Diferenças Hematêmese e Hemoptise

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Prof. Edevaldo Kersul
SEMIOLOGIA I
Hematêmese e Hemoptise
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Hemoptise - Conceito
toda expectoração com sangue que se origina abaixo das cordas vocais
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Falsa Hemoptise
Proveniente 
 Nariz,
 Nasofaringe,
 Boca 
 Laringe 
Trato digestivo
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Origem e Mecanismo de Sangramento
Decorre de sangramento dos vasos da parede brônquica 
Vasos normais
Bronquite crônica, Câncer de pulmão
Vasos tortuosos e dilatados
Bronquiectasias,Lesões residuais de tuberculose
Neo formações vasculares e dilatados
Parênquima normal
Pneumonias,Infartos pulmonares
Estenose Mitral
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Hemoptise x Pseudo-hemoptise
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Origem e Mecanismo de Sangramento
1. Distúrbio da integridade do vaso
Inflamação 
Necrose
Grandes sangramentos
Abscesso pulmonar
Tuberculose
Micetoma intracavitário
Câncer pulmonar abscedado
Pneumonias
bronquiectasias
Invasão neoplásica
Aumento da pressão hidrostática
2. Coagulação
Disturbios
Uso anticoagulantes
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Origem do sangramento na hemoptise
O pulmão possui 2 circulações
Circulação arterial sistêmica de alta pressão
Proveniente das artérias brônquicas
Circulação arterial pulmonar de baixa pressão 
Fonte mais comum de hemoptise 
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J. Pneumologia vol.29 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2003
 
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Classificação das Hemoptises
Volume de sangramento
Pequena < 30ml
Moderada 30-200ml
Maciça > 500ml
Radiografia de tórax
Normal ou Não – diagnóstico
Alterado
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Principais Causas de Hemoptise
Bronquite Crônica
Broquiectasia
Tuberculose cavitária 
Micetoma Intracavitário
Câncer de Pulmão
Hipertensão Arterial
Idiopática
Bronquiectasias – bronquios
Dilatados e de parede espessadas
O sinal anel de sinete – em que
O diâmetro dos brônquios é maior 
Que a artéria contigua
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Micetoma 
Colonização de uma cavidade residual pelo Aspergilus fumigatus
Sequela tuberculose
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Investigação Clinica da Hemoptise
1. Afastar falsa hemoptise
2. Exame minucioso
3. Relato de ¨ronqueira no peito ¨
4. Achado de crepitações 
5. Histórico
 Pneumonias, Tuberculose, Tabagismo
6. Hemoptise recidivante grande volume 
Sugere bronquectasia e micetoma cavitário 
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Perguntas na Avaliação da Hemoptise
Isabela M. Bensenor –Savier 1ª edição pg 403
1- Duração do sintoma, 
 Abrupta ou Insidiosa
2- Qual a quantidade do sangue expelido?
3- Fatores associados? 
Febre 
Perda de peso 
Dispnéia
4- Hábitos 
 Alcoolismo, e/ou Tabagismo
5- Contatos com TBC?
6- Antecedentes familiares
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Como investigar hemoptise
pneumo atual
 episódios prévios de infecção – bronquiectasia
Febre,sudorese,perda de peso – tuberculose
Dispnéia e dor pleuritica- tromboembolia (TEP) 
Fatores de risco para trombose venosa (TEP)
Tabagismo – câncer de pulmão
Secreção purulenta + sangramento ( abscesso Pulmonar)
Doença cardiovascular – estenose mitral , TEP
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Hematêmese e Melena
Conceito
A Hemorragia digestiva Alta é definida como qualquer sangramento proximal ao ligamento de Treitz ( ligamento duodenojejunal )
Hematêmese é o termo utilizado para se referir ao Vômito de sangue
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Melena
Conceito - Melena
Evacuação de fezes escuras
Hematoquezia
Eliminação de sangue vermelho nas fezes e na hemorragia digestiva alta 
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Causas
Úlcera Péptica 
Varizes esofagianas 
Síndrome Mallory- Weiss
Câncer gástrico
Esofagite
Duodenite 
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Perguntas que você pode fazer ao seu médico
Fonte: www.hospitalfreigalvao.com.br
De onde veio o meu sangramento? 
Há risco de novos sangramentos? 
O que posso fazer para não voltar a ter hemorragia? 
Por quanto tempo devo usar os remédios? 
Preciso repetir a endoscopia daqui a algum tempo? Por quê? 
Esse meu sangramento tem relação com alguma doença que tenho ou foi um acontecimento isolado?
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HEMATÊMESE E HEMOPTISE
 
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Caso clinico
Homem negro, 30 anos, lavrador, natural e residente na zona rural de Maruim-SE. 
Havia 15 meses iniciou quadro de tosse, hemoptise leve e esporádica, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, apatia e rouquidão intermitente. 
Negava doenças prévias. 
Procurou serviço médico no posto de saúde de sua cidade, onde foram feitos exames de rotina, BAAR três amostras no escarro e radiografia simples do tórax, que se encontravam normais. Mesmo assim, foi iniciado esquema tríplice para tuberculose, com duração de seis meses, sem obter melhora. 
Procurou nosso serviço com agravamento das queixas anteriores, com surgimento de odinofagia e disfagia, além de perda de 16kg nos últimos seis meses. 
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Exame fisico
Estado geral ruim, emagrecido, apático, afebril, eupnéico, corado, anictérico.
 Ausência de gânglios no pescoço e região supraclavicular, tiróide não palpada
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Caso clinico 
A. hemoptise maciça
B Hematêmese
C Pseudo hemoptise
D hemoptise por tuberculose
E Micetoma cavitario 
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 Hematemese é a terminologia usada para
a) presença de sangue nas fezes.
b) presença de pus na urina.
c) vômito com presença de sangue.
d) aumento dos glóbulos brancos.
Hemoptise é uma quantidade variável de sangue que passa pela glote oriunda das vias aéreas e dos pulmões. No inicio do século passado, a hemoptise era patognomônica de tuberculose pulmonar avançada. Hoje, o câncer de pulmão e as doenças inflamatórias crônicas pulmonares são suas causas mais frequentes nos países desenvolvidos devido o efetivo controle da tuberculose pulmonar.(1,2 
J. Pneumologia vol.29 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2003
doi: 10.1590/S0102-35862003000500006  
ARTIGO ORIGINAL
 
Controle da hemoptise maciça com broncoscopia rígida e soro fisiológico gelado*
 
Management of massive hemoptysis with the rigid bronchoscope and cold saline lavage
 
 
Giovanni Antonio MarsicoI (te sbpt); Carlos Alberto GuimarãesII (te sbct); Jorge MontessiIII (te sbct); Antonio Miguel Martins da CostaIV; Levi MadeiraV
ICirurgião de Tórax do Instituto de Doenças do Tórax e do Hosp. Municipal do Andaraí-RJ. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia IIProfessor Adjunto. Cirurgião de Tórax do Instituto de Doenças do Tórax e do Hosp. Municipal do Andaraí-RJ. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica IIICirurgião de Tórax do Instituto de Doenças do Tórax. Professor Adjunto da Universidade Federal de Juiz de Fora. Coordenador do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica IVPneumologista do Instituto de Doenças do Tórax VProfessor Assistente da Faculdade de Medicina Gama Filho – Rio de Janeiro. Ex-Cirurgião de Tórax do Instituto de Tisiologia e Pneumologia
Endereço para correspondência
 
