FARMACOLOGIA - resumo

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MECANISMO DE AÇÃO
	USO TERAPÊUTICO
	REAÇÕES ADVERSAS
	FENOBARBITAL
	 - potencializa GABA elevando potencial de disparo das descargas anômalas no cérebro em baixas doses
 - altas doses: depressão profunda SNC, pois abre os canais de Cl- na ausência do GABA (álcool tb).
	- profilaxia crises parciais e generalizadas
- tto secundário do estado de mal epiléptico (uso IM) quando não há resposta ao diazepam c/ fenitoína IVs 
	- sedação (tolerância com o uso continuado), depressão resp. (doses elevadas ou IV rápido), tolerância e dependência, dificuldade na aquisição de memória, aprendizagem e atenção, hemorragias em fetos de mães epilépticas - interfere na síntese de vitamina K, reações de hipersensibilidade, anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico, osteomalácia por ativação dos osteoclastos. 
-> uso crônico: cuidado com suspensão, porque é comum aumentar a incidência de crises.
- provoca auto-indução e indução enzimática cruzada (ACOs, anticoagulantes orais e outras DAC)
	BENZODIAZEPÍNICOS
	- mesmo do fenobarbital
	- profilaxia crises de ausência e mioclônicas (clanazepam, clobazam).
- tto de estado do mal epiléptico e crises convulsivas febris (diazepam IV).
- miorrelaxante (tto de espasmos da m. esquelética e espasticidade -> tétano, esclerose múltipla, paralisia cerebral, lesão medular) e sedativo.
	- sedação, tolerância, dependência, déficit de memória e atenção.
-> alto índice terapêutico.
- a ingestão concomitante de alimentos tendem a reduzir a velocidade de absorção.
- atravessam BHE e placentária.
- ocorre redistribuição da droga -> término de seus efeitos sobre o SNC.
- sofrem depósito no tecido adiposo / biotransformação hepática e excreção renal.
	FENITOÍNA
	- bloq. dos canais de Na+ voltagem-dependentes
	- profilaxia crises generalizadas tônico-clônicas e parciais e complexas
- tto do mal do estado epiléptico – uso IV
- antiarrítmicos – principalmente na intoxicação por digitálicos (c/ taquiarritmia)
	- indutor enzimático: ACOs e anticoagulantes orais.
- hiperplasia gengival reversível (princip. crianças), hirsutismo (secreção aumentada de andrógenos), depressão do SNC (nistagmo, ataxia, vertigem e diploplia), distúrbios cognitivos, náuseas e vômitos, reações de hipersensibilidade, anemia megalobástica (interfere no metabolismo do ác. fólico), colapso vascular em doses maiores (bloq. de canais Na+ cardíaco).
- efeitos teratogênicos (síndrome hidantoínica fetal: fenda lábio-palatal, alterações cardíacas congênitas e redução de cresc. e deficiência mental)
	CARBAMAZEPINA
	- mesmo da fenitoína
	- profilaxia crises generalizadas tônico-clônicas.
- profilaxia parciais simples e complexas (parece mais eficaz e causar menos efeitos adversos).
- tto neuralgia do trigêmio e TAB.
-> não eficaz nas crises de ausência.
	- indutor enzimático (auto-indução e indução enzimática cruzada).
- sedação, ataxia, vertigem, diploplia e visão turva (aumentam tolerância)
- reações de hipersensibilidade, depressão da medula óssea, hepatotoxicidade.
- evitar no 1º trimestre de gravidez – potencial teratogênico.
- eritromicina, cimetidina, verapamil e diltiazem (antagonistas dos canais de Ca2+) -> potencializam toxicidade da carbamazepina.
	OXCARBAMAZEPINA
	- mesmo da fenitoína
	- pró-droga muito semelhante à anterior, mas incidência de efeitos colaterais e indução enzimática menores.
	
	ÁC. VALPRÓICO
	- potencializa GABA e bloquear canais de sódio voltagem-dependentes.
	- profilaxia crises de ausência (1ª escolha), mioclônicas, generalizadas tônico clônicas, crises parciais complexas.
- tto de TAB.
	- aumenta concentração plasmática do fenobarbital.
- ác. valpróico + fenitoína -> aumenta crises de ausência.
- inibição enzimática: fenobarbital, primidona, carbamazepina e lamotrigina.
- hepatotoxicidade fatal:maior incidência em crianças menores de 2 anos.
- hemorragia em função de trombocitopenia.
- teratogênico (espinha bífida -> ác. valpróico parece causar deficiência de ác. fólico).
- distúrbios endócrinos (síndrome do ovário policístico, etc)
ANTIEPILÉPTICOS
GRAVIDEZ -> mais indicadas: Fenobarbital, Benzodiazepínicas e Carbamazepina (evitar no 1º trimestre) menos indicadas: Ácido Valpróico e Fenitoína -> têm incidência maior de teratogenicidade comprovada. 
- risco de anemia megaloblástica e risco de hemorragia, tendo que fazer reposição de ácido fólico e vitamina K, o que normalmente já é feito, mas na epiléptica com mais critério. 
- tônico-clônica: os que bloqueiam sódio e depois os que potencializam GABA. 
- de ausência: valproato, depois clonazepam.
- convulsivas febris: fala-se de benzodiazepínicas e valproato, mas não há necessidade, basta controlar a febre.
- lesões cranioencefálicas, tumores, neurocisticercose: carbamazepina ou fenitoína.
- mal epiléptico: usa Diazepan IV; se não resolver Fenobarbital IM; se não resolver, coma induzido e até mesmo anestesia geral.
ANTIDEPRESSIVOS
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USO TERAPÊUTICO
	REAÇÕES ADVERSAS
	IMAOS (moclobemida)
	- inativam a MAO (reversível ou irreversivelmente) aumentando conc. de NA e 5-HT no terminal sináptico.
	- pct. deprimidos, alérgico ao ADT.
- depressão atípica: humor lábil, sentimento de rejeição de inadequação, sensação de peso nos membros, hiperfagia e hipersonia.
- pcts com baixa atividade motora.
- 2-4 semanas ou mais para melhora do humor.
	- estimulação central excessiva: excitação, insônia, tremores -> superdosagens: convulsões.
- conversão de depressão inibida em depressão ansiosa (risco de suicídio).
- efeitos antimuscarínicos: xerostomia, sedação, midríase, constipação intestinal, retenção urinaria, impotência masculina e déficit de memória.
- reação do queijo (cefaléia, náusea, hipertensão, arritmias cardíacas -> aumenta PA -> AVE)
	ADTs (amitriptilina, imipramina, clormipramina, nortriptilina, maprotilina)
	- bloqueiam a ptn de recaptação da NA e 5-HT.
-> contra-indicado:
 - idoso: usa anti-hipertensivo vasodilatador e bloq. α1 -> aumenta muito hipotensão.
 - idoso:c/ HPB já com retenção urinária + droga anti-muscarínica. 
	- depressão psíquica severa.
- doença do pânico (imipramina)
- enurese noturna cri. > 6 anos (imipramina)
- dor crônica (neuropática -> pct c/ perfil depressivo)
- TDAH
- tto auxiliar da anorexia (bloq. H1).
- 2-4 semanas ou mais para melhora do humor.
	- antagonismo H1: aumento de peso e sedação.
- antagonismo α1: hipotensão ortostática, vasodilatação, tontura, sedação.
- efeitos antimuscarínicos.
- bloq. canais de Na quando em altas doses -> bloq.condução nervosa, o que faz bloqueio cardiovascular e depressão do SNC.
- superdosagem: delírio e alucinações (suicídio).
- hiperpirexia (febre alta - falta de sudorese).
	ISRS (fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina, fluvoxamina, escitalopram)
	- inibem seletivamente a ptn de recaptação de 5-HT 
-> aumenta 5-HT em todo o SNC. 
fluoxetina e paroxetina: inibidores enzimáticos da CYP2D6, que biotransforma: ADT, antipsicóticos, antiarrítmicos (beta-bloq) -> muito utilizados em idosos -> uso concomitante pode aumentar toxicidade dessas medicações.
	- depressão, princ. c/ sintomas de ansiedade.
- bulimia nervosa.
- TOC, transtorno do pânico, tensão pré-menstrual.
- 2-4 semanas ou mais para melhora do humor.
USAR PELA MANHÃ -> RISCO DE INSÔNIA
ASSOCIAÇÃO COM SEDATIVO-HIPNÓTICOS
	- menos efeitos colaterais que os demais -> agudos e desaparecem com o tempo.
- efeitos antimuscarínicos.
- cefaléia, insônia, agitação, perda de libido, ejaculação retardada, anorgasmia, náuseas, vômitos e diarréia.
- SEP: acatisia (inquietação), mioclônus (mov. musculares rápidos – durante à noite) e tremores.
- síndrome da descontinuação (uso crônico e retirada abrupta): tontura, ansiedade, náuseas, vômitos, palpitações e sudorese.
	IRSN (duloxetina, milnacipram, sibutramina, venlafaxina)
	- inibem seletivamente recaptação de 5-HT e NA.
	- venlafaxina: depressão maior, TAG.
- sibutramina: tto de obesidade.
- sibutramina emilnacipram: bulimia nervosa.
- duloxetina: dor neuropática, fibromialgia, incontinência urinária de estresse (80mg/dia). 
	- relacionada ao aumento da NA e 5HT: cefaléia, tontura, boca seca, insônia, sudorese, constipação (NA), anorexia (5HT), nervosismo, disfunções sexuais.
DOSES ALTAS (NA): hipertensão, insônia e agitação. 
- pcts bipolares podem desencadear virada maníaca. 
- pcts epilépticos: aumenta a incidência de crises epilépticas.
- venlafaxina: até 75mg só inibe 5-HT, > tb NA.
	IRND (amineptina, bupropiona)
	- inibem recaptação de NA e DA.
	- depressão maior e distmia.
- anti-tabagismo.
- TDAH (após metilfenidato).
- aumento do libido feminino.
	- pcts epilépticos não podem usar bupropiona: ela diminui o limiar de disparo, aumentando a incidência de convulsões do tipo tônico-clônicas (grande mal). 
- insônia e agitação: administradas no máximo até 17h. Nunca à noite.
	NRI ou NARI (reboxetina)
	- inibidor seletivo da recaptação de NA.
	- depressão maior: útil na fase aguda e na profilaxia de recaídas.
- transtorno do pânico.
	- aumento de NA: boca seca, cefaléia, constipação, insônia, sudorese, tremor, visão turva.
	ANASE (mirtazapina, mianserina)
	- antagonistas de receptores α2, aumentando a liberação de NA e 5-HT.
	- depressão maior.
- depressão com sintomas de ansiedade.
- sem evidencias completas: distimia, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada, depressão pós-menopausa. 
	- ganho de peso (aumenta apetite), boca seca, sedação excessiva
	ASIR ou SARI (trazodona)
	- antagonista 5HT2A e inibem recaptura de 5-HT.
	- insônia pelo uso de ISRS.
	- raro: priapismo -> revertido por aplicação de agonistas α1 no pênis, para evitar danos vasculares.
- bloq. α1 e H1: extremamente sedativa (excelente hipnótico não indutor de dependência).
