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Curso de Imunologia Clínica MÓDULO III Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 50 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores MÓDULO III 4. DETERMINAÇÃO DA EFICIÊNCIA DAS PROVAS IMUNOLÓGICAS ATRAVÉS DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE A evolução do raciocínio na interpretação dos fenômenos naturais, através dos tempos, trouxe como conseqüência, as bases matemáticas do pensamento científico. Na medicina não foi diferente: a observação dos fenômenos biológicos, a procura de soluções para diminuir o impacto das doenças e a necessidade de se provar, cientificamente, a eficácia de métodos propedêuticos e de procedimentos terapêuticos abriu as portas para o que, hoje, se denomina medicina baseada em evidências. Thomas Bayes, um matemático inglês do século XVII legou-nos o seu teorema que estabeleceu que a probabilidade pós-teste (pós-analítico) de uma doença era função da sensibilidade e especificidade do exame e da prevalência da doença na população (probabilidade pré-teste/pré-analítico). Assim, foram formuladas hipóteses diagnósticas, ao interpretar os exames laboratoriais. Hoje, vivemos a era da alta tecnologia em que as pessoas, freqüentemente, tendem a interpretar a positividade de um exame sofisticado e caro como sinônimo de doença. Não devemos esquecer que todos os exames, sem exceção, desde o corriqueiro ELISA até uma RT-PCR, estão limitados pela sensibilidade, especificidade e valor preditivo do pré-teste (Tabela I). 51 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A sensibilidade (s) de um exame laboratorial pode ser definida como a probabilidade de um indivíduo avaliado e/ou doente de ter seu teste alterado (resultado positivo). Embasados nesta afirmação podemos chegar à sensibilidade de um exame, através do cálculo: s = VP / (VP + FN)x100, onde a sensibilidade é igual ao número de testes positivos divididos pelo número total de testes. O resultado é multiplicado por 100 para descobrir a porcentagem de sensibilidade. A especificidade (e) pode ser definida com a probabilidade de um indivíduo avaliado e/ou normal de ter seu teste normal (negativo). Embasados nesta afirmação podemos, também chegar à porcentagem da especificidade de um exame, através do cálculo: e = VN / (VN + FP)x100, onde especificidade é igual número de testes negativos divididos pelo número total de testes Esta "poluição de números" é indigesta para quem não gosta de matemática, mas é fundamental para o entendimento do raciocínio. A indicação e a valorização de um exame para fins diagnósticos deverão ser regidas pela relação custo-benefício, levando-se em consideração o pré-teste. Assim, a interpretação do resultado não pode estar divorciada da visão epidemiológica. Pois todo exame tem a sua sensibilidade e especificidades próprias. Em termos clínicos e epidemiológicos, qual a importância desses conceitos e cálculos? Através destes cálculos pode-se estipular o nível de eficiência, podendo excluir da prática laboratorial, os exames e procedimentos pouco eficientes. Por outro lado, poder se alicerçar as condutas e decisões na interpretação correta do significado de um resultado de exame. Quanto maior a eficiência de um teste, maior será o beneficio, pois as decisões baseadas em um elaborado raciocínio e ajustado a números confiáveis resulta, seguramente, num grau maior de acerto, otimizando a relação custo-benefício. 52 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Todos os exames deveriam ter nas suas conclusões, a sua eficiência ou a sua zona de melhor eficiência para determinar a normatização do nível de corte para "positivo" e "negativo" e a escolha do padrão-ouro. 5. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS INFECÇÕES CAUSADAS POR PARASITAS. O termo imunodiagnóstico refere-se ao conhecimento ou determinação dos componentes do sistema imune e/ou a ele relacionado. Uma vez conhecido os elementos do sistema imune e suas formas principais de interação, é interessante que se conheça o conjunto destes elementos e sua interação, procurando discernir seu funcionamento na manutenção e homeostase, bem como sua participação eventual nos processos patogênicos que possam acometer o organismo. As doenças infecciosas são de grande importância na medicina, já que as enfermidades estão sempre desafiando nosso organismo. Diversos são os mecanismos imunológicos contra os agentes patogênicos. Por exemplo, vírus e bactérias precisam superar as barreiras naturais