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<p>PARTE II – EXAME FÍSICO</p><p>UNIVERSIDADE FEDERAL DO CARIRI</p><p>FACULDADE DE MEDICINA</p><p>ATIVIDADE DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO REALIZADA NO HOSPITAL DO CORAÇÃO DO CARIRI</p><p>BARBALHA / CE</p><p>2022</p><p>Caio Theberge Lima Leitão</p><p>Matrícula: 2018003740</p><p>ATIVIDADE DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO REALIZADA NO HOSPITAL DO CORAÇÃO DO CARIRI</p><p>Relatório referente à primeira atividade prática do Módulo de Semiologia do curso de Medicina da Universidade Federal do Cariri como requisito parcial à aprovação nessa disciplina.</p><p>Preceptora: Dr. Francisco Carleial Feijó de Sá</p><p>Monitora: Bacharelanda em medicina Maryana Martins de Freitas</p><p>Data: 27/07/2022 às 08:00.</p><p>BARBALHA / CE</p><p>2022</p><p>1 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE</p><p>Maria do Socorro Alves Silva. 68 anos de idade, sexo feminino, parda, viúva, feirante, católica, ensino fundamental incompleto. Natural e procedente da cidade de Juazeiro do Norte-CE. Está acompanhada de sua filha , Rosianne Alves, Ambos apresentam precisas informações do estado de saúde da paciente. Encaminhamento realizado pela UPA situada em lagoa seca, bairro da cidade de Juazeiro do Norte-CE.</p><p>2 – QUEIXA PRINCIPAL</p><p>“Dor no peito”</p><p>3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)</p><p>Paciente chegou a este hospital com queixa de dor no hemitórax esquerdo, iniciada há 6 horas de maneira súbita, de duração contínua, em caráter de aperto, referida como 10 na escala EVN, irrandiando-se para o dorso, com melhora por massagem cardíaca e piora em movimentação e fala. Associa-se a isso, sintomatologia de náuseas, sudorese e vômitos. Nega dispneia, síncope, febre.</p><p>4 – ANTECEDENTES PESSOAIS</p><p>Paciente com diagnóstico de Hipertensão (presente ano) e Diabettes Melitus (30 anos). Na infância, foi acometida por parotidite e sarampo. Faz uso de medicamento pra controle da diabetes e pressão (não sabe informar nome nem posologia). Possui esquema vacinal completo. Já foi submetido à cirurgia de cateterismo e angioplastia. Tem alergia à Benzatina. Já recebeu hemotransfusões em seus partos por cesárea. Teve 3 gestações, das quais 1 resultou em natimortismo. Nega outras alergias, cardiopatia, pneumopatia, nefropatia, processo neoplásico e abortos.</p><p>5 – HÁBITOS E COSTUMES</p><p>Tabagismo há 60 anos/ 1 maço cigarro artesanal por dia. Nega etilismo e drogadição. Possuia dieta bastante hipercalórica. Nega drogadição e etilismo. Relata sedentarismo</p><p>6 – HISTÓRIA FAMILIAR</p><p>Pais falecidos, a mãe de complicações da diabetes aos 86 e o pai de infarto agudo do miocárdio, aos 72. Perdeu uma irmã final do ano passado por doença de origem cardíaca. Esposo falecido aos 37 anos por Acidente Vascular Encefálico. Seus 4 irmãos são todos sadios, bem como suas duas filhas. Sua família possui importante histórico de cardiopatia e Diabetes. Nega nefropatia, pneumopatia, câncer, hiper/hipotireoidismo e outros históricos importantes.</p><p>7 – HISTÓRIA PSICOSSOCIAL</p><p>A paciente reside em casa feita de tijolo em zona rural com sua filha mais nova, dispondo de saneamento básico e água tratada. Consome água mineral de “garrafão”. Não cria animais domésticos. Relata ainda as seguintes informações: Já morou em casa feita de taipa; já tomou banho de açude; conhece o barbeiro e o caramujo, mas nunca os viu; vai a missa regularmente; assiste telenovelas. No seu lar, refere um ambiente com clima familiar ameno. Sobre a renda, o capital econômico é a somatória de sua pensão e seu trabalho.