Internato de Cirurgia - Resumo Completo

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Internato de Cirurgia
 
Vitor Vasconcelos Montenegro
Medicina UFMG 157 – 2023.2
 
Sumário
PARTE 1: Temas introdutórios
1. Exame Físico do Abdome
2. Doença Ulcerosa Péptica ✓
3. Cirurgia Bariátrica e Metabólica (2 aulas) ✓
4. Doença por Refluxo Gastresofágico e Epitélio de Barrett✓
5. Lesão Corrosiva do Trato Aerodigestivo Superior (2 aulas) ✓
6. Icterícia Obstrutiva (por exemplo, Tumores Periampulares) ✓
7. Colecistolitíase e Coledocolitíase✓
8. Câncer do Tubo Digestivo Alto (Esôfago e Estômago) ✓
9. Doença Diverticular dos Cólons e Diverticulite✓
10. Doença Inflamatória Intestinal (2 aulas) ✓
11. Doenças Orificiais (3 aulas) ✓
12. Complicações Associadas às Anastomoses Cirúrgicas (Fístulas Anastomóticas, Abscesso Abdominal e Peritonite Pós-operatória) ✓
13. Câncer Colorretal e Polipose Adenomatosa Familiar✓
14. Hemorragia Digestiva Baixa✓
15. Hérnias da Parede Abdominal✓
16. Prescrição e Hidratação Pós-operatória✓
17. Câncer de Próstata e Retenção Urinária Aguda
 
PARTE 2: Fundamentos em Cirurgia (31 Aulas - Moodle)
18. Fundamentos da Anestesia (2 aulas) ✓
19. Nutrição Enteral (2 aulas)
20. Distúrbios Hidroeletrolíticos (2 aulas)
21. Distúrbios Acidobásicos (2 aulas)
22. Anomalias Congênitas Mais Comuns em Crianças
23. Tumores Sólidos Mais Comuns em Crianças
24. Abordagem das Massas Cervicais (2 aulas)
25. Úlceras de Membros Inferiores (2 aulas)
26. Avaliação Radiológica em Cirurgia (2 aulas)
27. Câncer de Pulmão (2 aulas)
 
Parte 3: Aulas Práticas (13 Aulas – Moodle)
28. Punção de Veia Central e Periférica
29. Punção/Cateterismo Arterial
30. Cateterismo Vesical de Alívio
31. Cateterismo Vesical de Demora
32. Intubação Orotraqueal
33. Cateterismo Nasogástrico e Nasoentérico (2 vídeos)
34. Paracentese
35. Toracocentese
36. Drenagem Torácica
37. Drenagens (Tipos e Indicações do Emprego de Drenos)
38. Traqueostomia
39. Ostomias (Colostomia, Cecostomia e Ileostomia)
 
Parte 4: Aulas Complementares (18 Aulas – Moodle)
40. Avaliação Anestésica (2 aulas) ✓
41. Preparo Pré-operatório (3 aulas) ✓
42. Assistência Médica Pós-operatória (2 aulas) ✓
43. Hidratação Venosa Perioperatória (2 aulas)
44. Antibioticoprofilaxia Cirúrgica (2 aulas)
45. Heparinoprofilaxia Cirúrgica
46. Atendimento e Suporte Básico de Vida
47. COVID-19 – Atendimento à Parada Cardiorrespiratória e Ressuscitação Cardiopulmonar
48. Aneurisma Cerebral (2 aulas)
49. Hidrocefalia
50. Hipertensão Intracraniana
PARTE 1: Temas introdutórios
1. Exame Físico do Abdome
2. Doença Ulcerosa Péptica (Doenças Do Estômago)
Conceitos Iniciais: Estômago
· Produção de ácido
· Principais compartimentos do estômago:
· Fundo gástrico
· Corpo
· Antro (preparação para a chegada ao duodeno)
· Piloro (controle da passagem lenta e gradativa do conteúdo do estomago para o duodeno) Ex: Semelhante ao esfíncter esofagiano inferior.
· Órgão de “armazenamento” do conteúdo gástrico, por onde começa da digestão
· O fundo gástrico é onde há a formação de ácido, com grande concentração de células parietais (bombas de H+)
· 3 vias de produção de ácido:
· Gastrina
· O estímulo da produção da bomba de H+ é feita pela produção do hormônio GASTRINA (células G) localizada no Antro
· Molécula inibitória: Somatostatina produzida pelas células D, impedindo a liberação de gastrina
· Quanto mais gastrina, maior é a produção de ácido. Porém quanto mais somatostatina, maior é inibição da gastrina.
· Células G = Gastrina / Célula D = Desestimula a produção de acido
· Nervo Vago
· Ao comer, há liberação colinérgica, estimulando as células parietais com via parassimpática.
· Estimula a produção de ácido ao liberar acetilcolina
· Histamina
· Pode ocorrer tambem no fundo gástrico
· Estímulo Sistêmico
· Proteção: Barreira de mucosa gástrica
· Muco: camada “gel” em cima das células gástricas
· Bicarbonato: Dentro do muco
· Fluxo sanguíneo: Renovação e limpeza do excesso de acido
· Renovação celular
· FORMADAS PELAS PROSTAGLANDINAS
Doença Ulcerosa Péptica
· Perda de mucosa gástrica / duodenal em direção às camadas mais profundas
· Pode ocorrer tanto no duodeno quanto no estomago
· Fisiopatologia
· Péptico = Ácido
· Não é diretamente relacionado à quantidade de ácido
· Desbalanço: 
· Agressão > Proteção
· Ácido > Fatores de barreira (Muco, HCO3, renovação celular, fluxo sanguíneo)
· Facilitadores:
· Helicobacter pylori
· Agente infeccioso e muito prevalente (80-90% pop. Mundial)
· Assintomático na maioria das pessoas
· Sintomático: Infecção Antral
· Células D: Ocorre sua destruição = inibição da produção da somatostatina (Pouca Somatostatina)
· Célula G: Mantida, aumentando a produção de gastrina (Hipercloridria)
· DUP 
· Sintomático: Infecção disseminada 
· Estágio mais avançado
· Destruição de todas as células = Células Parietais (produtoras de ácido clorídrico)
· Redução da Barreira protetora (Hipocloridria)
· AINEs
· Inibição da COX (ciclo oxigenasse)
· Mecanismo de dor e febre, durante o processo inflamatório
· COX-1: estimula prostaglandinas
· COX-2: Inflamatória
· Sem prostaglandinas = Sem barreiras de proteção
· Clínica
· Dispepsia (Síndrome dispéptica)
· Dor epigástrica
· Saciedade precoce
· Plenitude pós-prandial
· Estômago: Piora com alimentos
· Duodeno: 2-3 horas após alimentos
· Abordagem
· Síndrome Dispéptica 
· 1) Endoscopia Digestiva Alta (padrão ouro)
· Não é para todos os pacientes
· Indicações = SINAIS DE ALARME: Descartar neoplasias
· Disfagia
· Odinofagia
· Emagrecimento
· Vômitos persistentes
· Anemia
· História familiar: 1 grau de CA gastrointestinal
· Sangramento digestivo
· Idade >45-60 anos
· Biopsias de mucosa gástrica para pesquisa de H. Pylori
· Teste da urease / histologia / cultura
· 2) Teste não-invasivo para H. Pylori
· Dispepsia = Investigar H. pylori
· Indicação: Ausência de sinais de alarme
· Teste de ureia respiratória / Ag. Fecal / Sorologia
· OBS: antes de testes, suspender Inibidor de Bomba de Prótons (2 semanas) / ATB (4 semanas)
· Tratamento 
· Erradicar H. Pylori se presente:
· ANTIBIOTICO TERAPIA:
· Claritromicina 500mg 12/12 h +
· Amoxicilina 1g 12/12 h +
· Omeprazol 20 mg 12/12 h (IBP)
· Duração: 14 Dias
· Ex: Pylori Pack (novo medicamento)
· Controle de cura:
· Sempre realizar
· 4 semanas após o término
· Preferência por métodos não invasivos, exceto sorologia (positiva por muito tempo)
· Úlcera péptica confirmada na EDA:
· Suspender AINE e erradicar HP (se presente)
· Biopsias para descartar malignidade (gástrica)
· Manter IBP por 4-8 semanas
· Novas EDA após 8 semanas: se suspeita de malignidade (>2cm, aspecto “feio”, paciente idoso, HF importante)
· Ausência de causa orgânica? = DISPEPSIA FUNCIONAL
· Diagnostico de exclusão
· Pesquisa de úlcera
· Gastrite por h. pylori
· DD pancreáticos
· Parasitoses intestinais (giardíase)
· Doença biliar
· Componente psicossomático
· Manejo com IBP, fisioterapia
· Maior parte dos diagnósticos de DISPEPSIA
· CIRÚRGICO
· Indicações:
· Intratabilidade Clínica (refratário) – Cirurgia eletiva
· Complicações – Cirurgia de urgência
· Hemorragia digestiva REFRATÁRIA
· Endoscopia é a mais indicada
· Não é a 1° opção
· Principal complicação
· PERFURAÇÃO
· Pneumoperitonio
· Abordagem Cirúrgica
· Tipos de Úlcera
· Infeccção de Antro
· Células D: Redução de somatostatina
· Aumento de Gastrina: Hipercloridria
· DUP
· Infecção Disseminada
· Células Parietais
· Redução de barreira: hipocloridria
· DUP
· Classificação de Johnson
· Hipercloridria
· Duodenal
· Gástrica 2: Corpo gástrico + duodenal
· Gástrica 3: pré-pilórica
· Hipocloridria (+ comum)
· Gástrica 1: pequena curvatura baixa 
· Gástrica 4: pequena curvatura alta
· Diminuição de acidez cirurgicamente:
· Vagotomia
· Antrectomia
· Se hipercloridria: Vagotomia +/- Antrectomia
· Vagotomia troncular + Piloroplastia (há impacto na funcionabilidade de contração do piloro)
· Vagotomia troncular + Antrectomia
· Ao retirar o antro, há necessidade de reconstrução do trânsito intestinal
· Reconstrução do trânsito
· Billroth I: Gastroduodenoanastomose
· Billroth II: Gastrojejunostomia + Alça aferente
· Vagotomia superseletiva (gástrica proximal)
· Ressecarramos do nervo vago apenas para o fundo gástrico
· Não haveria necessidade de piloroplastia
· Não tão utilizada
· Se gástrica: Retirar a Úlcera (Câncer?) = Alguma gastrectomia
· Gástrica I (pequena curvatura baixa): Hipocloridria
· Antrectomia + B I (gastroduodenostomia)
· Gástrica II (corpo gástrico): Hipercloridria + Gástrica III (pré-pilórica): Hipercloridria
· Vagotomia troncular + Antrectomia + B II (Gastrojejunostomia)
· Gástrica IV (pequena curvatura alta): Hipocloridria (+ rara)
· Gastrectomia subtotal + Y de Roux
· Em caso de Perfuração:
· Menos é mais!
· Rafia da úlcera + Proteção com Omento (patch de Graham)
· Complicações: Síndromes pós-gastrectomia
· Síndrome de Dumping
· Ausência de piloro: BI e BII
· Não há controle do conteúdo gástrico, levando a uma passagem rápida, levando a uma distensão 
· Precoce: 15 – 30 minutos após a alimentação (Distensão)sdasdsd
· Clínica:
· Gastrointestinal: Dor, náusea, diarreia
· Vasomotores: Taquicardia, Rubor
· Tardio: 1 – 3 horas após a alimentação (Aumento de Insulina)
· Clínica
· Hipoglicemia
· Tratamento:
· Medidas dietéticas
· Reduzir Carboidratos / Fracionar dieta
· Deitar-se após as refeições
· Na vigência de Hipoglicemia: Tratar com Carboidratos
· Gastrite Alcalina
· Ausência do piloro = Refluxo biliar: BI e BII
· Ocorre por refluxo bilipancreatico
· Clínica:
· Dor epigástrica continua
· Vômitos não aliviam a dor
· Síndrome da alça aferente = So em BII
· Obstrução da Alça aferente
· Clínica:
· Dor que piora com alimentação
· Vomito em jato e alívio da dor
· Tratamento de Gastrite Alcalina e síndrome da alça aferente:
· Cirúrgico: BII = Y de Roux
3. Cirurgia Bariátrica e Metabólica (2 aulas)
· Objetivos
· Conceituar cirurgia bariátrica e metabólica
· Conhecer as indicações cirúrgicas
· Reconhecer as principais técnicas cirúrgicas
· Ser capaz de reconhecer deficiências nutricionais
· Conceituação: Obesidade = Saúde publica
· Doença crônica
· Doença complexa
· Multifatorial
· Relação de genótipo e ambiente
· Alterações fisiológicas, metabólicas, comportamentais, sociais e culturais estão relacionadas
· Ocorre decorrente do desbalanço entre a ingesta e o gasto calórico
· Classificação da obesidade
· IMC = Peso (Kg)/Altura2 (m)
· <18 			magreza
· 18,5 a 24,9		saudável
· 25,0 a 29,9		sobrepeso
· 30,0 a 34,9 		obesidade grau 1
· 35,0 a 39,9 		obesidade grau 2
· > 40 			obesidade mórbida
· Indice cintura quadril
· Medida da circunferência abdominal
· > 102 homem
· > 88 mulheres
· Indica obesidade
· Relacionada a obesidade visceral
· Relacionada a síndrome plurimetabolica
· Definição		
· Triplicou desde 1975 no mundo
· 650 mi de adultos
· 340 mi de crianças e adolescentes
· EUA
· 5% das crianças e adolescentes com obesidade grave
· 12 a 19 anos - 7 a 9,7% esta obesa
· Promove a instalação de diversas doenças
· Incidência da obesidade no brasil
· Vigitel Brasil 2018:
· 19,8 % da pop está obesa
· Mais prevalente das mulheres: 20,7% enquanto em homens apresenta 18,7 %
· Faixa etária:
· 25 a 34 anos é mais prevalente
· Quanto menor a escolaridade, maior a prevalência
· Risco de morte e internações
· Aumenta o risco de morte e internações
· 2018 = 12438 internações com 64,3 mi de custo
· Incidência da obesidade mórbida
· Baixos valores
· Mulheres: 4%
· Homem 2%
· Comorbidades
· Relacionadas ao grau da obesidade
· Obesidade leve
· 40% HAS
· Obesidade mórbida
· 70% HAS
· HAS, Dislipidemia, DM2 e apneia do sono
· Relacionados com a síndrome plurimetabolica
· Relação com Cancer
· Esteato hepatite (doença gordurosa hepática = NASH) que pode levar a cirrose
· Principal de causa de transplante hepático nos EUA
· Tratamento
· Opções:
· Reeducação alimentar e dietas hipocalóricas
· Atividade física regular
· Medicamentos
· Cirurgia Bariátrica
· Limitações dos tratamentos conservadores
· Baixa adesão às mudanças de hábitos
· Limitações para atividades físicas
· Taxas de insucesso a médio e lingo prazo – 90%
· Vítimas fáceis dos tratamentos alternativos (ex. chás emagrecedores, cintas modeladoras)
· Bariátrica se mostra mais eficaz em pacientes com tratamento refratário
· Cirurgia Bariátrica
· Objetivos
· Redução e manutenção do peso a longo prazo
· Reduzir as comorbidades
· Reduzir a mortalidade
· Melhorar a qualidade de vida
· Preparo aos pacientes
· Compreender a cirurgia = melhor adesão ao tratamento
· Cirurgião = líder da equipe multidisciplinar
· Endócrino, nutricionista, psiquiatra, pneumo, cardiologista
· Indicações
· IMC > 40 Kg/m2
· IMC entre 35 e 39,9 associada a comorbidades graves
· Ausência de causas secundarias graves
· Avaliação psicológica favorável
· Tratamento clínico prévio bem conduzido por ao menos 2 anos com falha terapêutica
· Contraindicações
· Abuso de álcool e drogas
· Doença muita grave com risco de vida
· Distúrbios psiquiátricos graves – risco de suicídio
· Ganho de peso proposital visando a operação
· Finalidade puramente estética
· Técnicas operatórias
· 1954 = Derivação jejunoileal
· Procedimentos endoscópicos (balão, próteses etc.)
· Procedimentos restritivos
· Procedimentos disabsortivos
· Procedimentos mistos
· Efeitos hormonais
· Diversas técnicas cirúrgicas
· Desabsortivas foram abandonadas
· Desnutrição grave e deficiência de cálcio
· Banda gástrica
· Resultados péssimos
· Balão intragastrico
· Não há perda de peso sustentável
· Não é procedimento cirúrgico, e sim endoscópico
· Cirurgia videolaparoscopica e robótica
· Principais Técnicas cirúrgicas em uso atual
· Gastrectomia vertical (sleeve)
· 1° técnica para superobesos para preparo pré-operatório
· Perda de peso adequada e sustentada
· Procedimento de escolha para obesidade mórbida
· Mais usada para controle da obesidade
· Cirurgia restritiva
· Retirada da grande curvatura gástrica e o fundo
· Há redução da distensão gástrica, e produção de grelina (saciedade)
· Aumento na produção de GLP1 e PYY, melhorando a resistência periférica a insulina, com melhor controle glicêmico
· Perda de 60 % excesso de peso em 2 anos
· Vantagens: Manutenção da sensibilidade digestiva, pela preservação do piloro
· ByPass Gástrico
· Anteriormente a mais feita no mundo, porém foi passada pela cirurgia de Sleeve
· Perda de peso de 60 a 80%
· Cirurgia mista: Promove restrição na alimentação + diminuição na absorção de nutrientes
· Realização de Pouch gástrico + Y de Roux
· Cirurgia avançada
· Risco de vazamentos da sutura na anastomose gastro-jejunal = fistula digestiva
· Anastomose jejuno-jejunal de 1m
· Brechas no mesocolon que devem ser fechadas
· Risco de hernias internas provocando obstrução intestinal vinda da perda de peso.
