TCC Victor - Esclerose multipla

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UNIVERSIDADE PAULISTA
BRUNO CEZAR SILVA MARTINS
VICTOR HUGGO PINHO AMORIM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
BRASÍLIA
2020
BRUNO CEZAR SILVA MARTINS
VICTOR HUGGO PINHO AMORIM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Trabalho de conclusão de curso para obtenção do titulo de graduação em Tecnólogo em Radiologia apresentado à Universidade Paulista – UNIP.
Orientador (a): Elisângela Pires dos Santos
BRASÍLIA
2020
CIP- Catalogação na Publicação
Martins, Bruno Cezar Silva 
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SUA IMPORTÂNCIA NO 
 DIAGNÓSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA / Bruno Cezar Silva
 Martins, Victor Huggo Pinho Amorim. - 2020. 
 0026 f. : il. Color
 Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) apresentado ao Instituto
 de Ciência da Saúde da Universidade Paulista, Brasília, 2020.
 Área de Concentração: ICS Instituto de Ciências da Saúde. 
 Orientadora: Profª. Esp. Elisângela Pires dos Santos.
 1. Esclerose Múltipla. 2. Ressonância Magnética. 3. Espectroscopia de
 Próton. 4. Critérios de McDonald. 5. Diagnóstico. I. Amorim, Victor
 Huggo Pinho. II. Santos, Elisângela Pires dos (orientadora). III. Título.
 Elaborada pelo Sistema de Geração Automática de Ficha Catalográfica da Universidade Paulista
com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).
BRUNO CEZAR SILVA MARTINS
VICTOR HUGGO PINHO AMORIM
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
Trabalho de conclusão de curso para obtenção do titulo de graduação em Tecnólogo em Radiologia apresentado à Universidade Paulista – UNIP.
Aprovado em:
BANCA EXAMINADORA
 __________________/____/____
Prof. Elisângela Pires dos Santos
Universidade Paulista – UNIP
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 Prof. 
Universidade Paulista – UNIP
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 Prof. 
Universidade Paulista – UNIP
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi analisar a ressonância magnética e sua importância no diagnóstico da esclerose múltipla. A ressonância magnética (RM) é um método atual de diagnóstico não invasivo, o que explica sua grande demanda para análise de certos sintomas. Ela realiza a obtenção de imagens tomográficas do tecido examinado, sem uso de radiações ionizantes, permite verificar a diferença dos estados dos tecidos (saudáveis ou não), mostrando maior contraste em relação aos tecidos moles quando comparada a outros métodos diagnósticos por imagem, permitindo ainda adquirir imagens de diferentes planos (transversal, longitudinal e oblíquo) e imagens volumétricas. A RM é o exame mais preciso, de acordo com Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (EM), para o diagnóstico da esclerose múltipla. Portanto, o uso do RM, para diagnóstico da EM amplia cada vez mais a aplicação de tratamento médico, beneficiando principalmente a Neurologia, auxiliando de forma fundamental no entendimento dos mecanismos relacionados ao funcionamento cerebral.
Palavras-Chaves: Ressonância Magnética. Esclerose Múltipla. Diagnóstico.
ABSTRACT
The aim of this study was to analyze magnetic resonance imaging and its importance in the diagnosis of multiple sclerosis. Magnetic resonance imaging (MRI) is a current method of non-invasive diagnosis, which explains its great demand for the analysis of certain symptoms. It performs tomographic images of the examined tissue, without the use of ionizing radiation, allows to verify the difference in the states of the tissues (healthy or not), showing greater contrast in relation to the soft tissues when compared to other diagnostic imaging methods, still allowing acquire images from different planes (transverse, longitudinal and oblique) and volumetric images. MRI is the most accurate test, according to the Brazilian Multiple Sclerosis (MS) Association, for the diagnosis of multiple sclerosis. Therefore, the use of MRI for the diagnosis of MS increasingly expands the application of medical treatment, mainly benefiting Neurology, helping fundamentally to understand the mechanisms related to brain functioning.
Key-words: Magnetic Resonance. Multiple Sclerosis. Diagnosis
SUMÁRIO
1	1 INTRODUÇÃO	6
2 DESENVOLVIMENTO	7
2.1 Esclerose Múltipla	7
2.1.1 Epidemiologia	7
2.1.2 Fisiopatologia	8
2.2 Métodos de Diagnóstico	9
2.3 Princípios Físicos do Funcionamento da RM	10
2.4 Papel da Ressonância Magnética no Diagnóstico da Esclerose Múltipla	12
2.4.1 Protocolo	13
2.5 Papel do meio de contraste intravenoso	15
2.6 Técnica avançada de ressonância magnética: Espectroscopia de Próton	16
2.6.1 ERM no Líquor	17
2.7 Correlação patológica dos principais achados de ressonância magnética	18
2.7.1 Critérios de McDonald	18
2.8 Estadiamento por imagem da esclerose múltipla	19
2.9 Tratamento	21
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS	23
4 REFERÊNCIA	24
1 INTRODUÇÃO
A Ressonância Magnética (RM) é um método atual de diagnóstico não invasivo, o que explica sua grande demanda de pedidos para investigação de certos sintomas. Ela realiza a obtenção de imagens tomográficas do tecido examinado, sem uso de radiação ionizante, permitindo a diferenciação dos estados dos tecidos (saudáveis ou não), apresenta maior contraste em relação aos tecidos moles quando comparada a outros métodos diagnósticos por imagem, permitindo ainda adquirir imagens de diferentes planos (transversal, longitudinal e oblíquo) e imagens volumétricas, deste modo a RM é o exame com maior acurácia, de acordo com Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (Pagani, 2008).
