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CHEGOU UM PACIENTE COM CIRROSE COMPLICADA NO PRONTO-SOCORRO, VOCÊ SABE O QUE FAZER? CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES VINHETA DE ABERTURA VINHETA DE ABERTURA CONCEITOS INICIAIS ੦ estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares ੦ deposição de tecido fibroso no parênquima hepático ੦ perda da arquitetura lobular e vascular normal hepática ੦ formação de nódulos de regeneração CONCEITOS INICIAIS Diminuição do tamanho e aumento da consistência do fígado, bordas rombas e superfície irregular ETIOLOGIAS ੦ metabólica ੦ viral ੦ alcoólica ੦ induzida por toxinas e fármacos ੦ autoimune ੦ biliar ੦ obstrução do fluxo venoso hepático ੦ criptogênica #IMPORTANTE QUADRO CLÍNICO ੦ sintomas iniciais inespecíficos ੦ alterações na função hepática ou citopenias em assintomáticos ੦ perda de peso ੦ astenia ੦ déficits neurológicos de concentração e memória ੦ alterações do ciclo menstrual e libido #IMPORTANTE QUADRO CLÍNICO ੦ ginecomastia ੦ icterícia ੦ ascite ੦ esplenomegalia ੦ telangiectasias ੦ spiders/aranhas vasculares ੦ eritema palmar ੦ flapping ੦ hálito hepático ACHADOS CLÍNICOS ELASTOGRAFIA ੦ método não invasivo de maior sensibilidade e especificidade ੦ graduação do nível de fibrose hepática entre os portadores de hepatopatias crônicas ੦ simula a biópsia hepática CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL ੦ baseada em critérios clínicos e laboratoriais ੦ determina a gravidade de cada caso ੦ classificação de Child-Pugh #IMPORTANTE CRITÉRIOS PONTOS 1 2 3 Encefalopatia Ausente Graus I e II Graus III e IV Ascite Ausente Pequena Volumosa Razão normatizada internacional (INR) 2,3 Bilirrubina total (mg/dL) 3 Albumina (g/dL) > 3,5 2,8 a 3,5 5L → reposição de albumina 8 g/litro retirado • descompressão portal com TIPS • outros tratamentos em estudo ASCITE Portal vein Hepatic vein Expandable stent Liver TIPS - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE) ੦ infecção do líquido ascítico (LA) previamente estéril sem perfuração de vísceras e sem contaminação direta ੦ translocação de bactérias intestinais ੦ LA com pouco conteúdo proteico e baixo poder bactericida e de opsonização ੦ diminuição da função do sistema reticuloendotelial nos cirróticos e bacteriemias ੦ pacientes de alto risco para PBE: baixos níveis de proteínas do LA ੦ alta mortalidade (60%) ੦ recidiva de 70% em 1 ano PBE DIAGNÓSTICO ੦ dor abdominal e febre/piora clínica dos cirróticos → suspeita clínica ੦ paracentese diagnóstica • contagem de polimorfonucleares do LA ≥ 250 células/mL • cultura positiva em 50 a 90% dos casos • etiologias mais comuns: E. coli, Pneumococo e Klebsiella PBE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ੦ PBE clássica ੦ bacteriascite ੦ ascite neutrocítica cultura negativa ੦ peritonite bacteriana secundária MEMORIZE ੦ antibioticoterapia • cefalosporina de 3ª geração › cefotaxima 2 g, a cada 8 horas › ceftriaxona 1 g, a cada 12 horas › tempo de tratamento: 5 dias ੦ infusão de albumina intravenosa • 1,5 g/kg no 1º dia do diagnóstico • 1,0 g/kg no 3º dia PBE TRATAMENTO PBE PROFILAXIA ੦ PBE prévia ੦ proteínas totais do LAConstipação Alcalose metabólica TROMBOSE Trombose de veia hepática Trombose de veia porta FATORES PRECIPITANTES DA EH DESIDRATAÇÃO Vômitos Diarreia Hemorragia Diuréticos Paracentese de grande volume SHUNT PORTOSSISTÊMICO Shunt cirúrgico Shunt espontâneo CARCINOMA HEPATOCELULAR PRIMÁRIO