Aula 3- Ética na Saúde

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Introdução
	Ao final desta aula, você será capaz de:
1. Reconhecer o histórico sobre o controle de pesquisas envolvendo seres humanos. 
2. Identificar os procedimentos de avaliação de riscos e benefícios nas pesquisas em seres humanos a luz dos princípios éticos.
Bem-vindo a nossa Aula 3 - Avaliação de riscos e benefícios em pesquisas biomédicas. Estudaremos a evolução histórica dos mecanismos e principais legislações acerca do controle de riscos em pesquisas científicas que implicam na participação de seres humanos na área da saúde. Conheceremos não apenas os documentos internacionais como também as diretrizes e normatizações brasileiras a respeito destes procedimentos. Veremos a importância dos comitês de pesquisa institucionais e em que consiste sua atuação. Identificaremos ainda, alguns dos procedimentos éticos de avaliação de riscos e benefícios como o Princípio da Precaução e sua aplicação no controle de riscos e eventos adversos.
Surgimento da pesquisa biomédica
Como vimos na aula anterior, em consequência dos abusos criminosos promovidos por experimentações nazistas no decorrer da Segunda Grande Guerra surgiu a Bioética, uma nova concepção ética voltada de modo mais direto aos aspectos associados à saúde e às pesquisas científicas que envolvessem seres humanos.
Uma das consequências impostas aos criminosos nazistas ao fim da guerra foi o chamado julgamento de Nuremberg. Mundialmente conhecido, este foi constituído por um tribunal militar internacional que efetuou os julgamentos dos primeiros criminosos de guerra (dentre eles 20 médicos) e ocorreu entre 1945 e 1946 na cidade alemã de Nuremberg. Em função deste julgamento, foi elaborado em 1947, o chamado Código de Nuremberg.
Objetivando eliminar futuros episódios semelhantes aos praticados pelos nazistas, o código de Nuremberg surge como um importante marco na história da ética envolvida em pesquisas médicas.
Em síntese, ele determinava que deveria haver consentimento prévio e voluntário de todos os sujeitos envolvidos em pesquisas e para garantir que não haveria indução à participação, os sujeitos deveriam receber informações sobre riscos, objetivos e procedimentos experimentais.
Determinava também que toda pesquisa deveria apresentar a possibilidade de resultados não alcançáveis por outros procedimentos não invasivos e exigia a realização de experimentos anteriores em animais.
Esta foi a primeira legislação moderna que visou o controle sobre atuações científicas de riscos em seres humanos.
Quase vinte anos depois, em 1964, foi criado pela Associação Médica Mundial, um novo e mais elaborado documento, conhecido pelo nome de Declaração de Helsinque. A Declaração passou no decorrer dos anos por diversas alterações e revisões, tendo sido a última, até o momento, efetuada em 2008, na 59ª Assembleia Médica Mundial, realizada em Seul na Coreia do Sul. A Declaração de Helsinque é considerada o mais atual e importante documento mundial sobre a ética em pesquisas na área da saúde e tem servido como base para quase que a totalidade de todos os procedimentos regulatórios sobre pesquisa biomédica.
Vista de Helsinque, cidade sede da 18ª Assembleia Médica Mundial, onde a primeira Declaração foi redigida.
Este documento foi dividido em três partes principais:
Princípios Básicos
Nos princípios básicos a declaração procura seguir os princípios gerais da Bioética, ressaltando os aspectos morais envolvidos nos procedimentos e experimentos científicos e na necessária proporcionalidade entre os riscos envolvidos e os benefícios advindos destas pesquisas.
Pesquisa clínica combinada com o cuidado profissional
Na parte referente à pesquisa clínica combinada com o cuidado profissional, o documento aborda a possibilidade da aplicação de meios extraordinários de tratamento (pesquisas experimentais) desde que previamente consentidos e que a pesquisa traga perspectiva de reversão da patologia do próprio paciente.
