CAP 7 Psicoterapias - Abordagens Atuais - 4 Ed - 2019 pdf versao 1-185-204

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Questões cruciais para o início, o
curso e o término da psicoterapia
Katiane Silva
Marianna de Barros Jaeger
Lucia Helena Machado Freitas
Aristides Volpato Cordioli
Neste capítulo, são discutidas as questões essenciais do início, do curso e do
término da psicoterapia, considerando-se as principais abordagens terapêuticas,
com o objetivo de sistematizar as informações encontradas na literatura e
identificar os procedimentos recomenda dos. Os aspectos comuns e as
especificidades das diferentes abordagens são descritos em cada uma das fases,
sem perder de vista a compreensão do processo terapêutico como um todo.
A origem da psicoterapia, se considerada como um tipo especial de interação humana,
remete a civilizações bastante remotas. Os curandeiros, �guras presentes em diversas
culturas primitivas e reconhecidos por sua empatia, sabedoria e maturidade, ofereciam
alívio ao sofrimento por meio da palavra falada.1 Posteriormente, Freud descreveu a “cura
pela fala”, e esse conceito de proporcionar alívio para problemas psíquicos por meio da
palavra pode ser considerado como nuclear para as diferentes modalidades de
psicoterapia.
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Ao longo dos séculos, o estudo e o desenvolvimento da psicoterapia como tratamento de
di�culdades emocionais e transtornos mentais permitiram que os papéis do terapeuta e do
paciente, assim como a importância da relação terapêutica, fossem descritos e delimitados
de forma mais acurada. Um dos aspectos fundamentais dessa caracterização é o
entendimento das fases do processo terapêutico. Da fase inicial, destacam-se a
compreensão do problema e a conceitualização ou formulação de uma hipótese explicativa
para a gênese e a manutenção do problema. Ademais, tal fase envolve o estabelecimento
do contrato terapêutico, essencial para assegurar a relação pro�ssional e uma aliança
terapêutica consistente e estável. Da fase intermediária, destacam-se os sinais de um
andamento efetivo da terapia e os diferentes obstáculos que podem surgir. E, do término,
destacam-se a importância da decisão conjunta sobre o �m do tratamento e o
encerramento de uma relação pro�ssional e dos encontros psicoterapêuticos, enfatizando-
se os ganhos e os aprendizados da jornada de tratamento.
O INÍCIO DA PSICOTERAPIA
Tópicos de destaque do início da psicoterapia
Identi�cação dos motivos que levaram o paciente a buscar a psicoterapia,
con�rmação do diagnóstico clínico e avaliação da presença de comorbidades e das
condições do paciente para o tratamento psicoterapêutico.
Compreensão dos problemas sob a forma de conceitualização ou hipótese
explicativa que aponte para o método de tratamento mais adequado.
Psicoeducação do paciente sobre as características do transtorno que apresenta, o
tratamento e o papel da terapia (como ela atua).
Estabelecimento de aliança de trabalho e vínculo com o terapeuta.
Orientações sobre psicoterapia e psicofármacos.
Contrato terapêutico.
Identificação dos motivos da busca do tratamento e confirmação
diagnóstica
De modo geral, as expectativas e as motivações dos pacientes podem ser de várias
naturezas: com ou sem sofrimento psíquico, mágicas ou realísticas, positivas ou negativas,
grandiosas ou, até mesmo, quase inexistentes. Nem sempre o que o paciente espera e
pretende com a terapia coincide com as possibilidades reais do tratamento, o que
demonstra a importância de se trabalhar os objetivos e as expectativas apresentados, pois
eles são reconhecidamente fatores preditivos dos resultados terapêuticos.2
Dessa forma, é importante, na fase inicial, identi�car os motivos que determinaram a
busca do tratamento; como e quem encaminhou o paciente; qual o problema básico
apresentado; se o paciente apresenta ou não um transtorno psiquiátrico de�nido para o
qual existem abordagens mais ou menos e�cazes (eventualmente o uso de psicofármacos é
o tratamento mais efetivo); o que o paciente pretende resolver ou modi�car com a terapia;
quais são suas expectativas quanto aos resultados; como ele imagina que ocorrerão as
modi�cações; quais são suas condições para fazer psicoterapia (p. ex., motivação,
capacidade para insight, capacidade de estabelecer vínculo com o terapeuta e aliança
terapêutica); e, por �m, o que ele espera do terapeuta. É possível que alguns pacientes
busquem tratamento por motivações externas, como a insistência de algum familiar que
sofre com os sintomas que ele apresenta. Esse tipo de motivação está mais fadado a
comprometer o andamento da psicoterapia, por não se tratar de uma motivação interna
voltada para as mudanças.
Todo paciente que procura tratamento traz consigo uma “teoria” sobre a natureza de
seus sintomas e problemas que é, muitas vezes, uma convicção arraigada, envolvendo
crenças equivocadas e mecanismos de defesa. Dessa forma, podem estar presentes desde
negação, responsabilização dos outros por seus problemas, projeção, dissociação,
anulação, racionalização e sublimação até interpretações enganosas sobre os motivos de
seus con�itos e uma visão negativa sobre si mesmo, as pessoas ou seu futuro.
Muitos pacientes relutam em admitir a natureza psicológica ou emocional de seus
problemas e, mais ainda, sua vinculação a con�itos de natureza inconsciente ou a
aprendizagens erradas e crenças disfuncionais. Com frequência, insistem em atribuir a
doenças físicas ou a fatores orgânicos a origem de suas di�culdades, mesmo quando a
natureza emocional ou psicológica é evidente. Elucidar essas questões permite ao
terapeuta veri�car se o paciente reconhece os motivos reais da busca por tratamento e o
quanto é permeável ao estabelecimento de novos objetivos e à substituição de sua visão
mágica por uma mais realística do processo de psicoterapia.
