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ESTREPTOCOCOS
Bactérias
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ESTREPTOCOCOS
Os estreptococos são bactérias Gram-positivas em forma de cocos que se dividem em apenas um plano.
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Como as bactérias não se separam facilmente após o plano de divisão, elas tendem a formar cadeias e, assim, podem diferenciar-se dos estafilococos que comumente se dividem em diferentes planos formando grupamentos semelhantes a cachos de uva.
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São catalase-negativos (sem reação), o que também os diferencia dos estafilococos que são catalase positivos (com reação).
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Constituem a principal população de microrganismos da cavidade oral (Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans), além de estarem envolvidos em diversas doenças.
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Streptococcus sanguis
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Streptococcus mutans
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Entre os sistemas de nomenclatura desenvolvidos para os estreptococos destacam-se aqueles baseados características hemolíticas (de acordo com o tipo de hemólise [quebra] observado quando estreptococos são colocados em meios de cultura contendo ágar sangue) e...
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	... e antigênicas (de acordo com a composição antigênica, que é a base da classificação em grupos sorológicos de Lancefield).
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Hemólise e estreptococos
Estudos mostraram que estreptococos isolados de doenças infecciosas de garganta e de pele freqüentemente provocam lise (ruptura) completa das células vermelhas do sangue (hemólise).
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Este fenômeno era identificado em meio ágar sangue como uma zona clara ao redor das colônias.
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Outros estreptococos provocavam um tipo de lise incompleta, na qual as células vermelhas se retraem e se tornam esverdeadas (ocorre somente na presença de oxigênio devido à redução da hemoglobina).
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A hemólise incompleta é denominada alfa hemólise (α-hemólise) e os estreptococos que a produzem foram denominados Streptococcus viridans, enquanto que...
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...a lise completa das células vermelhas foi denominada beta hemólise (β-hemólise) e os organismos que a provocam foram denominados Streptococcus hemolyticus.
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Streptococcus hemolyticus.
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Atualmente sabemos que esses nomes são inadequados e que existem muitas espécies que causam hemólise alfa, outras causam hemólise beta e algumas espécies produzem os dois tipos de hemólise dependendo da cepa e das condições de crescimento.
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Existem também muitos estreptococos que não são hemolíticos, os chamados de Estreptococos gama (γ).
→ Que não se rompem.
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Esquema Sorológico de Grupagem de Lancefield
Como a hemólise não era suficiente para distinguir estreptococos causadores de doença, a Dra. Rebecca Lancefield desenvolveu um método sorológico para a distinção dos estreptococos beta hemolíticos.
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A classificação dos estreptococos em grupos sorológicos baseia-se nas características antigênicas de um polissacarídeo de composição variável chamado carboidrato C, localizado na parede da célula, que pode ser detectado por diferentes técnicas imunológicas como a precipitação em tubo capilar.
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Tomando por base esse polissacarídeo, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorológicos (grupos de Lancefield) designados por letras maiúsculas do alfabeto ( A, B, C, D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V).
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Esse método de identificação é amplamente aceito para a identificação dos estreptococos beta hemolíticos.
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Entretanto, salvo raras exceções, não se mostrou de utilidade prática para a identificação de estreptococos não beta hemolíticos.
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Os estreptococos de importância médica são divididos em :
Estreptococos beta-hemolíticos ( ou estreptococos piogênicos),
Pneumococos,
Estreptococos do grupo D e
Estreptococs viridans.
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STREPTOCOCCUS PYOGENES
O Streptococcus pyogenes é caracterizado pela presença do polissacarídeo do grupo A de Lancefield que é um polímero de Nacetilglicosamina e ramnose.
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Estreptococos piogênicos
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Pneumococos
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Estreptococos do grupo D
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Estreptococs viridans
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Ele pode ser dividido em grupos sorológicos graças à presença de duas proteínas na sua parede celular, a proteína M e a proteína T.
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Tipos de infecções
a) Faringite Estreptocócica:
	O Streptococcus pyogenes é responsável por mais de 90% das faringoamigdalites bacterianas.
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Faringite Estreptocócica
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A doença é caracterizada por um curto período de incubação (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40ºC), calafrio, dor de cabeça e, freqüentemente, vômitos.
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As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar exudado supurativo e os nódulos linfáticos cervicais aumentam de tamanho tornando-se doloridos.
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Sugere-se que cerca de 20% dos casos são assintomáticos (infecção subclínica).