 
RESUMO
INTRODUÇÃO: A hemoptise volumosa é uma condição com alta morbidade e mortalidade, independentemente do tratamento instituído. Vários métodos são utilizados para o controle do sangramento agudo. A instilação de soro fisiológico gelado através de broncoscópio rígido foi descrita em 1980. OBJETIVO: Determinar a eficácia de instilações repetidas de soro fisiológico gelado a 4ºC através de broncoscópio rígido no controle agudo de hemoptise maciça. MÉTODO: Uma série de 94 pacientes, com hemoptise maciça, foi tratada durante sangramento ativo com broncoscopia rígida e lavagem do pulmão sangrante com soro fisiológico gelado. Foi considerado sucesso terapêutico a ausência de sangramento nos 15 dias subseqüentes. Causas de hemoptise, com o respectivo número de pacientes: tuberculose pulmonar, 78 (83%), sendo tuberculose ativa em 48 e seqüela de tuberculose em 30; bronquiectasias, seis; câncer de pulmão, cinco; aspergiloma intracavitário, três,
e desconhecida, dois. O sítio de sangramento foi localizado em 93 pacientes (99%). O volume médio de soro infundido durante a broncoscopia foi de 528ml e variou de 160ml a 2.500ml. RESULTADOS: O sangramento cessou durante o procedimento em todos os pacientes. Em 15 pacientes foi feita alguma intervenção (cirurgia, embolização ou radioterapia) num prazo menor que 15 dias, e nestes a eficácia da lavagem não pôde ser avaliada. A hemoptise recorreu em 20 dos 79 pacientes acompanhados por mais de 15 dias. Houve necessidade de nova lavagem com soro fisiológico uma vez em 13 pacientes, duas vezes em seis e três vezes em um paciente. CONCLUSÃO: O controle imediato da hemorragia traqueobrônquica com a administração de soro fisiológico gelado através de broncoscopia rígida é efetivo e pode ser repetido em caso de recorrência do sangramento. O procedimento é seguro e permite que o tratamento definitivo possa ser realizado em melhores condições clínicas.
Descritores: Hemoptise. Tuberculose. Broncoscopia.
ABSTRACT
BACKGROUND: Massive hemoptysis is a high morbidity and high mortality condition, independently of the treatment administered. A variety of methods are used to control the acute bleeding. The instillation of iced saline solution through a rigid bronchoscope was described in 1980. OBJECTIVE: To establish the efficacy of repeated instillations of iced saline solution (4ºC) using a rigid bronchoscope for the acute control of massive hemoptysis. METHOD: A group of 94 patients with massive hemoptysis was treated with rigid bronchoscopy and lavage with iced saline solution of the actively bleeding lung. The absence of bleeding recurrence within the following 15 days was considered a therapeutic success. The causes of hemoptysis included: pulmonary tuberculosis: 78 (83%), among which 48 had active disease, and 30 had tuberculosis sequelae, bronchiectasis (6), lung cancer (5), intracavitary aspergilloma (3), and unknown (2). The bleeding site was found in 93 patients (99%). The mean saline volume used in the bronchoscopy was 528 mL, ranging from 160 mL to 2,500 mL. RESULTS: All patients stopped bleeding during the procedure. Fifteen patients were submitted to some kind of procedure (surgery, embolization, or radiation therapy) within 15 days, and the efficacy of lavage could not be assessed. Twenty of the 79 patients followed-up for more than 15 days had recurrence of hemoptysis. Cold saline lavage was repeated once in 13 patients, twice in 6 patients, and 3 times in one patient. CONCLUSION: The control of tracheobronchial hemorrhage through bronchoscopy and lavage with iced saline is an effective procedure and can be repeated in case of re-bleeding. It is a safe procedure, and allows the definitive treatment to occur in better clinical conditions.
Key words: Hemoptysis. Tuberculosis. Bronchoscopy. 
 
 
Introdução 
A hemoptise volumosa, independente do tratamento instituído, apresenta altas taxas de morbidade e mortalidade. Os critérios utilizados para caracterizar a hemoptise como maciça são variáveis, baseados fundamentalmente no volume de sangue eliminado em um determinado período, que varia de 100ml a 600ml ou mais, em 24 horas.(1-5) 
Quase sempre a morte ocorre por sufocação e raramente por anemia aguda. Dos doentes não operados, embora tivessem indicação e condições clínicas para tal, 80% morrem ao término de um ano em virtude de nova hemoptise. Nas hemoptises volumosas o risco de morte por asfixia é iminente, os doentes exigem cuidados intensivos, vigilância constante e não devem ser mantidos e segregados em locais isolados. São múltiplos os relatos de morte súbita provocada por novo episódio de sangramento, enquanto os pacientes aguardavam esclarecimento diagnóstico e tratamento.(2,4,6,7) 
Diversos são os fatores que influenciam na evolução dos pacientes com hemoptise volumosa e controversa a caracterização da hemorragia pulmonar. O volume de sangue eliminado é importante, mas não o único fator determinante. Devemos considerar que: o volume da hemoptise exteriorizada nem sempre corresponde ao total da hemorragia, pois boa parte do sangue pode estar retido na árvore traqueobrônquica; episódio único de hemoptise maciça envolve risco maior de obstrução das vias aéreas e inundação alveolar, do que aqueles em que há sangramento da mesma quantidade em vários episódios durante o período de 24h; hemoptises pequenas e persistentes são capazes de gradativamente deteriorar a condição clínica e a função pulmonar; a tosse é um mecanismo de defesa eficaz contra a asfixia, entretanto freqüentemente está ausente em doentes debilitados; em pacientes com a função pulmonar previamente comprometida, de forma temporária ou definitiva, a quantidade de sangue capaz de causar asfixia é menor; o mecanismo de sangramento como o causado por fístula entre a aorta e o pulmão, ou o originado de abscesso pulmonar, são considerados de controle mais difícil do que o proveniente de um infiltrado pulmonar; doenças graves associadas como cardiopatias, insuficiência renal, diabetes e outras, pioram o prognóstico; podem existir coagulopatias ou uso de anticoagulantes. Portanto, com base nessas considerações, foi sugerido o abandono do vocábulo "maciça" e a adoção da definição mais abrangente "hemoptise que ameaça a vida".(1,2,4,5,8,9-13) 
Vários são os métodos utilizados para o controle da hemoptise que ameaça a vida, tais como: embolização das artérias brônquicas, lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, pneumoperitônio, pneumotórax, bloqueios brônquicos, intubação brônquica seletiva, uso do laser, da vasopressina e outros. Conlan e Hurwitz,(14) em 1980, mostraram a possibilidade de controlar a hemoptise maciça com broncoscopia rígida e lavagem endobrônquica regrada com soro fisiológico gelado a 4ºC. 
O objetivo do presente trabalho foi verificar a eficácia aguda e tardia da lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4ºC através de broncoscopia rígida no controle da hemoptise maciça. 
 
Método 
No Instituto de Tisiologia e Pneumologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, entre julho de 1984 e julho de 1990, foram estudados prospectivamente 94 pacientes que apresentaram hemoptise de 400ml ou mais em 24 horas. Os doentes foram submetidos a broncoscopia rígida e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4ºC, em vigência de sangramento. A idade variou de 17 a 72 anos (média de 34 anos), sendo que 65 eram do sexo masculino. 
O atendimento foi padronizado em todos os pacientes: radiografia de tórax; punção de veia profunda, com preferência pela veia jugular interna direita; reposição de sangue (somente com hematócrito abaixo de 30%); dosagem dos gases arteriais, monitorização cardíaca e oximetria; quando possível, foi utilizado pré-anestésico: 1mg/kg de meperidina, associada a 0,5mg de atropina intramuscular; anestesia tópica com xilocaína a 2%, pela via transglótica ou transcricotireoidiana; para sedação, no início do estudo foi utilizado benzodiazepínico intravenoso e, posteriormente, midazolam intravenoso; broncoscopia rígida. 
Sob oxigênio contínuo, com os pacientes em decúbito dorsal e coxim transversal posicionado sob os ombros, o broncoscópio rígido foi introduzido nos 94 pacientes que sangravam ativamente no momento do exame. Após ultrapassar as cordas vocais e alcançar a traquéia, por meio de aspirações sucessivas, procurávamos retirar o máximo possível de sangue, de forma que nos permitisse identificar pelo menos o brônquio principal de onde provinha o sangramento. Em seguida, o brônquio sangrante era intubado seletivamente. Iniciávamos a lavagem endobrônquica com soro fisiológico a 4ºC, instilando por vez o volume de 30ml a 50ml, aspirados a intervalos sucessivos de 10 a 20 segundos. As lavagens eram repetidas até cessar o sangramento. Durante o procedimento, procurávamos identificar o brônquio lobar ou segmentar responsável pela drenagem do sangue. Com freqüência o broncoscópio era recuado até a traquéia para permitir melhor ventilação do pulmão não sangrante. O broncoaspirado
colhido era enviado para pesquisa de células neoplásicas, pesquisa direta e cultura para fungos, pesquisa direta de bacilo álcool-acidorresistente e cultura para micobactérias. Outros exames eram solicitados de acordo com as suspeitas diagnósticas. 
Após o controle inicial da hemoptise, os pacientes eram submetidos às seguintes medidas: internação em unidade de cuidados intensivos; posicionamento no leito com a cabeceira baixa, pés elevados e decúbito lateral sobre o lado do sangramento; manutenção sob oxigênio contínuo; feitas radiografias de tórax e dosagens diárias dos gases arteriais; administração de derivados da morfina para diminuir o reflexo da tosse e leve sedação; uso de antibióticos com amplo espectro de ação; realização de broncofibroscopia flexível nos dias subseqüentes para limpeza da árvore brônquica; na suspeita clínica e radiológica de tuberculose pulmonar em atividade, iniciávamos imediatamente o tratamento com drogas antituberculose enquanto aguardávamos a confirmação bacteriológica. 
Os pacientes foram acompanhados por no mínimo seis meses. Consideramos como controle eficaz da hemoptise maciça, com broncoscopia rígida e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4ºC, o tempo mínimo de 15 dias com o paciente sem sangrar. Durante esse período é possível o tratamento clínico e que as drogas exerçam os seus efeitos e, nos pacientes passíveis de tratamento cirúrgico, o estudo pré-operatório e o preparo adequado. 
 
