O POTENCIAL ENDÓGENO NOS DISTÚRBIOS DE ATENÇÃO E MEMÓRIA AUDITIVA

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O POTENCIAL ENDÓGENO NOS DISTÚRBIOS DE ATENÇÃO E MEMÓRIA AUDITIVA.
	
	Autor(es):
Antônio M. C. M. Aquino*, 
Renata Bardão**,
Márcia M. Barbosa**, 
José F. Colafemina***, 
Alina S. Gonçalves**, 
Valéria M. R. Casagrande-Souza**.
	
	Palavras-chave: atenção, memória, processamento auditivo central, potencial elétrico evocado auditivo, potencial cortical
Keywords: attention, memory central auditory processing, electric evoked auditory potential, cortical potential
Resumo: Os distúrbios de processamento auditivo central (DPAC) são conhecidas causas de dificuldade de aprendizagem escolar. Algumas tentativas para melhorar a objetividade da avaliação das crianças acometidas por esse mal têm enfocado a utilização de parâmetros eletrofisiológicos como meio suplementar para os testes comportamentais. Embora tanto os potenciais evocados auditivos de média quanto os de longa latência tenham se mostrado úteis nestas avaliações, os potenciais de longa latência é que se revelaram mais promissores quando relacionados com atividades de processamento envolvendo funções corticais. O potencial de longa latência endógeno (P300) foi avaliado em 14 crianças, sendo 11 normais (controle) e três com dificuldade escolar, concomitantemente à realização de testes subjetivos de processamento central. A associação dos dois métodos permitiu um diagnóstico mais preciso de distúrbios de memória curta e atenção, presentes nos três indivíduos com problemas de aprendizado escolar. Os testes eletrofisiológicos (P300) mostraram-se mais sensíveis e inespecíficos, enquanto que os testes comportamentais no DPAC foram mais específicos e importantes na instituição da terapia fonoaudiológica.
Abstract: Central auditory processing disorders (CAPD) are known to cause learning difficulties. Some attempts to improve the objectivity of the evaluation of children with these disorders have emphasized the-use of electrophysiological parameters as complementary means for behavioral tests in CAPD. Although both medium and long-latency evoked auditory potentials nave proved to be useful in these evaluations, long-latency potential have been found to be more promising compared to processing activities with the involvement of cortical functions. Endogenous long-latency potential (P300) was evaluated in 14 children, 11 of the normal (control) and three with learning difficulties, in parallel to the application of subjective tests of central processing. The combination of the two methods permitted a more precise diagnoses of short-term memory and attention in the three individuals with school learning difficulties. Electrophysiological tests (P300) were found to be more sensitive and nonspecific, whereas behavioral tests were more specific and important for the institution of phonoaudiologic therapy in CAPD.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos tem aumentado o interesse na avaliação e seguimento de crianças com diagnóstico de distúrbio do processamento auditivo central (DPAC), apesar da grande variabilidade nos resultados de testes comportamentais utilizados em vários experimentos (Shea e Raffin, 1983; Jirsa, 1992). Apesar de esta variabilidade de respostas ser atribuída a fatores técnicos relacionados à gravação ou a apresentação do material, algumas vezes ela pode decorrer de seleção inapropriada da bateria dos testes centrais ou da extrema heterogeneidade encontrada nas populações estudadas, bem como nas diferentes características dos distúrbios apresentados num mesmo tipo de patologia com diferentes graus de extensão e comprometimento funcional (Jirsa, 1992; Aquino e colaboradores, 1993).
Algumas tentativas para melhorar a objetividade da avaliação destas crianças têm enfocado a utilização de parâmetros eletrofisiológicos como meio suplementar para os testes comportamentais no DPAC (Aquino e colaboradores, 1995; Aquino e colaboradores, 1999a). Embora tanto os potenciais evocados auditivos de média quanto os de longa latência tenham se mostrado úteis nestas avaliações, os potenciais de longa latência é que se revelaram mais promissores quando relacionados com atividade de processamento envolvendo funções corticais (McPherson,1996; Bardão e Barbosa, 1999).
