Marasmo e Kwarshiokor

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Marasmo 
e
 Kwashiorkor 
26 de outubro de 2015
Faculdade de Medicina de Barbacena
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Integrantes:
Thamires Ribeiro 
Túlio Ribeiro 
Vanessa Damasceno 
Vinicius Catta Preta
Desnutrição Proteico-Energética(DPE):
Afeta principalmente crianças
IMC abaixo de 16kg/m²
Organismo Mecanismos de Adaptação
Marasmo, Kwashiorkor e Marasmo-Kwashiorkor.
É uma doença seria e frequentemente letal que afeta crianças sendo a principal causa de morte entre as crianças menores de cinco anos de idade. A DPE é determinada de acordo com o IMC (peso em kg dividido pela altura em m²). Um IMC abaixo de 16kg/m² é considerado desnutrição. Entretando, a perda de peso pode ser mascarada por edema generalizado.
A baixa ingestão energética leva o organismo a desenvolver mecanismos de adaptação: Achados clínicos em crianças com desnutrição crônica geralmente incluem altura diminuída, baixo ganho de peso , déficits de massa corporal magra e tecido adiposo. Outras características incluem a atividade física reduzida , apatia mental e psicomotor retardado e desenvolvimento mental, entre outros O QUE VAI CARACTERIZAR as três formas mais graves de desnutrição: Marasmo, Kwashiorkor e Marasmo-Kwashiorkor.
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Fatores de Risco: 
Fatores sociais e econômicos 
Fatores biológicos 
Dieta inadequada
Tabus alimentares
Infecções recorrentes
Fatores sociais e econômicos (pobreza e ignorância)
Fatores biológicos como desnutrição materna
Ingestão insuficiente de leite humano e outros alimentos
Tabus alimentares (nos eua houve um numero de casos relevante devido a ‘dietas da moda’)
Entre os fatores que contribuem para a desnutrição na criança pequena encontram-se as suas necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família; o baixo conteúdo energético dos alimentos complementares utilizados e administrados com freqüência insuficiente; a disponibilidade inadequada de alimentos devido à pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar; as infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda; as fomes causadas por secas ou outros desastres naturais ou guerras; as práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados
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Epidemiologia:
https://en.wikipedia.org/wiki/Malnutrition
https://en.wikipedia.org/wiki/Malnutrition
Comum em países de baixa renda. É mais comum em crianças menores de 18 meses e não amamentadas. Ambos são mais comuns em países subdesenvolvidos. Em países desenvolvidos, as desnutrições proteica-energéticas podem ocorrer em idosos e pacientes debilitados.
Em 2002, no mundo, cerca de 10,4 milhões das crianças morreram com desnutrição
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Marasmo
SIG  não edematoso
Deficiência calórica e proteica
Perda de massa muscular e depleção das reservas de gordura corporal
Afeta compartimento proteico somático
Subnutrição infantil grave(SIG - NÃO edematoso)
A presença ou não de edema é a característica marcante do marasmo para não confundí-la com Kwashiorkor 
O marasmo ocorre quando a criança não ingere alimento com frequência, durante um longo período, fazendo com que não haja energia suficiente para suprir as necessidades de seu metabolismo. Caracteriza-se por desgaste progressivo oriundo da ingestão inadequada de alimento deficiente em calorias e proteínas. 
Caracterizadas pela ingestão dietética inadequada de proteínas e calorias para alcançar necessidades corporais. Há dois compartimentos de proteínas regulados de forma diferente no corpo: compartimento somático- proteínas dos músculos esqueléticos (é afetado mais gravemente no marasmo) e compartimento visceral - armazenamento de proteínas nos órgãos viscerais, principalmente fígado (afetado de maneira mais grave no kwashiorkor). 
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Sinais e sintomas: 
 Perda muscular e subcutânea
 Emagrecimento extremo e fraqueza
 Cabeça grande com olhos fixos
http://www.primehealthchannel.com/wp-content/uploads/2012/01/Marasmus-Images-199x300.jpg
Observe a perda de massa muscular e gordura subcutânea, a cabeça aparenta ser muito grande para o corpo edemaciado.
