TRATAMENTO PRECOCE PACIENTES COM FISSURA LABIAL - ATENDIMENTO FONOAUDIOLÓGICO

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TRATAMENTO PRECOCE
FISSURAS LABIOPALATINAS (ALTMANN, ELISA B.C.)
Acadêmicos:
Felipe Goulart
Helena Padilha
Mirele Gnoatto
Nádia Gonçalves
UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL
Pró-Reitoria Acadêmica
Pró-Reitoria Adjunta para o Ensino Presencial
Direção Geral de Ensino
Disciplina: Sistema Estomatognático
Professora: Dra. Darlene Gerzson
Canoas, novembro de 2015.
2015/2
TRATAMENTO PRECOCE
 O bebê portador de fissura labiopalatina além das cirurgias
a que deve ser submetido, pode vir a apresentar
problemas de fala, de audição, dentários, ortodônticos,
estéticos e emocionais.
 Com os avanços ultrassonográficos já é possível a
realização de diagnóstico ainda na fase intrauterina,
podendo assim tranquilizar a família e acima de tudo
prepará-los para a chegada do bebê sem trauma.
PROBLEMAS ENCONTRADAS EM PORTADORES DE 
FISSURA LABIOPALATINAS
 Dificuldades em criar sucção oral, devido a fissura do palato;
 Mamadas mais longas, cansativas e insuficiente;
 Perda de peso;
 Problemas respiratórios devido a aspiração de alimento;
TRATAMENTO
 Acompanhamento fonoaudiológico desde o nascimento:
1. Permitira ao bebe fissurado ser alimentado de forma adequada.
2. Possibilita um desenvolvimento psicológico e motor normal e promove a
maturação das estruturas orofaciais juntamente com um bom padrão de
fala.
 Cirurgia de correção na época adequada.
CRONOLOGIA DO ATENDIMENTO FONOAUDIOLÓGICO
 O primeiro contato com o bebe fissurado e sua família deve ser acontecer
ainda na maternidade;
 Orientação os pais inicialmente de como proceder em relação a
alimentação do bebê e outros aspectos.
 Na época das cirurgias serão dadas as orientações pré e pós-cirurgicas.
 Por volta dos 2 anos é realizado terapia fonoaudiológica caso a criança
apresente retardo no desenvolvimento da linguagem ou fala
 Se a criança não apresentar nenhum tipo de distúrbio será assistido de três
em três meses ate sua alta.
CRONOLOGIA CIRÚRGICA 
Existem varias cronologias cirúrgicas, mas as mais usadas para fissura transforame
incisivo é :
1. Cronologia Cirúrgica A:
 Queiloplastia (lábio): aos 3 meses de idade;
 Estafilorrafia(palato mole): aos 3 meses de idade, junto com a queiloplastia;
 Palatoplastia( palato duro): dos 12 aos 18 meses de idade.
Queiloplastia
CRONOLOGIA CIRÚRGICA 
2. Cronologia Cirúrgica B:
 Queiloplastia (lábio): aos 3 meses de idade;
 Palatoplastia e Estafilorrafia : dos 12 aos 18 meses de 
idade.
3. Cronologia Cirúrgica C:
 Queiloplastia (lábio): aos 3 meses de idade;
 Estafilorrafia(palato mole): aos 12 meses de idade;
 Palatoplastia( palato duro): aos 18 meses de idade.
Palatoplastia
Estafilorrafia
TRATAMENTO ORTOPÉDICO-ORTODÔNDICO
 Colocação de uma placa de acrílico que ira corrigir as 
deformidades ósseas do arco maxilar.
 Uso de esparadrapo(dermicel ou transpore) sobre a
pré-maxila, retendo seu crescimento anterior, a fim de
alinha-la ao arco maxilar.
PROBLEMAS AUDITIVOS
 São propensos a desenvolver quadros de otites;
 Perda auditiva do tipo condutiva enquanto o palato
ainda não foi operado.
 São raros os casos com perda neurossensorial, somente
são observados agregados a outras sindromes.