Os potenciais de longa latência, com especial menção ao P300 (ou potencial cognitivo), têm sido utilizados para estudos de vários tipos de anormalidade, como a doença de Huntigntons, doença de Parkinson, infecção por HIV, doenças comportamentais, neuropsiquiátricas como a esquizofrenia e o autismo, doenças neurodegenerativas, como a demência de Alzheitner ou doença de Korsakoff, e nos distúrbios de atenção e hiperatividade (TDAH). Apesar de estes potenciais muitas vezes não serem específicos quanto à etiologia do problema, podem identificar distúrbios precoces e serem úteis na compreensão do grau de acometimento, na melhor identificação no sítio da lesão ou na avaliação dos resultados da terapia instituída (McPherson, 1996; Goodin; 1990; Jirsa, 1992).
A síndrome do TDAH refere-se a uma constelação de tomas que inclui hiperatividade, comportamento de atenção curta, impulsividade, irritabilidade e associação com problemas e aprendizado escolar. A incidência deste transtorno de atenção de 10 a 20% em crianças na idade escolar, e 4% em adultos, e da etiologia permanece desconhecida. Apesar de ser reconhecida como um desordem da função cerebral e da semelhança clínica com o DPAC, os dois problemas são considerados como entidades distintas e o TDAH tem sido relacionado como um importante fator de co-morbidade, ainda não bem compreendia, associada ao DPAC (Zaidan e colaboradores, 1999).
Alguns autores têm mostrado que as anormalidades nas ovas comportamentais podem ser relacionadas com problemas anaturacionais ou disfuncionais, tanto no TDAH quanto no DPAC, que podem ser relacionados com os potenciais auditivos evocados de longa latência.
Segundo McPherson (1996), crianças entre 8 e 13 anos de idade, diagnosticadas como portadoras de TDAH, mostraram alterações no potencial cognitivo de longa latência quando em comparação com indivíduos-controle, especialmente no que diz respeito à menor amplitude do N200 e P300b, tanto na condição de atenção quanto na condição sem atenção. O autor observou que, com o aumento da idade, o P300 tende a se normalizar, corroborando a melhora comportamental esperada na evolução do problema.
Martin e colaboradores (1988) encontraram grande variabilidade nos resultados cio P300, mas muito mais pronunciada nas crianças cora DPAC. Esses autores ainda referem que as crianças com melhor latência no P300 tinham também a melhor performance- nos testes de processamento auditivo central. Jirsa e Clontz (1990) também encontraram grande variabilidade de respostas no P300, tanto em crianças normais quanto naquelas com DPAC.
Segundo Jirsa (1992), o P300 pode ser utilizado para refletir alterações comportamentais resultantes de intervenções terapêuticas em grupos de indivíduos com DPAC. O resultado de suas pesquisas mostrou uma significante diminuição na latência e aumento na amplitude do P300 em crianças corri DPAC, após início de terapia fonoaudiológica. Nenhuma alteração foi observada tanto no grupo com DPAC controle (sem terapia) quanto no grupo normal. Estes resultados sugerem que a amplitude e latência do P300 são passíveis de um estadiamento clínico e seguimento pós-início de programa de tratamento.
Diniz (1996) avaliou 16 crianças normais e comparou com o P300 de crianças com dificuldade de aprendizado escolar associada aos com DPAC e mostrou que nestas últimas, embora apresentassem a amplitude normal, a latência do P300 era aumentada em relação ao grupo controle.
Devido às múltiplas características compartilhadas pelo distúrbio do processamento auditivo central e pelo TDAH e as diferenças sutis observadas nestas alterações, o desenvolvimento de metodologias de avaliação com testes sensíveis e objetivos para fazer um diagnóstico diferencial faz-se necessário (Zaidan e colaboradores, 1999).