SÍNDROME SEROTONINÉRGICA: quadro preciptado tanto por superdosagem de um ISRS ou por qualquer fármaco que aumente a atividade serotoninérgica -> agitação, mioclonias, diaforese, calafrios, tremores, febre, diarreia, alterações do estado mental, ataxia -> tto: ciproeptadina (4-8mg; antagonista serotoninérgico) -> anti-histamínico, usado como estimulante do apetite também. 
ESTABILIZANTES DO HUMOR: 
-> carbonato de lítio: demora de ação e extremamente tóxico; tem uma incidência de efeitos colaterais enorme, que diminui a tolerabilidade; tem um índice de desistência do tratamento muito grande; teratogênico.
- uso profilático: impede oscilação de humor – previne tanto fase depressiva quanto maníaca.
- uso na crise aguda só reduz e ep. maníaco.
- potencializa os efeitos de outros antidepressivos em pcts portadores de depressão maior resistente -> diminui suicídio.
- efeitos colaterais: distúrbios cognitivos, alterações do nível de consciência, letargia, fraqueza, fadiga, alterações do EEG, distúrbios extrapiramidais (hipertonia), hipertensão intracraniana benigna rara, irritabilidade neuromuscular (fasciculações e contrações), ataxia, disartria e tremor/ náuseas, vômitos, cólicas súbitas, diarréia e anorexia/ alterações no ECG, arritmias cardíacas e morte súbita/ incapacidade de concentração urinária, diabetes insipidus nefrogênica, poliúria e polidpsia, nefrite intersticial, síndrome nefrótica/ diminui T3 e T4, bócio, aumenta níveis de TSH, hipotireodismo, aumento do apetite e do peso e hipercalcemia/ leucocitose com neutrofilia/ acne, psoríase, rash maculopapular, foliculite, alopecia.
-> ác. valpróico, carbamazepina, lamotrigina, gabapentina, topiramato.
- quando o predomínio é mania (TAB1): antipsicótico atípico + estabilizante de humor.
- quando o predomínio é depressão (TAB2): antidepressivos + estabilizante de humor.
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	AGONISTAS TOTAIS (morfina, meperidina, metadona, fentanil (período de latência (5min) e tempo total de duração (45min) -> procedimento cirúrgico onde se precisa fazer analgesia rápida), sulfentanil, alfentanil, remifentanil)
AGONISTAS PARCIAIS (codeína e propoxifeno – causam mais dependência que analgesia –, loperamida – glicpt P capta-a e joga fora -> atravessa BHE mais lentamente)
AGONISTAS/ANTAGONISTAS MISTOS (nalbufina, tramadol (tem efeito semelhante aos ADTs -> inibe transmissão aferente da dor), buprenorfina (antagonista mi), nalorfina)
	- interagem com os receptores opióides (mi, kapa, sigma, delta e o épsilon), impedindo a liberação de Ach, NA, 5-HT, GLU e substância P.
-> esse efeito pode ser mediado pela hiperpolarização das células neuronais ao: 
- inibir a adenilato ciclase – diminuindo AMPc.
- abrir canais de K+.
- bloquear canais de Ca2+.
OVERDOSE OU SUPERDOSAGEM DE OPIÓIDES: pct com depressão resp, hipotenso, coma profundo e miose (meperidina -> midríase).
- dependência psicológica: naltrexona (duração de ação maior) ou buprenorfina -> caso tenha recaída, não terá o efeito da droga.
	- analgesia severa: câncer, pós-cirúrgicos, anemia falciforme.
- tosse (faz supressão da tosse).
- diarréia.
- adjuvante anestésico: propriedades sedativas, ansiolíticas e analgésicas.
- edema pulmonar agudo associado à insuficiência ventricular esquerda.
- alívio de dispnéia e ansiedade.
- vasodilatação (doses elevadas – leve hipotensão e bradicardia).
- prolongamento do trabalho de parto (diminui tônus uterino).
- atravessa BHE e placentária: uso no parto -> depressão respiratória no bebê (meperidina)/ uso durante a gravidez -> bebê com síndrome de abstinência.
-> contra-indicado: 
- pacientes com doença endócrina -> aumenta ação dos opióides.
- comprometimento de função hepática e renal (por onde são biotransformados e eliminados).
	- depressão respiratória, vômitos e nâuseas, disforia, alucinações, rigidez de tronco, aumenta PIC (por fazer vasodilatação de vasos cerebrais -> contra-indicado em indivíduos portadores de lesões cerebrais severas), hipotensão postural, retenção urinária (contra-indicado nas doenças prostáticas – risco de infecção), constipação intestinal, prurido, rubor e calor na pele (induz liberação de histamina por mastócitos -> contra-indicado em asmáticos) sedação.
- estimula liberação de ADH (faz concentração urinária), prolactina e GH.
- tolerância farmacodinâmica (por serem agonistas): perda gradual da eficácia, obrigando o ajuste de doses (uso contínuo).
- dependência (neuroadaptação em receptores mi na via mesolímbica): psicológica e física -> tto: interrupção do uso, uso de antagonista opióide => síndrome de abstinência: rinorréia, lacrimejamento, vasocontrição, calafrios, arrepios, hiperventilação, hipertermia, midríase, dores musculares, vômitos, diarréia, ansiedade e hostilidade => tto: metadona (sendo retirada gradativamente).
	ANTAGONISTAS OPIÓIDES (naloxona, naltrexona)
	
	- tto da superdosagem aguda de opióides.
- diagnóstico e tto de dependentes de opióides.
	
ANTIPSICÓTICOS
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	TÍPICOS (clorpromazina, levomepromazina, periciazina, flufenazina, trifluperazine, haloperidol, droperidol, pimozida, penfluridol, tioridazinam, zuclopentixol).
	- bloqueio dos receptores D2 na via mesolímbica.
- reduzem sintomas positivos: leva várias semanas.
	- tto de esquizofrenia e transtornos psicóticos.
- prevenção de náuseas e vômitos causados pela quimioterapia, radioterapia e hiperêmese gravídica (efeito antiemético).
- uso como tranqüilizante no manejo do comportamento agitado e agressivo (efeito sedativo).
- terapia adjuvante no TAB (fase maníaca), depressão psicótica, doença de Alzheimer e psicoses infantis.
- tto de coréia de Huntington (haloperidol).
- tto da síndrome de Tourette (pimozida, haloperidol).
- adjuvantes anestésicos (droperidol, clorpromazina).
	- bloq. D2 mesocortical: piora dos sintomas negativos e cognitivos.
- bloq. D2 tuberoinfundibular: hiperprolactinemia (ginecomastia, galactorréia, amenorréia ou dismenorréia, diminuição da fertilidade, desmineralização óssea, disfunção sexual eganho de peso).
- bloq. D2 nigroestriatal: “parksonismo farmacológico” (rigidez, bradicinesia e tremor) > 1 ano -> discinesia tardia.
	ATÍPICOS (clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, supirida, amilsupirida, ziprazidona, aripripazol)
O bloq. simultâneo dos recep. 5HT2A, determina uma maior liberação de DA na fenda sináptica o que promove uma competição sobre o bloq. D2 e reverte parte do bloq. D2.
Portanto, o bloq. que no típico é em torno de 90%, com o atípico passa a ser em torno de 70-80%, o que é suficiente para tratar os sintomas positivos e negativos e reduzir os outros efeitos colaterais.
	- bloqueio simultâneo de receptores D2 e 5HT2A.
- reduzem os sintomas positivos, negativos e cognitivos.
- provocam pouca ou nenhuma elevação dos níveis de prolactina.
- menor incidência de efeitos colaterais extrapiramidais.
- melhoram o humor e reduzem o suicídio não apenas nos esquizofrênicos, mas também nos pcts com depressão bipolar.
	
	TÍPICOS E ATÍPICOS
- efeitos antimuscarínicos.
- antagonismo H1.
- antagonismo α1.
- toxicidade cardíaca -> superdosagem: bloq. de condução cardíaca (tioridazina e ziprasidona).
- agranulocitose fatal e leucopenia (clozapina) -> predispõe pct a infecções.
- síndrome neuroléptica fatal: rigidez muscular extrema, febre alta, coma e morte (rara).
- pigmentação acastanhada da córnea e cristalina (reversível – comum com clorpromazina).
- retinopatia pigmentar: diminui acuidade visual e possivelmente cegueira -> altas doses de tioridazina.
ANSIOLÍTICOS E SEDATIVO-HIPNÓTICOS
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	BENZODIAZEPÍNICOS 
Ação curta (hipnóticos) – 3 a 8h: midazolam => pct com problema de iniciar sono.
Ação intermediária (ansiolíticos ou sedativo-hipnóticos) – 10-20h: flunitrazepam, alprazolam, bromazepam e cloxazolam => manter o sono (pct com insônia).
Ação longa (ansiolíticos) – 1-3 dias: diazepam, clonazepam e flurazepam => numa dosagem mais baixa pra não sedar ou induzir o sono -> pct apto a desempenhas suas funções diárias (uso de ação intermediária também).
outros: estazolam, nitrazepam, clobazan, clorazepato, clordiazepóxido, lorazepam
	- potencializa GABA (recptores BZ 1 e 2: uns mais e outros menos seletivos).
- não atua na ausência do GABA -> acaba determinando um grau de segurança (índice terapêutico alto).
- efeitos antagonizados pelo FLUMAZENIL -> em dependentes pode provocar uma síndrome de abstinência nele. E pelo seu próprio efeito antagonista, pode aumentar o estado de ansiedade e agitação.
CONTRA-INDICAÇÕES
- doença hepática ou renal, síndrome cerebral crônica (aumentaria a depressão do SNC), glaucoma de ângulo fechado (BZDs provocam midríase -> bloqueia canal de Schlemm -> diminui drenagem do humor aquoso -> aumenta PIC -> agrava quadro de glaucoma), idosos.
	- ansiolíticos de uso agudo ou crônico.
- doença do pânico.
- TOC.
- distúrbios do sono.
- adjuvante anestésico (sinergismo de adição: usaria para provocar hipnose e só complementaria o efeito anestésico com a dose do anestésico – diminui dose do anestésico e reduz risco de depressão cardiorrespiratória e um coma).
- anticonvulsivante.
- miorrelaxante.
- tto agudo da síndrome de abstinência do álcool e outras drogas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- cuidado: antipsicóticos, antidepressivos, ansiolíticos, sedativos, hipnóticos, analgésicos opióides, antimuscarinicos e anti-histamínicos -> efeito sedativo e depressor do SNC aumentam.
- antconcepcionais orais: fazem inibição enzimática dos BZDs – aumenta efeitos.
- não recomendada ingestão simultânea com álcool.
	- dependência física e psíquica (os de meia-vida curta causam dependência mais rápido e reações de abstinências mais severas e abruptas do que os de meia-vida longa -> mas todos causam).
- interrupção abruta -> síndrome de abstinência (confusão, ansiedade, agitação, inquietação, irritabilidade, insônia rebote, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, fraqueza, fotofobia, despersonalização e depressão).
- superdosagem: depressão resp, apnéia, depressão miocárdica com hipotensão grave (+ comum em idosos – eliminação diminuída destes fármacos - e em associação com outros depressores).
- efeitos paradoxal: inquietude, agitação, irritabilidade, agressividade e insônia (raro) -> esquizofrênico com maior tendência.
