
  por	
  um	
  curto	
  período	
  de	
  
tempo	
  para	
  esvaziamento	
  da	
  bexiga.	
  	
  
COLETORES	
  
•  São artigos descartáveis de polietileno e PVC utilizados para coleta 
de material excretado. 
•  Bolsa para colostomia 
•  Coletor de urina 
DRENOS	
  
•  Material colocado no interior de uma ferida ou cavidade, visando 
permitir a saída de fluídos ou ar que estão ou podem estar ali 
presentes. 
•  Objetivos: 
•  Permitem a saída de ar e secreções (sangue, soro, linfa, fluido 
intestinais); 
•  Evita infecções profundas nas incisões; 
•  São introduzidos quando existe ou se espera coleção anormal de 
secreção. 
•  Permitir com segurança o desenvolvimento do processo de 
cicatrização. 
•  Escolha do Dreno 
•  É realizada pelo médico, que: 
•  Avalia o tipo de líquido a ser drenado; 
•  Cavidade a ser colocada o dreno; 
•  O tempo de duração do dreno. 
•  PORTOVAC	
  
•  É	
   um	
   sistema	
   de	
   drenagem	
   fechado	
   que	
   uMliza	
   de	
   uma	
   leve	
  
sucção	
  (vácuo),	
  apresentando	
  um	
  aspecto	
  de	
  sanfona.	
  
•  Consiste	
  em	
  manter	
  a	
  pressão	
  dentro	
  para	
  facilitar	
  a	
  drenagem.	
  
•  É	
   usada	
   em	
   cirurgias	
   que	
   se	
   espera	
   sangramento	
   no	
   pós-­‐
operatório,	
  ou	
  seja,	
  secreção	
  sanguinolenta.	
  
•  Pode	
   ser	
   usado	
   em	
   cirurgias	
   ortopédicas,	
   neurológicas	
   e	
  
oncológicas.	
  
•  Prazo	
  de	
  permanência:	
  aproximadamente	
  48	
  horas.	
  
•  Manipulação	
  assépMca	
  
DRENOS	
  
CONECTORES	
  
•  Polifix	
  duas	
  vias	
  
CONECTORES	
  
•  Torneirinha	
  Duas	
  ou	
  Três	
  Vias	
  
EQUIPOS	
  
•  São materiais descartáveis de PVC utilizados para veicular 
substâncias. 
•  Tipos: 
•  Macrogotas/Microgotas 
•  BIC 
•  Sangue 
•  Substâncias fotossensíveis 
•  Nutrição enteral/parenteral 
EQUIPOS	
  
•  Controle de gotejamento ( Fórmula) 
•  Macrogotas/minuto 
•  Volume/hora x 3 
•  Microgotas/minuto 
•  Volume/Hora 
•  Exemplo: Um soro de 800ml para correr em 8 horas. Quantas 
microgotas deverá correr? 
EQUIPOS	
  
•  Partes 
•  Ponta perfurante: componente terminal do equipo, destinado a adaptação dos 
equipos aos recipientes de soluções. 
•  Câmara de gotejamento: componente destinado a formação e cadência de 
gotas. 
•  Regulador de fluxo: componente destinado ao controle do processo de 
gotejamento. 
•  Tubo: componente que une os componentes terminais (extremidades) e 
destinado a transportar o líquido do recipiente de solução até o paciente. 
•  Segmento de silicone: componente que une o equipo à bomba de infusão, 
ficando em contato direto com o equipamento. 
•  Injetor lateral: componente destinado a aplicação de múltiplas injeções de 
drogas no interior do equipo, através de uma membrana auto-vedante. 
•  Conector terminal: componente destinado a ligação do equipo ao paciente, 
sendo adaptado à via de acesso venoso e/ou enteral do paciente. 
•  Protetor: acessório adaptável aos componentes terminais do equipo de 
infusão para proteção dos mesmos. 
EQUIPOS	
  
SCLAPS	
  
•  Funções:	
  
•  DisposiMvo	
  de	
  acesso	
  Periférico	
  
•  Conecta	
  o	
  disposiMvo	
  de	
  infusão	
  parenteral	
  
•  Viabiliza	
  a	
  visualização	
  de	
  fluxo	
  de	
  solução	
  ao	
  sistema	
  nervoso	
  
•  Composição	
  básica:	
  
•  Conector	
  proximal	
  luer	
  lock	
  fêmea	
  com	
  tampa	
  rosqueável	
  
•  Tubo	
  em	
  PVC	
  distal	
  
•  Asa	
  em	
  PVC	
  flexível	
  colorida	
  
•  Cânula	
  trifacetada	
  em	
  inox	
  siliconado	
  
•  Protetor	
  da	
  cânula	
  
•  Calibre	
  opcional	
  da	
  cânula	
  16G,	
  19G,	
  21G,	
  23G,	
  25G,	
  27G	
  
SCLAPS	
  
ALGODÃO	
  
•Hidrófilo	
  
• Limpeza	
   de	
   feridas,	
   curaMvos,	
   assepsia	
  
para	
  administração	
  de	
  medicamentos.	
  