O presente estudo visa avaliar o P300 em 14 crianças, sendo 11 normais e trêscom diagnóstico de dificuldade de aprendizado escolar, sendo duas diagnosticadas com TDAH e uma com lesões nodulares tipo harmatomas em parênquima cerebral, localizadas em lobo temporal (Tl, T2), ponte e bulbo, diagnosticados pela ressonância magnética. Estas três últimas crianças foram avaliadas para averiguar possíveis associações entre a dificuldade de aprendizado escolar e o DPAC. Finalmente, foi feita uma analogia entre o diagnóstico etiológico e as anormalidades funcionais e eletrofisiológicas encontradas.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliadas 14 crianças, sendo 11 consideradas cota audição normal, sem dificuldade de aprendizado escolar e sem queixas ele distúrbios ele linguagem e fala, e três com dificuldade de aprendizado escolar, sendo duas por transtorno ele atenção e hiperatividade, com diagnóstico firmado após avaliação neurológica e psicológica, e uma por distúrbio de atenção caracterizada por sonolência excessiva, com diagnóstico de lesão parenquimatosa nodular em região do lobo temporal, protuberância e bulbo, firmado após avaliação neurológica e psicológica - e encaminhadas com relatório de pelo menos um profissional envolvido, para avaliação otorrinolaringológica e fonoaudiológica.
Após apresentação do projeto e livre aceitação, por parte dos sujeitos ou seus responsáveis, em participar voluntariamente da pesquisa, as crianças passaram por um protocolo constando de anamnese e exame físico, sendo feitos exames audiométricos convencionais (audiometria tonal, imitanciometria, MF). Foram consideradas normais as crianças sem queixas auditivas, sem dificuldade de aprendizagem escolar evidente, com exame físico e otorrinolaringológico normal, cota limiares auditivos menores que 25 dB NA no audiograma, e curva timpanométrica tipo A.
Nas duas crianças com diagnóstico de TDAH, e na criança com distúrbio de atenção por lesão do parênquima cerebral, foram realizados testes para DPAC, começando pelo screening composto pelos testes de seqüencialização sonora de sons instrumentais e sons verbais, teste de localização sonora e pesquisa do reflexo cócleo-palpebral. Após a realização do screening, as crianças passaram por uma bateria de testes (Pereira e Schochat,1997) composta por: índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF), fusão binaural (FF), fala com ruído branco (FRB), identificação de sentenças sintéticas (PSI), teste dicótico não verbal (TDNV), testes digótico de dígitos (TDD) e SSW em português.
O diagnóstico de DPAC foi firmado após discussão dos resultados entre o profissional fonoandiólogo e o otorrinolaringologista e comparação com a nossa normatização (Aquino e colaboradores, 1999b), com indicação de terapia fonoaudiológica quando houve necessidade.
Todas as 14 crianças foram avaliadas pela audiometria eletrofisiológica (teste objetivo), realizada em cabine acústica localizada em sala apropriada, com revestimento acústico e faradizada, temperatura constante em torno de 22 graus, dentro do ambulatório especializado de Otorrinolaringologia, do Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMRP-USP).
