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INTERNATO CLÍNICA MÉDICA 2022 
Letícia Elen TXVI 
 
QUESTÕES & ESTUDOS 
1. Um paciente de 76 anos é diagnosticado com fibrilação atrial. Com diagnóstico prévio de hipertensão arterial 
sistêmica e diabetes tipo 2, ele está em uso de hidroclorotiazida, ramipril, metformina e sinvastatina. Ao exame, 
apresenta: pressão arterial: 138 × 86 mmHg e índice de massa corporal (IMC) de 28 kg/m2. Qual das seguintes é a 
opção adequada para a prevenção de AVC neste caso? 
a) Antagonista da vit K 
b) AAS 
c) Anticoagulantes orais de ação direta 
d) AAS + clopidogrel 
e) Heparina de baixo peso molecular 
 
A anticoagulação oral pode prevenir AVC isquêmico e tromboembolia sistêmica, duas das principais complicações 
graves em pacientes com fibrilação atrial. Este paciente apresenta CHA2DS2-VASc = 4 e risco de AVC/ano = 4%. As 
diretrizes recomendam tromboprofilaxia com anticoagulação oral para pacientes com fibrilação atrial e CHA2DS2-
VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres). Portanto, pacientes ≥ 75 anos de idade diagnosticados com fibrilação atrial 
apresentam indicação para receber anticoagulação oral, independentemente da presença de outros fatores de risco. 
Durante décadas, os antagonistas da vitamina K foram a única opção de tromboprofilaxia para esses pacientes, mas 
apenas cerca de 50% dos pacientes recebiam este tratamento. Quatro ensaios clínicos randomizados compararam 
dabigatrana (RE-LY), rivaroxabana (ROCKET-AF), apixabana (ARISTOTLE) e edoxabana (ENGAGE-AF) com varfarina 
para tromboprofilaxia em pacientes com FA. De maneira geral, podemos dizer que como classe, os anticoagulantes 
orais diretos reduzem significativamente o risco de AVC ou de embolia sistêmica (19%), sangramento grave (14%), 
hemorragia fatal (51%) e mortalidade (10%) em comparação com a varfarina. Os efeitos do tratamento foram 
consistentes, independentemente da idade. E, como o risco de hemorragia intracraniana e de hemorragia fatal 
aumenta com a idade, a redução absoluta no risco de hemorragia com anticoagulantes orais diretos foi maior entre 
pacientes idosos. 
Os antagonistas de vitamina K são atualmente o tratamento anticoagulante indicado para pacientes com 
fibrilação atrial com estenose mitral reumática grave e/ou válvula cardíaca metálica. O ácido acetilsalicílico 
costuma ser prescrito para esses pacientes em função de uma percepção errônea de maior segurança em relação 
aos anticoagulantes orais, mas estudos recentes mostram que, não apenas não há benefício adicional em termos de 
segurança, como a eficácia do ácido acetilsalicílico na prevenção do AVC é menor do que a da varfarina e da 
Apixabana. 
 
2. De acordo com as diretrizes atuais, qual dos seguintes fatores deve ser considerado para ajuste da dose de 
anticoagulantes orais diretos em pacientes idosos com fibrilação atrial? 
A) Escore HAS-BLED >2 
B) Fragilidade 
C) Peso corporalatrial, obter controle da frequência ventricular e reduzir o risco de AVC 
B) Fazer cardioversão farmacológica ou elétrica 
C) Suspender os medicamentos de controle da frequência cardíaca e os anticoagulantes 
D) Manter anticoagulação e realizar cardioversão 
E) Cardioversao visando suspender anticoagulação 
 
As metas de conduta em longo prazo para os pacientes com fibrilação atrial são redução da probabilidade de 
recidiva da fibrilação atrial, redução dos sinais e sintomas relacionados com a fibrilação atrial, obtenção do controle 
da frequência ventricular e redução do risco de AVC. As estratégias de conduta para os pacientes com fibrilação 
atrial são redução dos fatores de risco cardiovascular (como hipertensão arterial, hipercolesterolemia, disfunção 
valvar) e tratamento de doenças de base que possam causar fibrilação atrial (como hipertireoidismo, apneia 
obstrutiva do sono), anticoagulação contínua e uso continuado de antiarrítmicos. As metas de conduta em longo 
prazo para os pacientes com fibrilação atrial não contemplam a cardioversão farmacológica ou elétrica, que são 
estratégias de conduta para os quadros recentes de fibrilação atrial. As metas de conduta em longo prazo para os 
pacientes com fibrilação atrial não contemplam atividades de alívio da tensão. 
 