Resultados 
A tuberculose pulmonar, nas suas várias formas, incidiu em 78 (83%) pacientes: 41 (43,6%) com tuberculose ativa sensível às drogas, sete (7,4%) com tuberculose multirresistente e 30 (32%) com seqüelas de tuberculose. 
Bronquiectasias foram diagnosticadas em seis (6,4%) pacientes, câncer de pulmão em cinco (5,3%), micetoma intracavitário em três (3,2%), e em dois pacientes não foi possível estabelecer o diagnóstico: em um o estudo não foi considerado adequado e, no outro, o estudo anatomopatológico da biópsia pulmonar não foi elucidativo (Tabela 1).
 
 
 
Relato de hemoptise prévia, variando desde hemoptóicos até grandes volumes, ocorreu em 40 (42,5%) dos 94 doentes. A incidência foi maior nas doenças inflamatórias crônicas e nas seqüelas da tuberculose: em 56,7% desses pacientes. 
O controle imediato da hemorragia pulmonar, com broncoscopia rígida e uso de soro fisiológico gelado a 4ºC, foi obtido nos 94 pacientes. O volume de soro fisiológico gelado a 4ºC utilizado nas lavagens variou de 160ml a 2.500ml (média 582ml). O tempo médio de duração do procedimento foi de 30 minutos. 
Após o procedimento, sempre que possível foram acrescidos outros métodos de controle ou então o tratamento definitivo: clínico, cirúrgico ou radioterápico. Em 15 pacientes não foi possível avaliar a eficácia da lavagem endobrônquica no prazo de 15 dias. Durante esse intervalo, com a hemoptise controlada, os doentes foram submetidos ao tratamento cirúrgico, embolização das artérias brônquicas ou radioterapia. 
Em virtude de novo episódio de hemoptise, a repetição da lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado se fez necessária, no espaço de 15 dias, em 20 (25,3%) dos 79 pacientes. Em 13 foi repetida uma vez, em seis duas vezes e em um paciente três vezes. O maior percentual de repetição ocorreu naqueles com tuberculose pulmonar ativa, ou seja, em 11 (26,8%) dos 41 pacientes. A nova lavagem com soro fisiológico gelado foi necessária no período que variou de 12 horas até nove dias, sendo que em seis foi repetida nos dois primeiros dias. 
Foram realizadas 122 broncoscopias rígidas, todas em vigência de sangramento. Na primeira broncoscopia o pulmão sangrante foi identificado em 93 (99%) dos 94 pacientes. Em 54 (57,5%), com origem no pulmão direito e 36 (38,7%) no esquerdo. Sangramento bilateral, alternado nos lobos superiores, foi verificado em três (3,2%) pacientes. A localização lobar do sangramento foi possível em 49 (52,7%) ocasiões: nos lobos superiores em 29, nos inferiores em 19 e no lobo médio em uma ocasião. A preocupação da localização lobar nem sempre esteve presente, principalmente, nos pulmões destruídos pela doença, já que apresentavam estenose brônquica parcial e grande distorção da árvore brônquica. Essa condição, com alguma freqüência, não permitia a introdução do broncoscópio rígido e das óticas além da entrada do brônquio principal. 
Nos 30 doentes com seqüelas pulmonares da tuberculose, 18 (60%) apresentavam comprometimento bilateral enquanto que nos pacientes com tuberculose multirresistente, quatro (57%) dos sete pacientes o apresentavam. Dentre os 61 (65%) pacientes com lesão pulmonar unilateral, nove (14,7%) morreram. No grupo de 33 (35%) com lesões bilaterais, 15 (45,4%) faleceram. Ocorreu grande inundação alveolar por sangue, uni ou bilateral, em 14 (15%) doentes. Destes, 10 eram portadores de tuberculose pulmonar ativa, sendo que sete com lesões unilaterais morreram e três com doença bilateral sobreviveram. Dos quatro doentes restantes, com seqüelas pulmonares bilaterais da tuberculose, três morreram. No total morreram 10 (71,4%) dos 14 pacientes com grande inundação alveolar. 
Dentre os 41 pacientes com tuberculose pulmonar ativa sensíveis às drogas, 23 eram virgens de tratamento e 18 com tuberculose pulmonar recorrente. Apresentavam lesões unilaterais 33 (80,5%) pacientes e bilaterais oito (19,5%) deles. Em 30 (73,2%) doentes, inicialmente a hemoptise foi controlada com lavagem endobrônquica e soro fisiológico gelado e foram então tratados com rifampicina, hidrazida e pirazinamida: 25 (83,3%) apresentaram cura e cinco (16,7%) morreram. Somente um óbito foi causado por nova hemoptise e sepse, nove dias após o primeiro episódio. As outras causas foram: insuficiência respiratória: um; insuficiência hepática e desnutrição: um; e sepse: dois óbitos. Desde a chegada ao hospital nenhum deles apresentava condição de ser submetido ao tratamento cirúrgico. Após o controle inicial com soro fisiológico gelado, em sete (17,1%) pacientes foram realizadas embolizações arteriais brônquicas. O único óbito foi devido a novo episódio de hemoptise 24 horas depois da embolização e nove dias após o primeiro episódio de sangramento. Quatro pacientes com tuberculose pulmonar sensíveis às drogas foram submetidos a ressecção pulmonar, um porque recusou a medicação específica, um por apresentar hemoptise maciça após três meses de tratamento correto e culturas negativas, um sem diagnóstico prévio e um que evoluiu com coágulo encravado na entrada do brônquio do lobo superior direito, o qual não foi possível retirar mesmo após o controle do sangramento. A ressecção pulmonar foi indicada pelo risco do coágulo desprender-se e causar nova hemorragia. Na análise total dos 41 pacientes com tuberculose pulmonar ativa sensíveis às drogas, que foram submetidos a vários métodos de controle e tratamento da hemoptise maciça, oito (19,5%) morreram e 33 (80,5%) apresentaram cura (Tabela 2).
 
 
 
Dos 30 pacientes com tuberculose pulmonar residual, 18 (60%) eram portadores de lesões pulmonares bilaterais e 12 (40%) unilaterais. Para controle da hemoptise, em 12 pacientes utilizamos apenas broncoscopia rígida e soro fisiológico gelado a 4ºC, todos com contra-indicação para tratamento cirúrgico, principalmente, por má função pulmonar. Neste grupo, cinco (41,7%) morreram nos primeiros seis meses de acompanhamento, com nova hemoptise maciça. Em cinco (16,7%) pacientes sem condições clínicas para tratamento cirúrgico, foi acrescida embolização arterial brônquica, e três (60%) faleceram, um com insuficiência respiratória e sepse e dois com nova hemoptise maciça. Ao fim de seis meses de acompanhamento dois (40%) estavam vivos. Em dois doentes com a hemoptise controlada após lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado e embolização das artérias brônquicas foi realizada ressecção pulmonar. Ambos morreram por complicações no pós-operatório. No grupo de 11 (36,6%) pacientes que foram operados eletivamente, após terem sido submetidos a lavagem endobrônquica com soro fisiológico
gelado, ocorreu um (9,1%) óbito (Tabela 3).
 
 
 
Acompanhamos sete pacientes com tuberculose multidrogarresistente. Inicialmente, a hemoptise foi controlada com soro gelado. Entre seis e 10 dias, três morreram com insuficiência respiratória e sepse, todos sem condições clínicas de serem submetidos ao tratamento cirúrgico. Três foram operados, dois foram curados e um faleceu. Em um paciente, também foi realizada embolização arterial brônquica, pois este recusou o tratamento cirúrgico. Foi acompanhado por seis meses sem recorrência da hemoptise. 
Dos seis pacientes com bronquiectasias, após controle inicial da hemoptise com soro gelado e preparo pré-operatório, cinco foram operados e curados. Um recusou a cirurgia e seis meses após mantinha-se sem sangrar. 
Os cinco pacientes com câncer de pulmão possuíam tumores pulmonares grandes, irresecáveis e centrais. Após o controle da hemoptise com soro fisiológico gelado, três foram submetidos a radioterapia e não repetiram o sangramento em seis meses, e dois morreram sem hemoptise antes de seis meses. 
Após o controle inicial com soro fisiológico gelado, os três doentes com micetoma pulmonar intracavitário foram submetidos ao tratamento cirúrgico com boa evolução. 
Os dois doentes cuja causa da hemoptise não foi esclarecida evoluíram durante um ano sem recidiva de sangramento. 
 