Os exames audiológicos convencionais foram realizados em cabine acústica, com utilização de audiômetro AD28 interacoustics e imitanciômetro interacoustics AZ7, com calibração realizada em 14/7/1999. O P300 foi realizado em aparelho Nicolet Compact Four 2000, sempre no final do período da tarde, após orientação expressa para não tomar medicamentos ao menos nas 24 horas que anecediam o exame; e; pelo menos nas 4 horas que antecediam o exame, não fazer atividade físicas ou mentais extenuantes, e não ingerir estimulantes como chã, café ou chocolate. O exame foi realizado cota a colocação de eletrodos na superfície craniana, aderidos com pasta eletrolítica após desengorduramento ela pele com gaze molhada em água e álcool. O eletrodo positivo (Cz) foi colocado no vértex craniano; o comum, na fronte (Fpz); e os negativos (A2 e A1), no lóbulo da orelha direita e esquerda, respectivamente, e fixados com fita adesiva. Os eletrodos foram ligados a um pré-amplificador; e, verificada a impedância de cada um, que necessita ser inferior a 5 KOhms durante todo o exame. Um fone de ouvido TDH39 foi colocado no paciente, com geração de estímulos acústicos, tons puros de diferentes freqüências (750 e 2.000 Hz), com intensidade de 80 dB cada um. Entre estes estímulos passado um, freqüente (750 Hz), ocorria outro, mais raro (2.000 Hz), numa proporção de 80% e 20%. A tarefa solicitada ao sujeito foi de contar os estímulo raros que representam aproximadamente 20%cio total. O reconhecimento dos estímulos raros e sua contagem fazem cota que apareça um potencial positivo a aproximadamente 300 ms, que é captado pelos eletrodos posicionados no crânio, e que enviam estes sinais a 0 computador. O computador faz unia promediação de 300 sinais, com rejeição de ruídos, e emite um traçado com a imagem do potencial gerado em 300 ms (P300) após cada estímulo raro. O traçado foi então identificado, com mensuração da latência e amplitude das ondas, e impresso para análise posterior.
RESULTADOS
O potencial cognitivo (P300) apareceu sempre quando os indivíduos eram solicitados a contar os estímulos raros. Sua amplitude e latência para o grupo de crianças sem dificuldades de aprendizado escolar (grupo controle) são mostrados na Tabela 1. A latência para aparecimento do P300 variou de 267,20 a 329,60, sendo que a média aritimética foi de 305,71; e o desvio padrão, de 4,76. A amplitude variou ele 1,17 a 16,2 1, com média aritmética de 8,89 e desvio padrão de 5,04.
Segundo Mcpherson (1996), a normatização destes dados pode ser obtida utilizando-se a média com dois intervalos de desvio padrão. Assim, podemos dizer que os indivíduos normais dentro desta faixa etária terão amplitude e latência do P300, respectivamente, entre os valores de 0 a 19,97 ?V e 296,19 e 315,23 ms.
A partir dos intervalos de normalidade obtidos, calculamos uma reta de aproximação para os valores obtidos (fitting da média) e projetamos esta reta em um gráfico para os valores de latência e amplitude do P300.
Latência: Intervalo AB - Intervalo de confiança. C - Projeção de reta representativa da distribuição dos dados. Observar a inclinação para baixo, mostrando uma tendência de diminuição de latência com o aumento da idade.
Amplitude: Intervalo AB - Intervalo de confiança. C - Projeção de reta representativa da distribuição dos dados. Observar a inclinação para cima, mostrando uma tendência de aumento de amplitude com o aumento da idade.
TABELA 1 - Amplitude e latência do P300 no grupo controle.
A Tabela 3 mostra os resultados obtidos na audiometria de longa latência para os três indivíduos com problemas de aprendizagem escolar, sendo dois por transtornos de atenção e hiperatividade e um por lesão parenquimatosa cerebral.
Comparando com o grupo controle, podemos observar que a amplitude foi normal; e a latência, anormal nos três casos. O desempenho desses três indivíduos na bateria de exames do processamento auditivo central é mostrado nas Tabelas 4 e 5.
A conclusão foi que o indivíduo LTO apresentava distúrbio do processamento auditivo central por dificuldade de decodificação na escuta direcionada direita-esquerda e o indivíduo CEPF apresentava alteração de aspecto quantitativo e qualitativo no SSW em português, configurando um distúrbio de processamento de organização, por alteração de memória seqüencial de sons.
TABELA 2 - Médias e desvios padrões para a amplitude e latência do P300 no grupo controle.
