A construção do Sistema Único de Saúde e as novas perspectivas

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A construção do Sistema Único de Saúde e as novas perspectivas
	Desde a vinda da Família Real para o Brasil em 1808, o exercício de poder daqueles vindos com a corte portuguesa e o domínio das oligarquias regionais, constituíram um grande obstáculo para a construção de um espírito nacionalista no povo brasileiro.
	O Brasil se torna um país ao declarar independência de Portugal, porém esse ato foi, na verdade, uma atitude de um monarca preocupado em tomar para si o poder de um reino e não uma conquista de nosso povo, em seguida foi através de um golpe da elite republicana que se instaurou a república, o fruto dessas ações observamos até hoje, pois temos um povo que adora seu país, mas que não possui senso de nacionalidade, e é nesse contexto que nossas instituições irão de desenvolver.
A Constituição de 1891 determinou que, cabia aos estados a responsabilidade pelas ações de saúde e saneamento, assim como pelas de educação, começava assim as ações na área de saúde pública, que culminou com a criação em 1897, da Diretoria Geral de Saúde Pública e a criação de institutos específicos de pesquisa, como o Instituto Soroterápico Federal criado em 1900, renomeado Instituto Oswaldo Cruz (IOC) um ano depois. Foi Oswaldo Cruz que em 1903 coordena a reforma na saúde e assume a Diretoria Geral de Saúde Pública com ações em prol do saneamento e da reorganização urbana para eliminar os focos de desordem, a atuação no campo da psiquiatria, propõe um código sanitário e estratégias de combate a endemias como a febre amarela, varíola, peste bubônica e a atuação da polícia sanitária, porém seus métodos tornaram-se alvo de discussão e muita crítica, culminando com um movimento popular no Rio de Janeiro, conhecido como a Revolta da Vacina (COSTA, 1985; COC, 1995).
Em 1923, o Deputado Eloy Chaves apresenta um projeto de lei que propunha instituir Caixa de Aposentadoria e Pensões para os ferroviários, em cada uma das empresas de estrada de ferro, que foi aprovado pelo Congresso e sancionado pelo Presidente da República, transformando-se no Decreto nº 4.682, de 24 de janeiro de 1923, conhecido depois como “Lei Eloy Chaves”, a Caixa de Aposentadorias e Pensões (CAPs) foi criada especificamente para os servidores públicos e organizado segundo os princípios da seguridade social sendo organizadas pelas empresas e administradas e financiadas por empresas e trabalhadores, o Estado em nada participava, funcionando apenas como mediador de possíveis conflitos e interesses, dessa forma uma parcela pequena de trabalhadores passa a contar com aposentadoria, pensão e assistência à saúde.
A CAPs instituía a seus segurados -- “Socorros médicos em caso de doença em sua pessoa ou pessoa de sua família, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma economia; a medicamentos obtidos por preço especial determinado pelo Conselho de Administração; aposentadoria; e, a pensão para seus herdeiros em caso de morte” (Artigo 9°, §§ 1° a 4°, do Decreto n° 4.682 de 24 de janeiro de 1923 – Lei Eloy Chaves).
	Foi assim que na Primeira República, foram instituídas bases para a criação de um sistema nacional de saúde, caracterizado pela concentração e verticalização das ações no governo central. O período de 1930 é visto como marco inicial das políticas sociais e da centralização estatal.
	Após a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública (Mesp), em 1930, pelo governo provisório do Presidente Getúlio Vargas, os trabalhadores passaram a ter direitos antes inexistentes, nesse período são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), ampliando o papel da CAPs, dando início ao sistema de proteção social brasileiro, passando a incluir, em um mesmo instituto toda uma categoria profissional, não mais apenas empresas, o Estado passou a participar da sua administração, controle e financiamento, com isto dá-se início à criação de um sistema público de previdência social, porém, ainda com o formato do vínculo contributivo formal do trabalhador para a garantia do benefício, caso não contribuísse estaria excluído do sistema de proteção, por isto estavam excluídos: os trabalhadores rurais, o profissional liberal e todo trabalhador que exercesse uma função não reconhecida pelo Estado, assim, a proteção previdenciária era um privilégio de poucos, ocasionando uma injustiça social em grande parte da população, notando-se uma cidadania regulada e excludente, pois não garante a todos os mesmos direitos.