ENCEFALOPATIA HEPÁTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ੦ encefalopatias metabólicas ੦ sangramento intracerebral ੦ doença isquêmica cerebral ੦ infecções do SNC ੦ delirium tremens ੦ alcoolismo ੦ status pós-ictal ENCEFALOPATIA HEPÁTICA DIAGNÓSTICO ੦ anamnese e exame físico ੦ avaliação geral do doente e busca de fatores que precipitaram a encefalopatia ੦ testes laboratoriais de rotina ੦ afastar infecções: realizar paracentese diagnóstica ੦ afastar lesões estruturais do SNC ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TRATAMENTO ੦ dieta: proteínas vegetais e aminoácidos de cadeia ramificada ੦ lactulose • dose: varia de 20 a 40 mL de 8/8 h a 4/4 h • promover 2 a 3 evacuações pastosas/dia • boa tolerabilidade • efeitos adversos: meteorismo, diarreia e flatulência • enema com 20 a 30% de lactulose: 200 a 300 mL de lactulose em 700 a 800 mL de solução para uso retal (soro, água, glicerina ou manitol). O enema deve ser retido por 30 minutos e repetido, se necessário ENCEFALOPATIA HEPÁTICA TRATAMENTO ੦ antibióticos orais • inibição da produção de amônia ou outras neurotoxinas por bactérias intestinais • rifaximina › dose: 550 mg a cada 12 horas • metronidazol › dose: 250 a 500 mg a cada 8 horas • neomicina › nefrotoxicidade SÍNDROME HEPATORRENAL SÍNDROME HEPATORRENAL ੦ insuficiência renal e alterações da circulação arterial ੦ vasoconstrição renal em pacientes com cirrose avançada ੦ hipoperfusão renal ੦ mau prognóstico e alta mortalidade ੦ alteração funcional renal ੦ ausência de alteração morfológica renal SÍNDROME HEPATORRENAL FATORES PRECIPITANTES ੦ PBE ੦ outras infecções ੦ hepatite alcoólica aguda ੦ paracentese de grande volume sem reposição de albumina ੦ hemorragia digestiva ੦ sangramento intraperitoneal ੦ uso de diuréticos SÍNDROME HEPATORRENAL DIAGNÓSTICO ੦ SHR – AKI (tipo 1): lesão renal rapidamente progressiva ੦ SHR – NAKI (tipo 2): lenta deterioração da função renal (semanas a meses) ੦ sódio urinário baixo ੦ não há resposta à suspensão de diuréticos e à reposição volêmica vigorosa ੦ diagnóstico diferencial de IRA pré-renal #CAI NA PROVA CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ੦ cirrose com ascite ੦ aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ੦ aumento percentual de cr sérica > 50% em relação à cr basal conhecida ੦ sem melhora com reposição volêmica com albumina 1 g/kg (máximo de 100 g/dia) por 48 horas ੦ ausência de choque ੦ diurese 500 mg/dia, hematúria > 50 hem/campo e alterações ultrassonográficas) SÍNDROME HEPATORRENAL SÍNDROME HEPATORRENAL TRATAMENTO ੦ suspender diuréticos e drogas nefrotóxicas ੦ realizar expansão volêmica com albumina endovenosa (1 g/kg) por 2 dias consecutivos ੦ vasoconstritores: • terlipressina: 0,5 mg a 3 mg a cada 4 ou 6 horas ੦ manter albumina: 1 g/kg no D1 e 20 a 40 g/dia HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA ੦ avaliação da estabilidade hemodinâmica imediata ੦ monitorização / acessos venosos calibrosos ੦ iniciar manobras de ressuscitação volêmica ੦ sonda nasogástrica ੦ proteção de via aérea ੦ internação em UTI HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA EXAMES DIAGNÓSTICOS ੦ hemograma ੦ função renal ੦ eletrólitos ੦ perfil e função hepática ੦ coagulograma ੦ tipagem sanguínea ੦ paracentese diagnóstica #IMPORTANTE TRATAMENTO – UPDATE (EASL) ੦ ressuscitação volêmica com coloide ou cristaloide ੦ hemotransfusão • se Hb
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