Pesquisa biomética não terapêutica envolvendo seres humanos
No que diz respeito à pesquisa clínica não terapêutica, a declaração de Helsinque obriga o médico pesquisador a se responsabilizar pela saúde do paciente no qual os procedimentos experimentais são efetuados e considera que, apesar do necessário consentimento explicito, consciente e plenamente justificado do paciente, a responsabilidade sobre danos ou consequências é sempre do médico pesquisador. Podendo ainda o sujeito, objeto da pesquisa, cancelar seu consentimento ou solicitar seu encerramento a qualquer momento.
Estes princípios tratam da necessidade de serem seguidos critérios científicos aceitos pela comunidade científica internacional e da revisão ética e científica de toda pesquisa envolvendo seres vivos.
As pesquisas biomédicas
O primeiro documento brasileiro a tratar das questões éticas sobre pesquisas em seres humanos foi elaborado em 1988.
Tratava-se da Resolução nº 1 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) que regulamentava o credenciamento de centros de pesquisa e recomendava a criação de comitês de ética nas instituições de saúde (CEP’s). Estes comitês multidisciplinares têm com função analisar as pesquisas em seres humanos nas diversas áreas de conhecimento, bem como fomentar a discussão sobre Bioética.
Com a crescente discussão ética mundial, no entanto, a Resolução 01/88 mostrou-se ainda incipiente e para complementá-la surgiu, oito anos após, um novo documento nacional abordando os aspectos éticos em pesquisa. A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este novo documento, que é ainda hoje a legislação regulatória geral vigente neste aspecto, nasceu de um amplo debate entre a comunidade científica e representantes da sociedade civil, e foi elaborado pelo Ministério da Saúde com o intuito de normatizar as diretrizes de todas as pesquisas que envolvessem seres humanos no território nacional. 
 Tomando por base os documentos internacionais e igualmente centrada nos princípios gerais da Bioética, a Resolução 196/96 instala ainda a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), instância colegiada, de natureza consultiva, deliberativa, normativa, educativa e independente, vinculada ao Conselho Nacional de Saúde.
Como instância superior e reguladora dos CEP’s, a CONEP é composta por 13 membros sendo cinco personalidades destacadas no campo da ética e saúde e oito personalidades de atuação em outras áreas. Atualmente, qualquer pesquisa só consegue publicação nas revistas científicas nacionais ou internacionais, após aprovação prévia dada por um comitê de ética institucional.
O objetivo maior de todos estes documentos citados é assegurar os direitos à integridade e à preservação da dignidade dos pacientes envolvidos em pesquisas e regulamentar os deveres e responsabilidades da comunidade científica e do Estado, na medida em que a existência de riscos é uma característica inerente às pesquisas em seres humanos.
A classificação ou definição precisa do conceito de risco é sempre algo controverso e que implica em aspectos subjetivos e muitas vezes culturais ou ideológicos.
A antiga Resolução 01/88 classificava os riscos de uma pesquisa em risco mínimo e risco maior que mínimo, mas a Resolução 196/96 ao revogar a anterior, eliminou esta classificação e faz uma assertiva mais geral ao determinar, em sua parte V – RISCOS E BENEFÍCIOS, que “considera-se que toda pesquisa envolvendo seres humanos envolve risco”.
Complementa ainda, definindo que os danos podem ser imediatos ou tardios e individuais ou coletivos.
Desta forma, estabelece o entendimento de risco como a possibilidade de dano (previsto ou não) ao sujeito da pesquisa ou, indiretamente, à coletividade como consequência da mesma.
Em maior ou menor grau, estes riscos só se tornam aceitáveis quando a finalidade da pesquisa o justificar pelos seguintes critérios básicos:
Se a pesquisa oferecer elevada possibilidade de entendimento, prevenção ou alívio do problema que afeta o sujeito.
Se o benefício esperado for de grande importância ou se o benefício for igual ou maior que o de outra alternativa já conhecida.