protetoras, como a pele, as secreções e as diversas substâncias biologicamente ativas contra estes microorganismos, dentre outras. Mesmo enfrentando todas as barreiras impostas pelo organismo hospedeiro, os microorganismos conseguem evadir os processos imunológicos do hospedeiro e muitas vezes, causam danos irreparáveis. Entretanto, com a evolução da relação entre parasito- hospedeiro, o primeiro foi hábil em desenvolver fenômenos de escapes ao sistema imune, onde muitos destes fenômenos fazem parte do ciclo de vida do parasito. Para se desvendar a natureza dos processos patogênicos dos diversos agentes etiológicos é necessário, também, conhecer os mecanismos imunológicos contra os mesmos. Desta forma, pode se melhor estabelecer estratégias de imunização para prevenção, controle ou erradicação de doenças parasitárias. Para conhecer todos os mecanismos é necessária, principalmente a transferência de informações e tecnologias, que no tocante à imunidade, são tratados nos diferentes mecanismos de defesa desenvolvidos pelo hospedeiro diante das infecções e infestações de alguns agentes patogênicos de maior relevância para a medicina. 53 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Seria difícil de conhecer os processos imunológicos e suas interações sem lançar mão dos meios de diagnósticos, que demandam das técnicas sorológicas. Inúmeras técnicas têm sido utilizadas para a detecção de anticorpos e/ou antígenos. A maioria das provas sorológicas baseia-se nas interações antígeno/anticorpo, e estas podem ser classificadas de acordo com a quantidade de moléculas que se interagem e a forma com que se observa tal interação. Estas interações podem ser classificadas, como: a) reação macroscópica, quando em uma reação ocorre a interação de grandes quantidades de moléculas de antígeno com anticorpos, sendo possível à observação desta interação a olho nu. São técnicas desta natureza, reações de precipitação, de aglutinação e imunodifusão. b) reação microscópica, quando a concentração de antígeno em relação aos anticorpos é baixa. O teste para ser evidenciado, precisa do auxílio de técnicas colorimétricas ou fluorescentes. Dentre as técnicas mais empregadas estão, imunofluorescência, radioimunoensaio e ELISA. Os ensaios em fase sólida empregando ligantes marcados com enzimas são de todos os métodos imunológicos, os mais amplamente utilizados. Isto se dá, pela capacidade de realizar várias análises simultâneas, tanto para a detecção do antígeno como de anticorpos. Embora as reações de defesa antimicrobianas do hospedeiro sejam numerosas e variadas, existem várias características importantes na imunidade aos microorganismos, como: a) A defesa contra microorganismos é mediada pelos mecanismos efetores da imunidade inata e adaptativa. O sistema imune inato proporciona a defesa inicial, e o sistema imune adaptativo proporciona uma resposta mais sustentada e mais eficiente. Muitos microorganismos evoluíram para resistir a imunidade inata, sendo a imunidade adaptativa responsável pela proteção e combate contra estes microorganismos. Além disto, a imunidade adaptativa guarda uma memória que protege o organismo em infecções subseqüentes. b) O sistema imune responde de modos distintos e especializados a diferentes tipos de microorganismos para combater de modo eficiente estes agentes infecciosos. Como os 54 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores microorganismos diferem na sua forma de invasão e colonização do hospedeiro, sua eliminação requer sistemas efetores diversos. A especialização da imunidade adaptativa faz com que o hospedeiro responda otimamente a cada tipo de microorganismo. c) A sobrevivência e a patogenicidade dos microorganismos em um hospedeiro são criticamente influenciadas pela capacidade de evasão ou resistência aos mecanismos efetores da imunidade. Os microorganismos e seus hospedeiros estão envolvidos em uma luta constante pela sobrevivência. O equilíbrio entre a resposta imune do hospedeiro e a estratégia dos microorganismos em resistir à imunidade freqüentemente determina o prognóstico da infecção. d) Em muitas infecções, a lesão tecidual e a doença podem ser causadas pela resposta do hospedeiro ao microorganismo e aos seus produtos, mais do que pelo microorganismo em si. 5.1. IMUNOPATOLOGIA DE INFECÇÕES CAUSADAS POR BACTÉRIAS EXTRA E INTRACELULARES As bactérias são microorganismos microscópicos, cosmopolitas, unicelulares e se multiplicam por fissão binária desde que haja uma fonte de energia. Muitas bactérias vivem