Abdome agudo não traumático_SANNI PARENTE_MEDICINA UFS LAGARTO_2

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Abdome agudo não traumático _ Diagnostico por imagem 
Sanni silvino parente
Graduação em medicina UFS Lagarto
Introdução 
Dor abdominal que se instala no período de algumas horas e requer tratamento clínico ou cirúrgico de emergência; 
Etiologias
Apendicite aguda 30%
Colecistite aguda 10%
Obstrução Intestinal 5-10%
A indicação do método deve ser indicada pela suspeita clinica;
TC
Colecistite aguda ou ordem ginecológica : US
Crianças ou pacientes magros : US
Abdome agudo inflamatório 
Apendicite aguda; Colecistite aguda; Pancreatite aguda; Diverticulite aguda; Outras etiologias. 
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais Radiográficos 
Apendicolito (10 a 30%): 
Calcificação arrendodada; 
não indica necessariamente que o órgão esteja inflamado, pois este achado é observado em adultos assintomáticos e sem distensão apendicular. Contudo, diante de outros achados, este passa a ser muito significativo. Após a perfuração do apêndice, o apendicolito pode migrar para outros sítios da cavidade abdominal, com conseqüente formação de abscesso à distância, inclusive no pós-operatório;
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais radiográficos 
Alça Sentinela 
Alça hipotônica, com nível liquido na fossa ilíaca D
Obliteração da linha gordurosa pré-peritoneal.
Obliteração da linha do psoas maior direito.
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais radiográficos 
Escoliose antálgica (concavidade direita)
Efeito de massa sobre a borda inferior do ceco
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos 
Espessamento parietal, com aumento do diâmetro apendicular, superior a 7-8 mm, não redutível à compressão com o transdutor
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos 
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Hiperecogenicidade (US) ou densificação (TC) da gordura periapendicular
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Apencodilito 
Espessamento da base do ceco
Sinal da cabeça de seta na TC: preenchimento do orifício apendicular pelo contraste positivo, quando administrado contraste luminal.
Realce anormal ou ausente das paredes do apêndice.
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Presença de coleção periapendicular é sugestiva de perfuração.
Nos casos perfurados e com abscessos intracavitários, a visualização do apêndice pode não ser mais possível
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Inflamatório – Apendicite aguda _ Sinais ultrassonográficos e tomográficos
Vesícula biliar distendida (diâmetro transverso> 4 cm);
Espessamento das paredes vesiculares (> 0,4 cm);
Inflamatório – Colecistite aguda _US
Cálculos vesiculares podem estar presentes (calculosa) ou não (acalculosa), sendo a colecistite acalculosa associada à história de pacientes acamados em graves condições médicas, em jejum prolongado/ nutrição parenteral, grandes queimados e pacientes com SIDA.
Cálculo impactado no infundíbulo vesicular ou ducto cístico, fixo às mudanças de decúbito, no caso de colecistite calculosa
Inflamatório – Colecistite aguda _US
Líquido entre as camadas da parede vesicular, com delaminação;
Líquido perivesicular.
Inflamatório – Colecistite aguda _US
Sinal de Murphy ultrassonográfic o (dor à compressão do ponto de Murphy pelo transdutor).
 Nos casos de perfuração a vesícula pode se apresentar contraída, circundada por coleção;
Imagens gasosas intramurais ou intraluminais na vesícula (colecistite enfisematosa).
Inflamatório – Colecistite aguda _US
Distensão vesicular 
Espessamento parietal
Fase contrastada: 
Alterações perfusionais no parênquima hepático adjacente OU
Densificação dos planos gordurosos, 
devido à extensão do processo inflamatório aos tecidos perivesiculares
Inflamatório – Colecistite aguda _TC ou RM
Inflamatório – Colecistite aguda _TC ou RM
Aumento focal ou difuso do pâncreas com perda do padrão normal da sua superfície acinar
Inflamatório – Pancreatite aguda _TC 
Cálculos biliares podem estar presentes.
Densificação dos planos gordurosos peripancreáticos;
Coleções líquidas pancreáticas e perip ancreáticas.
Inflamatório – Pancreatite aguda _TC 
Realce pode ser heterogêneo ao contraste, com áreas deb necrose 
Abscessos ou pseudocistos podem apresentar realce periférico.
Inflamatório – Pancreatite aguda _TC 
Inflamatório – Pancreatite aguda _TC 
Imagens gasosas nas coleções ou área necrótica são indicativas de complicação infecciosa.
Nas complicações vasculares, podem ser vistas tromboses vasculares ou pseudoaneurismas arteriais.