Assim, percebe-se a diretacorrelação estabelecida na relação risco x benefício ao paciente ou à sociedade.
Outro importante aspecto a ser considerado, diz respeito ao fato de que nem sempre estamos cientes de todos os riscos envolvidos em um procedimento. Em 1994, no livro “Ethics of scientific research” (Éticas da Pesquisa Científica), a Dr.ª Kristin Sharder-Frechette (in José Roberto Goldim – O Princípio da Precaução ressalta que não se pode considerar como inexistente um risco desconhecido, ou seja, do qual não temos ainda as possíveis dimensões de sua ocorrência. Por isso, procedimentos de análise prévia e prevenção de riscos são tão importantes em pesquisas científicas.
A Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (CNUMAD) ou simplesmente Rio 92, como ficou mais conhecida, ocorreu na Cidade do Rio de Janeiro, no ano de 1992 e dentre outros aspectos voltados para o desenvolvimento sustentável estabeleceu um documento, chamado Agenda 21, no qual foi formalmente retomado o antigo preceito grego conhecido como Princípio da Precaução.
Seu sentido original, reporta-se ao cuidado necessário para que seja possível antecipar danos à saúde ou à segurança das pessoas.
Retomado como um principio do direito ambiental, este conceito, no entanto, aplica-se a qualquer forma de análise de riscos referentes a atividades científicas e tecnológicas que envolvam a possibilidade de danos às pessoas.
Segundo este conceito, mediante a ausência de certeza científica da inexistência de riscos de danos, devem ser tomadas todas as medidas necessárias na prevenção de efeitos indesejáveis.
Especificamente quando falamos de intervenções clínicas ou científicas em saúde, estes efeitos indesejáveis recebem o nome de “eventos adversos”. Segundo Renata Mahfuz Daud Gallotti, “eventos adversos (EAs) são definidos como complicações indesejadas decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base”. (Revista da Associação Médica Brasileira, ISSN 0104-4230. Rev. Assoc. Med. Bras. vol. 50 no. 2. São Paulo: abr./jan. 2004).
Estes eventos podem ou não ser decorrentes de erros ou ocorrer como consequências diretas das intervenções sobre o sujeito. Reduzir sua ocorrência é, além da principal função da aplicação do Princípio da Precaução, uma preocupação constante em profissionais eticamente comprometidos e uma das atribuições básicas dos CEP’s.
Quando pensamos em proteção e/ou prevenção de riscos em pesquisas com seres humanos, em geral, consideramos prioritariamente os sujeitos da pesquisa, mas não podemos nos esquecer que, em muitos casos, também os pesquisadores são expostos a riscos e precisam de proteção. Veja este caso que ficou mundialmente famoso:
A química Karen E. Wetterhahn, do Dartmouth College/USA, era uma pesquisadora de 48 anos que pesquisava sobre os efeitos dos metais pesados sobre moléculas e células. Durante um experimento, em agosto de 1996, ela acidentalmente foi exposta ao dimetilmercúrio, que é um composto incolor extremamente tóxico, raramente utilizado. Esta substância era considerada como padrão de controle nos testes que utilizam Ressonância Nuclear Magnética para verificar a ligação entre moléculas. A Dra. Wetterhahn era uma pesquisadora experiente e meticulosa. Durante este experimento, uma pequena quantidade desta substância respingou em sua luva de látex, quando transferia o material para um equipamento de Ressonância Nuclear Magnética. Como estava utilizando equipamento de segurança recomendado, não deu maior importância ao fato. A substância era permeável aos poros da luva e entrou em contato com a sua pele em questão de segundos. Ela ficou doente alguns meses após e faleceu em menos de um ano do ocorrido. Após a sua morte, seus colegas iniciaram uma série de testes e verificaram que o dimetilmercúrio atravessa o látex das luvas descartáveis em menos de 15 segundos.  – Fonte
Se consideramos o Princípio da Precaução, estudado na aula, o que podemos aprender com este lamentável episódio? Que procedimento não foi respeitado e o que deveria ter sido feito que poderia ter evitado esta morte trágica?