- sedação, fadiga e fraqueza muscular, ataxia e disartria de fala (“bêbado”), confusão mental, déficit de memória (sem aquisição de memória daquilo que você vive sobre o efeito da droga – cirurgia), déficit de atenção, depressão, tonteira, hipotensão, náuseas, secura na boca, aumento do peso.
	BUSPIRONA
- apesar de seus efeitos, é classificada como ansiolítica e não como antidepressiva.
- utilizado quando o diagnostico primário é o transtorno de ansiedade que pode vir acompanhado com o distúrbio depressivo.
	- agonista parcial de receptores 5HT1A.
- ansiolítico, pois atuará como antagonista (ansiedade: excesso de 5HT).
- antidepressivo, pois atuará como agonista total (depressão: ausência de 5HT).
- 2-4 semanas para normalização dos receptores.
- doses iniciais baixas -> pq há um aumento de ativ. serotoninérgica em outras áreas cerebrais, podendo aumentar a ansiedade, agitação e insônia -> fazer associação com BZD -> tira quando a medicação estiver em franco efeito terapêutico -> aumenta a dose lentamente para 30-40mg 2 ou 3x/dia. 
	- não reduz atividade motora.
- não causa sedação.
- não afeta função cognitiva.
- não é miorrelaxante.
- não produz ataxia.
- não tem potencial de abuso, nem leva à dependência física e psíquica.
- não há ansiedade de rebote, nem sinais de abstinência, com a interrupção abrupta do uso do fármaco.
- ausência de interações com álcool, BZDs e outros hipnóticos.
	- não tem ação anticonvulsivante.
- não são úteis no tto da doença do pânico.
- efeitos terapêuticos a partir de 2 semanas de uso.
- não apresenta eficácia em situações agudas.
- sonolência, tontura, cefaléia, náuseas e fadiga.
- mais raros: nervosismo, diarréia, secura de boca e taquicardia.
- doses elevadas: disforia.
- sintomas de intoxicação: inquietação, tontura, cefaléia, sonolência, miose e distúrbios gástricos, náuseas e vômitos -> lavagem gástrica e tto sintom.
	ZOLPIDEM E ZOPICLONA
	- atua seletivamente nos receptores BZDs do subtipo BZ1 na formação reticular, hipocampo e cerebelo -> regiões do controle do sono (ativ. sedativa e hipnótica).
*BZ2: córtex pré-frontal e límbico.
	- não interfere no sono REM -> sono produzido mais próximo ao normal.
- menor risco de desenvolver tolerância e dependência em relação aos BZDs.
- menor incidência de síndrome de abstinência (insônia rebote) quando retirado abruptamente.
- efeitos antagonizados pelo FLUMAZENIL.
	- não tem propriedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ou miorrelaxantes (por não se ligar a BZ2).
- pesadelos, agitação, cefaléia, desconforto gastrintestinal, tontura e sonolência diurna, alterações de memória anterógrada.
- zolpidem + outros depressores do SNC = depressão respiratória.
	BETA BLOQUEADORES (propranolol, pindolol)
	- tto para algumas formas de distúrbios de ansiedade cujos sintomas físicos são incômodos e decorrentes da hiperatividade adrenérgica – sudorese, tremor, pupilar dilatadas e taquicardia.
- fobia social ou de desempenho e distúrbios do estresse agudo.
	
	
	ANTI-HISTAMÍNICOS (hidroxizina, prometazina)
	- adjuvantes de outros agentes hipnóticos;
- sinergismos de adição – efeito sedativo;
	- causa sedação sem produzir dependência física.
	
	HIDRATO DE CLORAL
	- sedativo-hipnótico eficaz.
	- usado em situações específicas, como na realização de EEG, ou algum teste que não quer alteração do funcionamento do SNC.
	- irritante ao TGI causando desconforto epigástrico e produzindo sesação de “gosto ruim” na boca.
- superdosagem: depressão miocárdica –> contra-indicado em portadores de doença cardíaca.
	ÁLCOOL
	- efeitos ansiolíticos, sedativo-hipnóticos (depende da quantidade, masmesmo assim, o sono é fragmentado e de má qualidade).
	
	- potencial tóxico sobrepuja os benefícios.
- não associar com outras drogas depressoras do SNC.
ANTI-HIPERTENSIVOS
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, cilazapril, benazepril, trandolapril, perindopril, quinapril, fosinopril).
Efeito Metabólico – em diabéticos
↓ resist. insulínica } quinapril
↑ liberação de insulina } quinapril
↓proteinúria estabilizam hemodinâmica renal
Efeito cardioprotetor:
- inibem a ação hipertrófica e hiperplasia (remodelagem cardíaca) induzida pela AgII e pela aldosterona.
	- inibem a atividade da ECA, diminuindo a produção de AgII e aumentam a concentração de BK por diminuir a sua degradação.
- vasodilatação periférica (↓RVP): ↓ativ. SNS, não ocorre ação vasoconstritora direta da AgII e do ADH e ↑conc. BK (induz liberação de NO e produção de PGs vasodilatadoras).
- ↓vol LEC: ↓secreção de aldosteora - ↓ reabs. Na+
↓ secreção de ADH - ↓ reabs. H20
↓reabs. Tubular direta de Na+ induzido pela AgII
↓sede - ↓ingestão hídrica
	HAS: ↓ vol. sang. (↓DC) e vasodilatação (↓RVP);
Hipertensos diabéticos: ↓proteinúria ↓nefropatia diabética.
ICC: ↓remodelagem cardíaca ↓morbidade e mortal.
↓pré-carga: ↓vol. sang.
↓pós-carga: vasodilatação.
Pós IAM: ↓remodelagem miocárdica -> uso 24h após IAM ↓pré-carga e pós-carga.
- baixa eficácia em negros (50%): HAS não é renina dependente, mas causada por concentração maior de colágeno nos vasos sang -> ficam menos complacentes => ideal bloqueador dos canais de cálcio + IECA (reduz remodelagem cardíaca; bloq. dos canais de cálcio não).
	- pela supressão da AgII: hipotensão (princip. associado com uso de diuréticos e pcts c/ insuf. renal), IRA (em pcts c/ estenose bilateral de a. renal ou unilateral de um rim solitário => metildopa) e hipercalemia ou hiperpotassemia (devido a maior retenção de K+, princ. em pcts tomando suplemento de K+ ou diurético poupador de K+ -> podendo gerar arritmias cardíacas).
- pelo aumento de BK: tosse seca não-produtiva, angioedema (BK é mediador inflamatório), feto-toxicidade, erupções cutâneas, febre medicamentosa.
- outros: neutropenia, alterações de paladar, tonteiras, efeitos teratogênicos.
	ANTAGONISTAS AT1 (losartan, valsartan, irbesartan, candersartan, telmisartan, olmisartan)
	- bloq. receptores AT1, impedindo ação da AgII.
	Efeitos farmacológicos: semelhantes aos IECA.
VANTAGEM SOBRE OS IECA: não há acúmulo de BK -> não causam tosse seca não -produtiva.
	- mesmos da IECA, incluindo os riscos de gravidez (exceto tosse e angioedema, que são efeitos mediados pela BK).
	NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
	- doador direto de NO -> moléc. instável que se descompõe em condições extremamente alcalinas e qnd expostas a luz => vasodilatação controlada.
	- HAS de emergência (IV): PAD acima de 130 + hipertermia maligna, IAM, pré-eclâmpsia e outras.
- início de ação (30s), pico em 2min -> efeito vasodilatador desaparece em 3min (EFEITO LIGA-DESLIGA).
- usar na posição de Fowler -> droga faz muita hipotensão ortostática; posição tb reduz edema pulmonar devido à vasodilatação muito intensa.
	- hipotensão ortostática, cefaléia, edema periférico, congestão nasal, taquicardia reflexa.
-> intoxicação pelo acúmulo do metabólito CN- (impede resp. celular): pseudocianose, náuseas, desorientação, psicose.
 - prevenção: associar nitroprussiato e vit. B12.
- tto: tiossulfato de sódio a 25%.
	ANTAGONISTAS α-ADRENÉRGICOS ou α-BLOQUEADORES (prazosina, doxazosina, terazosina, tansulosina, fentolamina).
Receptor α1: esfíncter da bexiga, m. lisa da próstata, do ureter e da uretra.
	-> efeitos no trato genitourinário: reduz o tônus da musculatura lisa da próstata e esfíncter da bexiga = ↑fluxo urinário.
-> efeitos cardiovasculares
- vasodilatação: promovem intensa ↓ PA.
- taquicardia reflexa em resposta a ↓PA.
	- prazosina e fentolamina: feocromocitoma (hipertensão severa – hipersecreção de NA e adren).
- prazosina e doxazosina: HAS crônica (hj: bloq de canais de Ca).
- doxazosina, terazosina, etc..: HPB -> relaxam o m. prostático e o esfíncter da bexiga - ↓ retenção urinária, dor e, conseq., risco de infecção.
- doxazosina, terazosina, tansulosina, etc..: tto da incontinência urinária (associada ao stress – SNS).
- fentolamina: disfunção erétil masculina.
- tansulosina (α1A): eliminação de cálculos renais.
	- hipotensão ortostática: “efeito de primeira dose”.
- taquicardia reflexa.
- congestão nasal.
- cefaléia.
- edema.
- náuseas e vômitos.
- tonturas.
- aumenta nº de micções.
- inibição da ejaculação.
	HIDRALAZINA
	- vasodilatador arteriolar periférico de ação direta (↓RVP) por induzir liberação do NO pelo endotélio ou por abrir canais de K+ na CMLC (não atua sobre veias).
- hoje em dia quase não é utilizada para o tto de HAS crônica.
	- HAS grave ou resistentes à medicação – é feita associação tripla: hidralazina, β-bloq (↓FC) e diuréticos (↓ vol. sang).
- pouco utilizado por ser muito vasodilator -> ativação de mecanismos de compensação. Então, observava-se uma ativação simpática para ocorrer à taquicardia reflexa e também uma ativação do sistema renina-angiotensina, que determinava o aumento de volume sanguíneo. O uso para controlar os níveis pressóricos exige sua associação com uma droga B-bloqueadora e uma droga diurética. Como o IECA e AT-1 já faz esse controle de forma eficiente, por si só, sem precisar associar tantas drogas, 
- tto de emergências hipertensivas (eclampsia e pré-eclâmpsia) na gravidez.
	- pela vasodilatação: cefaléia, hipotensão postural, congestão nasal, taquicardia reflexa, sudorese e tremor de extremidades.
- anorexia, náuseas, vômitos e diarréias.
- síndrome lupus-like (artralgia, mialgia, erupções cutâneas -> dose (>200mg/dL), sexo (4x>mulheres), raça (caucasianos) e acetiladores lentos.
	AGONISTAS α-ADRENÉRGICOS (clonidina)
	- atua em receptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos ↓tônus simpático no SNC - ↓PA.
- pouco utilizada: índice terapêutico baixo.
	- tto HAS (quando nenhum outro tto de 1ª linha resolve o problema do paciente), ansiedade, espasticidade.
- adjuvante anestésico.
- profilaxia: enxaqueca.
- diagnóstico do feocromocitoma.
	- sonolência, xerostomia, hipotensão postural, bradicardia, impotência sexual, edema de tornozelos, ganho de peso, hipertensão rebote (na suspensão abrupta da droga – devido ao up-regulation dos receptores pós-sinápticos de NA).
