3 par craniano - Nervo Oculomotor

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3º par craneano - nervo oculomotor 
 
O 3º par craneano é responsável pela inervação dos músculos recto superior, 
recto inferior, oblíquo inferior, recto medial, músculo elevador da pálpebra e 
ainda o esfíncter pupilar. O seu núcleo tem origem no mesencéfalo, a partir do 
qual se origina um fascículo que atravessa ventralmente todo o mesencéfalo. O 
nervo propriamente dito constitui-se à saída do mesencéfalo, adjacente à 
porção medial do pedúnculo cerebral, atravessando depois o espaço 
subaracnoideu, local onde contacta com a artéria comunicante posterior, 
terminando este trajecto quando entra no seio cavernoso, “caminhando” então 
pela parede lateral deste seio. O nervo oculomotor entra depois na órbita e 
divide-se numa porção superior que inervará os músculos recto superior e 
elevador da pálpebra e uma porção inferior que inervará os restantes 
músculos, incluindo o esfíncter pupilar. Todas as estruturas inervadas pelo 3º 
par craneano estão localizadas ipsilateralmente ao núcleo deste par, à 
excepção do músculo recto superior, que recebe informação do núcleo 
contralateral. 
O 3º par craneano é então responsável pelos movimentos de supraversão, 
infraversão e aducção oculares, além de promover a miose pupilar e a 
elevação da pálpebra superior, pelo que o seu comprometimento, na maior 
parte das ocasiões causado por isquémia microvascular principalmente do 
fascículo mesencefálico ou por compressão aneurismática originada na artéria 
comunicante posterior ao nível do espaço subaracnoideu, promove défice 
parcial ou total dos movimentos oculares referidos, juntamente com ptose 
palpebral parcial ou total e midríase pupilar, este último achado principalmente 
na causa aneurismática. 
 
 
 
 
 
 
Na história clínica da avaliação deste nervo, é importante averiguar sobre o 
carácter da diplopia, normalmente vertical ou oblíqua, sobre a co-existência de 
dor ocular, um dado mais frequentemente encontrado nas parésias de etiologia 
compressiva aneurismática, assim como são importantes os possíveis 
sintomas associados, por exemplo cefaleia de forte intensidade, o que 
trajecto anatómico do 3º par craneano e localização de potenciais lesões: A. nuclear, B. 
fascicular, C. subaracnoideia, D. cavernosa, E. orbitária 
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favorecerá de novo a etiologia compressiva. Ainda importantes serão os 
antecedentes e a idade do doente, constituindo os factores de risco vascular 
uma causa comum para a parésia de etiologia isquémica microvascular. 
 
Na avaliação clínica, iremos encontrar um olho “para baixo e para fora”, 
possivelmente “encoberto” por uma pálpebra ptótica. Especial atenção será 
dada ao envolvimento pupilar, ou seja, a midríase arreactiva é um achado 
frequente na etiologia compressiva deste nervo, na medida em que as fibras 
pupilares seguem na periferia do mesmo, enquanto que na etiologia isquémica 
raramente encontraremos uma pupila midriática arreactiva, visto que as fibras 
pupilares têm uma irrigação arterial abundante com inúmeras colaterais, o que 
provavelmente previne a isquémia. Portanto, perante uma parésia do 3º par, 
principalmente se incompleta, isto é, demonstrando comprometimento apenas 
parcial dos movimentos de supra, infra e aducção ocular, e ainda que não haja 
numa primeira instância midríase pupilar, há sempre que suspeitar de uma 
possível compressão aneurismática em evolução. A situação clínica que de 
certo modo será mais compatível com uma isquémia microvascular, será 
aquela em que os movimentos oculares referidos estão totalmente 
comprometidos (portanto, já não há que esperar qualquer evolução) e a pupila 
se encontra normalmente reactiva, num doente idoso com antecedentes de 
hipertensão arterial e/ou diabetes, que apresentou um quadro de diplopia 
súbita vertical e indolor. 
Um outro fenómeno que pode estar subjacente a uma parésia do 3º par, e que 
de novo, faz pensar numa etiologia compressiva, é a regeneração aberrante, 
consistindo esta em movimentos associados anormais aquando do movimento 
do globo ocular…por exemplo, quando o olho aduz, a pálpebra superior retrai e 
a pupila torna-se miótica. Este fenómeno traduz, como o próprio nome indica, 
uma regeneração anómala das fibras do 3º par após um insulto usualmente 
compressivo (por exemplo, meningioma de crescimento lento no seio 
cavernoso), passando a haver uma conexão errónea entre as diversas fibras 
do 3º par. 
 