em simbiose com os animais, estabelecendo com estes uma relação benéfica mútua, denominada mutualismo. Enquanto que outras bactérias estabelecem uma relação de comensalismo, tirando proveito do organismo animal para sua sobrevivência sem, no entanto, oferecer nenhuma vantagem para seu hospedeiro. Dentre as bactérias temos as chamadas patógenos oportunistas. Estas bactérias são comensais e aproveitam da baixa resistência imunológica de seu hospedeiro para causar enfermidades. Temos ainda as bactérias chamadas de patógenos primários, isto é, causam uma relação patológica sempre que entram em contato com seu hospedeiro. O organismo do homem é concebido e gerado em um ambiente estéril. Ao nascer já confronta com diversos microorganismos do meio ambiente, patogênicos ou não, os quais representam uma grande ameaça a integridade física do homem. Para as bactérias do ambiente, o organismo do homem representa uma fonte de nutrientes, umidade e encontra a temperatura ideal para sua replicação (Figura 22). 55 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Conseqüentemente é imprescindível que o homem disponha de mecanismos de defesa contra estes agressores, de tal forma a garantir sua própria sobrevivência. As bactérias não apresentam membrana nuclear, sendo denominadas de seres procariontes. Podem se se apresentar na forma de pequenas esferas (cocos), de bastões (bacilos) ou espirais. E dependendo de sua capacidade em se corar com determinados substâncias, as bactérias são classificadas em dois grandes grupos: gram poitivas e gram negativas. Fig. 22. (A) bactérias intracelulares e (B) bactérias extra celularesFig. 22. (A) bactérias intracelulares e (B) bactérias extra celulares 56 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.1.1. BACTÉRIAS EXTRACELULARES A infecção causada por bactérias extracelulares pode ser do tipo localizada, ou sistêmica. A maioria das infecções causadas por Streptococcus spp, Stafilococcus spp, Corynebacterium spp, Actinomyces spp e Actinobacillus spp, por exemplo, é localizada, e as alterações observadas estão relacionadas com o tipo de tecido invadido. Estas bactérias possuem uma cápsula que as protege e impede que os macrófagos do organismo invadido as reconheçam. Ressalta-se que algumas bactérias têm o poder de atingir a corrente sangüínea e causar infecções generalizadas, sistêmicas (septicemia) e/ou colonizar órgãos distantes. Entre as principais infecções bacterianas estão aquelas ligadas ao sistema respiratório, gastrointestinal e geniturinário. A infecção de superfícies mucosas depende da capacidade da bactéria em se aderir às células e colonizar as mucosas. Os estreptococos são exemplos comuns de bactérias capsuladas, causadores da amidalite estreptocócica, pois são capazes de superar a remoção de debris pelas células ciliadas da traquéia. As salmonelas, bactérias entéricas que causam infecções intestinais aderem de tal forma a mucosa intestinal que são capazes de suportar o fluxo do conteúdo intestinal. Após a aderência, as bactérias causam um processo inflamatório pela destruição das células da mucosa e/ou invasão do tecido adjacente. Esta destruição celular pode ser determinada pela ação direta da bactéria sobre as células ou por componentes de secreção, como: enzimas e toxinas. Diversas enfermidades sistêmicas importantes são causadas pelos produtos secretados pelas bactérias invasoras durante o processo de infecção e colonização dos tecidos (leptospiroses e as infecções causadas pelo Bacillus anthraci) ou por toxinas pré- formadas em alimentos (clostridioses). Em função da diversidade de estratégias utilizadas pelas bactérias extracelulares para infectar seu hospedeiro e causar alterações, foi necessário que o organismo do homem desenvolvesse diferentes mecanismos de defesa. E, além disso, existem diversas bactérias que normalmente habitam as superfícies do corpo, fazendo parte da microbiota 57 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores da pele, e somente causam enfermidades quando os mecanismos imunes estão diminuídos (geralmente em função de um estress). Assim uma bactéria extracelular para se instalar e colonizar um órgão é necessário que ultrapasse as barreiras naturais de defesa (barreiras físico-químicas). Superada estas barreiras naturais instala-se uma resposta imune efetiva e consistente contra estas bactérias. As proteínas do sistema complemento agem sobre a célula bacteriana, através da opsonização. As bactérias podem ativar diretamente a cascata do complemento pela via