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Enfermagem Avançada
@sosenfermagemoficial
Data de Nascimento: _________________ Gênero: ______ Alergias_______________________ N° Pontuário:__________________
Acompanhante? Nome Acompanhante:____________________ Cidade: _______________ Procedência: ______
Queixa principal: _______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
INSTRUMENTO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
Nome: _____________________________________________________________ Idade ______ Leito ______ Data de Adm: ___/___/___
sim não
ANAMNESE DETALHADA DO PACIENTE 
OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES
História da Doença Atual:_________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
1. Cronologia: ___________________________________________________________________________________________________________
2. Localização Corporal: ________________________________________________________________________________________________
3. Qualidade: ___________________________________________________________________________________________________________
4. Quantidade: _________________________________________________________________________________________________________
5. Circunstâncias: ______________________________________________________________________________________________________
6. Fatores agravantes e atenuantes: ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
7. Manifestações associadas: ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
REVISÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS:
Cabeça e face:_________________________________________________________________________________________________________
Pescoço:________________________________________________________________________________________________________________
Tórax:___________________________________________________________________________________________________________________
Abdome:________________________________________________________________________________________________________________
Pelve:___________________________________________________________________________________________________________________
Membros Superiores:____________________________________________________________________________________________________
Membros Inferiores:_____________________________________________________________________________________________________
Dorso:___________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA PREGRESSA
Comorbidades: ___________________________________________________________________________________________________________
Traumatismos:_____________________________________________________________________________________________________________
Gestações e partos:
Cirugias: ________________________________________________________ Hospitalizações:_________________________________________
Exames laboratoriais: ___________________________________________ Uso de medicamentos:__________________________________
 Tabagismo Etilismo Uso de tóxicos. Quais? ____________________________________________________________________
Fatores de risco: ________________________________________ Imunizações: ___________________________________________________
Sono:__________________________________ Hábitos alimentares:___________________________ Ingestão Hídrica: ________________
HISTÓRIA FAMILIAR
Comorbidades (MÃE/PAI):_________________________________________________________________________________________________
Causas mortis (incluindo idade) de: 
Avós____________________ Pais:_______________________ Irmãos:________________________ Filhos________________________
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
Fatores Socias: 
Local de nascimento; _________________ Religião:______________ Condições de moradia:___________________________________
Relacionamento com parentes e amigos:____________________________ Vida sexual (último mês): __________________________ 
Fatores psicológicos: 
 Ansiedade Depressão Medos; ___________________ Frustrações;_______________ Sonhos;____________________________
Percepção e reação frente à doença; ____________________________________________________________________________________
Enfermagem Avançada
@sosenfermagemoficial
Data de Nascimento: _________________ Gênero: ______ Alergias_______________________ N° Pontuário:__________________
Acompanhante? Nome Acompanhante:____________________ Cidade: _______________ Procedência: ______
Queixa principal: _______________________________________________________________________________________________________
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FICHA SOS - ENFERMAGEM AVANÇADA
Nome: _____________________________________________________________ Idade ______ Leito ______ Data de Adm: ___/___/___
sim não
 EXAME FÍSICO DETALHADO DO PACIENTE 
ECTOSCOPIA
Estado geral: ___________________________ Estado de Consciência: _____________________ Escala de Glasgow:______________
Postura: Ativa: _______ Passiva Antálgica Higiene Pessoal:______________ Higiene Oral: ____________________
Dependência: Veio a consulta sozinho Cadeira de Rodas Muleta/Bengala Acompanhado:___________________
Fala e linguagem: Sem alterações Alteração no discurso Disturbio na articulação das palavras 
 Afonia Dislalia Disartria Disfasia 
Biotipo: Normolíneo Longilíneo Brevilíneo Peso:_________ Altura:________
Face: Normal Sindrômica Hipocrática Outra alteração:_____________________________
Tegumento: 
 Coloração das mucosas: ______________________________________________________________________________________________ 
Coloração da pele: Normocorada Ictérica Cianótica Hiperemiada Hipocorada
Hidratação das mucosas: ____________________ Hidratação da pele:______________________ Turgor da pele:_______________
Textura da pele: Normal Áspera Enrugada Fina Lisa Perfusão Capilar:____________ Temperatura:______
Presença de lesões: Equimose Hematomas Petéquias Víbices Pápulas Tubérculos Nódulo 
 Tumor Esclerose Vesícula Bolha Pústula Abcesso Escoriação Úlcera: __________ Fissura 
 Fístula Crosta Escara Eritema Atrofia Cicatriz Obs:__________________________________________________
Observações da lesão:____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Fâneros:______________________________________Presença de edema: _____________________________________________________