A perda muscular nesta condição é marcante, assim como a falta de gordura subcutânea, já que há uma tentativa de se proteger com o pouco que existe os órgãos vitais, como o cérebro, as vísceras e o coração. A falta de proteínas, de lipídios e de vitaminas deixa a criança extremamente magra e debilitada. 
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Retardo no crescimento
Pele e cabelo secos e finos
Bradicardia, Hipotensão e Hipotermia
Sinais e sintomas: 
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F54165&topicKey=PEDS%2F5883&rank=1~7&source=see_link&search=marasmo
Mostrar a imagem explicando: Braços encolhidos, coxas e nádegas, com dobras cutâneas redundantes causadas pela perda de gordura subcutânea.Grau severo de atrofia do músculo e gordura subcutânea em uma criança desnutrida com marasmo. Nota ausência de dermitosis e edema.
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Etimologia: “mal do filho mais velho”
SIG  edematoso  anasarca
Marcada atrofia muscular
Déficit proteico
Afeta o compartimento proteico visceral
Kwashiorkor
Kwashiokor (PEM com edema) é caracterizada presença de edema generalizado (anasarca) e por atrofia muscular marcada, a gordura corporal pode estar normal ou aumentada. Edema é a característica definidora para estabelecer o diagnóstico.
A ingestão inadequada de proteína e energia pode contribuir para as características clínicas de kwashiorkor, mas a patogênese não é totalmente compreendido. Anorexia é quase universal. Ocorre quando a falta de proteínas é relativamente maior do que a redução de calorias totais. 
Seu nome foi originado de um dos dialetos de Gana, país da África, e significa "mal do filho mais velho", pois costuma ocorrer quando a criança era desmamada e alimentada com muito carboidrato e pouca proteína.
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Kwashiorkor
Além de uma dieta inadequada pode ser causada por:
Diarreia cronica em que não há absorção de proteinas
Perda proteica cronica devido a enteropatias com perda proteica, sindrome nefrótica ou após queimaduras extensas
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Sinais e sintomas:
Anasarca 
Peso geralmente normal 
Abdômen distendido com alças intestinais dilatadas
Bochechas arredondadas
http://artistsforhope.org/2010/03/kwashiorkor/
Perda de peso é mascarado pelo aumento da retenção de liquidos
Haverá economia da massa gordurosa e muscular 
Abdômen distendido com alças intestinais dilatadas, mas sem ascite
Anasarca (edema generalizado grave) mas se concentra com maior frequência nos membros inferiores, área pré-sacral, genitália, e periorbital
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Sinais e sintomas
Pele seca, atrófica e com descamação 
hiperqueratose e hiperpigmentação
Cabelo seco, maçante, hipopigmentado
Courtesy of Dr. Buford Nichols.
http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=478323
Pele seca, atrófica e com descamação com áreas confluentes de hiperqueratose( endurecimento da pele) e hiperpigmentação  aparência de ‘ tinta descamada’ 
A imagem da direita A dermatose descamativas e edema(pernas) subcutâneo em um jovem criança com Kwashiorkor.
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http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=478323
Uma amostra da biópsia da pele de uma criança com Kwashiorkor que mostram palidez e balonismo dos queratinócitos no terço superior da epiderme, com um infiltrado perivascular superficial e esparso paraqueratose mostra a descamação
Tecido estratificado pavimentoso queratinizado
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Sinal da bandeira
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F75009&topicKey=PEDS%2F5883&rank=1~7&source=see_link&search=marasmo 
Períodos intermitentes de ingestão dietética adequada restaura a cor do cabelo, resultando em perda da cor do cabelo intercaladas entre as bandas de pigmentação normal (sinal da bandeira) alternada.
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Sinais e Sintomas:
Hepatomegalia
Hipotermia
Nanismo
Anorexia
http://www.med.uottawa.ca/sim/data/Nutrition_Malnutrition_e.htm
Hepatomegalia ( aumentado e gorduroso)
Anorexia- emagrecimento intenso devido a falta ou perda de apetite
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Kwashiorkor-marasmático
 
http://www.med.uottawa.ca/sim/data/Nutrition_Malnutrition_e.htm
Consupção e edema
A forma kwashiorkor-marasmática pode ocorrer em uma criança que tem ingestão inadequada de todos os nutrientes e é desencadeada por uma doença infecciosa comum da infância. Crianças com misto marasmo-kwashiorkor têm quadro de consupção e edema associados-desnutrição edematosa. Nelas frequentemente, a anorexia, a dermatite, e anormalidades neurológicas, por vezes, depressão e esteatose hepática estão presentes. 