alternativa e via das lectinas, ou quando estão recobertas por anticorpos ativam a cascata do complemento pela via clássica. A união das proteínas do sistema complemento leva a lise da célula bacteriana, ou ainda favorece a fagocitose pelos macrófagos que tem receptores de membrana, capazes identificar bactérias recobertas (ou opsonizadas) por proteínas do complemento e por anticorpos. Os anticorpos, uma vez formados, aderem às bactérias, e também neutralizam as toxinas produzidas por certas bactérias. A unidade bactéria-anticorpo recebe o nome de complexo imune/opsonização. O anticorpo do complexo imune é reconhecido por receptores do macrófago. Essa união permite que o macrófago absorva todo o complexo e elimine as bactérias. Os macrófagos, além de reconhecer bactérias opsonizadas também apresentam a capacidade de agir diretamente sobre as bactérias (Figura 23). Outras células que participam da defesa contra bactérias extracelulares que invadem o organismo são as células NK. O processo de fagocitose estimula o macrófago a libertar citocinas e quimiocinas que atraem neutrófilos. Prontamente esses neutrófilos também fagocitam e ajudam no processo de eliminação das bactérias. 58 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.1.2. BACTÉRIAS INTRACELULARES Um grupo de bactérias desenvolveu a capacidade de sobreviver ao processo de fagocitose pelas células do sistema imune. Estas bactérias denominadas de intracelulares causam doenças de caráter crônico e de difícil tratamento, visto que se encontram no ambiente intracelular, protegidas da ação do sistema imune humoral e ainda protegidas da ação de muitos antibióticos. A patogenicidade destas bactérias depende, portanto, da sua capacidade de sobrevivência intracelular e da sua habilidade em infectar novas células. Em função da diversidade de estratégias utilizadas pelas bactérias intracelulares para infectar seu hospedeiro e causar alterações, foi necessário que o organismo do homem desenvolvesse diferentes mecanismos de defesa. Assim uma bactéria para se instalar e colonizar um órgão é necessário que ultrapasse as barreiras naturais de defesa. (barreiras físico-químicas). Fig. 23.Receptores nos fagócitos (a direita) que reconhecem estruturas moleculares na superfície das bactérias extracelulares (a esquerda). Fig. 23.Receptores nos fagócitos (a direita) que reconhecem estruturas moleculares na superfície das bactérias extracelulares (a esquerda). 59 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As bactérias intracelulares, como as bactérias da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis), sobrevivem melhor dentro de uma célula (Figura 24). Dado que estes organismos necessitam entrar em uma célula para sobreviver, uma vez no organismo, estas bactérias ficam encerradas (protegidas) dentro do vacúolo da célula parasitada. Como já descrito, as células dendríticas e os macrófagos teciduais que iniciam a resposta imune, além de fagocitar apresentam antígenos das bactérias para linfócitos Th CD4 estimulando sua diferenciação. Simultaneamente, os linfócitos B que estão presentes nos órgãos linfóides secundários também participam da estimulação. Estes vacúolos parasitados pelas bactérias se fundem com outros vacúolos dentro do citoplasma, e à medida que esses vacúolos se unem as bactérias são fragmentadas em peptídeos, o MHC de classe II recolhe os fragmentos/peptídeos das bactérias. O MHC de classe II então é transportado para a superfície celular com os peptídeos estranhos. As moléculas do MHC de classe II com o peptídeo em questão são, então, reconhecidas pelos linfócitos Th CD4 nos órgãos linfóides secundários que respondem ao fragmento do antígeno se ativando e libertando citocinas. Os anticorpos participam ativamente na defesa contra microorganismos localizados fora da célula, são, porém ineficazes contra as infecções de parasitos intracelulares. A principal função dos linfócitos Th CD4 está na secreção de citocinas, as quais estimulam e coordenam a resposta imune aumentando o poder lítico dos macrófagos, neutrófilos e células NK. Essa ativação determina uma maior produção de agentes microbicidas dentro dos macrófagos, neutrófilos e células NK, permitindo finalmente que o microorganismo que se encontram dentro da célula seja eliminado. 