Vacinas contra a gripe reduzem a mortalidade sazonal em pacientes com insuficiência cardíaca 
Pacientes com insuficiência cardíaca que receberam uma vacina anual contra a influenza por três anos consecutivos 
tiveram significativamente menos hospitalizações por todas as causas e significativamente menos casos de 
pneumonia durante esse período, em comparação a pacientes com insuficiência cardíaca tratados com placebo, em 
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um estudo prospectivo, randomizado e global que teve 5.129 participantes. Os resultados não mostraram uma 
redução significativa nas mortes por todas as causas relacionada à vacinação contra a influenza, em comparação 
com os controles, durante os três anos do estudo. No entanto, mostraram uma redução significativa de 21% do risco 
de mortalidade relativa e uma redução significativa de 23% das mortes cardiovasculares pela vacinação durante os 
períodos de pico de circulação da gripe, em comparação com os controles. “Este é o primeiro estudo randomizado e 
controlado da vacina contra a gripe em pacientes com insuficiência cardíaca, e mostramos que a vacinação reduz as 
mortes” durante as temporadas de pico da gripe, disse o Dr. Mark Loeb, médico e professor da McMaster University, 
no Canadá, especializado em epidemiologia clínica e doenças infecciosas, durante uma coletiva de imprensa nas 
sessões científicas anuais do American College of Cardiology. Os resultados transmitem “uma importante mensagem 
global de que pacientes com insuficiência cardíaca devem receber a vacina contra a gripe”, acrescentou. 
O médico admitiu que ele e seus colaboradores erraram quando escolheram a janela de tempo para avaliar os dois 
desfechos primários do estudo: a taxa combinada de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal e acidente 
vascular cerebral não fatal, e esse desfecho combinado somado a hospitalizações por insuficiência cardíaca. A janela 
de tempo selecionada foi a totalidade dos três anos, após três imunizações anuais, e isso foi um erro. 
Nenhum benefício da vacina contra influenza fora da temporada da doença “Sabemos que a vacina contra a 
influenza não terá nenhum efeito fora da época de circulação da doença. Em retrospecto, deveríamos ter feito isso”, 
lamentou o Dr. Mark durante sua palestra, que atribuiu a escolha ruim à preocupação em coletar desfechos 
suficientes para poder observar uma diferença significativa entre os grupos quando os pesquisadores projetaram o 
estudo. Durante todos os três anos de acompanhamento, a vacinação contra a influenza foi associada a uma 
redução não significativa de 7% do risco relativo para o primeiro desfecho primário e a uma redução não significativa 
de 9% do risco relativo para o segundo desfecho primário, relatou. 
Mas o Dr. Mark defendeu durante sua palestra a relevância de vários desfechos secundários significativos que 
coletivamente mostraram um padrão convincente de benefício. Entre esses desfechos, nos três anos completos de 
acompanhamento, podemos mencionar reduções importantes e significativas de 16% em relação ao placebo para as 
primeiras hospitalizações por todas as causas (P = 0,01) e uma redução do risco relativo de 42% nos primeiros casos 
de pneumonia (P = 0,0006). Posteriormente, houve os benefícios que ocorreram durante a temporada de influenza. 
Nessa análise, os primeiros eventos para o primeiro desfecho primário caíram significativamente em 18% após a 
vacinação em relação ao placebo. A análise durante a temporada também mostrou reduções significativas nas 
mortes por todas as causas e cardiovasculares. 
 
Apesar dos desfechos primários neutros, “se os dados forem avaliados como um todo, acredito que mostrem a 
importância de vacinar pacientes com insuficiência cardíaca contra a influenza”, sustentou o Dr. Mark. “Totalidade 
de evidências respalda a vacinação” “Concordo que a totalidade das evidências respalda a vacinação contra a 
influenza”, comentou o Dr. Mark H. Drazner, médico, professor e chefe de cardiologia clínica do University of Texas 
Southwestern Medical Center, nos EUA, que foi designado como debatedor do artigo. “A mensagem deve ser 
oferecer a vacina contra a influenza a pacientes com insuficiência cardíaca”, disse ele em uma entrevista. “Os dados 
anteriores sobre a vacina contra a influenza em pacientes com insuficiência cardíaca foram em grande parte 
observacionais. Este foi um estudo randomizado, prospectivo, controlado por placebo. Isso é um passo à frente. 
Provar a eficácia em um estudo randomizado é importante.” O médico acrescentou que a instituição em que atua já 
promove uma “forte recomendação” a favor da vacinação de pacientes com insuficiência cardíaca contra a influenza. 
 
“A vacina contra a gripe é uma medida de saúde pública muito eficaz e econômica. Prevenir hospitalizações de 
pacientes com insuficiência cardíaca tem muitos benefícios”, comentou Craig Beavers, vice-presidente de serviços 
profissionais da Baptist Health, nos EUA, que foi um debatedor durante a coletiva de imprensa. O estudo Influenza 
Vaccine To Prevent Adverse Vascular Events (IVVE) foi realizado com pacientes com insuficiência cardíaca na classe 
funcional II, III ou IV da New York Heart Association, provenientes de dez países de baixa e média renda, entre eles 
China, Índia, Filipinas, e vários países da África e do Oriente Médio. Os participantes tinham em média 57 anos de 
idade e pouco mais da metade eram mulheres. 
 
Tanto a AHA/ACC/HRS como a ESC utilizam o CHA2DS2-VASc para determinar o risco de tromboembolia do paciente, 
que, a seguir, leva à escolha do esquema de anticoagulação adequado. A pontuação CHA2DS2-VASc substituiu a 
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pontuação menos abrangente CHADS2 (insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, > 75 anos de idade, 
diabetes mellitus, história de AVC ou crise isquêmica transitória) e fornece uma avaliação de risco mais precisa. 
A pontuação CHA2DS2-VASc de um paciente é determinada atribuindo os seguintes pontos: 
Insuficiência cardíaca congestiva: 1 ponto 
Hipertensão arterial sistêmica: 1 ponto 
Idade ≥ 75 anos: 2 pontos 
Diabetes: 1 ponto 
História de AVC, crise isquêmica transitória ou tromboembolia: 2 pontos 
Doença vascular (como IAM, doença arterial periférica, placa aórtica): 1 ponto 
Idade entre 65 e 74 anos de idade: 1 ponto 
Categoria por sexo (sexo feminino): 1 ponto 
As diretrizes dos EUA sugerem que homens com pontuação CHA2DS2-VASc ≥ 2 e as mulheres com pontuação ≥ 3 
precisam de anticoagulação prolongada, enquanto as diretrizes da ESC recomendam o início de anticoagulantes orais 
diretos parahomens com pontuação de CHA2DS2-VASc ≥ 1 e mulheres com pontuação ≥ 2. A alteração nos sistemas 
de pontuação significa que mais de 98% dos pacientes com diagnóstico de fibrilação atrial devem fazer 
anticoagulação prolongada. Esta medida aumentou o número de pacientes que fazem anticoagulação nos Estados 
Unidos em um milhão de pessoas. Embora as diretrizes da ESC sejam ligeiramente diferentes das dos Estados 
Unidos, há um aumento presumido de pacientes recebendo anticoagulação também na Europa. As preocupações 
com o aumento do risco de sangramento nessa grande população acompanham essas mudançasque reiniciaram o uso de varfarina após 30 dias. Assim, para a maioria 
dos casos de sangramento digestivo, é razoável reiniciar o anticoagulação assim que a hemostasia tiver sido 
alcançada. No contexto de uma hemorragia recente, se o benefício do tratamento ou da tromboprofilaxia com 
anticoagulantes orais superar o risco de sangramento, a terapia deve ser restabelecida. 
O trato gastrointestinal (TGI) é um dos principais focos de sangramentos em pacientes usando novos 
anticoagulantes. Mas o que fazer com a anticoagulação oral depois de passado o sangramento agudo? Voltar o 
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anticoagulante e correr o risco de recorrência do sangramento? Deixar sem anticoagulante e deixar o seu paciente 
com fibrilação atrial sob risco de ter um AVC? O novo guideline europeu sobre novos anticoagulantes (NOACs) dá 
algumas dicas: Paciente tem marcadores que indicam baixo risco de sangramento como: havia uma causa bem 
definida para o sangramento (ex: úlcera péptica duodenal) e que foi tratada no evento agudo (ex: esclerosado a 
úlcera); pacientes mais jovens; ausência de necessidade de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) associada, etc 
– a tendência é retornar-se com o NOAC após alguns dias do evento agudo (4-7 dias em geral). 
Pacientes que possuem um ou mais marcadores de risco para ressangramento: sem causa definida para o 
sangramento no TGI ou que possuem causa definida mas esta não pode ser tratada (ex: múltiplas angiodisplasias); 
necessidade de uso de DAPT associadamente (ex: stent farmacológico colocado recentemente); >75 anos; alcoolistas 
crônicos; sangramento que ocorreu enquanto o paciente não estava efetivamente usando o NOAC – nesse caso cabe 
ao médico avaliar o risco x benefício de manter a anticoagulação e discutir com o paciente a sua visão do assunto. 
Pode ser considerado nestes casos o emprego do dispositivo de oclusão do apêndice atrial esquerdo 
 
