AULA 5 - Exame físico Genitourinário

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Exame Físico Geniturinário
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O RIM
	Rim é cada um dos dois órgãos excretores, em forma de feijão (tendo no ser humano, aproximadamente 11 cm de comprimento, 5 cm de largura e 3 cm de espessura). 
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Fisiologia
Remoção de detritos e regulação do equilíbrio ácido-base e hidroeletrolítico.
Componentes da urina: Sódio, cloreto, potássio, cálcio, magnésio, sulfatos, fosfatos, bicarbonatos, ácido úrico, íons de amônio, creatinina e urobilinogênio.
Ação hormonal: Regulam a reabsorção e a secreção tubular, assim com a PA e o volume de líquidos. Envolve o ADH, que aumenta a absorção da água e a concentração de urina. Ação na secreção de eritropoietina e na regulação do equilíbrio do cálcio e do fósforo.
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Função Renal:
Formação da urina;
Excreção de produtos de degradação;
Regulação de eletrólitos;
Regulação do equilíbrio ácido-básico;
Controle do equilíbrio hídrico;
Controle da pressão arterial;
Regulação da produção de eritrócitos (eritropoetina);
Síntese da vitamina D para forma ativa;
Secreção de prostaglandinas. 
IRC – Anemias - Eritropoetina
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Ação Hormonal → RINS
 ↓
 Filtração glomerular
 Reabsorção tubular 
 Secreção tubular 
↓
	Formação de urina → Ureteres → Bexiga
								↓ 								Uretra 								↓ 							Eliminação urinária
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LOCALIZAÇÃO
Em humanos, os rins estão localizados na região posterior do abdome, atrás do peritônio, motivo pelo qual são chamados de órgãos retroperitoneais. 
Existe um rim em cada lado da coluna; o direito encontra-se logo abaixo do fígado e o esquerdo abaixo do baço. 
Em cima de cada rim encontramos a glândula adrenal
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LOCALIZAÇÃO ANATOMICA
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Cada rim possui a forma de um grão de feijão com duas faces (anterior e posterior), duas bordas (medial e lateral) e dois pólos ou extremidades (superior e inferior). 
Na borda medial encontra-se o hilo, por onde passam o ureter, artéria e veia renal, linfáticos e nervos.
Os rins estão envolvidos em toda sua superfície por um tecido fibroso fino chamado cápsula renal. 
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Medula e córtex renal
No corte sagital mediano, que divide o rim em duas partes, é possível reconhecer o córtex renal, uma camada mais externa e pálida, e a medula renal, uma camada mais interna e escura. 
O córtex emite projeções para a medula nominadas colunas renais, que separam porções cônicas da medula chamadas pirâmides. 
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As piramides, papilas, pelve, cálice 
As pirâmides têm bases voltadas para o córtex e ápices voltados para a medula, sendo que seus ápices são denominados papilas renais. 
É na papila que desembocam os ductos coletores pelos quais a urina escoa atingindo a pelve renal e o ureter.
A pelve é a extremidade dilatada do ureter e está dividida em dois ou três tubos chamados cálices maiores, os quais subdividem-se em um número variado de cálices menores.
Cada cálice menor apresenta um encaixe em forma de taça com a papila renal. 
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VASCULARIZAÇÃO
Os rins são supridos pela artéria renal, que se origina da aorta. 
A artéria renal divide-se no hilo em um ramo anterior e um ramo posterior. 
Estes se dividem em várias artérias segmentares que irão irrigar vários segmentos do rim.
 Dessas artérias surgem as arteríolas aferentes, as quais sofrem divisão formando os capilares dos glomérulos;
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Dados durante a Entrevista
A localização, caráter e duração da dor, quando existente, e sua relação com a micção;
Fatores que precipitam e aliviam a dor;
Histórias de infecções do trato urinário, incluindo tratamentos ou internações prévias;
Febre e calafrios;
Exames diagnósticos renais ou urinários anteriores ou uso de cateteres urinários de demora;
Hábitos: uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas;
Clientes do sexo feminino: número e tipo de partos; uso de fórceps; secreção ou irritação vaginal; práticas contraceptivas;
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Sintomas dos distúrbios da micção:
Disúria, quando ela ocorre durante a micção (no início ou término da micção).
