CIRURGÍA PEDIATRICA

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CIRURGÍA PEDIATRICAPRINCIPAIS MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS CIRÚRGICAS 
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
DEFINIÇÃO E ETIOPATOGÊNESE 
As hérnias diafragmáticas congênitas (HDC) são resultantes de falha no desenvolvimento intrauterino do diafragma. 
Elas podem ser divididas em dois tipos: 
1. Hérnias de Bochdalek (hérnias diafragmáticas posterolaterais) 
2. Hérnias de Morgagni (hérnias diafragmáticas anteromediais).
Ocorrem nas primeiras horas de vida do recén nascido:
 O defeito diafragmático posterolateral permite que o conteúdo abdominal ascenda para a cavidade pleural e comprima o pulmão em formação, provocando o desenvolvimento anormal das vias aéreas e da vasculatura pulmonar. 
 O paciente apresenta HIPOPLASIA PULMONAR e HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE
SÍNDROME DA HÉRNIA DIAFRAGMATICA CONGÊNITA
• Hérnia diafragmática congênita; 
• Hipoplasia pulmonar; 
• Persistência do ducto arterioso; 
• Persistência do forame oval.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A principal manifestação clínica é o desconforto respiratório.
DIAGNÓSTICO
· RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Após o nascimento, a radiografia simples do tórax confirma o diagnóstico. 
A imagem típica é : Várias alças intestinais na cavidade torácica e desvio mediastinal contralateral, além de diminuição ou ausência de gás no abdome 
Quando realizada sondagem orogástrica, o cateter aparece enrolado no tórax, caso o estômago esteja herniado.
TRATAMENTO
O manejo pós-natal da HDC é direcionado INICIALMENTE PARA ESTABILIZAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA. 
A HDC não é uma emergência cirúrgica, mas sim fisiológica. O reparo cirúrgico da HDC deve ser postergado por 2 a 4 dias, até que a estabilização cardiorrespiratória tenha sido alcançada.
O tratamento operatório inclui a redução das vísceras herniadas para a cavidade abdominal e a correção do defeito diafragmático posterolateral.
ATRESIA DO ESÔFAGO E FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
DEFINIÇÃO
A atresia do esôfago é uma malformação caracterizada pela interrupção da luz esofágica em sua porção torácica, associada à ausência de um segmento esofágico. 
Cerca de 60% dos neonatos acometidos por atresia de esôfago/fístula traqueoesofágica também irão apresentar outros tipos de anomalias associadas.
CLASSIFICAÇÃO
• Atresia com fístula distal (tipo III); 
• Atresia sem fístula (tipo I); 
• Atresia com fístula proximal (tipo II); 
• Atresia com dupla fístula - proximal e distal (tipo IV);
 • Fístula em H sem atresia (tipo V).
O tipo mais comum é a atresia com fístula traqueoesofágica distal (tipo III).
QUADRO CLÍNICO
O RN com atresia do esôfago com FTE ( FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA) pode apresentar as seguintes manifestações clínicas: 
• Salivação excessiva;
 • Regurgitação; 
• Impossibilidade de progredir sonda gástrica;
• Tosse, taquipneia, cianose e/ou apneia;
• Pneumonias aspirativas e atelectasia
DIAGNÓSTICO
é suspeitado pela presença de polidrâmnio materno ao ultrassom.
1. A impossibilidade de progredir a sonda, associada à presença de gás no trato gastrointestinal, abaixo do diafragma, é altamente sugestiva de FTE associada à atresia. 
2. Por outro lado, a impossibilidade de progredir uma sonda nasogástrica em bebê sem evidência radiográfica de gás no trato gastrointestinal é praticamente diagnóstica de atresia de esôfago isolada, ou seja, sem FTE.
TRATAMENTO
A atresia de esôfago não é uma urgência cirúrgica, devendo ser operada quando o recém-nascido estiver em boas condições, principalmente respiratórias.
A abordagem do tipo mais comum de atresia do esôfago com FTE envolve toracotomia posterior, ligadura e secção da FTE, além da anastomose primária esôfago-esofagiana término-terminal.