A Esclerose Múltipla (EM) é considerada uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central. É certo que células T, ativadas por auto antígeno ainda não determinado, em pessoas com uma facilidade imunogenética poligênica mudam da periferia para o SNC pela dificuldade hematoencefálica, situação considerada primordial na patogênese da desmielinização. Seus sintomas são muito variados, sendo uma doença manifestada inicialmente na maioria dos casos, por neurite óptica, oftalmoplegia internuclear, encefalite, mielite transversa, ou manifestações sensitivas, como perda da sensibilidade no hemicorpo e manifestações motoras inespecíficas, como perda da força muscular, geralmente em um lado do corpo (Schulz, 2010).
Um dos meios iniciais para avaliação de um paciente com suspeita de EM após o diagnóstico clínico, que é essencial, começa com a realização de RM devido à sua sensibilidade para descrever anormalidades focais na substância branca e/ou lesões clinicamente silenciosas, sendo útil para avaliar efeitos colaterais, respostas ao tratamento e perda de tecidos (Sahraian, 2010). 
Deste modo, este estudo tem como objetivo analisar a importância da RM como diagnóstico da esclerose múltipla, através da apresentação dos principais protocolos para esta avaliação e a caracterização dos principais achados que evidenciam a Esclerose Múltipla nas imagens de RM (Sahraian, 2010).
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 Esclerose Múltipla
A esclerose múltipla é considerada a desordem mais comum do sistema nervoso central, é desmielinizante, idiopática e geralmente incapacitante que destrói a substância branca e que acontece com mais frequência em mulheres na faixa etária dos 20 aos 40 anos (Smithuis, 2013). 
É caracterizada por uma doença progressiva com lesões que aumentam com o passar do tempo. As lesões encontradas no sistema nervoso central, no encéfalo especialmente na substância branca, na medula espinal e nos nervos óticos. Essa passagem desmielinizante evidencia a esclerose múltipla seja analisada como uma doença autoimune, induzida quando células específicas do sistema imunológico, os linfócitos T helper tipo 1 (Th1) reconhecem componentes da bainha demielina, levando ao recrutamento de macrófagos e ativação da micróglia. (Hafler, 2004). 
Estudos epidemiológicos têm permitido saber que ela é a enfermidade neurológica crônica mais frequente em adultos jovens na Europa e América do Norte, e que a existência de um fator ambiental seria imprescindível para o aparecimento da doença, provavelmente na forma de uma infecção (Moreira, 20000).
2.1.1 Epidemiologia
De acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde, estima-se que em todo o mundo existam cerca de 2,5 milhões de pessoas com EM, principalmente na Europa e América do Norte (Fernandes, 2018). No Brasil, tem como analise que a incidência seja baixa, ou seja, menor a 5 casos para cada 100 mil habitantes. Porém, os neurologistas, principalmente aqueles do Sudeste e Sul do Brasil, têm diagnosticado um número cada vez maior destes casos (Ferreira, 2004). 
A prevalência de esclerose múltipla sofre influência de fatores biológicos, geográficos, demográficos e socioculturais. Estudos de prevalência tendem a demonstrar características regionais de manifestação fenotípica, fundamentais para o entendimento (Ferreira, 2004).
A idade não significa algo que determine a doença, porém a grande parte dos indivíduos examinados estavam na idade entre 21 e 50 anos, sendo a média de idade de início dos sintomas (Ferreira, 2004). Em relação à raça, a maioria dos casos relatados foram em caucasianos, quando comparados a negros e pardos (Ferreira, 2004).
A EM é classificada conforme a sua evolução clínica: redicivante-remitente, primariamente progressiva, secundariamente progressiva e progressiva com recaída, mas a sua diferença de acontecimentos clínicos é grande pelo motivo das lesões serem ocasionadas em diferentes regiões do organismo do paciente, bem como aos diferentes impulsos realizados pelos axônios afetados pela EM (Sá, 2012). 
A maneira mais simples da doença presente em 85% dos casos é a EMRR, presença de surtos claramente definidos, com recuperação total ou sequelas residuais e ausência de progressão entre surtos. A EMPS surge em cerca de 80% das pessoas que possuem EMRR, os doentes continuam a ter surtos, mas sem recuperação. A EMPP é diagnosticada em 10% dos indivíduos, sendo a forma mais incapacitante e a EMPR é a menos comum com apenas 5%. Ao contrário das outras formas de EM que se manifestam maioritariamente em mulheres, a EMPP possui a mesma probabilidade de ocorrência em ambos os sexos (MSIF, 2013). 
2.1.2 Fisiopatologia
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica, crônica e autoimune onde as células de defesa do organismo atacam o próprio sistema nervoso central, provocando lesões cerebrais e medulares (Abem, 2016). 
Embora a causa da doença ainda seja desconhecida, a doença tem sido foco de estudos e pesquisas por todo o mundo, o que levou a uma grande evolução na qualidade de vida dos pacientes. Os pacientes são geralmente jovens, em sua maioria mulheres de 20 a 40 anos. A EM, de acordo com a os sintomas neurológicos, pode ser classificada, segundo o consenso de Lublin e Reingold (1996) nas seguintes formas clínicas presentes na Tabela 1 (Abem, 2016). 
 Tabela 1- Tipos de esclerose múltipla
 Fonte: Courtney, 2006.
 