Interessa ainda nomear dentro das alterações clínicas, possíveis sinais 
associados à parésia deste par craneano, que poderão decerto ajudar na 
localização da lesão, salientando primeiro o significado da parésia isolada: 
 
Parésia isolada do 3º par, sem envolvimento pupilar 
Possivelmente isquémia microvascular do fascículo mesencefálico, em doente 
idoso com factores de risco vascular 
 
Parésia do 3º par, com envolvimento pupilar, com história de cefaleia de forte 
intensidade, rigidez meníngea e alteração do estado de consciência 
Possivelmente ruptura aneurismática e consequente hemorragia 
subaracnoideia 
 
Parésia do 3º par, sem envolvimento pupilar, e associadamente hemiparésia 
contralateral e/ou hemiataxia contralateral e/ou tremor contralateral 
Possivelmente isquémia vascular do fascículo mesencefálico e estruturas 
mesencefálicas adjacentes, em doente idoso com factores de risco vascular 
 
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Parésia do 3º par, sem envolvimento pupilar, e associadamente parésia do 4º 
par craneano e/ou 6º par craneano e/ou 5º par craneano e/ou Síndrome de 
Horner e/ou proptose ocular, dor ocular e olho vermelho e/ou sopro ocular 
Possivelmente patologia do seio cavernoso (por exemplo, fístula carotideo-
cavernosa) ou órbita 
 
Parésia do 3º par, com envolvimento pupilar, em doente comatoso, e 
associadamente hemiparésia contralateral 
Possivelmente herniação infratentorial do úncus temporal por hipertensão 
intracraneana, comprimindo ipsilateralmente o mesenséfalo 
 
Parésia do 3º par bilateral, e associadamente outros sinais do tronco encefálico 
Possivelmente isquémia vascular dos núcleos mesencefálicos e estruturas 
mesencefálicas adjacentes, em doente idoso com factores de risco vascular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como considerações finais, poderemos dizer que a parésia do 3º par 
craneano tem duas etiologias clássicas: a isquémia microvascular e a 
compressão por aneurisma. Na primeira situação, a pupila está normalmente 
reactiva e de tamanho normal, enquanto que na segunda situação a pupila está 
usualmente midriática e pouco reactiva. Se a causa isquémica poderá não 
o único movimento que o olho direito consegue fazer é a abducção; de resto, a 
infraversão, supraversão e aducção estão comprometidas; porque a pupila está 
preservada, poderá ser uma causa isquémica 
o único movimento que o olho direito consegue fazer é a abducção; de resto, a 
infraversão, supraversão e aducção estão comprometidas; porque a pupila está 
midriática e arreactiva, poderá ser uma causa compressiva aneurismática 
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promover outra alteração ao exame neurológico, a compressão aneurismática 
frequentemente se associa a cefaleia de forte intensidade e rigidez meníngea. 
O facto de a aducção, infra e supraversão oculares poderem ainda não estar 
totalmente comprometidas em presença de uma pupila aparentemente normal 
e reactiva não é característico de um ou de outro diagnóstico…apenas mantém 
a hipótese de um aneurisma que ainda não se evidenciou por completo, pelo 
que a reavaliação após uma semana se torna mandatória, de modo a que se 
possa avaliar a evolução da parésia. 
Na etiologia isquémica, o tratamento passa pelo controlo dos factores de risco 
vascular, enquanto que a compressão aneurismática obriga a cirurgia urgente. 
 
 
joão lemos