Imaginologia - Abdome agudo não traumático

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1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
O QUE É ABDOME AGUDO? Síndrome clínica caracterizada por dor na região abdominal não traumática, súbita e de intensidade 
variável, associada ou não a outros sintomas e que precisa de diagnóstico e conduta terapêutica cirúrgica associada ou não. 
 
 
Numa urgência, quando chega um quadro de abdome agudo, qual a rotina de Raio X? Quais incidências são necessárias? São 
realizadas duas incidências normalmente: decúbito dorsal horizontal e a outra em posição ortostática. Como adicional, Tórax PA em 
ortostática (nível das hemicúpulas). Quando o paciente não apresenta condições clínicas para permanecer em pé, pode-se realizar 
no lugar da incidência ortostática, a incidência em decúbito lateral. 
Por que precisa das duas incidências? Para comparar e ver se forma nível, porque se tiver nível se trata de um quadro obstrutivo, 
precisando de cirurgia. Para que precisa da incidência do tórax? Porque pode ter um pneumoperitônio. 
 
 
 
 
 
Abdome Agudo Não Traumático 
Emergência X Urgência 
Situação que deve ser resolvida rapidamente, mas é menos imediatista do que a emergência. 
Ex: Apendicite, diverticulite (tem tempo de fazer um exame de imagem etc.) 
Situação imediata, não possa perder tempo fazendo exames de imagens (Ex: apendicite perfurada etc.). 
Radiografia simples de abdome realizada em decúbito 
dorsal, com raios verticais, demonstra significativa dilatação 
de alças intestinais observando-se o aspecto característico 
das pregas coniventes do intestino delgado. Ausência de ar 
no intestino grosso. 
Radiografia simples de abdome em posição ortostática, 
com raios horizontais, demonstra níveis hidroaéreos nas 
alças intestinais de delgado, alguns em diferentes 
alturas, caracterizando processo obstrutivo intestinal. 
 
 2 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
AVALIAÇÃO DA VESÍCULA BILIAR 
• Como avaliar a vesícula biliar na USG? 
 Avaliar distensão. 
 Avaliar parede (tem que ter até 3mm, mais que isso já se nota espessamento). 
 Presença de líquido ao redor (sinal de processo inflamatório). 
 No interior precisa ser anecóica, e não preenchida por nenhum conteúdo. 
• Também pode examinar a vesícula biliar com o paciente em pé, já que a USG é dinâmica, para que não tenha nenhuma 
sobreposição de gases e fezes. 
Pneumoperitônio 
 3 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
ACHADOS MAIS ESPECÍFICOS: colelitíase, espessamento das paredes, sinal de Murphy ultrassonográfico. 
ACHADOS MENOS ESPECÍFICOS: distensão da VB, líquido pericolecístico e lama biliar, 
Cálculo impactado no infundíbulo e espessamento de 
parede. 
VB com paredes espessadas e grande cálculo. 
VB com parede espessa, lama biliar e líquido 
pericolecístico. 
 4 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
• O método de escolha para avaliação da vesícula biliar é a Ultrassonografia. 
• A tomografia é um bom método, principalmente para estadiamento de lesões neoplásicas já conhecidas, mas não é um bom 
método para cálculos biliares. 
• Quando há cálculos hiperdensos, é fácil identificar na TC. 
• Na USG quando se tem cálculos muito pequenos em meio de bile espessa algumas vezes não consegue identificar, mas na 
ultrassonografia consegue identificar os cálculos de colesterol e 80% são compostos de colesterol, o que faz dificultar na TC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
. 
VB com paredes espessadas e cálculos hiperdensos em seu interior. 
TC 
• Usada quando a suspeita clínica não é muito evidente. 
• Achados semelhantes aos da USG + realce mural ou 
mucoso. 
• Densificação dos planos adjacentes. 
• Alterações perfusionais do parênquima hepático 
circunjacente. 
• Cálculos: hiperdensos, menos densos ou conteúdo gasoso. 
• Quando calcificados, os cálculos são perceptíveis mesmo 
que pequenos. 
• Laudo: múltiplas imagens hiperdensas no interior da VB. 
RM 
• O padrão ouro para avaliação das vias biliares é a RM, 
principalmente na colangio RM, mas para avaliar a VB não 
é de escolha. 
• Há dificuldade para diagnosticar precisamente a VB, então 
nesse caso usa a USG. 
 5 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TC em re 
 
