Apostila ECG Estrategia

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<p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>O U T U B R O D E 2 0 2 1</p><p>P R O F. B R U N O F E R R A Z</p><p>ELETROCARDIOGRAMA</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA 2Prof. Bruno Ferraz|Eletrocardiograma</p><p>PROF. BRUNO</p><p>FERRAZ</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Sou Bruno Ferraz, carioca, vascaíno e portelense, nascido</p><p>no subúrbio do Rio de Janeiro. Vim de uma família simples e lutei</p><p>bastante para chegar à faculdade de Medicina. Desde a época</p><p>do pré-vestibular (fiz o primeiro ENEM da história, que não valia</p><p>aprovação), já gostava de ensinar Matemática e Física aos meus</p><p>colegas e essa experiência garantiu minha aprovação em uma</p><p>universidade pública (Física era matéria específica no vestibular</p><p>de Medicina e mandei muito bem).</p><p>Em 2001, entrei com 17 anos para cursar Medicina na</p><p>UFRJ. Nessa época, a vida também não foi fácil. Fui monitor</p><p>de diversas disciplinas, recebi bolsa de iniciação científica e dei</p><p>muitos plantões como acadêmico para conseguir complementar</p><p>renda. Em razão disso, não tive condições de fazer nenhum</p><p>curso preparatório para Residência e resolvi estudar por conta</p><p>própria. Com alguns amigos, montamos um grupo de estudos e</p><p>entendemos rapidamente a importância de estudar por questões.</p><p>Depois de muita perseverança nos estudos e milhares de questões</p><p>respondidas, passei para a minha segunda opção de Residência</p><p>(Hospital da Força Aérea do Galeão). Queria fazer Residência em</p><p>um hospital com recursos, visto que tinha sofrido bastante durante</p><p>a graduação com a falta de insumos, tecnologia e medicamentos.</p><p>Na escolha para Residência de Cardiologia, também fiz a mesma m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA 3Prof. Bruno Ferraz|Eletrocardiograma</p><p>@profbrunoferraz</p><p>aposta: optei por fazer Residência no Hospital Barra D’Or, um</p><p>hospital privado e tradicional em Cardiologia no RJ. Tive acesso</p><p>a toda a tecnologia de ponta que a Cardiologia poderia oferecer</p><p>(passei marca-passo e Swan-Ganz e assisti ao primeiro implante</p><p>percutâneo de válvula aórtica dessa rede privada...). Além disso,</p><p>aproveitei o rodízio externo nas instituições mais tradicionais</p><p>de Cardiologia do RJ (UFRJ, INC, IECAC e UERJ). Terminando</p><p>minha Residência, pouco tempo depois fui convidado a ser</p><p>rotina da Unidade Cardiointensiva desse hospital, cargo que</p><p>ocupo até hoje. Nesse mesmo hospital, fiz meu treinamento em</p><p>ecocardiografia. Parece que fiz a escolha certa, não é? Hoje, sou</p><p>titulado em Cardiologia, Ecocardiografia e Terapia Intensiva.</p><p>Fiz meu mestrado em Engenharia Biomédica na COPPE-UFRJ</p><p>(lembra que eu falei que gostava de Matemática e Física?) e estou</p><p>terminando meu doutorado em Cardiologia na UFRJ. Além disso,</p><p>sou médico do serviço de Cardiologia do HUCFF/UFRJ. Sempre</p><p>gostei de ensinar e o Estratégia MED é uma grande oportunidade</p><p>de fazer o que mais gosto. Espero que apreciem este material</p><p>construído com muito carinho!</p><p>Grande abraço!</p><p>Bruno Ferraz.</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed Estratégia Med</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://www.instagram.com/profbrunoferraz/</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw?sub_confirmation=1</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>4</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>SUMÁRIO</p><p>INTRODUÇÃO 6</p><p>1.0. INTRODUÇÃO 7</p><p>2.0. FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA 7</p><p>3.0. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO 12</p><p>3.1. AS DERIVAÇÕES 14</p><p>3.2. O PAPEL DE ECG 15</p><p>3.3. A LÓGICA DOS VETORES 17</p><p>4.0. AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG 18</p><p>4.1. A ONDA P 19</p><p>4.2. O INTERVALO PR 23</p><p>4.3. COMPLEXO QRS 28</p><p>4.4. SEGMENTO ST 48</p><p>4.5 . INTERVALO QT 54</p><p>4.6. ONDA T 58</p><p>4.6.1. DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO 58</p><p>4.6.2. ONDA T ISQUÊMICA 62</p><p>4.7. ONDA U 69</p><p>5.0. SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 71</p><p>5.1. ANÁLISE DO RITMO 71</p><p>5.2. ANÁLISE DO EIXO 72</p><p>5.3. ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 77</p><p>5.4. ONDA P 79</p><p>5.5. INTERVALO PR 79</p><p>5.6. COMPLEXO QRS 79</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>5</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>5.7. SEGMENTO ST 80</p><p>5.8. INTERVALO QT 80</p><p>5.9. ONDA T 80</p><p>6.0 LISTA DE QUESTÕES 85</p><p>7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86</p><p>8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 87</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>6</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>Futuro Residente,</p><p>Eletrocardiograma (ECG) é um dos temas mais</p><p>temidos dos estudantes de Medicina. No entanto, não</p><p>preciso reforçar a fundamental importância desse método.</p><p>Não é à toa que é um tema que vem crescendo nas últimas</p><p>provas de Residência. Este capítulo não tem o propósito de</p><p>ser um livro de eletrocardiograma tradicional. Focaremos</p><p>os conceitos importantes para você acertar as questões</p><p>nas provas. O entendimento do eletrocardiograma passa</p><p>por três pontos: (1) entender a fisiologia cardíaca básica,</p><p>(2) conhecer o eletrocardiograma normal e o significado</p><p>das ondas e dos intervalos e (3) ter um roteiro de análise.</p><p>Muitos tópicos já foram abordados em outros livros e o</p><p>intuito deste material é focar nesses três pontos. Temos de</p><p>levar em consideração que nem toda questão que tem ECG</p><p>é uma questão de eletrocardiografia. O inverso também é</p><p>verdadeiro. Veja a estatística dos temas de ECG nas provas</p><p>de Residência:</p><p>Atenção: ECG é cobrado em vários módulos da car-</p><p>diologia e aqui está a estatística das questões que cobram</p><p>APENAS o conhecimento do eletrocardiograma! Reparou</p><p>que os distúrbios eletrolíticos, especialmente hipercalemia,</p><p>são os queridinhos deste livro, não é?</p><p>Vamos juntos!</p><p>Prof. Bruno Ferraz.</p><p>Distúrbios eletrolíticos</p><p>Bloqueios AV</p><p>Bloqueios de Ramo</p><p>ECG no infarto</p><p>Distúrbios do QT</p><p>Pré-excitação ventricular</p><p>35%</p><p>9%</p><p>7%5%</p><p>16%</p><p>4%</p><p>6%</p><p>6%</p><p>6%</p><p>2%</p><p>2%</p><p>2%</p><p>Aumento/sobrecarga cavitária</p><p>Alterações no QRS</p><p>Ritmos ectópicos</p><p>Arritmias</p><p>ECGnormal</p><p>Outros</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>7</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0. INTRODUÇÃO</p><p>O eletrocardiograma (ECG) é um detector da atividade elétrica do coração. Por isso, diversas condições podem interferir nessa detecção,</p><p>sendo algumas patológicas e outras não. Para o entendimento de eletrocardiograma, precisamos de três conceitos:</p><p>• Ter conhecimento básico de fisiologia cardíaca.</p><p>• Reconhecer um eletrocardiograma normal, identificando o significado das ondas e dos intervalos.</p><p>• Ter um roteiro de análise do ECG.</p><p>Essa será a estrutura do livro e pontuaremos, no momento oportuno, todas as condições patológicas que podem surgir nas provas.</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0. FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA</p><p>Este capítulo será bem sucinto, visto que quase não é cobrado nas provas. Então abordaremos os tópicos vitais para você entender</p><p>o eletrocardiograma. O coração é composto de células musculares (miócitos) cuja função é contrair e gerar a ejeção de sangue. Para o</p><p>coração contrair, é necessário que ocorra despolarização dos miócitos de maneira ordenada. O sangue precisa seguir seu caminho dentro</p><p>do coração! Os átrios precisam esvaziar para o ventrículo contrair! Então você consegue imaginar que teremos a despolarização atrial antes</p><p>da despolarização ventricular, não é? Além disso, existem 2 propriedades dos miócitos que são fundamentais para entender a dinâmica do</p><p>diagnósticos diferenciais que serão expostos neste capítulo.