Discussão 
A hemoptise volumosa possui caráter recidivante e evolui com morbidade e mortalidade altas. Ao estabelecer-se a seqüência controle da hemoptise, diagnóstico e tratamento, os resultados melhoram.(2,6,15-18) 
A tuberculose pulmonar nas diferentes formas é a principal causa de hemoptise maciça, com incidência de 52% a 73%. A tuberculose pulmonar ativa contribui com 38% a 50% dos casos. Em países desenvolvidos as bronquiectasias ocupam o primeiro lugar.(4,15-20) Conlan e Hurwitz(14) publicaram em 1980 os resultados obtidos em 12 pacientes que tiveram hemoptise maciça, 600ml ou mais em 24h, controlada com broncoscopia rígida sob anestesia geral e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4ºC. Posteriormente, Conlan et al.,(15) em 1983, agora em 23 doentes, confirmaram os resultados. O volume utilizado de soro fisiológico gelado variou de 300ml a 750ml, com média de 500ml. A hemoptise provavelmente cessa em virtude da vasoconstricção e do espasmo arterial induzido pela ação do soro gelado. 
A redução do fluxo sanguíneo propicia a formação de trombos e a oclusão dos vasos.(2,14,15) Obtivemos o controle imediato da hemoptise em nossos 94 pacientes. O volume de soro fisiológico gelado utilizado variou de 160ml a 2.500ml, com média de 582ml. Sob anestesia tópica e sedação, realizamos 122 broncoscopias rígidas e lavagem endobrônquica com soro gelado a 4ºC. O procedimento permitiu controlar o sangramento, definir o sítio da hemoptise e o diagnóstico. A broncoscopia não acarretou nenhum malefício no sentido de exacerbar o sangramento. A broncoscopia sob narcose implica em algumas desvantagens: risco do ato anestésico, a necessidade de experiência do anestesiologista e a sala de operações disponível a qualquer momento.(1) 
Nas grandes hemoptises é imperativo o uso do broncoscópio rígido. O amplo conduto permite ventilação pulmonar adequada, rápida e eficiente aspiração de sangue e coágulos, boa visão endoscópica e intubação seletiva do pulmão. Os principais óbices ao uso do broncofibroscópio são: canal de aspiração pequeno que obstrui facilmente com sangue e coágulos, observação endoscópica difícil, pois freqüentemente a lente é obscurecida pelo sangue, e ventilação pulmonar inadequada. Após controlar o sangramento o aparelho flexível pode ser introduzido pela luz do broncoscópio, tubo orotraqueal e cânula de traqueostomia.(7,9,15,16,18,21-23) 
Identificando-se previamente o sítio de sangramento é possível a execução de embolizações e cirurgias precisas e seletivas. Somente o exame endoscópico localiza com certeza o sangramento.(24-31) Garzon et al.,(21) com broncoscopia rígida, identificaram o sítio da hemoptise em 74 (100%) pacientes. A literatura mostra 85% a 100% de acertos.(2,6,9,16,17,31,32) 
Identificamos o sítio da hemoptise em 93 (99%) dos 94 pacientes, e ele quase sempre correspondia à lesão radiológica pulmonar única ou à mais exuberante. Verificamos que ocorreu hemoptise, em momentos diferentes, em ambos os lobos superiores em três (3,2%) dos nossos 33 pacientes com lesões bilaterais. Portanto, é conveniente repetir a broncoscopia a cada novo episódio de sangramento. 
Com alguma freqüência, encontramos verdadeiros moldes da árvore traqueobrônquica formados por coágulos que causaram atelectasia. A retirada endoscópica acarreta sangramento intenso, ocasionado pela liberação do sangue que se encontrava retido. A remoção é necessária, mas com o broncofibroscópio é extremamente perigosa. Algumas das mortes súbitas, caracterizadas como "hemoptises fulminantes", provavelmente, ocorrem após o desprendimento repentino de coágulos e a liberação do sangue represado. A broncofibroscopia, realizada nos dias subseqüentes ao da hemorragia, foi preponderante para a toalete traqueobrônquica. 
Aproximadamente 80% das hemoptises volumosas originam-se nas artérias brônquicas, 7% nas artérias pulmonares e 7% no sistema arterial não-brônquico.(24-26,32-36) Remy et al.,(24-26) com a embolização das artérias brônquicas, obtiveram o controle imediato da hemoptise maciça em 85% dos pacientes. 
Nos primeiros 15 dias, após a lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, em 79 pacientes não acrescentamos outro método de controle ou tratamento cirúrgico. Nova lavagem endobrônquica foi necessária em 20 (25,3%) pacientes. Consideramos o tempo de 15 dias suficiente para o diagnóstico e o estabelecimento do tratamento, clínico ou cirúrgico. 
Garzon e Gourin(18) verificaram que, nas cirurgias realizadas durante hemoptise, 33% dos pacientes morreram. Com sangramento brando, 7% faleceram. A inundação alveolar por sangue é uma complicação temida, com morbidade e mortalidade altas. A condição ideal no atendimento é transformar a cirurgia de emergência em eletiva, com a hemoptise controlada e a função pulmonar conhecida. Função pulmonar limítrofe reforça a indicação cirúrgica, pois o risco de morte por asfixia aumenta.(6,7,17,37,38) 
O comprometimento da função pulmonar, temporária ou definitiva, é fator agravante. Acompanhamos 14 pacientes com grande inundação alveolar, e 10 (71,4%) morreram. Dentre os 33 que tinham doença pulmonar bilateral, 15 (45,4%) morreram. A traqueostomia é considerada medida salvadora naqueles que evoluem com inundação alveolar por sangue e/ou nos portadores de doença pulmonar extensa. Facilita a ventilação pulmonar, a aspiração de sangue ou de secreções e funciona como preparo pré-operatório. 
Com o decorrer do nosso estudo verificamos que invariavelmente todos que sangraram de forma volumosa evoluíram com infecção broncopulmonar, principalmente aqueles com lesões pulmonares cavitárias grandes. 
Ocorreram sete mortes causadas diretamente pela infecção. Portanto, passamos a prescrever antibióticos com amplo espectro de ação para germes inespecíficos. Conlan et al.(15) controlaram e trataram com broncoscopia rígida, soro fisiológico gelado a 4ºC e tuberculostáticos, 11 pacientes com tuberculose pulmonar ativa e hemoptise maciça, e nove (81,8%) apresentaram cura. 
Dentre os nossos 41 pacientes com tuberculose pulmonar ativa, após o controle inicial do sangramento com broncoscopia e lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, em 30 deles associamos rifampicina, hidrazida e pirazinamida, e 25 (83,3%) sobreviveram. Verificamos que, após 10 dias, não ocorreu recidiva do sangramento. Os cinco (16,7%) pacientes que morreram não apresentavam condições para tratamento cirúrgico e apenas uma das mortes foi por nova hemoptise, após nove dias de uso das drogas antituberculose. Em  11 (26,8%) pacientes foram acrescentados outros métodos de controle ou tratamentos definitivos em menos de 15 dias, com a hemoptise controlada. Garzon e Gourin(18) operaram
33 pacientes com tuberculose pulmonar ativa, 25 em vigência de hemoptise maciça. Crocco et al.(4) nas mesmas condições operaram 16 pacientes. Os autores não utilizaram métodos de controle. A maioria das ressecções pulmonares talvez pudessem ter sido evitadas, pois controlando-se a hemoptise, os tuberculostáticos disporiam de tempo suficiente para exercer sua ação. 
Dos 30 pacientes com seqüelas de tuberculose pulmonar e hemoptise maciça, somente 13 (43,3%) apresentavam condições para o tratamento operatório. Em 12 (40%) a hemoptise foi controlada somente com broncoscopia rígida e lavagem endobrônquica com soro gelado. Estes puderam então ser estudados e avaliados já com a hemorragia sustada, porém, todos se apresentaram sem função pulmonar que permitisse ressecção pulmonar. Ao final de seis meses cinco (41,7%) morreram em virtude de nova hemoptise. Após lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado, associamos embolização arterial brônquica em sete (23,3%) pacientes, dos quais, cinco (71,4%) morreram, sendo que dois em virtude de nova hemoptise, um por complicações infecciosas, e dois operados com função pulmonar limítrofe, por complicações no pós-operatório. Dos 11 (36,7%) pacientes que foram operados com a hemoptise controlada com broncoscopia e soro fisiológico gelado, 10 (91%) sobreviveram e um (9%) morreu. 
Segundo a literatura, nos doentes com seqüelas pulmonares da tuberculose e hemoptise volumosa, a mortalidade operatória varia de 26% a 36%.(4,6,15,17-19,22,32) 
Com broncoscopia rígida e soro fisiológico gelado a 4ºC, o controle imediato da hemoptise maciça foi obtido por Conlan et al.(15) em oito pacientes com bronquiectasias, sendo que três foram operados e cinco manejados clinicamente. Da mesma maneira controlamos seis paciente com bronquiectasias, permitindo o estudo e o mapeamento adequado da árvore brônquica. Cinco foram operados e curados, e um recusou a cirurgia e durante seis meses não sangrou. 
Hemoptise volumosa no câncer de pulmão é pouco freqüente, acometendo de 4% a 7,5% dos pacientes. Os tumores, geralmente, são centrais e irressecáveis.(35,36) Conlan et al.(15) controlaram com soro fisiológico gelado seis pacientes, sendo que três foram tratados com medidas conservadoras e três submetidos a radioterapia. 
Acompanhamos cinco (5,3%) pacientes com câncer de pulmão e hemoptise maciça, e todos estavam em estado bastante avançado da doença. Foram controlados com soro fisiológico gelado e mantidos durante 15 dias sem sangramento. Três foram submetidos a radioterapia e dois, sem condições clínicas para qualquer tipo de tratamento, morreram sem hemoptise após três meses. A embolização arterial brônquica apresenta resultados precários a curto e a longo prazo nos casos de micetoma pulmonar intracavitário e hemoptise.(27,36) 
Acompanhamos três doentes com colonização fúngica da caverna tuberculosa e hemoptise volumosa, a qual foi imediatamente controlada com soro fisiológico gelado. Dois dias após o procedimento, um doente foi submetido a cavernostomia e, após 15 dias, dois a ressecção pulmonar. Concluímos que: a lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4ºC é um método inicial de controle eficaz nos pacientes com hemoptise de 400ml ou mais em 24h; em vigência de hemoptise maciça, foi possível determinar o pulmão sangrante em 99% dos pacientes; nos doentes com tuberculose pulmonar ativa, o controle da hemoptise com broncoscopia rígida, soro fisiológico gelado a 4ºC e drogas antituberculose evitou a ressecção pulmonar e permitiu a cura em 83,3% dos pacientes; a lavagem endobrônquica com soro fisiológico gelado a 4ºC permitiu realizar ressecções pulmonares com a hemoptise controlada. 
 
