anticoagulantes

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MANEJO
AMBULATORIAL
DO PACIENTE
ANTICOAGULADO
e-book
índice
Introdução: contexto, indicações e medicações ................... 3
Iniciando a anticoagulação: 
qual fármaco escolher? ..................................................... 5
Como realizar o acompanhamento e o ajuste 
de tratamento de pacientes anticoagulados? ..................... 8
Como realizar a transição entre anticoagulantes? .............. 11
Complicações relacionadas à anticoagulação: 
como reduzir o risco e manejá-las .................................. 13
Quais são os cuidados perioperatórios 
de pacientes anticoagulados? ........................................ 15
Quando combinar antiplaquetários 
e anticoagulantes? ........................................................ 18
Conclusão ....................................................................... 19
A Artmed ......................................................................... 20
Referências ..................................................................... 21
3
Durante o último século, houve um aumento expressivo da expectativa de vida, especialmente 
devido ao controle das doenças infecciosas. Este período também foi marcado pelo aumento da 
morbimortalidade cardiovascular, com as doenças do aparelho circulatório tornando-se a prin-
cipal causa de morte no mundo. Estima-se que as causas tromboembólicas (acidente vascular 
cerebral isquêmico, infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo venoso, entre outros) sejam 
responsáveis por uma a cada quatro mortes, sendo os países de baixa ou média renda, como o 
Brasil, mais vulneráveis (1). 
Dessa forma, os mecanismos fisiopatológicos e as opções de tratamento para esse grupo de 
doenças foram (e ainda são) extensamente investigados. Ao longo dos anos, medicamentos que 
atuam na gênese e propagação do evento final da coagulação (o trombo) foram desenvolvidos e 
testados para o tratamento dessas doenças. Portanto, os anticoagulantes são medicações que 
interferem nos fatores de coagulação e inibem a formação do coágulo (2). Seu uso é indicado 
em uma série de situações, como prevenção ou tratamento de eventos tromboembólicos, cujas 
principais indicações estão descritas na Tabela 1. Apesar de atuarem na coagulação, os antipla-
quetários são considerados medicamentos com indicações diversas e não serão abordados nes-
te texto. Os principais anticoagulantes orais disponíveis no Brasil e seus mecanismos de ação 
estão descritos na Tabela 2. 
INTRODUÇÃO: CONTEXTO, 
INDICAÇÕES E MEDICAÇÕES 
4
Varfarina Marevan, Coumadin,
Marfarin 
Inibição da síntese hepática de
fatores de coagulação dependentes
de vitamina K 
Nome genérico Nome comercial Mecanismo de ação
Dabigatrana* Pradaxa IInibição direta da trombina
Rivaroxabana* Xarelto Inibição do fator X ativado
Apixabana* Eliquis
Edoxabana* Lixiana
*Novos anticoagulantes orais. 
• Tromboembolismo venoso (tromboembolismo venoso profundo ou tromboembolismo 
pulmonar) 
• Tromboflebite com alto risco para tromboembolismo venoso 
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (prevenção secundária) 
• Fibrilação atrial (incluindo paroxística)* 
• Prótese cardíaca valvar metálica 
• Doença valvar mitral reumática na presença de fibrilação atrial, história de embolismo 
prévio ou trombo no átrio esquerdo 
• Estenose mitral com trombo no átrio esquerdo 
• Infarto do miocárdio com trombo mural ou com acinesia grave de parede anterior
Tabela 1. Principais indicações do uso de anticoagulantes ambulatorialmente (2–4).
Tabela 2. Principais anticoagulantes orais disponíveis no Brasil (5–7). 
*Nem todos os pacientes têm indicação; recomenda-se seu uso para pessoas com risco mo-
derado ou elevado (escore CHADSVasc). 
5
Diante da indicação de anticoagulação, é necessário ponderar também as possíveis complica-
ções do tratamento. Não há terapia que reduza o risco de eventos tromboembólicos sem au-
mentar simultaneamente o risco de sangramento. Portanto, a decisão de prescrever um anti-
coagulante deve ser tomada quando o risco de um evento tromboembólico for maior do que o 
risco de sangramento em um determinado momento, e deve ser compartilhada com o paciente. 
