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15/03/2015 1 PROTOCOLO CARDIOLOGIA NUCLEAR ÍNDICE Diagnósticos em Cardiologia: Avaliação da Função Ventricular; Cintilografia cardíaca com Pirofosfato; Viabilidade Miocárdica; Avaliação do coração com 123I-MIBG; Cintilografia cardíaca com 67Ga, Cintilografia de Perfusão Miocárdica. Principais radiofármacos – imagem miocárdica. ANATOMIA E FISIOLOGIA Músculo com 250 – 350 g. Contrai-se 3 bilhões x durante a vida. Alto gasto energético (10x mais mitocôndrias que músculo esquelético). Utiliza múltiplas fontes de energia (ácidos graxos, glicose, ácido lático). Células não se regeneram na vida adulta. A N A T O M I A SISTEMA CARDIOVASCULAR - FUNÇÕES Transporte de O2 e CO2 Transporte de nutrientes Distribuição de hormônios Termorregulação Manter pressão arterial Circulação sistêmica, grande circulação ou circulação periférica Sangue venoso Circulação Pulmonar ou pequena circulação Circulação Pulmonar ou pequena circulação Sangue Arterial O2 C I R C U L A Ç Ã O 15/03/2015 2 CAMADAS DE REVESTIMENTO MIOCÁRDIO Responsável pela função contrátil do coração células musculares permitem a passagem de íons e a livre propagação de potenciais elétricos. ANATOMIA E FISIOLOGIA Artérias Coronárias Suprem o miocárdio com sangue, O2 e substratos para a produção de energia necessária ao seu funcionamento. Artérias coronárias dir e esq sistema próprio de irrigação. MN avalia, qualitativamente, a perfusão do miocárdio e indiretamente estuda as artérias coronárias! DOENÇAS CARDIOVASCULARES 29,4% dos óbitos por ano. IAM – acomete mais de 600 mil pessoas / ano. DAC – risco à milhares de outras pessoas. Cintilografia – 40% do total dos exames realizados em MN. ATEROSCLEROSE Estreitamento de vasos pela deposição de placas de gordura (colesterol). Pode reduzir a perfusão de órgãos isquemia. Se a isquemia progride, parte do tecido pode morrer necrose. FATORES DE RISCO 15/03/2015 3 Consequência da obstrução crônica Isquemia IAM Incapacidade de esforço físico Morte do músculo ISQUEMIA X NECROSE Desbalanço entre o suprimento de O2 e sua demanda, por definição é temporário e reversível reduz a perfusão X Condição de isquemia prolongada em que há dano celular irreversível pode morrer SINTOMAS Dor no peito ou desconforto (angina) Falta de ar Fadiga Fraqueza 15/03/2015 4 CARDIOLOGIA Os procedimentos utilizados em Medicina Nuclear fornecem, de maneira não invasiva, informações funcionais complementando os detalhes anatômicos demonstrados por outras técnicas. As mais importantes áreas de contribuição: avaliação da função ventricular, estudos da perfusão miocárdica, identificação do infarto do miocárdio, medida do metabolismo miocárdico. IMAGEM DE PERFUSÃO Cloreto de 201Tálio (1970) 99mTecnécio-isonitrilas (Sestamibi ou 99mTc-MIBI) 99mTc-tetrofosmin (tetrofosmina) Outros Tálio-201 (201Tl) Metal: grupo III-A Obtido em Cíclotron Decaimento C.E. : 135 ( 3%) e 167 keV ( 10%) Rx característicos (69 a 83 keV / 94%) T1/2 : 73,1 h TE: 2,4 d Administrado na forma de Cloreto de 201Tl CLORETO DE 201TL Na+ K+ Fração de extração da 1ª passagem: 85%. 