</p><p>Você verá mais detalhes sobre esse tema no livro sobre</p><p>infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do</p><p>segmento ST, no qual você terá as informações importantes</p><p>sobre as alterações isquêmicas e determinação do local do</p><p>infarto e artéria acometida. Neste livro, vamos apenas revisar</p><p>as características isquêmicas relacionadas ao segmento ST e os</p><p>diagnósticos diferenciais.</p><p>Para determinar se há supra ou infradesnivelamento</p><p>desse segmento, é fundamental encontrarmos o ponto J</p><p>(término da onda S), avaliando se houve elevação ou depressão</p><p>desse ponto em relação à linha de base. Consideramos</p><p>supradesnivelamento isquêmico quando existe elevação do</p><p>segmento ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas (que olham</p><p>para a mesma parede). Em V2-V3, o critério é mais rígido, em</p><p>que a elevação, em mulheres, deve ser superior a 1,5 mm,</p><p>em homens com idade maior que 40 anos, superior a 2 mm</p><p>e, em homens com idade abaixo de 40 anos, superior a 2,5</p><p>mm. O infradesnivelamento é isquêmico quando a depressão</p><p>do ponto J é maior ou igual a 0,5 mm de caráter retificado ou</p><p>descendente (ver figura):</p><p>Figura 35. Alterações isquêmicas do segmento ST. Para maiores detalhes, consulte o</p><p>livro de infarto com supradesnivelamento do segmento ST.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>49</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 36: Alterações eletrocardiográficas da pericardite</p><p>No entanto, sabemos que nem todo supradesnível é isquêmico. Por isso devemos conhecer os diagnósticos diferenciais de supradesnível</p><p>do segmento ST:</p><p>• PERICARDITE: é um dos diagnósticos diferenciais mais cobrados nas provas. Uma dica importante: o quadro clínico ajudará você</p><p>a chegar ao diagnóstico (ver livro sobre as pericardiopatias). No eletrocardiograma, teremos supradesnivelamento difuso em lua</p><p>crescente (com concavidade para cima) associado a infradesnivelamento do segmento ST. Veja a figura abaixo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>50</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2021) Homem, 42a, procurou o pronto atendimento com queixa de dor precordial</p><p>há duas horas, ventilatório-dependente, piora quando se deita e melhora quando fica em pé. Refere também febre e mal-estar há quatro</p><p>dias, com melhora após uso de paracetamol. Exame físico: = 38 °C, PA = 112x86 mmHg; FC = 112 bpm, FR = 21 irpm; Coração: rangido de alta</p><p>frequência, mais audível no final da expiração. Troponina = 123 ng/mL; ECG:</p><p>A) Tromboembolismo pulmonar.</p><p>B) Endocardite bacteriana aguda.</p><p>C) Pericardite aguda.</p><p>D) Infarto agudo miocárdio.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Estamos diante de um paciente com dor torácica (sem características anginosas). Nesses casos, temos que olhar o segmento ST com</p><p>mais carinho. E o que observamos? Evidenciamos um supradesnivelamento do segmento ST difuso, associado a infradesnivelamento do</p><p>intervalo PR. Ou o paciente está infartando todo o coração ou ele tem uma pericardite. A segunda hipótese é mais plausível, não é? A história,</p><p>os sintomas e o exame físico também são típicos para pericardite: dor pleurítica que piora ao deitar-se, história de quadro gripal, atrito</p><p>pericárdico... Não tem como ser outro diagnóstico!</p><p>Correta a alternativa C</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>51</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>• REPOLARIZAÇÃO PRECOCE: comum em jovens e pacientes saudáveis com menos de 50 anos. O aspecto eletrocardiográfico</p><p>lembra a pericardite, mas pode apresentar um entalhe no ponto J (aspecto de anzol). Além disso, o supradesnivelamento é mais</p><p>proeminente nas derivações do plano precordial (V2-V5). Uma forma simples de diferenciar a repolarização precoce de um infarto</p><p>é por meio da avaliação da onda Q (onda Q patológica sugere IAM) e da onda T (é assimétrica e com a mesma polaridade do QRS</p><p>na repolarização precoce) ou por meio da busca pela presença de imagem em espelho do infarto.</p><p>Figura 37: Entalhe em aspecto de anzol sugere o diagnóstico de repolarização precoce</p><p>• BLOQUEIO DE RAMO/HIPERTROFIA VENTRICULAR: vimos no módulo sobre o QRS que o bloqueio de ramo e a hipertrofia podem</p><p>afetar o segmento ST, assim como inverter a onda T.</p><p>• ANEURISMA DE PONTA DE VE: alguns pacientes com infarto anterior podem ter acometimento da ponta do VE e podem evoluir</p><p>com aneurisma. Nesse caso, podemos evidenciar um supradesnivelamento do segmento ST mantido (que não reduz após o infarto),</p><p>associado à onda Q. Esse supradesnível é mais comum nas derivações precordiais.</p><p>• SÍNDROME DE BRUGADA: é uma canalopatia (mutação do canal de sódio cardíaco) com alto risco de morte súbita. Para maiores</p><p>detalhes sobre essa síndrome, veja o livro sobre taquiarritmias. No presente livro, vamos focar as alterações eletrocardiográficas:</p><p>» Elevação do segmento ST com característica > 2 mm em V1-V3, seguida por onda T negativa.</p><p>» Morfologia semelhante a BRD.</p><p>Figura 38: Síndrome de Brugada. Fonte: Acervo pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>52</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS – UNIFESO 2017) Na síndrome de Brugada, os achados encontrados no eletrocardiograma</p><p>são:</p><p>A) Bloqueio do ramo direito e supradesnivelamento do segmento ST em V1a V3.</p><p>B) Bloqueio do ramo esquerdo e onda P apiculada.</p><p>C) Bloqueio do ramo direito e infradesnivelamento do segmento ST em V1 a V3.</p><p>D) Segmento PR curto.</p><p>E) Onda delta.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Conhecendo o aspecto fica fácil, não é? Sabendo que Brugada faz parte do diagnóstico diferencial de supradesnível do segmento ST,</p><p>acertamos a questão! Nem precisava saber que simula um bloqueio de ramo direito.</p><p>Correta a alternativa A</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>53</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>• MARCA-PASSO: como o marca-passo estimula diretamente o ventrículo direito, ele gera morfologia de BRE, causa de supradesnível</p><p>do segmento ST.</p><p>RESUMINDO...</p><p>Figura 39: Causas de supradesnivelamento do segmento ST.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>54</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>4.5 . INTERVALO QT</p><p>O intervalo QT é medido do início do QRS até o final da onda T e representa a sístole ventricular, visto que engloba a despolarização</p><p>(QRS) e repolarização ventricular (onda T). A duração normal do QT é diretamente influenciada pela frequência cardíaca (FC): quanto mais</p><p>baixa é a FC, maior é o QT. Por isso utilizamos o valor do QT corrigido (QT</p><p>C</p><p>). Em geral, o próprio aparelho de ECG já fornecerá a você o valor</p><p>corrigido. Na prova, não teremos essa facilidade. No entanto, como você é aluno Coruja, vou oferecer duas dicas para você não precisar</p><p>calcular o intervalo QT</p><p>C</p><p>:</p><p>1. A primeira é bem simples. Quando a FC está dentro da normalidade, consideraremos QT longo quando duração superior a 440-460</p><p>ms (aproximadamente 11 quadradinhos). O QT estará curto se for menor que 300 ms. DII longo é uma boa derivação para fazer a</p><p>medição.</p><p>2. Na correria da prova, você quer saber se o QT está normal. O que fazer? Dica mágica 🡪 trace uma linha no ponto médio entre 2</p><p>QRS.