Deve-se ressaltar que os anticoagulantes não “provocam” sangramento (que ocorre por perda da 
integridade vascular); eles dificultam a hemostasia e podem transformar pequenos episódios, 
usualmente imperceptíveis e autolimitados, em eventos clinicamente relevantes e ameaçadores 
à vida (8). 
Para auxiliar nessa decisão, uma série de escores (HAS-BLED, VTE-BLED) pode ser utilizada para 
predizer o risco de sangramento em pacientes usando anticoagulantes (especialmente no con-
texto de fibrilação atrial), porém nenhum se demonstrou consistentemente melhor do que o jul-
gamento clínico (8). Seu principal uso é como apoio na orientação sobre os riscos da terapia, 
durante a fase de decisão compartilhada sobre o uso ou manutenção do tratamento, bem como 
para reforçar a vigilância de pacientes com maior potencial de complicações, com o objetivo de 
identificar precocemente eventos e controlar fatores modificáveis. 
As seções a seguir compreendem a discussão sobre as principais dúvidas clínicas – situações 
“problema” – no uso dos anticoagulantes: escolha, acompanhamento, troca, complicações e ma-
nejo perioperatório. 
Por muitos anos, os antagonistas da vitamina K (cujo principal representante é a varfarina) foram 
a única classe de anticoagulante oral disponível. Há aproximadamente 10 anos, foi lançada uma 
classe de anticoagulantes orais (DOACs, do inglês, direct oral anticoagulants) que atuam direta-
mente na inibição dos fatores de coagulação já circulantes (Tabela 1). Os DOACs rapidamente 
ganharam espaço nas prescrições devido às vantagens que apresentavam em relação à varfa-
rina: eles dispensam monitorização e titulação de dose frequentes e, em algumas situações, 
apresentam melhor perfil de segurança (2). Como regra geral, os DOACs devem ser considerados 
a primeira opção para pacientes com necessidade de anticoagulação oral (Tabela 2) (9,10). No 
contexto brasileiro, a principal limitação desses medicamentos é o custo e a indisponibilidade 
pelos programas de assistência farmacêutica. 
O principal cenário em que os DOACs foram testados foi na prevenção de acidente vascular cere-
bral (AVC) em fibrilação atrial não-valvar, e seu uso se estendeu amplamente para pacientes com 
tromboembolismo venoso (trombose venosa profunda e pulmonar) (2,11). Em alguns casos, en-
tretanto, o uso de DOACs é contraindicado devido ao aumento de desfechos adversos ou falta 
INICIANDO A ANTICOAGULAÇÃO: 
QUAL FÁRMACO ESCOLHER? 
6
de estudos consistentes que comprovem sua segurança (Tabela 3); nesses casos, a varfarina é 
o anticoagulante de escolha (4,12,13). 
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (prevenção secundária) 
• Estenose mitral moderada a grave e fibrilação atrial (incluindo paroxística) 
• Prótese cardíaca valvar metálica 
• Doença valvar mitral reumática na presença de fibrilação atrial, história de embolismo 
prévio ou trombo no átrio esquerdo 
• Hepatopatia moderada a grave (Child-Pugh C) 
• Gestação 
• Amamentação 
Tabela 3. Principais situações em que o uso de DOAC é contraindicado (4,12,13). 
Em pacientes com hepatopatia, o uso de anticoagulantes é desafiador. De maneira paradoxal, 
tanto o risco de eventos trombóticos quanto o risco de eventos hemorrágicos estão aumenta-
dos; ou seja, mesmo em situações com clara indicação de anticoagulação, o balanço de risco e 
benefício deve ser cuidadosamente considerado. Diversos fatores associados contribuem para o 
risco de sangramento: plaquetopenia, desbalanço de fatores pró e anticoagulantes, hipertensão 
portal. Além disso, a dosagem do tempo de protrombina pode não ser um indicador confiável do 
estado de coagulação (14). Os dados disponíveis sobre o uso de DOACs são derivados de estu-
dos em pacientes com hepatopatia leve a moderada, já que a doença avançada foi um critério 
de exclusão na maioria dosestudos com DOACs (Tabela 4). A experiência clínica com o uso de 
varfarina faz com que este seja o medicamento de escolha em pacientes com cirrose Child-Pugh 
C (14). 