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 Endereço para correspondência Giovanni Antonio Marsico Hospital Municipal do Andaraí, RJ Cirurgia Torácica, 7º andar Rua Leopoldo, 280 21541-170 – Rio de Janeiro, RJ Tel.: (21) 2575-7035              (21) 2575-7035       e-mail: marsicog@gbl.com
Recebido para publicação em 2/12/02. Aprovado, após revisão, em 14/6/03.
 
 
* Trabalho realizado em homenagem ao Instituto de Tisiologia e Pneumologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, fechado em fevereiro de 2000. 
 
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  Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
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Estudamos retrospectivamente 23 casos de Micetoma Pulmonar no período de 1979 a 1984 no Hospital Geral do Portäo, Curitiba, Paraná. Todos os pacientes apresentavam processo pulmonar crônico com cavitaçäo. Hemoptise e/ou hemoptóico foram queixas principais predominantes. A radiologia foi o principal método diagnóstico, que apresentou a imagem típica do "fungusball" em 73,91%. Na maioria dos casos houve confirmaçäo diagnósticoa através de exame anátomo-patológico. Houve indicaçäo clínica e radiológica e näo foram a cirurgia por motivos particulares, apenas 2 apresentaram complicaçöes pós-operatórias importantes. Dos restantes, 2 estavam com contra-indicaçäo cirúrgica e 2 foram a óbito por outras causas (AU) 
Alguns autores consideram hemoptise maciça a perda de sangue entre 100 e 600 mL em 24 h,(1-3) enquanto outros somente a consideram quando os volumes são maiores que 600 mL em 24 h.(4) Há quem classifique a hemoptise que ''ameaça a vida'' de maciça.(3) Nessa situação, o doente deve ser imediatamente admitido em UTI.(1) O perigo recai na asfixia e morte por sangramento na árvore traqueobrônquica. Nesse cenário, antes do tratamento definitivo, o risco de morte permanece, mesmo após a cessação do episódio de hemorragia, porque a recidiva da hemoptise é imprevisível.(1) Portanto, a hemoptise maciça é uma emergência médica associada a 30-50% de mortalidade relatada nos últimos 20 anos.(1) 
O sangue que inunda a árvore brônquica pode se originar da rede vascular espalhada dentro do tecido pulmonar, isto é, do sistema arterial brônquico e do sistema arterial pulmonar. O sangramento do sistema brônquico resulta da neoformação vascular sistêmica (sistema de alta pressão), a qual é induzida por doença inflamatória pulmonar ou por defeito no sistema arterial pulmonar. O sangue irrompe pelo ramo arterial por erosão ou rompimento da parede muscular.(1,5,6) A árvore arterial pulmonar é diferente (da baixa pressão) da arterial brônquica. O sangramento desse sistema arterial ocorre por necrose do vaso, como, por exemplo, na pneumonia necrosante, no câncer de pulmão e na aspergilose intracavitária. Esse tipo de sangramento não responde bem ao tratamento com soro gelado ou drogas instiladas na árvore brônquica 
Durante a investigação clinica da hemoptise, poucos são aqueles que relacionam a incidência da hemoptise com os meses frios (outono/ inverno) do ano. Uma publicação muito interessante é a de Boulay et al.(7) que estudaram a incidência de hemoptise em 29 hospitais de ensino na França por um período de 3 anos. De um total de 6.349 doentes com hemoptise, em 3.672 (58%) a etiologia foi estabelecida, e 52% foram classificados com etiologia criptogênica. Esse estudo elegantemente demonstrou que a incidência da hemoptise variou durante o ano, com maior pico durante os meses frios. Essa variação correlaciona-se de perto com a variação sazonal das infecções do trato respiratório, as quais sabidamente afetam a incidência da exacerbação da asma. Os autores explicam que os doentes portadores de doenças respiratórias crônicas inflamatórias (bronquite, bronquiectasias) tendem a sangrar mais nesses meses devido à irritação da mucosa das vias aéreas pelo ar frio e seco.
Hemoptise
 Miguel Abidon Aidé
Professor Associado 3 do Departamento de Medicina Clínica Coordenador do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Pneumologia Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil
 Hemoptise é uma quantidade variável de sangue que passa pela glote oriunda das vias aéreas e dos pulmões. No inicio do século passado, a hemoptise era patognomônica de tuberculose pulmonar avançada. Hoje, o câncer de pulmão e as doenças inflamatórias crônicas pulmonares são suas causas mais frequentes nos países desenvolvidos devido o efetivo controle da tuberculose pulmonar.(1,2) 
A presença de sangue no escarro ou escarrar sangue faz com que o doente procure assistência médica imediata. A hemoptise pode ser um sintoma de ''sorte'' para o diagnóstico precoce de um pequeno câncer de pulmão.(1) 
A história clinica ajudará a determinar a quantidade de sangue e o diagnóstico diferencial entre hemoptise, pseudo-hemoptise e hematêmese.
A hemoptise é classificada em maciça (volumosa) e não maciça, baseado no volume de sangue eliminado. No entanto, não há uma definição uniforme para essas categorias.
Alguns autores consideram hemoptise maciça a perda de sangue entre 100 e 600 mL em 24 h,(1-3) enquanto outros somente a consideram quando os volumes são maiores que 600 mL em 24 h.(4) Há quem classifique a hemoptise que ''ameaça a vida'' de maciça.(3) Nessa situação, o doente deve ser imediatamente admitido em UTI.(1) O perigo recai na asfixia e morte por sangramento na árvore traqueobrônquica. Nesse cenário, antes do tratamento definitivo, o risco de morte permanece, mesmo após a cessação do episódio de hemorragia, porque a recidiva da hemoptise é imprevisível.(1) Portanto, a hemoptise maciça é uma emergência médica associada a 30-50% de mortalidade relatada nos últimos 20 anos.(1) 
O sangue que inunda a árvore brônquica pode se originar da rede vascular espalhada dentro do tecido pulmonar, isto é, do sistema arterial brônquico e do sistema arterial pulmonar. O sangramento do sistema brônquico resulta da neoformação vascular sistêmica (sistema de alta pressão), a qual é induzida por doença inflamatória pulmonar ou por defeito no sistema arterial pulmonar. O sangue irrompe pelo ramo arterial por erosão ou rompimento da parede muscular.(1,5,6) A árvore arterial pulmonar é diferente (da baixa pressão) da arterial brônquica. O sangramento desse sistema arterial ocorre por necrose do vaso, como, por exemplo, na pneumonia necrosante, no câncer de pulmão e na aspergilose intracavitária. Esse tipo de sangramento não responde bem ao tratamento com soro gelado ou drogas instiladas na árvore brônquica.(1) 
Em crianças, a associação entre a aspiração de corpo estranho e hemoptise é muito comum. Em adultos, o câncer de pulmão, a bronquite,
as bronquiectasias, a tuberculose e a pneumonia são as causas mais comuns citadas nos trabalhos publicados da literatura médica.(6) 
A radiografia do tórax frequentemente ajuda no diagnóstico etiológico; porém, ela é muitas vezes complementada pela fibrobroncoscopia e pela TCAR. A fibrobroncoscopia e a TCAR juntas alcançam um rendimento diagnóstico de 93% dos casos.(1,6) 
Durante a investigação clinica da hemoptise, poucos são aqueles que relacionam a incidência da hemoptise com os meses frios (outono/ inverno) do ano. Uma publicação muito interessante é a de Boulay et al.(7) que estudaram a incidência de hemoptise em 29 hospitais de ensino na França por um período de 3 anos. De um total de 6.349 doentes com hemoptise, em 3.672 (58%) a etiologia foi estabelecida, e 52% foram classificados com etiologia criptogênica. Esse estudo elegantemente demonstrou que a incidência da hemoptise variou durante o ano, com maior pico durante os meses frios. Essa variação correlaciona-se de perto com a variação sazonal das infecções do trato respiratório, as quais sabidamente afetam a incidência da exacerbação da asma. Os autores explicam que os doentes portadores de doenças respiratórias crônicas inflamatórias (bronquite, bronquiectasias) tendem a sangrar mais nesses meses devido à irritação da mucosa das vias aéreas pelo ar frio e seco.
O estudo de Ludgreen et al.,(8) publicado neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, intitulado ''Hemoptise em hospital de referência em pneumologia'' teve como objetivo avaliar as principais causas da hemoptise e classificá-las quanto ao volume de sangue expectorado em doentes internados em uma enfermaria de residência em pneumologia do Hospital Otávio de Freitas, no Recife (PE), por um período de 12 meses. Foram avaliados retrospectivamente 50 doentes com hemoptise dentre 376 internações.
As principais etiologias das hemoptises foram as bronquiectasias, com 19 casos (38%); a colonização intracavitária pulmonar aspergilar (CIPA), com 8 casos (16%); o câncer de pulmão, com 5 casos (10%); a tuberculose ativa, com 4 casos (8%); e a pneumonia, com 3 casos (6%). As principais causas da hemoptise estão de acordo com a maioria dos trabalhos publicados na literatura médica, exceto a presença de CIPA como a segunda grande causa de hemoptise, assim como a ausência de bronquite. O destaque de CIPA talvez seja explicado pelo fato de serem doentes internados em enfermarias de referência em pneumologia e portadores de sequelas de tuberculose pulmonar em um país de terceiro mundo. A ausência de bronquite pode ser explicada pelo fato de não haver doentes ambulatoriais.(1) No trabalho de Hirshberg et al.,(1) citado pelos autores, dos 208 casos avaliados em um hospital terciário com queixas de hemoptise, em 37 (18%), a etiologia era bronquite. Fidam et al.,(4) compilando nove trabalhos, inclusive o do próprio autor, a bronquite foi a terceira grande causa de hemoptise. A incidência maior de bronquite estava presente nos doentes ambulatoriais.
Quanto ao volume de sangue, Ludgreen et al. classificaram 15 doentes (30%) com grau leve de hemoptise (menos de 100 mL/24 h) e 28 (56%) com grau moderado (entre 100-600 mL/24 h), o que está de acordo com a literatura médica.(1,2,4) As causas principais da hemoptise moderada/maciça dos trabalhos publicados são as bronquiectasias, câncer de pulmão, pneumonia necrosante e tuberculose. A diástase hemorrágica figura como a quarta causa de hemorragia maciça e foi proporcionalmente a primeira causa no trabalho publicado por Hirshberg et al.(1) 
A relação da etiologia com o grau de hemoptise poderia ter sido avaliada nesse precioso trabalho de Lundgreen et al.,(8) assunto escasso em publicações em nossa literatura, muitas vezes somente na forma de relatos de casos. É de conhecimento que a hemorragia (hemoptise) maciça é secundária a bronquiectasias, tuberculose e diástase hemorrágica (uso de anticoagulantes), sendo essa e a hemorragia por câncer de pulmão de controle mais difícil e, consequentemente, de alta taxa de mortalidade,(1,2) ao contrário da hemoptise trivial (de grau leve), que tem como etiologia principalmente a bronquite e, novamente, o câncer de pulmão.(4) 
Sabedor desses conceitos, o médico, diante de um quadro de hemoptise maciça, já teria em mente algumas das causas dessa terrível complicação e já estaria ciente de que esse doente terá maior tempo de internação, sendo que muitos necessitarão de cirurgia e de cuidados intensivos e que terão maior taxa de mortalidade.
Finalizando, a hemoptise é uma emergência médica associada a 30-50% de taxa de mortalidade. Uma abordagem multiprofissional, associando-se cuidados de médicos intensivistas, pneumologistas, endoscopistas, cirurgiões de tórax e radiologistas, resultará em menores taxas de mortalidade no manejo dos doentes com hemoptise maciça.(1) 
 