60 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores As doenças infecciosas causadas por bactérias são extremamente comuns e variam em gravidade e significância. Da mesma forma, os mecanismos de patogenicidade utilizados pelas bactérias para se estabelecerem nos tecidos do homem variam muito, da presença de uma cápsula protetora até a produção de metabólitos que inibem a ação do sistema imune. Para fazer frente a este arsenal, o sistema imunológico dispôs de mecanismos simples, mas eficazes, até o desenvolvimento de mecanismos complexos para garantir a sobrevivência do hospedeiro. Os sintomas das infecções bacterianas dependem do local onde se verifica a infecção. Essas infecções consistem em abscessos dentários, infecções do maxilar, periodontite, sinusite crônica, otite média e abscessos no cérebro, na medula espinal, nos pulmões, na cavidade abdominal, no fígado, no útero, nos órgãos genitais, na pele e nos vasos sanguíneos. Para diagnosticar uma infecção bacteriana, o médico em regra obtém uma amostra de pus ou do líquido corporal e envia-a para cultura no laboratório. Habitualmente uma infecção grave por bactérias pode ser evitada se uma determinada infecção limitada a uma área específica receber o tratamento adequado Macrófago infectado (bactéria intracelular) Macrófago infectado ativado por LTCD4 (helper) antígeno Macrófago infectado (bactéria intracelular) Macrófago infectado ativado por LTCD4 (helper) antígeno Fig. 24.Macrófago infectado pelo Mycobacterium ssp. Bactéria intracelular. O efeito microbicida exercido pelo macrófago na eliminação da bactéria é mais eficiente na presença do Linfócito T CD4 helper. Fig. 24.Macrófago infectado pelo Mycobacterium ssp. Bactéria intracelular. O efeito microbicida exercido pelo macrófago na eliminação da bactéria é mais eficiente na presença do Linfócito T CD4 helper. 61 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores antes de se propagar. A limpeza profunda das feridas, a eliminação de corpos estranhos e a instituição precoce de antibioterapia é uma importante medida de prevenção. As infecções das feridas profundas causadas por bactérias tratam-se principalmente drenando os abscessos e extirpando cirurgicamente o tecido morto (mediante um processo chamado debridamento). As infecções das feridas profundas contêm com freqüência mais do que um tipo de bactérias, pelo que se pode administrar vários antibióticos por via endovenosa ao mesmo tempo. A penicilina é usada para as infecções causadas por uma mistura de bactérias da boca e da garganta. Outras infecções que partem do intestino incluem habitualmente bactérias resistentes à penicilina, utilizam-se outros antibióticos. 5.2. IMUNOPATOLOGIA DE INFECÇÕES CAUSADAS POR VÍRUS. Os vírus são partículas virais, sendo definidos como agentes infecciosos compostos de uma ou mais moléculas de ácido nucléico, DNA ou RNA, envoltas por uma camada de proteínas (capsômero), as quais constituem o capsídeo viral, e muitas vezes revestidas por um envoltório lipoprotéico, denominado envelope (Figura 25). EnvoltórioCapsômero Ác. nucléico Capsídeo EnvoltórioCapsômero Ác. nucléico Capsídeo EnvoltórioCapsômero Ác. nucléico Capsídeo EnvoltórioCapsômero Ác. nucléico Capsídeo Fig. 25. Esquema representativo dos componentes de uma partícula viral Fig. 25. Esquema representativo dos componentes de uma partícula viral 62 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores A maioria das infecções virais é lítica, isto é, causa à morte da célula na qual ocorreu a replicação viral. No entanto, alguns vírus têm a capacidade de integrar seu material genético ao genoma da célula hospedeira, causando infecções latentes ou persistentes, o que pode, em determinadas situações alterar a bioquímica celular, impedindo a morte celular e induzindo neoplasias (Tabela II). Como já foi dito, o genoma do vírus é composto de um tipo de ácido nucléico, DNA ou RNA. O DNA geralmente tem cadeia dupla, mas pode ser de cadeia simples. Já o RNA geralmente tem cadeia simples. O material genético do vírus replica-se dentro da célula, até esta desgastar suas reservas. O RNA pode ser de filamento positivo, e funciona como um mensageiro da informação genética (RNAm), ou pode ser um filamento negativo, que serve como modelo para produção de RNAm, que será produzido pela célula hospedeira. Todo o processo de replicação do material genético viral ocorre após a penetração e o desnudamento do vírus. A penetração da partícula viral ocorre após a interação com moléculas da superfície da célula hospedeira. O desnudamento ocorre após a fusão da partícula viral diretamente com a superfície da célula ou por endocitose mediada pelos receptores. A replicação e expressão do material genético de um vírus variam bastante, dependendo do tipo de material genético (DNA, RNA, fita simples ou fita dupla e polaridade positiva ou negativa). Porém, de forma genérica todos os vírus precisam assegurar pelo menos três funções importantes, replicação do genoma (enzimas como RNA polimerase), empacotamento do genoma (proteínas estruturais) e proteínas que alteram o metabolismo da célula infectada, permitindo assim a multiplicação viral. A resposta imune contra o vírus inicia-se durante a fase de replicação do material genético e expressão das proteínas virais. As células infectadas produzem uma citocina chamada interferon alfa (do tipo 1) que tem atividade antiviral. 