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
 Não há problemas psicológicos característicos dos
portadores de fissura labiopalatina;
 Estudos mostram que pessoas com deformidades
faciais sentem-se inferiores e são frustradas,
ansiosas, hostis, preocupadas com sua deformidade
e socialmente retraídas.
PROBLEMAS FONOAUDIOLÓGICOS FUTUROS
 Os principais problemas que podem vir a ocorrem 
depois das cirurgias: Linguagem e voz;
 Problemas de fala de ordem emocional, 
hipoacusia, alterações dos sistema sensório-motor-
oral e outros;
 Hipernasalidade;
TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO PROPRIAMENTE DITO
O tratamento fonoaudiológico precoce é dividido em seis áreas básicas:
 Alimentação;
 Hábitos;
 Sensibilidade;
 Linguagem e fala;
 Audição;
 Desenvolvimento neuropsicomotor.
ALIMENTAÇÃO
 No fissurado labiopalatino, apresenta-se alterações musculares
inerentes à sua patologia, onde o fonoaudiólogo deve atuar de
forma preventiva, sobretudo através das orientações
alimentares.
 Alimentação de um bebê com fissura labiopalatina deve ser a
mesma que um bebê normal.
 Os problemas mais frequentes são: sucção inadequada por
falta de pressão intra-oral, tempo de mamada prolongada e
regurgitação.
 O aconselhamento precoce sobre as melhores técnicas
alimentares mostra que os filho de famílias bem orientadas
crescem mais, alimentam-se facilmente e que a ansiedade dos
pais é menor.
ALIMENTAÇÃO
 As crianças com fissura pré-forame incisivo não têm problemas
alimentares.
 As crianças com fissura pós-forame ou transforame incisivo,
podem apresentar dificuldades alimentares por não
conseguirem a pressão intra-oral adequada.
 A sucção insuficiente, os vômitos e os engasgos só ocorrem nos
casos de orientações inadequadas aos pais quanto ao melhor
método de alimentação do bebê.
 A primeira conduta que o fonoaudiólogo deve adotar é com
relação a obtenção de informações sobre a alimentação desde
o nascimento, verificando se o bebê recebeu alimentação na
maternidade por sonda nasogástrica.
ALEITAMENTO MATERNO
 A maior parte das crianças portadoras de fissura lábiopalatina
requer os mesmos níveis nutricionais que crianças normais
nascidas a termo.
 De acordo com Linfton, em 1956, a sucção no seio materno
muitas vezes deve ser utilizada de forma indireta no bebê,
havendo complementação através de mamadeira.
 O aleitamento materno é aconselhado durante o período mais
longo possível, por suas razões imunológicas e também pelo fato
de representar uma proteção contra a otite média.
 Esta proteção propiciada pelo leito materno mostrou-se eficaz
não só no durante o aleitamento como também a longo prazo,
até os três anos.
 Já nos bebês alimentados precocemente com leite de
vaca, o primeiro episódio de otite média ocorreu antes
mesmo dos seis meses de idade.
 Em crianças pequenas o leite penetra no ouvido
médio durante o aleitamento em consequência do
mal funcionamento das tubas auditivas. Esse contato
direto do leite pode ocasionar alterações
imunológicas da mucosa da cavidade timpânica.
ALEITAMENTO MATERNO
MAMADEIRA
Com relação ao uso de mamadeira foi avaliado:
 Postura para amamentação
 Tipo de dieta seguida
 Tipo de bico usado
 Tempo de mamada 
 Força de sucção 
MAMADEIRA
Numa fase inicial, e somente nesta fase, quando o bebê
ainda está apresentando alguma dificuldade para adaptar-
se a mamadeira, indica-se manobras que facilitam o
escoamento do leite para a cavidade oral e que estimulam o
bebê a desencadear a sucção, tais como:
 Apertar o frasco da mamadeira,
 Apertar levemente o bico da mamadeira (nas laterais);
 Pressionar o bico da mamadeira sobe a língua de forma a
provocar o abaixamento da mandíbula;
 Puxar levemente o bico da mamadeira para fora da boca;
 Fazer pressão externa nas bochechas do bebê assim como
embaixo de sua mandíbula (ajuda a melhorar o
vedamento labial).