· Profilaxia para trombose para paciente grande obeso
· Considerado de alto risco
· Uso de Heparina de baixo peso molecular no pre-operatorio de 40 mg SC, 24/24 h
· Risco de trombose venosa e tromboembolismo pulmonar
	Byass
	Sleeve
	
	
	Cirurgia Mista
	Cirurgia restritiva
	Tecnicamente Difícil
	Tecnicamente fácil
	> Incidência de fístulas
	Fistulas de difícil tratamento
	Perda de 70% do excesso de peso
	Perda de 60% do excesso de peso
	Melhor controle do diabetes
	Maior incidência de refluxo
	Deficiências nutricionais
	Menos deficiências nutricionais
· Resultados do pós-operatório
· Análise do:
· Peso
· Comorbidades
· Mortalidade
· Qualidade de vida
· Peso
· SOS (Swedish Obese: Estudo prospectivo
· Grupo cirúrgico apresenta maior perda de peso do grupo controle
· Grupo ByPass gástrico apresentou Maior perda de peso
· Reaquisição de peso
· Necessidade de adquirir hábitos de vida saudáveis
· Causas mais frequentes
· Uso de doces e refrigerantes
· Bebidas alcoolicas
· “beliscadores”
· Não realizar atividade físicas
· Distúrbios psíquicos
· Alterações anatômicas
· Comorbidades
· Perda de 10 % do peso em excesso, há melhora das comorbidades
· Em 80 % dos pacientes readquirem cerca de 8 + 5,7 Kg
· Cirurgia Bariátrica => Cirurgia Metabólica
· Paciente diabético apresenta melhora do controle glicêmico
· Hormônios incretinicos
· Desvio do trânsito intestinal
· Aumento da produção do GLP1, devido a uma apresentação mais rápida no íleo
·GLP1 atua no pâncreas para aumentar a produção de insulina
· PYY e GIP estão vinculadas na melhora do diabetes
· Restrição calórica
· Restrição da ghrelina (sleeve)
· Alterações dos hormônios do tec. Adiposo
· Alterações de sinalização intestinal-pancreática
· Cirurgia bariátrica considerada em pacientes com IMC de 35 a 40 para tratamento da diabetes
· Fatores que promovem a melhora do diabetes
· Tempo do diabetes: a menos de 10 anos
· Peptideo C
· Tempo de uso de insulina (necessidade de o pâncreas ainda produzir insulina)
· Complicações do TGI
· > disabsortivos = > Reincidencia de complicções
· Complicações relacionadas:
· Vômitos
· Sem mastigação adequada
· Ingesta de grande volume de alimentos
· Nos Mistos, há diarreia
· Síndrome de Dumping (precoce / tardio)
· Melhora com mod. De hábitos alimentares
· Colecistolitiase
· Complicação cirúrgica
· Ocorre em 50% dos casos devido a rápida perda de peso
· Deficiências Nutricionais
· > área disasortivo = > deficiência
· Ferro
· 18 a 53% dos pacientes do by-pass gástrico
· <18% no sleeve
· Dificil controle, pois duodeno fora do trânsito intestinal
· Ferro parenteral
· B12
· Presente após 1 ano da cirurgia
· Dosagem seriada de 3 em 3 meses
· Pode acarretar polineuropatia e defict cognitivo
· Folato
· >65%
· Formação do tubo neural
· Idade reprodutiva = ma formação fetal
· Vit. D
· 100% dos casos
· Vit. A
· > 4 anos de cir., 70%
· Tiamina
· 1 a 49 %
· Pacientes que ingerem álcool: polineuropatia e beribéri
· Distúrbios psíquicos
· Melhora nos 2 primeiros anos
· Humor
· Ansiedade
· Distúrbios alimentares
· Imagem corporal
· Recidiva frequente após 2 anos de cirurgia
· Novos problemas
· Bulimia
· Anorexia
· Compulsão
· Alcoolismo
· Maior facilidade de ingesta quando comparado ao alimento
· Qualidade de vida
· “So me arrependo de não ter operado antes”
· Melhora de práticas de vida básica
· Mortalidade
· Redução da mortalidade de 
· Todas as causas de morte: 40%
· Doenças cardiovasculares: 56%
· Diabetes: 92%
· Câncer: 60%
· Aumento de mortalidade
· Acidente com drogas
· Suicídio: 58%
· Número de bariátricas
· Mais frequentemente realizada na rede de saúde suplementar, sem muita participação do SUS
· Seguimento permanente
· Orientações para bons resultados a longo prazo
· Controlar ou prevenir deficiências nutricionais
· Reavaliação de comorbidades
· Abordas novos problemas (orgânicos/psíquicos)
· Cirurgia bariátrica MEDCURSO
· Fisiológico
· Adipócito cheio
· Aumento da leptina
· Intestino cheio
· Aumento de GIP, GLP-1, PYY
· Estômago cheio
· Redução de grelina (orexigeno)
· Obesidade
· Dificuldade de induzir à saciedade
· MUITO AUMENTO de grelina
· MUITA REDUÇÃO de leptina, CCK, GLP-1 e PYY
· Mutação nos receptores (hereditário)
· Classificação 
· Sobrepeso: 25-29,9
· Obesidade I: 30-34,9
· Obesidade II: 35-39,9
· Obesidade III: >40
· Superobeso: >50
· Super-superobeso: >60
· Indicações 
· Bariátrica (obesidade)
· Imc >40
· Imc>35+comorbidades
· Idade >18 anos (ou 16 com autorização)
· 2 anos de terapia clínica
· Metabólica (diabetes tipo 2)
· Imc>30
· DM tipo 2<10 anos
· Refratário ao tratamento 
· Idade 30 a 70 anos
· 2 endocrinologistas 
· Precauções 
· Drogas ilícitas ou alcoolismo 
· Distúrbios psiquiátrico grave
· Compreensão da proposta
· Balão gástrico
· Restritiva
· Técnica
· Via endoscópica
· Volume 500ml
· Complicações 
· Deslocamento
· Intolerância
· Ruptura espontânea 
· Considerada terapia ponte para facilitar a cirurgia posterior
· Banda gástrica 
· Restritiva 
· Técnica
· Via laparoscópica
· Anel regulável na JEG
· Complicações 
· Deslocamento do anel
· Reganho de peso
· Scopinaro
· Procedimento histórico 
· Mista disabsortiva
· Técnica
· Gastrectomia horizontal
· Canal comum (50cm)
· Colecistectomia
· Complicações 
· Menos vitaminas / desnutrição
· Úlcera de anastomose
· Switch duodenal
· Mista disabsortiva
· Técnica
· Gastrectomia vertical
· Canal comum (100cm)
· Colecistectomia
· Apendicectomia
· Complicações 
· Red. Vitaminas/desnutrição (menos que a anterior)
· Doença do refluxo
· Sleeve
· Restritiva
· Técnica 
· Gastrectomia vertical
· Complicações 
· Fístula de HIS (próximo ao esôfago)
· ByPass gástrico
· Mista Restritiva (Restritiva mais importante)
· Cirurgia incretinica (estímulo da liberação de Insulina endógena)
· Recomendado para pacientes com DM2
· Técnica
· Pouco gástrico (30ml)
· Y de Roux (75-150cm)
· Complicações 
· Desistência/estenose
· Hérnia de Peterson
· Deficiência: ferro/cálcio/B1/B12
· Qual Técnica escolher?
· Sleeve
· Deficiência vitamínica prévia
· Alto risco de câncer gástrico 
· ByPass gástrico
· DRGE
· Diabetes tipo 2
4. Doença por Refluxo Gastresofágico e Epitélio de Barrett
· Doença do refluxo Gastroesofágico (DRGE)
· Todas as pessoas podem apresentar um refluxo ocasional
· Alterações clínicas ou endoscópicas decorrente do refluxo
· Relaxamento transitórios frequentes do EEI, não associados à deglutição, e prolongados (5-35 segundos);
· Esfíncter Esofagiano Inferior HIPOTONICO
· Alterações na JEG (junção esôfago gástrico) – Hernia de hiato
· Clínica
· PiroseTípicos / Esofágicos
· Regurgitação
_________________________________________________________
· Diferente de asia = mais relacionado a condição gástrica
· Dispepsia: Incomodo, plenitude pos prandial, asia, dor
· Não é tido como dispepsia
· Não há relação com H. Pylori
· Complicações (50%) => Não são obrigatórias
· Esofagite
· Úlceras
· Estenose péptica
· Esôfago de Barret
· Faringite, rouquidão, broncoespasmo;Atípicos / Extra esofágicos
· Tosse crônica, pneumonia
· Diagnóstico
· Clínico => sintomas TIPICOS (Prova Terapêutica)
· EDA => Normal em 50 % dos casos; COMPLICAÇÕES
· Se hipótese diagnostica de Câncer = EDA
· > 40 anos
· Sinais de alarme
· Refluxo complicado / CA
· Úlcera 
· Anemia(sangramento)
· Estenose péptica (Disfagia)
· Perda de peso
· Refratários
· pHmetria de 24 horas => PADRÃO OURO
· Confirmar o diagnostico
· Paciente refratário
· Tratamento
· Medidas Antirrefluxo
· Elevação de cabeceira
· Redução de Peso, evitar alimentos que agravam a clínica
· Fracionar a dieta, não se deitar após as refeições
· Farmacológico: Menor acidez / 8 semanas
· Inibidor de Bomba de Proton (IBP) em “dose plena”: Omeprazol 20 mg / Panto 40mg / esome 40 mg/ lanso 30mg
· Recorrência => IBP “sob demanda” ou crônico
· Sem melhora => IBP “dose dobrada” (2x/dia)
· Cirurgia Antirrefluxo: Fundoplicatura VLP
· Refratário
· Uso crônico de IBP
· Complicações (Estenose, úlceras)
· ANTES: 
· pHmetria 24 h (Padrão-ouro: confirmação), ou
· EDA com Esofagite grau C ou D
· Esofagomanometria (escolha da técnica)
· Total (Niessen)
· Evitar: < 30 mmHg distal ou , 60% atividade peristáltica
· Parcial: Anterior / Posterior
· Esôfago de Barret
· Metaplasia intestinal: Escamoso Estratificado => Colunar Intestinal
· Lesão pré Adenocarcinomatosa
· Melhora sintomática inicial
· Diagnóstico
· EDA: Vermelho salmão => Sugere Barrett
· Biopsia => Metaplasia intestinal
· Tratamento: IBP + Vigilância EDA
· Metaplasia
· EDA 3/5 anos
· Displasia de baixo grau
· Ablação endoscópica
· EDA 6/12 meses
· Displasia de alto grau (CA in situ)
· Ablação endoscópica
· Esofagectomia
· Adenocarcinoma invasivo
5. Lesão Corrosiva do Trato Aerodigestivo Superior (2 aulas)
· Introdução 
· Redução da incidência
· Permanece como grave problema de saúde publica
· Elevado custo para abordagem
· Situação complexa
· Equipe multidisciplinar
· Equipe multidisciplinar
· Fase aguda (serviço de urgência)
· Paramédico
· Emergencista
· Toxicologista
· Imagionologista
· Endoscopista
· Cirurgião geral
· Intensivista
· Fase subaguda e crônica – ambulatório e hospital
· Endoscopista
· Cirurgia do aparelho digestivo
· cirurgião de cabeça e pescoço
· Pediatra e gastroenterologista
· Avaliações e tratamentos específicos
· nutrólogo e nutricionista
· Psiquiatra e psicólogo
· Fonoaudiólogo
· Otorrinolaringologia
· Suporte e cuidados de apoio
· Enfermeiro
· Fisioterapeuta
· Terapeuta ocupacional
· Assistente social
· Fase aguda (Epidemiologia)
· Ingesta de substância corrosiva
· Tentativa de autoexterminio ou ingestaacidental
· Mulheres jovens (15 a 25 anos) mais acometida por tentativa autodeterminada
· Lesões mais graves devido a maior volume
· Crianças (1 a 4 anos)
· Acesso a substâncias a mostra
· Crianças homens (65%)
· Fase aguda (determinantes de risco)
· Ácido forte – necrose por liquefação, lesões esofágicas
· Ácido forte – necrose por coagulação, lesões gástricas (antro gástrico)
· Comercialização e embalagem de substâncias corrosivas são inadequadas
· Maior exposição aos acidentes cáusticos
· Gravidade das lesões
· Quantidade e concentração do material ingerido
· pH e forma física do material ingerido
· Solida: Menos extensa, mas mais profunda (boca e faringe)
· Grau de viscosidade e duração do contato 
· Presença ou ausência de alimentos no estomago (proteção contra a agressão)
· As ocorrências ou não de vômitos (lesão mais grave)
· Aspiração ou não para vias aéreas
· Bases fortes
· 60 a 80% dos casos de ingestão de substâncias corrosivas
· Substâncias usadas na limpeza que contêm hidróxido de sódio e/ou potássio (acidentes domésticos)
· Alvejantes domésticos, limpadores e desinfetantes que contêm fenol
· Agentes cosméticos (NaOH e Ca(OH(2)
· Amônias, detergentes iônicos
· Pilhas e baterias alcalinas
· Maioria não possui cheiro ou gosto
· Ácidos fortes
· Baterias de carro, limpadores de carburadores, de parede de concreto a base de acido muriático
· Alvejantes com ph quase neutro
· Induz intenso piloroespasmo
· Menor prevalência nos produtos de limpeza, gosto desagradável, odor ocre e forte (menos comum)
· Fase aguda: (Diagnóstico)
· Anamnese
· História de ingestão de corrosivos
· Sialorreia e dor torácica (intensa = necrose e perfuração para mediastino)
· Disfagia e odinofagia à deglutição da saliva
· Tosse, hipersecreção brônquica e dispneia
· Exame físico
· Queimaduras nos lábios, boca, língua e orofaringe
· Febre, taquicardia, sinais de desidratação
· Estridor, broncoespasmo, cianose, insuficiência respiratória
· Exames laboratoriais
· Hemograma, lactato sérico, eletrólitos séricos, provas de unção hepática
· Proteína C reativa sérica, gasometria arterial, função renal
· Laringoscopia (Quando houver sinas e sintomas respiratórios) – avaliar a necessidade de intubação orotraqueal
· Tomografia de tórax e abdome (radiografia de tórax): pneumomediastino, pneumotórax e pneumoperitonio
· Endoscopia digestiva alta (1as 3 a 24 h)
· Avaliar distenção das lesões
· Tipo de lesão = gravidade e profundidade
· Nas 1ª 3 horas pode haver falsos negativos
· Radiografia constatada de faringe, esôfago e estomago (casos selecionados)
· Baritado ou iodado dependendo da suspeita
· Fistula para pleura ou perioonio, não usa bário
· Fistula para área respiratório, não usa contraste iodado
· Classificação endoscópica das lesões esôfago-gastricas por sua gravidade (ZARGAR)
· Grau 0: normal
· Grau 1: edema e hiperemia da mucosa
· Grau 2A: Úlceras superficiais, sangramento e exsudato
· Evolução com menor risco de complicações a curto, médio e longo prazo
· Grau 2B: úlceras isoladas profundas ou circunferenciais
· Grau A: necrose focal ou úlceras profundas múltiplas
· 
· Podem desenvolver instabilidade em fase aguda e evolução com quadro de estenose esofágica (2/3 dos casos)
· Grau 3B: Necrose extensa, com ou sem perfuração
· Maior risco na fase aguda
· Caso passe, evolui em 100% dos casos com complicações graves que inviabiliza o uso do tubo gástrico
· Complicações: Fase aguda e Cronica
· Precoces
· Hemorragia digestiva alta
· Fistulas: peritônio, pleura, mediastino ou arvore respiratória
· Necrose e perfurações 
· Mediastinite e peritonite: complicações mais temidas na fase aguda (risco de vida)
· Tardia
· Estenose das vias áreas superiores
· Antrite corrosiva/estenose pilórica
· Estenose esofágica
· Carcinoma esofágico (CCE)
· Fase aguda (Tratamento)
· Abordagem primaria
· Sala de emergência
· Assegurar e manter vias aéreas pérvias
· Medidas de ressuscitação
· Acesso venoso com cateter venoso curto e calibroso
· Hidratação venosa e controle da dor
· Jejum fundamental, avaliar via de acesso para nutrição
· Não se deve:
· Usar drogas emetizantes e induzir vômitos
· Realizar cateterismo nasogástrico e lavagem gástrica
· Administrar neutralizantes, diluentes ou carvão ativado
· Empregar corticoterapia (na prevenção de estenose)
· É importante:
· Utilizar inibidor de bomba de prótons EV
· Usar antibioticoterapia (nos casos perfuração/infecção)
· Tratamento cirúrgico
· Realizar laparotomia ou laparoscopia precoce (lesões grau 3)
· Avaliar a viabilidade do tubo digestivo
· Definir a extensão da ressecção
· Esofagectomia subtotal ou esofagogastrectomia
· Avaliar necessidade de ressecção de outros órgãos (20%): omento, colo transverso
· Reconstruir de preferencias somente após seis meses
· Em fase aguda, a anastomose tem tecido de risco, com possibilidade de evoluir com estenose e paciente com instabilidade
· Realizar ostomia (preferencialmente jejunostomia)
· Fase crônica (Antrite corrosiva)
· Menos comum em decorrência dos maiores diâmetros do estomago
· Ocorre principalmente com a ingestão de ácido forte
· Surge entre a 3ª e a 10ª semana (saciedade precoce, vômitos): Perda de peso
· Diagnostico radiológico e tomográfico (contraste oral)
· Endoscopia pode ser diagnostico e terapêutico (1ª opção)
· Dilatação endzoscópica da estenose pilórica corrosiva por meio de balão 
· Tratamento cirúrgico: By-pass ou antrectomia
· Antro saudável: anastomose gastroduodenal (fini ou jabulé) para o by-pass
· Estenose extensa no antro: ressecção do antro doente com anastomose por Billruth I (manutenção do sincrononismo intestinal = evita diarreia, síndrome de dumping, >perda de peso)
· Estenose caustica do esôfago (Diagnóstico)
· Complicação tardia mais comum – varia de 3 a 57 %
· Ocorre em mais de 70% das queimaduras circunferências do esôfago (grau 2B e 3A)
· Observada principalmente após a ingestão de base forte
· Intenção autodeterminada: volume maior
· Surge precocemente (em a 1 a 3 semanas)
· Quadro clínico: disfagia, regurgitação e perda de peso
· Diagnostico radiológico (Contraste oral) e endoscópico
· Baritado diluído ou contrate hidrossolúvel (cuidado quando iodado para evitar alcançar a arvore respiratória)
· Início das sessões de dilatação por balão via endoscópica
· Estenose caustica do esôfago (Prevenção de estenose)
· Corticoide e infliximab não previnem a estenose
· Micomicina C e Ozonia = Bons estudos clínicos
· N-acetilcisteina, sucralfato e peptidei 2 semelhante ao glucagon = estudos experimentais
· Colocação endoscópica de stant intraluminal (2 a 3 sem após a lesão), com sua retirada (4 a 6 meses depois)
· Reduz risco de estenose e as taxas de reestesone
· Estenose caustica do esôfago (Tratamento)
· Dilatação endoscópica (primeira escolha)
· Contraindicações a dilatação (relativas/absolutas)
· Perfuração esofágica (aguda/cicatriz incompleta)
· Suspeita de estenose maligna (CCE corrosivo)
· Doenças pulmonares e/ou cardíacas. Discrasia sanguínea (relativa)
· Não tolerância à endoscopia ou à dilatação
· Critérios de intratabilidade endoscópica / critérios de indicação cirúrgica
· Estenose completa do esôfago (obliteração)
· Irregularidades e saculações esofágicas (CI relativa)
· Estenose múltiplas (>3), longas, (>3 corpos vertebrais) e tortuosas
· Dilatações endoscópicas com mau resultado => 28 a 67%
· Incapacidade para dilatações repetidas
· Tipos de cirurgia reconstrutora
· Ressecção esofágica com:
· Esofagogastroplastia 
· Esofagocoloplastia 
· By-pass retroesternal:
· Esofagogastroplastia (tubo gástrico) 
· Esofagocoloplastia
· Esofagectomia subtotal (sugerida por alguns autores) 
· Prevenir neoplasia (CCE) que pode ocorrer especialmente após 15 a 50 anos do “acidente” corrosivo
· Considerando a diminuição de sua morbimortalidade
· Risco de carcinoma corrosivo 
· O CCE de esôfago ocorre em 4 a 30$ das esofagites causticas graves
· ByPass dificultaria e atrasaria seu diagnostico, pela ausência de sintomas e pela impossibilidade de realizar a vigilância endoscópica (recomendada a cada 2 anos, a partir de 15 anos)· CCE (Fisiopatologia)
· Queimadura e cicatriz produzida pelo corrosivo? (hoje não mais considerada)
· Estase esofágica ocasionaria irritação e inflamação cronica, além de acarretar maior contato com carcinógenos da dieta com a mucosa esofágica (como no Megaesôfago e no Divertículo esofágico)
· Neste caso, o paciente que evolui com obliteração precoce do esôfago, ao ser submetido ao by-pass, teria inclusive uma redução no risco de cancerização
· CCE (Tratamento cirúrgico)
· Procedimento minimamente invasivo
· Esofagectomia toracoscopia e esofagogastroplastia (reconstrução) laparoscópica
· Esofagogastroplastia
· Mais fácil e com menor frequencai de complicações graves
· Procedimento mais novo
· Resultados tardios equivalentes aos da esofagocolo (?)