OBS: Reconstrói-se o trânsito alimentar com cerca de um ano de idade, pela interposição de tubo gástrico (esofagogastroplastia) ou de um segmento do cólon (esofagocoloplastia).
OBSTRUÇÃO DUODENAL
As obstruções duodenais congênitas são classificadas em intrínsecas ou extrínsecas. 
As principais causas de obstrução intrínseca incluem: 
• Atresia duodenal; 
• Estenose duodenal;
• Membrana duodenal.
 As principais causas de obstrução extrínseca incluem:
• Pâncreas anular; 
• As bridas de Ladd que ocorrem com as anomalias de rotação e fixação do intestino; 
• Duplicação duodenal; 
• Veia porta em posição anterior. 
A malformação duodenal associa-se, ainda, à síndrome de Down (30%).
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
a obstrução do duodeno é distal à ampola de Vater, OS VÔMITOS SÃO BILIOSOS.
RN, com VÔMITOS Á ALGUMAS HORAS APÓS O NASCIMENTO, são o sinal mais precoce e comum de obstrução duodenal, ocorrendo em praticamente 100% dos casos.
DIAGNÓSTICO
POLIDRÂMIO MATERNO já nos dá uma dica para o diagnóstico.
uma radiografia abdominal simples mostra o típico “SINAL DA DUPLA BOLHA” !!!
TRATAMENTO
 Anastomose duodenal término-terminal, látero-lateral ou término-lateral.
ATRESIAS JEJUNOILEAIS
A atresia jejunoileal é a atresia gastrointestinal mais comum. Ocorre em aproximadamente um em cada 2.000 nascidos vivos.
Distenção abdominal surge em 18 a 24 horas de vida.
Vômitos biliosos podem estar presentes. Além disso, nas obstruções mais baixas, os bebês frequentemente não eliminam mecônio.
Tratamento: O tratamento é cirúrgico e envolve a ressecção do(s) segmento(s) atrésico(s.
MALFORMAÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL
ONFALOCELE: A onfalocele é uma malformação da parede abdominal que ocorre na linha média, na altura do anel umbilical.
há evisceração de parte do conteúdo intra-abdominal, que inclui: intestino delgado, intestino grosso, estômago e até mesmo o fígado.
Apresenta diâmetro >4cm.
TRATAMENTO
 Inclui a preservação da membrana intacta com gaze estéril, umedecida em solução salina.
GASTROCLISE
 É um defeito paramediano da parede abdominal que acontece quase sempre à direita do cordão umbilical, que está inserido normalmente. 
O defeito é pequeno (do trato gastrointestinal (com fluoroscopia) é o método preferido para o diagnóstico dos vícios de rotação.
Aparência de saca-rolhas
TRATAMENTO: CIRÚRGICO!
MALFORMAÇÕES ANORRETAIS
Fistula Retoperitoneal
Invertograma,
PRINCIPAIS AFECÇÕES CIRÚRGICAS ABDOMINAIS DO NEONATO, LACTENTE E INFANTE
 ENTEROCOLITE NECROSANTE
é a emergência gastrointestinal adquirida mais comum do período neonatal.
 a prematuridade é o fator de risco mais importante e é o único precursor epidemiológico irrefutável da ECN.
Ocorre durante os primeiros dez dias de vida de um RN prematuro, após o início da alimentação.
 A apresentação clínica pode ser variável. Entre as principais características, encontramos: 
• Letargia; 
• Distensão abdominal; 
• Intolerância à alimentação; 
• Sangue macroscopicamente visível ou oculto nas fezes; 
• Irritabilidade; 
• Instabilidade térmica (hipotermia ou febre); 
• Episódios de apneia ou bradicardia.
DIAGNÓSTICO
 A característica radiológica patognomônica da ECN é a pneumatose intestinal.
TRATAMENTO
O tratamento da ECN é essencialmente clínico e consiste em: 
• Interromper a alimentação enteral; 
• Descompressão gástrica com sonda orogástrica; 
• Ressuscitação volêmica e hidroeletrolítica; 
• Transfusão de sangue e plaquetas (conforme necessidade); 
• Administração de antibióticos de amplo espectro.