O indivíduo APR apresentou P300 com latência aumentada; porém, os testes de processamento auditivo comportamentais mostraram-se normais. O distúrbio de atenção dessa criança foi genérico e não relacionado ao sistema auditivo, pelo menos na bateria de testes utilizada. O diagnóstico dessa criança foi de uma narcolepsia (sonolência excessiva diurna); e, enquanto acordada, a criança se saía bem nos testes da bateria utilizada para diagnóstico doDPAC.
DISCUSSÃO
A morfologia, amplitude e latência da forma das ondas dos potenciais auditivos evocados foram bem estudadas, para uma variedade de estímulos e valores normativos, e estão prontamente disponíveis na literatura.
TABELA 3 - Amplitude e latência do P300 em indivíduos com TDAH.
TABELA 4 - Resultado no screening para DPAC.
TABELA 5 - Resultado na bateria detestes do processamento auditivo central.
Ao contrário do que ocorre em relação ao potencial auditivo do tronco cerebral (BERA), que é muito estável e cujos parâmetros foram bem específicos, os potenciais de longa latência estão sujeitos a variações ele fatores extrínsecos e intrínsecos. Por causa desta variação, estabelecer um banco de dados normativo requer especificação precisa de estímulos, condições de registro, ambiente registrado, estado do paciente (inclusive idade e vários fatores biológicos e psicológicos) e tarefas de resposta. Igualmente, o critério estatístico usado para estabelecer uma definição de anormalidade pode variar de centro para centro. É possível confirmar uma bateria de dados normativos usando um grupo de pacientes normais (minimamente, 10 pacientes) e comparar os dados obtidos com dados normativos publicados (McPherson e Starr, 1993).
Segundo McPherson (1996), os potenciais de longa latência têm um desenvolvimento desde o nascimento até a vida adulta, com consideráveis mudanças morfológicas. Em nossa amostra controle, pudemos notar algumas alterações morfológicas nos indivíduos mais novos, conferindo um padrão de ondas que podem ser atribuídas a este período maturacional. 
Este mesmo autor cita os valores de 241 a 396 ms como normais para a latência do P300, no período de 5 a 12 anos ele idade, e refere que a maioria dos autores não cita os valores de amplitude obtidos, o que dificulta as comparações deste importante parâmetro.
Alguns estudos mostram que em indivíduos normais a latência do P300 não é igual para todas as idades. Goodin e colaboradores (1990), estudando 47 indivíduos entre homens e mulheres normais com idade de 7 a 76 anos, verificaram que o tempo de latência apresentava comportamento distinto, antes e após os 15 anos. A Latência era em torno de 400 ms nos primeiros anos e diminuía pata aproximadamente 290 ms aos 15 anos, para depois aumentar lentamente, cerca de 1,8 ms ao ano.
Fukuda (1993), estudando mulheres jovens com média de 21 anos de idade encontrou uma latência de 265 a 390 ms para o P300; e uma amplitude de 0,5 a 23,43, com média de 7,85, e desvio padrão de 4,43.
Apesar de nossa pequena amostra, nossos resultados mostram uma menor variabilidade de resultados para a latência do P300, sempre dentro dos limites observados em outras publicações (McPherson,1996; Goodin e colaboradores, 1990), e também para os valores da latência (Fukuda, 1993). Quando fizemos um reta de aproximação para o valores obtidos em nossa amostragem, observamos uma tendência de diminuição da amplitude e aumento da latência, com o aumento da idade. Isto também está de acordo com McPherson (1996) e Goodin e colaboradores (1990), que mostraram que isto ocorre até a idade de aproximadamente 15 anos, quando começa a haver um aumento da latência e diminuição da amplitude.
