Resumo micção e hemograma Guyton

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TUTORIAL 07- NEFRO 
1. Conhecer a morfologia do sistema urinário
2. Compreender os exames laboratoriais (sangue)
3. Entender a influência do sistema nervoso e de hormônios no reflexo/mecanismo da micção
4. Saber o processo de formação urinária
5. Estudar os mecanismos de excreção urinária e depuração renal
6. A importância de fazer a leitura dos sinais de seu próprio corpo
ANATOMIA DO SISTEMA URINÁRIO 
Anatomia dos rins- órgãos pequenos localizados na parede posterior do abdômen, um em cada lado da coluna vertebral, por fora do peritônio (retroperitoneais), a nível de L2-L3. Podem se deslocar durante a respiração cerca de 1,9cm a 4,1cm (insp profunda)
Normalmente o rim direito é 1cm menor e ligeiramente mais caudal que o esquerdo 
3cm de espessura, 6cm de largura e 12cm de comprimento. Pesa entre 120-175g no homem e 115-155g na mulher. Em recém nascidos vai de 13-44g. 
Principal parte dos néfrons se encontra no córtex (algumas partes, como os túbulos, estarão na medula) 
Na medula, teremos algumas estruturas: 
- Pirâmide de Malpigh (um rim tem em média 8-10 delas) 
- Coluna de Bertin, entre uma pirâmide e outra 
- Papila renal, no final da pirâmide, onde desemboca a terminação dos ductos distais. 
- Cálice menor, onde a papila desemboca 
- Cálice maior, formado pela união de dois ou mais cálices menores (desemboca na pelve renal) 
Fluxo sanguíneo para os rins corresponde a 22% do débito cardíaco ou 1100mL/min
Vascularização (córtex)- Cada rim recebe uma artéria renal (que entra pelo hilo) e se ramifica em ramas colaterais (artérias interlobares) que passam ao lado das pirâmides, pelas colunas de Bertin. As interlobares dos dois lados se comunicam, formando um arco (artérias arciforme) ao redor da pirâmide, dela, saem várias outras artérias menores, chamadas de interlobulares. Das interllobulares saem as arteríolas aferentes. 
Vascularização (medula)- artéria vasa reta vasculariza a medula renal. Vasa reta tem só 1 a 2% do fluxo renal total
NÉFRON- é a unidade funcional dos rins, cada rim apresenta de 800mil a 1 milhão, porém, ao atingirmos 40 anos de idade, perdemos 10% de néfrons a cada 10 anos
Formado pelo corpúsculo renal (glomérulo + capsula de Bowman), túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal e uma parte do ducto coletor. 
Podem ser classificados como 
Superficiais-
Corticais- maior parte deles, AH curta
Justamedulares- 12,5% deles, AH longa
No córtex temos a parte dos glomérulos e túbulos contorcidos proximais e distais
Na medula temos a alça de Henle e o ducto coletor 
Anatomia do néfron- 
Glomérulo- formado pela capsula de Bowman e pelo novelo capilar (arteríola aferentenoveloarteríola eferente). É responsável pela produção de de um ultrafiltrado a partir do plasma 
Espaço urinário- onde ocorre a filtração de sangue, muitas coisas vão primeira para o espaço urinário para depois ir para os túbulos 
Túbulo proximal
Alça de Henle descendente fina, ascendente fina e ascendente grossa
Macula densa- formada por células especializadas que se unem com células especializadas dos capilares para o controle da PA (aparelho justaglomerular é a união da mácula com as células especializadas) 
Túbulo distal- desagua no túbulo cortical 
Túbulo coletor cortical- fica na periferia dos rins, onde tem mais néfrons e onde tem o glomérulo. Desemboca na pirâmide de Malpigh, por isso tem uma porção medular (túbulo coletor medular), vira ducto coletor depois. O que chega no final do ducto já é urina.
Tudo que for filtrado no novelo capilar e passou pelos túbulos é chamado de filtrado glomerular. O que presta é reabsorvido e o que não presta continua pelos túbulos e vai ser eliminado na forma de urina. 
Anatomia da bexiga- dividida em corpo (parte onde a urina é armazenada) e o colo, também chamado de uretra posterior (parte afunilada). Constituída por músculo liso (musc detrusor) que é enrugado, mas contém uma parte lisa (por conta da mucosa) que forma um triangulo (trigono vesical), é a única parte da bexiga que não se contrai quando urinamos. 
O ápice do trígono (parte mais inferior) é a abertura da uretra posterior, e seus dois lados são as entradas dos dois ureteres na bexiga.