· Limitações: lesões gástricas, gastrostomia e estenose alta
· Necessidade de tratamento da antrite corrosiva, trazendo maior dificuldade para se utilizar o tecido gástrico para o procedimento
· Esofagite de refluxo cervical + Epitélio de Barrett (prescrever IBP e acompanhar os pacientes)
· Anastomose cervical (complicações)Bom prognostico
· Estenose anastomótica (18 a 40%)
· Fistulas (11% a 50%)
· Prevenção dessas complicações: cola de fibrina e emprego de stappler
· Estenose na anastomose cervical
· Mais frequente após esofagocoloplastia
· Geralmente ocorre nos primeiros 2 meses
· A maioria é leve ou moderada (5 a 12mm)
· Boa resposta à dilatação endoscópica
· Faringocoloplastia
· Complicações da anastomose cervical
· Anastomose ampla e com boa técnica anastomotica para evitar a estenose que é muito comum (30 a 50%)
· A qualidade de vida digestiva e nutricional é significativamente pior e a sobrevida é menor do que na esofagocolopastia (especialmente em idosos)
· Após confecção de anastomose alta (faringe ou assoalho da boca) há necessidade de se reaprender deglutir sem aspirar
· Estenose caustica do esôfago (Conclusões)
· A “estenose caustica” persiste como grave problema de saúde
· Vários autores têm procurado opções profiláticas e terapêuticas para a estenose do esôfago
· O tratamento endoscópico é a primeira escolha, mas exige várias sessões e não é isento de complicações
· O tratamento cirúrgico, quando bem indicado, é eficaz e permite recuperação clínica satisfatória
· O tratamento cirúrgico precoce deve ser avaliado criteriosamente em todos os casos de estenose
· O objetivo do tratamento cirúrgico é criar uma via alternativa para a alimentação oral (com estomago ou colón)
· A esofagectomia é opcional, mas tem sido recomendável para prevenir neoplasia (deve ser indicada quando paciente conviveu com estase esofágica crônica)
· A esofagectomia transhiatal ainda é a mais realizada
· A esofagectomia minimamente invasiva é factível e segura
· A esofagogastroplastia apresenta vantagens, mas é necessário acompanhar os pacientes/antissecretores
6. Icterícia Obstrutiva (por exemplo, Tumores Periampulares)
· Câncer de pâncreas
· Clínica
· Cabeça: Icterícia + Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor) = Tumor Periampular
· Compressão do colédoco, com acúmulo de bile, levando a icterícia colestática verdinea
· Aumento da pressão da vesícula biliar = Vesícula palpável e indolor, já que o crescimento é lento
· Corpo: ↓ peso + dor abdominal
· Diagnostico
· TC de abdome com contraste
· +/+ CA 19.9 > 37 = Maior chance de câncer metastático
· Marcador tumoral que servem para acompanhamento e não para diagnostico
· Tratamento
· INVASÃO VASCULAR e/ou metástase
· Tronco celíaco ou Arteria Mesenterica Superior com circunferência > 180 °= impede ressecção (leva a tratamento paliativo)
· Cirurgia:
· Cabeça: Duodenopancreatectomia (Whipple)
· Corpo: Pancreatectomia distal + esplenectomia
· Obs: Linfoadenectomia quando cirurgia curativa (apenas 20% dos pacientes)
· NeoAdjuvância:
· Borderline
· <180° Arteria (MAS ou tronco celíaco)
· >180° veia (VMS ou veia porta)
· Paliação:
· Falha ou
· >180° Artéria
· Coledocojejunostomia = melhora do quadro sintomático quando tumor irressecavel. Resolução de quadro de ictericia
7. Colecistolitíase e Coledocolitíase
· Anatomia (extra-hepatica)
· Ducto hepático comum (início da via biliar principal)
· Obstrução de via biliar principal = icterícia
· Obstrução fora da via biliar principal = sem icterícia
· Continua ate o intestino
· Recebe: Vesícula biliar (Ducto cístico) e vira
· Ducto colédoco
· Ducto pancreático 
· Ampola de Vater
· Especialização da região do duodeno para receber o conteúdo
· Principal causa de pancreatite aguda = origem biliar
· Chega juntamente com o ducto coledoco
· Triangulo de Calor
· Localizar a artéria cística
· Atentar para não clampear a artéria hepática direita que emite a artéria cística
· Limites:
· Borda hepática
· Ducto hepático comum
· Ducto cístico
· Colelitíase
· Cálculo dentro da vesícula
· Tipos de cálculo
· Cálculo amarelo: estase biliar (o mais comum)
· Cálculo de colesterol
· Fator de risco: Mulher, obesidade, >40 anos e cirurgia bariátrica (obeso prévio, emagrecimento rapido)
· Formado dentro da vesicula
· Cálculo preto: hemólise crônica
· 2° mais comum
· Anemia falciforme / esferocitose
· Formado de colesterol + bilirrubinato de cálcio (+ quantidade)
· Cálculo castanho: infecção (coledocolitiase primária)
· Colesterol + bilirrubinato de cálcio
· Formado na via biliar principal
· Mais raro
· Clínica
· Assintomático (80%)
· Cólica biliar 
· Libação alimentar gordurosa
· Dor em hipocôndrio direito
· Transitória (<6h)
· Irradia para ombro direito
· Diagnostico
· USG de vias biliares (padrão ouro)
· Imagem hiperecogenica + sombra acústica (caso sem = pólipos)
· Tratamento
· Acompanhamento clínico
· Indicações cirúrgicas: Colecistectomia videolaparoscopica
· Sintomas
· Cálculo 3cm (>2,5)
· Risco de câncer, síndrome de mirise, colecistite aguda
· Cálculo preto (hemólise)
· Microcalculo
· Mais risco de coledocolitiase, pancreatite, colangite
· Vesícula em porcelana (fator de risco para câncer)
· Anomalias congênitas
· Pólipo + cálculo
· Pólipo isolado se (>1cm, 50-60 anos e crescimento)
· OBS (SUS-SP): microlitiase = maior risco de pancreatite
· COLECISTITE Aguda
· Fisiopatologia
· Obstrução do ducto cístico -> 
· Inflamação-> 
· Infecção
· Similar a obstrução intestinal
· Clínica
· Diagnóstico diferencial de abdome agudo: apendicite, diverticulite
· Quadrante superior direito
· Irradia para o ombro direito
· Febre + dor no HCD + Sinal de Murphy (Compressão no ponto cístico – linha hemiclavicular / rebordo costal – com paciente sem respirar. Ao inspirar durante a compressão, há dor com interrupção abrupta da inspiração profunda durante a compressão) +/- Leucocitose
· Diagnostico
· Suspeita pela clínica, porém necessidade de exame de imagem
· Melhor exame: USG de vias biliares
· Paredes espessadas (>4 mm)
· Coleção pericolecistica (exsudato/edema)
· Sombra acústica mais à distensão 
· Cálculo não móvel = colecistite
· Padrão-ouro: Cintilografia com TC HIDA
· Quando não identificar contraste dentro da vesícula
· Tratamento
· Internação +hidratação + analgesia + antibioticoterapia
· Conduta cirurgia: Colecistectomia videolaparoscópica (<7 dias)
· Preferencialmente antes de 72 horas
· > 7 dias = esfriar o processo (ATB -> CVL em 8 semanas)
· Caso tolera a cirurgia = operação
· Caso não tolera = Drenagem (colecistostomia)
· Tokyo guideline (TG-18)
· Diagnostico: Clínica, laboratório e imagem
· A: sinais de inflamação local -> Murphy +, Dor em QSD, massa palpável
· B: Sinais de inflamação sistêmica -> Febre, leucocitose, ↑ PCR
· C: Achados ultrassonograficos (cálculo com sombra acústica, impactado e parede espessada)
· Suspeita diagnostica: A + B
· Diagnostico: A + B + C
· Classificação
· Grau III (GRAVE): Disfunção orgânica = Algum grau de falência (instável hemodinamicamente, hipotenso, insf renal, >creat)
· Grau II (MODERADO): Sem disfunção + algum dos achados:
· Leucocitose >18000/mm3 
· Massa palpável e dolorose em QSD
· Evolução >72 horas
· Sinais de complicação local
· Grau I (LEVE): Ausência de critérios para moderada e grave
· Tratamento
· Grau I (LEVE) -> CVL
· GrauII (MODERADO) -> CVL em centro especializado
· Grau III (GRAVE) -> Conservador até corrigir a disfunção
· Após estabilizar, CVL por cirurgião experiente
· Colecistotomia caso paciente não melhore após tratamento conservador
· Complicações
· COLECISTITE ALITIÁSICA
· Comparativo
· C. Litiásica = Obstrução intestinal mecanica
· C. Alitiásica = Obstrução intestinal funcional
· Estase biliar + isquemia => NPT (nutrição parenteral total), grande queimado, VM e Instável
· Maior gravidade
· Paciente de base mais grave
· UTI + febre + leucocitose inexplicada
· Estável => Colecistectomia
· Instável => ColecisTOSTOMIA percutânea
· FISTIULA BILIAR
· Fistula colecistobiliar
· Síndrome de Mirizzi
· Obstrução do ducto hepático comum por cálculo no infundíbulo
· Compressão extrínseca
· Icterícia progressiva => Colangite de repetição
· CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica) ou CTP => Dilatação intra-hepática acima do ponto cístico
· Tratamento => Classificação de Csendes (presença ou não de fistula e sua gravidade)
· I) Obstrução SEM FISTULA => Colecistectomia + colangiografia (garatinr ausência de fistula)
· II) fistula até 1/3 circunferência => Rafia + Dreno de Kehr
· III) Fistula até 2/3 circunferência => Coledocoplastia
· IV) Fístula > 2/3 circunferência =>Derivação biliodigestiva
· V) Colecistoentérica => Enterotomia + Colecistectomia
· COLEDOCOLITÍASE
· Nomenclatura
· Primária: Cálculo se forma no colédoco = cálculo castanho/ marro,
· Secundaria: Cálculo de colesterol (+comum)
· Até 2 anos pós-CVL => Residual
· Depois de 2 anos pos-CVL => Recorrente ou primária 
· Rara (formador de calculo na via biliar principal) 
· Clínica
· Icterícia Flutuante
· Cálculo se movimenta dentro do colédoco e permite o escoamento transitório da bile acumulada, levando a uma melhora dos valores de bilirrubina
· Vesícula não palpável
· Conduta
· Deve sempre ser tratado = Pode evoluir com colangite
· Risco Baixo => Colecistectomia por vídeo
· Sem preditores
· Risco Moderado => Colangiorressonancia / Colangio intraoperatoria (*duvida = USG endoscópica)
· Via biliar dilatada
· ↑ FA e GGT / BT 1,8 – 4
· Pancreatite
· Risco Alto => CPRE (Papilotomia endoscópica) = Confirma e Trata
· Falha de enchimento (colangiorressonancia)
· BT > 4MG/DL
· Colangite aguda
· COLANGITE AGUDA / BACTERIANA
· Fisiopatologia
· Colédocolitíase + colecistite (infecção) = Colangite
· Clínica
· Tríade de Charcot (Não grave / colangite restrita às vias biliares) = Icterícia + Febre com calafrios + dor no HCD 
· Não supurativa
· Pêntade de Reynold (Grave - supurativo / infecção das vias biliares que extrapola a via biliar) = Tríade + hipotensão + confusão 
· Supurativa ou complicada
· Laboratório
· Hiperbilirrubinemia direta (grau de obstrução) + ↑ FA / GGT + leucocitose com desvio para Esquerda (quadro infeccioso)
· Abordagem
· Tríade de Charcot => ATB terapia + CPRE eletiva
· Pêntade de Reynolds => ATB terapia + CPRE de urgência 
· TOKYO GUIDELINE (TG – 18)
· Diagnostico: Clínica + laboratório + imagem
· A: sinais de inflamação sistêmica => Febre, achados laboratoriais
· B: Colestase => Ictericia, alteração da função hepática
· C: Imagem => Dilatação ou evidencia de obstrução (Calculo, tumor, estenose...)