A hemorragia pode ocorrer em qualquer ponto do trato digestivo (gastrointestinal), da boca ao orifício retal. Ela pode manifestarse como a presença de sangue nas fezes ou no vômito, ou pode ser oculta, apenas detectada por meio de exames. A hemorragia em qualquer parte do trato digestivo pode ser agravada se o indivíduo apresentar também um distúrbio da coagulação.
Sintomas
Os sintomas possíveis incluem a hematêmese (vômito de sangue), a melena (fezes pretas negras, semelhantes ao alcatrão) e a hematoquezia (eliminação de sangue visível através do reto). A melena comumente é devida a uma hemorragia digestiva alta (p. Ex., do estômago ou do duodeno). A coloração escura do vômito é devida à exposição do sangue ao suco gástrico e à digestão bacteriana por várias horas antes de ele ser eliminado do organismo. Aproximadamente 60 ml de sangue podem produzir melena. 
Um episódio isolado de hemorragia intensa pode produzir fezes escuras durante uma semana. Portanto, a persistência da evacuação de fezes escuras não indica necessariamente um sangramento persistente. Os indivíduos com sangramento prolongado podem apresentar sintomas de anemia como, por exemplo, cansaço fácil, palidez incomum, dor torácica e sensação de desmaio. Nos indivíduos que não apresentam esses sintomas, o médico pode ser capaz de detectar uma queda anormal da pressão arterial na passagem da posição deitada para a posição sentada. Os sintomas que indicam uma perda de sangue grave incluem a freqüência de pulso acelerada, a hipotensão arterial e a redução do débito urinário. O indivíduo também pode apresentar mãos e pés frios e úmidos. 
A redução do suprimento sangüíneo cerebral causada pela perda de sangue pode acarretar confusão mental, desorientação, sonolência e inclusive o choque. No caso de o indivíduo apresentar uma outra doença, os sintomas de uma perda sangüínea grave podem ser diferentes. 
Por exemplo, um indivíduo com uma doença coronariana grave pode apresentar subitamente um quadro de angina ou sintomas de um infarto do miocárdio. Em um indivíduo com uma hemorragia gastrointestinal grave, os sintomas de outras doenças (p. Ex., insuficiência cardíaca, hipertensão arterial, doença pulmonar e insuficiência renal) podem piorar. Nos indivíduos com hepatopatias (doenças do fígado), o sangramento intestinal pode causar um acúmulo de toxinas, as quais, por sua vez, produzem sintomas como alterações da personalidade, da consciência e da capacidade mental (encefalopatia hepática).
Diagnóstico
Após uma perda sangüínea grave, o hematócrito (um tipo de exame de sangue) geralmente revela uma baixa concentração de eritrócitos (glóbulos vermelhos) no sangue. O conhecimento dos sintomas responsáveis por um episódio de hemorragia pode ser útil para o médico determinar a sua causa. A dor abdominal que é aliviada pelos alimentos ou por antiácidos sugere uma úlcera péptica. No entanto, as úlceras hemorrágicas freqüentemente são indolores. 
Os medicamentos que podem lesar a mucosa gástrica (revestimento do estômago), como a aspirina, podem causar sangramento gástrico que manifestase por meio da presença de sangue nas fezes.Um indivíduo com uma hemorragia gastrointestinal que apresenta
anorexia (perda de apetite) e perda de peso sem razão aparente deve ser submetido a uma investigação para se excluir a existência de um câncer. Para um indivíduo com dificuldade de deglutição, deve ser investigada a presença de um câncer ou de uma estenose do esôfago. Os vômitos e os vômitos secos intensos antes de uma hemorragia sugerem uma laceração do esôfago. No entanto, aproximadamente 50% dos indivíduos com esse tipo de lesão não vomitam previamente. 
A constipação ou a diarréia concomitante com hemorragia ou a presença de sangue oculto nas fezes pode ser causada por um câncer ou um pólipo localizado na porção inferior do intestino, sobretudo quando se trata de alguém com mais de 45 anos de idade. A presença de sangue fresco na superfície das fezes pode ser decorrente de hemorróidas ou de um problema retal (p. Ex., câncer). O médico examina o paciente em busca de indícios que possam apontar para a origem do sangramento. Por exemplo, durante um exame retal, o médico verifica a presença de hemorróidas, lacerações retais (fissuras) e tumores. 
Em seguida, os exames são escolhidos de acordo com a suspeita do médico em relação à origem do sangramento, se a origem é do trato digestivo superior (esôfago, estômago e duodeno), ou do trato digestivo inferior (parte inferior do intestino delgado, intestino grosso, reto e orifício retal). Normalmente, no caso de suspeita de distúrbios do trato digestivo superior, a primeira investigação consiste na realização de uma sondagem gástrica (passagem de uma sonda através do nariz até o estômago) para coleta de líquido. O líquido do estômago que se assemelha a borra de café é conseqüência da digestão parcial do sangue, indicando que o sangramento é lento ou que ele cessou. 
O sangue vermelho vivo e brilhante e contínuo indica um sangramento ativo e vigoroso. A seguir, o médico freqüentemente realiza uma endoscopia digestiva alta (exame do esôfago, estômago e duodeno com o auxílio de um tubo de visualização flexível) para detectar a origem do sangramento. No caso de não ser detectada uma gastrite ou uma úlcera gástrica ou duodenal, ele pode realizar uma biópsia (coleta de amostra de tecido para exame microscópico. A biópspiia pode determinar se o sangramento é devido a uma infecção causada pelo Helicobacter pylori. Este tipo de infecção é tratado e, normalmente, é curado com a antibioticoterapia. 
O médico também investiga a existência de pólipos e cânceres no trato gastrointestinal inferior através da realização de um enema baritado, ou de uma endoscopia. Ele pode visualizar diretamente o interior da parte inferior do intestino com o auxílio de um anoscópio, de um sigmoidoscópio flexível ou de um colonoscópio. Se essas investigações não revelarem a origem do sangramento, o médico solicita uma angiografia (radiografias realizadas após a injeção de uma substância radiopaca) ou uma cintilografia (após a injeção de eritrócitos radiomarcados). Essas técnicas são particularmente úteis para revelar se a causa do sangramento é uma malformação vascular.
Fonte: www.msd-brazil.com
Pseudo-hemoptise por leishmaniose* 
 
