7 Funções Renal e Urinária

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Estudo de caso CLIENTE COM TRANSPLANTE RENAL E REJEIÇÃO AGUDA
O Sr. Doyle é um homem de 32 anos de idade que recebeu um transplante de rim de um doador cadavérico há três meses por causa de doença renal policística. Estava
aderindo com sucesso a seu esquema terapêutico com imunossupressores em casa. Compareceu hoje à clínica de transplante para acompanhamento, com queixas de
hipersensibilidade no local do enxerto e diminuição da micção. Seus exames revelaram níveis sanguíneos aumentados de creatinina, e uma biopsia por agulha
con〼‾rmou a ocorrência de rejeição aguda. Foi internado e deve receber injeções intravenosas (bolus) seriadas de corticosteroides. A enfermeira percebe que a dose
prescrita não corresponde à dose na bolsa intravenosa proveniente da farmácia e a devolve, solicitando que a dose correta seja enviada o mais rápido possível. O Sr.
Doyle está ansioso para receber o corticosteroide e pergunta à enfermeira o motivo desse atraso.
Foco de competência QSEN | Segurança
As  complexidades  inerentes  ao  atual  sistema  de  saúde  desafiam  a  enfermeira  a  demonstrar  a  integração  de
competências  centrais  interdisciplinares  específicas.  Essas  competências  visam  garantir  a  prestação  de  cuidados
seguros  e  de  qualidade  ao  cliente  (Institute  of  Medicine,  2003).  Os  conceitos  da  Orientação  de  Qualidade  e
Segurança para Enfermeiras (QSEN, 2012) são uma referência para o conhecimento, as habilidades e as atitudes
(CHAs) necessários à enfermeira, para que demonstre competência nas suas áreas principais: o cuidado centrado
no  cliente;  o  trabalho  colaborativo  em  equipe  interdisciplinar;  a  prática  baseada  em  evidência;  a  melhora  da
qualidade; a segurança; e a informática.
Definição de segurança: minimizar o risco de dano aos clientes e profissionais de saúde, por meio de efetividade
do sistema e desempenho individual.
COMPETÊNCIAS ESSENCIAIS APLICAÇÃO E REFLEXÃO
Conhecimento
Descrever os fatores que criam uma cultura de segurança (como estratégias de
comunicação aberta e sistemas organizacionais de noti〼‾cação de erros).
Identi〼‾car como erros de medicação podem ocorrer em hospitais. Quais são os
diferentes momentos em que um erro pode ser cometido, durante o processo
desde o momento em que um medicamento é prescrito até o instante em que
ele é administrado a um cliente? Quais sistemas de metodologias são
utilizados em hospitais, visando à prevenção de erros de medicação?
Habilidades
Comunicar as observações ou preocupações relacionadas com riscos e erros aos
clientes, suas famílias e à equipe de saúde.
Como esse tipo de evento de “quase erro” deve ser relatado pela enfermeira?
Embora um erro de medicação tenha sido evitado, houve atraso no
tratamento do cliente – descreva como este tipo de erro pode prejudicar os
clientes. Para quem a enfermeira deve relatar esse evento? Como a
enfermeira deve responder à pergunta do Sr. Doyle sobre o atraso na
administração do medicamento? Ela deve revelar o erro cometido pela
farmácia ao enviar a dose incorreta? Outras pessoas devem ser envolvidas na
noti〼‾cação desse “quase erro” ao cliente?
Atitudes
Reconhecer o próprio papel a ser desempenhado na prevenção de erros. Re〰㰊ita como você se sentiria diante desse tipo de situação. Você se sentiria
satisfeita ao descobrir o erro e estaria disposta a acusar o farmacêutico? Ou
perceberia que existe algo errado em seu sistema, para que esse tipo de
“quase erro” tenha ocorrido, e 〼‾ca assustada ao pensar que você poderia ter
administrado a dose incorreta do medicamento ao Sr. Doyle? Como você
poderia elaborar uma a metodologia de modo que esse tipo de falha na
segurança seja corrigida? Como você se sentiria ao revelar um erro ou um
possível erro a um cliente?
Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner J et al.  (2007) Quality and safety education for nurses. Nursing Outlook, 55(3),
122­131.
Institute of Medicine (2003). Health professions education: A bridge to quality. Washington, DC: National Academies Press. 
QSEN Institute. (2012) Competencies: Prelicensure KSAs. Disponível em: qsen.org/competencies/pre­licensure­ksas
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Objetivos do aprendizado
Após ler este capítulo, você será capaz de:
Descrever a anatomia e a 䋛Ꮁsiologia dos sistemas renal e urinário.
Discutir o papel dos rins na regulação do equilíbrio hidreletrolítico, do equilíbrio acidobásico e da pressão arterial.
Descrever as considerações gerontológicas relacionadas com a função das vias urinárias superiores e inferiores.
Descrever os exames complementares utilizados para determinar a função das vias urinárias superiores e inferiores.
Identi䋛Ꮁcar os parâmetros de avaliação usados para determinar o estado da função das vias urinárias superiores e inferiores.
Iniciar a orientação e a preparação dos clientes que se submetem a uma avaliação do sistema urinário.
Glossário
aldosterona: hormônio sintetizado e liberado pelo córtex das glândulas suprarrenais; promove a reabsorção de sódio pelos rins
anúria: diminuição do débito urinário para menos de 50 mℓ em 24 h
bacteriúria: existência de bactérias na urina
creatinina: escória endógena do metabolismo energético do músculo
densidade: expressão do grau de concentração da urina
depuração renal: capacidade dos rins de eliminar solutos do plasma
disúria: micção dolorosa ou difícil
diurese: aumento do volume de urina
glicosúria renal: excreção de glicose na urina
glomérulo: tufo de capilares que formam parte do néfron, através do qual ocorre a 䋛Ꮁltração
hematúria: existência de eritrócitos na urina
hormônio antidiurético: hormônio secretado pela neuro-hipó䋛Ꮁse; provoca a reabsorção de mais água pelos rins; também denominado vasopressina
micção: eliminação de urina
néfron: unidade estrutural e funcional do rim, responsável pela formação de urina
nictúria: despertar à noite para urinar
oligúria: débito urinário inferior a 0,5 mℓ/kg/h
piúria: existência de leucócitos na urina
polaciúria: micção mais frequente do que a cada 3 horas
proteinúria: existência de proteína na urina
taxa de 䋛Ꮁltração glomerular (TFG): volume de plasma 䋛Ꮁltrado através dos glomérulos, por unidade de tempo
ureia: produto 䋛Ꮁnal do metabolismo das proteínas
A função dos sistemas renal e urinário é essencial para a vida. A principal finalidade destes sistemas consiste em
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manter  a  homeostasia  do  corpo por meio da  cuidadosa  regulação dos  líquidos  e  eletrólitos,  remoção das  escórias
metabólicas  e  desempenho  de  outras  funções  (Boxe 53.1). A  disfunção  dos  rins  e  das  vias  urinárias  inferiores  é
comum  e  pode  ocorrer  em  qualquer  idade,  com  graus  variáveis  de  gravidade.  A  avaliação  da  função  das  vias
urinárias superiores e  inferiores faz parte do exame de saúde e exige conhecimento da anatomia e da fisiologia do
sistema urinário, bem como dos efeitos das alterações do sistema em outras funções fisiológicas.
Boxe 
53.1
Funções do rim
 
Formação de urina
Excreção de escórias metabólicas
Regulação dos eletrólitos
Regulação do equilíbrio acidobásico
Controle do equilíbrio hídrico
Controle da pressão arterial
Depuração renal
Regulação da produção de eritrócitos
Síntese de vitamina D, na forma ativa
Secreção de prostaglandinas
Regulação do equilíbrio do cálcio e do fósforo.
Revisão da anatomia e fisiologia
Anatomia dos sistemas renal e urinário
Os sistemas renal e urinário são constituídos pelos rins, ureteres, bexiga e uretra. A urina é formada pelo rim e flui
através de outras estruturas para ser eliminada do corpo.
Rins
Os rins são um par de estruturas vermelho­acastanhadas em forma de feijão, de localização retroperitoneal (atrás e
fora da cavidade peritoneal), na parede posterior do abdome – desde a 12a vértebra torácica até a 3a vértebra lombar
no adulto (Figura 53.1A). O rim médio de um adulto pesa aproximadamente entre 113 a 170 g e tem cerca de 10 a
12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5 cm de espessura (Porth & Matfin, 2009). A posição do rim direito é
discretamenteinferior a do rim esquerdo, devido à localização do fígado.
Figura  53.1  A.  Rins,  ureteres  e  bexiga.  B.  Estrutura  interna  do  rim.  (Redesenhada  de  Porth  CM,  Matfin  G.
Pathophysiology: Concepts of altered health states (8th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.)
Externamente,  os  rins  estão  bem  protegidos  pelas  costelas  e  pelos  músculos  do  abdome  e  do  dorso.
Internamente, cada rim é circundado por depósitos de gordura, que proporcionam uma proteção contra impactos. Os
rins e o  tecido adiposo circundantes estão suspensos da parede abdominal pela fáscia renal, constituída por  tecido
conjuntivo.  O  tecido  conjuntivo  fibroso,  os  vasos  sanguíneos  e  os  vasos  linfáticos  que  circundam  cada  rim  são
conhecidos como cápsula renal. Uma glândula suprarrenal localiza­se no ápice de cada rim. Os rins e as glândulas
suprarrenais são independentes nas suas funções, irrigação sanguínea e inervação.
O parênquima  renal  é  dividido  em duas  partes:  o  córtex  e  a medula  (Figura 53.1B). A medula,  cuja  largura
aproximada  é  de  5  cm,  constitui  a  parte  interna  do  rim.  Contém  as  alças  de  Henle,  os  vasos  retos  e  os  ductos
coletores  dos  néfrons  justamedulares.  Os  ductos  coletores  dos  néfrons,  tanto  justamedulares,  quanto  corticais,
conectam­se com as pirâmides renais, que são triangulares e estão localizadas com a base voltada para a superfície
côncava  do  rim,  e  a  ponta  (papila)  é  voltada  para  o  hilo  ou  pelve.  Cada  rim  contém  aproximadamente  8  a  18
pirâmides.
As  pirâmides  drenam  para  os  cálices  menores,  os  quais  drenam  para  os  cálices  maiores,  que  se  abrem
diretamente  na  pelve  renal.  A  pelve  renal  constitui  o  início  do  sistema  coletor  e  é  composta  por  estruturas
destinadas a coletar e a transportar a urina. Quando a urina deixa a pelve renal, a sua composição ou volume não se
modifica.
O  córtex,  com  aproximadamente  1  cm  de  largura,  tem  uma  localização mais  afastada  do  centro  do  rim  e  se
situa ao redor das bordas mais externas. O córtex contém os néfrons (as unidades estruturais e funcionais do rim,
responsáveis pela formação da urina), que são discutidos adiante.