Podem estar presentes: ascite, derrame pleural ou sinais de
déficit funcional renal (nos casos graves, em associação a
sinais de falência de múltiplos órgãos).
Inflamatório – Pancreatite aguda _TC 
Espessamento parietal do cólon ou do próprio divertículo;
Hiperecogenicidade (US) ou densificação (fC) da gordura mesentérica pericolônica
Inflamatório – Diverticulite aguda 
Ingurgitamento da vasa recta que nutre o cólon (sinal da centopeia).
Espessamento das fáscias retroperitoneais.
Habitualmente são vistos divertículos nos demais segmentos colônicos.
Líquido na raiz do mesocólon;
Líquido peritoneallivre.
Inflamatório – Diverticulite aguda 
Nos casos de perfuração: coleções pericolônicas, peritoneais e pneumoperitônio
Inflamatório – Diverticulite aguda 
Apendicite Epiploica (Apendagite):
Densificação gordurosa pericolônica, habitualmente de configuração alongada (em "dedo de luva") 
Imagem gordurosa pericolônica delimitada por com halo hiperatenuante (peritônio visceral inflamado).
Foco hiperatenuante central (trombose venosa).
Geralmente há pouco ou nenhum espessamento parietal do cólon.
Inflamatório – Outras etiologias 
Inflamatório – Outras etiologias_Apendicite Epiploica (Apendagite)
Infarto omental: Massa gordurosa com densidade aumentada na topografia do omento.
Inflamatório – Outras etiologias 
Colite Neutropênica (Tiflite): 
Espessamento parietal do ceco e cólon ascendente em paciente neutropênico;
Densificação dos planos gordurosos pericolônicos;
Pneumatose e perfuração com pneurnoperitônio e coleções podem estar presentes nos casos graves.
Ascite;
Inflamatório – Outras etiologias 
Abdome agudo Obstrutivo
Bridas, Hérnias, Intussuscepção, Volvo, Neoplasias
Obstrutivo _ achados 
Dilatação de alças intestinais;
Sinal de fecalização do delgado (alteração do padrão de imagem do conteúdo intestinal nas obstruções do intestino.
delgado)
Obstrutivo _ achados 
Níveis líquidos no conteúdo intestinal;
Ponto de transição abrupta entre o calibre dos segmentos intestinais
Obstrutivo _ Bridas
Frequentemente o motivo obstrutivo não é caracterizado nas áreas de desproporção de calibre.
Podem ser vistas alças anguladas, envolvidas por densificações cicatriciais
Obstrutivo _ Hérnias da Parede, lnguinais e Femorais
Passagem de segmentos intestinais através de áreas de descontinuidade dos planos da parede.
Em casos de cólon estreito, pode ocorrer prejuízo da irrigação vascular do segmento herniado (hérnia estrangulada), com isquemia e perfuração. 
Espessamento parietal e perda do realce normal das alças do saco herniário são indicativos deste processo.
Obstrutivo _ Hérnias internas 
Alças intestinais agrupadas com sinais obstrutivos, podendo se localizar lateralmente aos cólons ascendentes ou descendentes. 
Alças justapostas a parede abdominal, com perda da interposição gordurosa omental. 
Ingurgitamento vascular, com alteração do trajeto dos vasos mesentéricos, que convergem ao cólon herniático. 
Deslocamento do estômago ou cólon pelas
alças herniadas.
Aspecto em cogumelo da raiz do mesentério (correspondendo ao cólon herniário)
Obstrutivo _ Hérnias internas 
Nas hérnias estranguladas, ascite e espessamento parietal sugerem isquemia.
Obstrutivo _ lntussuscepção
Aspecto de "alça dentro de alça" com situação intraluminal de tecido gorduroso e vasos mesentéricos. 
Sinal do alvo ou sinal do pseudorrim: são expressões da imagem de invaginação nos cortes transversal e longitudinal, respectivamente
Em alguns casos, é possível identificar a cabeça invaginante,
com lipomas, lesões polipoides ou espessamentos parietais
Obstrutivo_ volvo _ RX
No volvo do ceco: bolha cecal invertida ocupando o quadrante superior esquerdo do abdome
No volvo de sigmoide:
Alça dilatada e sem haustração em forma de "U" invertido, geralmente na linha mediana;
elevação da cúpula diafragmática; 
projetando-se acima do cólon transverso na radiografia em posição ortostática. 
Sinal do grão de café ou bico de pássaro, pela configuração do segmento distendido
Obstrutivo_ volvo _ RX
Obstrutivo_ volvo _ TC
Presença de mais de uma zona de transição.