Incerteza; esforço; dor durante ou após a micção;
Incontinência urinária (por estresse, por urgência, neurogênica).
Histórias de: hematúria ou alteração na coloração da urina; nictúria e sua data de início; cálculo renal e eliminação de cálculos ou areia na urina;
Presença ou histórias de lesões genitais ou de doenças sexualmente transmitidas;
Qualquer medicamento prescrito, inclusive os prescritos para os problemas renais ou urinários.
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Sinais e Sintomas
Desencadeamento
Fatores que melhoram ou pioram
Atividades relacionadas
Poliúria: Volume Urinário maior que 2000ml/24h.
Ingesta excessiva de líquido
Diabetes
Terapia diurética
Remoção de grande obstrução urológica.
Oligúria: Volume urinário inferior que 400ml/24h.
Insuficiência Renal.
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Anúria: Ausência de débito urinário, que pode ser fatal.
Insuficiência Renal Crônica e Aguda.
Edema
Retenção de líquidos
Associado ao desequilíbrio eletrolítico
Disfunção renal
Nefrite
ICC
Proteinúria
Hematúria
Distúrbios urológicos
Carcinoma geniturinário
Lesão uretral
Lesão em bexiga.
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Urgência Urinária
Cálculo da bexiga
Esclerose Múltipla
Estenose uretral
ITU
Lesão na medula espinhal
Radioterapia (Pode irritar e inflamar a bexiga).
Freqüência urinária aumentada
Gravidez
ITU
Cálculos
Hipertrofia vesical
Estenose uretral
Câncer vesical
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Nictúria
Tratamento com diurético
Idosos com acúmulo de líquido nas pernas.
Dor (lombar e no flanco, cólica renal ou nefrética, dor vesical, estrangúria, dor perineal)
Cálculo 
ITU
Inflamação
Tumor
Disúria: Dor associada à infecção.
ITU
Obstrução urinária.
Prurido
IRC
Febre e calafrios
Pielonefrites
Alguns casos de cistite.
Estrangúria - vontade intensa de urinar acompanhada de dor) A musculatura uretral e perineal sofrem espasmos e a urina é eliminada gota a gota.
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Exame Físico
Rim
Inspeção
Posição sentada ou de pé
Saliências, abaulamentos e simetria de flancos e fossas ilíacas
Palpação
Investigar volume, tamanho, forma, consistência, superfície,
contorno da estrutura e dor. O rim direito é palpado com mais facilidade porque se situa um pouco mais abaixo que o esquerdo.
Método bimanual 
Decúbito dorsal, uma das mãos na parte superior da região lombar, exercendo pressão de média intensidade, para cima, tornando o rim mais acessível à palpação. Palpar com a outra mão, na altura do flanco, no prolongamento da linha hemiclavicular. A palpação é profunda. O rim direito é palpado com a mão direita do examinador e vice-versa.
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Rins
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Percussão
Percutir a região lombar, ângulo costovertebral (coluna e 12ª costela).
Borda cubital da mão espalmada
Observar se a dor se estende às outras áreas
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Rins
Ausculta
Realizada para observar a presença de ruído da artéria renal, causado por estenose ou aneurisma da artéria ou da aorta abdominal.
Posteriormente na 12ª costela e anteriormente flancos e fossa ilíaca.
Parâmetro normal
Em condições normais nada se observa à inspeção
Os rins são indolores, duros, de consistência firme e superfície lisa e regular.
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Bexiga
Inspeção
Edema ou curvatura alterada no abdome inferior
Lesões e estomas
Palpação
Mãos em garra
Aprofundando na expiração e deslizando em todos os sentidos, de fora para dentro.
Não é palpável quando vazia.
Percussão
Quando contém mais de 150ml de urina.
Da linha média, exatamente acima do umbigo, e percuta para baixo.
Ápice da bexiga é onde o som se modifica, de timpânico para maciço.