 A INDICAÇÃO ABSOLUTA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ECN É A PERFURAÇÃO INTESTINAL, revelada pela presença de pneumoperitônio à radiografia de abdome.
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO
(O MAIS COBRADO !!!)
 é uma anormalidade causada pela hipertrofia das camadas musculares do piloro que acomete principalmente a camada muscular circular.
EPIDEMIOLOGIA
 É mais comum no sexo masculino (4:1) e os bebês masculinos primogênitos são os que estão sob maior risco. Além disso, há forte influência hereditária.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O principal sintoma é caracterizado por vômitos em jato SEM BILE, que pioram progressivamente, tornando-se cada vez mais frequentes. 
Logo após os vômitos, os bebês sentem fome, ou seja, o apetite é preservado. 
TEM início entre as idades de 2-8 semanas de vida.
 Há alteração como: alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
1. Oliva pilórica - a palpação de um tumor pilórico em formato de azeitona (oliva pilórica), no epigástrio ou quadrante superior direito, é PATOGNOMÔNICA de EHP.
2. Ondas de Kussmaul - Em alguns casos, a peristalse gástrica pode ser observada como uma onda de contrações, que vão desde o quadrante superior esquerdo até o epigástrio.
DIAGNÓSTICO
Caso não palpe a Olíva Pilórico SOLICITAR ULTRASSOM. Veremos:
• Espessamento persistente do músculo pilórico de mais de 03-04 mm de espessura; 
• Comprimento pilórico de mais de 15-18 mm, na presença de obstrução clínica da via de saída gástrica.
TRATAMENTO
· 1-Correção do desequilíbrio hidroeletrolítico
· 2-Piloromiotomia Longitudinal
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
 A intussuscepção ou invaginação intestinal ocorre quando um segmento proximal de alça intestinal penetra em um segmento distal.
EPIDEMIOLOGIA
Essa afecção pode ocorrer em qualquer idade, sendo o pico de incidência entre o quinto e o nono mês de vida.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Dor abdominal aguda intensa e intermitente, caracteristicamente em cólica, acompanhada de palidez cutânea, sudorese e contração dos membros inferiores.
 Surgem vômitos e eliminação anal de muco com sangue, com aspecto que lembra "geleia de morango".
 o sinal de Dance, que corresponde à fossa ilíaca direita “vazia” ou escafoide.
DIAGNÓSTICO
Ultrassom Abdominal: Os achados característicos incluem o “sinal do alvo” (camadas concêntricas de ecogenicidades diferentes, em visão transversal) ou o do “pseudo-rim”.
TRATAMENTO: APENDICECTOMIA
HÉRNIA INGUINAL
Hérnia na pediatria é frecuente: INDIRETA
Afeta aproximadamente seis vezes mais os meninos do que as meninas. Além disso, cerca de 60% das hérnias inguinais ocorrem do lado direito, 30% do lado esquerdo e 10% são bilaterais.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICA
O diagnóstico da hérnia inguinal é clínico e, na maioria das vezes, suspeitado pelos pais, que referem abaulamento inguinal intermitente ou aumento do volume da bolsa escrotal.
Este abaulamento é ocasionado por : choro, defecação e ortostase.
A criança com hérnia encarcerada apresenta-se irritada, chorosa, pálida e não aceita alimentação. Além disso, pode apresentar vômitos, distensão abdominal e parada da eliminação de gases e fezes.
TRATAMENTO: HERNIORRAFIA
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA
A primeira conduta a ser tentada deve ser a redução manual da hérnia. Afinal, a redução manual é bem-sucedida em até 70% dos casos. 
Entretanto, sinais de obstrução intestinal, toxemia, ou sinais de irritação peritoneal contraindicam a redução manual.
Nos casos em que a hérnia encarcerada é irredutível, indica-se exploração cirúrgica imediata.
HIDROCELE COMUNICANTE E CISTO DE CORDÃO
A hidrocele manifesta-se por aumento progressivo do volume escrotal ao longo do dia. 
o teste da transiluminação é positivo (ao iluminar o escroto com uma lanterna, observa-se passagem do feixe de luz pelo conteúdo líquido).