Gabarito:
O Princípio da Precaução determina que não podemos considerar que uma ação não tenha riscos pelo fato destes não terem sido avaliados e que, portanto, diante da ausência de certeza cientifica confirmada da inexistência de riscos, devem ser tomadas todas as medidas necessárias no sentido de evitá-los. No caso em questão, como não se sabia a relação de permeabilidade do composto estudado em relação ao equipamento utilizado (luvas de látex), não deveria ter sido suposto segurança e sim, feitos experimentos que garantissem que o equipamento de fato protegia em relação àquela substância.
Nesta aula, você:
Analisou os principais documentos nacionais e internacionais que tratam sobre o controle de riscos em pesquisas que se utilizam de seres humanos.
Aprendeu sobre os comitês de ética e sua atuação.
Compreendeu a importância de procedimentos de evitação de riscos e eventos adversos.
Para saber mais sobre os tópicos estudados nesta aula, pesquise na internet sites, vídeos e artigos relacionados ao conteúdo visto. Veja em especial, este interessante e completo site sobre Bioética organizado e mantido pelo Dr. José Roberto Goldim e o site da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Se ainda tiver alguma dúvida, fale com seu professor online utilizando os recursos disponíveis no ambiente de aprendizagem. 
Na próxima aula, você estudará os seguintes assuntos:
Direitos fundamentais do receptor e do doador de órgãos e tecidos.
Critério e caracterização de morte.
Legislação e princípios éticos sobre o transplante de órgãos e tecidos.
O Princípio da Precaução
José Roberto Goldim
Na Conferência RIO 92 foi proposto formalmente o Princípio da Precaução. A sua definição, dada em 14 de junho de 1992, foi a seguinte: 
O Princípio da Precaução é a garantia contra os riscos potenciais que, de acordo com o estado atual do conhecimento, não podem ser ainda identificados. Este Princípio afirma que a ausência da certeza científica formal, a existência de um risco de um dano sério ou irreversível requer a implementação de medidas que possam prever este dano.
Este princípio tem uma clara e decisiva utilização na Bioética. Tomando apenas a questão da saúde, ela sempre esteve associada à noção de dano. Quando era entendida apenas como a ausência de doença, a saúde era tida como o estado onde o indivíduo estava livre de danos que estariam ocorrendo naquele momento. A própria atividade dos profissionais de saúde também era associada à noção de dano. Hipócrates, cerca de 400 anos aC, propôs que ao tratar os doentes o primeiro dever era o de ajudar e o segundo o de não causar dano.
Apenas com o advento da noção de risco, proposta por Pascal, no século 17, houve a associação do dano com a sua probabilidade de ocorrência e com a sua magnitude. Desta forma, o dano começou a ser categorizado de forma mais objetiva para as coletividades, mas não para os indivíduos. Para estes o dano pessoal continuava, e continua, sendo uma incerteza, quando subjetivo, ou uma ignorância, quando desconhecido.
Claude Bernard, no século 19, ao referir-se à questão da pesquisa em seres humanos, propôs que o interesse de salvaguardar a integridade do indivíduo estava acima do interesse da sociedade. Nenhum dano previsível poderia ser imposto a um participante de uma pesquisa, mesmo que houvesse o potencial de um grande benefício social.
Ao longo do século 20, inúmeros documentos buscaram estabelecer diretrizes e normas para a pesquisa em seres humanos. Em todos eles, desde o documento editado na Prússia em 1901, passando pelo Código de Nuremberg, em 1947, e pelas diferentes edições da Declaração de Helsinki, a partir de 1964, um dos pontos fundamentais foi a avaliação da relação risco-benefício. Esta avaliação sempre comentada e discutida é de difícil utilização, principalmente pelo fato do risco, quando conhecido ser um dado objetivo e calculável, o benefício não, é uma presunçãobaseada em propostas subjetivas, são intenções, expectativas.