Hipótese explicativa sobre a natureza dos sintomas
É fundamental, ainda no início da terapia, que o terapeuta consiga elaborar uma hipótese
explicativa sobre a gênese e a manutenção dos sintomas, que pode ser psicodinâmica,
comportamental, cognitiva, sistêmica ou interpessoal. Após a escuta atenta das “teorias” e
concepções do paciente sobre seus problemas, o terapeuta formula uma hipótese, com
base nos fatos narrados, na qual vincula o início dos sintomas a algum evento signi�cativo
de vida, estressores ambientais, con�itos de natureza interpessoal ou, até mesmo, crenças
ou modo de interpretar os fatos do paciente. Em casos de suspeita de um transtorno
especí�co, como, por exemplo, transtorno bipolar, depressão, esquizofrenia, o terapeuta
deve investigar a existência de casos na família, considerando a possível herdabilidade
dessas psicopatologias.
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A hipótese explicativa propõe mecanismos responsáveis pela gênese e pela manutenção
dos sintomas ou transtornos. É sobre eles que as intervenções psicoterápicas devem recair
a �m de eliminá-los ou modi�cá-los. Trata-se de uma explicação inicial, muitas vezes
incompleta, mas que norteia a compreensão teórica e a escolha da técnica mais adequada
para a intervenção. É ela que orienta as intervenções do terapeuta, podendo, conforme a
terapia avança e em razão do maior conhecimento do paciente, ser modi�cada, ampliada
ou, até mesmo, abandonada. Ela deve ser coerente com o modelo de terapia proposto e
testada e ampliada ao longo do tratamento.
Psicoeducação
Questões que devem ser abordadas na psicoeducação
O diagnóstico do paciente: as características do transtorno que apresenta, os
sintomas e o prejuízo em seu funcionamento.
Quais são as possíveis causas ou fatores que contribuíram para a gênese e a
manutenção dos sintomas (hipótese explicativa).
O que é necessário fazer para removê-los ou minimizá-los – os tratamentos
disponíveis (p. ex., terapia, medicamentos, psicoeducação).
O papel da terapia e como ela exerce seus efeitos, quais são as responsabilidades do
paciente e qual é o papel do terapeuta.
Uma questão crítica do início da terapia é a motivação e a adesão ao tratamento
proposto. Um recurso de que o terapeuta dispõe é oferecer uma explicação psicoeducativa
ao paciente, na qual ele aborda os possíveis mecanismos envolvidos na gênese e na
manutençãodos sintomas ou transtorno apresentados, em termos simples e sem uso de
jargão técnico.
As explicações devem ser honestas, claras, em linguagem compreensível e apropriadas
ao nível intelectual e cultural de cada paciente, bem como demonstrar coerência entre o
problema apresentado e a modalidade de tratamento indicada para resolvê-lo. Por
exemplo, é importante o paciente compreender como comportamentos evitativos
perpetuam uma fobia especí�ca, uma agorafobia ou o transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC) e como a exposição in vivo pode eliminar esses sintomas, ou, ainda, como
inseguranças e dependência na vida adulta em relação a �guras de apego podem estar
associadas a ansiedade de separação na infância, ou como a depressão atual pode estar
relacionada a perdas, abuso e negligência na infância. Falhas em fornecer explicações
adequadas ou na forma de comunicá-las podem levar a uma relação fria, intelectualizada,
confusa e, eventualmente, a falta de con�ança na competência do terapeuta, o que pode
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atrapalhar o estabelecimento da aliança terapêutica, di�cultar a adesão ao tratamento e,
muitas vezes, determinar seu abandono precoce.
EXEMPLO CLÍNICO
A., 53 anos, casado, engenheiro, buscou psicoterapia depois de ter consultado diversos
médicos devido a cefaleia, que piorou há cerca de dois anos. Recebeu o diagnóstico de
cefaleia tensional, provavelmente associada a estresse, porém disse que não concordava
com os médicos. Na primeira consulta, explicou que procurou a terapia após
insistência da família, mas que não acreditava muito que ela pudesse promover
qualquer mudança ou alívio de sua cefaleia, porque “tudo em sua vida estava indo
bem”, exceto por algum estresse no trabalho. Ao longo da avaliação, �cou claro que A.
apresentava diversos sintomas de transtorno de ansiedade generalizada (TAG), sendo a
cefaleia um deles. A terapeuta de A. realizou uma longa psicoeducação, explicando as
manifestações e o impacto que esse transtorno causa na vida dele, o que acabou por
motivá-lo a prosseguir na terapia cognitivo-comportamental (TCC), à qual se adaptou
com certa facilidade.
Relação terapêutica
Uma boa relação terapêutica é um dos fatores fundamentais para o êxito de todas as
modalidades de terapia, e seu estabelecimento começa a ser de�nido desde os primeiros
encontros. A formação de vínculo afetivo e de con�ança que leve o paciente a sentir-se
acolhido, aceito incondicionalmente e compreendido em suas di�culdades tem efeito
terapêutico. Na prática clínica, observa-se melhora signi�cativa dos sintomas após a
primeira consulta. Um mínimo de idealização do terapeuta e de impressão positiva
preliminar sobre ele é necessário para que condições favoráveis ao trabalho terapêutico
sejam criadas.
Atitudes do terapeuta que facilitam o vínculo
Disponibilidade de tempo su�ciente para escutar de modo atento o paciente e para
que ele possa relatar seus problemas o mais livremente possível em um ambiente de
privacidade.
Atenção integral ao paciente; curiosidade e interesse genuínos em ouvi-lo.
Capacidade de entender os motivos que determinaram a procura de tratamento.
Cuidado em não emitir julgamentos ou conclusões apressadas.
Integridade e honestidade na comunicação.
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Empatia, cordialidade e sensibilidade para responder a perguntas e dúvidas iniciais.
Tranquilidade e maturidade para não se perturbar e não fazer julgamentos por
mais assustadoras que sejam as revelações.
No caso do terapeuta cognitivo-compor tamental, abertura para compartilhar sua
conceitualização da doença ou dos problemas e o plano de tratamento, solicitando
o feedback do paciente e tomando decisões de modo colaborativo.