Dor muscular associada às estatinas: efeito nocebo? 
Pacientes que haviam descontinuado o uso de estatinas por efeitos colaterais, foram, após duas semanas do início 
do tratamento, envolvidos em um estudo duplo-cego de três grupos, n de 1, para testar o quanto os sintomas seriam 
induzidos por estatinas ou placebo. Os pacientes receberam quatro frascos contendo atorvastatina 20mg, quatro 
frascos contendo placebo, e quatro frascos vazios; cada frasco foi usado por um mês de acordo com uma sequência 
randomizada. Diariamente, através de aplicativo de celular, os pacientes informaram a intensidade de seus sintomas 
de acordo com o escore de zero (0) (sem sintomas), a cem (100) (piora imaginável dos sintomas); e no caso de 
considerarem os sintomas como graves e inaceitáveis, descontinuar os comprimidos daquele mês seria possível. 
O desfecho primário foi a intensidade dos sintomas avaliada pela relação nocebo (sintomas colaterais relacionados 
com estatinas em uso de placebo). A relação foi calculada como a intensidade do sintoma em uso de placebo, menos 
a intensidade do sintoma sem estatina nem placebo, divididos pela intensidade do sintoma em uso de estatina, 
menos a intensidade sem estatina nem placebo. 
Foram randomizados 60 pacientes, 49 completaram os 12 meses do estudo. A análise mostrou uma relação nocebo 
de 0,90 – 90% dos efeitos colaterais relacionaram-se ao ato de tomar um comprimido, não pelo conteúdo do 
comprimido. Entre todos os 60 pacientes, a intensidade média de sintomas foi escore 8,0, durante os meses sem 
comprimidos, 15,4 durante os meses placebo, e 16,3 durante os meses com estatina. 
Após seis meses de estudo, 30 dos pacientes (50%) haviam reiniciado o uso de estatina com sucesso; 25 pacientes 
não estavam em uso e nem pretendiam reiniciar. Os autores concluíram que frequentemente os efeitos colaterais 
responsáveis pela intolerância às estatinas, como fraqueza muscular ou dor, são quase que inteiramente devidos a 
um efeito nocebo, que define os eventos adversos associados a expectativas negativas, o correspondente negativo 
do efeito placebo 
 
DAPA-CKD - Dapagliflozina em pacientes com doença renal crônica! (iSGLT-2) 
Os autores randomizaram 4.304 pacientes com doença renal crônica (DRC), média de idade de 61,8 anos, 66,9% 
homens, de 386 centros em 21 países para receberem dapagliflozina 10mg (DAPA) ou placebo, em adição ao 
tratamento padrão; 2.906 pacientes (67,5%) eram diabéticos tipo 2 (DM2). Todos os pacientes apresentavam taxa de 
filtração glomerular estimada (eTFG) na faixa de ≥25 e ≤75 mL/min/1.73m2; relação albumina urinária/creatinina 
entre ≥200 e ≤5.000 mg/g; e em uso regular de doses máximas toleradas de IECA ou BRA, há pelo menos 4 semanas. 
O estudo foi interrompido com 2,4 anos de seguimento, em virtude do benefício. O desfecho primário, composto de 
piora da função renal (≥50% de declínio sustentado na eTFG) ou evolução para estágio final da DRC, ou morte por 
DRC, ou morte CV, ocorreu em 197 pacientes do grupo DAPA, diabéticos ou não, versus 312 do placebo (HR 0,61 IC 
95%:0,51-0,72 p=0,000000028). 
Os três desfechos secundários foram favoráveis ao tratamento com DAPA: (1) composto de piora renal ou morte por 
falência renal (HR 0,56 IC 95%:0,45-0,68 puniversal da metformina, seguida da combinação de outras classes de fármacos, com especial atenção aos 
inibidores de SGLT2 e os agonistas do receptor de GLP-1, os quais demonstraram benefícios na redução da 
mortalidade e de eventos CV em pacientes diabéticos de alto e muito alto risco. O controle pressórico, objetivando 
valores máximos de PA sistólica de 130-140 mmHg, tem como base a modulação do sistema renina-angiotensina, 
com o uso de inibidores da ECA e dos bloqueadores dos receptores AT1, porém bloqueadores dos canais de cálcio e 
betabloqueadores, são opções para o tratamento. 
O tratamento das dislipidemias, notadamente, visando as metas de LDL: para diabéticos de baixo risco e risco 
intermediário,da 
aldosterona (espironolactona) também são fármacos com recomendação IA para o tratamento dos pacientes com 
ICFEr, segundo a atualização de 2021 da diretriz brasileira para insuficiência cardíaca 
 