Irrigação sanguínea para os rins
O hilo  é  a  parte  côncava  do  rim,  através  da  qual  entra  a  artéria  renal  e  saem  os  ureteres  e  a  veia  renal. Os  rins
recebem de 20 a 25% do débito cardíaco total, o que significa que todo o sangue do organismo circula através dos
rins,  aproximadamente,  12  vezes  por  hora  (Porth  &  Matfin,  2009).  A  artéria  renal  (que  se  origina  da  parte
abdominal  da  aorta)  se  divide  em  vasos  cada  vez  menores,  formando,  finalmente,  as  arteríolas  aferentes.  Cada
arteríola  aferente  se  ramifica para  formar um glomérulo,  o  qual  constitui  o  tufo  de  capilares  que  forma parte  do
néfron, através do qual ocorre a filtração. O sangue deixa o glomérulo pela arteríola eferente, e retorna à veia cava
inferior graças a uma rede de vasos capilares e veias.
Néfrons
Cada rim contém 1 milhão de néfrons, que estão localizados no parênquima renal e são responsáveis pela formação
inicial da urina. O grande número de néfrons possibilita uma função renal adequada, mesmo se o rim oposto estiver
lesionado  ou  perder  a  sua  funcionalidade. Quando  o  número  total  de  néfrons  funcionantes  for  inferior  a  20% do
normal, é necessário considerar a terapia renal substitutiva.
Existem dois tipos de néfrons. Os néfrons corticais, que constituem até 80 a 85% do número total, localizam­
se  na  parte mais  externa  do  córtex,  enquanto  os  néfrons  justamedulares,  que  constituem  os  15  a  20%  restantes,
estão localizados mais profundamente no córtex (Porth & Matfin, 2009). Os néfrons justamedulares se distinguem
por  longas alças de Henle e são circundados por alças capilares  igualmente  longas, denominadas vasos retos,  que
“mergulham” na medula do rim. O comprimento do componente tubular do néfron está diretamente relacionado com
a sua capacidade de concentrar a urina.
Os néfrons são constituídos por dois componentes básicos: um elemento de filtração, composto por uma rede
capilar fechada (o glomérulo), e o túbulo acoplado (Figura 53.2). O glomérulo, por sua vez, consiste em uma rede
singular  de  capilares  suspensos  entre  os  vasos  sanguíneos  aferentes  e  eferentes,  que  estão  envoltos  em  uma
estrutura  epitelial,  denominada  cápsula  de  Bowman.  A  membrana  glomerular  é  constituída  de  três  camadas  de
filtração: o endotélio capilar, a membrana basal, e o epitélio. Essa membrana normalmente possibilita a filtração de
líquido e de pequenas moléculas, e ainda limita a passagem de moléculas maiores, como as células sanguíneas e a
albumina. As alterações de pressão e a permeabilidade da membrana glomerular da cápsula de Bowman facilitam a
passagem  de  líquidos  e  de  várias  substâncias  a  partir  dos  vasos  sanguíneos,  enchendo  o  espaço  na  cápsula  de
Bowman com essa solução filtrada.
O componente  tubular do néfron começa na  cápsula de Bowman. O  filtrado glomerular  criado na  cápsula de
Bowman segue o seu trajeto, inicialmente, no túbulo proximal, em seguida, na alça de Henle, no túbulo distal e nos
ductos coletores corticais ou medulares. O arranjo estrutural do túbulo permite que o túbulo distal esteja localizado
em  estreita  proximidade  do  local  onde  as  arteríolas  aferente  e  eferente,  respectivamente,  entram  e  saem  do
glomérulo. As  células  tubulares distais,  localizadas nessa  região,  conhecida  com mácula densa,  funcionam com a
arteríola  aferente  adjacente  e  criam  uma  estrutura  conhecida  como  aparelho  justaglomerular. Trata­se  do  local  de
produção da renina. A renina é um hormônio diretamente envolvido no controle da pressão arterial; é essencial para
o funcionamento adequado do glomérulo (ver discussão adiante).
O  componente  tubular  consiste  na  cápsula  de  Bowman,  no  túbulo  proximal,  nos  ramos  descendentes  e
ascendentes  da  alça  de  Henle,  assim  como  nos  ductos  coletores  corticais  e medulares.  Essa  porção  do  néfron  é
responsável  pela  realização  de  ajustes  no  filtrado,  com  base  nas  necessidades  do  organismo.  São  realizadas
alterações de modo contínuo, à medida que o filtrado passa através dos túbulos até penetrar no sistema coletor e ser
expelido do corpo (ver Figura 53.2).
Ureteres, bexiga e uretra
A urina formada nos néfrons flui pelos cálices renais e, em seguida, pelos ureteres, que consistem em longos tubos
fibromusculares unindo cada rim à bexiga (Hall, 2011). Esses tubos estreitos, cada um medindo de 24 a 30 cm de
comprimento, originam­se na porção inferior da pelve renal e terminam no trígono da parede da bexiga.
Figura 53.2 Representação de um néfron. Cada rim contém cerca de 1 milhão de néfrons, que são de dois tipos: corticais
e  justamedulares.  Os  néfrons  corticais  estão  localizados  no  córtex  do  rim,  enquanto  os  néfrons  justamedulares  são
adjacentes à medula.
O revestimento dos ureteres é constituído de epitélio de células de transição, denominado urotélio. O urotélio
impede a reabsorção da urina. O movimento da urina, a partir de cada pelve renal até a bexiga, através dos ureteres,
é  facilitado pela contração peristáltica dos músculos  lisos na parede dos ureteres. Existem  três áreas estreitas  em
cada ureter:  a  junção ureteropélvica; o  segmento ureteral, próximo à  junção  sacroilíaca;  e  a  junção ureterovesical.
Estas  três  áreas  dos  ureteres  são  propensas  à  obstrução  por  cálculos  renais  ou  estenose. A  obstrução  da  junção
ureteropélvica  é  a  mais  grave,  em  virtude  de  sua  estreita  proximidade  com  o  rim  e  o  risco  de  disfunção  renal
associada.
A  bexiga  urinária  é  um  saco  muscular  distensível,  localizado  exatamente  atrás  do  osso  púbico  (Weber  &
Kelley,  2010). A  capacidade  habitual  da  bexiga  no  adulto  é  de  400  a  500m ℓ ,  porém  ela  pode  se  distender  para
abrigar um volume maior. A bexiga se caracteriza por sua área central oca, denominada  vesícula, que apresenta duas
entradas  (os  ureteres)  e  uma  saída  (a  uretra).  A  área  que  circunda  o  colo  da  bexiga  é  denominada  junção
uretrovesical. A angulação da junção ureterovesical é a principal maneira de possibilitar o movimento anterógrado
da  urina,  também  designado  como  efluxo  da  urina.  Essa  angulação  impede  o  refluxo  vesicoureteral  (movimento
retrógrado da urina) a partir da bexiga, ascendendo pelo ureter até o rim.
A parede da bexiga contém quatro camadas. A camada mais externa é a adventícia, que é constituída de tecido
conjuntivo.  Imediatamente  abaixo  dela,  existe  uma  camada  de  músculo  liso,  conhecido  como  músculo  detrusor.
Abaixo  deste  músculo  está  a  camada  submucosa  de  tecido  conjuntivo  frouxo,  que  atua  como  interface  entre  o
detrusor  e  a  camada mais  interna,  um  revestimento  de mucosa. A  camada  interna  contém  epitélio  de  células  de
transição especializado, uma membrana que é impermeável à água e que impede a reabsorção da urina armazenada
na  bexiga.  O  colo  da  bexiga  contém  feixes  de  músculo  liso  involuntário,  que  formam  uma  porção  do  esfíncter
uretral, conhecido como esfíncter interno. Uma parte importante do mecanismo esfincteriano, que ajuda a manter a
continência, é o esfíncter urinário externo da uretra anterior, o segmento mais distal em relação à bexiga (Porth &
Matfin, 2009).
Durante  a micção,  a  pressão  intravesical  aumentada  mantém  a  junção  ureterovesical  fechada  e  a  urina  nos
ureteres. Assim que termina a micção, a pressão intravesical retorna a seu valor basal baixo normal, permitindo que
recomece o efluxo de urina. Por conseguinte, o único momento em que a bexiga está totalmente vazia é nos últimos
segundos de micção, antes de recomeçar o efluxo de urina.
A uretra se origina na base da bexiga: no homem, atravessa o pênis; na mulher abre­se anteriormente à vagina.
No  homem,  a  próstata,  que  se  localiza  exatamente  abaixo  do  colo  vesical,  circunda,  posterior  e  lateralmente,  a
uretra.
Função dos sistemas renal e urinário
Formação da urina
O corpo humano saudável é composto de aproximadamente 60% de água. O equilíbrio hídrico é regulado pelos rins
e resulta na formação de urina. A urina é formada nos néfrons por meio de um complexo processo em três etapas: a
filtração glomerular, a reabsorção tubular e a secreção tubular (Figura 53.3). As diversas substâncias, normalmente
filtradas  pelo  glomérulo,  reabsorvidas  pelos  túbulos  e  excretadas  na  urina,  incluem  sódio,  cloreto,  bicarbonato,
potássio,  glicose,  ureia,  creatinina  e  ácido  úrico.  No  interior  do  túbulo,  algumas  dessas  substâncias  sofrem
reabsorção seletiva para o sangue. Outras, por sua vez, são secretadas a partir do sangue para o filtrado, à medida
que este percorre o túbulo.
Figura 53.3 A urina é formada nos néfrons em um processo de três etapas: a filtração, a reabsorção e a secreção. A água,
os eletrólitos e outras  substâncias,  como a glicose e a  creatinina,  são  filtrados pelo glomérulo;  quantidades variáveis
destas substâncias são reabsorvidas no túbulo renal ou excretadas na urina. Os volumes normais aproximados destas
substâncias durante as etapas de formação da urina são mostradas na parte superior. Podem ocorrer amplas variações
nestes valores, dependendo da dieta.
Os  aminoácidos  e  a  glicose  são  habitualmente  filtrados  no  nível  do  glomérulo  e  reabsorvidos,  de modo  que
nenhum deles seja excretado na urina. Normalmente, não é encontrada glicose na urina. Todavia, ocorre glicosúria
renal  (excreção de glicose na urina) se a concentração de glicose no sangue e no filtrado glomerular ultrapassar a
quantidade  que  os  túbulos  conseguem  reabsorver. A  glicosúria  renal  pode  ocorrer  como  condição  benigna  (Hall,
2011). Além disso, é observada no diabetes melito inadequadamente controlado – o distúrbio mais comum que faz
com que o nível de glicemia ultrapasse a capacidade de reabsorção do rim.