2.2 Métodos de Diagnóstico 
O diagnóstico desta doença pode ser difícil de detectar precocemente devido à manifestação dos sintomas com intervalos de tempo variados. É bastante difícil de realizar corretamente um estudo epidemiológico de esclerose múltipla, devido essencialmente a razões relacionadas com a natureza da patologia, não existindo nenhum marcador específico para a EM e também pelo fato de muitos dos sinais e sintomas associados poderem ser causados por outras doenças, pois os seus indícios não são específicos (Clanet, 1998).
Alguns autores defendem a ideia de que o diagnóstico é clínico, ou seja, histórico do paciente, sinais e sintomas que o mesmo apresenta, porém devido à variedade desses sintomas, que podem ser facilmente confundidos com outras patologias como Acidente Vascular Cerebral (AVC), torna-se necessário, em conjunto, a realização de exames por imagem para que possa ser feito um diagnóstico preciso e precoce (Ferreira, 2011).
O diagnóstico é realizado por avaliação clínica e utilização de exames complementares como a ressonância magnética, estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) por punção lombar e de potenciais evocados (PEV), com ênfase na disseminação no tempo e no espaço (Conitec,2019). 
O LCR é obtido através de uma punção lombar, com a pessoa deitada de lado, com uma agulha longa, fina e oca inserida entre duas vértebras na parte inferior da coluna e no espaço onde o líquido circula (National MS Society, 2015).
O Potencial Evocado é um teste eletrofisiológico que avalia, funcionalmente, o nervo óptico. E para o diagnóstico da EM, é um exame que mede a condução nervosa no seu trajeto visual, auditivo, motor e sensorial (Abem, 2016).
A Ressonância Magnética tem como princípio a aquisição de imagens por campos magnéticos gerados por imãs gigantes, que através da rotação dos prótons de hidrogênio presentes no organismo, geram, no momento do magnetismo, imagens nítidas da região anatômica estudada. Possui três fases diferentes: alinhamento, excitação e detecção de radiofrequência (Mazzola, 2009).
A técnica é sem dúvida, o melhor meio de diagnóstico para essa doença, pois através desse exame laboratorial pode-se diferenciar a Esclerose Múltipla de outras patologias, uma vez que possuem diferentes aspectos da anatomia bem como da fisiologia (Aidar, 2005).
A doença é de difícil diagnóstico precoce, uma vez que os sintomas são múltiplos e aparecem com intervalos de tempo variados. Assim sendo, a avaliação clínica e a utilização de exames complementares como a RM, surgem como o meio mais eficaz para detecção e diagnóstico de lesões, permitindo aos médicos conclusões mais precisas e atempadas acerca da doença (Aidar, 2005).
2.3 Princípios Físicos do Funcionamento da RM
A ressonância magnética é um instrumento importante para diagnosticar placas, documentar o andamento da doença e analisar o resultado do tratamento (Smeltzer, 2005). 
Sendo um exame de diagnóstico por imagem, que começou por dois grupos americanos de pesquisa, o de Felix Bloch (Universidade de Stanford) e o de Edward Purcell (da Universidade de Harvard), em 1946. Ambos ganharam o prêmio Nobel de Física, em 1952 (Piffer, 2012). 
O exame que usa imagem por ressonância magnética (IRM) é atualmente um método de diagnóstico por imagem usado na prática clínica, e em grande crescimento (Piffer, 2012). 
A ressonância magnética é a propriedade física exibida por núcleos de determinados elementos que, quando submetidos a um campo magnético forte e excitados por ondas de rádio em determinada frequência (Frequência de Larmor), emitem rádio sinal, o qual pode ser captado por uma antena e transformado em imagem (Chillers, 2015). 
Um sistema de imagem por ressonância magnética pode ser dividido em algumas partes principais ou secundárias conforme mostra a figura 2 (Mazzola, 2012).
Os fatores mais importantes para se compreender as ponderações do exame de ressonância magnética são os Spins, Campos de Radiofrequência, e espaço K (Westbrook, 2016).
Os spins são sequencias de pulso, subdivididos em Spin Eco e Fast (ou turbo) Spin Eco. O Spin Eco costuma ser empregado para a ponderação em T1 e utiliza um pulso de excitação (ou inclinação) de 90° seguido por um pulso de refasamento de 180° para produzir o pulso eletromagnético. No Fast (turbo) Spin echo, 2 ecos são utilizados para a densidade de prótons (DP) e ponderação em T2 e utiliza um ângulo de inclinação de 90° seguido por alguns pulsos de refasamento de 180° para produzir vários Spin Ecos (Westbrook, 2016).
O Espaço K pode ser visualizado na matriz em forma de tons de cinza (Figura 1), onde cada ponto dessa matriz corresponde a uma intensidade de sinal. Durante a realização do exame, cada bobina preenche seus espaços K, de acordo com o numero de bobinas. Por exemplo, se são 4 bobinas, duas delas preenchem as linhas Pares do espaçoK e duas preenchem as linhas ímpares (Mazzola, 2012).
Figura 1- Transformação do espaço K em imagem
Fonte: Mazzola, 2012. 