8. Qual é o medicamento para o controle do diabetes do tipo 2 que é recomendado para o tratamento de todos os 
pacientes com ICFEr, mesmo os que não têm diabetes mellitus? 
A- Metformina 
B- Sulfonilureias 
C- Inibidores da dipeptidilpeptidase 4 
D- Inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2, sigla do inglês Sodium-Glucose Cotransporter-2) 
 
Os inibidores do SGLT2, dapagliflozina e empagliflozina, somados ao tratamento farmacológico otimizado da ICFEr 
foram associados à redução do risco de morte por causa cardiovascular e piora da insuficiência cardíaca. A 
dapagliflozina ou a empagliflozina são recomendadas para todos os pacientes com ICFEr, com ou sem diabetes 
mellitus, exceto em caso de contraindicação ou intolerância. O estudo DAPA-IC estudou os efeitos a longo prazo da 
dapagliflozina adicionada ao tratamento farmacológico otimizado em comparação com placebo, sobre a morbidade 
e a mortalidade de pacientes ambulatoriais com ICFEr. Os critérios de elegibilidade incluíam classes II a IV da NYHA, 
propeptídeo natriurético cerebral plasmático N-terminal alto, TFGe ≥30 mL/min/1,73 m2 e diminuição da FEVE 
≤40%, mesmo em uso de terapia tripla em doses recomendadas. 
A dapagliflozina promoveu uma redução de 26% do desfecho primário: combinação de morte de origem 
cardiovascular, hospitalização por insuficiência cardíaca ou consulta de emergência por insuficiência cardíaca. Os 
dois componentes tiveram redução significante. O tratamento com dapagliflozina também diminuiu a mortalidade 
por todas as causas, reduziu os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e melhorou a capacidade funcional e a 
qualidade de vida dos pacientes com ICFEr sintomática. Os benefícios de sobrevida foram observados de forma 
semelhante em pacientes de ICFEr com e sem diabetes e para todos os níveis de hemoglobina glicada. O estudo 
EMPEROR-HF (Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure) foi o segundo ensaio clínico 
que avaliou a eficácia e segurança dos inibidores do SGLT2 numa população de pacientes com ICFEr, 
independentemente de terem ou não diabetes mellitus tipo 2. O estudo conseguiu demonstrar um efeito benéfico 
da empagliflozina, em comparação ao placebo, para diminuição do risco do desfecho combinado de morte por causa 
cardiovascular e hospitalização por insuficiência cardíaca em 25% (razão de risco: 0,75; intervalo de confiança [IC] de 
95% de 0,65 a 0,86; pcom vitamina D e óleo ômega 3 
 
Segundo a diretriz brasileira de insuficiência cardíaca, as recomendações classificadas como IA incluem os programas 
de manejo da insuficiência cardíaca e a reabilitação cardiovascular com exercícios aeróbicos regulares 
personalizados) para a ICFEr em classes funcionais II a III (NYHA). Baseado em estudos de pequeno porte que 
demonstraram os efeitos deletérios da restrição excessiva de sódio na dieta (7g de sal de cloreto de sódio por dia) para 
todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Os pacientes também devem ser orientados a evitar 
alimentos e bebidas com alto teor de sal (p. ex., frios, bebidas gasosas e alimentos industrializados). O consumo de 
água deve ser individualizado de acordo com cada caso clínico específico e modificado de acordo com a resposta 
terapêutica. A ingestão excessiva de líquidos está associada a descompensação aguda da insuficiência cardíaca e 
deve ser evitada. Para os pacientes da classe I da NYHA, o consumo de líquidos não deve ultrapassar dois litros por 
dia e 1,5 litros por dia para pacientes da classe II da NYHA, ou 30 a 35 mL/kg de peso corporal por dia. O estudo 
VITAL-Heart Failure (Vitamin D and Omega-3 Trial–Heart Failure) sobre a vitamina D e o ômega 3 na insuficiência 
cardíaca mostrou que as intervenções com suplementação com vitamina D ou ácido graxo ômega 3 não reduziram 
significantemente a taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca. O uso sistemático de suplementos contendo 
vitaminas não é recomendado. 
Outras intervenções não farmacológicas recomendadas são a cessação do tabagismo, abstinência ou redução do uso 
de álcool, vacinação e apoio psicológico para pacientes e familiares 
As doenças cardiovasculares (DCV) estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade no Brasil. De acordo 
com o Estudo GBD 2017, a prevalência padronizada por idade de DCV no Brasil foi de 6.025 (II 95%, 5.786-6.275) por 
100 mil habitantes em 2017, acometendo 6% da população com mais de 20 anos de idade. Estratégias populacionais 
e individuais para o controle dos fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, diabetes 
mellitus, obesidade e dislipidemia) são fundamentais para a redução da morbidade e mortalidade da doença. A boa 
saúde cardiovascular também está associada à prevenção de muitas doenças importantes, como câncer, depressão e 
comprometimento cognitivo. Nesse contexto, a estratificação do risco cardiovascular pode orientar metas 
terapêuticas e recomendações para o controle dos lipídios e de outros fatores de risco. 
 
12. O que é correto afirmar sobre as recomendações para avaliação do risco cardiovascular? 
A) Adultos de 40 a 75 anos de idade e com história de doença aterosclerótica devem ser avaliados 
anualmente 
B) Adultos de 20 a 39 anos de idade com doença renal crônica devem ser avaliados a cada 4 a 6 anos 
C) A avaliação do risco cardiovascular em 30 anos é recomendada para pacientes de 20 a 59 anos de idade 
D) A avaliação rotineira do risco cardiovascular é recomendada para pacientes adultos assintomáticos 
 