As moléculas de proteína tampouco são, habitualmente, encontradas na urina; entretanto, as proteínas de baixo
peso  molecular  (globulinas  e  albumina)  podem  ser,  periodicamente,  excretadas  em  pequenas  quantidades.  A
existência de proteína na urina é designada como proteinúria.
Filtração glomerular
O fluxo sanguíneo normal através dos rins é de cerca de 1.000 a 1.300 mℓ/min (Porth & Matfin, 2009). À medida
que o sangue flui para o glomérulo a partir de uma arteríola aferente, ocorre filtração. O líquido filtrado,  também
conhecido como filtrado ou ultrafiltrado, penetra, em seguida, nos túbulos renais. Em condições normais, cerca de
20% do sangue que atravessa os glomérulos são filtrados no néfron, alcançando cerca de 180 ℓ/dia de filtrado. O
filtrado, normalmente,  consiste  em água,  eletrólitos  e outras moléculas pequenas, visto que a  água e  as pequenas
moléculas têm a sua passagem livre, enquanto as moléculas maiores permanecem na corrente sanguínea. A filtração
eficiente  depende  do  fluxo  sanguíneo  adequado,  que  mantém  uma  pressão  consistente  através  do  glomérulo.
Numerosos fatores podem alterar esse fluxo sanguíneo e essa pressão, incluindo hipotensão, diminuição da pressão
oncótica no sangue e aumento da pressão nos túbulos renais em consequência de obstrução.
Reabsorção e secreção tubulares
A  segunda  e  a  terceira  etapas  na  formação  da  urina  ocorrem  nos  túbulos  renais.  Na  reabsorção  tubular,  uma
substância  se move  do  filtrado  de  volta  para  os  capilares  peritubulares  ou  vasos  retos. Na  secreção  tubular,  uma
substância  se  move  dos  capilares  peritubulares  ou  vasos  retos  para  o  filtrado  tubular.  Dos  180  ℓ   de  filtrado
produzidos diariamente pelos rins, 99% são reabsorvidos na corrente sanguínea, resultando na formação diária de 1
a 2 ℓ de urina. Embora a maior parte da reabsorção ocorra no túbulo proximal, observa­se uma reabsorção ao longo
de  todo  o  túbulo. A  reabsorção  e  a  secreção  do  túbulo  envolvem,  frequentemente,  o  transporte  passivo  e  ativo  e
podem  exigir  o  uso  de  energia.  O  filtrado  torna­se  concentrado  no  túbulo  distal  e  nos  ductos  coletores  sob  a
influência hormonal e transforma­se em urina, que então penetra na pelve renal.
Hormônio antidiurético
O hormônio  antidiurético  (ADH),  também  conhecido  como  vasopressina,  é  um  hormônio  secretado  pelo  lobo
posterior da hipófise,  em  resposta  a  alterações na osmolalidade do  sangue. Com um aporte diminuído de água,  a
osmolalidade do sangue tende a aumentar, estimulando a liberação de ADH. Em seguida, o ADH atua sobre o rim,
aumentando a reabsorção de água e, portanto, estabelecendo o retorno da osmolalidade do sangue ao normal. Com
um aporte excessivo de água, a secreção de ADH pela hipófise é suprimida; por conseguinte, uma menor quantidade
de água é reabsorvida pelo túbulo renal, levando à diurese (aumento do volume urinário).
Uma urina diluída com densidade específica fixa (cerca de 1.010) ou osmolalidade fixa (cerca de 300 mOsm/ℓ)
indica  uma  incapacidade  de  concentrar  e  diluir  a  urina,  que  constitui  um  sinal  comum  e  precoce  de  doença  renal
(Crawford & Harris, 2011; Yaklin, 2011).
Osmolaridade e osmolalidade
A osmolaridade se refere à razão entre solutos e água. A regulação do sal e da água é de suma importância para o
controle do volume extracelular e para a osmolaridade, tanto do soro, quanto da urina. O controle da quantidade de
água  ou  da  quantidade  de  soluto  pode  modificar  a  osmolaridade.  A  osmolaridade  e  a  composição  iônica  são
mantidas  pelo  organismo  entre  limites muito  estreitos.  Uma  alteração  de  apenas  1  a  2%  na  osmolaridade  sérica
pode causar um desejo consciente de beber e pode produzir uma conservação de água pelos rins (Collins & Claros,
2011).
O grau de diluição ou deconcentração da urina  também é medido em  termos de osmolalidade  (o número de
osmoles  [a  unidade  padrão  da  pressão  osmótica]  dissolvidos  por  quilograma  de  solução).  O  filtrado  no  capilar
glomerular  apresenta,  normalmente,  a mesma  osmolalidade  que  o  sangue  –  280  a  300 mOsm/kg.  (Ver  discussão
sobre osmolalidade e a osmolaridade séricas e urinárias no Capítulo 13.)
Regulação da excreção de água
A regulação da quantidade de água excretada representa uma importante função do rim. Com uma elevada ingestão
de líquidos, ocorre excreção de um grande volume de urina diluída. Em contrapartida, com uma baixa ingestão de
líquidos, ocorre  excreção de um pequeno volume de urina concentrada. Uma pessoa normalmente  ingere cerca de
1.300 mℓ de líquidos por via oral e 1.000 mℓ de água nos alimentos por dia. Do líquido ingerido, aproximadamente
900 mℓ são perdidos através da pele e dos pulmões (a denominada perda insensível), 50 mℓ são perdidos através do
suor,  e  200 mℓ   através  das  fezes.  É  importante  levar  em  consideração  todos  os  líquidos  adquiridos  e  perdidos
quando se avalia o estado hídrico total. As medições diárias do peso constituem um meio confiável de determinar o
estado hídrico global. Um peso de 500 g é aproximadamente igual a 500 mℓ, de modo que uma alteração no peso de
apenas 500 g pode sugerir um ganho ou uma perda global de líquido de 500 mℓ (Crawford & Harris, 2011).
Regulação da excreção dos eletrólitos
Quando  os  rins  estão  funcionando  normalmente,  o  volume  de  eletrólitos  excretados  por  dia  é  igual  à  quantidade
ingerida.  Por  exemplo,  a  dieta  norte­americana  média  contém  6  a  8  g  de  cloreto  de  sódio  (sal)  e  de  cloreto  de
potássio por dia, e aproximadamente as mesmas quantidades são excretadas na urina.
A regulação do volume de sódio excretado depende da aldosterona, um hormônio sintetizado e  liberado pelo
córtex da suprarrenal. Na presença de níveis elevados de aldosterona no sangue, uma quantidade menor de sódio é
excretada na urina, visto que a aldosterona promove a  reabsorção  renal de  sódio. A  liberação de aldosterona pelo
córtex  da  suprarrenal  está,  em  grande  parte,  sob  o  controle  da  angiotensina  II.  Por  sua  vez,  os  níveis  de
angiotensina II são controlados pela renina, uma enzima que é liberada por células especializadas nos rins (Figura
53.4).  Este  complexo  sistema  é  ativado  quando  a  pressão  nas  arteríolas  renais  cai  abaixo  dos  níveis  normais,
conforme observado na presença de choque, desidratação ou aporte diminuído de cloreto de  sódio nos  túbulos. A
ativação  desse  sistema  aumenta  a  retenção  de  água  e  a  expansão  do  volume  de  líquido  intravascular,  mantendo,
dessa maneira, uma pressão suficiente no interior do glomérulo para assegurar uma filtração adequada.
 Alerta de domínio do conceito
É de suma importância que as enfermeiras compreendam como o sistema renina-angiotensina atua para regular a excreção de eletrólitos e a
pressão arterial. A Figura 53.4 ilustra este complexo processo 䋛Ꮁsiológico.
Ver discussão detalhada sobre a regulação do sódio e do potássio séricos no Capítulo 13.
Regulação do equilíbrio acidobásico
O  pH  sérico  normal  é  de  cerca  de  7,35  a  7,45  e  precisa  ser  mantido  dentro  dessa  faixa  estreita  para  a  função
fisiológica ideal (Porth & Matfin, 2009). O rim desempenha duas funções importantes para ajudar neste equilíbrio.
A primeira  consiste  em  reabsorver qualquer bicarbonato do  filtrado urinário  e devolvê­lo  à  circulação  corporal;  a
segunda consiste em excretar ácido na urina. Como o bicarbonato é um  íon pequeno, ele é  filtrado  livremente no
glomérulo. Os  túbulos renais  reabsorvem ativamente a maior parte do bicarbonato no filtrado urinário. Para repor
perdas de bicarbonato, as células tubulares renais produzem novo bicarbonato por meio de várias reações químicas.
Esse bicarbonato, recentemente produzido, é, então, reabsorvido pelos túbulos e devolvido ao organismo.
A produção de ácido do organismo é o resultado do catabolismo, ou da degradação de proteínas, que produzem
compostos  ácidos,  sobretudo  os  ácidos  fosfórico  e  sulfúrico.  A  dieta  diária  normal  também  inclui  uma  certa
quantidade de compostos ácidos. Diferentemente do dióxido de carbono (CO2), os ácidos fosfórico e sulfúrico não
podem ser eliminados pelos pulmões. Como o acúmulo desses ácidos no sangue diminui o pH (tornando o sangue
mais ácido) e inibe a função celular, eles precisam ser excretados na urina. Um indivíduo com função renal normal
excreta cerca de 70 mEq de ácido por dia. Os rins são capazes de excretar parte desse ácido diretamente na urina até
o pH alcançar 4,5, que é 1.000 vezes mais ácido do que o sangue (Porth & Matfin, 2009).
Figura 53.4 Sistema renina­angiotensina. TFG, taxa de filtração glomerular; ADH, hormônio antidiurético.
Entretanto,  o  organismo  precisa  eliminar,  habitualmente,  mais  ácido  do  que  a  quantidade  que  pode  ser
secretada diretamente como ácido livre na urina. Esses ácidos em excesso ligam­se a  tampões químicos, de modo
que  possam  ser  excretados  na  urina. Dois  tampões  químicos  importantes  são  os  íons  fosfato  e  a  amônia  (NH3).
Quando  tamponada  com  ácido,  a  amônia  se  transforma  em  amônio  (NH4).  O  fosfato  é  encontrado  no  filtrado
glomerular, enquanto a amônia é produzida pelas células dos túbulos renais e secretada no líquido tubular. Por meio
do processo de  tamponamento, o  rim consegue excretar grandes quantidades de  ácido em uma  forma  ligada,  sem
reduzir ainda mais o pH da urina.