</p><p>Se a onda T NÃO ultrapassar essa linha, posso garantir a você que o QT é normal! Se ultrapassar, você terá de medir! Veja a</p><p>figura:</p><p>Figura 40: Dica prática para medir o intervalo QT.</p><p>E qual é a importância da avaliação do intervalo QT no ECG? Nas provas, basicamente estarão envolvidos em dois cenários: distúrbios</p><p>do cálcio e QT longo/torsades de pointes. Pacientes com QT longo têm maior risco de evolução para taquicardia ventricular polimórfica do</p><p>tipo torsades de pointes, especialmente quando o QT tem duração superior a 500 ms. Esse tema é tratado com detalhes no livro sobre parada</p><p>cardiorrespiratória (PCR) e taquiarritmias.</p><p>Com relação aos distúrbios do cálcio, basta lembrar que o cálcio é fundamental para a sístole ventricular e que o intervalo QT é que</p><p>a representa! Com isso, na hipercalcemia, a sístole ocorre mais rápido (QT curto). Em contrapartida, na hipocalcemia, o QT é longo. Veja a</p><p>tabela abaixo com as principais causas de QT curto e longo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>55</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Causas de QT longo</p><p>(> 460 ms)</p><p>Causas de QT curto</p><p>(</p><p>abdome e parte dos</p><p>membros superiores, com superfície corpórea queimada de 52%, internado na UTI há 3 dias. Apesar da reposição volêmica, vem evoluindo</p><p>com baixa diurese e valores crescentes de creatinina. Realizado ECG que é mostrado a seguir. Qual o diagnóstico?</p><p>A) Hipocalcemia.</p><p>B) Hipopotassemia.</p><p>C) Hiperpotassemia.</p><p>D) Hiponatremia.</p><p>E) Hipernatremia.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Chegou a hora de treinarmos a avaliação da onda T. Ela deve ser assimétrica e com polaridade semelhante ao QRS. O que observamos</p><p>nesse ECG? Temos uma onda T apiculada e simétrica! Nas alternativas, temos diversos distúrbios eletrolíticos. Qual é o distúrbio que</p><p>classicamente AUMENTA a onda T? Hipercalemia! Qual a justificativa da hipercalemia? Doente está evoluindo com insuficiência renal!</p><p>Correta a alternativa Cm</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>62</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>(HOSPITAL FELÍCIO ROCHO – HFR 2019) Na hipocalemia profunda, definida com o potássio sérico inferior a 2,5 mEq/L, pode-se encontrar as</p><p>seguintes manifestações eletrocardiográficas, EXCETO:</p><p>A) Torsades de pointes.</p><p>B) Achatamento da onda T.</p><p>C) Desaparecimento da onda P.</p><p>D) Surgimento ou proeminência da onda U.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Molezinha, não é? Potássio acompanha a onda T e briga com a onda P. Na hipocalemia, temos redução da onda T e aumento da onda P.</p><p>Além disso, temos o surgimento da onda U (quando se aperta a onda T, surge uma onda U proeminente). A questão quer a alternativa errada;</p><p>portanto, alternativa C!</p><p>Correta a alternativa C</p><p>(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH 2021) As alterações hidroeletrolíticas podem levar a distúrbios cardíacos,</p><p>colocando o paciente em risco de intercorrência clínica fatal. São alterações eletrocardiográficas causadas pela hipercalemia, exceto:</p><p>A) Ondas T apiculadas.</p><p>B) Achatamento da onda P.</p><p>C) Alargamento do complexo QRS.</p><p>D) Encurtamento do intervalo PR.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Mais uma questão bem tranquila, não é? Mais uma vez: potássio acompanha a onda T e briga com a onda P! Nessa questão, temos</p><p>hipercalemia, em que esperamos onda T apiculada e onda P achatada. Além disso, o QRS alarga conforme o grau de hipercalemia. Sobrou a</p><p>alternativa D! Como a onda P fica achatada, o intervalo PR aumenta! Viu como é tranquilo? Não pode perder nenhuma questão de ECG nos</p><p>distúrbios do potássio!</p><p>Correta a alternativa D</p><p>4.6.2. ONDA T ISQUÊMICA</p><p>A onda T é outra importante fonte de alterações isquêmicas ao ECG. Além da famosa onda T invertida, existem outras morfologias que</p><p>também apontam para evento isquêmico. Por outro lado, nem toda onda T invertida significa isquemia. Por ser a alteração mais comum,</p><p>vamos começar pela onda T invertida.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>63</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>ONDA T INVERTIDA</p><p>Afinal, qual seria a nomenclatura correta? Onda T invertida ou onda T negativa? Onda T invertida é mais adequado, pois a onda T</p><p>negativa pode ser completamente normal. Então a onda T é invertida em relação a quê? O vetor de despolarização ventricular tem o mesmo</p><p>sentido do vetor de repolarização ventricular e, por isso, a onda T deve ter a mesma polaridade do QRS. Com isso, se o QRS é negativo, a onda</p><p>T será negativa também. Para a onda T ser considerada isquêmica, além da polaridade invertida, ela deve ter amplitude superior a 1 mm e as</p><p>famosas características das alterações isquêmicas (pelo menos duas derivações CONTÍGUAS, isto é, que olham para a mesma parede). Veja</p><p>uma onda T invertida com características isquêmicas:</p><p>Figura 45. Onda T isquêmica: QRS para cima, onda T para baixo (invertida) com amplitude superior a 1 mm.</p><p>Existem outras causas de onda T invertida que estão expostas na tabela abaixo:</p><p>Causas de onda T invertida</p><p>Normal em crianças</p><p>Padrão persistente juvenil</p><p>Isquemia/infarto</p><p>Bloqueio de ramo</p><p>Hipertrofia ventricular (padrão strain)</p><p>Embolia pulmonar</p><p>Tabela 5: Causas de onda T invertida.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>64</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>A presença de inversão de onda T de V1 a V4 (strain de VD) em paciente com dor torácica deve levantar a hipótese de tromboembolismo</p><p>pulmonar (TEP). Aliás, muitas provas gostam de cobrar conceitos relacionados ao ECG nessa doença. Por isso abrimos uma caixinha especial</p><p>para falar sobre o ECG no TEP.</p><p>O ECG NA EMBOLIA PULMONAR</p><p>A embolia pulmonar pode gerar diversas alterações no eletrocardiograma, sendo a maioria inespecífica. Essas alterações são</p><p>secundárias à hipoxemia e à sobrecarga ventricular causada pelo quadro clínico. As principais alterações eletrocardiográficas são:</p><p>• Taquicardia sinusal - é a alteração MAIS COMUM (44% dos pacientes).</p><p>• Bloqueio de ramo direito (QRS > 120 ms, padrão RSR’ em V1-V3 e onda S empastada nas derivações laterais) – associado a</p><p>um aumento de mortalidade (18% dos pacientes).</p><p>• Strain de VD (inversão de onda T nas derivações direitas V1-V4 e/ou inferiores DII, DIII e aVF com eixo entre 0 e -90° e com</p><p>aparência de desvio de eixo para esquerda (pseudodesvio para a esquerda) – associação com hipertensão pulmonar.</p><p>• Onda R dominante em V1 – manifestação de dilatação ventricular direita aguda.</p><p>• Aumento de átrio direito (P pulmonale – aumento da amplitude da onda P em DII > 2,5 mm) - observado em 9% dos</p><p>pacientes.</p><p>• Padrão S1Q3T3 – padrão clássico que evidencia onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII. Esse achado tem</p><p>sensibilidade de 54% e especificidade de 62% e está presente em 20% dos casos. Que decepção, não é? Achou que era</p><p>patognomônico, mas não é! Qualquer causa de cor pulmonale agudo pode causar o achado de S1Q3T3 no ECG, além de</p><p>embolia pulmonar, broncoespasmo agudo, pneumotórax e outros problemas pulmonares agudos.</p><p>• Rotação horária – deslocamento do ponto de transição R/S em direção a V6 com uma onda S persistente em V6 (padrão</p><p>de doença pulmonar), implicando rotação do coração em razão da dilatação do ventrículo direito. O ponto de transição</p><p>R/S é o seguinte. Você já reparou em um ECG cuja polaridade do QRS, em V1, é mais negativa? Em V2, a polaridade é</p><p>menos negativa e geralmente em V3 ou V4 temos um QRS isoelétrico ou positivo (depende do paciente, da caixa torácica</p><p>e de outros fatores). Essa é a transição R/S. Na embolia pulmonar, a transição fica mais tardia por causa da sobrecarga de</p><p>cavidade direita.