A primeira impressão, favorável ou desfavorável, muitas vezes é formada antes da
primeira consulta, não só em razão de aspectos do mundo interno do paciente, mas em
decorrência de aspectos como a forma de encaminhamento, as experiências de
tratamentos anteriores, as informações obtidas sobre o terapeuta ou alguma palavra no
primeiro contato. O destino dessas expectativas e impressões prévias depende também da
compreensão e do manejo por parte do pro�ssional, que pode fazer perguntas e
assinalamentos que estimulem sua revelação.
Na psicoterapia de orientação analítica (POA), a relação terapêutica é marcada pela
transferência e pela contratransferência, que ocupam papel de destaque já nos primeiros
contatos e no vínculo inicial. O padrão de relacionamentos do paciente, estabelecido ao
longo de seu desenvolvimento, tende a se repetir com o terapeuta, ou seja, na relação
transferencial. Por exemplo, aqueles pacientes cujas relações primitivas foram marcadas
por medo, negligência, expectativa de serem maltratados e descon�ança tendem a
desenvolver com o terapeuta o mesmo tipo de relação e apresentam mais di�culdade em
sentir con�ança, bem como em seguir as recomendações e se dedicar ao trabalho
terapêutico. É imprescindível que o pro�ssional esteja atento ao tipo de relação proposto
pelo paciente a cada momento (quem ou qual objeto interno o terapeuta representa em
determinado momento para seu paciente) e inter�ra prontamente no sentido de diminuir
resistências que comprometam o curso da terapia. O vínculo costuma se intensi�car
conforme a transferência é estabelecida, levando a dupla a se unir na construção do
processo terapêuti co, superando as resistências no trabalho de acesso ao inconsciente.
Cabe ao terapeuta estar atento aos próprios sentimentos despertados pelos relatos e
atitudes do paciente, que podem fornecer pistas importantes sobre problemas
psicopatológicos especí�cos e, em especial, sobre con�itos com �guras parentais. Suas
reações podem ser intensas, perturbadoras, desproporcionais e por motivos que o próprio
terapeuta, em um primeiro momento, não identi�ca. Tais reações, se não forem
precocemente identi�cadas, compreendidas e manejadas, podem comprometer o
andamento da terapia.
Em comparação com outras terapias, a relação terapêutica na TCC, nas terapias
contextuais e na terapia interpessoal (TIP) difere por ser orientada para um alto grau de
colaboração, por seu foco fortemente empírico e pelo uso de intervenções direcionadas
para a ação.3 O terapeuta e o paciente trabalham juntos na avaliação de hipóteses sobre a
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acurácia ou o valor de enfrentamento de uma série de cognições, desenvolvendo, assim,
um estilo mais saudável de pensamentos e comportamentos. Os pacientes também são
incentivados a assumir responsabilidades na relação terapêutica,4 sendo solicitados a dar
feedback ao terapeuta, a ajudar a estabelecer a programação para as sessões de terapia e a
trabalhar na prática das intervenções da TCC em situações da vida cotidiana.
Terapia e psicofármacos
Para o tratamento de muitos transtornos mentais, é comum a associação de tratamento
farmacológico às psicoterapias, como, por exemplo, nos transtornos depressivos e de
ansiedade. O psicoterapeuta deve conhecer tais indicações e, caso não esteja habilitado a
prescrever medicamentos, encaminhar o paciente para um pro�ssional que esteja. Em
caso de diferentes pro�ssionais, é fundamental que eles se comuniquem entre si, troquem
informações sobre o caso em questão e integrem as abordagens terapêuticas.
Contrato terapêutico
O contrato terapêutico é um marco importante e que faz parte do início de todas as
terapias. Trata-se de procedimentos estruturantes que devem ser explicitados e que, com
pequenas variações, existem em todos os modelos de terapia.
O contrato serve como uma referência importante a partir da qual é possível identi�car
eventuais desvios do curso da terapia. A forma como o paciente cumpre ou não o contrato
pode sinalizar aspectos de sua personalidade e do padrão de relacionamento que será
estabelecido com o terapeuta. As tentativas de modi�cá-lo devem ser entendidas à luz da
transferência, da contratransferência, das resistências ou mesmo da realidade objetiva.
Assim, o contrato é um elemento racional essencial para o estabelecimento da aliança
terapêutica e para a adesão ao tratamento, uma vez que o pacientetambém participa dele e
com ele concorda explicitamente.5
Questões que devem ser abordadas no contrato terapêutico
Frequência, horário e duração das sessões
Responsabilidade pelas sessões
Possibilidade ou não de haver sessões extras
Faltas e atrasos
Impossibilidades de comparecer às sessões (p. ex., compromissos pessoais, doença,
viagens)
Mudanças de horários
Férias e interrupções passageiras
Formas de se comunicar com o terapeu ta (p. ex., telefone, e-mails, WhatsApp,
Skype) e horários em que é possível a comunicação telefônica
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Duração do tratamento: número de sessões previstas ou inde�nição do prazo para
o término
Tarefas para casa (no caso da terapia comportamental e da TCC)
Envolvimento ou não de outros membros da família
Sigilo
Honorários: o preço das sessões, ocasião do pagamento e aspectos burocráticos
quando existe a intermediação de convênios
Dependendo do modelo de terapia, tais combinações ou aspectos do contrato são mais
rígidos ou mais �exíveis. Cabe ao terapeuta ter essa questão clara em função do modelo
que pratica e de seu estilo pessoal.
Além disso, nesse momento, avalia-se se o paciente é capaz de assumir a
responsabilidade pelo trabalho psicoterapêutico e pelos resultados, bem como seu papel
na terapia, renunciando à fantasia mágico-infantil de ser cuidado e transformado
exclusivamente pelos esforços do terapeuta. Os pacientes que compreendem que as
mudanças dependem mais de seu trabalho do que de forças externas, que assumem para si
a responsabilidade para fazer mudanças e, portanto, não responsabilizam os outros por
seus problemas tendem a obter resultados mais positivos na psicoterapia.6 Da mesma
forma, o terapeuta, sem adotar uma postura rígida, deve estar atento a mudanças de
objetivos que possam surgir na evolução da terapia, como alteração do foco terapêutico
ou, até mesmo, troca da modalidade terapêutica escolhida no início, se necessário.