A estimativa de risco cardiovascular pode identificar indivíduos assintomáticos com maior risco de desenvolver 
doença aterosclerótica. Os modelos para estimativa de risco podem estimar o risco cumulativo em 10 anos do 
primeiro evento aterosclerótico fatal, com base em diversos fatores de risco que em conjunto resultam em um alto 
risco cardiovascular. 
Indivíduos com história de doença aterosclerótica significativa (coronária, vascular periférica, cerebrovascular), 
diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2, doença renal crônica, em geral, têm risco alto ou muito alto de DCV. Modelos de 
estimação de risco não são necessários para estes pacientes, pois o manejo de todos os fatores de risco é 
mandatório. Segundo as diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association para prevenção 
primária de doença cardiovascular de 2019, os fatores de risco tradicionais devem ser avaliados rotineiramente em 
adultos de 40 a 75 anos e a cada 4 a 6 anos em adultos de 20 a 39 anos. Para adultos de 20 a 39 anos e adultos de 
40 a 59 anos com riscosistólica, proteína C reativa de alta sensibilidade, colesterol 
total, HDL do colesterol, história familiar de infarto do miocárdio prematuro (20% 
• Mulheres com escore de risco global >10% 
• Aterosclerose na forma subclínica documentada por método diagnóstico 
• Aneurisma de aorta abdominal 
• Doença renal crônica 
• Concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL. 
• Diabetes mellitus tipos 1 ou 2 e presença de Estratificadores de Risco (hipertensão arterial sistêmica) ou 
Doença Aterosclerótica Subclínica. 
Outro fator estratificador de risco para pacientes com diabetes mellitus é a história familiar de parente de primeiro 
grau com DCV prematura. Indivíduos com obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial ou com doença 
aterosclerótica coronariana são considerados como risco muito alto. 
 
16. Quais dos fatores abaixo é um estratificador de risco cardiovascular no diabetes? 
A) LDL-c ≥190 mg/dl 
B) Idade ≥48 anos no homem e ≥54 na mulher 
C) Tempo do diagnóstico do diabetes >5 anos 
D) Triglicerídeos >175 mg/dl 
 
Segundo a diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose de 2017 e a diretriz de prevenção 
cardiovascular de 2019, os pacientes diabéticos sem a presença de estratificadores de risco ou de doença 
aterosclerótica subclínica têm risco cardiovascular intermediário. 
Os estratificadores de risco são: 
• Idade ≥48 anos no homem e ≥54 anos na mulher 
• Tempo de diagnóstico do diabetes >10 anos 
• História familiar de parente de primeiro grau com doença cardiovascular prematura 
• Tabagismo 
• Hipertensão arterial sistêmica 
• Síndrome metabólica 
• Presença de albuminúria >30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia 
• TFGEstudos posteriores confirmaram claramente a superioridade do anticoagulante oral (ACO). Outro cenário testado 
nos estudos é o uso da terapia de dupla antiagregação plaquetária (DAPT). Dados dos estudos CHANCE (n=5.170) e 
POINT (n=4.881) mostraram que DAPT com aspirina e clopidogrel utilizada nas primeiras 24 horas após AVC 
isquêmico / AIT reduz AVC recorrente em cerca de 20 em 1.000 pacientes, com um possível aumento de 
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sangramento moderado-grave de 2 em 1.000 pacientes. A descontinuação da DAPT dentro de 21 dias, e 
possivelmente até dez dias, do início, pode maximizar o benefício e minimizar os riscos. No estudo ESPS2 (n=6.602), 
em pacientes três meses pós-AVC, o desfecho composto de AVC ou mortalidade reduziu-se em 13,2% com aspirina 
25mg, em 15,4% com dipiridamol dose alta (ER) e em 24,4% com a combinação aspirina 25mg + dipiridamol 200mg 
duas vezes ao dia. Resultados similares foram observados no estudo ESPRIT (n=2.739), incluindo pacientes até seis 
meses pós-AVC. No PRoFESS (n=20332), aspirina/dipiridamol versus clopidogrel em pacientes com até 90 dias pós-
AVC, nenhuma diferença significativa foi observada na redução do AVC, IAM ou morte CV, mas com maior taxa de 
sangramento no grupo terapia combinada. No TARDIS, terapia tripla aspirina/dipiridamol e clopidogrel, comparados 
à monoterapia, não mostrou redução do AVC recorrente, mas incremento no risco de sangramentos. O estudo 
SOCRATES testou ticagrelor 180 mg (ataque), seguida de 90mg duas vezes ao dia versus aspirina 300mg (ataque), 
seguida de 100mg dia, em pacientes com AVCi/AIT, favoreceu ticagrelor para AVCi (HR 0,87 p=0,04), no desfecho 
composto AVC, IAM e morte (HR 0,89 p=0,07). Já o risco de sangramento não mostrou diferença significativa 
(p=0,45). No THALES, ticagrelor + aspirina versus aspirina, após AVCi/AIT, favoreceu a combinação (p=0,02) para o 
desfecho AVC ou morte em 30 dias. AVCi, em 30 dias, ocorreu em 5,0% na terapia combinada e em 6,3% com 
aspirina, mas o risco de sangramento foi maior com a DAPT. Esses estudos estabeleceram DAPT com aspirina e 
ticagrelor na prevenção do AVC por um período não maior do que 30 dias. 
Com base nessas evidências, diretrizes recomendam o uso de antiplaquetários para reduzir o risco de AVCi 
recorrente e outros eventos CV (1A), com aspirina nas doses 50-325mg ao dia (1A) ou aspirina 25mg/ER 
dipiridamol 200mg duas vezes ao dia (1B) ou clopidogrel 75mg ao dia (2aB). E ainda, para pacientes acometidos de 
AVCi leve-moderado não cardioembólico ou AIT de alto risco: DAPT (aspirina e clopidogrel ou ticagrelor) que deve 
ser iniciada nas primeiras 24 horas, mantida por 21-30 dias, seguida por uso contínuo de aspirina (1A). DAPT por 
longo prazo incrementa o risco de sangramentos e não está recomendada (3A). Terapia antiplaquetária tripla 
(aspirina + clopidogrel + aspirina/dipiridamol) não deve ser utilizada na prevenção secundária do AVC (3B). 
 