	Com o fim da era Vargas, em outubro de 1945, e o fim da segunda guerra mundial o pais e o mundo inicia uma fase de grandes transformações, a saúde pública passa a ter uma estrutura mais centralizada com programas e serviços verticalizados para implementar campanhas e ações sanitárias, passando a serem decididas em um ambiente mais democrático, enquanto que, nos principais países desenvolvidos da Europa, o bem-estar social, passa a ser uma busca permanente, com o objetivo de reerguer as economias e combater o comunismo, estes países os Estados de Bem-Estar (também conhecidos como Welfare State) consistem em uma política sustentada e pactuada entre a área econômica e a social com o objetivo de garantir o bem-estar da população e manter a produção econômica. Os pilares dessa política eram: o pleno emprego, a provisão pública de serviços sociais e universais – como saúde, educação, saneamento, habitação, lazer, transporte, etc. – e a assistência social para aqueles não incluídos no sistema produtivo (FARIA, 1997). Nesse período, o Brasil não possuía uma política de bem-estar social, mas havia uma ideologia desenvolvimentista, indicando a relação pobreza-doença-subdesenvolvimento, com a necessidade de melhorar o nível de saúde da população para alcançar o desenvolvimento, uma política de saúde pública universal que enfatizasse a prevenção das doenças transmissíveis, e uma política de saúde previdenciária, mas que eram restrita aos contribuintes da previdência e seus dependentes, com ênfase na assistência curativa. O direito à saúde integral e irrestrito ainda não era assegurado a todo cidadão brasileiro.
O golpe militar de 1964 trouxe mudanças para o sistema sanitário brasileiro, com destaque na assistência médica, no crescimento progressivo do setor privado e na abrangência de parcelas sociais no sistema previdenciário. A primeira ação significativa no sistema previdenciário brasileiro ocorreu em 1966 com a unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), o novo órgão permitiu uma padronização dos institutos, principalmente acerca dos benefícios prestados, causando insatisfação naqueles contribuintes de institutos com mais benefícios, afinal, com a unificação, os menos ricos poderiam usufruir de mais benefícios do instituto. Há ainda extensão da cobertura previdenciária para a assistência psiquiátrica, até então realizada em hospitais públicos, sobretudo para pessoas de baixa renda.
A medida que as críticas ao projeto político-social dos militares cresciam, eles passaram a utilizar dois mecanismos voltados para responder às demandas das camadas populares: concessões econômicas restritas e uma política social ao mesmo tempo repressivo e paternalista (TEIXEIRA & OLIVEIRA, 1985).
Com o II PND, que consistia em um plano quinquenal voltado para o desenvolvimento econômico e social, o diagnóstico apresentado para a saúde pública e, inclusive, para a assistência médica da previdência, denunciava a carência de capacidade gerencial e estrutura técnica, o que reduzia a eficácia dos recursos públicos a elas destinadas. Com o objetivo de resolver tais dificuldades e criar legitimidade, investiu, canalizou recursos, priorizou projetos neste setor e criou o Conselho de Desenvolvimento Social (CDS).
Tendo como destaque as pressões por reforma na política de saúde que possibilitaram transformações concretas ainda nos anos 70, mudanças que se efetivaram de forma incipiente e resguardando os interesses do Estado autoritário. Dentre as políticas implementadas, segundo Baptista (2005), destacam-se:
“-a criação do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), em 1974, que distribuiu recursos para o financiamento de programas sociais;
- a formação do Conselho de Desenvolvimento Social (CDS), em 1974, que organizou as ações a serem implementadas pelos diversos ministérios da área social;
- a instituição do Plano de Pronta Ação (PPA), em 1974, que constitui em uma medida para viabilização da expansão da cobertura em saúde e desenhou uma clara tendência para o projeto de universalização da saúde;
- a formação do Sistema Nacional de Saúde (SNS), em 1975, primeiro modelo político de saúde de âmbito nacional que desenvolveu imediatamente um conjunto integrado de ações nos três níveis de governo;
- a promoção do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS), em 1976, que estendeu serviços de atenção básica à saúde no nordeste do país e se configurou como a primeira medida de universalização do acesso à saúde;
- a constituição do Sistema Nacional da Previdência e Assistência Social (SINPAS), em 1977, com mecanismos de articulação entre saúde, previdência e assistência no âmbito do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), e a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), que passou a ser o órgão coordenador de todas as ações de saúde no nível médico-assistencial da previdência social”.
Os reformistas buscavam a universalização do direito à saúde, a unificação dos serviços prestados pelo INAMPS e a integralidade das ações, crescia o debate sobre o direito à saúde, em um sentido mais amplo, o que significava a garantia de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação em todos os níveis, assegurado pelo Estado.
Na década de 80 ocorreu a 7ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) com o propósito de reformular a política de saúde e formular o Programa Nacional de Saúde (Prev-Saúde), que buscava dotar o país de uma rede de serviços básicos que oferecesse, em quantidade e qualidade, os cuidados primários de proteção, promoção e recuperação da saúde, tendo como meta a cobertura de saúde para toda a população até o ano 2000. No entanto, devido a inúmeras resistências burocráticas estabelecidas pelo INANPS e oposição de diversos segmentos médico empresarial entre outros, o Prev-Saúde, não se concretizou, estabelecendo-se apenas como padrão das reformas sanitárias desejados pela sociedade, jamais atendidas pelo governo, porém essas ideias reformistas começavam a se integrar em uma proposta abrangente de definição da política de saúde.