Insuficiência hepática
7
A população com doença renal crônica (DRC) também merece atenção especial (Tabela 5). A 
maior parte dos fármacos requer ajuste de dose e, além da varfarina, apenas a apixabana se 
mostrou segura em pacientes com DRC estágio V. Vale lembrar que algumas indicações de an-
ticoagulação, como fibrilação atrial, são discutíveis nesses pacientes, pois as evidências de be-
nefício não são claras (15). 
Quando há indicação do uso de anticoagulante durante a gestação, o uso de heparinas, especial-
mente heparina de baixo peso molecular (enoxaparina), é preconizado em detrimento dos anti-
coagulantes orais. Ainda não há dados consistentes em humanos que comprovem segurança de 
DOACs nesse cenário; portanto, seu uso é contraindicado. A varfarina é potencialmente teratogê-
nica, sendo contraindicada no primeiro trimestre e, se possível, deve ser evitada durante toda a 
Tabela 4. Uso de anticoagulantes novos conforme função hepática (14). 
Tabela 5. Uso de anticoagulantes novos conforme função renal (15). 
Classificação
Child-Pugh 
A
B
C
Dabigatrana
Uso seguro
Utilizar com
cautela 
Utilizar com
cautela 
Uso
contraindicado
Edoxabana
Uso seguro Uso seguro Uso seguro
Uso
contraindicado
Uso
contraindicado
Uso
contraindicado
Uso
contraindicado
Uso
contraindicado
Apixabana Rivaroxabana
Taxa de
filtração glomerular
(mL/min/1,73m2)
>60
30-59
15-29
Dabigatrana
Uso seguro
Ajuste de dose Uso seguro
Ajuste de dose*
Edoxabana
Uso seguro Uso seguro Uso seguro
Ajuste de dose
Ajuste de dose
Ajuste de dose
Ajuste de doseAjuste de dose
60% do tempo dentro do alvo terapêutico. 
O efeito terapêutico da varfarina é alcançado com alvo de INR 2,5 (intervalo aceitável entre 2-3) 
para a maioria das situações que indicam anticoagulação. As situações especiais que indicam 
alvo de INR de 3 (intervalo 2,5-3,5) são (16): 
• Trombo em átrio esquerdo prévio a valvuloplastia mitral percutânea; 
• Prótese valvar mecânica mitral; 
• Prótese valvar mecânica aórtica de “gaiola” (modelos antigos); 
• Prótese valvar mecânica mitral ou aórtica concomitante a fibrilação atrial, infarto agudo do 
miocárdio com supra de segmento ST de parede anterior, estado de hipercoagulabilidade, au-
mento de átrio esquerdo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida.
A dose necessária para atingir o alvo de INR é muito variável entre indivíduos e depende de con-
dições genéticas e ambientais. Na maioria dos pacientes ambulatoriais estáveis, pode-se iniciar 
a varfarina na dose de 5 mg/dia; doses maiores (10 mg/dia) aumentam a chance de INR fora 
do alvo na fase de ajuste. Em pacientes com maior risco de sangramento, como aqueles que 
preenchem critério para síndrome de fragilidade, idosos (>70 anos), desnutridos, com comorbi-
dades como DRC ou hepatopatia, ou naqueles que usam medicações que aumentam a ação da 
varfarina, deve-se considerar dose inicial de 2,5 mg. O primeiro INR deve ser aferido idealmente 2 
a 3 dias após o início do medicamento, e é comum que se atinja o alvo terapêutico em 4 a 5 dias 
(2,11,17,18). O uso de protocolos padronizados aumenta a velocidade para se atingir o alvo de 
INR (18). Um exemplo está apresentado na Tabela 6 (18). 
Varfarina 
9
Tabela 6. Protocolo para ajuste de dose de varfarina conforme INR (18). 
6
3,0 0
5
3,0 0
1 - 5
2 - 5
3
3,0 0
4
3,0 0
INR = international normalized ratio. 
10
Ao atingir o alvo, deve-se avaliar a dose necessária para tal, que será equivalente à dose total se-
manal, e distribuí-la durante o intervalo de sete dias: por exemplo, uma dose total semanal de 35 
mg equivale a 5 mg/dia de varfarina. Em casos de evento tromboembólico agudo, há indicação 
de terapia inicial de pelo menos cinco dias com heparina devido ao efeito pró-trombótico inicial 
da varfarina (5). 