· Suspeita diagnostica: A + B ou C
· Diagnostico: A + B + C
· Classificação
· Grau III (GRAVE): Disfunção orgânica
· Grau II (MODERADA): Sem disfunção + > 2 dos achados:
· Leucócitos: > 12000 mm3 ou <4000/mm3
· Febre > 39°C
· Idade >75 anos
· Hiperbilirrubinemia: BT >5mg/dl
· Hipoalbuminemia
· Grau I (LEVE): Ausência de critérios
· Tratamento
· Grau I: ATB
· Drenagem para os pacientes refratários
· Grau II: ATB + Drenagem de urgência 
· Grau III: ATB + Drenagem de emergência
8. Câncer do Tubo Digestivo Alto (Esôfago e Estômago)
· Câncer de esôfago
· Epidermoide (Escamoso)
· Terço médio do esôfago
· Mais comum no brasil
· Fatores de risco
· Etilismo
· Tabagismo
· Bebidas quentes, alimentos defumados
· Acalasia, estenose caustica, tilose palmar e plantar
· Adenocarcinoma 
· Terço distal (esôfago de Barrett)
· Mais comum nos EUA
· Fatores de risco
· BARRETT = Doença do refluxo
· Tabagismo, obesidade
· Clínica
· DISFAGIA DE CONDUÇÃO
· Perda ponderal, halitose, rouquidão (Afetando laringo recorrente)
· Diagnostico
· Esofagografia baritada
· Sinal da maçã mordida = alteração abrupta da passagem do contraste
· EDA com biopsia (padrão ouro)
· Estadiamento
· Tumor solido visualizável = biopsia da peça para estudo anatomopatológico
· TNM
· Tumor / Tamanho (invasão dos tecidos invadidos)
· N (Linfonodos)
· M (Metástase a distância) 
· TC de tórax e abdome 
· Tórax = avaliar metástase no pulmão e linfonodos adjacentes
· Abdome = metástase de fígado
· USG endoscópica = Padrão outo para “T” e “N”
· Muito usado para o TTG em esôfago e estomago
· Estadiamento loco regional
· Plano de clivagem 
· PET-scan
· Câncer de esôfago precoce
· Acomete até submucosa (T1 a ou b; Estágio I)
· Restrito a mucosa = sem risco de metástase linfática (linfonodo aparecem apenas a partir da submucosa)
· Classificação endoscópica
· Tratamento
· Na ausência de metástase à distância = cirurgia
· ESOFAGECTOMIA (8cm de margem) + LINFADENECTOMIA
· Se precoce até T1 a (até mucosa) => Mucosectomia EDA
· Se T4b ou M1 => Paliação
· Tratamento NeoAdjuvante => 5x QT/RT
· > T3
· N+
· > 3cm
· Indiferenciado
· Câncer gástrico
· Conceitos
· 90%: Adenocarcinoma gástrico
· Fatores de risco
· Baixo nível socioeconômico
· Infeccção pelo H.Pylori
· Gastrite crônica atrófica
· Anemia perniciosa
· Grupo sanguíneo A
· Dieta rica em nitrosaminas (defumados, embutidos)
· Tabagismo
· Cirurgia gástrica previa
· História familiar 
· Quadro clínico
· Síndrome dispéptica com SINAIS DE ALARME
· Perda de peso / Disfagia / HDA / Anemia
· Doença Metastática no exame físico
· Linfonodo de Virchow (supraclavicular E)
· Linfonodo da irmã Maria José (periumbilical)
· Linfonodo de Irish (axilar E)
· Tumor de Krukenberg (disseminação ovariana)
· Ascite = metástase para peritônio
· Metástases mais comum = Fígado e Peritonio
· Massa palpável
· Diagnostico
· EDA com Biopsias
· Classificação de Lauren: Microscópica
	Intestinal
	Difuso
	Formação glandular (semelhante a células intestinais)
	Célula de anel em anel de sinete (menos diferenciado = pior prognostico)
	Tumor distal
	Tumor proximal
	Gastrite atrófica / HP (fatores ambientais)
	Grupo sanguíneo A (fatores genéticos)
	H > M / ↑ Idade
	H = M / 40 – 48 anos
	Disseminação Hematogênica
	Disseminação linfática (contiguidade)
	Instabilidade de microssatélites (mutações genéticas no DNA)
	Mutações na E-caderina (bloqueio no gene)
· Classificação de Borrmann: Macroscópica
· Ulcera se transforma em cancer
· Tipo I: Lesão polipoide
· Tipo II: Ulcerada de bordas elevadas
· Tipo III: Ulcerada e infiltrava
· Mais comum
· Tipo IV: Infiltrava (Linite plástica)
· Estadiamento
· Quais exames solicitar?
· TC de tórax, abdome e pelve +/- PET scan: avalia metástases a distância
· Ultrassom endoscópico: estadiamento locorregional 
· Avalia o N de pre-operatorio
· Videolaparoscopia: avalia metástase peritoneal “oculta” (caso não detecta na TC)
· TNM
· T1 => Câncer gástrico precoce
· Invasão da mucosa e/ou submucosa, com ou sem linfonodos acometidos (T1, qualquer N)
· Tratamento
· Câncer gástrico precoce
· Igual outros adenocarcinomas, mas...
· Posso fazer ressecção endoscópica se...
· Limite à mucosa (T1a)
· Não ulcerado
· < 2 cm
· Bem diferenciado
· Ausência de invasão linfovascular
· Demais pacientes com doença não metastática
· Ressecção com margem (6 cm) Linfadenectomia a D2
· Se difuso: 8cm
· Tumor distal:
· Gastrectomia SUBTOTAL + Y de Roux
· Tumor proximal
· Gastrectomia TOTAL + Y de Roux
· Tratamento adjuvante: QT + RT nos tumores T3/T4/N+
· Sempre realizada quando é feita neoadjuvancia
9. Doença Diverticular dos Cólons e DiverticuliteAdendo MedCurso
· Doença adquirida
· Existe a doença diverticular congênita / divertículo ileal de merkel, porém difere da presente
· Altamente relacionado a questões Dietéticas
· Dietas Constipantes (Conteúdo pobre em fibra):Aumento da pressão intraluminal
· Cólon: Absorver água e propulsionar o conteúdo fecal solido
· Anatomicamente: Buracos na musculatura intestinal: Permitir artérias que nutrem a mucosa
· Herniação da mucosa e submucosa através da muscular: Divertículo
· Doença diverticular dos cólons
· Presença de divertículos nos cólons 
· Características Gerais
· Ocidente; IDOSO
· Falso: Mucosa e Submocosa: Entrada das artérias retas
· Assintomáticos
· Diagnóstico
· Colonoscopia
· Clister Opaco
· Local mais comum: Sigmoide 
· Complicações
· Hemorragia – Cólon Direito (15%)
· Diverticulite – Cólon Esquerdo (25%)
· Medidas para evitar diverticulite: dieta rica em fibra, redução de peso, interromper alcoolismo
· Diverticulite Aguda
· Microperfurações: Abcesso pericólico
· Obstrução da luz do divertículo
· “divertículo falso”: Mucosa e Submucosa
· Distensão = Isquemia 
· Microperfurações = Abcessos pericolico
· Peridiverticulite = Ocorre do lado externo ao colón
· Clínica: 
· “Apendicite” do lado E
· Recorrente, há alguns dias e > idade
· Diagnostico
· TOMOGRAFIA: Padrão ouro
· Evitar a colonoscopia e enema na inflamação
· Fazer após 4-6 semanas: Afastar CA colorretal
· Observa região pericólica
· Classificação de HINCHEY
· 0: Ausência de complicações (microperfurações sem abcesso)
· 1: Abcesso pericólico
· 1a: Fleimão
· 1b: Abcesso pericólico
· 2: Abcesso pélvico
· 3: Peritonite purulenta
· 4 Peritonite fecal
· Tratamento
· “Sempre” antibioticoterapia
· Sem complicações
· Mínimos: Dieta líquida + ATB VO - ambulatório
· Exuberantes: Dieta zero + ATB IV – internação
· Colono após 
· Com complicações: Abcessos > 4cm, peritonite, obstrução
· Abcesso > 4 cm: Drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva 
· Peritonite: ATB + cirurgia de urgência (HARTMANN)
· Se tipo 3: Lavagem laparoscópica 
· Cirurgia se não complicado
· Imunodeprimido, incapaz de excluir CA, fístula (VESICAL)
· Cirurgia de HARTMANN
· Quando há obstrução mais grave / Diverticulite com peritonite purulenta / Instavel
· Anastomose primaria de risco
· Lesão ressecada = Segmento distal (Coto retal) e segmento proximal (recebendo conteúdo GI)
· Fechamento do coto retal
· Colostomia terminal
· Reconstrução após 2/3 meses 
10. Doença Inflamatória Intestinal (2 aulas)
· Doença de Crohn e Retocolite ulcerativa
· Conceitos Iniciais
· Etiologia Multifatorial
· Autoimune
· Genética 
· Ambiental
· Pico bimodal
· 15-30 anos
· 50-80 anos
· Fatores de Risco
· História Familiar 20 a 30%
· Contraceptivos
· Alimentos processados (mais prevalente em países ricos)
· Tabagismo (DC)
· Fatores protetores
· Aleitamento materno
· Tabagismo (RCU)
· Retocolite ulcerativa (Maré de inflamação Ascendente e Continua)· Afeta reto e cólon
· Mucosa e submucosa (superficial)
· Progressão continua
· “Poupa o ânus”
· 50%: Proctite / Proctossigmoidite
· 30%: Colite esquerda
· 20%: Pancolite
· Pode haver lesão da válvula íleo-secal levando a síndrome disabsortiva no íleo distal
· Não presente nas outras formas· Da boca até o ânus
· Local mais comum: delgado (80%)
· Particularmente o íleo distal
· Difícil diagnostico (colite indeterminada)
· Doença perianal: 1/3 (fistulas, abcessos e fissuras)
· TG superior: 10%
· Transmural (Toda a parede do TGI)
· Complica com fistula, abcesso e estenose
· Progressão salteada/descontínua
· Doença de Crohn
· Clínica 
· AMBAS
· Febre / Anorexia / Astenia
· Diarreia crônica inflamatória
· Dor abdominal / Tenesmo
· Manifestações extraintestinais:RCU: Colangite esclerosante primária
· Artrite 
· Periférica
· Central ou Axial (sacroiliacas, espondilite anquilosante)
· Dermatite
· Eritema nodoso 
· Pioderma Gangrenoso
· Uveíte
· Sugere Crohn
· Doença perianal
· Fístulas
· Abcessos
· Estenoses
· Pode apresentar cálculos (biliar, renal)
· Diagnostico
· Ileocolonoscopia
· RCU
· Enantema
· Erosões
· Sangramentos
· Pseudopólipos
· Biopsia: Criptite e Microabcessos (40% dos casos)
· DC
· Ulcerações aftoides e profundas
· Pedra em calçamento
· Biopsia: Granulomas caseosos (40-60% dos casos)
· Avaliar extensão da doença
· EnteroRM / Cápsula endoscópica (delgado)
· EDA: se sintomas dispépticos
· Testes fecais
· EPF: excluir parasitose
· Calprotectina fecal: se aumento sugere inflamação
· Sorologia
· RCU: p-ANCA
· DC: ASCA
· Tratamento
· ClínicoGRAVIDADE: > 6 evacuações / Hematoquezia / FC > 90 / T > 37,8° / Hb < 10,5 / VHS ou PCR +
· Retocolite Ulcerativa
· Doença leve a moderada
· Remissão + Manutenção: Mesalazina (5-ASA) = Ação distal
· Se não responder: 
· Remissão: Corticoide oral
· Manutenção: Azatioprina (Tiopurina)
· Doença Grave
· Remissão: Corticoide IV (hidrocortisona ou metilprednisolona), se não melhora após 3 dias, + Infliximabe (anti-TNF)
· Alternativa ao infliximabe com ciclosporina
· Antes de usar infliximabe: Rastreamento para doença infecciosa => Tuberculose (PPD e RX tórax), sorologia Hep B e Hep C, Tratamento empírico para estrongiloidíase
· Manutenção: Azatioprina + Anti-TNF (Adalimumabe)
· Alternativas aos anti-TNF:
· Vedolizumabe: anti-integrina
· Ustequinumabe: anti-IL
· Doença de Crohn
· Doença leve a moderada
· Remissão: Prednisolona oral / Budesonida
· Manutenção: Azatioprina / Metotrexato
· Doença grave
· Tratar igual a RCU
· Outras indicações de biológicos
· Fístulas => + Cipro ou Metronidazol
· Doença extensa de delgado
· Atraso do crescimento na infância
· Cirúrgico
· Indicações
· Fistulas/fissuras REFRATÁRIAS
· Obstrução intestinal
· Hemorragia / megacolon toxico REFRATÁRIOS
· Câncer colorretal / displasia alto grau
· Tipos
· RCU
· (Procto)Colectomia + anastomose entre bolsa ileal + reto ou ânus
· Incompetência anal = manutenção do reto
· Mulher em idade fértil = manutenção do reto
· DC
· Ressecção do segmento doente
· Estricturoplastia (estenosoplastia)
· Complicações
· Megacólon toxico
· Clínica:
· Distensão, dor, febre, leucocitose, anemia, > FC, < PA/sensório
· RX: Cólon transverso >6cm
· TTO: Clínico => tratar como “doença grave” + ATB + dieta zero
· Se refratário: Colectomia + ileostomia
· Câncer Colorretal
· Fatores de risco
· > Extensão e duração, CEP (colangite esclerosante primaria), estenose
· Vigilância: Após 8 anos – Colonoscopia anual
· Tratamento: Colectomia
11. Doenças Orificiais (3 aulas) / Proctologia medcurso
· Principais afecções
· Doença hemorroidária
· Abcessos e fistulas
· Fissura anal
· Doença Hemorroidária
· Definição
· Coxins de tecido vascularizado na submucosa do canal anal
· Contém: vasos sanguíneos, tecido conectivo e musculo
· Não são simplesmente varizes do ânus
· Funções: continência / informação sensitiva
· Epidemiologia
· 2,2 milhões de consulta/ano – EUA
· Pico 45-65 anos
· Fatores de risco:
· Hereditariedade
· Obesidade
· Tabagismo
· Dieta: rica em gorduras, álcool, baixa ingestão de líquidos, especiarias (?)
· Classificação
· Internas
· Proximais a linha pectínea
· Externas
· Distal, já acometendo a anoderma
· Mistas
· Concomitância de mamilos externos e internos
· OBS: linha pectínea
· Emenda da união da mucosa retal com anoderma: 
· acima da linha pectinea = inervação mucosa retal (não doloroso permite ligadura elástica e injeção de agente esclerosante)
· Externa = dolorosa com região inervada do anoderma
· Classificação da doença hemorroidária interna
· Grau I – Sangramento durante a evacuação, sem prolapso
· Grau II – prolapso durante a evacuação, com retorno espontâneo
· Grau III – prolapso espontâneo ou durante a evacuação, com redução manual
· Grau IV – prolapso permanente, irredutível (mais complicações)
· Apresentação clínica
· Interna
· Sangramento
· Prolapso dos mamilos
· Dor = Não intensa e não lancinante
· Secreção – muco
· Dificuldade de higiene
· Trombose hemorroidária externa 
· Dor súbita e intensa
· Necrose / infecção – raras
· Avaliação
· Diagnóstico clínico – sangramento indolor
· Exame físico – anuscopia / retoscopia – esforço
· Colonoscopia – rastreamento / sinais de alerta
· Constipação / incontinência fecal
· Tratamento
· Medicamentoso
· Modificações de dieta (ingestão adequada de fibras)
· Suplementação de fibras = beneficio
· Menossangramento - prolapso/dor/prurido sem diferenças
· Constipação / diarreia
· Orientações (higiene, limitar tempo no vaso)
· Medicações
· Grupo heterogêneo de agentes
· Poucos efeitos adversos
· Potencial de alívio
· Flebotômicos
· Mecanismo de ação: tônus vascular, drenagem linfática, normalização da permeabilidade capilar
· Diosmina/Hesperidina
· Melhora de prurido, sangramento, secreções e melhora geral. Dor sem melhora significativa
· Agentes tópicos – emolientes/corticoides/anestésicos
· Amplamente utilizados
· Pouca evidencia que justifique o uso
· Cuidados com uso de longo prazo – (corticoides)
· Tratamento ambulatorial
· Ligadura elástica
· Mais efetivo
· Sucesso de 93% - recorrência de 11% em 2 anos
· Hemorroidas de Grau I II
· Grau III selecionados
· Coagulação infra-vermelho
· Injeção de agentes esclerosantes
· Tratamento cirúrgico 
· Técnicas excecionais – Milligan-Morgan / Ferguson
· Milligan-morgan: defeito é deixado aberto pela lesão ser contaminada
· Ferguson: mucosa é reaproximada do canal anal e anoderma com sutura continua = melhor para o paciente em termo de cicatrização. Porém há mais aparecimento de coleções e infecções
· Hemorroidectomia guiada por doppler (ligadura arterial)
· Hemorroidopexia grampeada (tentativa de melhorar a dor do pós-operatório)
· Resultados técnicas
· Ferguson é mais recomendada
· Menor dor pós-operatório
· Cicatrização mais rápida
· Menor risco de sangramento
· Não houve diferenças – infecção/recorrências
· Técnicas excecionais vs não excecionais
· Técnicas coexistem/resultados variados
· Resultados mais definitivos e mais dor – técnicas convencionais
· Menos dor/aumento recorrências (grau IV) – técnicas não excecionais
· Complicações únicas técnica grampeada – fistula retovaginal / sepse pélvica
· Conclusões
· Doença hemorroidária – afecção prevalente
· Tratamento – indicado de acordo com sintomas
· Conservador – casos menos graves
· Tratamento cirúrgico – cirurgia convencional segura e resolutiva (pacientes cientes e acompanhados no pos-op)
· Técnicas para diminuir dor – opção
· Abcessos e fistulas
· Abcesso (AGUDA) => Fistulas (CRÔNICA)
· Incidência
· Mais comuns em homens (2:1 até 7:1)
· Vida adulta – 3ª e 5ª décadas 
· Abscessos
· Processo supurativo agudo
· Glândula anal (região da linha pectinea)
· Manifestação = perianal / isquiorretal / interesfincteriano / supraelevador
· Apresentação clínica
· Dor
· Febre
· Massa/abaulamento
· Eritema
· Não esperar Flutuação!