Epidemiologia
• 5-10% dos pacientes com colecistites
• Pacientes debilitados, em terapia intensiva com dieta por via parenteral
Etiopatogenia
• Estase biliar
• Isquemia da Vesícula biliar
• Infecção sistêmica
Clínica + 
Evolução
• Apresenta comorbidades que dificultam o diagnóstico clínico
• Progressão rápida Gangrena / perfuração
TC 
• Achados semelhantes a USG 
• Densificação gordurosa 
• Alterações perfusionais no parênquima hepático adjacente. 
TC em reconstrução axial e coronal, evidenciando espessamento parietal da VB do mesmo paciente. 
 6 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DAS COLECISTITES AGUDAS 
 
 
 
TC de abdome com contraste: vesícula biliar distendida com gás e fluido e gás intramural 
US: vesícula biliar distendida, parede mal definida e sombreamento sujo, indicando gás intramural. 
COLECISTITE ENFISEMATOSA 
• Definição: presença de gás na parede ou no lúmen 
da VB durante a evolução de uma colecistite aguda. 
• Causas: decorrente de isquemia das paredes da VB 
com a proliferação de bactérias formadoras de gás. 
• Epidemiologia: indivíduos mais velhos, portadores 
de DM e doença aterosclerótica periférica. 
• Achados de imagem: presença de gás intramural 
(focos radiotransparentes) e nível hidroaéreo no 
lúmen. 
• Detecção do gás: 
 TC: mais sensível e específico. 
 US: confundido com cálculo. 
 RM: sem sinal. 
US: perfuração da VB (seta). 
 7 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
TC: perfuração da VB (seta). RM: colangiopancreatografia demonstrando perfuração 
da VB (ponta de seta: VB, setas curtas: bile, asterisco: 
local de perfuração). 
PERFURAÇÃO VESICULAR 
• Causas: complicação mais frequente da colecistite 
aguda. 
• Local mais frequente: fundo da vesícula. 
• Associado a: trauma, colecistite, neoplasia, uso de 
esteroides e isquemia. 
• Classificação: 
 Perfuração aguda livre na cavidade peritoneal. 
 Perfuração subaguda com abscesso 
pericolescistico. 
 Perfuração crônica com fístula colescistoentérica. 
• Achados de imagem: defeito focal na parede da VB, 
coleções junto a VB, cálculos extravesiculares. 
COLECISTITE CRÔNICA CALCULOSA E ACALCULOSA 
• Epidemiologia: aproximadamente 2/3 das pessoas que são 
acometidas por cálculo biliar voltam a apresentar o 
problema ao longo da vida. 95% dos pacentes com 
colecistite crônica têm colelitíase. 
• Conceitos: processo inflamatório da VB decorrente da 
obstrução transitória desta, causando inflamação e fibrose. 
 A vesícula em porcelana é uma rara forma de 
colecistopatia crônica, em que as paredes da VB 
estão calcificadas parcial ou completamente. 
• Achados de imagem: as alterações morfológicas são 
variáveis, variando desde um pequeno espessamento da 
vesícula biliar até a calcificação das paredes da vesícula. 
 8 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
Perfuração de vísceras ocas. Ar ou líquido na cavidade 
abdominal (pneumoperitônio). O ar livre na cavidade peritoneal 
se acumular nas porções mais altas da cavidade, ou seja, no 
paciente em pé ou sentado o ar acumula sob as cúpulas 
diafragmáticas, que passam a ser vistas dos dois lados. 
 
 9 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
APENDICITE AGUDA] 
• Ultrassom: recomendado como estudo de imagem inicial em 
crianças, mulheres jovens e gestantes. 
 Usa transdutor linear por ser superficial. 
 Espessamento da parede > 7mm. 
Aumento do tamanho do apêndice. 
 Presença de líquido ao redor 
 
 
 
SINAL DE CHILAIDITI X SÍNDROME DE CHILAIDITI 
• Chilaiditi: se diferencia do pneumoperitônio porque 
na Chilaiditi as haustrações vão ser visíveis (alça 
intestinal entre o fígado e o diafragma fazendo 
projeção). 
• Importante: sinal da Chilaiditi é o que Rx/TC irão 
mostrar. Já a síndrome da Chilaiditi é quando você 
tem o sinal da Chilaiditi mais os sintomas de 
obstrução intestinal. A síndrome inclui não só o 
achado radiológico, mas também apresenta 
sintomas. Se houver somente o achado radiológico 
sem a presença de sintomas clínicos, é só o sinal da 
Chilaiditi, não é a síndrome. 
 
 
 10 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
• Epidemiologia: Cerca de 4% das causas de abdome agudo. causa 
inflamatória mais frequente da cavidade abdominal; geralmente 
jovens de 20 a 30 anos 
• Quadro clínico: 
 Início: dor abdominal dor abdominal periumbilical 
 Depois: Migração para a fossa ilíaca direita; Associado a 
náuseas e vômitos 
*Dor à palpação no ponto de McBurney. 
 