Em pacientes com INR estável na faixa terapêutica, é razoável a reavaliação laboratorial periódi-
ca em 8-12 semanas (11,16). A interpretação de exame fora do alvo deve ser cautelosa. Inicial-
mente, deve-se avaliar os fatores associados (adesão, mudança de dieta, medicamentos), e com 
base nestes dados, considerar ajustes. Alterações de dose entre 10-20% da dose total semanal 
são recomendadas para atingir a faixa terapêutica de pacientes com INR entre 1 e 4,5 (11). A Fi-
gura 1 apresenta um fluxograma de ajuste. Pacientes com INR >4,5 ou com sangramento devem 
ser manejados conforme apresentado na Seção 4. 
Apesar da interferência conhecida entre alimentos que contêm vitamina K (espinafre, couve, bró-
colis, alface, ervilhas, couve-flor, repolho) e varfarina, não é recomendado excluí-los da dieta; 
sugere-se, entretanto, manter consumo em quantidade regular desses alimentos (19). Diversos 
medicamentos podem alterar a absorção e o metabolismo da varfarina, e os principais estão 
descritos na Tabela 7; em caso de prescrição de novos medicamentos, é indicado sempre avaliar 
a interação com outros fármacos em uso, especialmente com a varfarina. 
Figura 1. Fluxograma de ajuste de dose de varfarina. 
Aumentar dose
em 10-20% e
revisar em 2-4
semanas
Reduzir dose
em 10-20% e
revisar em 1-2
semanas
Suspender por 1-2
dias, retomar com
dose 20% menor e
revisar em 5 dias
INR fora do alvo
INR≥1,5 mg/dL devem receber metade da dose (2,5 mg duas vezes ao dia). 
Anticoagulantes orais diretos 
COMO REALIZAR A TRANSIÇÃO 
ENTRE ANTICOAGULANTES?
A troca entre anticoagulantes é uma situação frequente, seja motivada por preferência do pa-
ciente (comodidade, custos) ou por indicação clínica, como a necessidade de internação para 
ponte de anticoagulação com heparina. A Tabela 8 descreve orientações sobre a transição entre 
anticoagulantes orais e parenterais. 
12
Tabela 8. Orientações sobre como realizar a troca entre anticoagulantes ambulatorialmente (19–21).
Heparina 
Varfarina 
Utilizar heparina em dose terapêutica por pelo menos
24 horas (ou dois exames de INR consecutivos) após
atingir o alvo terapêutico. 
DOAC
Medicamento
inicial 
Medicamento
final Como realizar a troca
Heparina não fracionada: suspender assim que o DOAC 
for administrado. 
Heparina de baixo peso molecular: DOAC deve ser admi-
nistrado no mesmo horário da dose prevista de heparina, 
que por sua vez não deve ser administrada. 
Varfarina
DOAC
Heparina
Iniciar a administração de heparina (não fracionada ou de 
baixo peso molecular) após dois exames de INR consecu-
tivos abaixo da faixa terapêutica. 
Suspender o uso de varfarina, e iniciar o uso do DOAC 
assim que o INR atingir valor 50mL/min: iniciar varfarina
3 dias antes de suspender DOAC; 
TFG 30-50mL/min: mL/min: iniciar varfarina
2 dias antes de suspender DOAC; 
TFG 15-30mL/min: mL/min: iniciar varfarina
1 dia antes de suspender DOAC. 
 Edoxaban: Se dose de 60mg, reduzir para 30mg e iniciar 
varfarina; se dose de 30mg, reduzir para 15mg e iniciar 
varfarina. Deve-se medir INR ao menos semanalmente e 
suspender edoxabana quando INR >2 em duas medidas 
consecutivas. Coletar o exame de TP antes da administra-
ção diária de edoxabana. sugere-se utilizar ponte com 
heparina devido à interferência do DOAC com a
monitorização de INR.
Rivaroxaban e Apixaban: sugere-se utilizar ponte com
heparina devido à interferência do DOAC com a
monitorização de INR. 
INR = international normalized ratio; DOAC = direct oral anticoagulant; TFG = taxa de filtração glomerular. 