Parâmetro normal
Bexiga normal não é visível e palpável quando vazia.
No enchimento acentuado observa-se um abaulamento esférico.
Bexiga cheia é palpável e percutível acima da sínfise pubiana.
À palpação ela é mole, depressível,
esférica e indolor.
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Possíveis Diagnosticos Enfermagem NANDA
Dor aguda relacionada aos agentes lesivos da Infecção do trato urinário caracterizada por expressão facial.
Eliminação urinária prejudicada relacionada à infecção do trato urinário caracterizada por urgência.
Eliminação urinária prejudicada relacionada à obstrução caracterizada por relato de disúria.
Ansiedade relacionada a disúria caracterizada por agitação psicomotora.
Enfrentamento ineficaz relacionado à Infecção caracterizado por comportamento destrutivo.
Incontinência urinária de esforço relacionada ao enfraquecimento da musculatura caracterizada por aumento da freqüência urinária.
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Plano de Cuidados
Administrar medicação analgésica para alívio da dor aguda.
Administrar antibioticoterapia prescrita para combate à Infecção.
Orientar quanto à doença e tratamento para redução da ansiedade.
Encaminhar ao psicólogo para auxiliar no enfrentamento e evitar comportamento destrutivo.
Orientar e proceder à coleta de urinocultura para avaliação diagnóstica.
Orientar quanto à higiene íntima para evitar infecções de repetição.
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Avaliação
Cliente ainda com sinais de infecção, como febre e prostração, mais aderente ao tratamento proposto. Demonstra menos ansiedade.
Procedimentos associados:
Sondagem vesical de alívio ou de demora.
Irrigação vesical contínua.
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Sondagem Vesical
Finalidade: 
Aliviar retenção urinária; 
Mensurar a urina residual na bexiga após micção; 
Esvaziar a bexiga pra procedimentos cirúrgicos e/ou diagnósticos; 
Permitir irrigação vesical; 
Promover conforto do paciente com incontinência urinária;
Obter amostra de urina em situações especiais (pacientes incontinentes);
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Sondagem Vesical de Demora (feminino e masculino)
Material:
Bandeja;
01 Pacote de cateterismo vesical estéril (uma cuba rim, uma cuba redonda, uma pinça Cheron, Bolas de algodão);
 Sonda vesical (duas vias) de calibre adequada ao paciente;
Um tubo de Xylocaína Gel;
Um par de luvas estéreis;
Duas seringas de 20 ml;
Uma agulha 40 x 12;
Uma ampola (10 ml) de água destilada;
Fita adesiva;
Solução anti-séptica aquosa;
Biombo;
Saco plástico para lixo;
Bolsa coletora de urina (sistema fechado);
Material para higiene íntima (toalha de banho, luvas de procedimento, sabão líquido, jarro com água morna e comadre);
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Procedimento
Reunir o material, lavar as mãos o procedimento e finalidade ao paciente;
Promover um ambiente bem iluminado e privativo;
Colocar a paciente em posição de litotomia , expondo apenas os genitais, calçar luvas de procedimento;
Fazer a higiene íntima do paciente conforme técnica;
Retirar as luvas de procedimento e lavar as mãos;
Abrir o pacote de cateterismo vesical sobre as pernas do paciente, em posição diagonal com a ponta próxima à região glútea;
Colocar o saco de lixo próximo à cama;
Abrir e colocar sobre o campo as seringas, agulha e sonda vesical e gaze;
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Colocar a solução anti-séptica na cuba redonda;
Abrir a embalagem do coletor posicionando a ponta de extensão sobre o campo;
Fixar a extensão na borda do campo com a presilha e a bolsa coletora na lateral da cama;
Abrir a ampola de água destilada e deixá-la na mesa de cabeceira;
Calçar as luvas;
Aspirar a água destilada com seringa e agulha, o volume indicado na sonda para introduzir no balonete, cuidando para não contaminar as luvas;
Colocar a Xylocaína Gel na outra seringa com auxílio de outra pessoa; (no caso da masculina inserir a xilocaína na seringa e direto na uretra)
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Conectar a sonda à extensão do coletor;
Fazer a anti-sepsia da vulva e meato uretral utilizando as bolas de algodão (ou chumaço de gaze) montadas em pinça embebidas em anti-séptico. Utilizar uma bola para cada região, deprezando-as em seguida.