Com relação aos três indivíduos com dificuldade de aprendizagem escolar, observamos que o P300 encontrou-se normal, quanto à amplitude e alterado quanto à latência. A explicação que poderíamos dar para unia latência acima do normal seria que ela poderia refletir um comportamento de menor maturação neuronal, visto que nesta idade ocorre uma tendência natural de diminuição destas latências, até os 15 anos. Por outro lado, um P300 acima dos valores normais também significa um processamento cognitivo diferente.
O indivíduo LTO apresentava distúrbio do processamento auditivo central, por dificuldade de decodificação na escuta direcionada direita-esquerda, e o indivíduo CEPF apresentava alteração de aspecto quantitativo e qualitativo no SSW em português, configurando um distúrbio de processamento de organização, por alteração de memória seqüencial de sons.
Não é difícil associar estes achados de exames ao da latência alterada do P300. O processo de escuta direcionada e a latência no P300 são dependentes de atenção seletiva. Assim, ambos estariam indicando um distúrbio de atenção seletiva.
Segundo Morgan e colaboradores (1997) e Alexander e Polich (1995), a maior interpretação teórica do P300 reflete a representação de memória de curto prazo, originária das regiões elo córtex têmporo-parietal, integrada com as regiões centro-frontais.
O indivíduo APR apresentou um teste comportamental normal e a maior alteração do P300. A ressonância magnética mostrou alterações nodulares em T1, T2, tronco e bulbo. Esse indivíduo pode apresentar alterações que não foram identificadas na bateria de testes aplicada. Por outro lado, segundo a Asha (1995), indivíduos com alterações nos exames eletrofisiológicos são considerados portadores de DPAC. Entretanto, fica extremamente complicado, estabelecer uma terapia para o indivíduo quando seu problema não é identificável nos testes comportamentais.
Os testes de audição central comportamentais têm a vantagem de permitir um melhor planejamento de terapia específica fonoaudiológica para os indivíduos estudados, ao passo que os testes eletrofisiológicos são inespecíficos para o tipo de distúrbio encontrado. Entretanto, estes últimos são interessantes, principalmente quando associados aos testes comportamentais, pois são testes objetivos. Além disto, Jina (1992) mostrou que o P300 pode ser um interessante método de seguimento de pacientes em terapia para os distúrbios do DPAC.
CONCLUSÃO
Concluímos que as dificuldade s de aprendizado escolar associados ao TDAH e a lesões parenquitnatosas corticais e subcorticais, nos casos avaliados por nós, apresentaram diferentes tipos de distúrbio de processamento auditivo. Os três casos apresentavam alteração nos potenciais eletrofisiológicos de longa latência, e em apenas dois casos houve alterações diagnosticadas em testes comportamentais, relacionados a alterações de atenção seletiva e memória de curto prazo.
A associação destes dois métodos de investigação permite uma melhor compreensão dos distúrbios do processamento auditivo, sendo que um exame não pode substituir o outro, sendo o P300 mais sensível e inespecífico; e os testes comportais, extremamente úteis na indicação de terapia fonoaudiológica precisa. É necessário que um maior número de indivíduos seja investigado, para um melhor entendimento ele outros aspectos relacionados ao processamento auditivo central.
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* Mestre em Otorrinolaringologia.
** Fonoaudióloga. 
*** Professor Doutor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP.
Trabalho apresentado no I Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, realizado em São Paulo/ SP no período de 15 a 18 de novembro de 1999.
Endereço para correspondência: Antônio Maria Claret Marra de Aquino-Avenida Itatiaia, 639 - Alto da Boa Vista - 14025-070 Ribeirão Preto/ SP. 
Telefone: (0xx16) 623-7651 / 623-6800. 
Artigo recebido em 2 de fevereiro de 2000. Artigo aceito em 23 de março de 2000.
Indexações: MEDLINE, Exerpta Medica, Lilacs (Index Medicus Latinoamericano), SciELO (Scientific Electronic Library Online)
Classificação CAPES: Qualis Nacional A, Qualis Internacional C
http://www.rborl.org.br/conteudo/acervo/print_acervo.asp?id=2447