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Duas fases caracterizam o estabelecimento da infecção. Na primeira ocorre a aderência dos microrganismos mediada pelo ácido lipoteicóico, o qual se liga à superfície das células epiteliais via seus lipídios terminais.
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Existem evidências de que a proteína M e talvez o polissacarídeo C estejam envolvidos na aderência.
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Em seguida, a bactéria tem acesso aos tecidos conjuntivos adjacentes, provavelmente via rompimento microscópico do epitélio, promovendo uma resposta inflamatória imediata e vigorosa desencadeada pelo hospedeiro para eliminar a bactéria.
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Essa resposta é caracterizada por um exudato fluido (edema) e principalmente, por um infiltrado celular de leucócitos polimorfonucleares (PMN).
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Na segunda fase da infecção ocorre o espalhamento, onde os estreptococos se multiplicam rapidamente no tecido conjuntivo.
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A viscosidade do exudado supurativo mantém a infecção localizada, porém, o S. pyogenes produz DNAses, proteases e estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o espalhamento dos microrganismos.
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Se a infecção não for controlada pela administração de antibióticos apropriados ou através da produção de quantidades suficientes de anticorpos para a proteína M, os microrganismos podem penetrar os nódulos linfáticos cervicais ou nos seios paranasais, chegando a causar septicemia, ou seja, circulação de bactérias virulentas no sangue.
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b) Piodermites
Fazem parte do grupo das piodermites estreptocócicas a erisipela, o impetigo e a ectima.
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Impetigo:
	
	A mais característica é o impetigo, que se inicia como uma vesícula que progride rapidamente para uma lesão recoberta por crosta espessa.
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Aparentemente o S. pyogenes penetra pela pele através de lesões determinadas por trauma, mordedura de insetos ou por dermatoses.
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O impetigo não costuma deixar cicatrizes por ser uma infecção superficial e por não atingir o tecido subepitelial.
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O impetigo ocorre com muita freqüência em crianças no verão, sendo de localização preferencialmente facial, embora muitas vezes predomine nas extremidades, espalhando-se para outras áreas do corpo por auto contaminação.
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Mesmo nas formas extensas raramente o impetigo é acompanhado de manifestações gerais.
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Erisipela:
É uma infecção estreptocócica aguda de pele envolvendo algumas vezes a mucosas adjacentes
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A erisipela é uma patologia clínica, causada por um agente infeccioso, um estreptococo do Grupo A, cuja única espécie é o S. pyogenes, microorganismo associado a diversas infecções supurativas. 
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  A inoculação da pele por este agente, geralmente ocorre devida à infiltração do agente através de uma ferida traumática ou cirúrgica, qualquer ruptura na integridade da pele ou até por uma picada de insecto; o local de entrada muitas vezes não é evidenciado. 
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Caracteriza-se pela instalação abrupta de um edema vermelho, apresentando-se as margens duras e bem definidas; a lesão é rápida e de dor intensa. 
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A lesão é quente ao toque e pode ser hipersensível, sendo o seu aspecto brilhante e tumefeito. 
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Bolhas flácidas podem se
desenvolver no segundo ou terceiro dias de doença (no entanto a extensão da lesão para os tecidos moles mais profundos é rara). A lesão surge tipicamente associada a febres e calafrios. 
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Estas tendem a ocorrer em determinadas localizações : a região malar da face (muitas vezes com extensão para a asa do nariz e região malar contralateral) e as extremidades inferiores. Após um episódio, não é rara a reincidência no mesmo local, às vezes com anos de intervalo. 
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O tratamento realiza-se com penicilina V e eritromicina 500mg v.o. 4/d. Nos casos mais graves faz-se a administração de 1.2 milhões de U de penicilina G i.v., de 6 em 6 h,devendo-se passado 36 a 48h mudar para um tratamento oral. 
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Nos casos em que se verifica uma resistência a estes antibióticos, tem-se empregado cefalexina e cloxacilina.O tratamento local da eripisela passa por aplicação de compressas, gelo e administração de analgésicos. 
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O tratamento com penicilina é eficaz; o edema pode progredir apesar do tratamento apropriado, embora a febre, a dor e a cor vermelha diminuam. A descamação da pele comprometida ocorre cinco a dez dias após o início da doença 
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Lactentes e adultos idosos são os mais comumente afectados e a gravidade da toxicidade sistémica é variável. 
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Os locais mais freqüentemente comprometidos são a perna e a face.
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A lesão é dolorosa, de coloração vermelha intensa, aparência lisa e brilhante e forma e extensão variáveis.