63 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores VÍRUS DOENÇA PRIMÁRIA RECIDIVA Human Herpes Virus Type 1 (HHV-1) gengivoestomatite ceratoconjuntivite herpes cutâneo herpes genital encefalite herpes labial (ceratoconjuntivite) herpes cutâneo encefalite Human Herpes Virus Type 2 (HHV-2) herpes genital herpes cutâneo gengivoestomatite meningoencefalite herpes neonatal herpes genital herpes cutâneo Varicella Zoster Virus (VZV, HHV-3) varicela (catapora) herpes zoster (por infectar linfócitos T, caracteriza HIV) Epstein-Baar Vírus (EBV, HHV-4) mononucleose infecciosa hepatite encefalite Citomegalovírus (CMV, HHV-5) mononucleose hepatite doença de inclusão citomegálica Human Herpes Virus Type 6 (HHV-6) roséola infantum (parecido com exantema súbito) febre otite média encefalite Human Herpes Virus Type 7 (HHV-7) roséola infantum Human Herpes Virus Type 8 (HHV-8) Tab. II. Principais vírus e as doenças que causamTab. II. Principais vírus e as doenças que causam 64 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Os vírus, também são processados pelo sistema imune, não em vesículas, mas em estruturas especiais chamadas proteosomas. Os proteosomas fragmentam o vírus em peptídeos que são transportados para o retículo endoplasmático por proteínas associadas ao transporte 1 e 2 (TAP 1 e TAP 2 do inglês, Transport Associate Protein 1 and 2). As moléculas do MHC de classe I também se reúnem dentro do retículo endoplasmático rugoso. As moléculas do MHC de classe I se ligam aos peptídeos do vírus e migram para a superfície celular. Os linfócitos T CD8 reconhecem as moléculas da classe I, que agora contêm fragmentos de vírus, e ligam-se a elas. Quando a conexão se completa, um sinal enviado através da membrana celular que desencadeia a ativação destes linfócitos T antígenos específicos. A maioria destas células se converte em células T killer ou citotóxicas. Contudo, diferentemente das células NK (natural killer), as células T citotóxicas só matam as células infectadas com o vírus, em particular, que estimulou a sua ativação. A Figura 26 mostra a produção em dias, da resposta celular e humoral durante uma infecção viral. Por exemplo, as células T citotóxicas ajudam a combater o vírus da gripe. A razão pela qual a maioria das pessoas necessita de 7 a 10 dias para recuperar da gripe deriva de ser esse o tempo que demora a gerar células T citotóxicas especialmente concebidas para combater o vírus que causa a referida doença. Quando o vírus é fagocitado pelo macrófago é processado em vesículas fagocíticas. Os peptídeos, fragmentos do vírus, se ligam ao MHC de classe II e são apresentados para linfócitos Th CD4. O primeiro anticorpo produzido é a da classe IgM, que aparece no início da infecção. Aparece no início da infecção e tem função de neutralizar o vírus causador da infecção. A IgM percorre a circulação para ligar-se ao vírus específico. Assim, procura impedir a disseminação da infecção. O segundo anticorpo que aparece é a IgG, ainda mais específico, menor que a IgM passa do vaso sanguíneo para o tecido infectado para neutralizar o vírus no foco inflamatório, porém não consegue atuar nas mucosas. Aparece cerca de 12 dias após o início da infecção. 65 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores O terceiro anticorpo é a IgA, que age em locais onde nenhum outro anticorpo consegue atuar, como nas mucosas. Ainda, oferece defesa contra re-infecção em pontos estratégicos do corpo (portas de entrada - mucosas respiratórias, alimentar e urogenital). A Figura 27 mostra a localização dos anticorpos no organismo. Dias pós infecção AnticorposNK LT CD8 Vírus 0 21147 R es po st a Dias pós infecção AnticorposNK LT CD8 Vírus 0 211470 21147 R es po st a Fig. 26.Resposta imune pós infecção viral. No início a resposta é mediada por células NK, seguida pela proteção mediada por linfócitos TCD8 (citotóxicos). O controle da infecção por anticorpos ocorre mais tarde. Fig. 26.Resposta imune pós infecção viral. No início a resposta é mediada por células NK, seguida pela proteção mediada por linfócitos TCD8 (citotóxicos). O controle da infecção por anticorpos ocorre mais tarde. 