Pseudohemoptysis caused by leishmaniasis 
 
 
Saulo Maia D'avila MeloI; João Carlos Todt NetoII; Leila Caroline Faria de AndradeIII
IPneumologista e Endoscopista das Vias Aéreas; Responsável pelo Serviço de Endoscopia Respiratória IIOtorrinolaringologista IIIAcadêmica
Endereço para correspondência
 
 
RESUMO
É apresentado caso de leishmaniose tegumentar americana (LTA) acometendo a mucosa da laringe que, dentre as manifestações clínicas iniciais, apresentou pseudo-hemoptise, levando ao diagnóstico e tratamento errôneo de tuberculose pulmonar. A confirmação etiológica foi estabelecida através de estudo histopatológico. A localização primária na laringe é relativamente rara. É muito importante a experiência do broncoscopista em vias aéreas superiores para fazer diagnóstico exato.
Descritores: Leishmaniose. Hemoptise.
ABSTRACT
A case of larynx mucosa leishmaniasis was initially misdiagnosed with lung tuberculosis, because the first symptom was pseudohemoptysis. The histologic appearance confirmed the diagnosis. The primary location in the larynx is exceptional. It is very important for bronchoscopists to have a broad experience in upper airways to make an exact diagnosis.
Key words: Leishmaniasis. Hemoptysis.
 
 
Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho LTA – Leishmaniose tegumentar americana
 
INTRODUÇÃO 
As leishmanioses são primariamente infecções zoonóticas que afetam outros animais que não o homem, o qual pode ser envolvido secundariamente(1). É uma doença infecciosa de evolução crônica, causada por um protozoário do gênero Leishmania(2), que pode apresentar-se como forma clínica visceral, cutânea, mucocutânea, mucosa e raramente difusa(2,3).
A apresentação da forma clínica com lesões exclusivas de mucosa da laringe e da traquéia é relativamente incomum(3-5).
O objeto deste trabalho é apresentar caso clínico de paciente jovem, lavrador, que foi tratado erroneamente para tuberculose devido a pseudo-hemoptise. O diagnóstico de leishmaniose de mucosa da laringe foi confirmado através de exame anatomopatológico de biópsia das lesões. Procura-se valorizar a necessidade do conhecimento de doenças endêmicas tropicais das vias aéreas superiores.
 