Expor o vestíbulo vaginal separando os pequenos lábios com os dedos indicador e polegar; não soltar os dedos ate inserir a sonda;
No caso da masculina começar pela glande e descendo pelo corpo do pênis chegando até a região inguinal
Inserir a sonda 3 a 4 cm após o refluxo da urina;
No caso da masculina inserir até a bifurcação da sonda
Insuflar o balão;
Tracionar a sonda até encontrar resistência;
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Fixar a sonda com fita adesiva na região da coxa se forma sondagem feminina;
Reposicionar o prepúcio na sondagem masculina;
Fixar a sonda com fita adesiva na região hipogástro direita na sondagem masculina;
Deixar o paciente confortável;
Recolher o material, lavar as mãos e fazer as anotações (tipo e calibre da sonda, volume de água do balão, aspecto da urina, intercorrências);
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Material e Procedimento:
Idênticos ao da Sondagem de Demora, com exceção da sonda que passará a ser Sonda Uretral;
Mulheres inserir 5cm até ocorre refluxo de urina;
Homens inserir 15 a 20 cm até ocorre refluxo de urina;
Sondagem vesical de alívio (masculino e feminino)
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O equilíbrio entre o ganho e perda líquida pode sofrer alteração, ocorrendo uma depleção e ou retenção de fluidos. 
SINAIS E SINTOMAS QUE EVIDENCIAM O DESEQUILÍBRIO ELETRÓLITICO
O paciente acusa sede e fraqueza; a pele apresenta-se seca,os tecidos se tornam flácidos
O volume urinário diminui e a urina se torna mais concentrada e escura
Numa fase mais avançada, o paciente pode apresentar: hipotensão, pulso filiforme, temperatura elevada, hálito cetônico, choque, estado comatoso
Balança Hídrico
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Definição:
Registro em papel padronizado de líquidos infundidos e eliminados durante um período de 24 horas.
Objetivo:
Realizar rígido controle das eliminações e infusões num individuo para avaliação da evolução clínica do mesmo.
Pacientes graves e em condições anormais o melhor parâmetro para a hidratação adequada baseia-se na manutenção do Balanço Hídrico, que constitui excelente parâmetro de avaliação clínica e de adequação terapêutica
Através do registro do Balanço Hídrico podemos observar juntamente com exames laboratoriais o início de algumas patologias
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INDICAÇÕES
Após cirurgias
Instabilidade hemodinâmica
Restrição hídrica
Em uso de diuréticos
Terapia intravenosa
Doenças cardiopulmonares
Doenças renais
Restrição Hídrica – Limitação na quantidade de líquidos que o individuo pode receber em 24 horas
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O que devemos registrar?
[1] Perdas mensuráveis e não mensuráveis. As mensuráveis incluem: diurese, vômitos, fístulas, perdas gastrintestinais, diarréia entre outras. Já as não mensuráveis, restringem-se à perspiração e transpiração (que dependem da temperatura ambiente e da presença ou não de estado febril) e as perdas pela via respiratória (que aumentam com a hiperventilação e com o aumento da temperatura corpórea)
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Procedimento
Comunicar a equipe sobre a realização do Balanço Hídrico
O fechamento do Balanço Hídrico pode ser parcial, ao final de cada turno de trabalho (6/6 horas, 12/12 horas), ou ao final de 24 horas.
Somamos todos os líquidos administrados e ingeridos e todos os líquidos eliminados. Se o volume de líquidos ganhos for maior que as perdas, o Balanço Hídrico é POSITIVO. Se o volume de líquidos eliminados for maior teremos um Balanço Hídrico NEGATIVO.
As medições do Balanço Hídrico é um procedimento que exige a ajuda do paciente e da família.
Os fluidos que não puderem ser medidos poderão ser avaliados utilizando símbolos.
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