No detrusor temos receptores:
· alfa-adrenérgicos, beta-3-adrenérgicos (adrenalina e noradrenalina)
· M2, e M3 (acetilcolina). 
Ao estimular o alfa-AD, o esfíncter vesical interno é controlado, causando contração dele para a urina não sair.
Já, o beta-3-AD, faz o detrusor relaxar
Armazena até 300-400ml de urina, quando cheia, a pressão pode chegar a 40-60mmHg.
M2 e M3 promovem relaxamento do EVI e contração da bexiga, causando a micção. 
Inervação- pelo sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático). Nervos pélvicos do plexo sacral.
Parassimpático- sai de S2-S4, inervam o músculo detrusor através dos nervos pélvicos.
Contrai a musculatura detrusora e relaxa o esfíncter interno da bexiga. 
Simpático- sai de T10-L2, suas fibras vão ao plexo hipogástrico superior e formam o nervo hipogástrico que inervará a bexiga e a uretra.
Relaxa a musculatura detrusora e contrai o esfíncter interno da bexiga
Somática- pelo nervo pudendo, que inerva o esfíncter externo. Se originam na região sacral da medula (núcleos de Onuf). Responsáveis pelo controle voluntário da continência.
 
Ureter
O ureter, que traz a urina, desemboca na cara posterior da bexiga.
Esfíncter vesical interno e externo (entre eles temos a uretra). Uretra conecta a saída da urina da bexiga até o meio externo 
Uretra masculina- 15-16cm 
Uretra feminina- 4-5cm
HISTOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO- 
Rins- não tem abaulamentos, é um órgão liso. Possui uma capsula de tecido conjuntivo em volta dele (capsula renal). 
Glomérulo- é formado por três camadas:
1.Células endoteliais dos capilares, apresentam poros (fenestrações), e sem diafragma (película) permitindo a passagem de plasma, mas não de hemácias. 
2.Uma membrana basal contínua (não possui fendas) que constitui a camada média. Ela age como um filtro seletivo, impedindo a passagem de proteínas grandes (acima de 70kDa) 
3.Uma camada mais externa, formada de células epiteliais (podócitos), que constitui o folheto visceral da cápsula de Bowman. Eles formam uma barreira adicional à filtração. 
Células mesangiais- entre os capilares, fagocitam e digerem substâncias retidas pela barreira de filtração. Produz prostaglandinas e endotelina. 
Túbulo contorcido proximal- formado por epitélio cubico simples, com microvilosidades no ápice, formando uma borda em escova para aumentar a absorção (reabsorve cerca de 65% do filtrado glomerular) 
Alça de Henle- epitélio cubico na parte espessa e epitélio pavimentoso simples na parte delgada 
Túbulo contorc distal- epitélio cubico simples (mas sem borda em escova), então absorve menos que o proximal. 
Ducto coletor- epitélio cubico, sem organelas. 
Cálices, pelve, ureter e bexiga- tem a mesma estrutura básica, gradualmente mais espessa em direção a bexiga. 
Mucosa- epitélio transicional e lamina própria de tecido conjuntivo. 
Camada muscular- duas camadas de musculo liso 
Camada adventícia- tecido conjuntivo que reveste a parte externa da parede (exceto a parte superior da bexiga que é coberta por serosa (peritônio)
EXAMES LABORATORIAIS (SANGUE)
Segundo o livro Fundamentos em hematologia de Hoffbrand 
Eritrograma (avaliação das hemácias) 
Eritrócitos (hemácias): transportam oxigênio e CO2, baixos valores indicam anemia 
Homens- 4,5-6,5 M/UL
Mulheres- 3,9-5,6 M/UL
Hemoglobina: proteína que transp. O2, baixos níveis indicam anemia 
Homens- 13,5-17,5 g/dL
Mulheres- 12,0-16,0 g/dL
Hematócrito: Percentual de hemácias no sangue 
Homens- 40-52%
Mulheres- 36-48%
VCM (volume corpuscular médio): Tamanho médio das hemácias, alterado em anemias (80-95 fL)
HCM (hemoglobina corpuscular média): Quantidade média de hemoglobina por hemácia (27-34 pg)
CHCM (conc de hemoglobina corpuscular media): concentração média de hemoglobina nas hemácias (32-36 g/dL) 
RDW (red cell distribution width): Mede a variação de tamanho das hemácias, alto em anemias. (11-14%)
Leucograma (avaliação dos leucócitos) 
Leucócitos:número total de glóbulos brancos no sangue, valor alto indica infecção/inflamação 
Neutrófilos: proteção contra bactérias e fungos
- 1,8- 7,5 M/uL
Linfócitos B: síntese se imunoglobinas 
Linfócitos T: proteção contra vírus 
1,5- 3,5 M/UL (os dois)
Monócitos: proteção contra bactérias e fungos 
0,2-0,8 M/uL
Eosinófilos: proteção contra parasitas 
0,04-0,44 M/uL
Basófilos: relacionado a reações alérgicas
0,01-0,1 M/uL
INFLUENCIA DO SN E DE HORMONIOS NO REFLEXO/MECANISMO DA MICÇÃO 
Reflexo da micção- conforme a bexiga se enche, muitas contrações de micção começam a aparecer. Elas são resultado de reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais de estiramento na parede da bexiga. Esses receptores estão principalmente na uretra posterior, e quando esse local começa a se encher de urina, os sinais de estiramento dos receptores são mandados para a parte sacral da medula pelos nervos pélvicos. O reflexo vai voltar á bexiga pelas fibras nervosas parassimpáticas dos nervos pélvicos também. 
