A importância de um exame de ressonância magnética específico para esclerose múltipla

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A importância de um exame de ressonância magnética específico para esclerose múltipla
A ressonância magnética (RM) tem diversos papéis dentro da avaliação de um paciente com esclerose múltipla (EM). Ela é usada para confirmação do diagnóstico, para o acompanhamento da evolução da doença e sua terapia, assim como para elucidação do mecanismo histopatológico que ocorre na EM. Dessa forma, sequências como FLAIR e pesadas em T1 pós-contraste venoso são cruciais nesta avaliação (imagens adiante).
A RM realizada para o diagnóstico, baseada nos critérios de McDonald, busca a disseminação das lesões no tempo e no espaço. Para tal, considera-se a detecção de lesões com e sem captação de contraste (refletindo disseminação no tempo, ou seja, lesões novas e antigas respectivamente) e lesões em locais diferentes da sintomatologia apresentada pelo paciente (refletindo disseminação no espaço, ou seja, em mais de uma região).
O contraste venoso usado no exame de RM é denominado gadolínio, e serve como marcador de atividade inflamatória de doença. Ele permite a identificação de lesões chamadas agudas (novas), refletindo maior ativação do processo inflamatório no cérebro. Deve-se então incluir neste contexto a sequência T1 pós-contraste e a sequência FLAIR, sendo esta última a mais sensível para identificação de lesões e a que determinará a extensão do acometimento cerebral. A RM de coluna deverá ser realizada se o diagnóstico não ficar comprovado com a RM de crânio, já que a presença de lesões medulares corrobora o diagnóstico da doença.
Para o acompanhamento da doença e também avaliação da resposta a terapêutica instituída, essas duas sequências tem grande importância. A presença de lesões captantes de contraste sugere que um acompanhamento a curto prazo deve ser instituído, devendo-se inclusive considerar a possibilidade de troca da medicação de acordo com a gravidade do caso.
A RM convencional é a que então tem papel de destaque no estudo da EM. Um protocolo direcionado para EM deve incluir sequência FLAIR no plano sagital (permite a visão lateral do cérebro), que pode demonstrar as lesões acometendo a interface caloso-septal, o principal marcador de lesão da EM, chamados dedos de Dawson. Deve incluir ainda uma sequência FLAIR ou pesada em T2 (preferencialmente) no plano axial (horizontal), buscando lesões da fossa posterior (tronco cerebral e cerebelo) e principalmente lesões corticais e justa-corticais (acometimento de fibras em U), que são características de EM.
O protocolo também deve utilizar a sequência pesada em T1 pós-contraste venoso, que serve como marcador de atividade de doença. A sequência deve ser adquirida entre 5 e 10 minutos depois da injeção do contraste na sua dose habitual. Isso permitirá que mais lesões sejam identificadas pelo contraste. A sequência em difusão, de rápida realização, também é significativa e permite a elucidação de alguns diagnósticos diferenciais. Vale lembrar que os esforços para um protocolo direcionado devem ser somados a realização do exame em aparelhos de alto campo, 1.5 ou 3 Tesla.
Os exames de RM devem idealmente ser realizados no mesmo centro/clínica. Isto garante que o protocolo a ser seguido seja repetido, facilitando a comparação entre exames de datas diferentes. Isto dá maior confiabilidade ao médico radiologista para sugerir o surgimento de novas lesões nas sequências em T2 e o crescimento/redução do tamanho de outras lesões.
Além disso, os aparelhos de RM mais novos possuem um sistema chamado de auto-alinhamento, no qual o aparelho reconhece o posicionamento da cabeça do paciente baseado no exame prévio. Desta forma, os cortes da RM saem exatamente na mesma posição, facilitando o mecanismo de comparação de exames.
Fig 1. Sequência FLAIR sagital. Observa-se lesão com marcado hipersinal no FLAIR, localizada na interface caloso-septal, um marco da esclerose múltipla.
Fig 2. Sequência T2 axial. Facilita a identificação de lesões na chamada fossa posterior – tronco cerebral e cerebelo.
Fig 3. Sequência T1 axial pós-contraste. Neste corte são identificadas 3 lesões captantes de contraste, indicando atividade de doença.
Novas técnicas de imagem tem sido implementadas buscando o melhor acompanhamento destes pacientes. A técnica DIR, já usada em algumas clínicas, permite a identificação do maior número de lesões corticais nestes pacientes. O tensor de difusão, através de seus parâmetros, identifica lesões escondidas nas áreas de substância branca que tem aspecto normal nas sequências pesadas em T1 e T2. A técnica BOLD estuda a capacidade do cérebro em se reorganizar em virtude da doença e tem sido realizada em formato de estudo, visando o melhor entendimento da evolução da doença.
Diante do exposto, vê-se que os avanços das técnicas de imagem estão ajudando neurologistas e pacientes com EM, com objetivo de melhor entender e acompanhar a doença.
 
 
Referências:
1. O.Lövblad K, Anzalone N and Dörfler A et al. MR Imaging in Multiple Sclerosis: Review and Recommendations for Current Practice. Am J Neuroradiol 2010 31:983-989.
2. Polman CH, Reignold SC and Banwell B et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Annals of Neurology 2011 69(2):292-302.
Colaborou com a autoria deste artigo Fernanda C. L. Rueda. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Radiologia – UFRJ. Médica Neurorradiologista – CDPI e Bronstein (Grupo DASA). Rio de Janeiro – RJ