Isto é causado pela perda aguda de nutrientes associadas com uma resposta inflamatória, sobreposto sobre a perda crónica das reservas de gordura corporal e muscular de nutrientes
IMAGEM: Nesses variantes mistos, mostram sinais tanto de kwashiorkor quanto do marasmo. Aqui, a criança mostra perda de tecido subcutâneo e muscular na parte superior do corpo combinada com edema das pernas.
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Fisiopatologia
Nutrientes Adequado desenvolvimento e funcionamento do organismo
Mecanismos de adaptação
Distúrbios em todos os órgãos e sistemas
Para entender o mecanismo de ação dessas formas graves de desnutrição é preciso considerar o corpo humano como uma máquina que precisa de nutrientes para o seu bom desenvolvimento e funcionamento. A baixa ingestão energética leva o organismo a desenvolver mecanismos de adaptação: modificam-se então os mecanismos metabólicos para alcançar o melhor aproveitamento das energias disponíveis, com a finalidade de garantir a manutenção da vida. Em situações de prolongamento dessas condições como nas doenças vistas isso vai gerar diversos distúrbios em todos os sistemas e órgãos da criança.
A base fisiopatológica dessas modalidades de desnutrição grave são equivalentes, porém é importante considerar que no Kwashiorkor a deficiência é predominante proteica e por isso sua clinica é mais grave. 
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Fisiopatologia
Função celular: 
 Redução na bomba de sódio e potássio
 Redução no metabolismo basal
Fígado:
Esteatose
Lesão de hepatócitos
Alteração funcionais graves 
Redução da síntese proteica 
Redução da gliconeogênese	
Função celular 
CONSEQUÊNCIAS: 
-Hipoglicemia
- Hipotermia/hipertermia Tanto a geração de calor e perda de calor são prejudicados; a criança torna-se hipotérmica em um ambiente frio e hipertermica em um ambiente quente
- Distúrbios eletrolíticos
● Fígado – síntese hepática de proteínas incluindo a albumina é diminuído, e metabolitos anormais de aminoácidos são produzidas. O metabolismo hepático e excreção de toxinas são severamente reduzidas. A produção de energia a partir de substratos tais como galactose e frutose é muito mais lento do que o normal. Gliconeogénese é reduzido, o que aumenta o risco de hipoglicemia.
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http://patologiaufvjm.weebly.com/roteiros-de-aula-praacutetica.html
Esteatose hepatica- causada porque os triglicerides não poderão ser transportados para fora das celulas pelo VLDL  Regeneração por fibrose
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Fisiopatologia
Trato gastrointestinal 
Achatamento e atrofia das vilosidades intestinais
Músculos: 
Redução/perda de massa muscular esquelética e lisa
Trato gastrointestinal:
- Diminuição de todas as enzimas digestivas 
- Má digestão, má absorção e diarréia 
- Deficiência de micronutrientes
Musculos: Magreza acentuada
- Movimentos débeis de membros e tronco
- Alterações miocárdicas
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 Sistema Imunológico:
Atrofia de timo, amígdalas e linfonodos 
Imunidade deprimida
Sistema circulatório: 
Débito cardíaco e volume sistólico reduzidos
Sistema genito-urinário:
TFG e excreção de metabólitos reduzidos 
Fisiopatologia
Sistema imunológico - Uma variedade de funções imunes são diminuídos. Gânglios linfáticos, amígdalas, timo e estão atrofiadas. Células T principalmente, níveis de IgA nas secreções, níveis de complemento e fagocitose mediada por células são diminuídos o que predispõe a infecções concomitantes como infecções subclínicas e septicemia. A fase aguda da resposta imune também é reduzido e sinais tão típicas de infecção, tais como febre e leucocitose, são freqüentemente ausentes. No entanto, outros mediadores inflamatórios, incluindo (a IL6, a proteína C-reactiva) são aumentadas. A PROTEINA REATIVA C É USADA PARA O DIAGNÓSTICO!