É importante avaliar a disponibilidade de tempo do paciente, pois esse é um fator que
interfere na escolha da abordagem terapêutica. Para um indivíduo que busca o tratamento
com um foco de�nido, que prioriza a redução dos sintomas apresentados em um tempo
limitado, a TCC é a mais indicada. Em contrapartida, para aqueles cujas evidências
apontam para a gênese de seus problemas em situações con�itivas vividas na infância, que
seguem na vida adulta com con�itos não adequadamente resolvidos nas relações com suas
�guras paternas e que demonstram curiosidade em investigar as raízes mais primitivas de
seus con�itos e tratá-los sem tempo previamente de�nido, a POA pode ser a melhor
opção, se o paciente tem as condições psicológicas exigidas (capacidade de insight,
tolerância à frustração, interesse em se conhecer melhor) e dispõe de tempo e dos recursos
�nanceiros necessários.
O contrato deve também levar em conta aspectos da realidade cada vez mais frequentes
no dia a dia da prática psicoterapêutica, como o pagamento feito por planos de saúde ou o
atendimento gratuito em instituições públicas que estabelecem suas regras para que o
paciente possa se bene�ciar da assistência à qual tem direito. É importante que tais regras
e limites das referidas agências sejam explicados com clareza no início e façam parte do
contrato inicial.
Especificidades do contrato nos diferentes modelos de psicoterapia
Um dos instrumentos fundamentais de todas as psicoterapias é a comunicação verbal de
pensamentos, sentimentos e emoções a outra pessoa, no caso o terapeuta. Na POA, em
particular, o paciente é orientado no contrato sobre a importância de comunicar, da forma
mais honesta possível, sentimentos, emoções, inclusive aquelas relacionadas ao terapeuta,
sonhos, lembranças e ideias associadas que surgem durante as sessões, sem censura e sem
fazer seleção do que parece mais ou menos relevante. É a chamada “regra fundamental”, de
grande relevância na terapia psicanalítica. Falando sem censura, ocorre a livre associação,
a qual permite o acesso ao inconsciente e à percepção de aspectos que, até então, eram
desconhecidos.7 Como regra, nessa modalidade de terapia, a iniciativa de começar a falar
nas consultas é sempre do paciente, cabendo ao terapeuta, no início de cada sessão,
aguardar alguns instantes até que ele se manifeste verbalmente e de forma livre. O sentido
implícito é estimular a autonomia, fazer o paciente se sentir responsável pelo trabalho
psicoterapêutico e facilitar a livre associação, que �caria prejudicada caso o terapeuta
iniciasse as sessões introduzindo assuntos que ele seleciona e com os quais ele (o
terapeuta) está preocupado. O terapeuta pode tomar a iniciativa, quando pertinente, se o
paciente demonstrar di�culdades em começar a falar. Tentando compreender o silêncio
como uma forma de comunicação, à luz dos con�itos do paciente, o terapeuta pode
utilizar esse entendimento como ferramenta para formular intervenções que parecerem
facilitadoras da comunicação, aumentando as chances de verbalização, de acordo com
cada momento de seu paciente.
Na TCC e nas terapias contextuais, é importante que o paciente compreenda o racional
no qual está embasado o tratamento, como, por exemplo, a mudança de emoções
perturbadoras ou a melhora do humor pela correção de pensamentos e crenças distorcidas
ou o desaparecimento das reações de medo e ansiedade como consequência da exposição
e dos fenômenos de habituação ou extinção. Ele deve aceitar as estratégias propostas como
lógicas e racionais, dispondo-se a implementá-las por meio de envolvimento ativo nas
tarefas e nos temas para casa, como a realização de exercícios de enfrentamento de
situações fóbicas (exposição) ou de registros de pensamentos disfuncionais, uma vez que
as mudanças ocorrem muito mais em consequência dos exercícios que o paciente pratica
nos intervalos das sessões do que nas sessões em si. Deve, sobretudo, estar disposto a
suportar o aumento inicial da ansiedade, que é inevitável, porém passageiro, em
decorrência dos exercícios de exposição gradual, prevenção de respostas, experimentos
comportamentais, etc. O paciente, em geral, leva algum tempo para se habituar à proposta
de registros de pensamentos disfuncionais, tarefas de casa, uso de escalas, agenda e
avaliação da sessão e conseguir ter um “bom desempenho”, pois nem sempre tais tarefas
fazem parte de sua cultura.
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O CURSO DA PSICOTERAPIA
Destaques do curso da psicoterapia
Sinais de andamento efetivo
Obstáculos do terapeuta: pontos cegos, compreensão a respeito de si, do paciente e
da terapia
Obstáculos do paciente: não adesão aos exercícios e às tarefas de casa, queda na
motivação, atrasos, faltas e atuações
Obstáculos na aliança terapêutica: erotização do vínculo, risco de estabelecer uma
relação pessoal, tentativas de controle e agressividade
Obstáculos da realidade externa: interferência familiar, questões �nanceiras,
mudança de moradia
Importância do tratamento pessoal e supervisão
Depois de estabelecida uma aliança terapêutica razoável, inicia-se a fase intermediária
da terapia, a qual se estende até a ocasião em que, devido à diminuição da intensidade dos
sintomas, uma proposta de término possa ser discutida entre paciente e terapeuta.8 O
objetivo dessa etapa é examinar, analisar, explorar e, quando possível, resolver os sintomas
e as di�culdades emocionais, as cognições e os comportamentos disfuncionais dos
pacientes.