</p><p>• Taquiarritmias atriais – fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial. Presentes em 8% dos pacientes.</p><p>• Alterações inespecíficas do segmento ST e alterações da onda T – presentes em 50% dos pacientes.</p><p>Ué? Com tanto sinal eletrocardiográfico, não tem nenhum sinal específico para TEP? Tem sim! Inversão simultânea da onda T nas</p><p>derivações precordiais inferiores (II, III, aVF) e precordiais direitas (V1-4) é o achado eletrocardiográfico mais específico de embolia</p><p>pulmonar, com especificidade de 99%. No entanto, é um sinal infrequente, presente em 4-11% dos casos. Pouca gente sabe disso,</p><p>mas pode usar para tirar onda, já que não é cobrado nas provas. Nas provas de residência, S1Q3T3 = TEP.</p><p>Do ponto de vista prático, as principais perguntas sobre ECG e TEP que podem surgir são:</p><p>• Qual é o achado mais comum? Taquicardia sinusal.</p><p>• Qual é o achado mais específico? Se não tiver a inversão de T SIMULTÂNEA em precordiais e derivações inferiores nas</p><p>opções, larga o dedo no S1Q3T3 e seja feliz!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>65</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 46: Alterações eletrocardiográficas no paciente com TEP.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG 2019) NÃO é uma alteração eletrocardiográfica comum na embolia pulmonar:</p><p>A) inversão da onda T nas derivações V1 - V4</p><p>B) taquicardia sinusal</p><p>C) desvio do eixo elétrico QRS para a esquerda</p><p>D) onda S em D1, onda Q em D3 e inversão da onda T em D3</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Questão cobrando seus conhecimentos sobre as alterações eletrocardiográficas no TEP! Depois daquele quadrinho salvador, você está</p><p>craque nas alterações! Vamos analisar as alternativas?</p><p>Incorreta a alternativa A. A inversão da T de V1-V4 (strain de VD) é um achado eletrocardiográfico da embolia pulmonar.</p><p>Incorreta a alternativa B. A taquicardia sinusal é o achado eletrocardiográfico mais comum na embolia pulmonar.</p><p>Correta a alternativa C</p><p>Como temos sobrecarga de cavidades direitas, o eixo estará desviado para a direita. O strain de VD pode</p><p>ocasionar um pseudodesvio de eixo para a esquerda! Fique atento!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>66</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Incorreta a alternativa D. A alternativa descreve o famoso S1Q3T3, que é o sinal mais específico que cai em prova. Mas não esqueça! O</p><p>padrão de onda T negativa em V1-V4 e em derivações inferiores é o mais específico de todos!</p><p>ONDA T HIPERAGUDA</p><p>Essa alteração já foi apresentada neste livro quando falávamos sobre a evolução do infarto com supra (tópico sobre onda Q patológica).</p><p>Nos primeiros minutos do IAMCSST, a primeira alteração eletrocardiográfica é a onda T hiperaguda. É uma onda T que geralmente é simétrica,</p><p>ampla, apiculada e que respeita a polaridade do QRS. Muitas vezes esse eletrocardiograma pode ser considerado normal ou não diagnóstico.</p><p>Por isso, diante de um paciente com dor torácica persistente, é recomendado um novo ECG em 30 minutos, caso o primeiro não tenha</p><p>alterações.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD 2013) O eletrocardiograma é um exame fundamental no diagnóstico da cardiopatia isquêmica</p><p>aguda. No estágio inicial da isquemia, observa-se a seguinte alteração no eletrocardiograma:</p><p>A) onda T invertida.</p><p>B) onda Q.</p><p>C) supradesnivelamento de ST.</p><p>D) amputação de onda R.</p><p>E) ondas T amplas, hiperagudas, apiculadas.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Questão sobre as alterações evolutivas do eletrocardiograma no infarto. Se você tiver alguma dúvida sobre a sequência de eventos,</p><p>retorne à figura presente no tópico sobre onda Q patológica! Acabamos de ver que a presença de onda T ampla, hiperaguda e apiculada é</p><p>a primeira alteração no IAMCSST.</p><p>Correta a alternativa E</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>67</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>ONDA T BIFÁSICA</p><p>Onda T bifásica tem apenas duas causas: isquemia ou hipocalemia. Quando a primeira porção é positiva e termina negativa, o diagnóstico</p><p>é isquemia. Caso contrário, hipocalemia.</p><p>Figura 47: Diagnóstico diferencial da onda T bifásica.</p><p>Diante de uma onda T bifásica, devemos considerar o diagnóstico de síndrome de Wellens. Trata-se de uma síndrome que envolve o</p><p>achado de onda T bifásica em V2-V3 em pacientes que apresentaram dor torácica (devem estar sem dor no momento do eletrocardiograma).</p><p>Esse achado é altamente específico para estenose crítica da artéria descendente anterior.</p><p>Figura 48. Onda T bifásica em V2-V3 em paciente assintomático, mas com história de dor torácica recente. Altamente sugestivo de estenose crítica de artéria descendente</p><p>anterior.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>68</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS 2020) Paciente de 60 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica não</p><p>tratada, foi trazido à Emergência por pressão arterial elevada e dor retroesternal há mais de 30 minutos, acompanhada de sudorese e mal-</p><p>estar. O eletrocardiograma realizado (imagem abaixo) mostra:</p><p>A) sobrecarga do ventrículo esquerdo, indicando a necessidade imediata de melhor controle dos níveis pressóricos.</p><p>B) aumento da amplitude dos complexos QRS em parede lateral e alteração da repolarização ventricular em paredes lateral alta, anterosseptal</p><p>e lateral, sugerindo sobrecarga do ventrículo esquerdo, acompanhada de zona inativa lateral alta, pela presença de ondas Q patológicas,</p><p>indicando a necessidade de melhor controle ambulatorial dos níveis pressóricos.</p><p>C) ondas T bifásicas em V2 e V3 e ondas T simétricas e invertidas em V4, V5 e V6 sugestivas de síndrome coronariana aguda, indicando</p><p>manejo mais agressivo do paciente, por tratar-se de provável lesão proximal grave na coronária descendente anterior esquerda (padrão</p><p>de Wellens).</p><p>D) ondas T bifásicas em V2 e V3 e ondas T simétricas e invertidas em V4, V5 e V6 sugestivas de sobrecarga ventricular esquerda de longa</p><p>data; os achados não indicam síndrome coronariana aguda, podendo o paciente ser liberado para casa.</p><p>E) apenas ondas Q patológicas antigas em parede lateral alta, sem necessidade de qualquer manejo de urgência.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Temos um paciente com fatores de risco para doença coronariana que apresentou quadro de dor torácica. Nesses doentes, precisamos</p><p>ter total atenção ao segmento ST e à onda T. O que observamos nesse ECG?</p><p>Em V2-V3, temos um aspecto de onda T bifásica que, em um paciente assintomático com história de dor torácica recente, representa</p><p>síndrome de Wellens, quadro altamente sugestivo de estenose crítica em artéria descendente anterior. Além disso, observamos onda T</p><p>invertida (polaridade diferente do QRS) em V4-V6, DI e aVL, representando isquemia em parede lateral.</p><p>Vamos analisar as alternativas:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>69</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Incorreta a alternativa A. Sobrecarga do VE é manifesta pelo padrão de strain que também causa inversão de onda T, porém com</p><p>infradesnivelamento do segmento ST em V5-V6.</p><p>Incorreta a alternativa B. Realmente o QRS tem amplitude aumentada, justificando a hipertensão arterial não tratada. No entanto não</p><p>observamos onda Q patológica em parede lateral (DI, aVL, V5 e V6).</p><p>Correta a alternativa C Conforme discutido acima.</p><p>Incorreta a alternativa D. Os achados são sugestivos de isquemia!</p><p>Incorreta a alternativa E. Não observamos ondas Q patológicas.