	METILDOPA
	- agonista α2-adrenérgicos pré-sinápticos no tronco cerebral ou precursor da α-metilnoradrenalina (agonista parcial) que antagoniza o efeito da NA (agonista total) => ambos ↓tônus simpático no SNC.
=> vasodilatação (reduz remodelagem cardíaca tb)
	- tto anti-hipertensivo em gestantes.
- tto de hipertensão em nefropatas.
- tto de hipertensão em diabéticos.
	- tonturas, boca seca e cefaléia (+ comuns), diarréia, congestão nasal, sedação e depressão, disfunções sexuais, hepatotoxicidade, anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia e síndrome lupus-like.
- pode promover a retenção de Na+ e H2O pelo organismo -> diminui efeito hipotensor (pseudotolerância).
HIPERTENSÃO x GESTANTE
-> HAS NÃO GESTACIONAL: alteração da PA verificada antes da 20ª semana de gestação => metildopa (β-bloq, antagonistas α-adrenérgicos e antagonistas dos canais de Ca também são indicados). 
- hipertensa que já usava diurético antes => manter, mas você não inicia durante a gravidez -> há uma redução do vol. sang. da mulher e este sangue é redistribuído para o bebê. 
CONTRA-INDICADO: IECA e antagonista AT-1 (teratogênicos).
-> HAS GESTACIONAL: alteração da PA a partir da 20ª semana de gestação -> causa da HAS é a gravidez. 
- fator de risco: HAS posteriormente e pré-eclâmpsia e eclâmpsia => faz monitorização dos sinais de pré-eclâmpsia, faz repouso, redução de sódio, faz controle do peso 
=> não conseguiu controlar a hipertensão? -> usa mesmos medicamentos usados na HAS crônica.
-> PRÉ-ECLÂMPSIA (só ocorredepois da 20ª semana): PA ≥ 140x90 e proteinúria. 
- pode acontecer quadro de pré-eclâmpsia sem proteinúria, mas ai você teria também: aumento de PA, cefaléia, alterações visuais, dor abdominal, trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas 
=> sulfato de magnésio (controla convulsões – para prevenção de uma possível eclâmpsia), betametasona (para a maturação pulmonar se caso tenha que acontecer um parto) e anti-hipertensivos de ação rápida (hidralazina ou nifedipina).
=> controlada a crise de pré-eclâmpsia? => metildopa, podendo ser associado nifedipina, β-bloq ou hidralazina.
-> ECLÂMPSIA: convulsões sem outra causa aparente + quadro de pré-eclâmpsia => controladas pelo sulfato de magnésio; 
- controla PA com hidralazina, nifedipina ou nitroprussiato e parto. 
- tratamento de eclâmpsia é parto, tirou a criança acabou tudo. Se não tirar, morre mãe e criança.
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: PAD>130 vindo + pct com edema pulmonar agudo, dissecção de aorta, hemorragia intracraniana, sangramento pós-operatório, encefalopatia hipertensiva, infarto, eclâmpsia, queimaduras extensas, crises de felcromocitoma e pct apresentando hipertensão maligna => controlar a PA imediatamente -> leva-se o pct para um centro intensivo, monitoriza a PA, eletrocardiograma e você utiliza o nitroprussiato para reduzir a PA de forma mais rápida e controlada.
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: angina estável, pré e pós-operatório, transplante renal, terapia anticoagulante, pré-eclâmpsia, retinopatia, intoxicação por cocaína e anfetamina e rebote hipertensivo => pode reduzir PA nas próximas 24h -> captopril oral. 
Quando nós falamos de tratamento de PA, nós temos 4 medicamentos de 1ª linha:
1º) diuréticos: princip. tiazídicos (hidroclorotiazida) -> ↓vol. sang -> ↓DC -> ↓PAS. 2º) β-bloqueadores: ↓FC, ↓contratilidade -> ↓DC e ↓PAs.
3º) bloqueadores de canais de Ca (diidropiridinas): dilatação arterial -> ↓RVP -> ↓PAD. 
4º) IECA ou antagonistas AT-1: ↓vol. sang -> ↓DC -> ↓PAS + vasodilação -> ↓RVP -> ↓PAD + ↓remodelagem cardíaca. 
ANTIANGINOSO
	
	MECANISMO DE AÇÃO 
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	NITRATOS (mononitrato e dinitrato de isossorbida e trinitrato de glicerila)
	- convertido na cél. endotelial em NO que na céls. m. lisa do vaso ativa guanilato ciclase ↑ GMPc que fecha os canais de Ca2+ -> venodilatação.
NO3- -> –SH (nos aa’s cisteína, acetilcisteína e da enzima glultation S-transferase) -> NO + NO2-
↓DC -> ↓↓ PAS -> ativa barorreflexo -> ativa SNS -> NA ativando α1 (sem ação, pois nitrato está agindo) e β1 (fazendo taquicardia reflexa -> ↑FC, contornando um pouco a ↓DC, não deixando PAS cair muito.
- sidanafil: bloqueia PDE5 que degrada GMPc -> potencializa vasodilatação -> coração não é irrigado -> IAM (associação comum: cardiopata com impotência sexual).
	-> angina estável ou de esforço físico: tto: SL.
- prevenção: VO contínuo ou sublingual antes do esforço.
-> angina instável: tto: IV ou sublingual.
-> angina variante de prinzmetal: SL (crise aguda)
- prevenção: via oral contínuo.
-> ICC: ↓pré-carga ↓pós-carga (ação NO: ↓ agregação plaquetária -> controle da isquemia/relaxa vesícula biliar, faz broncodilatação/ aumento da ereção).
-> IAM: vasodilatação coronariana -> contra-indicado quando o IAM é de parede póstero-inferior, pq pode ↓↓ retorno venoso -> agrava o quadro de isquemia).
	-> pela vasodilatação: hipotensão ortostática, rubor fácil, cefaléia pulsátil, edema periférico, congestão nasal, taquicardia reflexa.
-> tolerância: depleção dos grupamentos –SH nos tecidos => reversível em 6-8h (tempo de reposição dos grupamentos) => tto: n-acetilcisteína.
-> metahemoglobinemia: pelo acúmulo de NO2- => pseudocianose (desorientação, confusão mental), hipóxia tecidual e morte.
- prevenção: vit C (antioxidante).
- tto: azul de metileno IV.
	BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO
- diidroperidinas (afinidade pelos vasos): nifedipina, anlodipina, nimodipina e nisoldipina.
- difenilalquilaminas (> seletivo pro coração do que vaso): verapamil.
- benzodiazepinas (> seletivo pro vaso do que pro coração): diltiazem.
	- bloq. canais de Ca2+ do tipo L voltagem-dependentes (coração e vasos sang).
- verapamil e benzodiazepinas: vasodilatação + ↓FC ↓contratilidade.
- diidroperidinas: vasodilatação - ↑FC (taquicardia reflexa)
- nimodipina: seletividade maior para vasos cerebrais -> AVE hemorrágico (aqui o organismo compensa, a fim de diminuir o sangramento, fazendo vasoespasmo das aa. cerebrais -> nimodipina).
- não afetam musculatura esquelética.
- inibem agregação plaquetária e diminui lesões ateromatosas.
- ↓resist. tumoral: bloq. glicoptn P170 (faz transporte inverso de muitas drogas).
- apresentam efeito natriurético intrínseco, não requerendo associação com diuréticos.
	-> HAS (anlodipina pelo seu efeito prolongado): úteis em pct negros, portadores de asma, diabetes e/ou moléstia vascular periférica.
-> arritmias cardíacas (verapamil e diltiazem): taquicardia supraventricular reetrante, fibrilação e flutter atrial.
-> profilaxia da angina pectoris estável.
- diidropiridinas: ↑oferta de O2 para o miocárdio ao dilatar coronárias e ↓pós-carga; ↓trabalho cardíaco ↓consumo de O2.
- verapamil e diltiazem: ↑oferta de O2 para o miocárdio ao dilatar coronárias; e ↓pós-carga e ↓FC↓contratilidade } ↓trabalho cardíaco ↓consumo de O2.
-> profilaxia da angina variante: ↓vasoespasmo das aa. coronárias (drogas de 1ª escolha).
	- diidropiridinas: taquicardia reflexa, hipotensão ortostática, edema periférico, cefaléia intensa (efeito vasodilatador), ↑risco do IAM em pcts com HAS (nifedipina).
- verapamil e diltiazem: grave depressão cardíaca, cansaço, hipotensão ortostática ou postural, edema periférica, cefaléia intensa (efeito vasodilatador), constipação (verapamil), náusea, anorexia.
- reações dermatológicas: eritema, prurido, hiperpigmentação das pernas e dos pés.
	β-BLOQUEADORES 
- atenolol, bisoprolol, esmolol, metoprolol (β1) -> cardio-seletivos.
- timolol, pindolol, propranolol, sotalol, nadolol (β2).
- carvedilol (β1, β2, α1 -> vasodilatação por bloq. α1 predomina sobre a vasoconstrição por bloq. β2).
- β1 (coração): ↑FC↑contratilidade -> cronotropismo e ionotropismo, respectivamente, positivos.
- β1 (céls JG): liberação de renina.
- β2 (pulmão): broncodilatação. 
- β2 (SNS): ativa.
- β2 (vasos): vasodilatação. 
- β2 (tecido adiposo): lipólise e termogênese.
- β2 (m. esquelético): tremor e termogênese.
	- bloqueando receptores β faz: cronotropismo e ionotropismo negativos, reduz liberação de renina (SRAA menos ativado), broncoconstrição em indivíduos susceptíveis (asmático ou DPOC) -> favorece crises de broncoespasmo, bloqueio SNS, vasoconstrição, não há lipólise, nem termogênese e redução de tremor.
CONTRA-INDICADO:
- diabetes mellitus tipo I ou pct sob insulinoterapia (princip. não seletivo -> mascara sinais de hipoglicemia).
- DPOC e asma.
- depressão (agrava)
- bradiarritmias (agrava)
- vasculopatia periférica.
- hepatopatia/nefropatia (intoxiação, dependendo do tipo de fármaco -> atenolol (eliminado via renal) -> usar propranolol, que é eliminado por metab hepática.
- angina variante de Prinzmetal (β2 em maior quantidade nas coronárias -> uso bloq. β2 -> desencadeio num pct com angina variante vasoespasmos, levando a crise de angina).
	- glaucoma (timolol): ↓produção humor aq. (vasoconstrição no corpo ciliar) ↓PIO
- profilaxia de enxaquecas (propranolol - vasoconstrição).
- hipertireoidismo (propranolol, pindolol): ↓”tormenta tireóida” ↓SNS
- ansiedade de desempenho (“fobia social”) (propranolol e pindolol): ↓SNS
- tremor essencial benigno (propanolol e pindolol).
- taquiarritmias supraventriculares de emergência (controle agudo: esmolol e sotalol; controle crônico: atenolol, metoprolol): ↓FC ↓contratilidade.
- HAS: ↓FC ↓contratilidade ↓DC ↓PA; ↓SRA.