BICOS DE MAMADEIRA
O crescimento e o desenvolvimento normais da face podem ser prejudicados pela forma dos
bicos de mamadeira utilizados por não terem sido desenhados de acordo com a fisiologia do
aleitamento.
Os fatores importantes na escolha de um bico adequado são:
1. Comprimento;
2. Flexibilidade;
3. Tamanho do furo;
4. Posição adotada na cavidade oral.
BICOS DE MAMADEIRA
 Um bico de forma inadequada leva os lábios a adotarem
uma posição invertida, causando enfraquecimento muscular
e forçando a línguaa mover-se para frente mais do que para
trás durante a sucção, prejudicando o desenvolvimento facial
e dentário.
 Para os fissurados, indica-se um bico mais longo que
ultrapasse a fissura e leve o leite diretamente a parte posterior
da cavidade oral.
TEMPO DE MAMADA
 Em 1958 foi realizado um estudo com bebês normais,
segundo este estudo, o padrão de sucção é influenciado
pela rigidez das paredes do bico da mamadeira e pelo
tamanho. Um furo de tamanho correto permite uma vazão
de 2 gotas de leite por segundo, propiciando um tempo de
mamada de 15 a 20 minutos.
POSTURA
 Com a orientação do bico ortodôntico com furo para cima com
tamanho adequado à força de sucção e com a orientação
quanto à postura, a mais ereta possível, os bebês portadores de
fissuras conseguem se alimentar perfeitamente.
SONDA NASOGÁSTRICA
 O uso prolongado da sonda nasogástrica compromete o
desenvolvimento da coordenação sucção – deglutição –
respiração, o que pode levar a dificuldades no estabelecimento da
alimentação via oral. Esse não restabelecimento pode causar
distúrbios nos órgãos fonoarticulatórios além de dificultar o ganho
de peso. O fonoaudiólogo deve estar atento à função da língua, à
força bucal, às alterações corticais que alteram o vigor e a duração
da sucção.
INTRODUÇÃO E CONSISTÊNCIA ALIMENTAR
 No decorrer do desenvolvimento da criança o
fonoaudiólogo dará informações alimentares referente
à introdução e consistência de alguns alimentos,
juntamente com o apoio do pediatra, há quem
compete os aspectos nutricionais.
 Do ponto de vista fonoaudiológico, a introdução dos
sucos por volta dos 2 meses, frutas por volta dos 3 meses
e sopa por voltas do 3-4 meses, isso irá funcionar como
estímulo da cavidade oral.
MODO DE ADMINISTRAÇÃO ALIMENTAR
 Todo e qualquer alimento que não seja líquido deve
ser administrado com colher, que deve ser de metal e
não de plástico, para que a temperatura seja um
estímulo adicional à cavidade. Até o 3ª mês de vida o
bebê deve estar habituado à colher, época usual da
primeira cirurgia e quando sua alimentação se faz
apenas por este meio.
 O uso do copo é introduzido a partir dos 6 meses e o
canudo por volta dos sete meses.
 A orientação alimentar adequada facilitará a fala e
ajudará a evitar problemas dentários e musculares dos
órgãos fonoarticulatórios.
HÁBITOS
 Chupeta anatômica: 
• Objetivo não é instalar o hábito de sucção de chupeta 
mas sim utilizá-la de maneira positiva, favorecendo 
inclusive o fortalecimento muscular. 
• Evitar a instalação de hábitos nocivos, tal como a sucção 
digital.
• Estimula somente a porção anterior da boca, trazendo a 
língua para a posição mais anterior.
SENSIBILIDADE
 O acompanhamento precoce com um recém-nascido fissurado, em 
relação a sua sensibilidade acontece no seu primeiro ano de vida;
 Tratamento fonoaudiológico precoce visa fornecer estímulos
sensoriais na parte anterior da cavidade oral, evitando que
movimentos compensatórios se fixem influenciando na aquisição da
fala;
 As sensibilidades estimuladas são tátil, térmica e gustativa.
TÁTIL
Massagem extra e intra-oral:
fortalecimento da musculatura.