</p><p>4.7. ONDA U</p><p>A onda U é uma onda acessória que pode surgir após a onda T (mais comum quando há bradicardia) e de origem desconhecida. A onda</p><p>U normal corresponde a 10-20% da onda T, tendo a mesma polaridade. A tabela abaixo pontua as principais alterações relacionadas à onda U:</p><p>Onda U aumentada Onda U negativa</p><p>Hipocalemia Isquemia miocárdica</p><p>Hipotermia Hipertrofia ventricular esquerda</p><p>Bradicardia</p><p>Digoxina</p><p>Tabela 6: Causas de alterações na onda U.</p><p>A maioria das questões que cobram conhecimentos sobre onda U são sobre hipocalemia, mas achei esta questão-miscelânea aqui:</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS 2021) Em relação à investigação complementar das cardiopatias, assinale a</p><p>alternativa INCORRETA.</p><p>A) Baixa voltagem do QRS e alternância elétrica sugerem derrame pericárdico.</p><p>B) Cintilografia com zona de hipoperfusão em repouso e no esforço indica necrose.</p><p>C) A presença de onda U no ECG é um sinal de isquemia miocárdica.</p><p>D) Ecocardiograma transtorácico na Estenose Aórtica é o exame de escolha para o acompanhamento.m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>70</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Selecionei essa questão para você analisar com atenção a alternativa C! A presença de onda U no ECG é sinal de isquemia miocárdica?</p><p>A onda U invertida SIM! A presença de onda U pode ser um achado completamente normal! Incorreta a alternativa C!</p><p>Vamos analisar as outras alternativas:</p><p>Correta alternativa A. A presença de derrame pericárdico dificultará a captação do sinal eletrocardiográfico pelo aparelho de ECG (o líquido</p><p>dificulta a captação da eletricidade cardíaca) e, com isso, teremos baixa voltagem ao QRS. Além disso, quando o derrame pericárdico é</p><p>volumoso, o coração fica “dançando” no derrame pericárdico. Ao ECG, observaremos um QRS grande, um QRS pequeno, um QRS grande,</p><p>um QRS pequeno. Trata-se da alternância elétrica! Achado altamente sugestivo de derrame pericárdico volumoso. Lembre-se de que o</p><p>diagnóstico de tamponamento é clínico!</p><p>Correta a alternativa B. A cintilografia é um método muito utilizado para pesquisa de isquemia miocárdica. O exame é composto de 2</p><p>fases: repouso e esforço. Em ambas as fases, é injetado um radiofármaco que se ligará ao miocárdio. Em caso de necrose ou isquemia, a</p><p>quantidade de fármaco que se liga ao miócito é menor. Por isso é um exame comparativo. Em indivíduos normais, a fase repouso e esforço</p><p>não detectará hipoperfusão. Na presença de isquemia, a fase de repouso será normal e o esforço vai detectar hipoperfusão. Por fim, no</p><p>paciente com necrose, a fase de repouso e esforço manifestará a mesma área de hipoperfusão.</p><p>Incorreta a alternativa C Conforme discutido acima.</p><p>Correta a alternativa D. O ecocardiograma é um exame amplamente disponível, de baixo custo e que avalia muito bem todos os parâmetros</p><p>importantes para o seguimento de um paciente com estenose aórtica. Além de ser a melhor maneira de quantificar o grau de estenose,</p><p>permite acompanhar as complicações, como disfunção ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, aumento atrial esquerdo, entre</p><p>outras.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>71</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAPÍTULO</p><p>5.0. SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO</p><p>ELETROCARDIOGRAMA</p><p>Estrategista, discutimos o significado, a normalidade e as causas de anormalidade de todas as ondas e todos os intervalos importantes</p><p>do ECG. Agora, chegou a hora de organizar tudo em um roteiro de análise. Se não tivermos sequência, não olharmos onda por onda, podemos</p><p>“comer mosca” em algum diagnóstico. Por isso venho propor a sequência simples de análise do ECG. Vamos tomar um refresco diante das</p><p>ondas!</p><p>Figura 49: Mnemônico para a sequência de análise do eletrocardiograma.</p><p>5.1. ANÁLISE DO RITMO</p><p>Sempre vamos buscar o ritmo sinusal. Para isso, devemos analisar a onda P, que deve ser positiva em DI, DII e aVF. Além disso, cada</p><p>onda P deve gerar um QRS. Se você tem alguma dúvida nesse tema, volte e leia novamente o tópico sobre a onda P. Nas taquiarritmias e</p><p>bradiarritmias, temos um algoritmo próprio para resolver essas questões (leia os respectivos livros para mais detalhes).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>72</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Nos pacientes com FC controlada, as outras possibilidades são:</p><p>• Ritmo atrial ectópico – as características da onda P serão diferentes das da onda P sinusal, mas imprevisíveis (depende do local de</p><p>origem da ectopia).</p><p>• Ritmo juncional – onda P será negativa em DII e DIII, como pode ser ausente ou até mesmo retrógrada (após o QRS). Depende do</p><p>local de origem na junção AV.</p><p>• Marca-passo migratório – ondas P com múltiplas morfologias.</p><p>• Fibrilação atrial – ritmo irregular com ausência de onda P.</p><p>As questões que cobram esses diagnósticos, exceto fibrilação atrial, são raras. Então o importante é saber o que é ritmo sinusal!</p><p>5.2. ANÁLISE DO EIXO</p><p>O eixo do QRS representa o vetor resultante da despolarização ventricular. A análise do eixo ajuda a identificação de bloqueios, origem</p><p>de arritmias e de diversas outras condições cardíacas. O vetor de despolarização geralmente vai em direção a DII, sendo aceitável algumas</p><p>variações de acordo com o biotipo do paciente. Por isso o eixo cardíaco normal vai de -30 a +90°. Algumas bibliografias pontuam de 0 a +90°,</p><p>mas isso não influenciará em nenhum diagnóstico. Veja a figura abaixo:</p><p>Figura 50: O eixo normal e seus desvios.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>73</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>E como determinaremos o eixo cardíaco por meio do ECG? Existem 2 maneiras mais conhecidas. A primeira é bem simples: basta olhar</p><p>para DI e aVF. Se o QRS for positivo em ambas as derivações, podemos garantir que o QRS é normal. Esse é o método dos quadrantes:</p><p>Figura 51: Método dos quadrantes para determinação do eixo cardíaco.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>74</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>No método dos quadrantes, o eixo é normal quando está entre 0 e +90°. Outro método simples de avaliação do eixo é por meio da</p><p>análise da derivação isoelétrica. Lembra do conceito que trabalhamos no módulo sobre vetores? Quando um vetor passa perpendicular a</p><p>uma derivação, ela exibirá uma fase positiva e outra fase negativa. Essa é a ideia! Ao identificarmos a derivação com QRS isoelétrico, basta</p><p>buscar a derivação perpendicular, que acharemos o eixo! Veja dois exemplos abaixo:</p><p>Figura 52. No primeiro caso, demos o exemplo de um ECG em que a derivação isoelétrica está em DII. Com isso, a derivação perpendicular é aVL (-30°). No segundo caso,</p><p>a derivação isoelétrica é DI e, por isso, o eixo está em aVF (90°).</p><p>E quais são as condições que afetam o eixo cardíaco?</p><p>Desvio de eixo para a direita Desvio de eixo para a esquerda</p><p>Hipertrofia ventricular direita Hipertrofia ventricular esquerda</p><p>Embolia pulmonar Bloqueio de ramo esquerdo</p><p>Infarto lateral Infarto inferior</p><p>DPOC Síndrome de Wolff-Parkinson-White</p><p>Dextrocardia Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS)</p><p>Síndrome de Wolff-Parkinson-White</p><p>Bloqueio divisional posteroinferior (BDPI)</p><p>Tabela 7: Causas de desvio de eixo.