- pós-IAM: ↓FC↓contratilidade ↓DC ↓consumo O2 (por diminuir trabalho cardíaco -> para recuperação da área de penumbra)/ ↓tamanho da área infartada/aceleraa recuperação cardíaca/↓risco de morte súbita por arritmia cardíaca (taquiarritmia) pós-IAM/ ↓remodelagem cardíaca.
- ICC (carvedilol, metoprolol e bisoprolol): ↓FC -> ↑tempo de diástole e enchimento ventricular; parece ↓toxicidade da NA (que levaria a remodelagem cardíaca) sobre os miócitos cardíacos;
- profilaxia da angina pectoris estável: ↓FC↓contratilidade↓DC↓consumo O2.
	- bradicardia, bloqueio AV de 2º ou 3º grau (altas doses), broncoconstrição, extremidades frias (pela vasoconstrição), dificuldades sexuais (vasoconstrição), fadiga física (↓DC e promove vasoconstrição dos vasos dos mm esqueléticos ↓perfusão dos mm), hipersensibilidade ou up-regulation (taquiarritmia rebote na retirada abrupta), distúrbios lipidêmicos (↑Tg ↑LDL ↓HDL), SNC (sedação, distúrbios do sono, depressão, alucinações visuais e delírios).
TRATAMENTO DE CRISE AGUDA DE ANGINA
- profilaxia de angina estável > 1ª escolha: β bloqueador.
- profilaxia de angina variante de prinzmetal > 1ª escolha: bloqueador de canais de Ca2+ (diidropiridinas).
É preciso avaliar as comorbidades:
 (evita o Verapamil e Diltiazem)
 
 
- paciente com angina e moléstia renal crônica. Pq ressalva do β bloq? Se por acaso o paciente é renal crônico e tem uma obstrução/estenose de artéria renal, ele ainda continua com o funcionamento renal precário em função da ativação do SRAA. Então, se eu utilizar uma droga que diminua a função do SRAA, ele faz uma insuficiência renal aguda, parando abruptamente a função renal, pois a taxa de filtração glomerular cai muito. Então, nesses pacientes não poderemos usar uma droga que bloqueie a ação do SRAA. Não são todos os pacientes renais que são assim, somente em situações mais específicas. 
DIURÉTICOS
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	IAC (acetazolamida, dorzolamida)
AC: catalisa a conversão de CO2 e H2O em H2CO3.
- após a estabilização, a eliminação de Na+ é pequena, o volume urinário aumenta pouco – baixa eficácia diurética -, mas por outro lado tem perca importante do K+, HCO3- e Ca2+.
	- inibe AC intracelular e da membrana apical do ep. do túbulo proximal.
- bloq. reabsorção de HCO3- (não pode ser reabsorvido em nenhum outro lugar do túbulo renal).
- ↓troca de Na+ por H+ - há retenção de H+.
- eliminação de Na+
-> resultando em discreta diurese alcalina e acidose metabólica.
-> baixa eficácia diurética: boa diurese até +/- 3º dia de uso contínuo -> depois disso são ativados mecanismos de compensação que neutralizarão a não reabsorção de Na+, já que este pode ser reabsorvido em outras 3 regiões do túbulo.
	-> tto crônico de glaucoma (↓produção de humor aquoso ↓PIO) -> uso tópico oftálmico.
-> tto adjuvante da epilepsia (↓produção LCR ↓pH do LCR ↓ severidade e a magnitude das crises de ausência).
-> doença aguda das montanhas (↑3000m): vasodilatação cerebral e pulmonar - ↑oxigenação de órgãos nobres -> fraqueza, tonteira, náusea, cefaléia, insônia, edema cerebral e pulmonar -> ↓produção LCR ↓pH do LCR e cérebro): uso profilático – 24h de antecedência.
-> alcalinização urinária (armadilha iônica): auxilia na eliminação de substâncias ácidas como AAS, fenobarbital e outros.
-> tto de alcalose metabólica hipocalêmica por uso excessivo de diuréticos de alça e tiazídicos em ICC grave (para eliminar a maior quantidade possível de volume sanguíneo, porém ele acaba eliminando potássio e hidrogênio -> alcalose metabólica hipocalêmica). 
- fazer uso de diuréticos de alça e tiazídicos por outro motivo e faço a alcalose metabólica hipocalêmica, faço a reversão com reposição do volume de potássio -> se eu fizer isso em um pct com ICC, agravo o edema pulmonar.
	- acidose metabólica (só em doses altas, pois a eliminação de H+ no tubo coletor controla a acidose metabólica).
- cálculos renais: pela alcalinização da urina, pode levar a deposição de Ca2+/ pode causar dor, câimbras, dor muscular, perda de apetite, confusão mental, sonolência, letargia, parestesia das extremidades).
- hipocalemia (↓K+): ↑reabsorção do Na+ no tubo coletor (aldosterona) por mecanismos de compensação, intensificando a secreção de K+ (e do H+ tb -> trocados pelo Na+) -> dor e câimbras; altas doses: perda de apetite, confusão mental, sonolência e parestesias de extremidades -> deve-se fazer reposição de K+.
- reações de hipersensibilidade (tem enxofre na molécula -> muito alergênico).
- aumenta intoxicação por digitálicos.
CONTRA-INDICAÇÕES: cirrose hepática (dificuldade de eliminar compostos nitrogenados, como a amônia, que são tóxicos e em acúmulo, leva a encefalopatia hepática -> IAC, por alcalinizar a urina, diminui secreção de compostos básicos, como os compostos a base de amônia, e aumenta a eliminação de ácidos -> pct fica mais pré-disposto a desenvolver encefalopatia hepática) e gravidez (teratogênico).
	DIURÉTICOS DE ALÇA (furosemida, bumetanida, piretanida)
	- inibem o co-transporte de Na+/K+/2Cl- no ramo ascendente espesso da alça de Henle (onde mais de 40% do Na+ é reabsorvido e leva H2O junto).
- inibem reabsorção de NaCl.
- ↑excreção de Ca2+ e Mg2+ - bloq. reabsorção de K+ () => promovem hipomagnesemia, mas não hipocalcemia, pois Ca2+ é reabsorvido ativamente pelo TCD.
- ↑síntese de PGs vasodilatadoras no rim: ↓RVR↑FSR => redistribuição do fluxo sang no córtex renal.
-> alta eficácia diurética.
-> TCD e tubo coletor vão tentar compensar a perda de Na, mas não são suficientes, pois estas drogas interrompem o mecanismo de contracorrente da medula renal -> ↓osmolaridade da medula ↓reabsorção de água.
-> urina: perda maior de Na, Ca2+, maior aumento do volume urinário e menor perda de K, se comparado com os IACs.
	-> redução do edema pulmonar agudo na ICC.
-> redução de edema associados a ICC grave (anasarca), cirrose hepática (ascite) e IRA.
- tto de intoxicação com ânions (brometo, fluoreto e iodeto -> podem utilizar o co-transporte para sua reabsorção).
-> alívio da hipercalcemia: condição associada a hiperparatireoidismo e tumores malignos -> uso em associação com hidratação salina.
- estimulam a secreção tubular de Ca2+.
-> alívio da hipercalemia: insuficiência renal e uso de fármacos que retêm K+.
	-> ototoxicidade, hiperuricemia (competem com o ácido úrico), hipovolemia aguda (hipotensão, choque e arritmias cardíacas).
-> hipocalemia: alcalose metabólica hipocalêmica, dor, câimbras, cefaléia, tonteira, parestesias (tubo coletor tentando reabsorver Na).
- ↑risco de arritmias cardíacas por digitálicos.
- prevenção: associar com diuréticos poupadores de K+/ reposição de K+.
- tto: correção da volemia/ reposição de K+ (não se faz em pct com edema grave decorrente de ICC).
-> hipomagnesemia: ↑risco de deficiência dietética de Mg.
-> reações de hipersensibilidade.
-> hiperglicemia: abre canais de K+ das céls. β prancreáticas, ↓liberação de insulina (< intensidade que os diuréticos tiazídicos).
	DIURÉTICOS TIAZÍDICOS (hidroclorotiazida, bendroflumetiazina, clortalidona, indapamida)
	- inibem co-transportador de Na+/Cl- no TCD, ↓reabsorção de Na+.
- ↑reabsorção ativa de Ca2+ mediado pelo PTH (hipocalciúria).
OBS: a ↓[Na+] intracelular - ↑troca de Na+/Ca2+ na membrana basal.
- ↓vol. sang.
- ↑produção de PGs - ↓RVP
- ação secundária: inibição da AC (↑doses)
- há ↑troca de Na+ pelo K+ no túbulo coletor (hipocalemia)
- mais eficazes que os IAC e menos que os de alça.
	- HAS: geralmente associados aos β-bloq, IECA e antagonistas AT-1 (por causa da ativação do SRAA pela depleção do volume).
- controle do edema associado a ICC (↓volume de LEC na ICC moderada), cirrose, TPM e THR.
- nefrolitíase resultante de hipercalciúria idiopática: ↓quantidade de Ca2+ no túbulo renal.
- diabetes insipidus nefrogênica: deficiência na síntese de ADH, a concentração urinária está prejudicada, então esse paciente pode chegar a urinar até 15L/dia -> ↓vol. da urina em pct poliúrico (efeito paradoxal).
	- hiperglicemia (contra-indicado a diabéticos).
- hiperlipidemia: ↑níveis séricos de colesterol total, LDL e Tgs.- hipercalcemia.
- reações alérgicas: fotosensibilidade, dermatite generalizada, reações mais graves (anemia hemolítica, trombocitopenia e pancreatite necrosante).
 - hipocalemia: alcalose metabólica hipocalêmica, dor, câimbras e ↑risco de arritmias ventriculares em pcts sob uso de digitálicos.
- hipovolemia: hipotensão ortostática, princip. quando associados a drogas anti-hipertensivas, confusão mental, tonteira, fadiga.
- hiperuricemia (competem com o ácido úrico).
	DIURÉTICOS POUPADORES DE K+ (espironolactona, triantereno, amilorida)
	-> espironolactona: bloq. por competição os receptores de aldosterona -> inibe reabsorção de Na+ e a secreção de K+ e H+ no TC.
-> triantereno e amilorida: bloq. os canais de transporte de Na+; ↓troca de Na+/K+ -> agem mesmo na doença de Addison, pois independem da presença de aldosterona.
- não tem ótima capacidade diurética, pois só age no TC.
- aumenta a diurese, mas é bastante discreta.
	- prevenir hipocalemia causada pelos diuréticos não-poupadores de K+.
-> ESPIRONOLACTONA: 
- tto de hiperaldosteronismo 1º: síndrome de Conn e produção ectópica de ACTH.
- tto de hiperaldosteronismo 2º: ICC, cirrose hepática, síndrome nefrótica e outras condições associadas à retenção de Na+ pelo rim e diminuição do vol. intravascular efetivo (que ativariam SRAA).
- ↓remodelagem cardíaca (aldosterona e AgII -> fatores preponderantes pra isto) e ↓mortalidade da ICC.
- tto de hirsutismo e calvície: inibe a 5α-redutase -> converte testosterona em diidrotestosterona (responsável pelas características sexuais masculinas, como implantação de pelos) (Finasterida também).
	- hipercalemia: princp. quando em associação com IECA e antagonistas AT-1, β-bloq e penicilina G potássica e pcts com insuficiência renal.
- acidose metabólica e hiponatremia: pcts cirróticos.