3 – 5% da dose total administrada: 10 min. Captação proporcional ao fluxo sanguíneo. Redistribuição. Concentra: fígado, rins, testículos, baço, sistema musculoesquelético, pulmões, cérebro, plexo coroide, glândulas lacrimais e salivares. Rápido clareamento sanguíneo. Eliminação via renal (4 – 8% dose em 24h). CLORETO DE 201TL TECNÉCIO ( 99mTc) Gerador de 99Mo-99mTc Disponibilidade diária Emissor de baixa energia (140 keV) T1/2: 6,0 h Não tem capacidade de ligação específica com tecido cardíaco Necessita de um “carreador”: MIBI Marcação quente com 6h de estabilidade 15/03/2015 5 99MTC-MIBI Transporte intracelular passivo e retenção mitocondrial (interação eletrostática). Captação: pulmões, fígado, vesícula biliar, intestinos, rins, bexiga, tireoide, musculatura e baço. Concentração miocárdica: 1,2 – 1,5% da DI. Captação proporcional ao fluxo sanguíneo regional. Eliminação: sistema hepatobiliar – 33% DI eliminada nas fezes em 48h. 99MTC-MIBI PERFUSÃO MIOCÁRDICA 99mTc-MIBI; Cloreto de 201Tl Principais indicações do exame: Diagnóstico da DAC crônica; Acompanhamento do risco dos pacientes coronariopatas, Auxiliar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA Princípio básico A utilização de radiofármacos que mostram concentração miocárdica proporcional ao fluxo sanguíneo regional e dependente do metabolismo celular (células vivas). O EXAME Imagem: Estresse (esforço) e Repouso Duração Um Dia Dois Dias Isótopo Único ( 201Tl ou 99mTc-Sestamibi) Duplo ( 201Tl e 99mTc-Sestamibi) Viabilidade Reinjeção de 201Tl PREPARO Suspender medicamentos com orientação médica Não Fumar 24 h não ingerir: Bebida alcoólica; Café; chá; chocolate, refrigerante Dieta leve no dia do exame (jejum 2 h antes) Vestimenta adequada (agasalho, tênis, etc) 15/03/2015 6 MODALIDADES DE ESTRESSE Estresse físico (Teste ergométrico) Esteira ergométrica Contínuo Máximo Radioisótopo injetado no pico do esforço Vestimenta adequada Punção venosa preparada PERFUSÃO MIOCÁRDICA NO ESFORÇO Estresse farmacológico (dipiridamol, adenosina, dobutamina) Uso de Vasodilatadores: aumentam o fluxo coronário. Tipos: Dipiridamol (infusão EV durante 4 min. RF injetado no 3º - 5° min após o término da infusão). Exercício baixa carga – caminhada. Adenosina (infusão EV durante 6 min. / bomba RF injetado 3 min após o início da infusão). Dobutamina (bomba de infusão contínua RF injetado 2 – 3 min antes do término da infusão) MODALIDADES DE ESTRESSE REAÇÕES DOS VASODILATADORES Dor torácica Palpitação Cefaleia Rubor Dispneia PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO Cloreto de 201Tl – Estresse e Redistribuição Estresse Dose: 3 – 4 mCi Início: 5 – 7 min Avaliar a frequência respiratória e cardíaca – artefato Redistribuição Início: 2,5 a 4 h após o estresse Viabilidade cardíaca: 12 – 24 h ou reinjeção de 1 – 1,5 mCi e imagem 12 – 24 h após 15/03/2015 7 PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO Cloreto de 201Tl – Repouso e Redistribuição Repouso Dose: 3 – 4 mCi Início: 5 – 10 min Redistribuição Início: 12 – 24 h após PROTOCOLOS DE AQUISIÇÃO 99mTc-MIBI – Repouso e Estresse Início da aquisição: Repouso: 45 – 60 min pós injeção Estresse: mínimo de 15 – 20 min pós injeção; 60 min farmacológico Protocolo 1 dia ou 2 dias – logística do serviço Dose: Repouso – 10 mCi Estresse – 27,5 mCi Duração completa: 4 a 5 h (intervalo de 2 – 4 h entre as duas injeções) EQUIPAMENTOS Gama câmara plana. SPECT. CZT (telureto de cádmio e zinco) – aumento de 5 – 10x sensibilidade; maior resolução espacial; diminuição de dose. AQUISIÇÃO PLANA Posicionamento: decúbito dorsal e braços elevados Imagens