Nessa fase, o trabalho é centrado nas questões que o paciente traz para discutir nas
sessões. No caso da POA, as temáticas trazidas possibilitam o acesso aos con�itos
intrapsíquicos, às fantasias inconscientes e às memórias perdidas no tempo. Conforme o
paciente vai se sentindo mais à vontade, seus relatos passam a ser mais espontâneos, e o
terapeuta vai identi�cando os momentos em que pode intervir para interpretar o con�ito
inconsciente subjacente àqueles relatos. Na TCC, o respeito à agenda da sessão facilita o
entendimento do paciente sobre a natureza focal do tratamento, priorizando situações
relacionadas aos objetivos a serem alcançados, os quais foram estipuladosna fase inicial.
Além disso, os registros de pensamentos, emoções e comportamentos permitem a
visualização de como esses aspectos interagem entre si no cotidiano, para que o paciente
possa, com o terapeuta, identi�car os erros de pensamento mais comuns e um padrão de
comportamentos disfuncionais (p. ex., os comportamentos evitativos), a �m de,
gradualmente, modi�cá-los.
Quando tudo corre bem no processo da POA, pode-se esperar a alternância de fases de
muito trabalho psicoterapêutico, que dá origem a insights importantes, seguidos de
períodos de maior resistência, em que o trabalho parece estagnar, e assim sucessivamente.
Indícios importantes de que a psicoterapia está evoluindo bem são o estabelecimento da
auto-observação sobre os sintomas, comportamentos, pensamentos e emoções; a
ampliação da capacidade de insight; o abandono de defesas imaturas ou mal-adaptativas; e
o consequente reconhecimento de sua implicação nas di�culdades apresentadas.
Indicativos de êxito no processo da TCC e das terapias contextuais são o engajamento do
paciente nas tarefas de casa, o enfrentamento das situações evitadas, o relato e a
observação, por parte do terapeuta, do alívio dos sintomas e a percepção de que o paciente
está assumindo cada vez mais uma postura ativa no tratamento.
Entretanto, obstáculos à evolução adequada da terapia frequentemente acabam
surgindo. As causas mais frequentes relacionadas ao estancamento do progresso
terapêutico ou de sua interrupção prematura, independentemente da abordagem
terapêutica seguida, incluem fatores do terapeuta, do paciente, da aliança terapêutica e da
realidade externa, que são mais bem descritos nos tópicos a seguir.
Obstáculos relacionados ao terapeuta
O terapeuta pode apresentar problemas contratransferenciais que o impedem de trabalhar
adequadamente o material que o paciente traz. Podem ser pontos cegos, conluios
narcisistas, necessidade de ser maltratado ou de maltratar o paciente, problemas
�nanceiros, entre outros. Do ponto de vista da TCC, cognições do terapeuta a respeito de
si, do paciente e da terapia podem interferir negativamente no processo.
EXEMPLO CLÍNICO
F., 28 anos, psiquiatra, está iniciando sua formação em TCC. Atende M., 25 anos, que
procurou tratamento para TOC. Após seis sessões, percebe que M. não parece
motivado a realizar os exercícios de casa propostos nas últimas sessões, o que acaba por
estagnar o tratamento. Em sua supervisão, F. é orientada a observar os próprios
pensamentos automáticos a respeito das sessões, do paciente e de seu trabalho como
terapeuta. Percebe, então, que pensamentos como “o paciente não consegue se
expressar de maneira sucinta” e “não consigo interromper o paciente” são recorrentes.
Com sua supervisora, conclui que está apresentando di�culdades em estruturar as
sessões e que acaba não dedicando tempo su�ciente para explicar de que maneira os
exercícios de casa podem ajudar o paciente, nem para adequar melhor sua prescrição a
ele. F., então, passa a focar a estrutura das sessões com M., reservando mais tempo para
discutir as tarefas de casa e tomando decisões colaborativamente, o que acaba
aumentando a adesão do paciente aos exercícios.
Obstáculos relacionados ao paciente e a motivação para a terapia
O paciente pode apresentar resistências identi�cadas por meio de atrasos, faltas e
realização ou não das tarefas propostas, as quais podem sinalizar redução da motivação
para a terapia. A motivação para a terapia depende de inúmeras variáveis e é essencial para
o sucesso do tratamento; por esse motivo, deve ser constantemente monitorada.
Um aspecto relevante da motivação para a te rapia envolve a disposição do paciente para
a mudança. Nesse sentido, foram descritas algumas estratégias motivacionais das quais o
terapeuta pode lançar mão, como fornecer orientação oportuna e a favor da mudança,
identi�car e superar os fatores que inibem os esforços para a mudança, proporcionar
escolhas, esclarecer objetivos e fornecer feedbacks.9
Na perspectiva psicodinâmica, atrasos, faltas e outras atuações podem manifestar o
medo das mudanças ou das fantasias relacionadas a elas, assim como o temor ao
sofrimento e angústias que determinadas memórias possam trazer à tona quando escapam
da repressão. Na TCC e nas terapias contextuais, essas manifestações podem ser
consideradas como sinalizadoras da di�culdade em entender a razão e de colocar em
prática os exercícios no dia a dia, de di�culdade em tolerar o aumento da ansieda de que os
exercícios produzem e em abandonar soluções que impedem o surgimento de tais
desconfortos, como a realização de rituais e as evitações. Também podem ser consideradas
como resistência em assumir uma postura mais ativa na terapia, o que inclui o
fornecimento de feedbacks honestos sobre cada sessão e sobre a evolução do processo
terapêutico como um todo.
Obstáculos na aliança terapêutica
A monitoração da evolução da aliança terapêutica é fundamental para que o processo
terapêutico possa se desenvolver bem. No curso das psicoterapias, especialmente as de
longo prazo, a ação de forças inconscientes pode levar a envolvimentos indevidos entre
terapeuta e paciente, caracterizados pela violação de fronteiras físicas e mentais. Um dos
principais problemas que comprometem a aliança terapêutica é a erotização do vínculo,
quando o paciente se declara apaixonado pelo terapeuta e este não consegue lidar
adequadamente com a situação. Nesses casos, deve-se considerar a possível reedição de
con�itos infantis do paciente na relação terapêutica, que, ao serem compreendidos e
trabalhados, podem contribuir para o avanço do tratamento. Quando a erotização é muito
intensa, persistente e não se soluciona com as interpretações, o terapeuta deve contemplar
a possibilidade de interrupção do tratamento e encaminhar o paciente a um colega.