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>75</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>O desvio de eixo é condição fundamental para a identificação dos bloqueios divisionais (bloqueios de pequenos ramos do ramo</p><p>esquerdo ou direito). O BDPI quase nunca é cobrado em prova de Residência, mas o BDAS você precisa reconhecer em razão de uma condição:</p><p>a doença de CHAGAS! A alteração eletrocardiográfica clássica, presente em aproximadamente 50% dos doentes chagásicos, é o bloqueio de</p><p>ramo direito (BRD) com BDAS. Como identificar? Basta encontrar um BRD (QRS largo com V1 positivo) e desvio de eixo para a esquerda. Só</p><p>isso? Exatamente, só isso! Quando o desvio de eixo não estiver evidente, busque por polaridade negativa na parede inferior (DII, DIII e aVF)</p><p>Figura 53. ECG típico de doença de Chagas. Repare que há BRD (QRS largo + V1 positivo com orelha de coelho rSR’) e BDAS (desvio de eixo para esquerda ฀ DI positivo e</p><p>aVF negativo, além de polaridade negativa em parede inferior – DII, DIII e aVF.</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SMS 2015) A doença de Chagas representa a terceira</p><p>maior doença parasitária no mundo,</p><p>após a malária e a esquistossomose. A cardiomiopatia chagásica crônica é forma comum da cardiomiopatia dilatada e causa importante de</p><p>morbimortalidade na América Latina. O acometimento cardíaco na forma crônica — cardiomiopatia chagásica crônica — tipicamente produz</p><p>arritmias ventriculares, bloqueios intracardíacos, anormalidades contráteis regionais e IC, fenômenos tromboembólicos pulmonares e/ou</p><p>sistêmicos, e morte súbita.</p><p>Quais os bloqueios intracardíacos mais frequentemente encontrados ao ECG nos pacientes com cardiomiopatia chagásica?</p><p>A) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 1º grau.</p><p>B) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 2º grau.</p><p>C) Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE).</p><p>D) Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio Divisional de Anterossuperior Esquerdo (BDASE).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>76</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Como vimos, o achado clássico da doença de Chagas é o BRD com BDAS!</p><p>Correta a alternativa D</p><p>Sobre o BDPI, você deve suspeitar nos casos em que há desvio de eixo para a direita sem causa aparente. Os critérios de BDPI são: (1)</p><p>desvio de eixo para a direita; (2) rS em DI e aVL; e (3) qR em parede inferior (DII, DIII e aVF). Vamos ver a única questão que achei sobre esse</p><p>tema?</p><p>(SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL – SES DF 2019) Certa paciente de 62 anos de idade, com histórico de hipertensão arterial</p><p>sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, assintomática no momento, traz eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, solicitado por médico em</p><p>consulta anterior. Com base nesse caso clínico, e considerando-se a reprodução do ECG apresentado, mediante a utilização da Diretriz de</p><p>Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, julgue o item a seguir.</p><p>Considere: FC = 51 bpm; intervalo PR = 195 ms; intervalo QRS = 130 ms; intervalo QT = 440 ms. Observa-se um bloqueio divisional posteroinferior</p><p>esquerdo.</p><p>A) Certo.</p><p>B) Errado.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>77</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Quando falamos em bloqueios divisionais, precisamos estar atentos ao eixo!</p><p>Lembrando que BDAS desvia o eixo para a esquerda e o BDPI desvia o eixo para a direita.</p><p>Onde está o eixo desse ECG? Devemos olhar para DI e aVF: o QRS está positivo em DI e</p><p>negativo em aVF. Lembra da regra dos quadrantes?</p><p>Observe que o eixo está desviado para a esquerda, portanto BDAS.</p><p>Correta a alternativa B</p><p>5.3. ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA</p><p>A análise da frequência cardíaca visa à identificação de taquiarritmias (FC > 100 bpm) e bradiarritmias (FC</p><p>Siga o algoritmo próprio,</p><p>disponível no livro específico. Chegou a hora de treinarmos com questões de provas anteriores!</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>81</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(REVALIDA – UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO (UFMT) 2018) [QUESTÃO DISCURSIVA] Paciente feminina, 34 anos, moradora em</p><p>zona rural, procura atendimento médico por estar "sentindo cansaço severo" que a impede de trabalhar "como antes", sentindo "palpitações"</p><p>nos últimos seis meses. Tonsilites estreptocócicas de repetição. Exame físico: pressão arterial de 110 x 60 mmHg; frequência cardíaca de 118</p><p>batimentos por minuto; sopro diastólico em foco mitral, rude (++/4+); estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares, discreta dor à</p><p>palpação profunda em hipocôndrio direito; edema perimaleolar bilateralmente (+/4+). Submetida a eletrocardiograma em seis derivações.</p><p>Considerando a história clínica e o eletrocardiograma, cite 2 (dois) aspectos eletrocardiográficos patológicos evidentes no exame acima.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Chegou a hora de colocarmos em prática nosso roteiro de análise do ECG:</p><p>• Ritmo – sinusal (onda P positiva em DI/DII/aVF).</p><p>• Eixo – desvio para a direita (QRS com polaridade negativa em DI e positiva em aVF).</p><p>• FC – aproximadamente 100 bpm (basta dividir 1.500 pelo número de quadradinhos entre 2 QRSs).</p><p>• Onda P – sinais de aumento biatrial (índice de Morris em V1 – porção negativa da onda P maior que a porção positiva; aumento da</p><p>duração e amplitude da onda P) – onda P mitrale.</p><p>• Intervalo PR – normal (0,12 a 0,20 s).</p><p>• QRS – onda R aumentada de V1-V3 (sinais de hipertrofia ventricular direita).</p><p>• Segmento ST – normal (não há supra ou infradesnivelamento).</p><p>• Intervalo QT – normal (normal entre 300 e 460 ms).</p><p>• Onda T – normal (morfologia, duração e amplitude normais).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>82</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Com isso, esse eletrocardiograma sugere aumento biatrial com sobrecarga de cavidades direitas, achado típico da estenose mitral,</p><p>valvopatia mais provável diante dos achados clínicos descritos nessa questão.</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS 2017) Menino de 14 anos, com palpitações seguidas de tonturas ao realizar</p><p>exercícios na escola, foi encaminhado para avaliação. A liberação para a realização das atividades físicas estaria condicionada aos resultados dos</p><p>exames. O eletrocardiograma de repouso está reproduzido abaixo: O quadro clínico e o traçado eletrocardiográfico de repouso estabelecem</p><p>o diagnóstico de:</p><p>A) Bloqueio de ramo esquerdo.</p><p>B) Taquicardia atrial paroxística.</p><p>C) Síndrome de Wolff-Parkinson-White.</p><p>D) Fibrilação atrial paroxística.</p><p>E) Arritmia sinusal.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Chegou a hora de colocarmos em prática nosso roteiro de análise do ECG:</p><p>• Ritmo – sinusal (onda P positiva em DI/DII/aVF).</p><p>• FC – aproximadamente 60 bpm (basta dividir 1.500 pelo número de quadradinhos entre 2 QRSs).</p><p>• Eixo – entre 0 e 90° (QRS isoelétrico em DI e positivo em aVF – eixo em 90°).</p><p>• Onda P – normal (morfologia, duração e amplitude normais).</p><p>• Intervalo PR – curto (0,12 a 0,20 s).</p><p>• QRS – morfologia de onda delta, bloqueio de ramo direito incompleto (morfologia RSR’ em V1, porém sem QRS largo e entalhe em</p><p>derivações laterais).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>83</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>• Segmento ST – normal (não há supra ou infradesnivelamento).</p><p>• Intervalo QT – normal (normal: entre 300 e 460 ms).</p><p>• Onda T - normal (morfologia, duração e amplitude normais).</p><p>Assim, as alterações encontradas nesse eletrocardiograma são: PR curto com onda delta e bloqueio de ramo incompleto. O intervalo</p><p>PR reflete o atraso fisiológico da condução atrioventricular. Se ele encurta-se, significa que há um “atalho” por onde a despolarização atrial</p><p>chega ao ventrículo. Esse atalho é chamado via acessória. Dessa forma, o ventrículo começa a despolarizar antes do esperado, gerando uma</p><p>onda delta. Classicamente, chamamos de síndrome de pré-excitação ventricular ou síndrome de Wolff-Parkinson-White.