Sistema cardiovascular - Em crianças com marasmo, débito cardíaco e volume sistólico são reduzidos na proporção da perda de massa corporal magra. As crianças com desnutrição edematosa tem o equilíbrio de fluidos frágeis; a infusão de solução salina pode provocar um aumento da pressão venosa e insuficiência cardíaca aguda, ao passo que no volume de sangue pode comprometer a perfusão tecidual.
Sistema genito-urinário - Taxa de filtração glomerular é reduzida, e a capacidade do rim de excretar de sódio, o excesso de ácido, ou uma carga de água é muito reduzida. A infecção urinária é comum.
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Fisiopatologia:
Sistema endócrino:
 Diminuição nos níveis de insulina e de IGF-1
Aumento no hormônio do crescimento e cortisol
Pele e glândulas:
Pele, tecido subcutâneo e glândulas atrofiadas
Medula óssea: 
Pode se tornar hipoplásica
Sistema endócrino - Os níveis de insulina são reduzidos, e a criança pode ser intolerantes à glicose. Os níveis de hormonio do crescimento são aumentadas, mas os seus níveis de efector a jusante, o factor de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), são reduzidos. A produção de leptina é baixa o que pode estimular o eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal a produzir altos níveis de cortisol que contribuem para a lipolise. 
Pele e glândulas - A pele e gordura subcutânea são atrofiados, o que gera dobras de pele soltas. Muitos sinais de desidratação não são confiáveis. Como exemplos, os olhos podem aparecer afundado por causa da perda de gordura subcutânea na órbita, e a criança pode ter secura da boca e dos olhos, e reduziu a produção de suor por causa do suor atrofiado, lágrima, e glândulas salivares. 
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CONCLUSÃO: 
COMPLICAÇÕES
Alterações orgânicas podem ser irreversíveis
Progressão Incompatível com a Vida!
A desnutrição infantil continua a ser o problema mais importante de saúde pública dos países em desenvolvimento.
Não é dificil imaginar que com a progressão dessas doenças as alterações orgânicas vão se agravando e muitas vezes não são mais passiveis de adaptação, tornando-se irreversíveis. Muitas vezes essas alterações tornam-se incompatíveis com a vida levando a morte dessas crianças  Assim podemos concluir a importância dessas doenças pelas complicações que causam no organismo. 
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Referências:
BEHRMAN, Richard E. (Et al). Nelson tratado de pediatria. 14. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c1994. 2v. ISBN 8527702681
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K; FAUSTO, Nelson. Robbins e Cotran: patologia - bases patológicas das doenças. 7.ed Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. 1592p. ISBN 85-352-1391-0
RUBIN, Emanuel,; FARBER, John L. Patologia. 3. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c2002. xiv, 1564p. ISBN 85-277-0679-
RUBIN, Emanuel,; GORSTEIN, Fred. Rubin Patologia: bases clinicopatológicas da medicina.. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. xiv, 1625 p. ISBN 8527711443
PORTH, Carol Mattson; MATFIN, Glenn. Fisiopatologia. 8. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. 1697p. ISBN 978-85-277-1671-0
Referências:
http://www.uptodate.com/contents/malnutrition-in-children-in-resource-limited-countries-clinical-assessment?source=search_result&search=marasmo&selectedTitle=1~7
OMS. Manejo da desnutrição grave: um manual para profissionais de saúde de nível superior (médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e seus auxiliares. Genebra/Brasília: Organização Mundial da Saúde/Organização Panamericana da Saúde; 2000.
file:///D:/Downloads/Desnutri%C3%A7%C3%A3o+um+desafio+secular%20(1).pdf
Scherbaum V, Furst P. New concepts on nutritional management of severe malnutrition: the role of protein. Curr Opin Clin Nut Metab Care 2000; 3:31-8.
Referências 
http://www.med.uottawa.ca/sim/data/Nutrition_Malnutrition_e.htm
http://www.saudemedicina.com/marasmo/
http://www.jped.com.br/conteudo/00-76-S285/port.asp
http://pedrorpb.blogspot.com.br/2009/06/kwashiorkor-e-marasmo-desnutricao.html
http://deodefreitas.blogspot.com.br/2011/09/marasmo-e-kwashiorkor.html
http://www.saudemedicina.com/kwashiorkor/
http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/desnutri.htm
OBRIGADO!