Terapia antitrombótica na prevenção secundária da DAC 
DAPT com aspirina mais um inibidor P2Y12 é um componente crítico da terapia de prevenção secundária, após 
síndromes coronárias agudas. Persiste, porém, a questão sobre a duração ideal da DAPT. Há evidências que a 
manutenção do DAPT >12 meses reduz o risco de eventos recorrentes, no entanto, os riscos potenciais de 
sangramento com DAPT prolongada devem ser considerados. Várias ferramentas para avaliar risco de sangramento 
mostraram-se promissoras, no entanto, de precisão e poder discriminatório limitados. O risco isquêmico do paciente 
deve considerar a complexidade da intervenção percutânea (PCI), a carga anatômica da DAC e fatores de risco 
subjacentes adicionais. Assim, identificar pacientes em que a relação risco/benefício favorece a DAPT prolongada 
pode ser inestimável na tomada de decisão de quais pacientes devem continuar ou parar DAPT aos 12 meses após a 
PCI, ou considerar a monoterapia com P2Y12, como uma opção. Aspirina apresenta um claro benefício e é 
recomendada ao longo da vida após o diagnóstico de DAC. Entretanto, é tema recorrente dos ensaios clínicos de 
prevenção secundária, a interrupção precoce da aspirina na DAPT e a continuação com um P2Y12 mais potente, 
justificada por não incrementar o risco isquêmico no curto prazo, embora adicione risco de sangramento. No 
entanto, esses estudos tiveram um tempo de seguimento limitado, e a questão permanece: o que fazer aos 12 
meses de DAPT, continuar com P2Y12 ou aspirina ao longo da vida: qual é a escolha mais apropriada? 
 
Outro fato, dado o aumento do risco de sangramento na população mais idosa, a possibilidade de interromper a 
terapia antiplaquetária aos 12 meses e manter o foco na manutenção das outras metas de prevenção pode ser uma 
opção valiosa. Atualmente, vários estudos em andamento tentam elucidar essas questões. Nesse momento, na 
ausência de uma indicação simultânea para ACO, a aspirina continua sendo o antiplaquetário de escolha para a 
prevenção secundária de longo prazo da DAC. Dessa forma, diretrizes recomendam o uso contínuo de aspirina em 
pacientes com DAC. Aspirina 75-100mg para pacientes com IM prévio ou revascularização (1A). Pode-se considerar 
aspirina em pacientes com DAC e sem história de IAM, mas com evidência definitiva de DAC por método de imagem 
(2bC). Em pacientes em uso de DAPT, aspirina 75-100mg é recomendada (1B). A terapia antitrombótica para 
pacientes que requerem ACO e antiagregante após PCI recente deve ser composta por ACO e P2Y12 
(preferencialmente clopidogrel), durante 12 meses, seguida da manutenção do ACO em monoterapia.Em um cenário 
mais amplo, envolvendo 27.395 pacientes com doença aterosclerótica CV (DACV) estável, o estudo COMPASS, 
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testando o tratamento combinado com aspirina 100mg dia + rivaroxabana 2,5mg duas vezes ao dia versus aspirina 
100 mg dia, mostrou que a terapia de dupla via de inibição resultou em redução de AVC, IAM e morte CV, às custas 
de maior taxa de sangramento. 
 
Conclusão: Frente aos dados apresentados nessa revisão, poderíamos concluir: 
(1) Na prevenção secundária do AVC isquêmico ou AIT não cardioembólico, a aspirina na dose de 100mg ao dia está 
indicada na maioria dos pacientes; que a DAPT com aspirina 100mg e clopidogrel ou ticagrelor por 21-30 dias é 
efetiva quando de início precoce após AVC/AIT de menor gravidade; 
 (2) Na prevenção secundária da DAC, o uso contínuo de aspirina na dose de 100mg ao dia está indicada na maioria 
dos pacientes, incluindo aqueles com história prévia de IAM ou revascularização; aqueles sem história de IAM, mas 
com evidência definitiva de DAC por método de imagem; naqueles em uso de DAPT após PCI; e naqueles com DACV 
estável, associada com a dose vascular de rivaroxabana. Finalmente, o papel da aspirina na prevenção secundária da 
doença CV segue em plena evolução. 
 
17. O que é mais correto em relação às diferenças entre a covid-19 e a pneumonia comunitária? 
A) A febre é tipicamente mais alta e a tosse mais grave nos pacientes com pneumonia comunitária do 
que em pacientes com covid-19 
B) O comprometimento hepático é mais comum nos pacientes com pneumonia comunitária do que nos 
pacientes com covid-19 
C) Os pacientes com pneumonia comunitária costumam ter mais linfocitose do que os pacientes com 
covid-19 
D) A consolidação pulmonar na tomografia computadorizada é comumente associada à pneumonia 
comunitária, enquanto a opacidade em vidro fosco é uma caraterística típica da covid-19 
 
Embora a covid-19 e a pneumonia comunitária possam e devam ser diferenciadas pela identificação do agente 
etiológico, foram observadas diferenças entre as duas doenças em termos de apresentação clínica e achados 
laboratoriais. Os achados típicos da tomografia computadorizada associados à covid-19 são opacidade em vidro 
fosco, opacidade em vidro fosco com consolidação ou alterações reticulares. Na pneumonia comunitária,os 
achados da tomografia têm sido classicamente divididos em três padrões: consolidação, nódulos peribrônquicos e 
opacidade em vidro fosco. Tosse e febre costumam estar associadas aos dois quadros, embora o aumento da 
temperatura possa ser mais acentuado nos pacientes com covid-19. Estudos também mostraram que o 
comprometimento hepático é mais associado à covid-19 do que à pneumonia comunitária. A contagem de linfócitos 
e os níveis de aminotransferase alanina também se mostraram mais altos nos pacientes com covid-19. 
 