RADIOGRAFIA SIMPLES: Apendicolito em 
7 a 14% dos pacientes. 
OUTROS ACHADOS 
• Nível hidroaéreo em alças da fossa ilíaca 
• Pneumoperitônio (incomum) 
• Alça sentinela – alça hipotônica com nível 
líquido em FID 
ENEMA OPACO: apêndice não preenchido por bário. Deformidade 
do ceco e do íleo terminal por efeito compressivo extrínseco 
extraluminal ou massa. 
 11 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
TC sem contraste: Apêndice espessado com apendicolito nas 
setas. 
APENDAGITE/APENDICITE EPIPLÓICA 
 
TC 
• Sensibilidade e especificidade de 95%; 
• Pacientes obesos Apêndice espessado> 7/ 8 mm; 
• Densificação da gordura periapendicular; 
• Pode ter o pendicolito; 
• Alças intestinais locais distendidas com níveis líquidos. 
Apendagite epiplóica na TC: 
• Densificação gordurosa pericolônica, de configuração 
alongada (em “dedo de luva”) 
• Linha central hiperintensa que representa a estrutura 
vascular 
• Processo inflamatório no plano pericolônico – gordura 
borrada. 
• Sem espessamento evidente da parede intestinal 
 
TC pós contraste: lesão lipomatosa pericólica com halo 
hiperatenuante (seta). 
 12 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
• PATOGENIA: envolve torção, edema e isquemia, evoluindo para necrose e irritação focal do peritônio. 
• EPIDEMIOLOGIA: afeta pacientes adultos entre 20 e 50 anos, com leve predomínio do sexo masculino 
• SINTOMAS: dor, tosse, abdômen flácido. 
• CAUSA: torção ou trombose venosa 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: diverticulite. 
 
 13 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
DIVERTICULITE 
• Pequenas saculações da mucosa e submucosa propensas a inflamação por obstrução do canal. 
• Entre a Teniae coli e o Mesentério. 
• Sintomas: dor e febre. 
 
 
 
 
DIVERTICULOSE → presença de divertículos 
(assintomático) 
DIVERTICULITE → inflamação e infecção nos 
divertículos (sintomático) 
 
No Enema opaco, só dá para identificar 
diverticulose (os divertículos), não dá para 
diagnosticar diverticulite! 
 14 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
COLITE 
COLITE INFECCIOSA COLITE PSEUDOMEMBRANOSA COLITE ISQUÊMICA 
• Manifestações clínicas: diarreia 
aquosa, dores abdominais. 
• Achados: ulceração da mucosa, 
densificação do mesocólon, 
ascite, espessamento parietal. 
• TC: hiperrealce mucoso, 
espessamento parietal, 
hipoatenuação da submucosa. 
• Sinal de “acordeom” – 
espessamento difuso 
principalmente do reto e 
sigmoide, caracterizado por 
bandas alternadas de alta e 
baixa densidade decorrente do 
contraste entremeado pelo 
edema das haustrações. 
• Sinal do Halo – espessamento parietal 
circunferencial e simétrico, espessamento das 
pregas mucosas e estratificação das camadas. 
• Não acomete o intestino delgado, (pode ser 
confundida com a doença de Crohn). 
• Mais frequente em idosos. 
• Pode ser oclusiva e não oclusiva. 
• Subtipos: não gangrenosa (85%) e gangrenosa 
(15%). 
• Zonas de fronteira mais susceptíveis. 
• Doença de pequenos vasos 
(microvascularização dos vasos cólicos menos 
desenvolvida que o delgado). 
 
Diverticulite Aguda. TC com 
contraste retal (positivo). 
A e B = Imagens Axiais 
C = Imagem Coronal 
• Imagens evidenciando 
espessamento parietal 
do Sigmoide, com 
divertículo (seta em B) 
associado a 
densificação do 
mesossigmoide 
adjacente. 
Qual a espessura que irá denominar espessura parietal 
anormal? Se tem distensão gasosa é superior a 3mm, se 
não tem distensão é superior a 10mm. 
 15 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
 
Cólon distendido, presença de líquido e paredes 
extremamente finas, sem haustrações (dobras). A parede 
perdeu seu tônus → colite isquêmica. 
O realce da parede é mantido, enquanto na outra 
imagem não, porque está afilado e não fica presente. Se 
tem distensão gasosa: 
Alça espessada, 
realce na mucosa, 
tem perfusão. 
COLITE ISQUÊMICA 
As zonas de fronteira são mais 
susceptíveis a isquemia porque 
a microvascularização é mais 
escassa nesses pontos. 
 16 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
 
 
RETOCOLITE ULCERATIVA 
 
Proliferação de gordura e vasos ingurgitados. Retocolite ulcerativa. 
 