TÉRMICA
Estímulo do frio: terminações
nervosas são maiores na
face.
Usa-se o estimulador térmico:
GUSTATIVA
Alimentação da criança: variar
sabores e não misturá-los.
SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE
Dedemass: estimulação e higienização
da região oral
Vibrador massageador: relaxamento
ou aumento do tônus muscular
LINGUAGEM
 O desenvolvimento da linguagem nas crianças portadoras
de fissura labiopalatina é similar ao de crianças normais
quanto aos mecanismos linguísticos.
 Fatores culturais e emocionais podem ter influencia positiva
ou negativa nesse desenvolvimento.
 Não basta apenas falar ao redor da criança e sim falar com
ela, ouvi-la e considera-la como um verdadeiro interlocutor.
 Problemas no ouvido médio podem afetar a aquisição de
linguagem.
LINGUAGEM
O desenvolvimento de linguagem pode ser dividido em dois períodos principais:
 Pré-linguístico: época em que o bebê emite vários sons de forma não intencional 
e imita os sons que escuta. É dividido em cinco fases:
Fase Característica
Reflexo Vocalização de algum desconforto interno ou externo do bebê.
Diferencial Variação nas vocalizações, a mãe consegue identificar os tipos de choro.
Balbucio Emite vogais e consoantes, expressa momentos de prazer do bebê.
Lalação Bebê começa a repetir os sons para escutá-los. 
Ecolálico Repete sons emitidos por outras pessoas, está atenta aos que as pessoas falam.
 Linguístico: é verdadeiramente de fala. Fase em que a criança usa palavras adequadas de 
forma voluntária e espera respostas pertinentes por parte dos adultos. 
FALA
 A medida que os sons vão sendo produzidos de forma repetitiva
é que ocorre a maturação articulatória. Essa maturação se
processa lentamente e espera-se que por volta dos 4 anos a
criança esteja com o quadro fonêmico totalmente integrado.
 A avaliação precoce da fala é importante uma vez que a
presença de determinados padrões articulatórios, a
hipernasalidade e as emissões nasais, podem indicar um
inadequado funcionamento do esfíncter velofarínegeo.
 Diagnóstico precoce: inicio imediato do tratamento
fonoaudiológico para eliminar os movimentos compensatórios
presentes e impedir a instalação de novos padrões errôneos.
ORIENTAÇÕES: LINGUAGEM E FALA
 Desde o nascimento, a família do bebê portador de fissura
labiopalatina é orientada no sentido de estimular sua linguagem ao
máximo. Os pais são orientados desde os primeiros dias a conversar
com o bebê ao trocá-lo, banhá-lo, alimentá-lo, ao colocá-lo para
dormir e ao brincar com ele.
 Durante o jogo vocálico do bebê, os pais não devem interrompê-lo,
esperando para falar com ele assim que tenha parado, como num
diálogo entre indivíduos adultos.
ORIENTAÇÕES: LINGUAGEM E FALA
Por volta dos nove meses de idade, solicita-se aos familiares que:
 Aumentem as verbalizações;
 Nomeiem algumas partes do corpo e objetos familiares à crianças;
 Usem o padrão correto de fala, não falando errado como a própria 
criança;
 Não usem palavras no diminutivo, sendo elas mais difíceis de serem 
pronunciadas;
 Não antecipem os desejos da criança, deixando-a terminar o que deseja 
falar;
 Não usem gestos sem que a fala os acompanhe. Os adultos muitas vezes 
falam pela criança ou atendem prontamente a seus gestos indicativos 
impedindo dessa forma que ela se manifeste a nível verbal;
ORIENTAÇÕES: LINGUAGEM E FALA
Para que a criança aumente o seu vocabulário, por
volta de um ano ou mais, solicita-se a confecção de
fichas de cartolina com figuras para que a criança
primeiro identifique-as e depois comece a nomeá-
las. As figuras escolhidas seguem categorias como:
partes do corpo, familiares, animais, alimentos,
vestimenta etc.
ORIENTAÇÕES: LINGUAGEM E FALA
 As crianças portadoras de fissuras labiopalatinas têm muita 
tendência a otites de repetição e a consequentes 
problemas auditivos.