Autorregulação da pressão arterial
A regulação da pressão arterial é uma importante função do rim. Vasos especializados do rim, denominados  vasos
retos, monitoram constantemente a pressão arterial quando o sangue começa a sua passagem pelo rim. Quando os
vasos  retos  detectam  diminuição  da  pressão  arterial,  as  células  justaglomerulares  especializadas,  denominadas
células delta,  situadas  próximo  à  arteríola  aferente,  ao  túbulo  distal  e  à  arteríola  eferente,  secretam  o  hormônio
renina. A renina converte o angiotensinogênio em angiotensina I, que, em seguida, é convertida em angiotensina II
– o mais poderoso vasoconstritor conhecido; a angiotensina II provoca aumento da pressão arterial (Hall, 2011). O
córtex  da  suprarrenal  secreta  aldosterona  em  resposta  à  estimulação  da  hipófise,  que  ocorre  em  resposta  a  uma
perfusão deficiente ou a uma osmolalidade sérica crescente. O  resultado consiste em aumento da pressão arterial.
Quando  os  vasos  retos  reconhecem  a  elevação  da  pressão  arterial,  a  secreção  de  renina  cessa.  A  falha  desse
mecanismo de retroalimentação constitui uma das principais causas de hipertensão (ver Figura 53.4).
Depuração renal
A depuração (ou clearence) renal se refere à capacidade dos rins de retirar solutos do plasma. Uma coleta de urina
de 24 h constitui o principal cistoscopia de depuração renal usado para avaliar o grau com que o rim desempenha
essa  importante  função excretora. A depuração  renal depende de diversos  fatores: com que  rapidez a  substância é
filtrada através do glomérulo, a quantidade da substância que é reabsorvida ao longo dos túbulos, e a quantidade da
substância que é secretada para os túbulos. É possível medir a depuração renal de qualquer substância, porém uma
medida particularmente útil é a depuração da creatinina.
A creatinina é a escória metabólica endógena dos músculos esqueléticos. É filtrada no glomérulo, atravessa os
túbulos com alteração mínima e é excretada na urina. Por conseguinte, a depuração da creatinina fornece uma boa
medida  da  taxa  de  filtração  glomerular  (TFG),  o  volume  de  plasma  filtrado  pelos  glomérulos  por  unidade  de
tempo. Para calcular a depuração da creatinina, efetua­se uma coleta de amostra de urina de 24 h. A partir da metade
da  coleta,  determina­se  o  nível  sérico  da  creatinina. A  fórmula  a  seguiré  utilizada  para  calcular  a  depuração  da
creatinina:
No adulto, a TFG pode variar desde um valor normal, de aproximadamente 125 mℓ/min (1,67 a 2 mℓ/s), até
um máximo  de  200 mℓ /min  (Porth & Matfin,  2009). A  depuração  da  creatinina  fornece  a melhor  estimativa  da
função  renal.  À medida  que  a  função  renal  declina,  tanto  a  depuração  da  creatinina  quanto  a  depuração  renal  (a
capacidade de excretar solutos) diminuem.
Regulação da produção de eritrócitos
Quando  os  rins  detectam  uma  diminuição  na  pressão  de  oxigênio  no  fluxo  sanguíneo  renal,  eles  liberam
eritropoetina. A eritropoetina é uma glicoproteína do rim, que estimula a medula óssea a produzir eritrócitos, que
transportam oxigênio por todo o corpo.
Síntese de vitamina D
Os  rins  também  são  responsáveis  pela  conversão  final  da  vitamina  D  inativa  em  sua  forma  ativa,  o  1,25­di­
hidroxicolecalciferol. A vitamina D é necessária para manter o equilíbrio normal do cálcio no organismo.
Secreção de prostaglandinas
Os rins também produzem prostaglandina E e prostaciclina, que exercem um efeito vasodilatador e são importantes
na manutenção do fluxo sanguíneo renal.
Excreção das escórias metabólicas
Os rins eliminam as escórias metabólicas do corpo. A principal escória metabólica das proteínas é a ureia, da qual
cerca de 25  a 30 g  são produzidos  e  excretados diariamente  (Porth & Matfin,  2009). Toda  essa ureia precisa  ser
excretada na urina; caso contrário, ela se acumula nos tecidos orgânicos. Outras escórias metabólicas que precisam
ser excretadas são a creatinina, os fosfatos e os sulfatos. O ácido úrico, escória metabólica das purinas, também é
eliminado na urina. Os rins são o principal mecanismo para a excreção dos metabólitos dos medicamentos.
Armazenamento da urina
A  bexiga  é  o  reservatório  para  a  urina.  Tanto  o  enchimento  quanto  o  esvaziamento  da  urina  são  mediados  por
mecanismos  de  controle  coordenados  dos  sistemas  nervosos  simpático  e  parassimpático,  envolvendo  o  músculo
detrusor e a saída da bexiga. A percepção consciente do enchimento da bexiga ocorre como consequência das vias
neuronais  simpáticas,  que  seguem  o  seu  trajeto  da  medula  espinal  até  o  nível  de  T10  a  T12,  onde  a  inervação
periférica do nervo hipogástrico possibilita o enchimento contínuo da bexiga. À medida que o enchimento vesical
prossegue, os receptores de estiramento na parede da bexiga são ativados, juntamente com o desejo de urinar. Essa
informação  proveniente  do  músculo  detrusor  é  retransmitida  ao  córtex  cerebral  por  meio  dos  nervos  pélvicos
parassimpáticos, no nível de S1 a S4  (Porth & Matfin, 2009). A pressão vesical  total permanece baixa, devido à
complacência da bexiga (capacidade de se expandir ou de colapsar), à medida que o volume de urina se modifica.
A  complacência  da  bexiga  se  deve,  em parte,  ao  revestimento  de músculo  liso  da  bexiga  e  aos  depósitos  de
colágeno  na  parede  vesical,  bem  como  aos mecanismos  neuronais,  que  inibem  a  contração  do músculo  detrusor
(especificamente,  os  receptores  adrenérgicos,  que  medeiam  o  relaxamento).  Para  manter  taxas  de  filtração  renal
adequadas, a pressão vesical durante o enchimento precisa permanecer abaixo de 40 cm de água (H2O). Essa baixa
pressão permite que a urina deixe  livremente a pelve renal e entre nos ureteres. A sensação de plenitude vesical é
transmitida ao  sistema nervoso central quando a bexiga alcança cerca de 150 a 200 mℓ  nos  adultos,  e  ocorre  um
desejo inicial de urinar (Hall, 2011). Uma acentuada sensação de plenitude e desconforto com forte desejo de urinar
ocorre habitualmente quando a bexiga alcança a sua capacidade funcional de 400 a 500 mℓ de urina. As alterações
neurológicas  da  bexiga  no  nível  dos  nervos  supraespinais,  nervos  espinais,  ou  da  própria  parede  vesical,  podem
provocar  o  armazenamento  de  volumes  anormalmente  altos  de  urina  (até  2.000  m ℓ ),  devido  à  diminuição  ou
ausência da urgência de urinar.
Em circunstâncias normais, com um aporte médio de  líquido de aproximadamente 1 a 2 ℓ/dia,  a bexiga deve
ser  capaz  de  armazenar  a  urina  por  períodos  de  2  a  4  h  durante  o  dia  (Hall,  2011).  À  noite,  a  liberação  de
vasopressina  em  resposta  à  ingestão  diminuída  de  líquidos  provoca  uma  queda  na  produção  de  urina,  tornando­a
mais concentrada. Este  fenômeno permite, geralmente, que a bexiga continue a se encher por períodos de 6 a 8 h
nos adolescentes e adultos,  tornando­os capazes de dormir por períodos mais longos antes de precisar urinar. Nos
indivíduos  idosos,  a  queda  da  complacência  da  bexiga  e  os  níveis  diminuídos  de  vasopressina,  frequentemente,
provocam nictúria (despertar durante a noite para urinar).
Esvaziamento da bexiga
Normalmente, a micção ocorre cerca de oito vezes em um período de 24 h. É ativada por meio do arco reflexo da
micção nos sistemas nervosos simpático e parassimpático, gerando uma sequência coordenada de eventos. O início
da  micção  ocorre  quando  o  nervo  pélvico  eferente,  que  se  origina  na  área  de  S1  a  S4,  estimula  a  contração  da
bexiga, resultando em relaxamento completo do esfíncter uretral estriado. Este processo é seguido de uma redução
da pressão uretral, contração do músculo detrusor, abertura do colo da bexiga e da parte proximal da uretra, e fluxo
da urina. Este esforço coordenado pelo sistema parassimpático é mediado por receptores muscarínicos e, em menor
grau, por receptores colinérgicos no músculo detrusor. A pressão gerada na bexiga durante a micção é de cerca de
20 a 40 cm H2O nas mulheres. É ligeiramente mais alta e mais variável nos homens com 45 anos de idade ou mais,
devido  à hiperplasia normal das  células dos  lobos médios da próstata,  que  circundam a parte proximal da uretra.
Qualquer  obstrução  da  saída  da  bexiga,  como na  hiperplasia  prostática  benigna  (HPB)  avançada,  resulta  em uma
elevada pressão de micção. As  altas  pressões  de micção dificultam ainda mais  o  início  do  fluxo urinário  e  a  sua
manutenção.
Quando as vias espinais, que se estendem do cérebro até o sistema urinário, são destruídas (p. ex., após lesão
da  medula  espinal),  a  contração  reflexa  da  bexiga  é  mantida,  porém  há  perda  do  controle  voluntário  sobre  o
processo.  Em  ambas  as  situações,  o  músculo  destrusor  pode  sofrer  contração  e  expelir  a  urina;  todavia,  as
contrações, geralmente, não são suficientes para esvaziar a bexiga por completo, de modo que permanece uma certa
quantidade  de  urina  residual  (urina  mantida  na  bexiga  depois  da  micção).  Normalmente,  a  urina  residual  não
ultrapassa 50 mℓ no adulto de meia­idade e é inferior a 50 a 100 mℓ no idoso (Weber & Kelley, 2010).
 Considerações gerontológicas
A função das vias urinárias superior e inferior se modifica com a idade. A TFG diminui, o que começa entre 35 e
40  anos  de  idade,  e,  posteriormente,  continua  em  um  declínio  anual  de  cerca  de  1 mℓ /min. Os  idosos  são mais
suscetíveis à insuficiência renal aguda e crônica, devido às alterações estruturais e funcionais do rim. Os exemplos
incluem  esclerose  do  glomérulo  e  da  vascularização  renal,  diminuição  do  fluxo  sanguíneo,  redução  da  TFG,
alteração da função tubular e desequilíbrio acidobásico. Embora a função renal, habitualmente permaneça adequada,
a reserva renal encontra­se diminuída e pode reduzir a capacidade do rim de responder de modo efetivo a alterações
fisiológicas  drásticas  e  súbitas.  Essa  diminuição  contínua  na  filtração  glomerular,  combinada  com  o  uso  de
múltiplos medicamentos,  cujos metabólitos  são  depurados  pelos  rins,  faz  com  que  o  idoso  corra maior  risco  de
efeitos adversos dos medicamentos e de interações medicamentosas (Eliopoulos, 2010).