13
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À ANTICOAGULAÇÃO: 
COMO REDUZIR O RISCO E MANEJÁ-LAS 
O sangramento é um efeito adverso frequente e temido do tratamento com anticoagulantes. Os 
sangramentos podem ser definidos como episódios leves (epistaxe, hematúria, equimoses) ou 
ameaçadores da vida (choque hemorrágico, sangramento cerebral, hemorragia digestiva) (11). 
Pacientes com o tratamento adequadamente ajustado não têm o medicamento como causa di-
reta do evento, mas ele dificulta a hemostasia normal, ou seja (8): 
• Pequenos episódios hemorrágicos, usualmente imperceptíveis, podem se tornar eventos 
clinicamente relevantes em pacientes anticoagulados; 
• A causa do sangramento sempre deve ser investigada em pacientes com o tratamento 
ajustado; 
• Todo paciente em uso de anticoagulante deve ser orientado sobre o risco de sangramento, e 
esse risco deve ser discutido antes do início do tratamento; 
• Pacientes com doses excessivas ou acúmulo de medicação na circulação podem apresentar 
sangramentos espontâneos. 
Alguns cuidados são recomendados para minimizar o risco de episódios hemorrágicos (Tabela 
9). Não há recomendação de uso rotineiro de inibidor da bomba de próton para prevenir hemorra-
gia digestiva. Um estudo avaliou essa intervenção e sugeriu que ela é potencialmente benéfica, 
porém a pequena magnitude de efeito (um sangramento digestivo prevenido para cada 982 tra-
tados) não parece justificar a recomendação para todos os pacientes (22). 
14
Orientações específicas sobre o manejo de pacientes com sangramento ou fora do alvo tera-
pêutico estão resumidas na Tabela 10. Além disso, a avaliação da estabilidade hemodinâmica, 
reposição de fluidos e identificação da fonte de sangramento são comuns a todos. Em pacientes 
com queda de hemoglobina ou instabilidade hemodinâmica inexplicada, sem exteriorização de 
sangramento, deve-se considerar hemorragia para retroperitônio ou musculatura profunda (23). 
A decisão de encaminhar à emergência ou internação depende das condições clínicas do pacien-
te e da disponibilidade de recursos locais. 
• Discutir o risco de sangramento com todos os pacientes. 
• Pacientes em uso de varfarina: 
• Manter INR na faixa terapêutica recomendada (geralmente entre 2-3); 
• Orientar quanto a interações medicamentosas (Tabela 6 e conferir em plataforma de 
interações medicamentosas); 
• Revisar INR na frequência recomendada (vide Acompanhamento ambulatorial de anti-
coagulação acima). 
• Pacientes em uso de DOAC devem realizar ajuste de dose conforme funções renal 
e hepática. 
• Uso de antiplaquetários somente em situações clínicas selecionadas. 
Tabela 9. Cuidados recomendados para minimizar sangramento em pacientes anticoagulados.
INR = international normalized ratio; DOAC = novos anticoagulantes orais. 
15
Tabela 10. Manejo de pacientes em maior risco de efeito adverso (sangramento) da anticoagulação. 
Adaptado de (23,24).
Varfarina
Medicamento Orientações
DOAC
Ausência de sangramento ou sangramento de pequena monta: 
• Se INR 10, suspender varfarina e administrar vitamina K via oral. 
Se houver sangramento pouco significativo, é indicada a suspensão de 1-2 
doses do anticoagulante e reavaliação clínica. 
Se houver sangramento ameaçador à vida, suspender anticoagulante e 
administração de complexo protrombínico ou antígenos específicos (para 
dabigatrana, uso de idarucizumab*; para rivaroxabana, edoxabana ou api-
xabana, uso de andexanet alfa**), de acordo com a disponibilidade. 
Presença de sangramento ameaçador a vida: 
• Independente do INR, suspender varfarina e considerar administração de 
vitamina K endovenosa associada com complexo protrombínico (na indis-
ponibilidade deste, pode-se considerar uso de plasma fresco congelado). 
INR = international normalized ratio; DOAC = anticoagulantes orais diretos. 
*Disponibilidade limitada no Brasil. 
**Não disponível no Brasil. 
QUAIS SÃO OS CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS 
DE PACIENTES ANTICOAGULADOS? 