Envolvimento retal 95%, comprometimento pólipo difuso no delgado é raro, raramente envolve exclusivamente o colón direito, 
abcessos e fístulas são raros. O espessamento da parede é menor do que em Crohn, pode ter edema no íleo terminal sem ulcera e 
com válvula incompetente 
ACHADOS DE IMAGEM 
Antes: RX, Enema e angiografia. Hoje: TC 
• Espessamento parietal circunferencial e simétrico. 
• Espessamento das pregas mucosas e estratificação das camadas (sinal do halo). 
• A parede pode apresentar hipoatenuação difusa (edema ou alta atenuação, quando há componente hemorrágico). 
• Densificação inflamatória da gordura pericolônica. 
• Nos casos de oclusão vascular pode-se evidenciar o trombo ou a eventual invasão vascular quando a causa for 
neoplásica. 
• Presença de pneumatose nos vasos mesentéricos ou portais (indicativo de necrose intestinal). 
 17 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
 
DOENÇA DE CROHN 
• Inflamação multifocal, segmentar e descontínua 
que afeta o trato gastrointestinal 
• Raro antes do jejuno 
• 50% delgado e cólon 
• 33% só delgado (pp íleo terminal) 
• 20% só cólon 
 
ACHADOS DE IMAGEM 
• Enema opaco e colonoscopias: melhores para 
demonstrar as alterações superficiais mucosas, que 
não são aparentes na TC. 
• O estudo tomográfico é importante para avaliar as 
demais camadas do cólon, a presença de sinais 
inflamatórios agudos e as alterações inflamatórias 
pericolônicas. 
CARACTERÍSTICAS 
• Doença com provável interação genética e ambiental 
• Época do diagnóstico: 15 aos 40 anos 
• Sintomas: diarreia, tenesmo, febre, dor, perda de peso 
• Risco aumentado para neoplasia colorretal 
• Tratamento medicamentoso: reduz inflamação 
• Tratamento cirúrgico: colectomia 
ACHADOS DE IMAGEM – TC E RM 
• Alargamento do espaço pré-sacral 
• Espessamento parietal. Estratificação das camadas (sinal do halo) 
• Obliteração dos planos adiposos pericolônicos 
• Realce da mucosa, muscular própria e pólipos 
pseudoinflamatórios com o uso de contraste intravenoso 
• Proliferação mesentérica fibrogordurosa 
• Ingurgitamento de vasos mesentéricos - sinal do pente (comb 
sign) 
• Linfonodomegalia mesentérica 
 
 18 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
Nas imagens de TC com contraste IV, o comprometimento inflamatório em atividade pode ser caracterizado pelo espessamento 
parietal com estratificaçãodas camadas (sinal do halo), notando-se hiper-realce da mucosa, espessamento e hipoatenuação da 
submucosa, secundários ao edema associado e, por vezes, à lipoproliferação. Outros sinais de atividade inflamatória incluem 
densificações no mesocólon e ingurgitamento dos vasos mesentéricos (comb sign). 
 
 
 
ACHADOS DE IMAGEM – TC 
FASE AGUDA FASE CRÔNICA 
• Espessamento parietal descontínuo 
• Estreitamento luminal leve 
• Sinal do halo (doença em atividade): estratificação das 
camadas com hiperrealce mucoso e hipoatenuação da 
submucosa (edema) 
• Ingurgitamento dos vasos mesentéricos - sinal do pente 
(comb sign) 
• Densificação inflamatória da gordura pericolônica 
• Proliferação da gordura mesentérica 
• Linfadenopatia 
• Fístulas e abscessos 
• Estreitamento acentuado (estenoses) 
• Deformidade e encurtamento do cólon 
• Perda da estratificação das camadas e atenuação 
homogênea parietal 
• Abscessos (15%-20%) e fístulas 
• Alterações mesentéricas- proliferação fibrogordurosa 
• Linfadenopatia 
ACHADOS DE IMAGEM – TC 
• Espessamento parietal (> que 
RCU). 
• Estenoses – 21% delgado e 
8% cólon: doença ativa é 
reversível e na crônica não. 
• Fístulas – características da 
doença. Tem inicio a partir da 
estenose. 
 19 Mayra Alencar @maydicina | IMAGINOLOGIA UC14/P5 | 2021.1 MEDICINA UNIT AL 
 
COMPLICAÇÕES 
• Abscessos: 15 a 20% 
• Neoplasias: 4 a 20 vezes mais chance que 
população geral. Jovem (30% antes 40 anos) 
• Doença anorretal: fístulas, fissura, hemorroidas 
internas, abscessos