O Campo de radiofrequência corresponde a frequência das ondas de rádio emitidas para a geração da imagem, que transfere energia para o vetor, provocando o desvio do alinhamento ou quando este for de 90º, transforma em para o plano transversal (Mazzola, 2012).
Figura 2- Equipamento de ressonância magnética e respetivos componentes 
Fonte: Medical Chillers, 2015.
2.4 Papel da Ressonância Magnética no Diagnóstico da Esclerose Múltipla
A imagem por ressonância magnética é baseada na mecânica quântica e utiliza tecnologias avançadas para a criação de fortes gradientes de campo magnético para a excitação e detecção de ondas de radiofrequências (Gossuin, 2010).
Critérios diagnósticos para a EM incluem avaliação clínica e exames complementares, em especial a ressonância magnética (RM) do encéfalo, enfatizando a necessidade de demonstrar a disseminação de lesões no tempo (DIT) e espaço (DIS) e para excluir diagnósticos diferenciais (Polman, 2011).
Este aparelho tem como objetivo na sequência de lesões hiperintensas situadas na região da matéria branca do cérebro. No entanto, lesões de EM possuem diferentes características em imagens de RM. Lesões que aparecem hiperintensas (normalmente em processo inflamatório e desmielinizante, chamadas de lesões ativas) em imagens T2-w aparecem, em geral, hipointensas em T1-w (Buckle, 2009).
 É importante notar que nem todos os pontos hiperintensos em T2-w tem correspondência em T1-w, como mostra o caso da Figura 3 imagem A e B. As lesões ativas, geralmente contrastadas, representam uma degradação da barreira hematoencefálica (Noseworthy, 2000). 
 A ressonância magnética atualizou o diagnóstico e o controle da esclerose múltipla. Atualmente diagnosticada por critérios clínicos, a Esclerose Múltipla é considerada uma das principais doenças responsáveis pela disseminação da aceitação da ressonância magnética (Masdeu, 2015). 
Os avanços técnicos na detecção de placas lesionais têm contribuído para demonstrar que a patologia da EM é mais extensa do que inicialmente observado. A detecção de maior número de lesões com aparelhos de alto campo magnético 3T – em comparação com 1,5T – aumentou a correlação dos volumes lesionais com parâmetros clínicos e cognitivos, embora algumas correlações sejam ainda apenas moderadas (Stankiewicz, 2011).
Em suma, as medidas lesionais baseadas em achados de RM convencional têm contribuído para a compreensão da fisiopatologia da EM, mas com sensibilidade e especificidade limitadas para o dano tecidual subjacente. É provável que futuras melhorias nos critérios de diagnóstico incluam novos marcadores de RM à medida que a tecnologia se desenvolva e os mecanismos da doença sejam melhor compreendidos, como exemplificado na Figura 3 (Ferreira, 2018).
Figura 3- Exemplo de Lesões de Esclerose Múltipla em Imagens FLAIR. As imagens A e B são de pacientes diagnosticados com EM e as imagens C e D são de pacientes sem a doença. 
Fonte: Ferreira, 2018. 
2.4.1 Protocolo
As imagens de RM obtidas possuem diferentes aspectos, chamados de ponderações. Cada ponderação tem determinada função para facilitar a análise do exame, como descrito a seguir:
- T1: essa ponderação tem como principal funcionalidade, a de mostrar a anatomia da região estudada, onde é possível verificar a saturação do líquido deixando bem visível os ossos e os músculos (Coutinho, 2013). 
- T2: ao contrário de T1, sua principal característica é demonstrar a patologia, onde percebe-se a saturação da camada de lipídeos e um hipersinal do líquido. Esta ponderação pode ser classificada como T2 não verdadeira (onde não há habilitação da saturação da gordura) ou T2 fat sat (quando a saturação da gordura é habilitada) (Coutinho, 2013).
- Flair: é a sequência mais utilizada para o diagnóstico da EM, onde, a saturação do LCE, facilita discernir as lesões ocasionadas devido à desmielinização. Tem como característica uma sequência de pulsos gerados em momentos magnéticos diferentes, onde ocorre uma inversão desses pulsos, causando a saturação do líquor (Coutinho, 2013).
A ressonância magnética com ponderações em FLAIR, T2 e em T1 com contraste é o método de avaliação padrão para confirmar o diagnóstico EM, pois permite diferenciar lesões ativas e inativas. As diversas ponderações utilizadas em RM servem para diferenciação de densidades, identificando o conteúdo ou formação dos achados na imagem (Campos, 2015). As imagens com ponderações em T2 são as mais sensíveis para a análise de disseminação da doença, possuindo especificidade apenas moderada. Já as ponderações em T1 após a injeção de gadolínio oferecem maior especificidade, sendo que atualmente as recomendações inclinam-se a valorizar a associação das duas técnicas para atingir maior precisão. 
Atualmente, a utilização de aquisições T2/ FLAIR, incluindo o plano sagital, e o uso de aquisições T1 pré e pós-gadolínio intravenoso constituem as técnicas convencionais prioritárias visando à avaliação estrutural do encéfalo e da medula, que permitem o adequado preenchimento dos critérios diagnósticos da doença (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012). 