66 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores É possível adquirir proteção imediata contra uma infecção viral, recebendo uma injeção ou uma infusão de imunoglobulinas. A referida infusão contém anticorpos que foram produzidos por outra pessoa ou então por um animal. Por exemplo, quem viaja para uma zona com prevalência de hepatite A pode receber uma injeção de imunoglobulina contra este tipo de vírus (causador da hepatite). Fig. 27.Localização dos anticorpos no organismo. Fig. 27.Localização dos anticorpos no organismo. 67 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores 5.3. IMUNOPATOLOGIA DE INFECÇÕES CAUSADAS POR FUNGOS. As infecções fúngicas, também chamadas de micoses, são importante causa de morbidade e mortalidade no homem. Algumas infecções fúngicas são endêmicas, e geralmente são causadas por fungos que estão presentes no ambiente (Figura 28), e cujos esporos são inalados pelo homem. Outras infecções mais brandas, oportunistas, são provocadas por fungos que fazem parte da microbiota do homem. Recentes estudos mostram um aumento nas infecções fúngicas oportunistas, mediante a um aumento nas imunodeficiências causadas por vírus e pela terapia contra o câncer, as quais inibem o funcionamento da medula óssea que levam a uma diminuição na produção de células de defesa. B C D A B C D A Localização do fungos. (A) crescimento em madeira (B) crescimento em massa de água (C) crescimento em solo (D) crescimento em restos de vegetais. Fig. 28. Localização do fungos. (A) crescimento em madeira (B) crescimento em massa de água (C) crescimento em solo (D) crescimento em restos de vegetais. Fig. 28. 68 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Duas formas de fungos infectam o homem, e podem viver nos tecidos extracelulares ou dentro dos fagócitos. Os fungos podem estar na forma de leveduras ou de bolores, e ainda alguns fungos podem apresentar dimorfismo celular, hora podem estar na forma de levedura e hora na forma de bolor (Figura 29). Entretanto, muito menos se sabe acerca da resposta imune frente a fungos, do que se sabe sobre a resposta imune frente a bactérias e vírus. Essa carência de conhecimento é parcialmente devido à escassez de modelos animais para micoses e parcialmente devido ao fato de que essas infecções ocorrem em indivíduos que são incapazes de estabelecer uma resposta imune efetiva. Portanto, as respostas imunes a esses microorganismos são, freqüentemente uma combinação entre uma resposta imune celular e resposta imune humoral. Os principais mediadores da imunidade inata contra fungos são os neutrófilos e os macrófagos. Indivíduos com neutropenia são extremamente susceptíveis a infecções fúngicas oportunistas. Os neutrófilos liberam substâncias antifúngicas, tais como radicais de oxigênio e enzimas lisossomais ao fagocitar o fungo. A figura a esquerda mostra um fungo na forma de bolor (indivíduos multicelulares). Enquanto que na figura a direita, as setas mostram um fungo na forma de levedura (indivíduos unicelulares). Fig. 29.A figura a esquerda mostra um fungo na forma de bolor (indivíduos multicelulares). Enquanto que na figura a direita, as setas mostram um fungo na forma de levedura (indivíduos unicelulares). Fig. 29. 69 Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados a seus respectivos autores Algumas cepas de fungos inibem a produção de citocinas como IL-12 e TNF-α produzidas pelos macrófagos e estimulam a produção de IL-10, desativando assim a ação do macrófago. A imunidade mediada por células (T CD 4 e T CD8) é a única forma de combater fungos que são intracelulares. E, em algumas situações a inflamação granulomatosa é uma forte ação para o controle da disseminação do fungo. Os fungos também desencadeiam uma resposta imune humoral mediada por anticorpos específicos que ajudam no diagnóstico sorológico. Entretanto, a eficácia protetora da imunidade humoral não está bem estabelecida. Devido a que muitas infecções fúngicas se desenvolvem lentamente, podem passar meses ou anos antes que uma pessoa perceba de que necessita de observação médica. Estas infecções podem ser difíceis de tratar e o tratamento faz-se habitualmente durante muito tempo. -------------- FIM MÓDULO III ---------------
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