18. Qual é o fator de risco de pneumonia por broncoaspiração mais reconhecido? 
A) Diabetes mellitus tipo 2 
B) Hipertensão arterial sistêmica 
C) Transtorno por uso álcool 
D) Demência 
 
A pneumonia por broncoaspiração ocorre após a inalação de secreções orofaríngeas e microrganismos 
colonizadores. Embora os microrganismos mais implicados na pneumonia comunitária, como Haemophilus 
influenzae e Streptococcus pneumoniae, possam colonizar a nasofaringe e a orofaringe, e sua broncoaspiração possa 
contribuir para a pneumonia comunitária, o termo pneumonia por broncoaspiração se refere especificamente ao 
infiltrado infecioso em pacientes com maior risco de aspiração do conteúdo orofaríngeo. Os fatores de risco 
associados são: 
- Transtorno por uso álcool 
- Alteração do estado mental 
- Anomalias anatômicas, congênitas ou adquiridas 
- Uso de drogas 
- Disfagia 
- Doença do refluxo gastroesofágico 
- Convulsão 
 
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19. Alguns achados podem sugerir um agente etiológico atípico para a pneumonia comunitária. O que tem mais 
probabilidade de indicar pneumonia comunitária por Legionella pneumophila (legionelose)? 
A) Anemia hemolítica e síndrome da crioaglutinina 
B) Diarreia, cefaleia e confusão 
C) Eritema polimorfo grave (síndrome de Stevens-Johnson) 
D) Tosse não produtiva, aumento das aminotransferases e trombocitopenia 
 
A pneumonia comunitária por L. pneumophila (doença do legionário) está associada aos seguintes achados: 
• Sinais e sintomas gastrointestinais (p. ex., diarreia) e neurológicos (p. ex., cefaleia, confusão) em caso de 
pneumonia 
• História de exposição a água ou de viagem 
• Bradicardia relativa durante episódio febril 
• Hiponatremia, hipofosfatemia, aumento da creatinofosfoquinase e da ferritina, mioglobinúria, leucocitose 
com linfopenia relativa 
• Ausência de reposta aos antibióticos betalactâmicos 
 
A pneumonia comunitária por Mycoplasma pneumoniae está associada aos seguintes achados: 
• Cefaleia, febre, mal-estar, faringite em adultos jovens com início insidioso de tosse 
• Eritema polimorfo grave (síndrome de Stevens-Johnson) 
• Alterações da condução cardíaca 
• Anemia hemolítica e síndrome da crioaglutinina 
• Alterações neurológicas, como meningite asséptica ou meningoencefalite, síndrome de Guillain-Barré, 
mielite transversa 
 
A pneumonia comunitária por Coxiella burnetii (febre Q) está associada aos seguintes fatores: 
• Infecção aguda 
• Cefaleia retrobulbar grave, mialgia, febre, calafrios, tosse não produtiva 
• Aumento das aminotransferases e trombocitopenia 
• Exantema maculopapular ou purpúrico 
• Exposição zoonótica (mais comum a cabras, ovinos, bovinos) 
 
 
20. Quais são as recomendações das diretrizes mais recentes da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious 
Diseases Society of America (IDSA) para o diagnóstico e tratamento da pneumonia? 
A) Todos os pacientes internados com pneumonia comunitária e tratados empiricamente para 
resistência à meticilina devem fazer cultura de escarro e hemoculturas para Staphylococcus aureus ou Pseudomonas 
aeruginosa 
B) Hipertensão e leucocitose devem ser utilizadas como critérios menores para a avaliação da 
pneumonia comunitária grave 
C) Os corticoides são indicados de rotina para os pacientes com pneumonia comunitária grave 
D) Entre quatro e seis semanas após a recuperação de um quadro de pneumonia comunitária, é 
necessário fazer radiografia de tórax de rotina para acompanhamento 
 
Apesar de as culturas de escarro e sangue já serem recomendadas para os pacientes com doença grave, as diretrizes 
de 2019 das sociedades ATS/IDSA recomendam que os exames sejam feitos em todos os pacientes com pneumonia 
comunitária tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou P. aeruginosa. 
Pelo menos um critério maior ou três critérios menores definem a pneumonia comunitária grave. Os critérios 
maiores são choque séptico com a necessidade de vasopressores e insuficiência respiratória com indicação de 
ventilação mecânica. 
Os critérios menores são: 
• Frequência respiratória ≥ 30 incursões respiratórias por minuto (irpm) 
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• Razão da pressão parcial de oxigênio arterial pela fração de oxigênio inspirado (PaO2/FiO2) ≤ 250 
• Infiltrados multilobares 
• Confusão/desorientação 
• Uremia (nitrogênio ureico sérico ≥ 20 mg/dL) 
• Leucopenia (leucometriaguiadas por cintilografia de perfusão miocárdica ou 
angiotomografia de coronárias em diabéticos assintomáticos não demonstraram superioridade em comparação com 
o manejo clínico, guiado apenas por fatores de risco tradicionais. 
No estudo FACTOR-64, um ensaio clínico randomizado em que 900 pacientes com DM1 ou DM2 há pelo menos 3 
anos e sem sintomas de DAC, a estratégia de revascularização guiada por angiotomografia de coronárias não reduziu 
o risco de síndrome coronariana aguda (SCA) ou mortalidade CV.81 De maneira semelhante, nos estudos DIAD82 e 
DYNAMIT,83 a estratégia de revascularização guiada por teste ergométrico com cintilografia comparada ao 
tratamento médico convencional em 1.900 diabéticos assintomáticos não produziu qualquer melhora em relação a 
desfechos CV e não-CV. Dessa forma, os recursos mais eficientes e práticos até o momento para a determinação 
do risco CV em diabéticos têm sido o controle isolado dos fatores de risco CV. Subanálises dos estudos Diabetes 
Heart Study84 e FACTOR-6481 demonstraram que os fatores com maior poder preditivo para o risco de SCA foram o 
uso de estatinas e os níveis de LDL colesterol, seguidos da taxa de filtração glomerular, microalbuminúria e proteína 
C reativa (PCR). O tratamento dos fatores de risco CV associados ao diabetes de forma agressiva é, de fato, a 
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maneira mais robustamente associada à redução de morbidade CV e mortalidade por SCA em diabéticos, conforme 
demonstrado no estudo STENO-2. 
 