Além disso, é preciso cuidar para que os encontros terapêuticos não sejam
transformados em uma relação social, caracterizada pela troca de informações e conselhos
que desviem o foco do tratamento. Outros fatores, como a irrupção de sentimentos
agressivos, tentativas de controle ou de exploração, tanto por parte do terapeuta como do
paciente, são obstáculos que podem surgir ao longo da psicoterapia e devem ser
identi�cados e manejados a �m de não comprometer o bom andamento do trabalho.
Em um artigo sobre ética em POA, os autores compreendem a falha ética como um ato
de violência que prejudica e impede o tratamento, salientando o papel do terapeuta como
“guardião do setting”.10 Dessa forma, a observação do interjogo das reações transferenciais-
contratransferenciais, particularmente na POA, além de ser uma fonte de elementos
importantes para a compreensão do paciente, permite aferir o andamento do próprio
processo psicoterapêutico. A contratransferência, tanto em seu entendimento quanto
manejo, é decisiva para um desfecho favorável em psicoterapia.11 Sob essa perspectiva,
qualquer perturbação em tal aliança deve ser compreendida de imediato dentro da relação
transferencial, sendo particularmente útil o uso de interpretações transferenciais nesses
momentos.
Para a TCC e as terapias contextuais, os problemas na aliança terapêutica podem
sinalizar a di�culdade no desenvolvimento de uma característica colaborativa do
tratamento. Portanto, é essencial atenção à visão do paciente sobre a terapia e o terapeuta,
à adequação das tarefas combinadas, à honestidade quando o paciente assume e se
compromete em realizá-las e às reações do próprio terapeuta.
Obstáculos da realidade externa
Situações da realidade externa como questões de ordem �nanceira e indisponibilidade de
tempo frequentemente produzem perturbações que o terapeuta precisa identi�car junto a
seu paciente, para que este possa enfrentá-las. Cônjuges ou pais do paciente podem ter
participação importante nessas di�culdades, como, por exemplo, o marido que se nega a
continuar pagando o tratamento da esposa desde que percebeu mudanças em suas
atitudes que o desagradam. Os familiares podem se bene�ciar dos sintomas ou do
transtorno do pacientee, conforme ele vai melhorando, podem se sentir ameaçados e
sabotar o tratamento, de maneira inconsciente e sutil ou, até mesmo, consciente e
francamente hostil, como no exemplo citado anteriormente. Cabe ao terapeuta auxiliar o
paciente a compreender essas dinâmicas e, assim, escolher mais conscientemente que
posição ocupar nessas con�gurações familiares e se prevenir de eventuais “boicotes” ou
“sabotagens”.
Questões de ordem �nanceira também interferem no andamento da terapia, podendo,
inclusive, determinar seu término precoce, como, por exemplo, se, no curso do
tratamento, o paciente é despedido do emprego ou sua empresa vai à falência.
Na atualidade, é bastante comum que os pacientes mudem de local de moradia ou que
viajem para estudar no exterior, o que não raro impede a continuação da terapia pela
forma tradicional: o encontro pessoal em determinada frequência. Eventualmente, nessas
circunstâncias, o tratamento pode continuar por meio de encontros pela internet.
Terapeuta e paciente devem abordar o que havia sido contratado inicialmente e decidir
por adaptar ou não o combinado, levando em conta as especi�cidades de cada caso.
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A importância do tratamento pessoal e da supervisão
Como as ameaças à boa evolução do processo da terapia, em sua etapa intermediária, são
originárias de fatores do terapeuta, do paciente, da aliança terapêutica ou da realidade
externa, a realização de tratamento pessoal e de supervisão, independentemente da
abordagem terapêutica, permite que o terapeuta tenha uma perspectiva diferente do
tratamento, podendo identi�car e buscar soluções para essas barreiras.
O TÉRMINO DA PSICOTERAPIA
Destaques do término da psicoterapia
Decisão conjunta
Indicadores clínicos de melhora dos sintomas ou de solução dos problemas
Avaliação dos ganhos e dos aprendizados
Risco de comportamentos regressivos
Prevenção de recaída
O �nal da psicoterapia é um momento crucial, uma vez que muitos tratamentos podem
não ter um término bem-sucedido por estarem em jogo diversos fatores, tanto do paciente
quanto do terapeuta, que, em algumas situações, culminam em impasses e interrupções
traumáticas.
Decisão conjunta
Para que o término do tratamento se dê de forma adequada, é importante que terapeuta e
paciente façam uma avaliação criteriosa do processo psicoterapêutico e estejam de acordo
sobre o momento de �nalizá-lo. É comum que conteúdos relacionados a avaliação da
terapia, reconhecimento de ganhos e condições de lidar com a problemática inicial que
ocasionou a busca do tratamento sejam trazidos pelo paciente e trabalhados
conjuntamente com o terapeuta, levando à decisão do término. A partir desse momento,
são feitas combinações sobre a data da última consulta, se haverá espaçamento entre elas e
necessidade de consultas de seguimento. Cabe ressaltar que, em alguns casos especí�cos, o
terapeuta deve introduzir o tema, pois alguns pacientes podem apresentar traços mais
dependentes e di�culdades com separação. Nesses casos, o terapeuta deve dar início ao
processo de término da psicoterapia, trabalhando os sentimentos associados a esse
momento e estimulando a autonomia do paciente.
Se o paciente faz uso prolongado ou contínuo de medicamentos para a prevenção de
recaída, essa questão deve ser discutida e abordada com clareza, mesmo quando não é o
terapeuta quem os prescreve. Em transtornos como esquizofrenia, bipolar e depressão
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recorrente, essa é uma medida que faz a diferença entre ter ou não novos episódios da
doença, entre necessitar ou não de internações ou de poder ou não conviver com a família.