As orientações do “Consortium of MS Centers MRI protocol for the Diagnosis and Follow-up of MS” foram revisadas e estão resumidas na Tabela 2 (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012). 
Tabela 2- Resumo dos protocolos padronizados para diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com EM.
	Magneto 
	Não específico (>1 Tesla), contudo as aquisições devem apresentar boa qualidade relação sinal/ruído e resoluções adequadas.
	Espessura de cortes
	< 3 mm, sem espaço para o encéfalo, exceto espessura 
 < 4 mm para aquisições axiais da medula espinhal
	Sequencia essência no encéfalo
	Sagital FLAIR
 Axial FLAIR
 Axial T2
Axial T1 pré e pós-contraste
	Sequência opcional para o encéfalo
	Axial DP
3D IR T1 GE (espessura de 1,0 mm ou 1,5 mm
	Meio de contraste
	 Gadolínio – dose única de 0,1 mmol/kg, retardo de pelo menos 5 minutos.
	Orientação
	Cobertura de todo encéfalo, usar o plano subcalosal a partir do localizador Sagital.
	Sequências essenciais na medula espinhal
	Sagital T2
Sagital DP ou STIR,
Sagital T1
	Sequência opcional para a medula espinhal
	Sagital T1 e Axial T1 pós-contraste
 3D IR T1 GE
Cobertura de todos os segmentos cervicais e torácicos até o cone medula.
Fonte: Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012. 
2.5 Papel do meio de contraste intravenoso
O meio de contraste utilizado como marcador nos exames da RM é o gadolínio, na EM a evolução das lesões desmielinizantes que se mostram em placas na imagem, permite afirmar atividade inflamatória desmielinizante in vivo. Isso nos permite avaliar a extensão do comprometimento inflamatório no encéfalo e na medula, além de estimar o controle da atividade inflamatória após a instituição terapêutica. O realce pelo contraste de uma lesão observada à ressonância magnética traduz a passagem do gadolínio pela barreira hematoencefálica, com consequente extravasamento intersticial do material paramagnético. Por retratar a disfunção transitória da barreira hematoencefálica, a ressonância magnética ainda nos permite acompanhar a evolução da placa (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012). 
O padrão dessa impregnação (tamanho, tipo e forma) pode ser muito variável de um paciente para outro e entre as diferentes fases evolutivas da doença, em virtude do grau de comprometimento local, da fase evolutiva da própria placa e da resposta individual. Tem sido estimulada a busca da melhor técnica de imagem que permita a maior detecção de realce. Isso pode ser alcançado por meio do emprego de aquisições específicas de RM que aprimorem a detecção, da administração intravenosa de doses maiores de gadolínio (até dose tripla = 0,3 mmol/kg), e da aquisição de sequências mais tardias, com pelo menos 5 minutos após sua administração intravenosa (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012).
Mais recentemente foram disponibilizados agentesde contraste com maior concentração do gadolínio, permitindo a administração de menor volume intravenoso, com maior sensibilidade para a detecção precoce de lesões inflamatórias ativas. Trata-se de moléculas macrocíclicas, mais estáveis, com menor risco de exposição do tecido à toxicidade pelo gadolínio e, portanto, com menos efeitos adversos (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012). 
O emprego de gadolínio é ainda mais importante nas fases iniciais da doença, onde predomina o substrato inflamatório. Os critérios mais recentes de diagnóstico da EM propõem a demonstração de disseminação no espaço e no tempo com um único exame de RM. A caracterização de placas com e sem realce confirma coexistência de diferentes substratos inflamatórios (placas agudas e crônicas), confirmando a disseminação da doença no tempo (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012).
2.6 Técnica avançada de ressonância magnética: Espectroscopia de Próton
Desenvolvida por Purcell e Bloch em 1946, a espectroscopia por ressonância magnética (ERM) é uma técnica não invasiva baseada nos mesmos princípios da RM, permitindo o estudo in vivo da neuroquímica funcional. Em vez de imagens, fornece espectros que refletem a composição bioquímica (metabólito/composto) de uma determinada região cerebral de interesse. Isso se dá porque a ERM é capaz de medir sinais provenientes de diferentes núcleos atômicos, dentre os quais o hidrogênio-1 é o mais utilizado. Como exemplo, moléculas que contêm hidrogênio podem ser distinguidas entre si porque os prótons presentes no núcleo atômico se comportam de maneira diferente, de acordo com a composição do microambiente magnético proporcionado pela molécula na qual ele se encontra ligado (Trzesniak,2008).