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Muitas vezes a epiderme se descola, formando bolhas volumosas e tensas com conteúdo amarelo-citrino não-purulento podendo evoluir para ulceração superficial.
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O mecanismo de transmissão não é conhecido mas a bactéria parece originar-se das vias aéreas superiores do próprio paciente.
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A duração natural do processo é de alguns dias, raramente atingindo uma semana, quando então começa o período de regressão da doença até o retorno da pele ao aspecto normal.
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Em indivíduos idosos, a erisipela pode ser acompanhada de bacteremia.
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Infecções causadas por ESTREPTOCOCOS:
Meningite Bacteriana
Pneumonia
Otite média
Sinusite (S. pneumoniae)
Bronquite (S. pneumoniae)
Endocardite - menos frequente (S. pneumoniae)
Peritonite, artrite séptica, infecções pélvicas e infecções de tecidos moles (menos frequentes)
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Classificação de Lancefield para Estreptococos:
Grupo A: Streptococos pyogenes – Glomerunefrite aguda e febre reumática;
Grupo B: Streptococos agalatiae – causa mais comum de septicemia e meningites neonatais;
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Grupo C: Patógenos intestinais.Eventualmente podem ser encontrados na vagina, nasofaringe e trato gastrintestinal de indivíduos clinicamente normais
Grupo D: Várias espécies, dentre as quais, Streptococos faecalis (Enterococos) e Estreptococos bovis (não enterococos)→divisão ñ mais usada.
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Grupo F: Causam Bacteremia, abcessos dentários e abcessos em tecidos corporais. Geralmente quando há alguma outra anormalidade preexistente.
Grupo G: incluídos na flora normal da nasofaringe, pele, vagina e trato. A infecção mais comum é a bacteremia. Causam faringite e artrite.
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SEGÜELAS
- Febre Reumática: caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas envolvendo coração, articulações, tecido celular subcutâneo e sistema nervoso central.
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Febre reumática (FR) é uma doença reumática, inflamatória, de origem auto-imune, em resposta do organismo a infecções pelo estreptococo (Streptococcus pyogenes) do grupo A de Lancefield.
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Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática são particularmente predispostos a outros episódios, em conseqüência de infecções estreptocócicas subsequentes das vias aéreas superiores.
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Evidências sugerem que a febre reumática é uma doença imunológica sendo que infecções estreptocócicas não tratadas são seguidas de febre reumática em até 3% dos casos.
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	- Glomerulonefrite: pode aparecer depois da faringoamigdalite e das piodermites.
	Trata-se também de uma doença de natureza imunológica.
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Glomerulonefrites ou glomerulopatias são afecções que acometem o glomérulo, estrutura microscópica formada por um emaranhado de capilares semelhantes a um novelo de lã. É a principal estrutura renal responsável pela filtração do sangue.
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Causas:
As doenças glomerulares são conseqüência de uma ampla variedade de fatores:
	Distúrbios imunológicos, doenças vasculares, doenças metabólicas e algumas entidades hereditárias. 
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As glomerulopatias que aparecem isoladamente são classificadas como primárias, e quando estão associadas a doenças sistêmicas (Lupus, diabetes, etc.) são classificadas como secundárias. 
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A freqüência de aparecimento é bastante variável, dependendo muito do sorotipo M do estreptococo causador da infecção prévia.
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Quando a infecção cutânea é causada por um tipo altamente nefritogênico (inibidor enzimático), a freqüência pode ser superior a 20%.
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Tratamento
Vários antibióticos apresentam boa atividade contra o Streptococcus pyogenes, mas o de escolha é a penicilina G.
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Penicilina G é um antibiótico natural derivado de um fungo, o bolor do pão Penicillium chrysogenum (ou P. notatum). 
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Penicilina G e seus metabolitos são excretados pelos rins por secreção tubular. 
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Um aspecto importante da terapêutica pela penicilina é o fato de que, até agora, não ocorreu seleção de amostras resistentes a esse antibiótico, pelo menos em escala significante.
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Dessa maneira, infecções causadas pelo microrganismo podem ser tratadas sem a necessidade de antibiograma para verificar se a amostra é resistente.
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Recomenda-se o uso de Eritromicina para pacientes alérgicos à penicilina.
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STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Essa espécie é composta por cocos Gram-positivos com forma de chama de vela, agrupados aos pares.
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Os pneumococos, em geral, possuem cápsula composta de polissacarídeos, cujas diferenças antigênicas permitem caracterizar 84 tipos sorológicos distintos.