- diarréia, gastrite, sangramento gástrico e ulceras pépticas.
- ginecomastia, impotência, ↓libido: antagonismo dos receptores adrenérgicos (espironolactona). 
	DIURÉTICOS OSMÓTICOS (manitol, uréia)
	MANITOL: totalmente filtrada pelo glomérulo renal, mas não sofre reabsorção, retendo a água nos túbulos e aumentando diurese.
	-↓PIC em traumatismos.
-↓PIO antes de procedimentos cirúrgicos.
-↑eliminação de substâncias tóxicas ingeridas.
- tto de IRA, devido a: choque, drogas tóxicas e traumatismos.
- uso como laxante.
	-> expansão do volume extracelular: pode complicar ICC e precipitar edema pulmonar agudo.
- paciente sofreu um TCE: uso manitol nos 3 primeiros dias, mas a partir daí não posso usar mais, porque a grande infusão pode levar à tendência de difusão para os tecidos adjacentes ao capilar, e onde ele estiver reterá água -> aumenta o edema ao invés de diminuir. 
- não indicado na ICC, pois a permeabilidade capilar estaria menor por causa do edema, levando à maior difusão do manitol -> agravaria o quadro.
-> cefaléia, náusea, vômitos, dor torácica.
-> desidratação.
-> hipernatremia, pois não interfere na reabsorção do Na, só da H2O.
RESUMO:
- excreção de Na (mais faz isso é o de alça e menos os poupadores); - excreção de potássio (mais o inibidor da anidrase e menos o poupador); - excreção de cálcio (mais alça e menos tiazídico). 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
- diuréticos de alça e Tiazídicos + Digoxina. Os dois não são poupadores, então hipocalêmicos, podendo aumentar a atividade de Digoxina e ação digitálica -> contorna usando Espironolactona.
- diuréticos de alça e tiazídicos + IECA e antagonistas AT-1: intensificam hipotensão -> os 2 primeiros tendem a reduzir o volume sanguíneo -> sistema renina-angiotesina é ativado -> se uso uma droga que bloqueia esse sistema a eficácia em redução de volume aumenta. Claro que inicialmente podem haver crises hipotensivas.
- diuréticos poupadores de potássio + IECA, Trimetoprim, antagonista AT-1: todos poupadores de potássio que podem levar a hipercalemia. 
- diuréticos de alça e tiazídicos + AINES, que bloqueiam síntese de prostaciclina na arteríola renal aferente, diminuindo taxa de filtração glomerular, diminuindo eficácia dos diuréticos. Agora, se faço o inverso, uso o diurético para melhor o quadro de retenção gerado pelo AINES.
- Tiazídicos e diuréticos de alça + laxantes e corticóides: intensificam hipocalemia, por eliminarem potássio.
- Tiazídicos e diuréticos de alça + corticóides e estrógenos: diminuição do efeito diurético, uma vez que os últimos dois retêm Na.
- Diuréticos + Lítio: primeiro diminui a eliminação do segundo.
- Tiazídicos e diuréticos de alça + Sulfonilureias e Glinidas: os primeiros abrem o canal de K e os segundos fecham.
- furosemida + aminoglicosídios (gentamicina), vancomicina: intensifica os efeitos de ototoxicidade e nefrotoxicidade.
HIPOCALEMIA -> pelo o uso de drogas defletoras de K. 
- paciente só passa a ter sintomas quando os fatores de referência (5mEq/L) fiquem abaixo de 2mEq/L. 
- ele pode ter sintomas neurológicos (sonolência, irritabilidade, confusão, perda de sensação ‘parestesia’, tonteira e coma), fraqueza muscular, arritmia cardíaca, tetania, parada respiratória e aumento da sensibilidade do miocárdio aos digitálicos (portador de ICC).
Pacientes mais sensíveis à hipocalemia são: ICC e cirrose.
Tratamento: reposição do K associando a medicamentos ou repondo com alimento e associação com diuréticos poupadores de K.
Alimentos: suco de ameixa e laranja, ameixa seca, banana, tâmara, passas, figo, damasco, batata doce e batata inglesa, brócolis. Tudo descrito aqui é contraindicado em pacientes com insuficiência renal crônica.
AINES
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS 
	REAÇÕES ADVERSAS
	
COX-1: plaquetas (se ativam, ativando COX-1, ↑TAX2, que faz plaqueta liberar receptores de ancoragem, ↑agreg. plaq – TAX2 atua também sobre outras plaquetas) e céls. parietais (produção de PGE2 ↑muco protetor↓produção de HCl).
COX-2: céls. endoteliais (produção de PGI2, vasodilatadora -> manutenção de PA (↓) e filtração glomerular (a. aferente produção aumentada de PGI2); e ↓agreg. plaq. (PGI2 mantém plaqueta inativa).
COX-3: SNC (produção de PGs envolvidas no processo de febre) -> na medula, envolvidas no transmissão aferente da dor.
	AÇÃO ANALGÉSICA: SNP (inibe COX-2 ↓PGI2 ↓sensibilidade dos nociceptores à ação de mediadores da inflamação (BK, histamina, subst. P) e SNC (inibe COX-3 ↓PGs ↓transmissão aferente da dor.
-> alívio de cefaléia: ↓efeito vasodilatador das PGs sobre vasculatura cerebral.
-> AINES + analgésicos opióides: ↓dor ↓1/3 da dose do opióide (↓ef. colaterais: depressão resp, dependência etc).
AÇÃO ANTIPIRÉTICA: inibe COX-3 ↓PGs e temperatura do termostato retornaria a 36,5. 
AÇÃO ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIA: AAS (bloqueia de forma irreversível COX-1 na plaqueta) e diclofenaco, ibuprofeno (bloqueio enquanto a droga estiver agindo).
	- analgesia em dores associadas a inflamação e a danos teciduais: artrite, bursite, dor de origem vascular e muscular, dor odontológica, cefaléias, metástases de câncer em ossos, dor pós-operatória (associadas a opióides).
- disminorréia e cólicas (inibidores de COX-2).
- ação antipirética.
- ação anti-inflamatória em condições agudas ou crônicas.
- prevenção de IAM, tromboses e AVC isquêmico (AAS).
- coxibs: não devem ser prescritos para pacientes com doenças cardiovasculares, tendência a tromboembolismo e não se deve fazer o uso por mais de um ano consecutivo em dosagens acima de 90mg.
	- distúrbios do TGI (inibição de COX-1): dispepsia, ulceração e/ou hemorragia, náuseas e vômitos, diarréia (mas em certas ocasiões, constipação) -> usar seletivos para COX-2/ associação com antiulcerosos (omeprazol, ranitidina).
- distúrbios renais: IRA reversível, retenção de Na+ e H2O (edema periférico), anúria, ↓vasodilatação (tendência de ↑PA).
- outros: sangramento microscópico do TGI (sangue oculto nas fezes), depressão da medula óssea (diclofenaco, ácido mefenâmico, indometacina e fenilbutazona), distúrbios hepáticos (lumiracoxib, paracetamol), reações de hipersensibilidade (erupções cutâneas, urticária, reaçõesde fotossensibilidade, síndrome de Stevens-Johnson (tto com corticóides, imunossupressores e antibióticos), edema angioneurótico, broncoespasmo (AA -> leucotrienos)).
	AAS
	75-300mg/dia: bloq. COX-1 -> anti agregante plaquetário (profilaxia em pcts que tem fator de risco para tromboembolismo, princip. arterial + desconforto epigástrico.
500mg-3g/dia: bloq. COX-1 (anti agregante plaquetário), e COX-3 (analgésico e antipirético).
> 4g/dia: bloq COX-1,2 e 3: todos os efeitos + efeito antiinflamatório (não muito usado por ↑risco de hemorragias gastrintestinais)
	- em dosagens até 300mg/dia: eliminado 1º que o ác. úrico, que tende a ficar mais tempo na corrente sanguínea -> em dosagens mais altas, acontece o contrário.
-> pcts com maior chance de desenvolver IAM (homens, diabéticos, hipertensos e geralmente obesos, que, normalmente têm características de hiperuricemia) usam AAS em dosagens baixas e podem precipitar uma crise de gota -> é raro isso acontecer pra quem toma hidroclorotiazida (diurético utilizado na hipertensão).
	- tem ação dose-dependente.
- salicilismo (intoxicação pelo AAS: tinido (zumbido), vertigem, náuseas e vômitos -> sistema afetado: vestíbulo-coclear), síndrome de Reye (caracterizada por uma necrose hepática fulminante -> encefalopatia hepática => em casos de febre e dor, exceto em dengue, eles já indicam o ibuprofeno e não mais o paracetamol), efeitos respiratórios (> 4g/dia -> hiperventilação -> eliminando CO2 -> alcalose respiratória, compensada por eliminação de HCO3- no rim).
- superdosagens (doses > 8g/dia): hipoventilação -> acúmulo de CO2 -> acidose respiratória que não consegue ser compensada, até porque, você está ingerindo uma quantidade exagerada de ácido -> junto com a acidose respiratória você teria acidose metabólica => armadilha iônica com HCO3-.
	PARACETAMOL
	- analgésico não-opióide (analgésico e antipirético, mas não antiinflamatório). 
- seletivo para COX-3.
- estrutura química menos antigênica -> sensibiliza menos o sistema imune contra ela (muito indicada para crianças) -> pcts asmáticas ainda serão sensíveis -> crise de broncoespasmo.
	- analgesia, antipirese, pcts com distúrbios gástricos, pcts com tempo de sangramento prolongado, pcts que fazem tto com antineoplásicos, imunossupressores (drogas relacionadas à trombocitopenia – não agravaria sangramentos), pcts alérgicos aos AINES e crianças com infecções virais (evitar a síndrome de Reye).
	- hepatotoxicidade: convertido em N-acetil-p-benzoquinona que é hepatotóxico (em doses excessivas, quando não tiver sulfato, ácido glicurônico e glutation suficiente para neutralizá-lo).
- intoxicação: usar n-acetilcisteína ou metionina que possuem em sua estrutura o grupamento sulfidrila -> reposição de glutation.
	DIPIRONA
	- analgésico não-opióide (analgésico e antipirético, mas não antiinflamatório). 
- seletivo para COX-3.
- mais eficiente que o paracetamol.
	DENGUE: paracetamol e dipirona -> evitar qualquer inibidor de COX-1.
	- reações de hipersensibilidade: rash cutâneo, edema angioneurótico, choque anafilático (uso IV), broncoespasmo (pcts asmáticos), síndrome de Stevens-Johnson.
- náuseas e vômitos (gosto muito ruim), tremores e hipotensão.
CORTICÓIDES
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	-> hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisona, betametasona, dexametasona, triancinolona, mometasona, beclometasona, flunisolida, budesonida, fluticasona.
AÇÃO CURTA (8-12h): hidrocortisona (efeito antiinflamatória 1 e mineralocorticóide 1) e cortisona.
AÇÃO INTERMEDIÁRIA (18-42h): efeito antiinflamatório tem eficácia 4-5x maior (prednisona, prednisolona, metilprednisolona e triamcinolona) e capacidade mineralocorticóide reduzida.
AÇÃO PROLONGADA (1-3 dias): betametasona, dexametasona (30-35x mais eficientes como antiinflamatórios e a capacidade mineralocorticóide é praticamente 0) e parametasona.