Na área de torção, pode ser vista a rotação segmentar do intestino, com efeito obstrutivo pelo estreitamento luminal
Distribuição radial dos vasos mesentéricos, convergindo para a área de torção
Configuração intestinal em forma de "C" ou "U", ou morfologia em "grão de café“
Sinal do rocambole ou whirl sign (enovelamento ou rotação dos vasos mesentéricos)
Nos volvos de ceco: ceco distendido, invertido, ocupando o quadrante superior esquerdo da cavidade abdominal, com enovelamento do mesocólon.
Obstrutivo _ Íleo Biliar
Tríade de Rigler :
Aerobilia;
Cálculo biliar "ectópico" (geralmente no íleo dista! ou na válvula ileocecal);
Sinais de processo obstrutivo intestinal.
Obstrutivo _ Neoplasia
Massa ou lesão estenosante que envolve a parede intestinal
Abdome agudo vascular 
Doença Isquêmica Intetinal
Vascular _ Doença isquêmica Intestinal _ RX
Nos estágios precoces da doença, técnicas diagnósticas básicas como a radiografia simples e a ultra-sonografia são geralmente pouco sensíveis, fornecendo achados inespecíficos, comuns a outras doenças.
Em casos suspeitos de isquemia intestinal, devem- se considerar dois principais aspectos:
1. Dificuldade do diagnóstico precoce;
2. Necessidade de estabelecer o diagnóstico antes da fase de infarto.
Alças sentinelas ou sinais de íleo paralítico.
Impressões luminares digitiformes devidas ao edema da parede.
Pneumatose intestinal=Imagens gasosas entre as camadas parietais do cólon
Aeroportograma= Gás nos ramos portais hepáticos. 
Vascular _ Doença isquêmica Intestinal _ RX
Inicialmente ocorre redução da tonicidade da parede muscular, causando acúmulo de gás e distensão das alças envolvidas (íleo adinâmico). Essas alterações são responsáveis pelo achado radiográfico mais comum, correspondendo à DISTENSÃO GASOSA INTESTINAL COM NÍVEIS DE LÍQUIDOS, que pode ser mais acentuada na área isquêmica
Espessamento parietal circunferencial e simétrico.
Alargamento das pregas intestinais.
Perda do realce das paredes intestinais
Vascular _ Doença isquêmica Intestinal _ TC
Vascular _ Doença isquêmica Intestinal _ TC
Sinal do duplo halo ou do alvo (baixa atenuação da parede devido ao edema e a áreas de hiperatenuação que representam hemorragia intramural).
Caracterização do trombo/êmbolo como falha de enchimento ao contraste nos vasos mesentéricos
Vascular _ Doença isquêmica Intestinal _ TC
Amputação dos ramos da artéria mesentérica.
No infarto instalado, a alça estará dilatada, com a parede fina e sem realce.
Pneumatose intestinal .
Aeroportograma.
Ascite.
Vascular _ Doença isquêmica Intestinal _ TC
Abdome agudo perfurativo
Úlcera péptica, neoplasia perfurada, perfusão por corpo estranho, diverticulite, hérnia estrangulada, isquemia intestinal e doença inflamatória intestinal grave. 
Perfurativo _ TC
PNEUMOPERITÔNIO OU PNEUMORRETROPERITÔNIO
Espessamento parietal da região acometida.
Densificação dos planos adiposos.
Coleções liquidas .
Extravasamento do contras te administrado por via oral.
Perfurativo _ TC
Perfurativo _ Causas não cirurgicas
Extensão de pneumomediastino (ventilação mecânica, barotrauma, rotura de bolhas pulmonares).
Pneumatose cistoide.
Pós-polipectomia.
Doenças do colágeno.
Divertículos jejunais.
Ginecológicas (exploração ou exames vaginais).
Referenias 
D’IPPOLITO, Giussepe; CALDANA, Rogério P. Gastrointestinal, Colégio Brasileiro de Radiologia e diagnóstico por imagem. Elsevier Editora. 2011.
Caso Semana 3 – 2008. Sociedade Goiana de Radiologia. Disponível em : < http://www.sgor.org.br/pt-br/site.php?secao=caso_semana_3_2008&pub=186 >
FERES O, PARRA RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.
Sónia PALMA et al, Abdómen Agudo , Acta Med Port. 2011; 24(4):625-628
D’IPPOLITO, G. Diagnóstico por Imagem no Abdome Agudo Vascular e Perfurativo. Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, disponível em < http://www.ddi.unifesp.br/media/uploads/abdome/aulas/2011/diagnostico_por_imagem_no_abdome_agudo_vascular_e_perfurativo.pdf > 
MORAES, MRS. SILVA, JCCB. Abdome agudo vascular. Editora Atheneu Ltda.