estáticas Projeções: OAE (45º); OAE (60 – 70º); ANT; LE LE: paciente em decúbito lateral direito - diminuir atenuação mamária Cloreto de 201Tl Cada projeção: 10 - 15 min (600.000 – 1.000.000 ctg/proj.) Colimador baixa energia / média resolução Matriz 128x128 Janela de 30% - fotopico de 78 keV (ganho 5% - 167 keV)15/03/2015 8 AQUISIÇÃO PLANA 99mTc-Sestamibi Cada projeção: 5 - 10 min (1.000.000 ctg/proj.) Colimador alta resolução Matriz 128x128 Janela de 20% em fotopico de 140 keV Estudo plano: sensibilidade no diagnóstico inferior ao estudo tomográfico! AQUISIÇÃO TOMOGRÁFICA Posicionamento: decúbito dorsal e braços elevados Rotação 180º (OAD 45º a OPE 45º) ou 360º, step and shoot (passos) ou contínua Matriz 64 x 64 64 projeções e colimador LEHR Zoom – se necessário. Tempo total: até 30 min. O SPECT pode ser engatilhado ao ECG. Reconstrução: FBP ou iterativa. GATED SPECT Modo dinâmico (cine) dos cortes sincronizados ao ECG avaliação da motilidade regional e do espessamento miocárdicos. Vantagens: diferenciação entre os defeitos perfusionais fixos e as hipoperfusões decorrentes de artefatos de atenuação diminui falso-positivos. Softwares específicos: QGS (Quantitative Gated SPECT – Cedars – Sinai); ECTb (Emory Cardiac Toolbox – Emory University) CORREÇÃO DE ATENUAÇÃO Tecidos mama, diafragma, obesidade artefatos. Equipamentos com correção – fonte externa (153Gd e RX) – imagem transmissão para correção. Equipamentos híbridos - dosimetria. REORIENTAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO Reconstrução – sequência de cortes axiais da região torácica onde está contido o coração. A partir daí – reorientação oblíqua, nos três planos perpendiculares ao maior eixo cardíaco: Eixo longo vertical Eixo longo horizontal Eixo menor (curto) Documentar estresse e repouso correspondentes. 15/03/2015 9 INTERPRETAÇÃO DA PERFUSÃO Avaliação do grau de captação miocárdica do RF ao estresse (relação entre os segmentos) e sua correspondência nas imagens de repouso/redistribuição. INTERPRETAÇÃO DA PERFUSÃO Modelo de segmentação – “Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association” 0 – normal ou não significativo 1 – hipocaptação discreta 2 – hipocaptação moderada 3 – hipocaptação acentuada 4 – ausência de captação % de área miocárdica afetada < 5%: mínima 5-9%: pequena 10-19%: moderada 20%: grande INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS Normal - distribuição homogênea e usual do agente de perfusão miocárdica 15/03/2015 10 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA NORMAL x 4 Repouso Estresse Diagnóstico Normal Normal Normal Normal Hipocaptação Isquemia Hipocaptação Hipocaptação Necrose/fibrose Padrões diagnósticos na imagem de perfusão miocárdica após teste de esforço INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS Defeito de Captação - leve hipoconcentração até total ausência de atividade Reversível ou transitório: presente estresse e ausente ou em menor intensidade repouso. 15/03/2015 11 INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS Fixo ou definitivo: presente estresse e repouso e não muda de intensidade ou extensão em relação a área de hipoconcentração REINJEÇÃO TÁLIO-201 Esforço Redistribuição Reinjeção 15/03/2015 12 ARTEFATOS MAIS FREQUENTES Atenuação Mama Atividade sub-diafragmática Fígado
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