Quando a bexiga está parcialmente cheia os sinais desaparecem de forma espontânea por conta do relaxamento do detrusor. 
O reflexo de contração da bexiga é autorregenerativo, pois uma contração inicial vai levando a outras, gerando um ciclo ate que a bexiga tenha alcançado alto grau de contração
Depois de cerca de 1 minuto o reflexo autorregenerativo começa a fatigar e o ciclo se interrompe, permitindo o relaxamento da bexiga. 
Etapas do ciclo da micção: 
1- Aumento rápido e progressivo da pressão 
2- Período de pressão sustentada 
3- Retorno da pressão ao tônus basal da bexiga 
Filtração ou inibição da micção pelo cérebro 
O reflexo da micção é um reflexo espinal totalmente autônomo, mas que pode ser inibido ou facilitado pelos centros cerebrais. Esses centros são:
1- Centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral, localiz principalmente na ponte 
2- Centros principalmente inibitórios, mas que podem se tornam excitatórios, localizados no córtex cerebral
Controle inicial da micção é o reflexo da micção 
Controle final da micção é exercido pelos centros superiores que controlam da seguinte forma:
1- Mantem o fluxo da micção parcialmente inibido, exceto quando se tem vontade de urinar
2- Esses centros podem evitar a micção, mesmo quando o reflexo está presente, contraindo o esfíncter vesical externo, até o momento conveniente para o esvaziamento 
3- No momento da micção, os centros corticais podem auxiliar os centros sacrais a iniciar o reflexo de micção, e ao mesmo tempo inibir o esfíncter vesical externo, fazendo a micção ocorrer. 
Micção voluntária- Individuo contrai voluntariamente a musculatura abdominal, aumentando a pressão na bexiga e permitindo que uma quantidade extra de urina saia. Essa ação estimula os receptores do estiramento e desencadeia o reflexo da micção, inibindo o esfíncter uretral externo 
FORMAÇÃO DA URINA 
Excreção= FG – reabsorção + secreção
A formação da urina começa quando grande quantidade de liquido praticamente sem proteínas é filtrada dos capilares glomerulares para o interior da CB. A maior parte das substancias do plasma (menos proteínas) é livremente filtrada. 
EXCREÇÃO URINÁRIA E DEPURAÇÃO RENAL 
Depuração para identificar a função renal 
As intensidades com que diferentes substâncias são depuradas (eliminadas) do plasma representam a quantificação da eficiência de excreção de muitas substâncias pelos rins;
Depuração renal é o volume de plasma que é completamente eliminado da substância pelos rins por unidade de tempo;
Cs: intensidade de depuração da substância;
Us: concentração urinária da substância;
V: intensidade do fluxo urinário;
Os: concentração plasmática da substância;
Depuração de inulina pode ser usada para estimar a FG: Se uma substância é filtrada tão livremente quanto a água, e não é reabsorvida ou secretada pelos túbulos renais, sua taxa de excreção na urina é igual a taxa de filtração pelos rins;
-Inulina obedece a esse critério, não é produzida no organismo e é encontrada nas raízes de certas plantas, devendo ser administrada via intravenosa no paciente para medir a FG;
*A depuração e concentração plasmática da creatinina podem ser usadas para estimar a FG:
-A medida da depuração da creatinina não requer infusão intravenosa no paciente;
-A depuração de creatinina não é o marcador perfeito para a FG, pois uma pequena quantidade é excretada pelos túbulos, assim, pouca creatinina excretada excede a quantidade filtrada;
Se a FG subir em 50%, os rins irão filtrar e excretar só metade da creatinina, acumulando-a nos líquidos corporais, e elevando sua concentração plasmática;
A [ ] plasmática continua a aumentar, até que a carga filtrada (Pcr x FG) e a excreção (Ucr x V) voltem ao normal, restaurando o equilíbrio de produção e excreção;
Se a FG caísse até ¼, a creatinina do plasma aumentaria até 4x;
A intensidade normal da excreção ocorre por conta da concentração plasmática de creatinina elevada;