No manejo perioperatório, deve-se avaliar se o procedimento exige a suspensão da anticoagu-
lação. Se sim, avalia-se se o paciente necessita de terapia de ponte para minimizar o risco de 
eventos embólicos. 
Ao avaliar o risco de sangramento, deve-se considerar as características do paciente e o tipo de 
intervenção. Anamnese detalhada sobre comorbidades (insuficiências renal e hepática) e me-
dicamentos em uso, por exemplo, deve ser obtida; escores clínicos como o HAS-BLED podem 
auxiliar na predição de desfechos perioperatórios (25). 
Avaliação do risco de sangramento perioperatório 
16
São considerados procedimentos de alto risco e com indicação de suspensão da anticoagulação 
(26): 
• Procedimentos em sítios não compressíveis, de difícil acesso e mais sensíveis (coração, 
sistema nervoso central, retro-ocular); 
• Procedimentos vasculares, intra-abdominais ou intratorácicos maiores; 
• Urológicos (prostatectomia, ressecção transuretral de próstata e biópsia renal); 
• Procedimentos com duração prevista >45 minutos. 
A manutenção do anticoagulante deve ser considerada em intervenções com baixo risco de san-
gramento (Tabela 10). Se o paciente estiver em uso de varfarina, é indicado avaliar se o INR está 
na faixa terapêutica e, se acima do alvo, deve-se realizar ajuste de dose.O risco de apresentar um evento em função da suspensão transitória da anticoagulação para rea-
lização de procedimento depende da doença de base do paciente (que indica a anticoagulação). 
Com base nisso, em alguns casos, é indicada a terapia de ponte com heparina (Tabela 12), que 
consiste na substituição de anticoagulantes de longa duração, como a varfarina, por agentes de 
curta meia-vida, como as heparinas, em preparação para um procedimento invasivo (25). O prin-
cipal objetivo da transição para heparinas é reduzir o risco de evento trombótico sem aumentar 
o risco de sangramento perioperatório (25). 
Avaliação do risco de eventos tromboembólicos e da indicação 
de terapia de ponte com heparina 
• Pequenos procedimentos cutâneos (biópsias e exérese de tumores); 
• Cirurgia de catarata;
• Endoscopia com biópsia de mucosa (exceto se biópsia de pólipos); 
• Procedimentos dentários (exceto se extração de múltiplos dentes). 
Tabela 11. Situações em que não é necessário suspender anticoagulação (26).
17
Tabela 12.Estimativa de risco e indicações de ponte com heparina (26).
Válvula cardíaca 
mecânica 
Indicações de anticoagulação
Fibrilação atrial
Prótese valvar mitral 
Prótese aórtica antiga 
AVC ou AIT 6 
AVC ou AIT 1 fator de risco: FA, 
AVC ou AIT prévios, 
diabete, ICC, HAS ou 
idade >75 anos 
Prótese aórtica 
sem FA ou outros 
fatores de risco
associados 
Escore CHADS-
-VASc 2-3 
Evento tromboem-
bólico há >12 meses 
sem outros fatores 
de risco 
Moderado 
Não há indicação 
de ponte com
heparina 
Escore CHADS-VASc 
4-5 
TEV entre 3-12 meses 
Trombofilias
não-graves** 
TEV recorrente 
Câncer ativo 
Alto 
Ponderar risco vs 
benefício de ponte 
com heparina 
TEV 20 mL/min. Em caso de doença renal próxima ao estágio V, o uso de heparina não fracionada 
deve ser realizado. Se não for indicada a terapia de ponte, a varfarina deve ser suspensa de 3 a 
5 dias antes do procedimento, buscando INR21
REFERÊNCIAS
1. Wendelboe AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects. Circ Res. 2016 
Apr 29;118(9):1340–7. 
2. Larry Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. Harrison’s Principles of 
Internal Medicine, Twentieth Edition (Vol.1 & Vol.2). McGraw-Hill Education; 2018. 4048 p. 
3. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
superficial-vein-thrombosis-and-phlebitis-of-the-lower-extremity-veins?search=Phlebitis%20
and%20thrombosis%20of%20the%20superficial%20lower%20extremity%20veins.&source=search_
result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3354360371 
4. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
management-of-antiphospholipid-syndrome?search=s%C3%ADndrome%20do%20anticorpo%20
antifosfolip%C3%ADdeo&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_
rank=2#H38 
5. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Larry Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s Principles of 
Internal Medicine 20/E (Vol.1 & Vol.2) (ebook). McGraw Hill Professional; 2018. 