Em 1985, com o fim do Regime Militar, líderes do movimento sanitarista passam a ocupar posições de destaque no âmbito político-institucional no país, coordenando as políticas e negociações no setor da saúde e previdência. Em decorrência disso, no ano de 1986, ocorreu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, presidida por Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. “Esta conferência foi um marco histórico da política da saúde brasileira, pois, pela primeira vez, contava-se com a participação da comunidade e dos técnicos na discussão de uma política setorial”. A conferência contou com a participação de mais de quatro mil pessoas nos debates, evidenciando-se que as modificações no setor da saúde ultrapassavam, os limites de uma reforma administrativa e financeira.
No relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde consta que:
“- Saúde como Direito - em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É, assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, que podem gerar desigualdades nos níveis de vida.
- Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. ”
 	Este relatório serviu de referência na discussão da Assembleia Nacional Constituinte em 1987/1988, sendo reconhecido como um documento de expressão social.
Em função dos discursões a respeito do financiamento e operacionalização do novo sistema de saúde, as propostas da 8ª CNS não foram realizadas imediatamente, em 1987 criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), através de uma proposta do INAMPS/MPAS, que se apresentou como base na construção do SUS, ao mesmo tempo ocorria a discussão da Assembleia Nacional Constituinte de 1987/88, tendo como base o relatório da 8ª CNS para discutir a reforma sanitária, e finalmente a aprovação do SUS.
O debate constituinte foi acirrado e revelou resistências por parte dos prestadores de serviço privado do setor de saúde e da medicina autônoma, além de conflitos de interesses entre os reformistas da previdência social. As disputas de interesse não foram suficientes para barrar a aprovação do SUS e seus princípios, mas impediram a definição de algumas políticas importantes para o processo de implementação da reforma, tais como o financiamento, a regulação do setor privado, a estratégia para a descentralização e unificação do sistema, dentre outras (FARIA, 1997).
Em 5 de outubro de 1988 é promulgada a Oitava Constituição do Brasil, denominada ‘Constituição Cidadã’, sendo um marco fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da saúde pública, que teve ao longo de 1989, as negociações se concentraram em torno da lei complementar que daria bases operacionais para o SUS. Nesse mesmo ano, é realizada a primeira eleição direta para presidente da República, assumindo a presidência em janeiro de 1990, Fernando Collor de Mello. Nesse período ocorria a projeto de formulação da Lei Orgânica da Saúde, entretanto a LOS 8.080, promulgada pelo governo Collor, sofreria uma grande quantidade de vetos. Foi nessa conjuntura que iniciaria a construção do SUS.
Princípios norteadores do Sistema Único de Saúde:
- Saúde como direito de todos e dever do Estado, ainda que se conte com a cooperação dos indivíduos, das famílias, da sociedade e das empresas;
- Universalidade e equidade do acesso;
- Fim da dicotomia entre promoção, prevenção, assistência e reabilitação, com ênfase na prevenção;
- Integralidade na assistência ao indivíduo;
- Gratuidade;
- Descentralização com gestor único em cada esfera de governo;
- Participação complementar do privado, com preferência para os filantrópicos e os sem fins lucrativos, ainda que a atividade privada seja livre, sob controle do Estado;
- Ênfase em algumas áreas como saúde do trabalhador, vigilância epidemiológica, sanitária, alimentação e nutrição, portadores de deficiência;
- Participação comunitária efetiva através dos Conselhos de Saúde e das Conferências de Saúde.
- Financiamento tripartite entre a União, Estados e Municípios e através dos recursos da Seguridade Social.
Estes são alguns dos princípios filosóficos e operacionais do Sistema Único de Saúde.
Acredito que muita confusão premeditada tem sido feita em relação ao SUS, pois pessoas e autoridades atribui ao SUS a situação caótica em que vive o setor saúde neste momento. Pelo que foi descrito acima podemos chegar à conclusão de que o SUS ainda não existe, não conseguiu sair do papel, e não podemos responsabilizar pelo CAOS aquilo que nem aconteceu. Numa análise realista, é importante frisar que o descaso, como sendo a verdadeira causa do que aí está. O SUS é a resposta que brotou da sociedade, de baixo para cima, até se legitimar dentro da Constituição, para se criar o novo e trazer uma solução para a crise.
Referências
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BAPTISTA, T. W. F. Políticas de Saúde no Pós-Constituinte:um estudo da política implementada a partir da produção normativa dos poderes executivo e legislativo no Brasil. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: IMS / Uerj, 2003.
BRAGA, J. C. De S. & PAULA, S. G. De. Saúde e Previdência: estudos de política social. São Paulo: Cebes/ Hucitec, 1981.
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