Os idosos são mais propensos a desenvolver hipernatremia e déficits de volume de líquidos, visto que a idade
avançadatambém  está  associada  à  uma  diminuição  da  estimulação  osmótica  da  sede. A  sede  é  definida  como  a
percepção  do  desejo  de  beber. A  sensação  de  sede  é  tão  protetora  que  a  hipernatremia  quase  nunca  ocorre  em
adultos com menos de 60 anos de idade (Collins & Claros, 2011).
As  anormalidades  estruturais  ou  funcionais  que  ocorrem  com  o  envelhecimento  também  podem  impedir  o
esvaziamento  completo  da  bexiga.  Isto  pode  ser  devido  à  contratilidade  diminuída  da  parede  vesical;  pode  ser
secundário  a  fatores miogênicos ou neurogênicos; ou pode estar  relacionado com a obstrução da  saída da bexiga,
como  na HPB  ou  após  prostatectomia.  Os  tecidos  vaginais  e  uretrais  sofrem  atrofia  (tornam­se mais  finos)  nas
mulheres idosas, devido aos níveis diminuídos de estrogênio. Isto provoca diminuição da irrigação sanguínea para
os tecidos urogenitais, resultando em irritação uretral e vaginal e em incontinência urinária.
A incontinência urinária é observada em 15 a 30% dos idosos residentes em comunidades, em 50% dos idosos
em asilos, e em 30% dos idosos hospitalizados (Eliopoulos, 2010). Muitos idosos e suas famílias não estão cientes
de  que  a  origem  da  incontinência  urinária  tem muitas  causas. A  enfermeira  precisa  informar  ao  cliente  e  à  sua
família  que,  por meio de  uma  avaliação  apropriada,  a  incontinência  urinária,  frequentemente,  pode  ser  controlada
em casa, podendo ser eliminada, desta maneira, em muitos casos. Muitos tratamentos para a incontinência urinária
no  indivíduo  idoso,  incluindo  intervenções  comportamentais  não  invasivas  que  o  cliente  ou  o  cuidador  podem
realizar. (Ver discussão mais detalhada sobre as modalidades de tratamento para incontinência urinária no Capítulo
55.)
A preparação do cliente idoso para exames complementares deve ser cuidadosamente administrada para evitar a
desidratação, que poderia precipitar insuficiência renal em um cliente com função renal marginal. As limitações da
mobilidade  podem  afetar  a  capacidade  do  cliente  idoso  de  urinar  adequadamente  ou  de  consumir  um  volume
apropriado de líquidos. O cliente pode limitar a ingestão de líquidos para reduzir a frequência da micção ou o risco
de incontinência.
 Alerta de domínio do conceito
Um importante papel do cuidado da enfermeira com o cliente idoso consiste em fornecer orientação sobre os perigos do aporte inadequado de
líquidos. A enfermeira precisa ressaltar a necessidade de ingerir líquido durante o dia inteiro, mesmo se o cliente não sentir sede, visto que a
estimulação da sede está diminuída.
As mulheres  idosas,  frequentemente,  apresentam esvaziamento  incompleto da bexiga  e  estase urinária,  o que
pode  resultar  em  infecção  urinária  ou  elevação  da  pressão  vesical,  levando  à  incontinência  de  fluxo  constante,
hidronefrose,  pielonefrite,  ou  doença  renal  crônica  (Eliopoulos,  2010).  Os  sinais/sintomas  urológicos  podem
simular  determinados  distúrbios,  como  apendicite,  doença  ulcerosa  péptica  e  colecistite,  podendo  dificultar  o
diagnóstico em indivíduos idosos, devido à diminuição da inervação neurológica (Eliopoulos, 2010; Gray­Vickrey,
2010).
Avaliação dos sistemas renal e urinário
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História de saúde
A  obtenção  de  um  histórico  de  saúde  urológica  exige  excelentes  habilidades  de  comunicação,  visto  que  muitos
clientes  ficam  constrangidos  ou  se  sentem  desconfortáveis  ao  discutir  a  função  ou  os  sintomas  geniturinários
(Weber & Kelley, 2010). É importante usar uma linguagem simples que o cliente possa compreender e evitar jargão
técnico. É,  também,  importante  rever os  fatores de  risco, particularmente para clientes que correm alto  risco. Por
exemplo,  a  enfermeira  precisa  estar  ciente  de  que  as mulheres multíparas  que  tiveram  parto  vaginal  correm  alto
risco de incontinência urinária por estresse, o que, quando grave o suficiente, também pode levar à incontinência de
urgência.  Pessoas  com  distúrbios  neurológicos,  como  neuropatia  diabética,  esclerose  múltipla  ou  doença  de
Parkinson, frequentemente apresentam esvaziamento incompleto da bexiga e estase urinária, que podem resultar em
infecção  urinária  ou  pressão  vesical  crescente,  levando  à  incontinência  por  transbordamento,  hidronefrose,
pielonefrite ou doença renal crônica (Eliopoulos, 2010). Os fatores de risco para distúrbios específicos e disfunção
renal e do sistema urinário estão resumidos na Tabela 53.1 e são discutidos nos Capítulos 54 e 55.
TABELA 53.1 Fatores de risco selecionados para distúrbios renais ou urológicos.
Fator de risco Possível distúrbio renal ou urológico
Idade avançada Esvaziamento incompleto da bexiga, levando à infecção urinária e
urossepse
Hiperplasia prostática benigna Obstrução do 䋲❢uxo urinário, levando à polaciúria, oligúria, anúria
Diabetes melito Doença renal crônica, bexiga neurogênica
Gota, hiperparatireoidismo, doença de Crohn, ileostomia Formação de cálculos renais
Hipertensão arterial Insu䋛Ꮁciência renal aguda, insu䋛Ꮁciência renal crônica
Instrumentação do sistema urinário, cistoscopia, cateterismo Infecção urinária, incontinência
Imobilização Formação de cálculos renais
Esclerose múltipla Incontinência, bexiga neurogênica e outras complicações
Exposição ocupacional, recreativa ou ambiental a substâncias químicas (plásticos, piche,
alcatrão, borracha)
Insu䋛Ꮁciência renal aguda
Lesão obstétrica, tumores Incontinência
Doença de Parkinson Incontinência e outras complicações
Gravidez Proteinúria, micção frequente
Radioterapia da pelve Cistite, 䋛Ꮁbrose do ureter ou fístula no sistema urinário
Cirurgia pélvica recente Traumatismo inadvertido dos ureteres ou da bexiga
Anemia falciforme, mieloma múltiplo Doença renal crônica
Lesão da medula espinal Bexiga neurogênica, infecção urinária, incontinência
Faringite, impetigo, síndrome nefrótica Doença renal crônica
Lúpus eritematoso sistêmico Nefrite, doença renal crônica
Ao obter o histórico de saúde, a enfermeira deve investigar o seguinte:
A principal preocupação ou motivo do cliente para procurar os cuidados médicos, o início do problema e o seu
efeito sobre a qualidade de vida do cliente
A  localização,  o  caráter  e  a  duração  da  dor,  quando  presente,  e  a  sua  relação  com  a  micção;  os  fatores  que
desencadeiam dor e aqueles que a aliviam
Histórico de infecções urinárias, incluindo tratamento prévio ou hospitalização para infecção urinária
Febre ou calafrios
Exames complementares renais ou urinários prévios ou uso de cateteres urinários de demora
Disúria (micção dolorosa ou difícil) e quando ocorre durante a micção (i. e., no início ou no final da micção)
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A hesitação, esforço ou dor durante ou após a micção
Incontinência  urinária  (incontinência  de  estresse,  incontinência  de urgência,  incontinência  por  transbordamento
ou incontinência funcional)
Hematúria (existência de eritrócitos na urina) ou alteração na coloração ou no volume da urina
Nictúria e a sua data de início
Cálculos renais, eliminação de cálculos ou de areia na urina
As mulheres, o número e o tipo de parto (vaginal ou cesariana); uso de fórceps; infecção, secreção ou irritação
vaginais; práticas contraceptivas
Histórico de anúria (produção diminuída de urina para menos de 50 mℓ em 24 h) ou outro problema renal
Lesões genitais ou infecções sexualmente transmitidas atuais ou pregressas
Tabagismo, etilismo ou uso de substâncias psicoativas
Qualquer medicamento prescrito e de venda livre (incluindo medicamentos prescritos para problemas renais ou
urinários).
Sintomas comuns
A disfunção renal pode provocar uma série complexa de sintomas em todo o corpo. A dor, as alterações na micção e
os sintomas gastrintestinais são particularmente sugestivos de doença do sistema urinário.
Dor
A dor geniturinária é habitualmente, causada pela distensão de alguma parte do sistema urinário, em consequência
da  obstrução  do  fluxo  urinárioou  inflamação  e  edema  dos  tecidos. A  intensidade  da  dor  está  relacionada  com o
súbito início da distensão, mais do que com a sua extensão.
A Tabela 53.2 fornece uma lista dos vários tipos de dor geniturinária, características da dor, sinais e sintomas
associados,  e  possíveis  causas.  Todavia,  a  doença  renal  nem  sempre  envolve  dor.  Ela  tende  a  ser  diagnosticada
devido  a  outros  sintomas  que  levam  o  cliente  a  procurar  cuidados  médicos,  como  edema  dos  pés,  dispneia  e
alterações na eliminação da urina (Weber & Kelley, 2010).
Alterações na micção
A micção é, normalmente, uma função indolor, que ocorre cerca de oito vezes em um período de 24 h. O indivíduo
comum elimina 1 a 2 ℓ de urina em 24 h, embora essa quantidade possa variar, dependendo do aporte de líquidos,
da sudorese, da temperatura ambiente, da ocorrência de vômitos ou de diarreia. Os problemas comuns associados à
micção incluem polaciúria  (micção mais frequente do que a cada 3 h), urgência, disúria, hesitação,  incontinência,
enurese,  poliúria,  oligúria  e  hematúria.  Esses  problemas  e  outros  estão  descritos  na  Tabela  53.3.  A  urgência
urinária  aumentada  e  a  polaciúria,  juntamente  com  volumes  urinários  decrescentes,  sugerem,  certamente,  uma
retenção  de  urina.  Dependendo  da  acuidade  do  início  destes  sintomas,  o  esvaziamento  imediato  da  bexiga  por
cateterismo e a avaliação podem ser necessários para evitar a disfunção renal.