Essas pequenas diferenças na freqüência são chamadas de movimento químico e são convencionalmente organizadas ao longo do eixo horizontal, da direita para esquerda, em unidades de parte por milhão (p.p.m.) figura 4. Graficamente, a ordenada representa variações da freqüência de precessão; enquanto a abscissa, a quantidade de sinal de RM obtida do tecido encefálico. Desta forma, 1 p.p.m. significa que o próton realiza uma volta a mais a cada segundo (em relação ao esperado) devido às características da molécula a qual está ligado. Como exemplo, obtendo-se o espectro de um recipiente contendo o metabólito nacetil-aspartato (NAA), ver-se-á o pico na região de 2 p.p.m. Tal pico representa o comportamento magnético dos núcleos dos átomos de hidrogênio presentes nessa molécula (Trzesniak,2008).
Sendo assim, algumas moléculas apresentam conformação que núcleos de hidrogênio- 1 (constituídos de um só próton) mais ou menos expostos à interação química/magnética, de modo a aumentar ou diminuir a frequência de precessão dos prótons. Portanto, medindo-se essas pequenas variações na frequência de precessão, obtêm-se “assinaturas” de determinados compostos químicos (Trzesniak,2008).
Figura 4- Espectro do tipo stimulated echo acquisition method (STEAM; TR/TE = 1500/20 ms) obtido a partir de volume de 8 cm3 do lobo temporal direito de voluntário saudável. O movimento químico para cada pico é dado em partes por milhão (p.p.m.), e a área abaixo de cada pico indica a quantidade relativa de um metabólito particular. Os picos maiores representam o n-acetil-aspartato (NAA); creatina (Cr); colina (Col); mioinositol (mI); complexo glutamina-glutamato (Glx); e lactato.
Fonte: Trzesniak, 2008.
2.6.1 ERM no Líquor 
A composição química do líquor reflete, indiretamente, os processos bioquímicos que ocorrem no parênquima cerebral. Sendo assim, a espectroscopia do líquor pode obter detalhes adicionais sobre o metabolismo cerebral normal e patológico. A ERM do líquor permite detecção simultânea e quantificação de metabólitos importantes envolvidos no metabolismo exidativo (citrato,piruvato, lactato) e intermediário (valina, alanina, leucina, glutamina e aminoácido aromáticos). Muitos destes aminoácidos estão envolvidos com neurotransmissão. Além disso, a espectroscopia também permite a detecção de moléculas não esperadas e ate mesmo desconhecidas (Reis, 2007).
2.7 Correlação patológica dos principais achados de ressonância magnética 
2.7.1 Critérios de McDonald
O diagnóstico é feito com base nos Critérios de McDonald revisados e adaptados (Tabela 3). Exame de ressonância magnética do encéfalo demonstrará lesões características de desmielinização, devem ser realizados alguns exames laboratoriais (exames de anti-HIV e VDRL e dosagem sérica de vitamina B12) no sentido de excluir outras doenças de apresentação semelhante à esclerose múltipla. Deficiência de vitamina B12, neurolues ou infecção pelo HIV (o vírus HIV pode causar uma encefalopatia com imagens à RM semelhantes às que ocorrem na EM) apresentam quadros radiológicos semelhantes aos de EM, em alguns casos. O exame do líquor será exigido apenas no sentido de afastar outras doenças quando houver dúvida diagnóstica (por exemplo, suspeita de neurolues, ou seja, VDRL positivo no sangue e manifestação neurológica). O Potencial Evocado Visual também será exigido apenas quando houver dúvidas quanto ao envolvimento do nervo óptico pela doença (Conitec, 2019).
Tabela 3- Critérios de McDonald revisados e adaptados.
Fonte: Conitec, 2019.
Uma lesão desmielinizante medular à RM de coluna pode ser considerada equivalente a uma lesão infratentorial para fins diagnósticos de EM, uma lesão impregnada pelo gadolínio deve ser considerada equivalente a uma lesão impregnada pelo contraste no encéfalo, lesões medulares podem ser associadas às lesões encefálicas para totalizar o número mínimo de lesões em T2 definido pelos Critérios de Barkhoff (Conitec, 2019). 
A necessidade de o paciente apresentar 2 surtos para o diagnóstico atualmente pode ser substituída por 1 surto associado à progressão de lesões à RM (novas lesões ou surgimento de impregnação pelo gadolínio em lesões anteriormente não impregnadas, ou aumento do tamanho de lesões prévias), após o primeiro surto (Conitec, 2019). 
 Após o estabelecimento do diagnóstico, deve-se estadiar a doença, estabelecer seu estágio ou nível de acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability Status Scale - EDSS) (Conitec, 2019). 
 O EDSS é a escala mais difundida para avaliação de EM. Possui vinte itens com escores que variam de 0 a 10, com pontuação que aumenta meio ponto conforme o grau de incapacidade do paciente. É utilizada para o estadiamento da doença e para monitorizar o seguimento do paciente (Conitec, 2019). 
2.8 Estadiamento por imagem da esclerose múltipla 
Após o estabelecimento do diagnóstico, deve-se estadiar a doença, ou seja, estabelecer seu estágio ou nível de acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability Status Scale - EDSS) Tabela 4. O EDSS é a escala mais difundida para avaliação de EM. Possui vinte itens com escores que variam de 0 a 10, com pontuação que aumenta meio ponto conforme o grau de incapacidade do paciente. É utilizada para o estadiamento da doença e para monitorizar o seguimento do paciente (Conitec, 2019).