RELATO DO CASO
Homem negro, 30 anos, lavrador, natural e residente na zona rural de Maruim-SE. Havia 15 meses iniciou quadro de tosse, hemoptise leve e esporádica, anorexia, perda de peso, sudorese noturna, apatia e rouquidão intermitente. Negava doenças prévias. Procurou serviço médico no posto de saúde de sua cidade, onde foram feitos exames de rotina, BAAR três amostras no escarro e radiografia simples do tórax, que se encontravam normais. Mesmo assim, foi iniciado esquema tríplice para tuberculose, com duração de seis meses, sem obter melhora. Procurou nosso serviço com agravamento das queixas anteriores, com surgimento de odinofagia e disfagia, além de perda de 16kg nos últimos seis meses. Ao exame físico: estado geral ruim, emagrecido, apático, afebril, eupnéico, corado, anictérico. Ausência de gânglios no pescoço e região supraclavicular, tiróide não palpada.
Oroscopia: dentição ruim, lesões vegetantes, nodulares, verrucosas, ulceradas, eritematosas, comprometendo palato mole, úvula e parede posterior da faringe. Aparelho cardiovascular: normal. Aparelho respiratório: MV uniformemente distribuído, ausência de ruídos adventícios. Abdome: ausência de visceromegalia. MMII: n.d.n. Exames laboratoriais: Hb = 13g, Ht = 38%; leucograma: normal; RX-tórax: normal; BAAR no escarro (3): negativos. Pesquisa anti-HIV: negativo, PPD: 12mm. Parasitológico de fezes: Ascaris lumbricoides. Função renal: normal. VHS = 105mm/h. Sumário de urina: normal. Sorologia para histoplasmose e paracoccidioidomicose: negativos. Eletroforese de proteínas: gamaglobulina: 2,35g/d. ECG: distúrbio de condução pelo ramo direito do feixe de Hiss. Videolaringobroncoscopia: lesões vegetantes, nodulares, verrucosas, ulceradas, friáveis, com sangramento fácil ao toque do aparelho, que se estendiam do palato mole à laringe. Pregas vocais comprometidas bilateralmente, porém com mobilidade preservada (Figura 1). Rinoscopia: ausência de lesões. Na traquéia, brônquios principais e lobares com edema e hiperemia discretos e secreção sanguinolenta, principalmente na luz traqueal, secreção esta proveniente da região supraglótica (Figura 2). Exame anatomopatológico de tecido obtido por biópsia de faringe e laringe revelou macrófagos contendo leishmânias dispostas tipicamente em coroa na periferia do citoplasma (Figura 3). Tratado com antimoniato de N-metilglucamina, na dose de 20mg/kg/dia, por via intramuscular, durante 30 dias, com controle ambulatorial, sem intercorrências. Houve melhora importante logo nos primeiros dias do tratamento, sendo feito controle broncoscópico após o 30º dia, com cura das lesões (Figura 4). Atualmente, faz acompanhamento clínico-ambulatorial, com melhora importante de seu estado geral, retornando
a suas atividades profissionais habituais.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCUSSÃO 
Os primeiros casos de LTA na América datam do ano de 1885 e no Brasil o primeiro relato foi em 1909. Estima-se que a cada ano surgem novos casos no Brasil e o crescimento deste número se deve em parte ao aparecimento e crescimento da AIDS(4) e de áreas de desmatamento(1).
Essa doença tem como agente etiológico um protozoário do gênero Leishmania e, em seu ciclo biológico, é transmitida por inseto hematófago da subespécie Phlebotominae. Os animais silvestres (roedores, preguiça, raposa, gambá e tamanduá) e domésticos (cão, eqüinos e roedores)(1) são os hospedeiros definitivos, sendo o homem um hospedeiro acidental. Deve-se também considerar a possibilidade do contágio inter-humanos, tendo o inseto como vetor.
A LTA tem ampla distribuição geográfica. Distribui-se amplamente no continente americano, estendendo-se do México(1) até o Norte da Argentina. No Brasil já foram encontrados em todos os Estados, atualmente predominando nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, principalmente na zona rural. Pode, também, ser considerada uma doença profissional, uma vez que tem acometido trabalhadores de áreas de mineração, geólogos, expedições científicas, desmatamento, militares em treinamento(2).
Dificilmente essa moléstia é detectada na fase inicial. O doente geralmente apresenta uma ou poucas lesões cutâneas, que aparecem de três a dez semanas após a inoculação, tendendo à cura espontânea. Raramente essas lesões persistem, formando a forma clínica cutânea. Mais raramente, após a cura cutânea das lesões, podem surgir a forma mucosa e a cutaneomucosa. No caso índice a forma de apresentação foi mucosa, já que não havia lesões cutâneas. As lesões de mucosas instalam-se de preferência nas vias aéreas superiores, acometendo as estruturas mais resfriadas pela passagem do ar inspirado, especialmente o septo nasal(2). As lesões na cavidade nasal podem manifestar-se simulando desde uma rinite alérgica até destruição total do nariz e perfuração septal. Na boca, orofaringe e laringe, as lesões geralmente assumem caráter vegetante tumoral. O comprometimento da faringe e laringe pode ser intenso, a ponto de causar distúrbios na deglutição, dificuldade respiratória, rouquidão ou mesmo afonia. É rara a ausência de lesões nasais, como o caso apresentado, na forma clínica mucosa da leishmaniose(2). A maioria das lesões de mucosa é causada por parasitas do subgênero Viannia, quase sempre a L. brasiliensis. A doença surge, geralmente, no decorrer dos cinco primeiros anos que sucedem o aparecimento da lesão cutânea, podendo surgir até algumas décadas após a lesão cutânea primária, cuja cicatriz ainda pode ser vista. Entretanto, em alguns pacientes a doença aparece primariamente nas mucosas, sem deixar vestígios na pele. Neste caso, a lesão cutânea passou despercebida.
A confirmação diagnóstica pode ser feita através de vários exames: 1) Pesquisa direta do parasita, que pode ser feita por raspagem da superfície ulcerada ou por compressão da lâmina sobre a área cruenta da lesão. O material é corado por Giemsa ou Wright. Dá bons resultados em lesões iniciais, sem infecção bacteriana associada. 2) Intradermorreação de Montenegro: Inoculação intradérmica de 0,1ml de antígeno preparado com promastigota de leishmânia, com leitura após 48 horas. É considerado positivo o teste que produz enduração de 5mm ou mais. Porém, a positividade do teste indica que a pessoa já foi sensibilizada, mas não necessariamente que seja portadora da doença. 3) Exame histopatológico da lesão tegumentar: Observa-se ao microscópio infiltrado inflamatório crônico, muitas vezes inespecífico. Mas somente o achado do parasita confirmará o diagnóstico de leishmaniose, sendo este o melhor método diagnóstico através biópsia da borda da lesão. 4) Sorologia (imunoflorescência indireta ou ELISA); possuem boa sensibilidade, mas podem dar reação cruzada com doença de Chagas e leishmaniose visceral, sendo causa de falsa-positividade, reduzindo sua especificidade. 5) Técnicas imuno-histoquímicas (imunoperoxidase com anticorpos antileishmânia); permitem a evidência do parasita em cortes histológicos. 6) Método de cultivo: o mais clássico dos meios usados para o cultivo de leishmânia é o NNN. Não são práticos para o diagnóstico, principalmente da Leishmania brasiliensis, pois esta não cresce com facilidade nos meios de cultura; além disso, contaminações bacterianas ou fúngicas freqüentemente dificultam esse procedimento.
A leishmaniose provoca uma reação do tipo granulomatoso(3), na qual tem papel crucial a imunidade celular, com ativação dos macrófagos por parte dos linfócitos CD4(3). O diagnóstico de leishmaniose baseia-se fundamentalmente na identificação das formas amastigotas no interior de células do sistema mononuclear fagocítico(2,3); ao microscópio óptico observa-se infiltrado inflamatório crônico, muitas vezes inespecífico, em que predominam linfócitos, plasmócitos e histiócitos distribuídos desordenadamente, em proporções que variam em função das características imunitárias do hospedeiro e o tempo de evolução da doença. Outras vezes, geralmente em lesões mais antigas, o processo inflamatório organiza-se, constituindo granulomas tuberculóides.
O diagnóstico diferencial da LTA da laringe é feito com lesões granulomatosas como tuberculose e paracoccidioidomicose, que têm predileção pela porção posterior da laringe, dificilmente com o aspecto disseminado visto no caso apresentado. A laringite sifilítica, que felizmente hoje em dia é rara e surge no estágio terciário da sífilis, pode apresentar infiltrado difuso, que posteriormente sofre ulceração(6). A histoplasmose em sua forma disseminada crônica acomete mucosa em 90%, sendo as vias aéreas superiores atingidas; a laringe é bastante comprometida com infiltração e edema do vestíbulo laringeo, nódulos rosados sobre uma base infiltrada e ulcerações de fundo granulomatoso recobertos parcialmente por secreções branco-amareladas, podendo levar à dispnéia obstrutiva, necessitando de traqueostomia. Geralmente, nesta forma de apresentação da histoplasmose teremos alterações no RX do tórax associado a sintomas pulmonares, o que diferencia da leishmaniose(2). A coccidioidomicose de laringe é bastante rara em nosso meio. As lesões neoplásicas da laringe são mais localizadas e quase sempre há relato de tabagismo e alcoolismo na anamnese. A amiloidose traqueobrônquica com envolvimento da laringe é bastante rara; entretanto, pode apresentar-se com lesões pseudotumorais, sangrantes, verrucosas, com aspecto visual semelhante ao do caso apresentado(7), podendo levar à obstrução das vias aéreas.
A droga de escolha para o tratamento da LTA é o antimônio pentavalente, sendo comercializado no Brasil o N-metil-glucamina. Pode ser aplicado por via intramuscular ou endovenosa, sendo a dose diária de 17 a 20mg/kg de peso, limitando a dose máxima a 850mg, série de 20 a 30 dias, diárias, no final observando-se a cura das lesões. Nosso paciente fez uma série de 30 dias contínuos, por via intramuscular, dose diária de 20mg/kg, em nível ambulatório, sem intercorrências, com cura das lesões ao final do 30º dia. Alguns autores recomendam uma série de reforço nas lesões de mucosa, após a cura clínica da doença. Deve-se fazer acompanhamento para observar os raros casos de recidiva. A anfotericina B é outra importante opção para doentes que não responderam aos antimoniais, formas recidivantes e formas graves da doença. A pentamidina representa outra opção terapêutica, para os casos que não responderam aos antimoniais. Vários outros produtos, tais como o cetoconazol, itraconazol, alopurinol, nifurtimox, rifampicina e aminosidina, já foram testados, com baixa eficácia ou avaliação ainda insuficiente, não sendo recomendados para uso de rotina(2).
A primeira informação que temos obrigação de ter quando o paciente refere escarros sanguíneos é se realmente o sangramento é do trato respiratório e se este é proveniente das vias aéreas inferiores, sendo esta
informação colhida através de boa anamnese, exame físico e exames complementares(8). As pseudo-hemoptises cujos sangramentos são provenientes da cavidade oral, nasal, laringe, esôfago e estômago devem sempre ser lembradas na avaliação clínica. No caso apresentado, a simples inspeção da cavidade oral já observaria as lesões da orofaringe. Não é raro em todas regiões do Brasil o tratamento errôneo para tuberculose pelo relato de o paciente ter escarros sanguíneos.
Apesar de toda a evolução tecnológica, boa anamnese e bom exame clínico são e serão sempre indispensáveis na prática médica.
É importante que o broncoscopista tenha conhecimento das doenças das vias aéreas superiores(9), dada sua correlação íntima com várias doenças pulmonares, como também manifestações a distância de enfermidades torácicas, cujos sinais e sintomas iniciais podem ser vistos em vias aéreas superiores.
  
AGRADECIMENTOS 
Ao Dr. Nestor Piva e à Drª Maria do Carmo C. de Medeiros – médicos patologistas que muito contribuíram na elucidação diagnóstica.
  
REFERÊNCIAS 
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2. Falqueto A, Sessa, PA. Leishmaniose tegumentar americana. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu, 1997; 96:1221-1233.        [ Links ] 
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4. Zaitoun AM, Mady SM. Leishmaniasis of the larynx. Histopathology 1995;26:79-81.        [ Links ] 
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6. Kuhl IA. Tuberculose, blastomicose, coccidioidomicose e laringe sifilítica. In: Kuhl IA. Laringologia prática ilustrada. 2ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1996;14:77-83.        [ Links ] 
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8. Prakash UBS, Freitag L. Hemoptysis and bronchoscopy – Induced hemorrhage. In: Prakash UBS. Bronchoscopy. New York: Raven Press, 1994;17:227-252.        [ Links ] 
9. Meeker DP. Examination of the larynx through the flexible bronchoscope. In: Wang KP, Mehta AC. Flexible bronchoscopy. Massachusetts: Blackwell Science, 1995;3:18-33.        [ Links ] 
 
 
 Endereço para correspondência Saulo Maia D'avila Melo Rua "A", nº 10, Cond. Costa Brava, Ed. Valença, apto. 204, Bairro Jardins 49025-100 – Aracaju, SE E-mail: smaia@infonet.com.br
Recebido para publicação em 29/3/99. Reapresentado em 4/6/99. Aprovado, após revisão, em 28/9/99.
 
 
* Trabalho realizado no Serviço de Endoscopia Respiratória do Hospital São Lucas – Aracaju-SE.
 
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