Sintomas gastrintestinais
Os sinais e sintomas gastrintestinais estão, frequentemente, associados a condições urológicas, devido à inervação
autônoma e sensorial compartilhada e aos reflexos renointestinais (ver Tabela 53.3). A proximidade do rim direito
com  o  cólon,  o  duodeno,  a  cabeça  do  pâncreas,  o  ducto  colédoco,  o  fígado  e  a  vesícula  biliar  pode  provocar
distúrbios gastrintestinais. A proximidade do rim esquerdo com o cólon (flexura esplênica), o estômago, o pâncreas
e o baço também pode resultar em sintomas intestinais. Os sinais e sintomas mais comuns consistem em náuseas,
vômitos, diarreia, desconforto e distensão abdominais.
TABELA 53.2 Características de identi䋛Ꮁcação da dor geniturinária.
Tipo Localização Caráter Sinais e sintomas associados Possível etiologia
Renal Ângulo costovertebral,
podendo se estender até o
umbigo
Dor constante e difusa; se houver
distensão súbita da cápsula, a dor é
intensa, aguda, penetrante e em
Náuseas e vômitos, sudorese,
palidez, sinais de choque
Obstrução aguda, cálculo renal,
coágulo sanguíneo, pielonefrite
aguda, traumatismo
cólica
Vesical Área suprapúbica Dor contínua e difusa, que pode ser
intensa com a micção; pode ser
intensa se a bexiga estiver cheia
Urgência, dor no 䋛Ꮁnal da micção,
esforço doloroso
Hiperdistensão da bexiga, infecção,
cistite intersticial; tumor
Ureteral Ângulo costovertebral, 䋲❢anco,
área abdominal inferior,
testículo ou grandes
lábios
Dor intensa, aguda e penetrante, em
cólica
Náuseas e vômitos, íleo paralítico Cálculo ureteral, edema ou estenose,
coágulo sanguíneo
Prostática Períneo e reto Desconforto vago, sensação de
plenitude no períneo, dor lombar
vaga
Hipersensibilidade suprapúbica,
obstrução do 䋲❢uxo urinário;
polaciúria, urgência, disúria,
nictúria
Câncer de próstata, prostatite aguda
ou crônica
Uretral Homem: ao longo do pênis até
o meato
Mulher: uretra até o meato
Dor variável, mais intensa durante e
imediatamente após a micção
Polaciúria, urgência, disúria,
nictúria, secreção uretral
Irritação do colo da bexiga, infecção
da uretra, traumatismo, corpo
estranho na via urinária inferior
TABELA 53.3 Problemas associados a alterações da micção.
Problema De䋛Ꮁnição Possível etiologia
Anúria Débito urinário < 50 mℓ/dia Insu䋛Ꮁciência renal aguda ou crônica (ver Capítulo 54),
obstrução completa
Bacteriúria Contagem de bactérias > 100.000 colônias/mℓ na
urina
Infecção
Disúria Micção dolorosa ou difícil Infecção urinária inferior, in䋲❢amação da bexiga ou da
uretra, prostatite aguda, cálculos, corpos
estranhos, tumores da bexiga
Enurese Micção involuntária durante o sono Retardo na maturação funcional do sistema nervoso
central (o controle da bexiga é, geralmente,
alcançado em torno de 5 anos de idade), doença
obstrutiva da via urinária inferior, fatores
genéticos, incapacidade de concentrar a urina,
infecção urinária, estresse psicológico
Polaciúria Micção frequente – mais que a cada 3 h Infecção, obstrução da via urinária inferior, levando à
urina residual e transbordamento, ansiedade,
agentes diuréticos, hiperplasia prostática benigna,
estenose da uretra, neuropatia diabética
Hematúria Existência de eritrócitos na urina Câncer dos sistemas urinário e genital,
glomerulonefrite aguda, cálculos renais,
tuberculose renal, discrasia sanguínea,
traumatismo, exercício extremo, febre reumática,
hemo䋛Ꮁlia, leucemia, traço ou doença falciforme
Hesitação Retardo, di䋛Ꮁculdade em iniciar a micção Hiperplasia prostática benigna, compressão da uretra,
obstrução da saída, bexiga neurogênica
Incontinência Perda involuntária de urina Lesão do esfíncter urinário externo, lesão obstétrica,
lesões do colo da bexiga, disfunção do detrusor,
infecção, bexiga neurogênica, medicamentos,
anormalidades neurológicas
Nictúria Despertar durante a noite para urinar Diminuição da capacidade de concentração renal,
insu䋛Ꮁciência cardíaca, diabetes melito,
esvaziamento incompleto da bexiga, ingestão
excessiva de líquidos ao deitar, síndrome nefrótica,
cirrose com ascite
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Oligúria Débito urinário < 0,5 mℓ/kg/h Insu䋛Ꮁciência renal aguda ou crônica (ver Capítulo 54),
ingestão inadequada de líquidos
Poliúria Volume elevado de urina eliminada Diabetes, diabetes insípido, uso de agentes diuréticos,
ingestão excessiva de líquidos, toxicidade do lítio,
alguns tipos de doença renal (nefropatia
hipercalcêmica e hipopotassêmica)
Proteinúria Presença de proteína na urina Insu䋛Ꮁciência renal aguda e crônica, síndrome
nefrótica, exercício vigoroso, intermação,
insu䋛Ꮁciência cardíaca grave, nefropatia diabética,
mieloma múltiplo
Urgência Forte desejo de urinar Infecção, prostatite crônica, uretrite, obstrução da via
urinária inferior, levando à presença de urina
residual e transbordamento, ansiedade, agentes
diuréticos, hiperplasia prostática benigna,
estenose uretral, neuropatia diabética
Anemia inexplicada
A  disfunção  renal  gradual  pode  ser  insidiosa  na  sua  apresentação,  embora  a  fadiga  seja  um  sintoma  comum. A
fadiga, a falta de ar e a intolerância ao exercício resultam da condição conhecida como “anemia da doença crônica”.
Embora o hematócrito tenha sido o exame de sangue de escolha na avaliação de um cliente para anemia, o uso do
nível  de  hemoglobina,  em  lugar  do  hematócrito,  fornece  uma  melhor  avaliação  da  capacidade  de  transporte  de
oxigênio  do  sangue  (Fischbach  &  Dunning,  2009).  A  anemia  no  indivíduo  idoso  precisa  ser  cuidadosamente
avaliada (Vanesse & Berliner, 2010).
Histórias patológica pregressa, familiar e social
A coleta de dados sobre problemas de saúde ou doenças precedentes  fornece à equipe de saúde  informações úteis
para avaliar o estado atual do sistema urinário do cliente. Os indivíduos com diabetes que apresentam hipertensão
consistente e aqueles com hipertensão primária correm risco de disfunção renal. Os homens idosos correm risco de
aumento da próstata, que provoca obstrução uretral, podendo resultar em infecções urinárias e  insuficiência  renal.
Os indivíduos com história familiar de problemas do sistema urinário correm risco aumentado de distúrbios renais.
A genética também pode influenciar as condições renais (Boxe 53.2).
Boxe 
53.2
GENÉTICA NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM 
Distúrbios renais e do sistema urinário
 
Diversas condições que afetam o sistema renal e a função do sistema urinário são in䋲❢uenciadas por fatores genéticos. Alguns exemplos destes distúrbios genéticos
são os seguintes:
Síndrome de Alport
Ausência congênita dos ductos deferentes (causadapela mutação do gene CFTR para a 䋛Ꮁbrose cística)
Rins císticos e displásicos
Doença de Fabry
Tumor de Wilms familiar
Glomerulose focal e segmentar
Rim em ferradura
Rim policístico (gene autossômico dominante)
Nefrose de início tardio
Doença renal cística no complexo da esclerose tuberosa.
Avaliações de enfermagem
História familiar
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Investigar se existem familiares com malformações renais e/ou do sistema urinário
Perguntar sobre história familiar de doença renal com início da terceira à quinta décadas de vida (rim policístico, gene autossômico dominante)
Identi䋛Ꮁcar história familiar de infertilidade masculina e 䋛Ꮁbrose cística (ausência congênita do ducto deferente)
Estar alerta para os familiares com história de câncer renal de início precoce (tumor de Wilms) ou outros cânceres.
Exame físico
Estar alerta para os sinais e sintomas de doença renal em uma idade precoce (hematúria, hipertensão, massa abdominal)
Avaliar os achados clínicos sugerindo que a doença renal constitui um componente de uma síndrome genética (p. ex., convulsões, retardo mental,
comprometimento da pele).
Manejo de questões especí䋛Ꮁcas à genética
Investigar se foram realizados testes de mutação do DNA ou outros testes genéticos em um familiar afetado
Quando indicado, encaminhar para avaliação e aconselhamento genético, de modo que a família possa discutir as preocupações sobre a herança genética, os
riscos para outros familiares, a disponibilidade de testes genéticos e as intervenções baseadas em genes
Oferecer informações genéticas e recursos apropriados
Fornecer apoio às famílias com diagnóstico recente de doença renal relacionada com genes.
Recursos sobre genética
Consulte no Capítulo 8, Boxe 8.6, os recursos sobre genética.
É  importante  também  avaliar  o  estado  psicossocial,  o  nível  de  ansiedade,  as  ameaças  percebidas  à  imagem
corporal, os sistemas de apoio disponíveis e os padrões socioculturais.
Exame físico
Vários sistemas orgânicos podem afetar a disfunção das vias urinárias superiores e inferiores, e, em contrapartida,
essa disfunção pode afetar diversos órgãos­alvo; por conseguinte, indica­se um exame da cabeça aos pés. As áreas
de ênfase incluem o abdome, a região suprapúbica, a genitália, a região lombar e os membros inferiores.
Os rins, habitualmente não são palpáveis. Entretanto, a palpação dos rins pode detectar um aumento que pode
vir a ser muito importante (Weber & Kelley, 2010). A técnica correta para a palpação está ilustrada na  Figura 53.5.
É possível palpar o polo  inferior  liso e arredondado do  rim entre as mãos. O rim direito é mais  fácil de detectar,
visto que a sua localização é discretamente mais baixa que a do esquerdo. Nos clientes obesos, a palpação dos rins é
mais difícil.
A disfunção renal pode produzir hipersensibilidade sobre o ângulo costovertebral, que é o ângulo formado pela
margem  inferior da 12a  costela  e  a  coluna vertebral  (Figura 53.6). O abdome  (exatamente um pouco à direita  e  à
esquerda  da  linha média  em  ambos  os  quadrantes  superiores)  é  auscultado  para  avaliar  a  presença  de  sopros  (os
sopros  de  baixa  intensidade  indicam  estenose  da  artéria  renal  ou  aneurisma  aórtico).  O  abdome  também  é
examinado  para  verificar  a  presença  de  ascite  (acúmulo  de  líquido  na  cavidade  peritoneal),  que  pode  ocorrer  na
disfunção renal, bem como na disfunção hepática.