· Diferente de outros abcessos subcutâneos/superficiais
· Tratamento
· Drenagem (local da incisão / drenos / tratamento fistula)
· Antibióticos – papel limitado
· Celulite importante
· Imunossupressão
· Doenças sistêmicas 
· Fistulas
· Classificação
· PARKS
· Interesfincteriana – trajeto confinado ao plano interesfincteriano
· 45% dos casos
· Pouca quantidade de musculo a seccionar
· Fistulas mais simples de tratar = abertura e curetagem
· Trasnesfincteriana – trajeto conecta o pano interesfincteriano à fossa isquiorretal (perfura esfincter externo)
· 30% dos casos
· Se pouco acometimento muscular (<30% do esfíncter externo acometido) = fistulotomia
· Supraesfincteriana – similar à transesfincteriana, mas forma uma alça, acometendo o m. elevador do ânus
· 20% dos casos
· Mais complexas
· Necessita de secção maior da região
· Extraesfincteriana – trajeto conecta o reto à pele, externa ao plano esfincteriano
· 5% dos casos
· Inviabiliza a realização da fistulotomia
· Simples vs complexo – varia entre os autores
· Fistulas anorretais “altas”
· Múltiplos trajetos
· Recidivas
· Retovaginais
· Retouretrais
· Pouch-vaginal & pouch-urethral
· Crohn
· Radiação
· Incontinência previa 
· Etiologia
· Origem criptoglandular – 90%
· Doença de Crohn
· Tuberculose
· HIV
· Radiação 
· Trauma
· Abordagem inicial
· História e exame físico
· Sintomas – Secreção / dor / desconforto / abcesso recorrentes
· Específicos “complexas”: fecularia, pneumatúria, dispareunia, infecções trato urinário
· Exame físico: toque / anuscopia – orifício interno difícil
· Teste tampão com azul de metileno (enema com azul)
· Exame sob anestesia
· Regra de Goodsall
· Fistula anterior = trajeto retilíneo => orifício interno ao externo
· Fistula posterior = abre na linha media
· Exames de imagem
· Sempre pedir? NÃO!
· Fistulas complexas
· Ultrassom ou Ressonância magnética
· Combinação (2 dos 30 – mais acurada
· RNM
· Exame sob anestesia
· US
· Tratamento cirúrgico
· Simples – fistulotomia
· Interesfinctéricas / transesfinctericas baixas
· Menos de 30% do esfíncter acometido
· Taxa de sucesso: 92% -97%
· Incontinência (0%-70%) – sexo feminino/fistulas já recidivadas/função limítrofe ou incontinência previa
· 
· Complexas
· Resolução + Incontinência VS piores resultados + preservação de musculo
· LIFT
· Ligadura do trato interesfinteriano
· Resultados:
· Sucesso: 76%
· Complicações: 14%
· Fatores preditores de insucesso: Crohn / fistulas em ferradura / abordagem cirúrgica prévia 
· Avanço de retalho
· Resultados:
· Espessura do retalho influencia
· Recorrência: Mucosa (30,1%) / Parcial (19%) / Espessura total: (7,4%)
· Incontinência: > espessura total (20%)
· Fistulectomia = curetagem
· VAAFT 
· Resultados:
· 66,5% de sucesso – fistulas “altas” ou complexas
· Recorrência: 14% (maior quanto retalho associado – 25%)
· Follow up: 9 meses
· Outras opções: cola fibrina, laser, plug, células tronco mesenquimais, clip
· Interposição de tecido
· Retovaginais / retouretrais
· Transperineais – reforço em camadas
· Interposição de tecido:
· Retalho de Martius (modificado)
· Retalho musculo grácil
· Fistulas de CROHN
· Resultados piores para quase todas as abordagens
· Controle sepse – sedenhos
· Uso da medicação (biológicos)
· Resumo
· Simples – fistulotomia
· Complexas
· Perianais – técnica de reparo local poupadoras de esfíncter (LIFT / retalho / VAAFT)
· Retovaginal / retoretral – abordagens transperineais / avaliar interposição de tecido
· Crohn – drenagem ampla/sedenho/biológicos/interposição grácil (retovaginal)
· Plug/ cola fibrina – poucas evidências
· Abordagem individualizada
· Várias técnicas – vários tipos de fistulas
· Preocupação – resolução + manutenção da função
· Fissura anal
· Conceito
· Ferida / solução de continuidade do anoderma na região do canal anal, expondo o musculo esfíncter interno do anus
· Fisiopatogenia
· Area de menor perfusão 
 +
· Hipertonia esfincteriana
↓
· Impedindo cicatrização
· Antecedentes de constipação ou diarreia
· Linha média posterior em até 90% dos casos
· Mulheres mais prevalência em linha anterior. ( 75% na linha media posterior)
· <5 % dos casos: duas lesões concomitantes em linha média posterior e anterior ao mesmo tempo
· Fissuras fora de linha media e múltiplas – doença de crohn, sífilis, TBC, HIV, malignidades hematológicas 
· Apresentação clínica
· Dor aguda intensa
· Doi mais que fistula e hemorroida. Fora casos agudos de trombose ou abcessos
· Geralmente a afecção que mais doi no canal anal e apresenta dor lancinante
· Sangramento
· Solução de contiguidade, porta friável, trauma da evacuação/higiene
· Vermelho vivo percebido em papel ou fora da evacuação
· Aguda – até oito semanas
· Crônica
· Tríade: Plicoma sentinela / fissura / papila hipertrófica
· Tratamento medicamentoso
· Correções dieteticas – suplementação de fibras
· Banhos de assento
· Até 50% de cura nos casos agudos
· Nitratos ou bloqueadores canais de calcio
· Relaxamento da musculatura esfincteriana
· Diltiazem – melhores resultados (sucesso 65% - 95%) / menos cefaleia
· Toxina botulínica
· “esfincterotomia quimica”
· Temporarias
· Resultados variaveis e estudos baixa qualidade – comparável aos nitratos?
· Tratamento cirurgico
· Esfincterotomia interna
· Melhores resultados – cura (88% - 100%)
· Incontinência – 8% a 30%
· Primeira linha
· Continencia previa e quantidade de musculo seccionado 
· Esfincterotomia lateral
· Musculo esfíncter interno
· Outras opções
· Retalho anocutâneo
· Menor cura
· Menor incontinência
· Procedimentos combinados – botox + retalho
· Conclusões
· Afecção comum e dolorosa
· Tratamento medicamentoso– agudo
· Tratamento cirúrgico – melhores resultados
· Cuidados com incontinência pós-operatório
· Anatomia
· Linhas pectínea
· Hemorroida interna (mucosa)
· Hemorroida externa (pele)
· Mais resistente que o interno, pois há proteção da pele
· Glândulas de Chiari
· Fácil de obstruir
· Hemorroida
· Causa
· Constipação (maior tempo sentado no vaso sanitário)
· Clínica
· Interna 
· Sangramento indolor + prolapso
· Externa
· Dor perianal / nódulo doloroso
· Trombose
· Diagnostico
· Clínico + anuscopia
· Tratamento
· Interna
· Tipos
· 1° grau: Sem prolapso
· 2° grau: redução espontânea
· 3° grau: redução manual
· 4° grau: irredutível
· Grau 1: Dieta
· Grau 2: Ligadura elástica
· Grau 3: Ligadura ou cirurgia (hemorroidectomia) se sem melhora após ligadura
· Grau 4: Cirurgia
· Aberta (Milligan-morgan) x Fechada (Ferguson)
· Externa
· < 72h: Excisão
· > 72h: Banho de assento
· Fissura anal
· Laceração na pele do ânus
· Todos podem ter, porém o risco é quando não há cicatrização
· Lesão (DOR) => Hipertonia => Isquemia => Lesão (DOR) / Ciclo da cronificação das lesões
· Aguda
· Clinica
· Dor ao evacuar 
· Ocasionado pelo paciente ao usar papel higiênico
· Sangue “no papel”
· Avermelhada
· < 6 semanas
· Tratamento
· Dieta com fibras
· Tópico: Anestésico
· Hipertonia => Diltiazem => Isquemia => Nitrato => dor
· Crônica
· Clinica
· Dor ao evacuar
· Plicoma anal sentinela (paciente constipado com múltiplas fissuras anais cicatrizadas)
· Papilite (achado tátil = toque anal espeço)
· Esbranquiçada
· > 6 semanas
· Tratamento
· Esfincterotomia lateral interna
· Tópico: Diltiazen 2%
· Abcesso Anorretal
· Infecção das GLANDULAS DE CHIARI
· Localizações
· Espaço interesfincteriano na linha pectínea
· Se desloca para a região PERIANAL devido a elevada pressão na região (Local mais comum de ocorrência)
· Pode se acumular na região SUPRAELEVADOR 
· Isquiorretal se alojando na região das nadegas
· Clínica
· Dor perianal + abaulamento
· Classificação
· Supraelevador (pelve)
· Isquiorretal (nadega)
· Interesfincteriano (origem)
· Perianal (mais comum)
· Diagnóstico
· Clínico
· RM caso em localizações mais complexas (supraelevador e isquiorretal)
· Tratamento
· DRENAGEM IMEDIATA
· +/- ATB ( se sepse ou imunossuprimido)
· Gangrena de Furnier: ATB de amplo espectro G+/ G-
· Fistula anorretal
· Considera-se a cronificação dos abcessos anorretais
· Trajeto fistuloso após drenagem de abcesso (30%)
· Localização
· Inter (mais comum)
· Trans (ocasionada pelo isquiorrretal) passou do esfíncter externo
· Supra 
· Extra
· Regra de goodsall-salmon
· Posição genopenural
· Posterior: região acima do anus
· Trajeto curvilíneo da saída da infecção	
· Anterior: região abaixo do anus
· Trajeto retilíneo
· Clínica
· Dor + secreção purulenta
· Classificação
· Interesfinceteriana
· Transesfincteriana
· Supra-esfincteriana
· Extra-esfincteriana
· Diagnostico
· Clínico +/- RM
· Goodsall-salmon
· Posterior-> curvilíneo
· Anterior-> retilíneo
· Tratamento
· Simples
· <3 cm: Fisutolotomia/ectomia
· Complexa 
· >3cm: Sedenho /plug/retalho
· Resumo
· Hemorroida interna: Sangue + indolor
· Fissura anal: Sangue + dor
· Hemorroida externa: dor + nódulo
· Abcesso: dor + abaixamento
· Fistula: orifício + pus
· 
· Hemorroida externa: Dor + nódulo
· Abcesso: Dor + abaulamento]
· Fistula: Orifício + pus
12. Complicações Associadas às Anastomoses Cirúrgicas (Fístulas Anastomóticas, Abscesso Abdominal e Peritonite Pós-operatória) - MedCurso
· Febre no contexto operatório
· Complicações sistêmicas do pos-op
· Complicações da ferida operatório
· Ocorre no sítio cirúrgico (deiscência de aponeurose, seroma, hematoma, infecção)
· Febre no contexto operatório
· Per-operatório
· Infecção pré-existente
· Reação a droga ou transfusão
· Hipertermia maligna
· Síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
· Exposição A:
· Anestésicos inalatório
· Succnilcolina
· => ↑ Cálcio muscular
· Hipermetabolismo muscular
· Hipercapnia (alteração capnografia e gera acidose)
· Rabdomiólise (↑ K)
· Hipertermia 
· Tratamento: 
· Cessar exposição, resfriamento, HCO3-
· Dantrolene / evitar bloq Ca++
· 24-72horas de pós-operatório
· Atelectasia
· Decorrente de dor do pos-op
· Ventilação mais rasa que causa colabamento de alveolos
· Cirurgias torácicas e abdominais (próxima ao diafragma)
· Infecção necromante de ferida (Streptococcus pyogenes OU Clostridium perfringens)
· Tempo reduzido de afecção
· Ferida no exame físico de aparência diferente e crepitante
· >72h de pós-operatório
· Infecção: Ferida operatória (S.aureus), ITU, pneumonia
· Uso de cateter vesical prolongado, Paciente intubado
· Parotidite supurativa (S.aureus)
· Homem, idoso, DM2, má higiene bucal
· Trombose Venosa Profunda (TVP)
· Risco de trombose, imobilizados (prótese de joelho, oncológico)
· Complicações da ferida operatório
· Seroma (coleção de linfa)
· Dreno de aspiração / succão
· Retira o espasso morto
· Curativo compressivo
· Sinta compressiva
· Complicação mais beligna
· Não extravasa a ferida, leva a um abaulamento
· Tratamento: compressão ou aspiração
· Hematoma (coleção de sangue)
· Maior risco de infecção se muito volumoso
· Tratamento: reabrir se volumoso
· Deiscência
· Defeito musculo-aponeurótico
· Maior chance de evisceração
· Eventração = se a pele mantém as vísceras dentro da cavidade
· Fatores de risco: má técnica, desnutrição, idade avançada, estresse mecânico (seroma, hematoma, ascite, PIA, obesidade, tensão, infecção, distúrbio de cicatrização)
· Saída de líquido não purulento da ferida operatória
· 4° - 14° dia: líquido serohemático
· Tratamento: Reoperar
· Infecção de Ferida Operatória
· Até 30 dias (ou 1 ano se prótese) após procedimento
	Superficial (pele + SC)
	Febre + dor + flogose + pus
Tratamento: Retirar pontos, drenar e lavar
	Profunda
	Drenagem com Kelly
Tratamento: Acrescentar ATB
	De órgãos e cavidades
	Febre + distensão + toxemia
Tratamento: ATB + drenagem (punção)
13. Polipose Adenomatosa Familiar e Câncer Colorretal
· Pólipos intestinais
· Classificação
· Isolado x Síndrome de polipose
· Pedunculados x sésseis
· Pedunculado apresenta melhor prognostico 
· Classificação macroscópica (colonoscopia)
· Análise dos pólipos Histopatologicamente
· TIPO
· NEOPLASICO
· Maligno => Adenocarcinoma
· Benigno => Adenoma
· Ainda não é câncer 
· Predisposição a malignizar
· NÃO NEOPLASICO
· Hiperplásico
· Inflamatório
· Hamartoma
· Adenomatosos => Adenoma / Adenocarcinoma DISPLASIA
· Histologia
· Tubular => 85% - melhor prognostico
· Viloso => pior prognostico
· TubuloViloso
· Risco
· > 2 cm
· Viloso
· Displasia de alto grau
· Alta chance de neoplasia
· Tratamento => SEMPRE POLIPECTOMIA
· Margens livres
· Peça com todo o câncer retirado
· Ressecção total; sem “piecemeal” (fragmentação)
· Pior no pólipo séssil, devido a dificuldade de retirada (raspagem)
· Até submucosa
· Invasão além dessa área = maior chance de metastase
· Bem diferenciado
· Sem invasão angiolinfática
· Sem tumor budding (escape de células tumorais)
· Paciente Tratado = COLONO após 3 anos (se hiperplásico = 5 anos)
· Pólipo séssil ou fragmentação (piecemeal): Colonoscopia de 3 a 6 meses
· Lesão retirada por raspagem = pode haver lesão remanescente
· Caso negativo, manter o seguimento em 3 anos
· Síndrome de polipose intestinal
· Polipose adenomatosa familiar (PAF)
· >100 pólipos ADENOMATOSOS
· Alteração genética de transmissão hereditária
· Mutação do gene APC
· Gene bloqueia a formação de pólipos
· Retinite pigmentosa
· Ceratose, alteração ocular
· RISCO DE CA DE COLORRETAL = 100% 
· Colectomia profilática
· Rastreio: Colono Anual (a partir dos 10 – 12 anos)
· Apresenta o início dos pólipos, é indicada a colectomia
· Variantes da PAF => PAF + ....
· Síndrome de Gardner
· Tudo da PAF +
· Osteomas (mandibulares e cranianos)
· Tumores de tecidos moles (lipoma, cistos)
· Dentes supranumerários
· Síndrome de Turcot
· Tumor no SNC (meduloblastoma, glioblastoma)
· Síndrome de Peutz-Jeghers-hamartomatosa
· Pólipos hamartomatosos por todo o TGI
· Célula hamartomatosa = Alteração na arquitetura celular
· Não vira porsi so o CA, mas sim soma-se a outros fatores sindrômicos
· Manchas melanóticas
· Sangramento, intussuscepção, ↑ Câncer
· Colonoscopia de 2/2 anos
· Câncer colorretal: Adenocarcinoma
· Apresentações
· Esporádico
· + Comum, Idade Avançada, Tabagismo, Alcoolismo, Doença Inflamatória Intestinal, História Familiar +
· Síndromes de polipose: PAF + Variantes 
· Hereditário não polipose: Síndrome de LYNCH 
· Apresenta pólipos, porém sem a síndrome com múltiplos pólipos
· Mais comum em pacientes < 50 anos
· Critérios de Amsterdã modificados
· CA cólon ou outro associado (endométrio, ureter...)