Indicadores clínicos
Uma das questões críticas relacionadas ao término da terapia refere-se a como identi�car
esse momento, de forma que não seja precipitado ou postergado. Alguns indicadores
clínicos podem ser utilizados como balizas que auxiliam o terapeuta a reconhecer que o
término se aproxima e a conduzi-lo adequadamente.
Indicadores de que é o momento para o término da psicoterapia
Menção do paciente sobre os ganhos alcançados e o desejo de encerramento da
psicoterapia
Falta de “assunto” ou de “material” para as sessões e indícios de que os problemas
foram adequadamente resolvidos
Redução dos sintomas apresentados no início do tratamento (avaliada clinicamente
ou com escalas especí�cas)
Resolução da transferência identi�cada a partir da diminuição da idealização do
terapeuta (no caso da POA)
Correção de crenças disfuncionais (negativas, catastró�cas) e sua substituição por
avaliações e interpretações dos fatos mais realistas (no caso da TCC)
Relações interpessoais mais saudáveis
Maior capacidade para o trabalho
Maior capacidade de lidar com a realidade e de tolerar frustrações
Há uma diferença conceitual importante entre interrupção e término da psicoterapia, e
vários fatores contribuem para os diferentes desfechos. Jung e colaboradores2 realizaram
um estudo com o objetivo de compreender os aspectos associados com o término
unilateral e a conclusão da POA e sugeriram que a natureza dos objetivos e das
expectativas (mais amplo vs. focal), a menor resistência à mudança, a satisfação com
tratamentos anteriores, os níveis mais elevados de insight e a preponderância de
transferência positiva sobre a negativa estão associados com o término bem-sucedido da
terapia. Já experiências negativas com psicoterapias prévias, resistência, baixa capacidade
de insight, expectativas do tratamento e discrepâncias entre psicoterapeutas e pacientes
sobre objetivos favorecem a desistência (interrupção).
Avaliação dos ganhos e aprendizados
Em casos de términos resultantes da concordância entre terapeuta e paciente, é comum
que se faça uma avaliação dos ganhos e dos aspectos que ainda necessitam de cuidados,
relacionados a objetivos não alcançados ao longo do tratamento, com os quais o paciente
terá que conviver.9 Cabe ressaltar que a psicoterapia não tem o poder de resolver
plenamente os con�itos apresentados, sendo um de seus objetivos possibilitar ao paciente
uma convivência mais pací�ca com seus sintomas e limitações.
Um dos ganhos importantes advindos do processo psicoterapêutico é o desenvolvimento
da função de autoanálise, caracterizada pela capacidade que o paciente adquire, a partir da
experiência de tratamento, de estar em obser vação constante das manifestações de seu
inconsciente em suas emoções e seus comportamentos. Nesse sentido, a POA é
considerada “interminável”.12 Também se preconiza que, nessa etapa, haja diminuição da
idealização do terapeuta, processo que não se restringe à última sessão, mas engloba o
período �nal do tratamento, ou seja, pode seguir acontecendo após o último encontro. A
transferência deixa de ser vivenciada como uma relação real e passa a ser simbólica, o que
aumenta a capacidade do indivíduo de lidar com a realidade pela ampliação de seus
recursos, e não pela dependência do terapeuta.13
É importante destacar que a POA é prolongada, eventualmente com várias sessões
semanais que se estendem muitas vezes por anos a �o. Esse tratamento longo favorece o
desenvolvimento de vínculos afetivos intensos do paciente com seu terapeuta (e do
terapeuta em relação ao paciente). O encerramento da relação terapêutica implica término
desses vínculos, pelo menos no que diz respeito aos aspectos reais de grati�cação obtida
nos encontros. A imagem internalizada e a lembrança do terapeuta podem persistir por
longo tempo como uma �gura que foi de grande importância em momentos decisivos de
vida.
Na TCC e nas terapias contextuais, a revisão de quais objetivos foram alcançados pode
se dar mediante uma avaliação colaborativa entre o paciente e o terapeuta ou a aplicação
de escalas para avaliar a gravidade dos sintomas. De qualquer maneira, espera-se que o
paciente tenha conseguido identi�car e questionar, ao longo do tratamento, seus padrões
de comportamento, crenças e emoções, modi�cando-os de maneira a interpretar e agir de
maneira mais funcional e com menor sofrimento.
Risco de comportamentos regressivos
Apesar dos progressos que levam o paciente aotérmino da psicoterapia, não é incomum
que essa etapa seja marcada por comportamentos regressivos relacionados à resistência ao
momento de separação. Nesse sentido, pacientes satisfeitos com os avanços alcançados
podem voltar a apresentar sintomas do início do tratamento, os quais devem ser
interpretados devidamente.
EXEMPLO CLÍNICO
P., 40 anos, solteira, advogada, buscou tratamento por apresentar sintomas de
ansiedade que prejudicaram sua vida pessoal e pro�ssional, chegando, em alguns
momentos, a extrema angústia, que a levava a comportamentos dependentes. Por
sentir-se insegura quanto a sua competência, buscava constantemente auxílio de
familiares e colegas de trabalho para tomar decisões, com di�culdades de reconhecer o
que, de fato, queria e sustentar seu desejo. Durante quatro anos de POA, esse tema foi
trabalhado, a partir da repetição de tal funcionamento na relação transferencial, e P.
alcançou progressos importantes em relação a autoestima, autonomia e independência
emocional. A própria paciente começou a falar sobre a possibilidade do término do
tratamento, satisfeita com sua experiência. Entretanto, quando o encerramento foi
combinado, ela regrediu a um nível de funcionamento anterior e voltou a apresentar
atitudes de extrema dependência da terapeuta, como mandar mensagens pedindo
ajuda em situações que já era capaz de enfrentar sozinha (o que não acontecia há muito
tempo). Esse funcionamento foi interpretado pela terapeuta e compreendido pela
paciente como medo de não conseguir lidar com suas demandas sozinha, como
ocorreria daquele momento em diante. Nessa ocasião, foi possível trabalhar a
importância da autonomia que P. conquistou com o tratamento e que levaria consigo
mesma com o término da psicoterapia.