-> uso agudo e ação rápida: ação prolongada.
-> uso crônico: ação intermediária (doenças autoimunes e prevenção de rejeição de transplantes e enxertos).
ACTH induz síntese de aldosterona, cortisol e andrógenos, mas ocorre só a liberação do cortisol (para manutenção da glicemia de jejum - produção diária, segue ciclo circadiano).
	- atuam sobre receptores nucleares, estimulando síntese de lipocortina ou lipomodulina -> bloq. fosfolipase A2, bloq. também a cascata o ác. araquidônico.
- inibem transcrição gênica de COX-2.
- imunossupressor: inibe síntese de leucotrienos, ↓linfócitos, eosinófilos, monócitos e basófilos, inibe produção de citocinas (interferon e IL-2,4) e bloqueia fator estimulante de cresc. de colônia de macrófagos.
- ideal associar corticóides com ATBs ou antifúngicos ou antivirais (a imunidade pode cair demais).
- atravessa BHE e placentária.
- biotransformação hepática.
- excreção hepática.
REAÇÕES ADVERSAS: doses elevadas, uso prolongado, vias sistêmicas (oral, IM, IV); não devem ocorrer na terapia de reposição; no uso prolongado sistêmico, a terapia em dias alternados pode reduzir os efeitos indesejáveis.
- em corticóides inalatórios: candidíase da orofaringe, aftas (↓diminuição da proliferação celular), disfonia (atrofia das cordas vocais) => evitar: lavar a boca após aplicação, uso de spacers (↑remessa de corticóides ↓depósitos de corticóides na boca ↓efeitos colaterais).
SUSPENSÃO ABRUPTA (em doses farmacológicas ou supra-fisiológicas, acarreta supressão do eixo hipotálamo-hipófise, e se paro de usar, o eixo não induz ao estímulo imediatamente e provoco uma insuficiência endógena de cortisol): hipotensão e choque (distúrbio circulatório pela falta de perfusão), desidratação (não retém Na+ e perde H2O), taquicardia (pela queda da PA), hipoglicemia, anorexia, fraqueza e apatia, náuseas e vômitos, confusão mental, hipertermia.
-> mesmo se fazer retirada gradativa, o pct pode ter sintomas semelhantes, mas com intensidade menor:
SÍNDROME DE RETIRADA: letargia e astenia, anorexia, náuseas, artralgia e mialgia, descamação da pele, hipertemia, tonturas, hipotensão ortostática, hipoglicemia.
	- terapia de reposição na insuficiência da supra-renal na doença de Addison ou adrenectomia: repor hormônio que não é produzido -> crianças: hidrocortisona (IM ou IV)/ adulto: prednisolona VO -> 2/3 pela manhã e 1/3 da dose à noite.
- terapia anti-inflamatória e imunossupressora: asma (doença inflamatória da árvore traqueobrônquica, de fundo alérgico), manifestações alérgicas e inflamatórias da pele, olhos, ouvidos e nariz (conjuntivite, rinite alérgica, eczemas), ↓edema cerebral em pcts com TCE e por outros motivos, como meningite (dexametasona) – ↑edema periférico, mas ↓edema inflamatório -, doenças auto-imunes e inflamatórias crônicas (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, psoríase e outras).
- prevenção da rejeição de transplantes e enxertos.
- terapia de doenças neoplásicas: adjuvante na quimioterapia em situações específicas (leucemia linfocítica aguda, doença de Hodgkin), ↓edema cerebral em pcts com tumores cerebrais (dexametasona), ação antiemética na quimioterapia (↑doses + antagonistas de 5HT).
- estimulação da maturação pulmonar do feto: em mulheres com risco de parto prematuro até a 30ª semana -> estimula produção de surfactante ↓SARRN (betametasona).
FATORES QUE INFLUENCIAM NA INIBIÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO – HIPÓFISE
- dose total do corticóide a ser usada: baixa.
- tempo de tto: curto.
- fracionamento da dose: única.
- horário de administração: manhã.
- freq. de tomadas: alternada.
- duração de ação: intermediária.
- todos os 3 hormônios tem como precursor o colesterol -> cada um possui receptor específico, mas devido à semelhança química entre eles, é verificada uma ação cruzada.
	=> efeitos metabólicos: ↑doses faz inibição do eixo hipotálamo-hipófise, cessando a produção endógena de corticóides.
-> gliconeogênese: inibem síntese protéica na mm. esquelética e promove catabolismo protéico, para liberar aa’s (levando a fraqueza e atrofia muscular, incluindo ligamentos e estruturasde suporte muscular); ↓céls. de defesa (tecido linfóide rico em aa’s).
- adelgaçamento da pele, produzindo estrias fundas, por degradar TC e inibir síntese de colágeno e substância fundamental amorfa.
- lipólise e redistribuição de gordura, depositando em outros locais (cara de lua cheia, bochechas pleiotrópicas – avermelhadas com rash cutâneo -, depósito abdominal e corcova de búfalo).
-> ↑resistência insulínica: dessensibiliza recep.de insulina -> hiperglicemia (em diabéticos: associar com metformina).
-> efeito mineralocorticóide: se ligam a receptores de aldosterona, sendo capazes de reter Na+, alterando equilíbrio hidroelétrico, ↑LEC e causando edema e ↑PA; hipocalemia (câimbras, parestesias e arritmias cardíacas, se em uso de concomitante de digitálicos).
-> tendência à osteoporose: inibe síntese de vit. D -> ↓absorção de Ca2+ no intestino e ↑excreção renal -> hipocalemia -> retirar Ca2+ dos ossos/ estimula reabsorção óssea (↑ativ. osteoclastos↓ativ. osteoblastos) => suplementar cálcio, vit. D e musculação orientada.
-> inibem crescimento e divisão celular: inibem secreção de GH.
-> distúrbios do TGI: ↑síntese HCl↓muco protetor (dispepsia, gastrite e úlcera).
-> ↓cicatrização e reparo dos tecidos: ↓ativ. fibroblastos ↓produção colágeno e glicosaminoglicanos -> aparecimento de estrias púrpuras na pele, profundas e roxas + enfraquecimento de tendões, ligamentos e outras estruturas de suporte/ usado para impedir formação de quelóides.
-> SNC: ↑glicemia ↑excitabilidade cerebral -> incialmente euforia, insônia e ansiedade; efeito diminuindo, por haver depressão => podem agravar quadro de pessoas deprimidas e esquizofrênicas.
DROGAS UTILIZADAS NOS DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
	-> inibidores da COX: AAS 100-200mg/dia (bloq. irrev. COX-1 -> só diminui por bloq. TXA2, mas ainda está ativo o ADP, 5HT e outros fatores que ainda ativam a plaqueta).
- emergências em IAM: AAS.
-> antagonistas dos receptores purinérgicos específicos de ADP: ↓ativação do receptor GPIIb/IIIa ↓agreg. plaq.
- início de ação lento: efeito máximo em 3-7 dias (não usado em emergências) -> ticlopidina e clopidogrel.
-> antagonitas do receptor GPIIB-IIIA:
- abciximab: Ac monoclonal bloqueador direto e irrev. do receptor GPIIB-IIIA.
- tirofiban e eptifibatide: antagonista rev. do receptor GPIIB-IIIA (não são Acs, ↓risco de reações alérgicas).
-> inibidores da fosfodiasterase (PDE): inibe PDE nas plaquetas ↑AMPc intraplaq., potencializando ativ. inibidora das PGI2 sobre as plaquetas -> dipiramidol.
	- ticlopidina (240mg/2xdia): profilaxia secundária de AVE isquêmico em pcts intolerantes ao AAS/ associado ao AAS até 30 dias após angioplastia com stent.
- clopidogrel: prevenção secundária de eventos tromboembólicos (AVE, TVP e IAM)/ uso associado ao AAS após angioplastia (por 1 ano - dose de ataque: 300mg, ↓80% atividade plaq. em 5h/ manutenção: 75mg/d).
- abciximab: -> dado um pouco antes, durante, e, no mínimo, 12h após o procedimento de angioplastia/ pcts submetidos a angioplastia coronariana como adjuvante da heparina e aspirina. Reduz o risco de reestenose tardia.
- tirofiban e eptifibatide: -> pcts c/ síndrome coronariana aguda (angina estável, IAM s/ elevação do segmento ST) e profilaxia de eventos tromboembólicos em angioplastia.
- dipiramidol: terapia adjuvante à varfarina na prevenção de tromboembolismo em pcts c/ próteses de válvulas cardíacas/ terapia adjuvante ao AAS na prevenção de IAM, AVE isquêmico e trombose/ teste de esforço medicamentoso (teste de esforço ergométrico em paciente acamado) – vasodilatador coronariano (bloq PDE aqui).
	- inibidores da COX: ↑incidência de AVE hemorrágico (prognóstico ruim, pois o tempo de sangramento está aumentado) + distúrbios do TGI.
- ticlopidina: neutropenia severa (1% - ↓uso: uso por mais de 1 mês consecutivo, aumenta o risco dessa neutropenia), hemorragias (5%) e náusea, dispepsia e diarréia (20%).
- clopidogrel: menor incidência de efeitos colaterais; distúrbios gastrintestinais.
- antagonitas do receptor GPIIB-IIIA: hemorragias.
- inibidores da fosfodiasterase (PDE): cefaléia.
	ANTICOAGULANTES INJETÁVEIS (heparinas)
CONTRA INDICAÇÕES
- hipertensos, hemofílicos, alcoólatras (cirrose hepática – TPA e PTTK alterados, pela diminuição de fatores de coagulação, sintetizados e maturados no fígado), lesões ulcerativas do trato digestivo (↑risco de hemorragia digestiva), tuberculose ativa (pct com hemoptise), metástases cerebrais e pcts que sofreram cirurgia cerebral, oftálmica ou na medula espinhal (sangramento aumentaria lesão).
	- heparina: co-fator da antitrombina III, acelerando a degradação em 1000x dos fatores de coagulação ativados (IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa), inibindo a formação de fibrina (degradação tão rápida que não dá tempo para os fatores de coagulação se ativarem).
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: antiagregantes plaquetários (↑risco de hemorragia – mas é comum na prática e dentro das dosagens terapêuticas isso é perfeitamente controlável e contornável), anti-histamínicos, quinidina e quinina (antiarrítmicos - ↓ eficácia da heparina), fenotiazinas, tetraciclinas e neomicina (inibem heparina), diidroergotamina (melhora a profilaxia da TVP após cirurgia torácica, pélvica e abdominal, pois promove venoconstrição, ↑fluxo venoso e ↓estase, impedindo a formação do trombo) + heparina = ação profilática maior.
	-> heparina de alto peso molecular: atua mais intensamente sobre a degradação da trombina (fator IIa) -> ação mais potente – maior risco de hemorragias (uso apenas hospitalar), necessita de monitoração constante – altera PTTK.
- via IV ou subcutâneas, 24 a 32mil UI em 24h por IV contínua em situações já instaladas e 10 a 15mil/dia (geralmente 5mil a cada 8h) por via subcutânea para prevenção.
-> heparina de baixo peso molecular (dalteparina, enoxaparina, nandroparina, tinzaparinam, ardeparina): atua mais intensamente sobre a degradação do fator Xa, duração de ação mais prolongada, ↓posologia (1x ao dia), não altera tempo do PTTK, não necessitando de monitoramento, viabiliza o tto do pct em domicilio.