Tabela 4- Expanded Disability Status Scale - EDSS
	Escore
	Características
	 0
	Exame neurológico normal (todos os SF grau 0; cerebral, grau 1 aceitável)
	1,0
	Sem incapacidade (1 SF grau 1)
	1.5
	Sem incapacidade (2 SF grau 1)
	2,0
	Incapacidade mínima em 1 SF (1 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
	2,5
	Incapacidade minima em 2 SF ( 2 SF grau 2, outros grau 0 ou 1)
	3,0
	Incapacidade moderada em 1 SF ( 1 SF grau 3, outros grau 0 ou 1) ou incapacidade discreta em 3 ou 4 SF (3/4 SF grau 2, outros grau 0 ou 1). Deambulando plenamente.
	3,5
	Deambulação plena, com incapacidade moderada em 1SF (1 SF grau 3) e 1 ou 2 SF grau 2; ou 2SF grau 3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1)
	4,0
	Deambulação plena, até 500 m sem ajuda ou descanso (1 SF grau 4, outros 0 ou 1)
	4,5
	Deambulação plena, até 300 m sem ajuda ou descanso. Com alguma limitação da atividade ou requer assistência mínima (1 SF grau 4, outros 0 ou 1)
	5,0
	Deambulaçãoaté 200 m sem ajuda ou descanso. Limitação nas atividades diárias (equivalentes são 1 SF grau 5, outros 0 ou 1; ou combinação de graus menores excedendo o escore 4.0)
	5,5
	Deambulação até 100 m sem ajuda ou descanso. Incapacidade impedindo atividades plenas diárias (equivalentes são 1SF grau 5, outros 0 ou 1; ou combinações de graus menores excedendo o escore 4.0)
	6,0
	Assistência intermitente ou com auxilio unilateral constante de bengala, muleta ou suporte (equivalentes são mais que 2 SF graus 3+)
	6,5
	Assistência bilateral (equivalentes são mais que 2 SF graus 3+)
	7,0
	Não anda 5 m mesmo com ajuda. Restrito a cadeira de rodas. Transfere-se da cadeira para a cama (equivalentes são combinações com mais de 1 SF 4+, ou piramidal grau 5 isoladamente)
	7,5
	Consegue apenas dar poucos passos. Restrito á cadeira de rodas. Necessita ajuda para transferir-se (equivalentes são combinações com mais que 1 SF grau 4+
	8,0
	Restrito ao leito, mas pode ficar fora da cama. Retém funções de autocuidado; bom uso dos braços (equivalentes são combinações de vários SF grau 4+)
	8,5
	Restrito ao leito constantemente. Retém algumas funções de autocuidado e dos braços (equivalentes são combinações de vários SF grau 4+)
	9,0
	Paciente incapacitado no leito. Pode comunicar, não come, não deglute (equivalentes é a maioria de SF grau 4+)
	9,5
	Paciente totalmente incapacitado no leito. Não comunica, não come, não deglute (equivalentes são quase todos de SF grau 4+
	10
	Morte por esclerose múltipla
Fonte: Conitec, 2019.
As técnicas convencionais de RM (T1, DP, T2/FLAIR e T1 com injeção intravenosa de gadolínio) permitem a avaliação estrutural do encéfalo e retratam o dano ao parênquima causado pelo surgimento e progressão das placas desmielinizantes. Além do diagnóstico e do acompanhamento da fase inflamatória da doença a Ressonância Magnética é utilizada no acompanhamento evolutivo da EM as técnicas convencionais fornecendo informações a respeito da disseminação ou não das lesões no tempo e no espaço e permitem estimar a ocorrência de atrofia do encéfalo no seguimento da EM. A redução volumétrica do parênquima encefálico ou o aumento das dimensões do sistema ventricular estimam, respectivamente, a atrofia cortical ou subcortical na evolução do processo patológico (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012). 
A periodicidade dos exames de RM após o diagnóstico de EM (EM clinicamente definida) tem variado muito na prática clínica, desde nunca se realizar uma RM de controle, a menos que haja um evento clínico, até se realizar uma RM anual, para avaliação da atividade subclínica da doença, independente do curso da mesma. A avaliação da atividade da doença na RM pode ser monitorada por meio da contagem de novas lesões hipertensas nas sequências T2 e de lesões com impregnação pelo gadolínio. A presença de intercorrência clínica ou modificação do padrão clínico esperado são justificativas suficientes para modificar esse prazo ou tornar necessária a indicação do exame a qualquer momento do acompanhamento (Colégio Brasileiro de Radiologia, 2012).
Esse controle evolutivo é importante, porque indica se o tratamento está sendo eficiente em conter a evolução natural da EM em pacientes já diagnosticados com a doença (Carneiro, 2014).
2.9 Tratamento
A esclerose múltipla é uma doença que, até ao momento não possui cura. Está disponível uma ampla gama de tratamentos que devem ser escolhidos de acordo com o paciente e a sua necessidade. Os tratamentos oferecidos atualmente para a esclerose múltipla procuram reduzir a atividade inflamatória e os surtos causados pela doença, permitindo uma melhoria na qualidade de vida do paciente e uma redução da incapacidade adquirida ao longo dos anos (Godinho, 2017).
Estes tratamentos podem ser classificados em tradicionais (glicocorticóides, imunomoduladores, imunossupressores, entre outros) e alternativos e complementares (vitamina D, fisioterapia e terapia ocupacional) (Godinho, 2017).