· ≥ 3 familiares, pelo menos 1 parente de 1° grau
· ≥ 1 caso antes dos 50 anos
· 2 gerações
· Ausência de polipose hereditária
· Tipos
· I – Somente CA colorretal
· II – CA colorretal + ginecológicos (endométrio, ovários)
· Clínica: Assintomático
· Cólon Direito => Anemia ferropriva
· Associado a sangramento
· Mulher pos menopausa com anemia
· Cólon Esquerdo => Alterações no padrão intestinal (obstrução)
· Períodos de constipação e evacuação elevada
· Pode haver obstrução
· Ocorre mais obstrução no lado E, visto que a neoplasia tende a ser mais infiltrante (distorção da anatomia da região)
· Conteúdo do lado E é mais espesso, promovendo mais obstrução
· Reto => Hematoquezia, tenesmo, constipação
· Estadiamento: Avaliar evasão de mesorreto
· Tratamento: Reto médio e baixo =/= cólon alto
· Diagnóstico => COLONOSCOPIA + Biópsia
· Rastreio => COLONOSCOPIA de 10/10 anos
· > 50 anos; (ACS – 45 anos)
· > 40 anos ou 10 anos antes se risco (História familiar positiva)
· PAF: aos 10 – 12 anos => ANUAL
· LYNCH: 21 – 40 anos => 2 / 2 anos; após anual
· Exames para o estadiamento
· TC de abdome: Metástase hepática e linfonodos
· TC de tórax: se CEA > 10ng/ml
· Maior risco de metástase
· SE RETO
· RM					T/N MESORETO
· USG endoscópica transretal
· Averiguar invasão do mesorreto
· Tecido gorduroso ao redor do reto médio e baixo (apresenta todas as cadeias linfáticas dessa região)
· Para tratar, faz-se a excisão total do mesorreto
· Se N+ = Terapia neoadjuvante
· PET-CT => RECORRENCIA
· CEA => Não diagnóstico: prognostico e acompanhamento
· Seguimento pos operatório
· Se aumento = possibilidade de recorrência
· Tratamento
· Cólon e Reto alto (>12cm do reto)
· Ressecção com margem (5cm) + linfadenectomia (12 linfonodos
· ADJUVÂNCIA: Quimioterapia
· Reduzir o risco de recorrência
· Tratamentos realizados após a cirurgia
· Estágio T3/T4; N+ (ou insuficiente); pouco diferenciado, complicação (perfuração, obstrução); margens comprometidas
· Reto médio e baixo
· Margens de 2 cm (reto baixo): Cirurgia poupadora de anus
· Excisão total do mesorreto (ETM)
· Ressecção anterior do reto (RAR) => Não acomete esfíncter
· Ressecção abdominoperineal (RAP) => Acomete esfíncter
· NEOADJUVANCIA => Quimioterapia / Radioterapia
· T3 / T4 / N+ (invasão de mesorreto)
· Localmente avançado: invade esfíncter, circunferencial, invasão linfovascular
“Downstage” + Cirurgia
· Total Neoadjuvant Therapy (TNT)
· NEO QT/RT: resposta clínica completa
· “WATCH and WAIT”
14. Hemorragia Digestiva Baixa (Doença Diverticular dos Cólons) – MedCurso
· Doença Diverticular dos Cólons: Presença de Divertículos nos cólons
· Doença adquirida
· Características gerais
· Ocidente, Idoso (> 50 anos)
· Relacionado a questão Dietética
· Dieta Constipante: Aumento da pressão intraluminal = Maior força no intestino com conteúdo pobre em fibra
· Falso: Mucosa e Submucosa => Entrada das artérias retas
· Divertículo Colonico
· Luz intestinal
· Luz Colônica
· Absorve água (dá consistência às fezes) e propulsiona as fezes para frente
· Musculo do Colón mais forte que o delgado
· Irrigação de fora para dentro (ramos de mesentério e ilíaca interna)
· Vasos perfuram a parede do intestino para chegar à mucosa
· Herniação da mucosa e submucosa através da muscular = Diverticulo (falso)
· Diverticulo verdadeiro = Alteração congênita (D. de meckel)
· Assintomático
· Diagnostico
· Colonoscopia
· Clister opaco
· Sacolação à imagem = divertículo
· Imagem em adição
· Local mais comum: Sigmoide
· Maior área de pressão intraluminal
· Complicações
· Hemorragia – Cólon D (15%)
· Diverticulite – Cólon E (25%)
· Hemorragia Digestiva Baixa (Enterorragia)
· Definição
· Fonte sangrante após o ângulo de Treitz (junção duodenojejunal)
· 10-15% dos casos de hemorragia digestiva aguda
· Sangramento proveniente do cólon: 95% dos casos
· 5% vindo do delgado
· O sangramento a partir de um divertículo é a principal causa de hemorragia digestiva baixa significativa em pacientes > 50 anos
· Causas:
· Doença diverticular dos colons
· Adultos: 30 – 50% 
· Angiodisplasia
· Adultos: 20 – 30%
· Mais prevalente na faixa de 65 anos
· Clínica
· Hematoquezia
· Eliminação de sangue vivo puro ou misturado às fezes pelo reto
· Hemorragia digestiva alta: 15% dos casos (hemorragia volumosa e/ou motilidade intestinal exacerbada)
· Melena
· Presente quando a motilidade colônica é lenta (delgado e cólon Direito)
· Anemia
· 50% dos pacientes
· Podem apresentar instabilidade hemodinâmica
· 30% hipotensão postural
· 10% sincope
· 20% choque hemorrágico
· Sangramento de divertículo colônico
· Presente em 15% dos pacientes com diverticulose intestinal
· Hemorragia diverticular proveniente do cólon direito em 50 a 70% dos pacientes (apesar da maior prevalência dos divertículos no sigmoide)
· Provem de apenas um divertículo, geralmente
· Ocorre na ausência de inflamação aguda ou crônica
· Difícil associação entre sangramento diverticular com a diverticulite
· Fisiopatologia
· Na formação diverticular, os vasos penetrantes (vasos retos) são carregados, aprisionados e tracionados na cúpula da estrutura diverticular
· Separado do lumen intestinal por uma fina camada de mucosa
· Trauma mecânico (facalitos) = erosão mucosa e fragilidade da parede arterial propensa ao rompimento
· Pacientes com HAS ou em uso de AINEs > risco de sangramento diverticular
· Diverticulo do colon D > chances de sangrar
· São maiores, com base larga e extensão maior da artéria penetrante à erosão
· Clínica 
· Hematoquezia em 15 % dos pacientes com diverticulose
· Autolimitada em 70-80% dos casos
· Sangramento maciço: 5% dos casos
· Vaso sangrante arterial
· Ressuscitação volêmica e intervenção terapêutica imediata
· Pacientes entre 50 e 70 anos
· Múltiplas comorbidades (doença coronariana, nefropatia)
· Alta taxa de mortalidade (hemorragia exsanguinante)
· Sangramento indolor e sem sinais de proctite (tenesmo, urgência fecal)
· Exame do abdome “inocente”
· Risco de sangramento 30%
· Após segundo episódio: aumenta para 50%
· Sangramento da angiodisplasia colônica
· Segunda maior causa de HDB em adultos
· 20 – 30 % dos casos
· A partir dos 65 anos: primeiro lugar de prevalência
· Definição
· Mal formação vascular
· Caracterizada por ectasias de pequenos vasos sanguíneos (parede revestida unicamente de endotélio e pequena quantidade de musculo liso)
· Lesões arborizadas ou aracneiformes vermelho vivo
· Vaso pode ser originado de uma veia da submucosa intestinal (sangramento venoso)
· Fistulas arteriovenosas e artérias presentes em angiodisplasias de grande tamanho (hemorragia maciça) 
· Localização
· Cólon: Ceco local mais comum (45%)
· Epidemiologia
· Sangrantes é mais prevalente em idosos (> 65anos)
· Fatores de risco
· Estenose aórtica
· Doença de von willebrand
· Síndrome urêmica crônica
· Outras causas
· Hemorroidas
· Hematoquezia de pequena intensidade ou sangramento oculto com anemia ferropriva
· Câncer colorretal
· 3ª causa em pacientes com > 50 anos
· Perde apenas para diverticulose e angiodisplasia
· Polipos adenomatosos / hamartomatosos
· Lesão de Dieulafoy
· Presença de vaso arterial submucoso (mais comum no estomago) afetando o colon, reto e intestino delgado
· Causa HDB de vulto
· Colite
· Quadro de hematoquezia associada a dor abdominal, diarreia e febre = Definição da doença
· Causas:
· Colite bacteriana
· Doença inflamatória intestinal
· Colite amebiana
· Colite isquêmica e actinica
· Divertículo de Meckel
· Causa mais comum de HBD em pacientes < 30anos, seguidos pelos pólipos juvenis
· Abordagem DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA ao paciente com hemorragia digestiva baixa
· Exames diagnostico realizados após a estabilização hemodinâmica do paciente em hemorragias maciças 
· Faz-se uso de soros cristaloides (fisiológico, Ringer) e concentrado de hemácias
· Pacientes instáveis hemodinamicamente com sangramento continuado (apesar de medidas de reposição volêmica) = intervenção cirúrgica em tempo hábil 
· Localização precisa do sangramento = colectomia subtotal (retirada do colon, poupando reto) com anastomose íleorretal
· Situação menos comum, sendo evitada pelo uso de tratamento guiado po angiografia seletiva
· Maioria dos pacientes estabiliza após primeiras medidas de reposição
· Parada espontânea do sangramento em 90% dos pacientes (antes da necessidade de transfundir > 2 bolsas de hemácias)
· Sangramento pode se manter intermitente
· Objetivo diagnostico primário: Localizar sítio sangrante
· Após a descoberta = terapêutica dependente de tipo de lesão:
· Divertículo, angiodisplasia, CA colorretal	
· Não é útil exames apontando presença de alterações sem prova de que sangra ou houve sangramento recente
· Causas do sangramento são achados comuns e assintomáticos (em particular idosos)
· Abordagem inicial:
· Afastar possibilidade de 2 fontes de sangramento:
· Gastroduodenal (HDA)
· Anorretal
· Hemorragia Digestiva alta (acima do ângulo de tritz)
· 1° causa = úlcera péptica sangrante
· Pode ser manifestada com hematoquezia
· Cateter nasogástrico:
· Saida de sangue = confirma hemorragia digestiva alta
· Presença de bile (sem sangue) = exclui a possibilidade (bile originaria do duodeno)
· Ausência de secreções = Realizar EDA
· Exame proctológico (Anoscopia)
· Afastar hemorroida com vasos sangrantes em grande monta
· Após abordagem inicial, alta probabilidade de sangramento proveniente do colón (colon Direito)
· Se paciente sem sangramento copioso atual: Exame de escolha = colonoscopia
· Após bom preparo do colón ou não (sangramento recente nas últimas horas ou menor monta)
· Acurácia diagnostica de 70 – 80% 
· Após estabilização do quadro = exame feito dentre 4 – 12 horas
· Melhor capacidade de detecção do ponto sangrante
· Caso ausência de sangramento ativo ou recente = Não se fecha diagnostico
· Buscar sangramento ativo, coágulo aderido a um divertículo, vaso visível, sangramento de uma porção específica do cólon
· Se sangue transbordando do íleo = hemorragia no delgado
· Lesão sangrante é corrigida em 40% das vezes durante a colonoscopia
· HDB contínua de grande monta = indicação de angiografia mesentérica seletiva
· Colégio Americano De Gastroenterologia e Sociedade Americana De Endoscopia Intestinal reiteram o dado
· Sangrante no momento do exame (taxa > 0,5 – 1 mL/min) = Localização exata do sítio de hemorragia
· Controle do sangramento por meio de infusão intra-arterial de vasopressina
· Sangramento em território da mesentérica superior (irriga metade do cólon transverso)
· Apresenta riscos: Invasivo e altas doses de contraste iodado
· Cintilografia com hemácias marcadas (99mTC)
· Indicada antes da angiografia = averiguar presença de sangramento e localização aproximada nos quadrantes
· Negativa = sangramento não ativo, logo angiografia tambem negativa
· Detecta sangramento ativos >0,1 mL/min
· Tratamento
· Medidas iniciais 
· Sinais vitais
· Reposição de soro fisiológico ou ringer em 2 acessos venosos periféricos
· Perda superior a 1500 ml = indicada reposição de hemácias
· Diagnostico-terapia após estabilização hemodinâmica (controlada e tratada pela colonoscopia)
· Terapia colonoscopica
· Lesões sangrantes ativas ou coágulos (colo do divertículo sangrante):
· Aplicações de adrenalina ou eletrocoagulação com bipolar
· Localizar área sangrante possibilita adequado planejamento cirúrgico
· Angiodisplasias = eletrocoagulação, injeção de adrenalina e outras técnicas
· Terapia angiográfica
· Localizado sitio sangrante via arteriografia:
· Infusão intra-arterial de vasopressina 0,2 U/min
· Se manutenção, aumenta-se doesse para 0,4 U/min
· 90% dos pacientes terão sangramento interrompido temporariamente
· Infusão mantida po mais 24 horas
· Vasopressina converte uma cirurgia de emergência em uma eletiva ou semieletiva, reduzindo a morbimortalidade
· Efeitos colaterais: isquemia cerebral, coronariana e mesentérica, hiponatremia e sobrecarga hídrica
· Embolização do sitio sangrante é uma opção
· Cirurgia para hemorragia Digestiva Baixa
· Cirurgia de emergência = todos os pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente com sangramento copioso
· Alternativa é angiografia seletiva diagnostico-terapeutica
· 1/3 dos pacientes com sangramento maciço: Não há tempo hábil para localizar sítio sangrante
· Realiza-se colectomia segmentar com anastomose primaria (mortalidade de 20-30%). Sem preparo colonico
· Colectomia subtotal com anastomose ileorretal (mort. 30 – 50%) = são localizado sítio sangrante em tempo hábil e presença de sangramento incoercível e volumoso
· Colectomia parcial = diverticulose com sangramento redicivante p-os-terapia encoscopica
· Hemorragia do delgado
· 5 – 10 % dos casos de HDB
· Causa mais comum = angiodisplasia (50 – 75%) 
· Tumores (benignos ou malignos), pólipos, divertículos, crohn, lesão por AINE, enterite actinica
· <30 anos = divertículo de meckel
· Sangramento Gastrointestinal Obscuro (SGO): Perda de sangue pelo TGI com investigação endoscópica alta e baixa negativa
· Conduta: enteroscopia, enteróclise, capsula, endoscópica de given
· Endoscopia intraoperatoria complementar aos estudos iniciais: localização do foco sangrante em 70% dos casos
· Ressecção segmentar do delgado (uma vez descoberto o foco sangrante) se lesão após 60 cm do jejuno
 
15. Hérnias da Parede Abdominal
· Anatomia da Parede Abdominal
· Pele
· Fáscia de Camper	Não é considerado fáscia (tecido conjuntivo na gordura)
· Fáscia de Scarpa
· Musculo Obliquo externo (Parede anterior): 1° Aponeurose muscular
· Não visualiza o musculo propriamente dito
· Aponeurose = Mostra a parede anterior do canal inguinal
· Apresenta 2 orifícios inferiores = Anel inguinal superficial/externo (final do canal inguinal)
· Mais próximo da bolsa escrotal
· Area de espessamento no final da aponeurose = Ligamento inguinal
· Area próxima ao canal femoral (sempre anunciado abaixo do ligamento inguinal
· Musculo Obliquo Interno		Parede posterior
· Musculo Transverso do abdome
· Fáscia Transversalis
· Fáscia verdadeira
· Apresenta orifícios
· Anel inguinal interno ou profundo
· Marca o início do canal inguinal
· Mais mediano e posterior
· Canal inguinal = Comunicação/Caminho entre a cavidade abdominal e a área da virilha (Escroto nos homens)
· 
· Peritônio
· Triangulo de Hesselbach(Trígono da fraqueza) 
· Hernia inguinal Indireta = Congênito
· Fechamento congênito da parede invaginada junto com o canal inguinal não é fechada adequadamente
· Hernia inguinal Direta = Adquirido
· Enfraquecimento da parede posterior = Triangulo de Hesselbach
· Area de músculos não unidos um em cima do outro
· Limitados por:
· Ligamento de Inguinal
· Borda medial do retoabdominal
· Vasos epigástricos inferiores
· Medial = Hernia Direta
· Lateral = Hernia Indireta
· 
· Inervação
· Nervo Ilio-hipogastrico
· Local de maior dor
· Predomina em região superior a área de incisão
· N. Ilioinguinal
· N. Genitofemoral
· N. Genital
· N. Femoral
· Vasos
· Plexo pampiniforme: Drenagem venosa
· Pode trombosar = orquite isquemica
· Arteria testicular
· Vasos epigástricos
· Inferiores = Medial (Direta) / Lateral (Indireta)
· Tendão Conjunto
· Parede posterior
· Inserção do obliquo interno com o transverso
· Hernia InguinoFemoral
· Hernia Inguinal Direta
· Hernia Inguinal Indireta
· Hernia Femoral
· Hernias Inguinais
· Indireta é a hernia mais comum em adultos, idosos, homens e mulheres
· Patogênese
· PREDISPONENTE + DESENCADEANTE
· Indireta
· Defeito no Canal Inguinal (orifício inguinal interno e saída no anel inguinal externo)
· Congênito: Conduto Peritôneovaginal patente
· Direta
· Adquirido: Fraqueza da paredeposterior
· Dentro do Triangulo de HesselBach
· Fator desencadeante: Aumento crônico de pressão intrabdominal (jiujitsu, levantamente de peso, tosse crônica, hiperplasia prostática)
· + Comum
· Hernia inguinal Indireta à Direita
· O fechamento do conduto peritônio vaginal no lado direito é mais tardio que o lado esquerdo
· Diagnóstico
· Manobra de Valsalva: Assoprar contra o dorso da mão
· Index do dedo = Indireta
· Dentro do Dedo = Direta
· Manobra de Landivar: Ocluir anel interno + valsalva
· Abaulamento = Direta
· Nada = Indireta
· USG / TC de Abdome (Dúvida)
· Classificação: CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS
· Tipo I	
· Hernia INDIRETA com anel inguinal interno < 2cm
· ANEL INTERNO NORMAL
· Típico da Infância 
· Tipo II
· Hernia INDIRETA com anel inguinal interno > 2cm	
· ANEL INTERNO DILATADO
· Tipo III
· Defeito na PAREDE POSTERIOR
· A – Direta
· B – Indireta
· Achado cirúrgico, se anuncia no anel inguinal interno
· C – Femoral 
· Tipo IV
· RECIDIVA
· A – Direta
· B – Indireta
· C – Femoral
· D – Mista 
· Tratamento
· Cirurgia com colocação de tela: HERNIOPLASTIA À LICHTENSTEIN
· Abordagem anterior = Clássica
· Sempre há reforço da parede posterior
· Abordagem posterior = Videolaparoscópica
· REPARO COM TELA (TENSION FREE) 
· Tela de polipropileno
· Reconstrói o anel inguinal externo
· Reforça o trígono de hesselbach
· Fixa ao longo do ligamento inguinal continuamente
· Pontos separados no tendão conjunto
· PONTO DE RECIDIVA
· Ligamento Lacunar
· Shouldice
· Tecnica sem uso de tela (tecidual): Rafia em 4 planos musculares
· Tecnica de difícil realização 
· Cuidado, pois, pode promover maior tensão nos planos (maior recidiva)
· ENCARDERADA X ESTRANGULADA	
· ENCARCERADA: Sem sofrimento isquêmico
· Ocorre mais predominantemente na Hernia Inguinal Indireta
· Hernia que apresenta conteúdo que saiu e ficou preso. Necessita de manobra para reduzir
· Se sofrimento isquêmico = Estrangulada
· CONDUTA
· MANOBRAS DE REDUÇÃO => CIRURGIA
· ESTRANGULADA: Sem sofrimento isquêmico 
· Não pode reduzir
· CONDUTA: Cirurgia
· SINAIS DE SOFRIMENTO ISQUÊMICO
· Dor intensa local (desproporcional)
· Febre ou sinais de sepse
· Instabilidade hemodinâmica
· Peritonite
· Obstrução intestinal (náuseas, vômitos, distensão e parada de eliminação de gases e fezes)
· Hernia Femoral
· Canal Femoral
· Ligamento inguinal (poupart)
· Ligamento Pectíneo (Cooper) Limites Hernia femoral
· Ligamento Lacunar
· Veia femoral
· Epidemiologia
· Mulheres e ↑ Encarcerar / Estrangular
· Não é a mais comum
· Mais prevalente na mulher do que no homem, porém não é a mais prevalente
· Maior risco de sofrer encarceramento e estrangulamento
· Canal femoral mais estreito
· É mais difícil de acontecer, porém quando acontece tem maior prevalência de encarceramento irredutível
· Tratamento
· TECNICA DE MCVAY 
· Tendão conjunto (obliquo interno com transverso do abdome) surutado ao longo do ligamento pectíneo (cooper) que é o limite inferior da hernia
· PLUG FEMORAL
· Cone de tela colocado no canal femoral, fixando-a em até 3 pontos, não suturando medialmente pois é próximo a veia femoral
· Hérnias Diversas
· Hernia umbilical
· Criança
· Defeito congênito 
· Tendencia ao fechamento espontâneo até os 2 anos de idade
· Indicação cirúrgica
· Concomitante a hernia inguinal
· Hernia inguinal na criança = correção cirúrgica obrigatória pelo elevado risco de encarceramento
· > 2cm
· Associação a DVP
· Não fechamento espontâneo até 4 – 6 anos
· Adulto
· Defeito Adquirido
· Mais prevalente em mulheres
· Indicação cirúrgica
· Sintomático
· Ascite volumosa
· Estética ou desejo do paciente
· Hérnia Epigástrica
· Entre cicatriz umbilical e apêndice xifoide
· Apresenta vários pequenos defeitos
· Dissociação clínica com o exame físico = Muito incômodo e dor
· Hérnia Incisional
· Em área de incisão cirúrgica previa
· FATORES DE RISCO
· Técnica incorreta
· Complicações de ferida operatória
· Desnutrição, idade avançada e uso de corticoide
· Obesidade e Pressão Intra-abdominal aumentada
· Hernia de Spiegel
· Localização: Formada entre a borda lateral do musculo reto do abdômen e a linha de spiegel (linha semilunar) e abaixo ou junto a Linha de Douglas
· Diagnostico
· Interparietal => Avaliar imagem para o diagnostico
· Hérnias Lombares
· Raros, mas existem
· Triangulo lombar superior: Grynfelt
· Abaixo da 12° costela
· 12° costela + paraespinhal + m. obliquo interno
· Mais comum
· Triangulo lombar inferior: Petit
· Crista ilíaca + m. latíssimo + m. obliquo externo
16. Prescrição e Hidratação Pós-operatória (2 aulas)
· Fases do PO
· Divido em 3 fases
· Imediato: POI = Pós-operatório imediato
· Após a operação até as 24h posteriores
· Mediato: 1°DPO, 2°DPO, até a alta...