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A tipagem sorológica contribui para o rastreamento epidemiológico das infecções pneumocócicas, evidenciando variações geográficas e/ou temporais na prevalência de diferentes sorotipos.
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O conhecimento da prevalência dos vários sorotipos em uma determinada região serve de base para o desenvolvimento de vacinas.
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Tipos de infecções
O Streptococcus pneumoniae é um dos agentes bacterianos mais frequentemente associados a infecções graves como pneumonia, meningite, septicemia e otite média.
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Os pneumococos também têm sido relacionados a infecções oculares e, ocasionalmente, isolados de fluido peritoneal, urina, secreção vaginal, exsudatos (secreção) de feridas entre outros espécimes clínicos.
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a) Pneumonia:
Os pneumococos podem ser normalmente encontrados no trato respiratório superior de seres humanos.
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A partir daí, eles podem ser aspirados para os alvéolos onde a bactéria prolifera e determina a reação inflamatória característica da pneumonia.
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Isso só ocorre se a bactéria for capaz de escapar da fagocitose.
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A cura coincide com o aparecimento de opsoninas séricas (moléculas que promovem a fagocitose – controlar inflamação) específicas que promovem fagocitose do microrganismo envolvido no processo.
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Cerca de 30% dos pacientes com pneumonia apresentam bacteremia e, em alguns casos, a pneumonia pode causar complicações como artrite, endocardite e meningite.
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O indivíduo normal é geralmente bastante resistente à infecção pulmonar pelo pneumococo devido a mecanismos de defesa que incluem o reflexo epiglotal (reflexo da tosse), movimento ciliar, reflexo da tosse, drenagem linfática e os macrófagos que patrulham os alvéolos.
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Assim, os indivíduos que adquirem pneumonia estão com os mecanismos de defesa comprometidos.
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A meningite, além
de surgir a partir de uma pneumonia bacteriana pode ser complicação de otites, sinusites e endocardites.
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b) Otites e sinusites pneumocócicas
São geralmente infecções secundárias a alterações funcionais no ouvido médio e seios, sendo causados por pneumococos normalmente presentes nas vias aéreas superiores.
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Tratamento
A penicilina ainda é o antibiótico de escolha, em pacientes alérgicos à penicilina usa-se a eritromicina.
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Nos últimos anos houve relatos de que muitas cepa tornaram-se resistentes a múltiplos antibióticos, sugerindo transferência mediada por plasmídeos (Os moléculas circulares duplas de DNA capazes de se reproduzir independentemente do DNA cromossómico).
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Devido ao surgimento de tais cepas e à incapacidade de controle da doença em alguns pacientes, uma vacina foi desenvolvida.
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ESTREPTOCOCOS DO GRUPO D
Os estreptococos possuidores de antígeno do grupo D eram, antigamente, divididos em duas categorias: os enterococos e os não-enterococos.
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Com a alocação dos enterococos em uma novo gênero, os estreptococos do grupo D são, atualmente, em termos de importância médica, representados pelo Streptococcus bovis.
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Esses microrganismos são positivos para o teste de bile-esculina, para os testes de crescimento na presença de 6,5% de NaCl e produção de PYRase 9ativação de cálcio na mem. Plasmática).
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Apresentam suceptibilidade à antimicrobianos , sendo encontrados normalmente no trato gastro intestinal.
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Existe uma tendência de se encontrar o S. bovis associado ao câncer de intestino grosso embora não haja evidência de qualquer relação etiopatogênica (.
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STREPTOCOCCUS VIRIDANS
Os Streptococcus viridans constituem um conjunto de microrganismos de caracterização menos definida e padronizada que os demais estreptococos.
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Entre suas principais características destaca-se: em geral são alfa-hemolíticos, não possuem antígenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal.
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Entre suas principais características destaca-se: em geral são alfa-hemolíticos, não possuem antígenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal.
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A maioria dessas espécies faz parte da flora normal das vias aéreas superiores, em particular, dos diferentes nichos ecológicos da cavidade oral.
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Como agentes etiológicos são associados à bacteremia, endocardite subaguda , abscessos, infeções do trato genitourinário e infeções de feridas.
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As espécies Streptococcus sanguis e especialmente Streptococcus mutans tem papel importante na formação de placa dental devido a sua capacidade de sintetizar glicanas a partir de carboidratos.
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Quais os tipos de piodermites estreptocócicas? Explique.
Qual a principal doença provocada pelo Streptococcus pneumoniae? Qual o tratamento indicado?
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