</p><p>8 – INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO</p><p>Geral</p><p>Afirma perda de peso 2 quilos nos últimos 10 dias e inapetência. Nega febre, astenia, sudorese e fadiga.</p><p>Pele e Anexos</p><p>Nega alterações, lesões, manchas, pruridos ou qualquer outra anormalidade na pele e anexos.</p><p>Cabeça e Pescoço</p><p>Nega rigidez nucal, cefaleia, nódulos, massas, lesões ou qualquer alteração nessas regiões.</p><p>Olhos</p><p>Acuidade visual e campimetria prejudicados. Nega Lacrimejamento, hiperemia, glaucoma ardência, conjuntivite, prurido, secreções ou outras anormalidades</p><p>Ouvidos</p><p>Refere acuidade auditiva diminuída . Nega dor, secreção, lesão, , ototoxicidade ou zumbido.</p><p>Nariz e Seios da face</p><p>Nega obstrução, prurido, lesão, secreção, epistaxe ou ressecamento.</p><p>Boca e gargante</p><p>Dentes sem cáries, hígidos e tratados. Refere gengiva sem inflamação ou lesão. Palatos mole e duro também sem nenhuma anormalidade e língua sem atrofia e centralizada. Nega rouquidão ou alterações. Utiliza prótese dentária.</p><p>Respiratório</p><p>Tosse seca intermitente. Nega Hemoptise, cianose, dispneia, tosse, dor torácica e cianose.</p><p>Cardíaco</p><p>Palpitações intermitentes, tosse seca e dor precordial. . Nega dispneia, síncope, tosse, hemoptise ou outras anormalidades</p><p>Gastrointestinal</p><p>Deglutição normal. Refere pirose, náuses, êmeses, hemorroidas. Nega eructações, flatulências, meteorismos, plenitude pós-prandial, dor abdominal, intolerância alimentar ou outras anormalidades. Hábitos intestinais normais, sem presença de sangramentos.</p><p>Gênito-Urinário</p><p>Nega disúria, urgência, oligúria, poliúria, poliaciúria, anúria, nictúria. Não há qualquer alteração na urina, nem nos órgãos do sistema gênito-urinário. Nega também alteração nos ciclos menstruais, prurido, secreção vaginal.</p><p>Vascular Periférico</p><p>Claudificação, cãibras, edema e parestesias em membros inferiores. Hematoma e dor no antebraço direito por tentativa de cateterismo no local.</p><p>Musculoesquelético</p><p>Edema e Rigidez matinal em membros inferiores.Nega Mialgia, artrite e outras anormalidades</p><p>Neurológico</p><p>Refere insônia. Sem convulsões, vertigens, tonturas, síncopes, lipotimias e vertigem. Sensibilidade e equilíbrio sem alteraçóes.</p><p>Psiquiátrico</p><p>Sudorese, irritabilidade, depressão, insônia e alterações na memória. Nega tremores, ansiedade, ,delírios, alucinações ou outras anormalidades.</p><p>PARTE I - ANAMNESE</p><p>1 – ECTOSCOPIA</p><p>Estado Geral Bom, lúcida no tempo e espaço, ansiosa, sobrepeso, com fácies atípicas. Desidratada(+/++++), eutrófica, hipocorada (+/++++), anictérica, acionótica e eupneica. Boa perfusão periférica. Aferição de pulsos:</p><p>· Normais em ritmo, intensidade e simetria: periféricos temporais, radiais, braquiais, carotídeos.</p><p>· Medianos em intensidade, e normais em ritmo e simetria: pediosos e tibiais posteriores</p><p>· Prejudicados por respeito ao pudor da paciente: axilares e femorais.</p><p>. Pele, anexos cutâneos e cabelo sem alterações. Linfonodos não palpáveis.