 Um grande número de estudos indicam que a otite média 
nessas crianças decorrem da exposição da tuba auditiva à 
entrada de alimentos, traumas ou agentes infecciosos.
ORIENTAÇÕES: LINGUAGEM E FALA
No primeiro mês de vida analisa-se o nível reflexológico auditivo do recém-
nascido utilizando-se instrumentos simples como tambor, sininho ou até mesmo
palmas. Observa-se:
 Movimentação da cabeça para o lado de onde provém o som;
 Modificação da expressão facial;
 Aumento do ritmo respiratório;
 Parada de movimento de sucção ou de choro;
 Acordar (quando dormindo).
ORIENTAÇÕES: LINGUAGEME FALA
 Se nenhum reflexo for apresentado pelo bebê deve-se avalia-lo novamente na
semana seguinte. Se novamente não houver resposta, deverá ser
imediatamente encaminhado para exames mais específicos.
 Nos meses seguintes avalia-se suas reações aos ruídos domésticos e
ambientais, como por exemplo: batida de porta, liquidificador, aspirador de
pó, avião etc.
 No caso de ser detectada uma perda auditiva significativa, recomenda-se a
adaptação de um aparelho auditivo o mais precocemente possível a fim de
se conseguir um bom desenvolvimento de linguagem.
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
 Ao nascer, a criança apresenta uma série de reflexos que
vão desaparecendo e dando lugar a outros mais evoluídos,
que por sua vez originarão ações voluntárias.
 Para a adequação do desenvolvimento neuropsicomotor
os pais são orientados a não superprotegerem seus filhos e
a expô-los a todos os tipos de estímulos ambientais.
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Para realização deste exame é necessário que o fonoaudiólogo tenha em mente 
aspectos das diferentes etapas do desenvolvimento.
1º mês:
 Reflexo de sucção;
 Reflexo de deglutição;
 Reflexo dos 4 pontos cardeais;
 Sorriso reflexo;
 Não sustenta a cabeça;
 Reflexo de busca (do nascimento até 2 meses);
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
2º mês:
 Mãos cerradas, mas de fácil abertura dos dedos;
 Olhar definido e direto;
3º mês:
 Olha e brinca com as mãos;
 Mãos mais abertas;
 Consegue erguer a cabeça quando suspendida;
4º mês:
 Ri fortemente;
 Cabeça mais firme;
 Leva objetos à boca;
 Volta-se para fonte sonora;
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
5º mês:
 Cabeça firme quando sentado;
 Manipula com ambas as mãos;
 Abre a boca para receber alimento;
6º mês:
 Diminuição dos reflexos de busca e sucção;
 Bom equilíbrio da cabeça;
 Senta-se apoiando-se na mão;
 Tenta se arrastar;
 Brinca com os pés;
 Segura e/ou bate na mamadeira;
 Reflexo de mordida;
 Começa a utilizar o polegar e o indicador para a preensão (pinça);
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
7º mês:
 Fica em pé com ajuda e salta ativamente;
 Engatinha com os joelhos e as mãos no chão, com movimentos simultâneos de 
braços e pernas;
 Segura um objeto e larga outro;
 Movimento mastigatório no sentido vertical (para cima e para baixo);
 Procura objetos caídos;
8º mês:
 Senta-se sem apoio;
 Dá “tchau”;
 Atira objetos no chão;
 Fica em posição de gatinhas;
 Começa a utilizar o copo para ingerir líquidos;
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
9º mês:
 Balança-se quando de gatinhas;
 Come biscoito sozinho;
 Fica em pé apoiado;
 Os dedos e os olhos substituem a boca como órgão sensitivo dominante;
10º mês:
 Bate palmas;
 Levanta-se sozinho;
 Começa a desenvolver o equilíbrio;
 Explora mais o ambiente fazendo descobertas ocasionais;
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
 Quando desvios significativos são encontrados a criança é
encaminhada para um atendimento especializado, ou seja,
acompanhamento neurológico e fisioterápico.