21. Qual é a meta da conduta para os pacientes com quadro de fibrilação atrial recente? 
A) Prevenção do infarto agudo do miocárdio (IAM) 
B) Controle da frequência e anticoagulação, junto com o controle do ritmo, para pacientes sintomáticos 
C) Prevenção da aterosclerose 
D) Controle dos fatores de risco cardiovascular e reversão para ritmo sinusal 
 
A fibrilação atrial, que é a arritmia cardíaca mais comum, está frequentemente associada a outras doenças 
cardiovasculares, como hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca, doença cardíaca relacionada ao 
diabetes, cardiopatia isquêmica; e às miocardiopatias: valvares, dilatadas, hipertróficas, restritivas e congênitas. A 
fibrilação atrial também está associada a diminuição da função renal e albuminúria. Entre 10% e 15% dos pacientes 
com fibrilação atrial não têm comorbidades associadas (fibrilação atrial isolada). A conduta para os pacientes com 
fibrilação atrial é complexa e exige a consideração de comorbidades associadas a risco de eventos tromboembólicos. 
A intervenção precoce é essencial para diminuir o remodelamento atrial elétrico, contrátil e estrutural que ocorre 
durante o quadro. 
 
As metas de conduta para os pacientes com quadro de fibrilação atrial recente são controle da frequência cardíaca 
e anticoagulação, e controle do ritmo para os pacientes sintomáticos. As diretrizes das sociedades American Heart 
Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) e as da European Society of 
Cardiology (ESC) seguem um esquema de classificação semelhante para a fibrilação atrial e para o controle da 
frequência cardíaca. Embora o controle da frequência cardíaca seja importante para estabilizar os pacientes com 
fibrilação atrial, o restabelecimento do ritmo sinusal pode diminuir ou reverter o remodelamento atrial e 
ventricular que leva à dilatação atrial e à disfunção do ventrículo esquerdo. Embora importante, a prevenção do 
IAM e da aterosclerose e a redução da pressão diastólica não são metas de conduta para os pacientes com quadro 
de fibrilação atrial recente. 
 
22. Quais medicamentos são considerados de primeira linha para o controle da frequência cardíaca nos pacientes 
com fibrilação atrial de início recente? 
A) Adenosina 
B) Antagonistas de vitamina K 
C) Betabloqueadores e bloqueadores do canal de cálcio 
D) Amiodarona 
E) Digoxina 
 
Os medicamentos de primeira linha para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com quadro de fibrilação 
atrial recente são os betabloqueadores e os bloqueadores do canal de cálcio. Embora esses medicamentos possam 
ser administrados por via oral, geralmente são administrados por via venosa para diminuir a frequência ventricular 
dos pacientes com quadro de fibrilação atrial recente. A frequência ventricular na fibrilação atrial depende das vias 
de condução do nodo atrioventricular (intrínsecas) e do tônus simpático e parassimpático (extrínsecas). A 
amiodarona, antiarrítmico de classe III, pode ser considerada como último recurso terapêutico para o controle da 
frequência cardíaca nos pacientes que não toleram betabloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio. 
Entretanto, se a duração da fibrilação atrial for superior a 48 horas, recomenda-se ecocardiografia transesofágica 
para descartar trombo no apêndice atrial esquerdo antes de usar a amiodarona. Os antiarrítmicos de classe V, 
como a adenosina, não são medicamentos de primeira linha para o controle da frequência cardíaca nos pacientes 
com quadro de fibrilação atrial recente. A adenosina é indicada como tratamento para a taquicardia supraventricular 
paroxística. A fibrilação atrial é um efeito adverso conhecido da adenosina IV. Os antagonistas da vitamina K, como a 
varfarina, não são medicamentos de primeira linha para o controle da frequência cardíaca nos pacientes com 
fibrilação atrial de início recente. 
 
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23. Qual é uma boa estratégia de anticoagulação para os pacientes com fibrilação atrial não valvar? 
A) Tratamento com dois antiplaquetários (ácido acetilsalicílico 325 mg/clopidogrel 75 mg VO) uma vez por 
dia 
B) Heparina não fracionada (5.000 U SC de 12/12 h) 
C) Anticoagulante oral 
D) Cumarinicos 
E) Fondaparinux 
 
A anticoagulação na fibrilação atrial não valvar é feita com um anticoagulante oral direto. Os anticoagulantes orais 
diretos disponíveis atualmente são os inibidores do fator Xa (apixabana, edoxabana ou rivaroxabana) e a 
dabigatrana, inibidora direta da trombina. Os anticoagulantes orais diretos podem ser iniciados antes da 
cardioversão e não precisam de ponte de heparina ou de heparina de baixo peso molecular. As vantagens de tratar a 
fibrilação atrial com anticoagulantes orais diretos em vez de varfarina são: Menos interações farmacológicas e 
alimentares com anticoagulantes orais, excetuando-se a varfarina. A ponte de anticoagulação é desnecessária dado 
o rápido início e término da ação dos anticoagulantes orais, excetuando-se a varfarina. Menor risco de hemorragia 
intracraniana. Menor risco de tromboembolia (com apixabana e dabigatrana 150 mg de 12/12 h). 
 
As desvantagens do uso de anticoagulantes orais diretos em comparação aos antagonistas de vitamina K são: Como 
os anticoagulantes orais diretos têm meia-vida curta, a estrita conformidade do paciente é essencial para manter a 
anticoagulação adequada. Perfil de segurança limitado para pacientes com fibrilação atrial e doença renal grave; 
Ausência de dados sobre o uso em pacientes com valva cardíaca mecânica ou fibrilação atrial valvar (maior risco de 
complicações tromboembólicas observadas com o inibidor direto de trombina); falta de dados para uso em 
gestantes, lactantes e crianças e em pacientes com história de acidente vascular cerebral (AVC) Ausência de exames 
sanguíneos para controle de efeitos terapêuticos ou tóxicos 
Vários estudos investigando a eficácia da associação de 325 mg de ácido acetilsalicílico a 75 mg de clopidogrel por 
via oral uma vez ao dia mostraram maior prevalência de sangramento importante; portanto, essa associação não 
é um esquema de escolha para os pacientes com fibrilação atrial não valvar. 
 
 
24. Quais são as metas da conduta em longo prazo para os pacientes com fibrilação atrial? 
A) Reduzir a probabilidade de recidiva da fibrilação atrial, reduzir os sinais e sintomas relacionados com a 
fibrilação