</p><p>Correta a alternativa C</p><p>(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA – UEL 2016) Considere o eletrocardiograma a seguir. (VER IMAGEM) Em relação a esse traçado</p><p>eletrocardiográfico, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>A) Trata-se de bloqueio completo do ramo direito.</p><p>B) Trata-se de bloqueio completo do ramo esquerdo.</p><p>C) Trata-se de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST de parede anterior.</p><p>D) Trata-se de síndrome isquêmica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.</p><p>E) Trata-se de taquicardia ventricular.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Chegou a hora de colocarmos em prática nosso roteiro de análise do ECG:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>84</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>• Ritmo – sinusal (onda P positiva em DI/DII/aVF).</p><p>• FC – aproximadamente 80 bpm (basta dividir 1.500 pelo número de quadradinhos entre 2 QRSs).</p><p>• Eixo – desvio para a esquerda (QRS positivo em DI e negativo em aVF).</p><p>• Onda P – normal (morfologia, duração e amplitude normais).</p><p>• Intervalo PR – normal (0,12 a 0,20 s).</p><p>• QRS – largo com polaridade de V1 para baixo (bloqueio de ramo esquerdo).</p><p>• Segmento ST – supradesnivelamento secundário ao bloqueio de ramo.</p><p>• Intervalo QT – normal (entre 300 e 460 ms).</p><p>• Onda T – invertida em relação ao QRS (secundário ao bloqueio de ramo).</p><p>Assim, a alteração encontrada nesse eletrocardiograma é: bloqueio de ramo esquerdo. Você poderia perguntar: mas o supra de V1 a</p><p>V4 não é isquêmico? Em um paciente com BRE, devemos usar os critérios de Sgarbossa. Veja mais detalhes no livro sobre IAMCSST.</p><p>Correta a alternativa B</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Baixe na Google Play Baixe na App Store</p><p>Aponte a câmera do seu celular para o</p><p>QR Code ou busque na sua loja de apps.</p><p>Baixe o app Estratégia MED</p><p>Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!</p><p>Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.</p><p>Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.</p><p>Resolva questões pelo computador</p><p>Copie o link abaixo e cole no seu navegador</p><p>para acessar o site</p><p>Resolva questões pelo app</p><p>Aponte a câmera do seu celular para</p><p>o QR Code abaixo e acesse o app</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>85</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>https://estr.at/HZoQ</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://estr.at/HZoQ</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>86</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAPÍTULO</p><p>7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. ECG: manual prático de eletrocardiograma. Helder José Lima Reis et cols. Editora Atheneu, 2013</p><p>2. Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre</p><p>Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-23</p><p>3. Waldemar Decache. ECG de bolso. Editora Revinter.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>87</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso</p><p>Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAPÍTULO</p><p>8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Futuro(a) Residente,</p><p>O aprendizado de eletrocardiografia demanda muito treino. Separei uma lista de questões especiais para você consolidar o que</p><p>aprendeu neste livro.</p><p>Se alguma dúvida persistir, utilize o fórum de dúvidas! Terei o maior prazer em responder a você. Também estou disponível no Instagram</p><p>(@profbrunoferraz).</p><p>Até o próximo tema!</p><p>Bruno Ferraz.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>88</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>https://med.estrategiaeducacional.com.br/</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>1.0. Introdução</p><p>2.0. Fisiologia cardíaca básica</p><p>3.0. O registro eletrocardiográfico</p><p>3.1. As derivações</p><p>3.2. O papel de ECG</p><p>3.3. A lógica dos vetores</p><p>4.0. As ondas e os intervalos do ECG</p><p>4.1. A onda P</p><p>4.2. O intervalo PR</p><p>4.3. Complexo QRS</p><p>4.4. Segmento ST</p><p>4.5. Intervalo QT</p><p>4.6. Onda T</p><p>4.6.1. Distúrbios do potássio</p><p>4.6.2. Onda T isquêmica</p><p>4.7. Onda U</p><p>5.0. Sequência de análise do eletrocardiograma</p><p>5.1. Análise do ritmo</p><p>5.2. Análise do Eixo</p><p>5.3. Análise da frequência cardíaca</p><p>5.4. Onda P</p><p>5.5. Intervalo PR</p><p>5.6. Complexo QRS</p><p>5.7. Segmento ST</p><p>5.8. Intervalo QT</p><p>5.9. Onda T</p><p>6.0 LISTA DE QUESTÕES</p><p>7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>processo de despolarização-contração:</p><p>1. existem células automáticas que são capazes de despolarizar espontaneamente;</p><p>2. existem células de condução que conduzirão a despolarização pelos miócitos.</p><p>Então basta a despolarização de um grupo de células automáticas que as células de condução levarão esse estímulo a todo o coração.</p><p>As demais células terão a função exclusiva de contração. Para entendermos o processo de despolarização, precisamos conhecer a composição</p><p>iônica do coração: sódio, potássio e cálcio. Todos esses íons têm cargas positivas e, por isso, para definirmos se determinada região é positiva</p><p>ou negativa, levaremos em conta a quantidade de íons.</p><p>Na célula em repouso, há, proporcionalmente, maior quantidade de íons sódio no extracelular, tornando essa região positiva e a</p><p>intracelular, negativa. O grande influxo de sódio é o gatilho para o início da despolarização, pois mudará, consequentemente, a polaridade da</p><p>célula. Essa mudança de polaridade gerará um dipolo. Mas o que é um dipolo? Significa “dois polos”, isto é, duas cargas (positiva e negativa).</p><p>Esse conceito só é importante para você entender o conceito de vetor, de que falaremos mais à frente. Um vetor começa em uma carga</p><p>negativa e vai em direção à carga positiva. Veja a figura abaixo:m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>8</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 1. A grande quantidade de sódio no extracelular é responsável por sua polaridade positiva. No início da despolarização, o influxo de sódio inverterá a polaridade</p><p>criando um dipolo (carga negativa e positiva) que será responsável pela criação do vetor despolarização.</p><p>Lembra que eu falei que existiam dois tipos celulares? Esses dois tipos têm mecanismos de despolarização diferentes. A célula</p><p>automática apresenta uma despolarização lenta e rítmica, visando manter uma despolarização constante. É o que acontece no nodo sinusal.</p><p>Por isso ele assume a despolarização do coração, visto que tem maior taxa de disparo. O outro tipo celular é o miócito, cuja única função é</p><p>despolarizar e transmitir a despolarização para a célula vizinha. Por que isso acontece? Os miócitos são interligados por gap junctions! Com</p><p>isso, quando uma célula despolariza, todas as células que estão ligadas a esse miócito vão despolarizar também. Veja a figura abaixo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>9</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 2. Potencial de ação das células automáticas e contráteis. As células automáticas apresentam despolarização lenta e rítmica, enquanto as células musculares</p><p>precisam conduzir rapidamente a despolarização. O potássio é o principal íon que promoverá a repolarização celular e deixará a célula pronta para outra despolarização.