É importante salientar que, embora existam recomendações técnicas e indícios clínicos
relacionados ao �nal do tratamento, a análise desse momento deve ser feita caso a caso,
respeitando a subjetividade de cada paciente. Por exemplo, o trabalho de �nal de
tratamento com um paciente com traços de personalidade dependente requer cuidados
diferentes daquele que mantém postura mais autônoma, exigindo do terapeuta
maleabilidade e acurácia na análise de cada caso.
Prevenção de recaídas
Na TCC e nas terapias contextuais, depois que o paciente obteve a redução dos sintomas,
aprendeu habilidades básicas, fez os devidos enfrentamentos e demonstra uma percepção
mais realista dos con�itos, o terapeuta e o paciente podem, colaborativamente, combinar
de reduzir a terapia de maneira gradual, a título de experiência, de semanal para quinzenal
e, depois, para uma sessão a cada 3 a 4 semanas. Além disso, o paciente é incentivado a
programar sessões de “reforço” em aproximadamente 3, 6 e 12 meses após o término.
Ao se aproximar o término da terapia, certas técnicas aprendidas ao longo de todo o
trata mento devem ser reforçadas para facilitar a prevenção de recaídas. Ao paciente caberá
a responsabilidade pela manutenção dos ganhos terapêuticos e pelo uso das
ferramentas/técnicas aprendidas na terapia nos momentos críticos, a �m de se impedir
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retrocessos no futuro. Deve, por um bom tempo, se manter em estado de “prontidão” para
perceber sinais de recaída e adotar os recursos aprendidos.
Técnicas e ferramentas comuns que podem ser usadas durante e depois
do tratamento na TCC e nas terapias contextuais14
Dividir os grandes problemas em componentes manejáveis
Fazer brainstorm de soluções para os problemas
Identi�car, testar e responder aos pensamentos automáticos e às crenças
Usar os registros de pensamentos
Monitorar e programar atividades
Fazer exercícios de relaxamento
Usar as técnicas de distração e refocalização
Criar hierarquia de tarefas ou situações evitadas
Escrever listas de méritos
Identi�car as vantagens e as desvantagens (de pensamentos especí�cos, crenças,
comportamentos ou escolhas ao tomar uma decisão)
QUESTÕES EM ABERTO E PERSPECTIVAS FUTURAS
A psicoterapia deve se adaptar às mudanças culturais da hipermodernidade. Assim, o
estudo e o desenvolvimento de técnicas mais adequadas aos pacientes mostram-se de
extrema necessidade, sendo muito importante identi�car e adequar as mudanças nos
limites da relação terapêutica e os desa�os ao processo trazidos pelo surgimento de novas
formas de comunicação, como por celular, WhatsApp, Skype e e-mail, por exemplo.
É cada vez mais comum o status on-line, e mais indivíduos estão realizando atividades
do cotidiano por meio da web, inclusive psicoterapias.15 Ao mesmo tempo que aumenta o
acesso aos terapeutas, exigindo-se o estabelecimento de novos limites, o uso da internet
possibilita integrar ferramentas tecnológicas com técnicas e protocolos clínicos
tradicionais, aumentando, em muitos casos, a efetividade da psicoterapia, com o potencial
de maior alcance e menor custo. Uma metanálise de 2008 avaliou diferentes intervenções
psicológicas por meio da internet e encontrou tamanho de efeito bastante similar ao
atribuído às psicoterapias tradicionais.16
Portanto, o estudo das psicoterapias está em constante desenvolvimento, havendo a
necessidade de mais pesquisas que auxiliem na identi�cação dos fatores relacionados ao
processo terapêutico e de como e por que se dá a mudança em psicoterapia, tanto no que
se refere aos aspectos dos pacientes como aos dos terapeutas, em suas diferentes fases.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na psicoterapia, paciente e terapeuta levam a si mesmos − origem, cultura, personalidade,
psicopatologia, expectativas, vieses, defesas, resistências − para essa relação.17 Devido à
complexidade de tal encontro, é fundamental que o terapeuta identi�que as possibilidades
e os limites de cada paciente, bem como os próprios, a �m de viabilizar o processo
psicoterapêutico. A avaliação inicial é de suma importância, tendo em vista que muitas
interrupções se devem a falhas nessa fase, que podem levar a indicações inadequadas.
Nesse momento, a indicação da psicoterapia deve considerar as diferentes abordagens
existentes e as particularidades e necessidades de cada paciente, buscando-se a mais
adequada para cada caso (p. ex., terapia de família para paciente que apresenta
di�culdades advindas do contexto familiar, mindfulness ou terapia interpessoal para
pacientes com depressão ou terapia comportamental dialética [DBT] para indivíduos com
transtorno da personalidade borderline).
O terapeuta, como guardião do tratamento, deve estar atento aos fatores que interferem
no curso das psicoterapias, com apropriado manejo técnico e, sobretudo, ético das
situações que ameaçam a aliança de trabalho e colocam o tratamento em risco. Não é
demais ressaltar a importância do tratamento pessoal e da supervisão para aumentar as
possibilidades de êxito na condução da intervenção.
Sobre o término, destaca-se a necessidade de reconhecer os indicadores clínicos que
levam a esse momento e a compreensão de que as psicoterapias objetivam a ampliação dos
recursos psíquicos para enfrentar a realidade, conduzindo o paciente à autonomia e à
independência.
Por �m, é sabido que os resultados positivos das psicoterapias estão mais relacionados
com a qualidade da relação terapêutica do que com a abordagem técnica utilizada.18
Portanto, para além do re�namento teórico e técnico, empatia, honestidade, ausência de
julgamentos morais e disponibilidade para escutar são essenciais para o bom andamento
das fases das psicoterapias.
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	Capítulo 07. Questões cruciais para o início, o curso e o término da psicoterapia.pdf (p.185-204)