Linfonodos: _______________________________________________________________________________________________________________
DADOS VITAIS
Frequência Respiratória:________ Frequência Cardíaca:_______ Frequência de Pulso:______ Temperatura:______ 
Glicemia:___________ Pressão Arterial:__________ Dor:_____________________________ Saturação de O2:__________ 
COONG + PESCOÇO
PALPAÇÃO DOS LINFONODOS CERVICAIS: sem alterações linfonodos palpáveis linfonodomegalias
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO COURO CABELUDO: ________________________________________________________________________
INSPEÇÃO DOS OLHOS: _______________________________________________________ amaurose diplopia ambliopia
 edema ictericia cataratas avaliar pupilas: sem alterações miose midríase anisocóricas
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DOS OUVIDOS: _____________________________________________________________________________
 hipoacusia acusia hiperacusia alucinações auditivas zumbido
INSPEÇÃO DO NARIZ: __________________________________________________ hiposmia anosmia alucinações olfativas 
INSPEÇÃO DA BOCA: _____________________________________________________ hipogeusia ageusia 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DA GARGANTA: _________________________________________________________________________________
APARELHO CARDIOVASCULAR
Inspeção e palpação: ____________________________________________________________________________________________________
 abaulamentos retrações malformações torácicas Frêmito Ictus Cordis:__________________________________
Localização;__________ Extensão__________ Mobilidade____________ Intensidade_________ Ritmo_______ Frequência__________
Ausculta: _________________________________________________________________________________________________________________
 normofonéticas hipofonéticas hiperfonéticas rítmicas arrítmicas sopros:_______________________________
Sintomas: dor precordial origem:___________ palpitações dispnéia edema fadiga Outros:______________
Enfermagem Avançada
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FICHA SOS - ENFERMAGEM AVANÇADA
 EXAME FÍSICO DETALHADO DO PACIENTE 
APARELHO CARDIOVASCULAR
Identificar no paciente os principais
focos de ausculta
 aórtico pulmonar
 aórtico acessório
 tricúspide
 mitral
 Bulhas acessórias:____________
Intensidade:___________
Ritmo:__________
Frequência:___________
P.A:___________________________________
_______________________________________
APARELHO RESPIRATÓRIO
Inspeção e palpação:
Forma/expansabilidade: _____________________________________ Abaulamentos Impulsões de borda esternal
 Retrações Malformações torácicas Frêmitos Pontos dolorosos; _______________ enfisema subcutâneo
 FTV normal e simétrico diminuição do FTV:______ aumento do FTV:_______ desaparecimento do FTV
Percussão e Ausculta:
 sem alterações submacicez macicez sem sinais de cardiomegalia eupnéic o disp néico 
 taquipnéia hiperpnéia hiperventilação bradipnéia
 
Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia),
 Atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia),
 Kussmaul (profunda com períodos de apnéia),
 Apnéia (ausência de respiração)
 Assimetria bilateral
APARELHO DIGESTÓRIO
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Regiões dolorosas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nódulos ou massas:
_________________________________________________________________________
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ALTERAÇÕES
Enfermagem Avançada
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FICHA SOS - ENFERMAGEM AVANÇADA
 EXAME FÍSICO DETALHADO DO PACIENTE 
APARELHO NEUROLÓGICO
Exame neurológico (ECG___):
Pupilas: Fotorreagentes (-0) Fotorreagente Unilateral (-1)
Espontânea (4)
Palavras incompreensíveis (2)Orientada (5)
Resposta Motora Flexão normal (3)Obedece (6) Localiza dor (5)
Letárgico
Apresenta amnésia? anterógrada retrógrada Tempo de duração?_____________________________________________________sim
Abertura Ocular: Nenhuma (1)
Midríase Miose
À voz (3) Á dor (2)
Resposta Verbal Confusa (4) Palavras inapropriadas (3) Nenhuma (1)
Mov de retirada (4) Nenhuma (1)Extensão anormal (2)
Nenhuma resposta (-2)
Inconsciente Desorientado Torporoso ComatosoAlerta Consciente Orientado
não
Vômito: ___________ Náuseas Síncope
paresia paralisia parestesia LOCAL:_____________________________________________________________________________________________
Memória:______________________________________________________________________________ 
Fala e Linguagem: ____________________________________________________________________
Prova dos três comandos: ___________________________________________________________ Disfonia Dislalia Disartria Disfasia 
Alerta Consciente Orientado Inconsciente Desorientado Torporoso ComatosoLetárgico
Registros da avaliação:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
APARELHO GENITOURINÁRIO
Inspeção:
____________________________________________________________________________________________________________________________
 Sinais de infecção Ulcerações inflamações nódulos secreções:_____________________________________
hematúria
Eliminações
Diurese: _____ anúria oliguria disuria
piúria polaciúria
Dejeções: ____ diarréia melena constipação __________
hematoquézia enema:______________
Registros da avaliação:_________________________________________________
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APARELHO ENDÓCRINO
Inspeção:__________________________________________________________________________________________________________________
Comportamento e Postura: Agitação Loquacidade Inquietude Ansiedade Tremores de extremidades 
 Intolerância ao calor ou frio Cansaço fácil Bradipsiquismo Desânimo Rouquidão
 Hidratação da pele:______________________________________________________Temperatura: ___________________ 
Alterações Ungueais:
 sem alterações Unhas de Plummer Unhas frágeis, com sulcos transversos
Manifestações oculares: Exoftalmo Proptose Irritação conjuntival Lacrimejamento Edema subpalpebral
 Alterações de movimentação extrínseca
Observações:______________________________________________________________________________________________________________