Figura 53.5 Técnica para a palpação do rim direito (parte superior). Coloque uma das mãos sob as costas do cliente, com
os  dedos  sob  a  costela mais  inferior. Coloque  a  palma  da  outra mão  anteriormente  ao  rim,  com os  dedos  acima  do
umbigo. Empurre a mão para cima e para frente, à medida que o cliente inspira profundamente. O rim esquerdo (parte
inferior) é palpado de modo semelhante, passando para o  lado esquerdo do cliente e colocando a mão direita sob a
costela inferior esquerda. (De Weber J, Kelley J. (2010) Health assessment in nursing (4th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.)
Figura 53.6 Localização do ângulo costovertebral.
Para verificar a existência de urina residual, a bexiga deve ser percutida depois que o cliente urina. A percussão
da bexiga começa na linha média, exatamente acima do umbigo, e prossegue para baixo. O som muda de timpânico
para  maciço  quando  se  percute  sobre  a  bexiga.  A  bexiga,  que  só  pode  ser  palpada  se  estiver  moderadamente
distendida, é percebida como uma massa arredondada, firme e lisa, que se destaca do abdome, geralmente, na linha
média  (Figura  53.7).  A  macicez  à  percussão  da  bexiga  depois  da  micção  indica  um  esvaziamento  incompleto
(Weber & Kelley, 2010).
Nos homens idosos, a HPB ou a prostatite podem causar dificuldade à micção. Como os sinais e os sintomas
do câncer de próstata podem simular os da HPB, a próstata é palpada pelo toque retal, como parte do exame físico
anual nos homens a partir dos 40 anos de  idade (ver Capítulo 59). Além disso, obtém­se uma amostra de sangue
para o exame anual do nível do antígeno prostático específico  (PSA); os  resultados do  toque  retal  e do PSA são,
então, correlacionados. Obtém­se uma amostra de sangue para determinação do PSA antes do toque retal, visto que
a manipulação da próstata pode ocasionar um aumento temporário dos níveis de PSA. A área inguinal é examinada
à  procura  de  linfonodos  aumentados,  hérnia  inguinal  ou  femoral  e  varicocele  (veias  varicosas  do  cordão
espermático).
Figura 53.7 Palpação da bexiga.
Nas mulheres, são examinados a vulva, o óstio externo da uretra e a vagina (Weber & Kelley, 2010). A uretra é
palpada  à  procura  de  divertículos,  e  a  vagina  é  examinada  para  se  analisar  a  presença  de  um  efeito  estrogênico
adequado  e  de  qualquer  um  dos  cinco  tipos  de  herniação:  uretrocele,  cistocele,  prolapso  pélvico,  enterocele  e
retocele. A uretrocele  se  refere  à protrusão da parede anterior da vagina para o  interior da uretra. A cistocele  é  a
herniação da parede da bexiga para dentro da abóbada da vagina. O prolapso pélvico se refere à protrusão do colo
do  útero  para  dentro  da  abóbada  vaginal. A  enterocele  consiste  na  herniação  do  intestino  para  dentro  da  parede
posterior  da  vagina. A  retocele  é  a  herniação  do  reto  dentro  da  parede  vaginal.  Esses  prolapsos  são  graduados,
dependendo do grau de herniação. (ver Capítulo 57 para informações mais detalhadas.)
Solicita­se que mulher tussa e realize uma manobra de Valsalva, a fim de avaliar o sistema de suporte muscular
e  de  ligamentos  da  uretra.  Se  houver  vazamento  de  urina,  os  dedos  indicador  e  médio  da  mão  enluvada  do
examinador  são  empregados  para  sustentar  ambos  os  lados  da  uretra,  enquanto  a mulher  é  solicitada  a  repetir  a
manobra  de  Valsalva,  constituindo  a  denominada manobra  de Marshall­Bonney.  Se  esse  procedimento  produzir
extravasamento de urina, sugere­se o encaminhamento da cliente.
O cliente é examinado a procura de edema e de alterações no peso corporal. Pode­se observar a ocorrência de
edema, particularmente, na face e nas partes pendentes do corpo, como os tornozelos e as áreas sacrais, sugerindo
retenção  de  líquido.  O  edema  é,  comumente,  acompanhado  de  aumento  do  peso  corporal.  Um  ganho  de  1  kg
corresponde  aproximadamente  a  1.000 mℓ   de  líquido  (500  g  correspondem  aproximadamente  a  500 mℓ )  (Hall,
2011).
Os reflexos tendíneos profundos do joelho são examinados para se analisar a sua qualidade e simetria. Trata­se
de  uma  importante  parte  do  exame  para  as  causas  neurológicas  da  disfunção  vesical,  porque  a  área  sacral,  que
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inerva os membros inferiores, é a mesma área de nervos periféricos responsável pela continência urinária. O padrão
de marcha do indivíduo com disfunção vesical também é observado, bem como a capacidade do cliente de caminhar
apoiado  nos  dedos  dos  pés  e  nos  calcanhares.Esses  exames  avaliam  possíveis  causas  supraespinais  para  a
incontinência urinária.
Avaliação diagnóstica
Pode­se  realizar uma ampla variedade de exames complementares em clientes com distúrbios urinários. Utiliza­se
um  histórico  de  saúde  abrangente  para  determinar  os  exames  laboratoriais  e  complementares  apropriados.  As
sessões a seguir fornecem uma revisão de alguns dos exames específicos que podem ser realizados.
A enfermeira deve instruir o cliente sobre a finalidade, o que esperar e quaisquer efeitos colaterais possíveis e
relacionados  com  esses  exames  antes  de  sua  realização.  A  enfermeira  também  deve  anotar  as  tendências  nos
resultados, visto que fornecem informações sobre a evolução da doença, bem como sobre a resposta do cliente ao
tratamento.
Os clientes que se submetem a exames urológicos ou a exames de imagem estão, em sua maioria, apreensivos,
até  mesmo  aqueles  que  já  realizaram  esses  exames  no  passado.  Com  frequência,  o  cliente  sente  desconforto  e
embaraço  relacionado  com  essa  função  tão  íntima  e  pessoal  que  é  a  micção.  Na  presença  de  outras  pessoas,  a
micção,  frequentemente,  pode  produzir  defesa,  um  reflexo  natural  que  a  inibe,  devido  à  ansiedade  situacional.
Como os resultados desses exames determinam o plano de cuidados, a enfermeira precisa ajudar o cliente a relaxar,
proporcionando o máximo possível de privacidade e explicações sobre o procedimento (Boxe 53.3). Além disso, o
Boxe 53.4 fornece um plano de cuidados para clientes que se submetem a exames complementares.
Exame e cultura de urina
O exame de urina fornece informações clínicas importantes sobre a função renal e ajuda a estabelecer o diagnóstico
de outras doenças,  como diabetes. A cultura de urina determina  a presença de bactérias na mesma, bem como as
cepas envolvidas e a concentração. A cultura de urina e o antibiograma também identificam a terapia antimicrobiana
mais apropriada contra as cepas específicas identificadas, levando em consideração os antibióticos que produzem a
melhor taxa de resolução na região geográfica considerada. A avaliação apropriada de qualquer anormalidade pode
ajudar na detecção de doenças subjacentes graves.
Boxe 
53.3
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE 
Antes e depois de exames urodinâmicos
 
Um médico ou uma enfermeira irão realizar uma entrevista detalhada. Serão feitas perguntas sobre os seus sintomas urológicos e hábitos de micção
Você será solicitado(a) a descrever as sensações percebidas durante o procedimento
Durante o procedimento, você poderá ser solicitado a mudar de posição (p. ex., de decúbito dorsal para a posição sentada ou em pé)
Você poderá ser solicitado a tossir ou a realizar a manobra de Valsalva (fazer força para baixo) durante o procedimento
Você provavelmente deverá ter um ou dois cateteres uretrais inseridos, de modo que a pressão vesical e o enchimento da bexiga possam ser medidos. Outro
cateter pode ser colocado no reto ou na vagina para medir a pressão abdominal
Você também poderá ter eletrodos (super䋛Ꮁciais, 䋛Ꮁos ou agulhas) aplicados na área perianal para eletromiogra䋛Ꮁa. Isso pode ser inicialmente desconfortável
durante a inserção e, posteriormente, durante as mudanças de posição
Sua bexiga será enchida por meio de um cateter uretral, uma ou mais vezes, durante o procedimento
Depois do procedimento, você poderá apresentar polaciúria, urgência ou disúria, devido aos cateteres uretrais. Evitar o consumo de bebidas cafeinadas,
gasei䋛Ꮁcadas ou alcoólicas depois do procedimento, visto que elas podem irritar ainda mais a bexiga. Esses sintomas diminuem ou desaparecem habitualmente
no dia seguinte após o procedimento
Você poderá perceber uma discreta hematúria logo após o procedimento (particularmente nos homens com hiperplasia prostática benigna). A ingestão de
líquidos ajudará a eliminar a hematúria
Se o meato urinário estiver irritado, um banho de assento morno pode ser útil
Estar atento para quaisquer sinais de infecção urinária depois do procedimento. Entrar em contato com o seu médico se você apresentar febre, calafrios, dor
lombar ou disúria e hematúria continuadas
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Se você receber um antibiótico antes do procedimento, você deverá continuar tomando o ciclo completo do medicamento depois do procedimento. Trata-se de
uma medida para evitar a ocorrência de infecção.
Componentes
O exame de urina inclui o seguinte:
Coloração da urina (Tabela 53.4)
Transparência e odor da urina
pH e densidade específica da urina
Exames para detecção de proteína, glicose e corpos cetônicos na urina (proteinúria, glicosúria renal e cetonúria,
respectivamente)
Exame  microscópico  do  sedimento  urinário  após  centrifugação  para  a  detecção  de  hemácias  (hematúria),
leucócitos (piúria), cilindros (cilindrúria), cristais (cristalúria) e bactérias (bacteriúria) (ver Tabela 53.3).
Os pesquisadores estão  investigando exames adicionais não  invasivos que possam ser  realizados com a urina
para  a  detecção  de  determinadas  condições,  como o  câncer  de  bexiga.  Por  exemplo,  foi  constatado  que  os  níveis
urinários  de  atividade  da  telomerase  são  sensíveis  e  específicos  para  se  detectar  o  câncer  de  bexiga  nos  homens
(Casadio, 2009).