 Se, ao contrário, as alterações forem pequenas, orienta-se a
mães a desenvolverem em casa exercícios específicos baseado
nas próprias etapas do desenvolvimento. São eles:
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
 Exercício para fixação e deslocamento ocular – acompanhar objetos
com os olhos com deslocamentos laterais, para cima e para baixo;
 Exercícios para manutenção da cabeça – aconselha-se as mães a
brincar com a criança de erguer ligeiramente o seu tronco até alcançar
o ângulo de 45° pelos cotovelos.
 Exercícios para estimular a criança a rolar – recomenda-se que se
coloquem brinquedos nas duas laterais do berço para que a criança
tenha que virar para alcança-los.
 Exercícios para sustentação do tronco – estimula-se a criança a
permanecer por alguns segundos sentada sem apoio.
 Exercícios para apoio sobre quatro pontos e para engatinhar – quando a
criança consegue manter-se na posição de gatinho, estimulá-la a
alcançar brinquedos do seu interesse colocados à sua frente.
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Paralelamente a todas essas manobras aconselha-se as
mães a deixarem s crianças o maior tempo possível no chão
sobre um acolchoado com brinquedos ao redor. Isso auxilia
a criança a desenvolver o auto – conhecimento do seu
corpo e a criar novas experiências com o meio que a cerca.
ORIENTAÇÕES PRÉ E PÓS-CIRÚRGICAS
 Antes das cirurgias os pais devem ser informados sobre: o tipo de
procedimento cirúrgico ao qual seu filho será submetido; ao tempo
de procedimento; que reações o bebê pode ter no pós cirúrgico e
que condutas tomar em relação a alimentação e outros cuidados
gerais.
 O acompanhamento fonoaudiológico não é interrompido no
período da realização das cirurgias.
 No pós-operatório da queiloplastia recomenda-se a não utilização
da mamadeira durante sete a quinze dias aproximadamente.
ORIENTAÇÕES PRÉ E PÓS-CIRÚRGICAS
 A alimentação deverá ser administrada, na primeira semana,
através de colher de chá ou de seringa de 20 ml. O uso da
chupeta também é contraindicado por um período mais
longo, cerca de 30 dias. Essas medidas são tomadas para
evitar tensão na região da sutura e possível atrito durante o
movimento de sucção.
 As massagens são interrompidas, retornando após a retirada
dos pontos, com movimentos descendentes leves, realizados
com o dedo indicador sobre a cicatriz, associado ao uso de
gel de arnica. O gel será usado durante dois anos sobre a
cicatriz.
ORIENTAÇÕES PRÉ E PÓS-CIRÚRGICAS
 Após a cirurgia, muitas vezes o bebê ingere uma quantidade menor de alimentos e,
então a densidade calórica do leite deve ser temporariamente aumentada. Deve-
se oferecer ao bebê alimentos em porções menores e mais vezes ao dia para que
não emagreça.
 Após a palatoplastia, a alimentação deve ser mantida pastosa rala, por três
semanas, administradas com colher. A consistência alimentar será reestabelecida
gradativamente, passando de líquida para pastosa na 3ª semana e finalmente
sólida no final da 4ª semana.
 Recomenda-se que estas mudanças no tipo de alimentação sejam feitas nas duas
semanas que antecedem a cirurgia, para que a criança possa adequar-se a elas
de forma gradativa e não de forma brusca.
RESUMO
O atendimento precoce por uma equipe multidisciplinar é essencial para a perfeita habilitação
do indivíduo portador de fissura labiopalatina. Através da intervenção precoce propicia
interação entre pais e filhos, diminuindo os problemas psicológicos tão comuns frente ao
nascimento de uma criança portadora de uma deformidade.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
 Fissuras Labiopalatais. Disponível em http://ow.ly/U6RWj. Acesso em 01/11/2015;
 ALTMANN, E.B.C. Fissuras Labiopalatinas. São Paulo, Pró-Fono Departamento Editorial, 
1997. p. 291 – 321;
 Alimentação do bebe com fissura labiopalatina. Disponível em http://ow.ly/U6VSp. 
Acesso em 02/11/2015.
fb.com/ulbrafonoaudiologia
Obrigado!