- via preferencialmente subcutânea.
-> não administrar IM -> hematomas.
	- hemorragias -> reverter com sulfato de protamina (1mg para cada 80-100UI heparina.
- reações de hipersensibilidade (calafrios, febre, urticária, choque anafilático) a heparina extraída de mastócitos de bovinos e suínos.
- trombocitopenia de consumo (redução de plaq.): pct pode se sensibilizar e produzir Acs antiplaq., as ativando, formando microtrombos -> após 8-14 dias de uso contínuo de heparina padrão -> trocar para de baixo peso molecular (não provoca isso).
- ↑ativ. osteoclastos ↑risco de osteoporose (a longo prazo).
- casos de perda de cabelo, necrose de pele.
	HEPARINA TÓPICA
	- dissolve trombos localizados e evita formação de novos coágulos – prolonga o tempo de sangramento e favorece a fibrinólise.
- promove hidratação do tecido – retém água.
- estimula a regeneração do tecido conjuntivo.
	- usada no pós-cirúrgico que tenha hematomas; distensões e contusões, flebites, tromboflebites e tromboses superficiais, infiltrados inflamatórios e hematomas, tenossinovites e epicondilites.
	
	ANTICOAGULANTES ORAIS (Varfarina)
	- bloq. a enzima vit K epóxido redutase, inibindo a reciclagem da vit K, impedindo a maturação dos fatores de coagulação vit K-dependente (fator II, VII, IX, X) não havendo formação de fibrina.
- precisa de no mínimo 24h para consumir as reservas de vit K do organismo.
- pico máximo de ação após 3-7 dias de uso.
- ↑índice de lig a ptns plasmáticas (99%).
- alimentos ↓taxa de absorção.
	INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: colestiramina (reduz absorção), barbitúricos, carbamazepina, uso crônico de álcool, rifampicina, griseofulvina (indutores enzimáticos), alimentos como abacate (↑absorção de vit K), cetoconazol, amiodarona, metronidazol, clopidogrel, fluconazol, fluoxetina, cimetidina, tolcapona (inibidoresenzimáticos), fenilbutazona, furosemida, valproato (deslocam as proteínas plasmáticas), estados hipermetabólicos (febre e hipertireoidismo - ↑catabolismo dos fatores da coagulação), deficiência de vit K (dieta inadequada, doenças do intestino delgado e uso de antibióticos), moléstias hepáticas e alcoolismo (dificultam a síntese de fatores de coagulação).
	- teratogênica (má formação óssea, hipoplasia nasal, defeitos oculares e no SNC, distúrbio hemorrágico no feto, podendo levar a aborto.).
- hemorragias (fazer monitoramento da coagulação sanguínea através do TPA) -> controle com reposição de vit K.
- necrose cutânea.
	TROMBOLÍTICOS ou FIBRINOLÍTICOS 
- dotrecogina alfa: efeito antitrombótico (inibe Va e VIIIa), efeito pró-fibrinolítico (bloq inibidor do ativador do plasminogênio), efeito antiinflamatório (inibe produção de TNF pelos mastócitos, bloq. de adesão de leucócitos às selectinas e limita a resposta inflamatória trombina-induzida dentro do endotélio microvascular).
	- promovem ativação do plasminogênio em plasmina, que promove a digestão da fibrina.
- trombo recém-formado (c/ fibrina instável): mais fácil de ser degradado -> o contrário torna muito menor a chance de ser degradado.
- estreptoquinase: produto catabólico do estreptococos beta-hemolitico do grupo C.
- alteplase: mais seletiva pelo plasminogênio e pela fibrina do trombo.
- dotrecogina alfa: forma recombinante da ptn C reativa.
	- IAM, até 6-12h após o início; AVE isquêmico (comprovado por tomografia) até 3h de evolução – alteplase; trombose arterial periférica; TVP – acima de panturrilha e membros superiores; embolia pulmonar c/ comprometimento hemodinâmico significativo – recomendação grau B.
- dotrecogina alfa: ↓mortalidade em pcts adultos com sepse grave e alto risco de morte (= com sepse e desenvolveram CIVD).
	- degrada fibrina, degradando tanto trombo quanto coágulo hemostático (ao longo da vasculatura) -> risco de hemorragia é grande (reverte com acido tranexâmico e aprotinina -> no dia a dia, usados para quadros hemorrágicos).
-> estreptoquinase: pode causar muito faringoamidalite.
- pessoas podem ser previamente sensibilizadas contra essa bactéria e possuir Acs antiestreptoquinase, levando a reações alérgicas, como febre e urticárias e ineficácia da estreptoquinase.
-> dotrecogina alfa: hemorragias e reações alérgicas.
ICC
	
	MECANISMO DE AÇÃO
	USOS TERAPÊUTICOS
	REAÇÕES ADVERSAS
	DIGITÁLICOS (digoxina, digitoxina)
- digitoxina: grau de absorção maior do que da digoxina (bact. Intestinais degradam parte desta -> tem indíce terapêutico baixo e se uso ATB, favoreço sua absorção), meia vida de 6-7 dias (digoxina: 40h).
- intoxicação por digitoxina é bem mais fácil, por isso a digoxina é eleita no Brasil.
Digoxina é cardiotônico de uso crônico, de controle do paciente estável. Porém, quando pct descompensa, partimos para a utilização de cardiotônicos mais fortes (dobutamina ou levosimendano + suporte hemodinâmico).
	- bloq. bomba de Na+/K+ ATPase, levando ao acúmulo de Na+ intracelular (miócito cardíaco) e, como na membrana do miócito existe uma ptn que troca Na+ por Ca2+, leva a um aumento da troca pelo Ca2+ também que favorece um maior acoplamento das miofibrilas, aumentando força de contração.
- no SNC, faz ativação do SNAP, reduzindo FC -> melhorando enchimento ventricular.
- melhora também pressão de perfusão do rim, pela melhora cardíaca, tendo leve efeito diurético.
	- controle da ICC, taquiarritmias como flutter atrial e fibrilação atrial (por ↓FC).
- opção na taquicardia paroxística do nodo AV, mas preferência é verapamil.
- abaixo de 60bpm -> não usar, pois faria bradiarritmia grave.
- em RN, não administrar com FC < 100bpm.
FAVORECEM INTOXICAÇÃO: hipocalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoxia, acidose, hipotireoidismo (não eliminação do fármaco), idade avançada e uso de antibióticos (no caso da digoxina).
	-> intoxicação leve: efeitos no TGI + cefaléia, fadiga, tontura, fotofobia, visão turva, cromatopsia (dificuldade na percepção de cores) -> suspende fármaco e dosa K+ sérico; se estiver baixo, repõe.
-> intoxicação moderada: ao invés de ↓FC, acontece taquiarritmias (excesso de Na+ nos miócitos faz com que potencial de membrana fique mais elevado, fazendo atingir limiar de disparo mais rápido – são criados marcapassos ectópicos, já que antes o nó sinoatrial disparava primeiro, e todas as outras células cardíacas logo após) -> causa mais provável: hipocalemia -> suspende fármaco, dosa K+ sérico e faz reposição do mesmo de acordo com a necessidade.
- para controlar a taquiarritmia usa um antiarrítmico que bloqueie entrada de Na+ (fenitoína ou lidocaína).
-> intoxicação severa: bradiarritmia -> causa: suicídio ou homicídio (superdosagem) -> suspende fármaco e mantém pct sob marca-passo extracorpóreo até eliminar a droga.
	DOBUTAMINA
- agonista β1 adrenérgico: ↑FC↑contratilidade.
- tto de ICC aguda, tto de choque cardiogênico.
- ↑FC favorece a necessidade maior de O2 pelo coração, coisa que ele não está conseguindo -> mortalidade muito grande, morte súbita.
	SENSIBILIZADORES DO CÁLCIO (levosimendano)
- ↑contratilidade por sensibilizar miócitos ao Ca2+.
- parece ser vasodilatador também melhorando pós-carga.
- estabilizaria mais rapidamente o pct descompensado em 1 semana mantendo por até 6 meses.
	SUPORTE HEMODINÂMICO
- noradrenalina: ativa β1 - ↑FC↑contratilidade ↑sistólica/ ativa α1 – vasoconstrição ↑RVP e ↑diastólica + insuficiência renal, por vasoconstrair a. aferente e, por isso, vem associada com dopamina (até 5µg/kg ativa D1, especificamente em vasos mesentéricos e renais, fazendo vasodilatação).
	DIURÉTICOS
- tiazídicos na leve (hidroclorotiazida) e furosemida na moderada e grave => ↓vol. sang. + alívio de congestão pulmonar e edema periférico
- redução do K+ sérico, favorecendo intoxicação digitálica -> logo, vem sempre associada a espironolactona (↓remodelagem cardíaca, por ser antagonista de aldosterona).
	IECA/ANTAGONISTAS AT-1
- vasodilataroes arteriais ↓pós-carga.
- ↓volume ↓pré-carga.
- ↓remodelagem cardíaca.
VASODILATADORES
- nitratos na emergência (nitroglicerina) -> dia-a-dia Propatil e Isossorbidas.
- hidralazina + nitrato = ↓pré e pós-carga.
	β-BLOQUEADORES
- bloq β1: ↓FC para ↑enchimento ventricular e ↓contratilidade.
- bloq. simpático ↓toxidade da Na sobre os miócitos.
- carvedilol (bloq β2; β2 e α1 – vasodilatação) -> porém, em diabéticos e asmáticos, uso metoprolol e bisoprolol (só bloq. β1).
	ANALGÉSICO OPIÓIDE
- para aliviar dor, angústia, fazem vasodilatação, aliviam dispnéia do pct intubado.
	
- caracterizada por ↓DC -> coração incapaz de bombear sangue para o corpo por disfunção ventricular sistólica (dificuldade de se contrair – em decorrência de necrose do tecido cardíaco (pós-IAM, pós angina crônica) e disfunção ventricular diastólica (em função de hipertrofia cardíaca – espaço para receber sangue na diástole (vol. diastólico) se reduz). 
- congestiva pq? ICD (sangue não é bombeado para os pulmões, retornaria para a periferia -> congestão ou edema periférico) e ICE (sangue não é bombeado para aorta, retornando para os pulmões -> congestão ou edema pulmonar). A ICE é a principal causa de internação.
CAUSAS: redução da contratilidade (angina (isquemia crônica) e IAM (isquemia aguda), miocardiopatias, medicações cardiotóxicas (doxorrubicina – antineoplásico), ↑pós-carga (HAS, disfunção da valva aórtica, miocardiopatia obstrutiva hipertrófica -> levam a hipertrofia cardíaca), ↑DC (incompetência mitral, arritmias cardíacas, anemia, hipertireoidismo) e problemas pulmonares (obstrução crônica das vias aéreas, embolia pulmonar recorrente que leva a hipertensão pulmonar -> ICD).
SINTOMAS: dispnéia, taquicardia, redução de tolerância ao exercício, edema periférico (pct edemaciado, mas num estágio mais avançado, principalmente quando a falência cardíaca está muito evidente, em função da redução de pressão de perfusão renal, ele começa a ter falência renal, começando com um quadro de anasarca