- Glicocorticóides: Os glicocorticóides constituem a primeira linha de tratamento para os surtos de esclerose múltipla. Os mecanismos de ação dos glicocorticóides são diversos. Inibem a proliferação de linfócitos T, suprimem a produção e a ativação de citoquinas, restauram a barreira hematoencefálica e alteram a transmissão axonal. O uso de altas doses de metilprednisolona é o tratamento mais indicado para o controle dos surtos causados pela doença (Godinho, 2017).
- Imunomoduladores: A descoberta dos imunomoduladores foi um marco para controlar de maneira mais efetiva a evolução da doença. No ano de 1993, foi aprovado nos EUA o primeiro medicamento para o tratamento da EM, o Interferon β-1b, conhecido comercialmente como Betaferon®. Drogas estas, que podem exacerbar ou reduzir a resposta imune, buscando manter o equilíbrio do sistema imunológico do paciente, este medicamento demonstrou superioridade na redução dos surtos e no surgimento das lesões visualizadas nos exames de ressonância magnética. O tratamento com imunomoduladores pode ser considerado pelos médicos após a primeira crise, desde que o diagnóstico de esclerose múltipla seja estabelecido. O seu uso é indicado em pacientes com esclerose múltipla recidivante remitente e esclerose múltipla secundariamente progressiva com presença de surtos (Godinho, 2017).
- Imunossupressores: O tratamento com imunossupressores iniciou-se na década de 60 e foi indicado para o controlo de recidivante-remitente, primariamente progressiva e secundariamente progressiva. Os principais imunossupressores utilizados no tratamento da esclerose múltipla são a Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexaro, Ciclosporina, Cladribina e Mitoxantrone. A imunossupressão é uma redução da ativação ou eficácia do sistema imunológico.  Em geral, a imunossupressão induzida deliberadamente é realizada para impedir que o corpo rejeite um transplante de órgão, tratando a doença do enxerto contra o hospedeiro após um transplante de medula óssea, ou para o tratamento de doenças autoimunes como a Esclerose Múltipla, fazendo com que o sistema imunológico pare de atacar o próprio corpo (Alves, 2014).
O tratamento medicamentoso associado a outros tratamentos como a fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, entre outros, podem auxiliar os pacientes a obter maior independência e controle da doença (Albuquerque, 2005).
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após a análise bibliográfica, pode-se observar o quanto é necessário realizar um exame físico e analisar a história clínica do paciente, além de considerar os exames complementares, sobretudo a ressonância magnética e a espectroscopia de prótons, para que ocorra o correto diagnóstico e acompanhamento da esclerose múltipla.
O uso da RM, para diagnóstico da EM amplia cada vez mais a aplicação de tratamento médico, beneficiando principalmente a Neurologia, auxiliando de forma fundamental no entendimento dos mecanismos relacionados ao funcionamento cerebral, pois a RM detecta em tempo real as mudanças de sinal no tecido cerebral devido a alterações próprias da doença. Assim como em outros grandes exemplos de aplicações da física na medicina, a RM é crucial para a área neurológica. 
A espectroscopia de prótons é também de vital importância para o diagnóstico da doença, pois esta consegue visualizar a composição bioquímica de uma determinada região do cérebro, permitindo a visualização detalhada do metabolismo cerebral, possibilitando a diferenciação de um funcionamento normal de um funcionamento patológico.
REFERÊNCIAS
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Cecil Goldman, Tratado de Medicina Interna, 2001
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Colégio Brasileiro de Radiologia, Esclerose Múltipla: Diagnóstico por Imagem 2012. 
Colégio Brasileiro de Radiologia, Esclerose múltipla: Quando e como fazer exames de imagem, 2017.
CONITEC, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Esclerose Múltipla, 2019. 
Cristiene Costa Carneiro, Importância da Ressonância Magnética no diagnóstico e controle da esclerose múltipla: Um estudo com pacientes da Associação Goiana de Esclerose Múltipla, 2014.
Cristiane Sofia Ribeiro Godinho, Esclerose Múltipla: Causas, Sintomas e Tratamento, 2017.
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Lilian Felipe, Potencial evocado miogênico vestibular: novas perspectivas diagnósticas em esclerose múltipla, 2008.
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UNIVERSIDADE PAULISTA
 
 
 
 
 
 
 
 
BRUNO CEZAR SILVA MARTINS
 
VICTOR HUGGO PINHO AMORIM
 
 
 
 
 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO 
DA ESCLEROSE MÚLTIPLA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BRASÍLIA
 
 
2020
 
UNIVERSIDADE PAULISTA 
 
 
 
 
 
 
 
BRUNO CEZAR SILVA MARTINS 
VICTOR HUGGO PINHO AMORIM 
 
 
 
 
 
 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E SUA IMPORTÂNCIA NO DIAGNÓSTICO 
DA ESCLEROSE MÚLTIPLA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BRASÍLIA 
 
2020