A depuração do PAH pode ser usada para estimar o fluxo plasmático renal:
Se uma substância é completamente depurada no plasma, essa depuração é igual o fluxo plasmático renal (FPR);
Isso é, a quantidade liberada para os irns pelo sangue é = a quantidade excretada;
-A FG corresponde a 20% do fluxo plasmático total, então a substância completamente depurada deve ser excretada por secreção tubular e filtração glomerular;
-Não existe substância 100% depurada pelos rins;
-O PAH é 90% depurado no plasma, por isso é usado para estimar o FPR;
-A taxa de extração é a [ ] arterial renal – [ ] venosa / [ ] arterial renal;
Fração de filtração:
FF = FG/FPR
Cálculo da reabsorção ou secreção tubular pelas depurações renais:
-Se conhecermos as intensidades de FG e excreção renal, podemos calcular se ocorre reabsorção ou secreção efetiva de uma substância pelos túbulos renais;
-Se a excreção carga filtrada, a intensidade que ela aparece na urina é FG + secreção tubular;
Concentração e diluição da urina
-Os rins podem excretar urina com diferentes osmolaridades (podendo variar entre 50 a 1400 mOsm/L).
-No caso de urina diluida, com grande excesso de água nos líquidos extracelulares, os valores podem chegar a 50 mOsm/L.
As etapas da diluição da urina são:
1- Túbulo Proximal: devido à alta permeabilidade à água, na medida que os solutos são reabsorvidos, há reabsorção de água por osmose, mantendo os líquidos tubulares e intersticiais isosmóticos.
2- Alça de Henle - Ramo descendente: o líquido tubular fica mais concentrado, atingindo o equilíbrio com o líquido intersticial da medula renal, que é hipertônico.
3- Alça de Henle - Ramo Ascendente: devido à avidez na reabsorção de solutos e a impermeabilidade à água, o líquido tubular se dilui até chegar ao túbulo distal, reduzindo a osmolaridade para cerca de 100 mOsm/L.
4- Túbulo Distal/Coletor e ducto coletor (sem ADH): há a absorção de solutos e, sem ADH, é impermeável à água, podendo reduzir a osmolaridade para cerca de 50 mOsm/L.
A urina diluída (ou concentrada) é, essencialmente, realizada nas porções distais dos túbulos (túbulos distais e coletores e ductos coletores).
Mecanismo renal de urina concentrada:
-Na ausência de ingestão de água, o rim possui a capacidade de concentrar a urina, reabsorvendo água, para manter a maior quantidade de água necessária e reduzindo a diurese.
A urina pode ser concentrada, no homem, para até 1200-1400 mOsm/L. 
Volume Urinário Obrigatório
Existe um volume diário obrigatório de diurese, pois a urina não pode ser concentrada acima de 1200-1400 mOsm/L.
A excreção de solutos diária deve ser de cerca de 600 mOsm/dia, assim, se a capacidade de concentração for de 1200 mOsm/L, o volume urinário obrigatório é de 0,5L. 
Gravidade Específica da Urina
Quanto mais concentrada a urina, maior sua gravidade específica, com proporção linear entre as duas.
-Porém, a gravidade específica leva em consideração a medida de pesos dos solutos, enquanto a osmolaridade leva em conta o número de moléculas de soluto, podendo haver desviosentre a relação deles em alguns casos (presença de glicose, antibióticos etc).
-Geralmente, a urina possui 1,002 a 1,028 g/mL, variando 0,001 para cada 35 a 40 mOsm/L.
ADH e Medula Renal hiperosmótica
São necessários esses dois quesitos para que a urina possa ser concentrada.
O ADH aumentará a reabsorção de água, concentrando a urina.
A Medula Renal hiperosmótica produzirá o gradiente necessário para a osmose da água, quando da presença de ADH.
Como essa reabsorção é na medula renal, essa água é drenada pelos vasa recta.
No mecanismo de contracorrente, há necessidade da peculiaridade anatômica dos néfrons.
A urina concentrada, por depender da medula renal hiperosmótica, é realizada pelos néfrons justaglomerulares (que são 25% dos néfrons totais), pois mergulham profundamente na medula (alças de enle, vasa recta e ductos coletores).
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