· Presente até a alta hospitalar
· Tardio: POT = Pós-operatório tardio
· Após a alta hospitalar e até a alta ambulatorial
· Ex: Adenocarcinoma de colon com colectomia
· POI: Vigilância com complicações cardiorrespiratórias e sangramentos
· PO mediato: Fistulas anatômicas e infecções de feridas
· POT: Recidivas da neoplasia e hernias incisionais
· Evolução médica PO
· Frequencia depende da fase do PO, gravidade e porte do procedimento
· PO recente, com quadros graves e procedimentos de grande porte = varias evoluções ao longo do dia
· Com melhora clinica e avançando para alta hospitalar = realizar cerca de menos avaliações (1 a 2x)
· Sempre registrar com os seguintes modelos:
· Importância do resgitro correto no prontuário
· Comunicação interprofissional
· Aspectos ético-legais
· Auditoria e cobrança
· Estudos clínicos retrospectivos
· Prescrição médica PO
· Prescrição eletrônica é mais segura do que manual
· Diminui as chances de erro
· Dietas
· Dieta oral
· Suspensa (jejum)
· Anestesia geral: algumas horas para ser liberada, evitando-se o risco de aspirações
· Reconstruções esôfago-gastricas = prolongação do jejum por alguns dias
· Liquida restrita
· Liquida completa
· Pastosa
· Branda
· Livre
· Especificas (HAS, DM, ICC)
· Aumento progressivo de consistência da dieta geralmente é desnecessário, salvo em situações especificas (esofágicas, acalasia, válvula anti-refluxo, bariátrica)
· Dieta enteral
· Usada quando via oral é contraindicada
· Vias de acesso
· Cateter nasoenterico
· DobbHoff 
· Indicado para infusão de dieta enteral
· Silicone, maleável
· Bom conforto ao paciente, sendo usado por algumas semanas
· Não utilizado para drenagem de secreções gástricas
· Levine
· Feito de PVC, com material mais rígido
· Se presta bem, sendo mais usado em drenagem secreções gástricas (pc com obstrução intestinal)
· Inadequado par infusão de dieta enteral, principalmente por mais dias
· 
· Cateter gastrostomia
· Cateter jejunostomia
· Prescrição
· Tipo (ádrão, diabético etc.)
· Concentração (caloria/ml)
· 1 a 1,5 cal/ml
· Acima desse valor = hiperosmolar causando cólicas, náuseas, vômitos e diarreias osmóticas
· Volume (ml) e posologia
· Baseado na necessidade calórica do paciente
· Velocidade de infusão (ml/hora)
· Gotejamento ou bomba de infusão
· Dieta parenteral
· Vias de acesso
· Parciais (com concentração menor)
· Podem ser feitas em veias periféricas
· Nutrição Parenteral total = veias de grosso calibre
· Necessidade de acessos mais calibroso
· Prescrição
· Composição mais complexa, apresentando: carboidratos, lipídeos, aminoácido, água, micronutrientes, eletrólitos e vitaminas
· Equipe de suporte nutricional
· Parenteral com maior rigor de antissepsia vide que é infundida em acesso venoso
· Velocidade de infusão e volume
· Obrigatório o uso da bomba de infusão continua
· Dados vitais, diurese e balanço hídrico 
· Deve ser especificado pelo cirurgião, bem como sua frequência
· Em PO mais recentes, paciete grave, procedimento de grande porte, UTI = monitorização continua
· FC
· ECG contínuo
· PA: invasivo com cateter intra-arterial = PIA ou não invasivo com manguito de pressão
· Diurese
· Temperatura
· Fase tardia do PO, paciente estáveis encaminhando para alta hospitalar
· Pulso
· FC, FR
· PA por manguito
· Temperatura
· Glicemia capilar
· Diurese
· Mensuração continua: Cateter vesicalde demora – Foley
· 
· Intermitente: mensuração as micções
· Urinar em recipientes com cumadre e marreco
· Transportado para recipiente graduado e mensurado
· Balanço hídrico
· Ajuste da hidratação venosa do PO
· Ganhos: Líquidos administrados
· Água fornecida (VO, enteral, parenteral)
· Água endógena (500ml/24h)
· Perdas: líquidos eliminados
· Diurese, vômitos, estases, diarreia, fistulas
· Perdas insensíveis (respiração, transpiração, fezes): 1000ml/24h)
· Febre, taquipneia, temperatura ambiente
· Soma dos Ganhos – Soma das perdas = Balanço hídrico
· -300 a +300 em 24 horas: Não há necessidade de ajuste
· Muito Negativo: acrescentar água à prescrição 
· Muito Positivo: Restrição daprescirção de água
· Deve ser compatível com o exame clínico do paciente
· Cuidados não medicamentosos
· Posição do paciente no leito
· Gestante no 3° trimestre: Decúbito lateral ou semi-lateral esquerdo (evitar comprimir a veia cava que reduza o retorno venoso com sincopes e hipotimias)
· Posição de Fowler: cabeceira elevada, com joelhos sem fletidos = cirurgias abdominais
· Cabeceira elevada = pacientes com desconforto respiratório e risco de aspirações
· Ortopédicas e vasculares: MMII elevados, para evitar dor, latejamento e edemas
· Mobilização precoce (estimular deambulação)
· Diminui o risco de:
· Atelectasias
· Dismotilidade intestinal
· Escaras
· Tromboembolismo
· Prevenção de atelectasias
· PO: Dificulta a respiração profunda, ventilação e expansão pulmonar = Predisposição a atelectasias 
· Decúbito dorsal
· Restrição ao leito
· Dor PO
· PO recente, cirurgias abdominais e torácicas
· Exercícios respiratórios
· Estímulo a tosse
· Fluidificações de secreções com nebulização com soro fisiológico
· Prevenção de escaras (de decúbito ou ulceras de pressão)
· Predisposição em pacientes acamados em períodos prolongados (ex: neurológicos, intubados, CTI)
· Comuns em áreas de protuberância óssea
· Calcanhar, sacro, cotovelo, ombros, occipital
· Coxins subcutâneos reduzidos (desnutridos e idosos)
· Deambulação prejudicada
· Prescritas medidas preventivas
· Mudança de decúbito no leito (2 em 2 horas ou 3 em 3 horas)
· Higiene rigorosa: urina e fezes = dermatites = predispor ou agravar as escaras de decúbito em região sacral
· Pele do idoso/ressecadas = hidratação
· Colchoes de espuma sobre o colchão da cama alivia a pressão nas zonas = Casca de ovo
· Prevenção de tromboembolismo
· Complicações com morbidade e mortalidade elevada
· Todo paciente pos-cirúrgico deve ser classificado com o risco de TVP
· Indicadas em todos os pacientes internados, mesmo se baixo risco
· Medidas simples, sem contraindicações e altamente eficazes
· Deambulação precoce
· Movimentação ativa de pés e panturrilha com mov. De extensão e flexão dos MMII
· Movimentação passiva com auxilio de fisioterapeuta
· Meias elásticas de compressão ou enfaixamento com leve compressão de MMII 
· Heparinoprofilaxia
· Risco moderado, alto ou altíssimo para TVP
· Medidas não medicamentosas + Heparinoprofilaxia (via subcutânea) 
· Heparina não fracionada
· Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
· Cuidados não medicamentosos
· Cuidados com cateteres
· Venosos (infusão de medicamentos, sorro, nutrição parenteral, QT)
· Examinados diariamente, tanto periférico quanto central
· Curativo transparente para avaliação do sitio de punção
· Podem ser series de flebites, infecções, secreções, infiltrações (caso deslocados)
· Funcionamento (obstrução e dobras)
· Nasogástricos e nasoentericos
· Avaliar posicionamento correto (risco de necrose da asa do nariz)
· Após o uso, devem ser lavados com soro ou água, evitando obstrução
· Caso em uso de descompressão, observar drenagem adequada e realizar lavagem com soro
· Cateteres vesicais de demora
· Corretamente fixados, evitando tração da genitália e dobras
· Verificação da correta drenagem
· Ficar no tempo estritamente necessário para evitar ITU
· Bolsa coletoras fixadas ao leito, evitando ser colocados ao chão
· Cuidados com drenos
· Dispositivos para drenar secreções e fluidos de cavidades virtuais.
· Diferente dos cateteres vesicais e nasogástricos que são usados para secreções de órgãos e cavidades naturais
· Penrose: dreno de abcessos do subcutâneo que drena por capilaridade
· Drena por capilaridade
· Observar a quantidade e aspecto da drenagem
· Correto posicionamento, averiguando não estar exteriorizado
· Com diminuição da drenagem = avaliar retirada
· Ocluir dreno com curativo até sua cicatrização
· Cuidados com feridas
· Feridas cirúrgicas são ocluídas por ao menos 24 horas
· Se ferida limpa e simples, pode ser retirado
· Caso mantido, FO deve ser avaliado diariamente, observando na ferida sinais de infecção, deiscência ou evisceração
· Feridas complexas
· Fistulas ou laparostomias
· Cuidados mais intensivos = curativos especiais, oclusivos, com aspirações contínuas (débito elevado)
· Em laparostomias, deve ser avaliado diariamente, com troca várias vezes ao dia
· Cuidados com estomias
· Tubo digestivo, feito com cateteres podem infundir dieta enteral (gastrostomias e jejunostomias)
· Usadas para descompressão = esofagostomias, ileostomias, colostomias
· Examinadas diariamente (aspecto, infecção, perfusão, funcionamento
· Irritação, dermatites
· Complicações: Deiscência, evisceração, prolaposos de colostomia (isquemia da alça prolapsada)
· Cuidado diário
· Dermatite: Evitar contato com o efluente
· Pomada de barreira
· Traqueostomia
· Conferir posicionamento, perviedade, curativos, fixação correta
· Ventilação e aspiração do dispositivopela equipe de enfermagem
· Oxigênio e outros medicamentos inalatórios
· Oxigênio
· Cateter nasal ou máscara facial
· Fluxo de O2: 04 a 04 L/min, umidificado 
· Parâmetros de Ventilação Mecânica
· Frequência respiratória
· FiO2
· Pressão
· Volume
· Outros
· Medicamentos sintomáticos
· Dor pós-operatória
· Prevenção começa no peorperatório: Anestesia local e regional
· Manutenção do bloqueio por algumas horas, dando maior conforto
· Cateter no espaço epidural: Infusão de analgésicos no pos-op
· Analgesia pos-operatoria
· Venosa:
· Dipirona
· AINE (cetoprofeno, tenoxican, cetorolaco)
· Opioides
· Oral:
· Dipirona e Paracetamol
· AINE
· Opioides
· Posologia: Analgesia fixa ou de demanda
· Nauseas e vômitos P.O.