</p><p>2 – SINAIS VITAIS E ANTROPOMETRIA</p><p>Frequência cardíaca</p><p>70 bpm</p><p>Frequência respiratória</p><p>20 irpm</p><p>Temperatura axilar</p><p>35,2°C</p><p>Pressão Arterial</p><p>140X80 mmHg</p><p>DOR</p><p>0</p><p>SatO²</p><p>97%</p><p>IMC</p><p>21,42</p><p>Circunferência Abdominal</p><p>99cm/100cm quadril</p><p>*azul: normal. amarelo: atenção. vermelho: alterado</p><p>3 – CABEÇA: Sem alterações</p><p>Crânio normocefálico. Couro cabeludo e pálpebras sem alterações. Esclera anictérica. Pupilas de forma e localização normal, isocóricas e com reflexos fotomotor e consensual preservados. Nariz eutrófico, sem lesões, obstruções, desvio de septo ou dor nos seios paranasais. Campimetria e acuidade visual prejudicados. Cavidade oral hidratada, normocorada, sem lesões, tumores, caroços, odores, de sensibilidade preservada. Língua eutrófica, corada, eutrófica, centralizada, de implantação normal, de movimentação e sensiblidade preservada, não apresenta anormalidade. Palatos duro e mole sem sinais de inflamação, normocorados, sem alterações. Úvula centralizada e eutrófica, sem lesões ou inflamação.</p><p>4 – PESCOÇO: Sem alterações</p><p>Ausência de turgência jugular. Cilíndrico e de dimensões normais. À inspeção, nota-se traquéia centralizada</p><p>5 – TIREÓIDE:Sem alterações</p><p>Tireóide de dimensões normais, lisa, indolor e de consistência fibroelástica. Características determinadas à palpação pela deglutição.</p><p>6 – APARELHO RESPIRATÓRIO: Sem alterações</p><p>Paciente apresenta biotipo normolíneo. Morfologia do tórax: chato. Constatada respiração toraco-abdominal. Espaços intercostais sem alterações. Traquéia centralizada. Não usa musculatura acessória para respiração, nem apresenta outros sofrimentos respiratórios como tiragem intercostal. Em suma, respiração normal em expansão torácica, ritmo e simetria. Frêmitos em tom acústico normal. À Ausculta percebe-se</p><p>ausência de roncos, sibilos e crepitações. Murmúrios vesiculares normodistribuídos por todo o pulmão. Som claro pulmonar presente à percussão.</p><p>7 – CARDÍACO: Sem alterações</p><p>Não foi constatada a presença de quaisquer sopros, cliques, estalidos, hipo/hiperfoneses, desdobramentos ou outras anormalidades. Ictus cordis palpável no quinto espaço intercostal esquerdo. Bulhas cardíacas normofonéticas, sem desdobramentos em quaisquer que sejam os focos pelo perímetro precordial. Ritmo cardíaco regular e simétrico em 2 dois tempos, o característico “tum-tá”</p><p>8 – ABDOME: Não aferido</p><p>9 – MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Não aferido</p><p>10 – NEUROLÓGICO: Não aferido</p><p>11 – PARES DE NERVOS CRANIANOS: Não aferido</p><p>12 – LISTA DE PROBLEMAS</p><p>Dor no hemitórax esquerdo irradiando para o dorso, palpitações, astenia, sudorese, hipertensão, diabetes, diminuição da acuidade visual e auditiva, tosse, sensação de peso em membros inferiores, cãibras, claudificação, rigidez matinal, edema, tabagismo, hematoma no antebraço direito, dor no antebraço direito, parestesia em membros inferiores, irritabilidade, depressão, insônia, desidratação, hipocoração, pirose, hemorroida, êmese.</p><p>Diagnóstico sindrômico: Transtorno de Ansiedade? Síndrome Coronariana Aguda? Síndrome anêmica? Insuficiência cardíaca?</p><p>Diagnóstico etiológico: Dieta hipercalórica? Hipertensão? Diabetes? Tabagismo? Stress? Intoxicação alimentar? Trombo?</p><p>Diagnóstico topográfico: Aparelho Cardiovascular, Trato Gastrointestinal, Músculos, Circulação sanguínea, Encéfalo.</p><p>Diagnóstico patológico: IAM? Doença Arterial Coronariana? TVP? AVE? Cardiomiopatia? Neoplasia no duodeno?</p><p>image1.png</p>