Significado dos achados
Diversas anormalidades, como hematúria e proteinúria, não produzem sintomas, mas podem ser detectadas durante
um  exame  de  urina  de  rotina,  utilizando  uma  tira  reagente.  Normalmente,  cerca  de  1  milhão  de  eritrócitos  são
eliminados,  diariamente,  na  urina,  o  que  equivale  de  um  a  três  eritrócitos  por  campo  de  grande  aumento.  A
hematúria (mais de três eritrócitos por campo de grande aumento) pode surgir em decorrência de uma anormalidade
em  qualquer  local  ao  longo  do  sistema  geniturinário,  sendo mais  comum  nas mulheres  do  que  nos  homens. As
causas mais comuns consistem em infecção aguda (cistite, uretrite ou prostatite), cálculos renais e neoplasia. Outras
causas  incluem  distúrbios  sistêmicos,  como  distúrbios  hemorrágicos;  lesões  malignas;  e  determinados
medicamentos, como varfarina e heparina. Embora a hematúria possa, inicialmente, ser detectada com o uso de uma
tira reagente, é necessária uma avaliação adicional com uma coleta de urina de 24 h (Fischbach & Dunning, 2009).
A proteinúria pode constituir um achado benigno, ou pode significar a existência de doença grave (Ali & Gray­
Vickrey, 2011). A perda ocasional de até 150 mg/dia de proteína na urina, principalmente de albumina e de proteína
Tamm­Horsfall  (também  conhecida  como  uromodulina),  é  considerada  normal  e,  em  geral,  não  exige  nenhuma
avaliação adicional. Deve­se efetuar um exame com tira reagente, que pode detectar 30 a 1.000 mg/dℓ de proteína,
apenas  como  exame  de  triagem,  visto  que  a  concentração  da  urina,  o  pH,  a  hematúria  e  os  agentes  de  contraste
radiológico afetam os resultados. Como a análise com tira reagente não detecta concentrações de proteína inferiores
a  30 mg/dℓ ,  o  exame  não  pode  ser  utilizado  para  detecção  precoce  de  nefropatia  diabética. A microalbuminúria
(excreção de 20  a  200 mg/dℓ  de  proteína  na  urina)  constitui  um  sinal  precoce  de  nefropatia  diabética. As  causas
benignas  comuns  de  proteinúria  transitória  consistem  em  febre,  exercício  extenuante  e  posição  ortostática
prolongada.
Boxe 
53.4
PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM 
Cuidado ao cliente que se submete a exame complementar do sistema renal-urológico
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: conhecimento de䋛Ꮁciente sobre os procedimentos e os exames complementares. 
META: o cliente mostra um maior entendimento do procedimento e dos exames, bem como dos comportamentos esperados.
Intervenções de enfermagem Justi䋛Ꮁcativa Resultados esperados
Avaliar o nível de entendimento do cliente
sobre os exames complementares planejados.
Fornecer a descrição dos exames em
linguagem simples que o cliente possa
Fornece uma base para o ensino, assimcomo
indicações sobre a percepção do cliente em
relação aos exames.
O entendimento do que se espera aumenta a
Explica a justi䋛Ꮁcativa para os exames
complementares planejados e quais as tarefas e
comportamentos que são esperados durante o
procedimento
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entender.
Avaliar o entendimento do cliente sobre os
resultados do exame depois de seu término.
Reforçar as informações fornecidas ao cliente
sobre os resultados dos exames e as
implicações para o cuidado de
acompanhamento.
adesão do cliente e a sua cooperação.
A apreensão pode interferir na capacidade do
cliente de entender as informações e os
resultados fornecidos pela equipe de saúde.
Fornece oportunidade para que o cliente
esclareça as informações e antecipe o cuidado
de acompanhamento.
Participa na coleta de urina prescrita,
modi䋛Ꮁcações na ingestão de líquidos ou outros
procedimentos necessários para a avaliação
diagnóstica
Explica em suas próprias palavras os resultados
dos exames complementares
Faz perguntas para esclarecer termos e
procedimentos
Explica a justi䋛Ꮁcativa para o cuidado de
acompanhamento
Participa no cuidado de acompanhamento.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: dor aguda relacionada com a infecção, o edema, a obstrução ou o sangramento ao longo da via urinária ou com exames
complementares invasivos. 
META: o cliente relata uma diminuição da dor e ausência de desconforto.
Intervenções de enfermagem Justi䋛Ꮁcativa Resultados esperados
Avaliar o nível de dor: disúria, sensação de
queimação durante a micção, dor abdominal
ou do 䋲❢anco, espasmo vesical.
Incentivar o consumo de líquidos (a não ser
que haja alguma contraindicação).
Incentivar os banhos de assento mornos.
Relatar a ocorrência de aumento da dor ao
médico.
Administrar analgésicos e agentes
antiespasmódicos para a dor e o espasmo,
conforme prescrição.
Avaliar os padrões de micção e as práticas de
higiene e fornecer instruções sobre os padrões
de micção e as práticas de higiene
recomendados.
Fornece um parâmetro para a avaliação das
estratégias de alívio da dor e progressão da
disfunção.
Promove uma urina diluída e a lavagem da via
urinária inferior.
Alivia o desconforto local e promove o
relaxamento.
Pode indicar progressão ou recidiva da
disfunção ou sinais indesejáveis (p. ex.,
sangramento, cálculos).
Prescritos para o alívio da dor ou do espasmo.
O esvaziamento tardio da bexiga e a higiene
insatisfatória podem contribuir para a dor
secundária à disfunção renal ou do sistema
urinário.
Relata níveis decrescentes de dor
Relata a ausência de sinais locais
Descreve a capacidade de iniciar e de
interromper o jato urinário, sem nenhum
desconforto
Aumenta o consumo de líquido, quando
indicado
Utiliza o banho de assento, quando indicado
Identi䋛Ꮁca os sinais e sintomas a serem relatados
ao médico
Toma os medicamentos, conforme prescrição
Não demora em esvaziar a bexiga
Utiliza medidas higiênicas apropriadas, evita os
banhos de imersão, utiliza higiene apropriada
após as evacuações.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: medo relacionado com alteração potencial da função renal e constrangimento devido à discussão da função urinária e invasão da
genitália. 
META: o cliente parece relaxado e relata uma diminuição do medo e da ansiedade.
Intervenções de enfermagem Justi䋛Ꮁcativa Resultados esperados
Avaliar o nível de medo e apreensão do
cliente.
Explicar todos os procedimentos e os exames
ao cliente.
Fornecer privacidade e respeitar o pudor do
cliente, fechando as portas e mantendo o
cliente coberto. Manter o urinol e a comadre
cobertos e fora da visão.
Utilizar uma terminologia correta de maneira
concreta quando perguntar ao cliente sobre a
disfunção do sistema urinário.
Avaliar os medos do cliente sobre as alterações
percebidas, associadas aos exames e outros
procedimentos.
Explicar e demonstrar para o cliente as
técnicas de relaxamento.
Alto nível de medo ou de apreensão pode
interferir no aprendizado e na cooperação do
cliente.
O conhecimento sobre o que se deve esperar
ajuda a reduzir o medo e a apreensão.
Comunica que você está ciente e aceita as
necessidades de privacidade e pudor do
cliente.
Mostra que você 䋛Ꮁca confortável ao discutir a
disfunção urinária e os sintomas urinários com
o cliente.
Pode revelar medos e conceitos errôneos do
cliente, que podem ser aliviados por meio de
uma compreensão correta.
Promove o relaxamento e ajuda o cliente lidar
com a incerteza dos resultados.
Parece estar relaxado, com baixo nível de medo
ou de apreensão
Explica a justi䋛Ꮁcativa para os exames e os
procedimentos de maneira calma e relaxada
Mantém a privacidade e o pudor habituais
Discute a sua própria disfunção do sistema
urinário utilizando a terminologia correta, sem
indicações francas de constrangimento ou
desconforto
Relata seus medos e suas preocupações
Mostra entendimento correto dos
procedimentos e dos possíveis resultados
Parece estar relaxado, com baixo nível de medo
e apreensão.
TABELA 53.4 Alterações na coloração da urina e possíveis causas.
Coloração da urina Possível etiologia
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Incolor a amarelo-pálida Urina diluída devido a diuréticos, consumo de bebida alcoólica, diabetes insípido, glicosúria, consumo excessivo de
líquidos, doença renal
Amarela a branco-leitosa Piúria, infecção, creme vaginal
Amarelo-brilhante Polivitamínicos
Rosada a vermelha Degradação da hemoglobina, eritrócitos, sangue macroscópico, menstruação, cirurgia de bexiga ou de próstata,
consumo de beterrabas, amoras-pretas, medicamentos (fenitoína, rifampicina, tioridazina, cáscara sagrada,
produtos à base de sena)
Azul, azul-esverdeada Corantes, azul de metileno, microrganismos do gênero Pseudomonas, medicamentos (amitriptilina HCL,
triantereno)
Laranja a âmbar Urina concentrada devido à desidratação, febre, bile, excesso de bilirrubina ou caroteno, determinados
medicamentos (cloridrato de fenazopiridina, nitrofurantoína)
Castanha a preta Eritrócitos senescentes, urobilinogênio, bilirrubina, melanina, por䋛Ꮁrina, urina extremamente concentrada devido à
desidratação, medicamentos (cáscara sagrada, metronidazol, suplementos de ferro, sulfato de quinina, produtos
à base de sena, metildopa, nitrofurantoína)
As causas de proteinúria persistente incluem doenças glomerulares, neoplasias malignas, doenças do colágeno,
diabetes  melito,  pré­eclâmpsia,  hipotireoidismo,  insuficiência  cardíaca,  exposição  a  metais  pesados  e  uso  de
determinados medicamentos, como anti­inflamatórios não esteroides (AINEs) e inibidores da enzima conversora de
angiotensina (Karch, 2012).
Densidade
A  densidade  é  uma  expressão  do  grau  de  concentração  da  urina,  que  mede  a  densidade  de  uma  solução,  em
comparação com a densidade da água, que é de 1.000. A densidade é modificada quando existe sangue, proteína ou
cilindros na urina. A faixa normal da densidade da urina é de 1.010 a 1.025 (Porth & Matfin, 2009).
Os métodos para a determinação da densidade incluem os seguintes:
Tira reagente com múltiplos testes (método mais comum) com uma área reagente própria para densidade
Urinômetro  (método  mais  acurado),  em  que  a  urina  é  colocada  em  um  tubo  graduado,  com  flutuação  do
urinômetro na urina; obtém­se a leitura da densidade no nível do menisco da urina
Refratômetro,  um  instrumento  utilizado  no  laboratório,  que mede  as  diferenças  na  velocidade  com  que  a  luz
atravessa o ar e a amostra de urina.
A  densidade  da  urina  depende,  em  grande  parte,  do  estado  de  hidratação.  Quando  a  ingestão  de  líquidos
diminui, a densidade normalmente aumenta. Quando o aporte de líquido é grande, a densidade diminui. Nos clientes
com doença renal, a densidade da urina não varia com o aporte de  líquidos, e diz­se que a urina do cliente possui
uma  densidade  fixa.  Os  distúrbios  ou  as  condições  que  provocam  diminuição  da  densidade  urinária  incluem
diabetes