· Sintomas comuns nas 1ªs 24h do pos-op
· Fatores de risco individuais
· Sexo feminino
· História previa de náusea e vomito (PO ou viagem)
· Não fumante
· Idade < 50 anos
· Fatores de risco relacionados ao procedimento
· Procedimento prolongados
· Anestesia geral
· Anestésico inalatório e oxido nítrico
· Uso de opioides
· Neurocirurgias
· Cirurgias oftalmo e otorrinolaringológicas
· Cirurgias abdominais e ginecológicas
· Dor pos-operatória
· Profilaxia
· Indicado se: 1 ou mais fatores de risco
· 1ª 24 horas
· Ondansetrona: inibidor de receptor de serotonina
· Administrado ao final da cirurgia
· Dexametasona
· Administrado na indução da anestesia
· Se múltiplos fatores de risco, associa-se os medicamentos
· Tratamentos
· Ondansetrona
· 1ª escolha
· Metoclopramida
· Efeitos colaterais extrapiramidais
· Vômitos incoercíveis (obstrução intestinal)
· Cateter Nasogástrico: Descompressão do estomago e alívio sintomático
· Lesão aguda de mucosa gastroduodenal (LAMGD)
· Fatores de risco:
· Cirurgias de grande porte
· Politraumatismo
· Doenças graves/ sepse/ SIRS/ choque
· Profilaxia: Antissecretores
· Inibidores de bomba de prótons
· Antagonistas receptores H2
· Antibióticos
· Indicações:
· Profilática
· Terapêutica
· Medicações especificas
· Reestabelecidos assim que possivel
· Anti-hipertensivos, insulina
· Modelo de prescrição médica PO
· Hidratação venosa
· Nutrição parenteral
· Prescrição a parte quando necessária
· Hemotransfusão
18. Fundamentos da Anestesia (2 aulas)
· Avaliação pré-anestésica
· Visita pré-anestésica
· Primeiro contato + anamnese + dúvidas
· Cirurgias prévias + comorbidades
· Alergias (drogas, látex e esparadrapo)
· Avaliar exames complementares
· Via aérea
· MALLAMPATI 
· Jejum
· Risco de bronco-aspiração
· ERAS e ACERTO: Sempre buscar o jejum no mínimo possivel· Líquidos Claros: 2 horas
· Leite Materno: 4 horas
· Fórmula, Leite e Refeição leve: 6 horas
· Frituras e carnes: 8 horas
· Classificação de ASA
· ASA I: NADA
· ASA II: Complicação (não limita)
· Tabagismo, Etilismo Social, Obesidade
· ASA III: Limitação (Não incapacita)
· ASA IV: Incapacidade
· ASA V: Moribundo
· ASA VI: Morte Cerebral
· Drogas anestésicas
· Inalatórios
· Fazem ANALGESIA, HIPNOSE e BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
· Necessitam realizar em uso de drogas misturadas para evitar dose tóxica 
· NÃO USAR = obstétrica, ↑ PIC (pressão intracraniana), hipotensão e hipertermia maligna
· USAR = falta de acesso, criança e manutenção da anestesia
· UTILIZADOS
· Sevoflurano
· “O mais usado”
· “bom cheito” = Baixa pungência (menor capacidade de irritar vias aéreas): indicado em asma e tabagismo
· Desflurano	“cheiro de remédio de barata”
· Isoflurano	Maior pungência = Tosse + laringoespasmo
· OBSOLETOS
· Halotano
· ↑colaterais ↑potência (menor CAM)
· Maior causador de hipertermia maligna
· N2O
· ↑ Velocidade ↓ Potencia (maior CAM)
· Hipnóticos (intravenosas)
· Inconsciencia + sedação + amnesia
· Tiopental
· Diminui a PIC + indução rápida
· Causa Hipotensão e depressão respiratória
· Propofol
· Ação rápida (“menor ressaca”)
· Dor (lidocaína) + hipotensão + acidose
· Benzodiazepinico
· Amnésia retrógrada + sedação leve
· Efeitos mínimos (antidoto = flumazenil)
· Etomidato
· Estabilidade cardiovascular (sem hipotensão e bradicaria)
· Dor (opioide) + supressão adrenal
· Quetamina
· Sedoanalgesia + vasoconstrição + broncodilatação (melhor no choque)
· ↑ HAS + taquicardia + efeitos psicotrópicos
· Opioides (Analgesia)
· Intraoperatória: alfentanil, fentanil e remifentanil
· Dor pós-operatória: morfina, meperidina e tramadol
· AÇÃO: altera a percepção da dor + bloqueio neurovegetativo (reflexo simpático = indução em sequência rápida). Bloqueia a taquicardia e hipertensão reflexa da entubação
· COLATERAIS: depressão respiratória + náuseas + ↓ motilidade intestinal + retenção urinária + prurido
· ANTÍDOTO: naloxona (se “tórax duro” = succinil colina + naloxona)
· Bloqueadores neuromusculares
· Relaxamento muscular
· Despolarizante
· Succinilcolina
· Intubação de Sequência rápida
· Hipercalemia e Rabdomiólise (Hipertemia maligna)
· Sem antidoto... 
· Não despolarizante
· ANTIDOTO = neostigmina + atropina
· Rocurônio: Vagolítico (antidoto => sugammadex)
· Vecurônio: Sem efeito cardiovascular
· Pancurônio: HAS, taquicardia e arritmia
· Atracúrio: Histamina (hipotensão e broncoespasmo)
· Cisatracúrio: não libera histamina
· Anestesia Geral
· Indução
· Clássico x Sequência rápida => Estômago cheio ( FES )
· Pré-oxigenação
↓
· Indução rápida: Etomidato ou propofol
↓
· Ventilação
↓
· BNM + Opioide: Succinilcolina ou rocurônio + Fentanil
↓
· Intubação Orotraqueal
· Anestesia Local
· Lidocaína
· Potência: INTERMEDIÁRIA
· Duração: 2 horas
· Dose tóxica: 5 a 7 mg/Kg
· Bupivacaina
· Potência: ALTA
· Duração: 8 horas
· Dose tóxica: 3 mg/kg
· Ropivacaina
· Potência: ALTA
· Duração: 8 horas
· Dose tóxica: 3 mg/kg
· 
25. Úlceras de Membros Inferiores (2 aulas) / Cirurgia vascular (MedCurso)
· Aneurisma de aorta abdominal
· Diagnostico
· USG
· Diâmetros transversos e longitudinal
· Rastreio, diagnostico e seguimento
· Não avalia a ruptura em 50% dos casos
· TC/Angio-TC
· Delineamento preciso do AAA e diâmetro do lúmen (planejamento cirúrgico)
· Relação com vasos renais e ilíacos
· Avalia trombos e calcificações
· Rastreio
· Homem > 65 anos
· >55 anos se história + ou tabagismo
· Seguimento USG
· 2,6 – 2,9 cm: a cada 5 anos
· 3,0 – 3,4 cm: a cada 3 anos
· 3,5 – 4,4 cm: a cada 12 meses
· 4,4 – 5,4 cm: a cada 6 meses
· >5,5 cm: cirurgia eletiva
· Tratamento clínico
· Seguimento USG
· Suspender o tabagismo (+IMPORTANTE) 
· Controle da HAS e dislipidemia (Menor risco cardiovascular)
· Cirurgia eletiva - indicações
· Diâmetro > (≥) 5,5 cm
· Crescimento > 0,5 cm / 6 meses ou > 1,0 / 1 ano
· Sintomático
· Complicações: infecção, embolização periférica
· Formação sacular (maior risco de ruptura)
· Fusiforme = sangue espalha mais homogeneamente
· Endoleak
· Principal causa de falha do reparo endovascular
· Tipo 1: Falha na vedação proximal (IA) ou distal (IB)
· Tratamento imediato
· Tipo 2: + comum – enchimento retrogrado (lombares ou AMI)
· Tratamento se dilatação -> embolização
· Tipo 3: falha de 1 componente ou na vedação entre eles
· Tratamento imediato
· Tipo 4: vazamento pelos poros da prótese
· Autolimitados, resolve após o fim da anticoagulação
· Ruptura do aneurisma de aorta abdominal
· Fatores de risco
· Tabagismo
· Sexo feminino (maior risco de ruptura do que no homem)
· Diâmetro inicial, crescimento rapido
· HAS, transplante renal ou cardíaco, VEF1 ↓
· Aneurisma sacular
· Clínica
· Massa pulsátil + dor abdominal + hipotensão 1/3 dos casos
· Formação de hematoma na região do sangramento, dor pelo enchimento abdominal de sangue, perda de sangue
· Diagnostico
· Se estável. Angio-TC
· Densidade anômala, hematoma retroperitoneal
· Ausência de clivagem psoas/aorta
· Tratamento
· Intervenção imediata
· Estável e anatomia favorável -> ENDOVASCULAR
· Instável -> Balão intra-aórtico
· Se favorável -> ENDOVASCULAR
· Cirurgia Convencional
· Dissecção da aorta torácica
· Rasgo na íntima, formando um falso lúmen na média
· Fatores de risco
· HAS (70%)
· Aterosclerose (30%)
· Uso de cocaína e crack, atividade física extenuante, gestação
· Doenças do tecido conjuntivo (Marfan, Ehlers-Danlos)
· Classificação
· Stanford
· A -> Acomete a aorta ascendente
· B -> Não acomete a aorta ascendente
· DeBakey
· I -> Origem na ascendente e se extende por toda aorta
· II -> Limitada a aorta ascendente
· III -> Origem na descendente
· Clínica
· DOR
· A -> Dor torácica, náusea e sudorese
· B -> Dor região dorsal ou toracodorsal
· Diagnostico
· Arteriografia
· Angio-TC -> 2 luzes
· Tratamento
· Suporte em UTI + analgesia com opioide
· Controle da FC e PAS -> FC <60 bpm e PAS < 120 mmHg
· STANFORD A
· Cirúrgico imediato
· Risco de tamponamento cardíaco e ruptura de aorta
· STANFORD B
· Se estável, medicamentoso
· Cirurgia se:
· Dor persistente ou dilatação aneurismática de aorta
· Isquemia de órgãos
· Propagação distal
· Dissecção retrograda até aorta ascendente
· Doença Arterial Periferica
· Fatores de risco ATEROSCLEROSE
· Tabagismo, hipercolesterolemia, HAS, DM, dislipidemia, hiper-homocicteinemia e paciente da cor preta
· Clínica
· Claudicação intermitente (marca clínica)
· Dor na panturrilha com a caminhada que alivia com o repouso
· Síndrome de LERICHE: Oclusão aortoilíaca bilateral
· Claudicação na panturrilha, coxa e nádegas
· História de impotência
· Isquemia crítica (CLTI) -> dor em repouso
· Úlcera isquêmica: ressecada, dolorida, sem granulação
· Pele seca, brilhante e sem pelos
· Pulsos ↓ MMII
· Diagnostico
· História + exame físico
· Indice tornozelo braquial: ITB (sempre realizado) = PAS – tornozelo / PAS – braço 
· Normal: 1,1 +/- 0,1
· Claudicação: 0,5 – 0,9
· Isquemia crítica: < 0,4
· USG doppler
· Angio-TC: Avaliação pré-operatória
· Tratamento
· Medidas gerais
· Interromper o tabagismo
· Controle do DM, da dislipidemia, da PA
· Antiagregantes plaquetários: ↓ eventos cerebrovasculares
· Claudicação intermitente
· Exercício supervisionado
· Cilostasol: Antiagregante e vasodilatador 
· Intervenção
· Sintomas significativos e refratários
· Isquemia ameaçadora: isquemia critica, ulcera que não cicatriza
· Causas	
· Embolia
· Fonte emboligenica: Coração (fibrilação atrial)
· Local + comum: bifurcação femoral (40%)
· Quadro mais exuberante e dramático
· Trombose: evolução da DAP
· Quadro mais brando (colaterais)
· Clínica 6Ps
· Pain (DOR)
· Palidez
· Pulselessness (ausência de pulso) A presença do pulso não afasta
· Parestesia
· Paralisia
· Poiquilotermia
· Oclusão arterial aguda dos MMII
· Classificação e tratamento
· Proteção termina – heparinização
	I
	Viável e sem ameaça
	Sem perda sensorial e fraqueza: Doppler+
	TROMBOSE
ARTERIOGRAFIA + TROMBOLITICO
	II A
	Ameaça reversível com tratamento
	 Pouca perda sensorialDoppler arterial – e venoso +
	
	II B
	ameaça reversível com tratamento IMEDIATO
	Perda sensorial mod leve fraqueza Doppler arterial- e venosos +
	EMBOLO
EMBOLECTOMIA
	III
	Irreversível RIGIDEZ
	Anestesia profunda Doppler -
	AMPUTAÇÃO
· Insuficiencia venosa crônica
· VARIZES DOS MMII 
· Fatores de risco
· Idade > 50 anos
· Sexo feminino
· Postura durante atividade profissional
· Trombose venosa profunda
· Clínica Assintomático ou oligossintomático 
· Dor e sensação de peso, prurido (parte posterior da coxa e joelho)
· Alterações cutâneas: telangectasias, veias reticulares
· Úlceras
· Acima do maléolo medial
· Única e secretante (Úmido) 
· Tromboflebite e erisipela
· Classificação CEAP
· C: clínica, E: Etiologia, A: Anatomia, P: fisiopatologia
· C0: Sem sinais visiveis
· C1: telangiectasias e/ou veias articulares
· C2: varizes 
· C3: Varizes e edema 
· C4: dermatite ocre
· C5: Úlcera venosa cicatrizada
· C6: Úlcera ativa 
· Diagnostico e avaliação
· CLINICO + USG com doppler
· Tratamento
· Elevação do membro
· Deambulação e atividade física
· Meias de compressão (20-30 mmHg) ≥ 40 mmHg se recorrência de úlceras
41. Preparo Pré-operatório (3 aulas) – Aula MedCurso
· CONCEITO: Controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
· Avaliação do risco cirúrgico 
· Exames Pré-operatórios		História Natural do Paciente
· Medicação de uso crônico
· Profilaxia antibiótica Cirurgia Eletiva: Não operar se Cardiopatia Ativa:
- Angina Instável
- ICC Descompensada
- Arritmia Grave
- Valvopatia Grave
· Avaliação do risco cirúrgico
· Avaliação Cardiovascular:
· Indice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) / Scoore de Lee
· (1) Coronariopatia
· (2) Insuficiência Cardíaca					< 2
· (3) DRC (Cr > 2) 					 = Cirurgia
· (4) DM com insulina
· (5) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT)
· (6) Cirurgia: Torácica, abdominal ou vascular suprainguinal							SIM
↓ ≥ 2 preditores
· Capacidade funcional ≥ 4 METS
· Gasto energético diário do coração
· < 4 METs
· Comer, vestir, andar em volta da casa
· 4 -10 METs					
· Subir um lance de escadas, andar rapido, trabalho doméstico
· >10 METs
· Natação, tênis, futebol
· Como anestesia/cirrugia demandam 4 METs	NÃO
· < 4 METs = ↑ Risco CV
· Teste Cardiaco não-invasivo			OK
· Resumo do estado clínico
· ASA I => 				
· Saudável
· ASA II =>
· Doença sistêmica leve (Sem limitação)
· Ex: Etilismo social, tabagismo leve, IMC > 30, Condição controlada (HAS controlada, DM2 controlada)		
· ASA III =>
· Doença sistêmica grave (limita, mas não incapacita)
· Ex: Descontrolado ou sequelas da doença (HAS controlado, mas com episódio prévio de IAM, ICC)
· Permite operar ainda
· ASA IV =>
· Doença sistêmica com ameaça à vida
· Impeditivo para a cirurgia eletiva
· Ex: Angina instável, ICC descompensada, arritmia grave 
· ASA V =>
· Moribundo (não sobrevive sem cirurgia)
· Expectativa de vida de horas, dias ou semanas
· ASA VI =>				
· Morte encefálica
· Emergência: Sufixo E
· Exames Pré-operatórios
· Dependem do paciente e do tipo de cirurgia
· Com relação ao paciente: Idade x Exame (Doenças relacionadas ao envelhecimento)
· < 45 anos
· -
· 45 – 54 anos
· ECG para homens
· 55 – 70 anos
· ECG + hemograma
· >70 anos
· ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
· OBS: Outros exames na dependência de patologias e base
· Com relação ao paciente:
· Coagulograma: Estimativa de perda > 2 L, neurocirurgia, cirurgias cardíacas e torácica
· Rx Tórax: Cirurgias cardíacas e torácica
· Medicação de uso crônico
· Manter (Inclusive no dia):
· Corticoide (uso crônico = Eixo hipotálamo-hipofise-suprarenal inibido, sem cortisol endógeno)
· Resposta Endocrino-Metabolica-Imunologica ao Trauma (liberações hormonais) para adaptação ao processo traumático cirúrgico = Cortisol (principal hormônio)
· Dose adicional de Corticoide = Hidrocortisona IV
· Anti-hipertensivo
· Mantem seja diurético ou não
· > risco de sangramento, porém maior risco de Doenças Cardiovasculares
· Insulina
· Paciente pode ficar hiperglicêmico = maior risco de infecções 
· Glicemia: 80 – 180 mg/dl
· Psicotrópicos
· Não atrapalham o ato cirúrgico
· Levotiroxina
· Inalatórios (B2 angonista)
· Suspender:
· Antidiabético oral (no dia): iSGLT2: 3 – 4 dias
· AINEs (1 – 3 dias)
· Altera função plaquetária = maior sangramento
· Antiagregante plaquetários (5 – 7 dias)
· AAS: Mantém *
· Se usa por profilaxia secundaria
· Clopidrogrel: 5 dias
· Prasugrel: 7 dias
· Novos anticoagulantes orais (24/48 horas)
· Ex: rivoraxabana
· Varfarina (4 – 5 dias, opera se INR ≤1,5)
· Controle domiciliar INR entre 2 e 3, porém na operação tem que ser menor
· Evitar ficar sem anticoagulante, pelo risco associado
· Terapia de ponte: Heparina
· HNF: 6h
· HBPM: 24 h (enoxaparina)
· Curiosidade: Ervas medicinais / fitoterápicos
· Suspender:
· Ginko (36h)
· Alho (7 dias)
· Ginseng (7 dias)
· Jejum no pré-operatório
· Evitar broncoaspiração no ato operatório
· Líquidos claros (água, maltodextrina, água de coco): 2 h
· Leite materno: 4h
· Leite não-humano; fórmula infantil e refeições leves: 6h
· Carne e fritura: ≥ 8h 
· Profilaxia Antibiótica
· EVITAR INFECÇÃO DE FERIDA (fonte endógena: S. aureus)
	Tipo
	Definição
	Esquema
	Limpa
	Não penetra trato corporal (TGI, TGU, TGN, TR)
	Se: Osso ou Prótese
	Limpa-contaminada
	Penetra sob controle (boa técnica asséptica). Sem inflamação
	Direcionar
Em geral: Cefazolina (Cefalosporina de 1° geração = atua mais G+)
PROVA: Colorretal = Cobrir gram (-) e anaeróbio = Cefazolina + Metronidazol
	Contaminada
	Penetra sem controle ou com inflamação; ferida acidental
	
	Infectada
	Infecção evidente ou víscera perfurada
	ATBterapia
· Quando:
· 30 – 60 min ANTES da incisão!
· Obs: Acaba com a cirurgia / Novas doses?
· Cirurgia > 3 horas = Repique da dose de ATB
· Após a cirurgia = acaba a ATBprofilaxia
· Tolerado manter por até 24 horas
	
	
	
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