Na década de 1950, Van Rensselaer Potter, que mais tarde criou a palavra e os fundamentos da Bioética, iniciou a utilizar o conceito de "conhecimento perigoso". Para ele "conhecimento perigoso" era aquele que ainda não era bem compreendido, que não se conheciam especialmente as conseqüências de forma adequada. Potter propunha que a melhor forma de enfrentar esta situação era gerando mais conhecimento e não o impedindo.
Dois exemplos de conhecimento perigoso podem ser dados: o uso da talidomida e o surgimento da engenharia genética. No caso da talidomida, uma droga tida como segura tanto em estudos científicos quanto com base em experiências pessoais em nível assistencial, desencadeou uma terrível situação ao ter o seu efeito teratogênico constatado na década de 1960. Na engenharia genética, no início dos anos 1970, os próprios pesquisadores preocuparam-se com a utilização deste novo conhecimento e estabeleceram a primeira moratória voluntária de pesquisa. A Conferência de Asilomar é que possibilitou a elaboração de diretrizes para a sua utilização adequada. A proposta da moratória de pesquisas, reconhecendo este novo conhecimento como potencialmente perigoso, e as diretrizes estabelecidas posteriormente como forma de prevenir ações que pudessem acarretar riscos demasiadamente grandes, podem ser definidas como uma situação claramente precursora do Princípio da Precaução.
Nos anos 1980, Hans Jonas caracterizou o Princípio da Responsabilidade. Nas suas obras este autor realizou uma grande reflexão sobre a importância da valorização do conceito do risco e da necessidade da comunidade científica leva-lo em conta de forma mais responsável. Jonas achava que os pacientes e participantes de pesquisas não tinham condições de entender adequadamente a noção de risco e os próprios riscos que lhes são propostos. Propunha que os pesquisadores e profissionais é que deveriam, além de informar, resguardar as pessoas de possíveis situações de riscos previsíveis.
A questão de que o risco desconhecido, ignorância, não poder ser considerado como sendo inexistente, foi discutida por Kristin Sharder-Frechette em 1994. Esta foi uma importante colaboração, pois retomou, sem citar, a proposta de Potter sobre o conhecimento perigoso.
O Principio da Precaução, que havia sido proposto em 1992, foi objeto de um seminário, realizado na França no ano 2000, onde a sua aplicação foi discutida em diversas áreas, além da saúde e do ambiente, como a comunicação social e o Direito. Este Princípio não é uma nova criação, mas sim o amadurecimento de uma idéia, que como foi brevemente apresentado anteriormente, vem acompanhando a geração e a aplicação do conhecimento, pelo menos nos últimos 2400 anos. Alguns pontos de sua definição mereceriam ser mais bem debatidos ou até mesmo reformulados, como, por exemplo, a caracterização do que é certeza científica formal.
O Princípio da Precaução não deve ser encarado como um obstáculo às atividades assistências e principalmente de pesquisa. É uma proposta atual e necessária como forma de resguardar os legítimos interesses de cada pessoa em particular e da sociedade como um todo. O Princípio da Precaução é fundamental para a abordagem de questões tão atuais e importantes como a produção de alimentos transgênicos e a clonagem de seres humanos. Reconhecer a existência da possibilidade da ocorrência de danos e a necessidade de sua avaliação com base nos conhecimentos já disponíveis, é o grande desafio que está sendo feito a toda comunidade científica mundial.
Institut Servier. La prévention et la protection dans la société du risque: le principe de précaution. Amsterdam: Elsevier, 2001:15-16,23-34. 
Material de Apoio - Risco 
Página de Abertura - Bioética
Material atualizado em 11/04/2002 (c)Goldim/2002