• Ortopédico	
  
• Possui	
  pouca	
  hidrofilia	
  
• Traumatologia	
  
ALGODÃO	
  
GAZE	
  
•  Gaze	
  é	
  um	
  tecido	
  leve,	
  ordinariamente	
  de	
  algodão,	
  muito	
  poroso,	
  estéril	
  (ou	
  
esterilizável),	
   de	
   elasMcidade,	
   espessura,	
   forma,	
   reMculado	
   e	
   tamanho	
  
variáveis,	
  conforme	
  o	
  uso	
  a	
  que	
  se	
  desMna.	
  	
  
•  UMlizações:	
  
•  Proteção	
  mecânica	
  da	
  área	
  afetada;	
  
•  Reforço	
  estrutural	
  da	
  super}cie	
  local;	
  
•  Contenção	
  ou	
  minimização	
  de	
  hemorragias;	
  
•  Absorção	
  de	
  exsudatos	
  ou	
  secreções	
  oriundas	
  do	
  tecido	
  afetado;	
  
•  Impedimento,	
  minimização	
  ou	
  prevenção	
  de	
  infecções	
  recorrentes.	
  
•  Hidro}lica	
  
•  7,5cm	
  x	
  7,5cm	
  
•  N°	
  de	
  fios,	
  N°	
  de	
  dobras	
  
•  Em	
  rolo	
  
•  91cm	
  x	
  91m	
  
•  Alcochoados	
  
•  Laboratório	
  
	
  
GAZE	
  
ADESIVOS	
  
•  Esparadrapo	
  
•  É	
  uma	
  fita	
  flexível,	
  com	
  uma	
  de	
  suas	
  super}cies	
  coberta	
  por	
  uma	
  
substância	
   colante	
   que	
   adere	
   à	
   super}cie	
   da	
   pele,	
   uMlizado	
   em	
  
primeiros	
  socorros	
  ou	
  cirurgia.	
  
•  Micropore	
  
•  Ideal	
  para	
  peles	
  sensíveis;	
  
•  Deixa	
  a	
  pele	
  transpirar;	
  
•  	
  Hipoalergênico.	
  
	
  	
  
ATADURA	
  
•  Imobilização;	
  
•  Compressão	
  controlada;	
  
•  Fixação	
  de	
  curaMvos	
  e	
  disposiMvos	
  
ATADURA	
  GESSADA	
  
•  São	
   produtos	
   de	
   uso	
   ortopédico,	
   uMlizados	
   para	
  
confecção	
   de	
   aparelhos	
   para	
   imobilizar	
   segmentos	
  
ósseos	
   e	
   músculos	
   esqueléMcos,	
   compromeMdos	
   em	
  
fraturas	
  ou	
  por	
  outras	
  intercorrências. 
MASCARAS	
  
LUVAS	
  
•  São	
   confeccionadas	
   em	
   látex	
   natural,	
   lubrificadas	
  
com	
  pó	
  bioadsorvível,	
  em	
  formato	
  anatômico;	
  
	
  
•  ArMgo	
  de	
  proteção:	
  profissional	
  e	
  paciente	
  
OMPES	
  
ÓRTESE	
   	
  	
  
PRÓTESE	
  
MATERIAIS	
  ESPECIAIS	
  
SÍNTESE	
  
ÓRTESE	
  
•  São	
  disposiMvos	
  de	
  ação	
  temporária	
  que	
  melhoram	
  a	
  função	
  
ou	
   possibilitam	
   alcançar	
   um	
   objeMvo	
   funcional	
   de	
   um	
   órgão	
  
ou	
  segmentos	
  do	
  corpo.	
  
PRÓTESE	
  
•  São	
  disposiMvos	
  desMnados	
  a	
  subs4tuir	
  estruturas	
  anatômicas	
  
e	
  realizar	
  suas	
  funções.	
  
MATERIAIS	
  ESPECIAIS	
  
•  Materiais	
   que	
   auxiliam	
   no	
   procedimento	
   diagnósMco	
   ou	
  
terapêuMco,	
  implantável	
  ou	
  não,	
  de	
  uso	
  individual.	
  
SÍNTESE	
  
•  S ã o	
   d i s p o s i M v o s	
  
implantados	
   através	
  
de	
   proced imento	
  
cirúrgico.	
  
OBRIGADA