6. Chen A, Stecker E, A Warden B. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common 
Clinical Challenges. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559. 
7. Magalhães LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyoshi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes 
Brasileiras de Fibrilação Atrial [Internet]. Vol. 106, Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2016. Available 
from: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20160055 
8. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Dec 2]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/risks-
and-prevention-of-bleeding-with-oral-anticoagulants 
9. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing G-J, Harjola V-P, et al. 2019 ESC 
Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in 
collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and 
management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 
2019 Aug 31;41(4):543–603. 
10. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC 
Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the 
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and 
management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the 
special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2020 
Aug 29;42(5):373–498. 
11. Goldman L, Ausiello DA, Schafer AI. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. Elsevier 
Health Sciences; 2021. 2816 p. 
22
12. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.uptodate.com/
contents/use-of-anticoagulants-during-pregnancy-and-postpartum?search=anticoagulante%20
heparina&topicRef=1348&source=see_link#H83672084 
13. Writing Committee Members, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, 
et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice 
Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Aug;162(2):e183–353. 
14. Qamar A, Vaduganathan M, Greenberger NJ, Giugliano RP. Oral Anticoagulation in Patients 
With Liver Disease. J Am Coll Cardiol. 2018 May 15;71(19):2162–75. 
15. Stamellou E, Floege J. Novel oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease and 
atrial fibrillation. Nephrol Dial Transplant. 2018 Oct 1;33(10):1683–9. 
16. [No title] [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.dynamed.com/drug-
review/vitamin-k-antagonist-management 
17. [No title] [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.dynamed.com/drug-
review/vitamin-k-antagonist-management 
18. Kovacs MJ, Rodger M, Anderson DR, Morrow B, Kells G, Kovacs J, et al. Comparison of 10-mg 
and 5-mg warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for outpatient 
treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, double-blind, controlled trial. Ann Intern 
Med. 2003 May 6;138(9):714–9. 
19. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
warfarin-and-other-vkas-dosing-and-adverse-effects?search=varfarina%20&source=search_
result&selectedTitle=2~148&usage_type=default&display_rank=1#H435551 
20. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
direct-oral-anticoagulants-doacs-and-parenteral-direct-acting-anticoagulants-dosing-and-adverse-
effects?search=transicao%20anticoagulante&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_
type=default&display_rank=2 
21. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 29]. Available from: https://www.uptodate.com/
contents/heparin-and-lmw-heparin-dosing-and-adverse-effects?search=heparina&source=search_
result&selectedTitle=3~148&usage_type=default&display_rank=2#H81249 
22. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, Connolly SJ, Dyal L, Shestakovska O, et al. Pantoprazole 
to Prevent Gastroduodenal Events in Patients Receiving Rivaroxaban and/or Aspirin in a Randomized, 
Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology. 2019 Aug;157(2):403–12.e5. 
23. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 30]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
management-of-warfarin-associated-bleeding-or-supratherapeutic-inr?search=varfarina&topicRef=13
34&source=see_link 
23
24. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Nov 30]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
management-of-bleeding-in-patients-receiving-direct-oral-anticoagulants?search=doacs&source=sear
ch_result&selectedTitle=3~139&usage_type=default&display_rank=2#H3105432 
25. Hornor MA, Duane TM, Ehlers AP, Jensen EH, Brown PS Jr, Pohl D, et al. American College of 
Surgeons’ Guidelines for the Perioperative Management of Antithrombotic Medication. J Am Coll 
Surg. 2018 Nov;227(5):521–36.e1. 
26. Gamermann PW, Stefani LC, Felix EA. Rotinas em Anestesiologia e Medicina Perioperatória. 
Artmed Editora; 2016. 616 p. 
27. Massel DR, Little SH. Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves. 
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 9;(7):CD003464. 
28. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Dec 3]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
antithrombotic-therapy-for-mechanical-heart-valves 
29. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. 
Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017 Oct 
5;377(14):1319–30. 
30. UpToDate [Internet]. [cited 2021 Dec 3]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/
coronary-artery-disease-patients-requiring-combined-anticoagulant-and-antiplatelet-therapy 
24