TRATAMENTO
Recomenda-se conduta expectante até o décimo mês a um ano de vida. Caso a hidrocele ainda esteja presente após esse período, a cirurgia de hidrocelectomia deverá ser considerada.
TRATAMENTO
A redução hidrostática por enema, utilizandose contraste ou ar, é o procedimento terapêutico de eleição.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
 É a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal. Trata-se de um divertículo verdadeiro, remanescente do conduto onfalomesentérico embrionário.
O DM é a causa mais frequente de hemorragia digestiva baixa em crianças com idade inferior a cinco anos, manifestando-se normalmente por enterorragia maciça e indolor.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Ultrassonografia ou Radiografía Contrastada
O tratamento do divertículo de Meckel complicado é cirúrgico!
Em pacientes que apresentam ulceração ou inflamação envolvendo a base do divertículo, está indicada ressecção do segmento de intestino delgado envolvido e anastomose primária término-terminal.
APENDICITE AGUDA
Comum de 4 aos 15 anos, constitui a causa mais frequente de abdome agudo na infância e é a principal afecção cirúrgica da criança.
O principal fator desencadeante da apendicite aguda é a obstrução da luz apendicular. 
Na criança, a obstrução pode ser decorrente de:
· Fecalito ou parasitoses, como a oxiuríase e a tricocefalíase; mas, mais frequentemente, é consequente a um processo viral que provoca hiperplasia linfoide.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O quadro clássico é de :
Dor abdominal incaracterística, inicialmente periumbilical ou difusa, que, após algum tempo, se localiza na fossa ilíaca direita. 
À palpação abdominal, há dor à descompressão brusca de fossa ilíaca direita, no chamado ponto de McBurney.
DIAGNÓSTICO
É CLÍNICO !!!
Aspectos Ultrassonograficos
Incluem: 
• Apêndice com diâmetro ≥ 7 mm;
• Estrutura luminal não compressível, vista longitudinalmente; • Paredes espessadas, imagem referida como “aspecto em alvo”; 
• Fluxo sanguíneo é aumentado ao Doppler, levando ao chamado “anel de aparência de fogo”
NEOPLASIAS ABDOMINAIS NA INFÂNCIA
NEUROBLATOMA
Trata-se de um tumor maligno do sistema nervoso simpático que surge a partir de células da crista neural. Cerca de 90% dos casos são diagnosticados antes dos cinco anos de idade e 30% no primeiro ano de vida.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
geralmente é identificado como massa abdominal, de consistência endurecida, irregular e que atravessa a linha média.
TRATAMENTO: CIRURGICO!
NEFROBLASTOMA OU TUMOR DE WILMS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
À palpação, a massa apresenta superfície lisa e regular, ocupando a loja renal, sem ultrapassar a linha média.
LOCAIS DE METÁSTASE: PULMÕES E FÍGADO
CRIPTORQUIDIA
Aproximadamente 70% a 77% dos testículos crípticos completam a descida espontânea ao escroto até o terceiro mês de vida, porém, isso raramente ocorre após o primeiro ano de vida.
Caso a descida espontânea não ocorra entre os seis meses a um ano de idade, o tratamento cirúrgico deve ser indicado. A cirurgiapara testículos crípticos palpáveis é a orquidopexia aberta.
ESCROTO AGUDO
Entre as principais causas de tal quadro estão a torção testicular e a orquiepididimite. 
A TORÇÃO TESTICULAR é a emergência cirúrgica geniturinária mais comum da infância. 
Nos casos em que há torção, ocorre oclusão arterial e venosa. Isso resultará em infarto testicular dentro de poucas horas, caso não seja realizada intervenção cirúrgica em caráter emergencial.
CARACTERÍSTICAS: 
Dor testicular súbita, unilateral, que geralmente ocorre de forma espontânea, frequentemente durante o sono.
A ORQUIEPIDIDIMITE é uma condição inflamatória que se inicia no epidídimo e se espalha para o testículo, em crianças, os microrganismos causadores geralmente são os Gram-negativos entéricos.
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