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>10</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ 2020) Em relação à eletrofisiologia cardíaca, observando a curva contendo um potencial</p><p>de ação de uma célula ventricular, pode-se afirmar que na fase:</p><p>A) 1 (um) a repolarização parcial se dá pelo influxo de Ca++</p><p>B) 0 (zero) do potencial de ação de uma célula ventricular, ocorre uma despolarização maciça da célula pelo influxo de Na+</p><p>C) 4 (quatro) ocorre predomínio da corrente de Na+</p><p>D) 2 (dois), de platô, corre equilíbrio entre o influxo de potássio e o fluxo de cálcio</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Essa é a única questão que cobrou conhecimentos de fisiologia cardíaca que encontramos. Não se assuste, pois a resolução é</p><p>relativamente simples. Qual é o íon que inicia os trabalhos de despolarização? É o sódio! Então, na fase 0, temos influxo de sódio (essa</p><p>informação é suficiente para você acertar a questão). Na fase 1, há uma abertura rápida dos canais de potássio seguida da abertura dos canais</p><p>de cálcio (fase 2), gerando um momento de platô. Por fim, o potássio determina o fim do processo com repolarização completa da célula.</p><p>Miócito está pronto para outra! Vamos analisar as alternativas:</p><p>Incorreta a alternativa A. Na fase 1, há o fechamento dos canais de sódio, além de um breve momento de abertura de canais de potássio,</p><p>que serão fechados rapidamente na fase 2.</p><p>Correta a alternativa B A fase 0 representa o rápido influxo de sódio que promoverá a despolarização da célula miocárdica.</p><p>Incorreta a alternativa C. Na fase 4, não há movimento iônico, já que representa a fase de potencial de repouso (todos os canais repousam).</p><p>Incorreta a alternativa D. Na fase 2, a fase do platô, há aumento do influxo de cálcio com fechamento dos canais de potássio.</p><p>Esses são os conceitos importantes de fisiologia que você precisa saber! E tudo isso será responsável por gerar o tradicional traçado</p><p>eletrocardiográfico que você está acostumado a ver. A sequência de ondas e intervalos é, na realidade, o somatório de todos esses potenciais</p><p>de ação. Quer ver? m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>11</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 3. Geração do traçado eletrocardiográfico a partir dos potenciais de ação de cada um dos componentes do sistema de condução elétrico.</p><p>Com isso, chegamos à conclusão de que basta uma célula despolarizar para que todas sigam essa onda de despolarização. E, em</p><p>condições normais, são as células do nodo sinusal que iniciarão esse processo. Dessa forma, conseguimos fazer uma analogia com aquela</p><p>famosa brincadeira de derrubar dominós. Basta derrubar o primeiro, que todos os outros cairão! Vamos usar nossa imaginação e colocar</p><p>alguns vetores nesse modelo?</p><p>Figura 4. No ritmo sinusal, o nodo sinusal comanda a despolarização e todas as células subsequentes serão despolarizadas.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>12</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Vamos imaginar uma situação patológica? Se o nodo AV (ritmo nodal) assumir a despolarização, como seriam os vetores de</p><p>despolarização? Veja a figura abaixo:</p><p>Figura 5. No ritmo nodal, a despolarização atrial apresentará um vetor diferente do ritmo sinusal.</p><p>Reparou que o vetor da despolarização atrial mudou? Consegue imaginar que o registro eletrocardiográfico será diferente? Preciso</p><p>que você guarde essa informação, pois ela será importante mais à frente. Agora, vamos conversar sobre o aparelho de eletrocardiografia e a</p><p>geração do registro eletrocardiográfico.</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO</p><p>O eletrocardiograma é um detector de sinais elétricos voltado para captar a atividade elétrica cardíaca e amplificá-la. Por isso outras</p><p>fontes de descarga elétrica podem interferir nessa captação, como miofasciculações, movimentos, marca-passo, aparelhos que podem emitir</p><p>sinais, entre outros. A interferência geralmente afeta uma ou algumas derivações, mas dificilmente afeta todas. Essa é a principal dica para</p><p>você identificar esse achado. Você sabia que já caiu em prova?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>13</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN 2021) Mulher de 61 anos, com histórico de HAS bem controlada, refere ter</p><p>engordado 5 kg durante a pandemia da COVID 19 e está decidida a retornar os exercícios físicos, de</p><p>forma regular e mais intensa, na academia.</p><p>Para retomar a atividade física, a academia exigiu um atestado médico de aptidão física. Em razão disso, foi ao cardiologista e relatou que não</p><p>tem outras comorbidades, sintomas cardiovasculares atuais ou prévios e já iniciou atividades de ciclismo ao ar livre faz 3 semanas. Afirmou</p><p>ainda que faz uso de Losartana 50 mg 2x ao dia. Ao realizar exame físico, verificou-se o seguinte: PA 124x82 mmHg FC 72 bpm, restante</p><p>sem alterações significativas. O médico solicitou eletrocardiograma de repouso, que não apresentou alterações significativas, e um teste</p><p>ergométrico, que evidenciou comportamento normal da pressão arterial e boa capacidade funcional. Contudo, demonstrou uma alteração</p><p>que pode ser identificada em parte do exame reproduzido abaixo.</p><p>Com base nesse resultado do exame, o médico deve:</p><p>A) encaminhar a paciente para realização de ecocardiograma e estudo eletrofisiológico além de não liberar para atividade nesse momento.</p><p>B) solicitar ressonância cardíaca para descartar o diagnóstico de cardiopatia estrutural e liberar a paciente apenas para atividades físicas em</p><p>academia, se o resultado do exame for normal.</p><p>C) fornecer atestado que libera a paciente somente para atividades físicas, após a realização de Holter 24 horas cujo resultado não apresente</p><p>alterações significativas.</p><p>D) fornecer atestado que libera a paciente para atividades físicas em academia, pois a alteração encontrada não tem relevância clínica.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>14</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Não vamos entrar no mérito da indicação de teste ergométrico para atividades físicas. Esse conteúdo está disponível no livro de doença</p><p>arterial coronariana. Vamos focar o eletrocardiograma! Veja o que está acontecendo. Com certeza, muitos alunos acharam que esse paciente</p><p>estava fazendo uma taquiarritmia! No entanto, olhe para DI! Existe alguma arritmia que "poupa" uma derivação? Não tem! Trata-se de um</p><p>artefato! Como o enunciado diz, ECG não tem alterações significativas e o teste ergométrico evidenciou comportamento normal da pressão</p><p>arterial e boa capacidade funcional. Esse paciente está ótimo! Deixe-o fazer as atividades físicas!</p><p>Correta a alternativa D</p><p>3.1. AS DERIVAÇÕES</p><p>Agora vamos conversar sobre as derivações do ECG. Você já imaginou se um ECG tivesse apenas UMA derivação? Significa que teríamos</p><p>apenas uma “câmera” para monitorar a atividade elétrica do coração. Muito pouco, não é? Por isso foi criado um sistema tridimensional de</p><p>câmeras ao redor do coração: plano frontal (DI, DII, DIII, aVF, aVL e aVR) e plano precordial (V1, V2, V3, V4, V5 e V6). Veja a figura abaixo:</p><p>Figura 6. As derivações ao redor do coração.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>15</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Reparou que conseguimos monitorar praticamente todo o coração? Assim conseguimos rastrear diversas regiões do coração, ajudando</p><p>a tirar dúvidas sobre o diagnóstico. Em um paciente com infarto, por exemplo, conhecer essas derivações será fundamental para identificar a</p><p>parede acometida e qual é a artéria envolvida no infarto.</p><p>E como elas são geradas? As derivações são sempre construídas a partir de 2 eletrodos e, por isso, são representadas por vetores. As</p><p>derivações que começam com a letra “a” (augmented, em português, “amplificadas”) são a exceção. Essas derivações são unipolares (polo</p><p>único) e estão ligadas a uma grande resistência para serem geradas. Não precisa memorizar esse conceito, que é bem difícil. Citei apenas para</p><p>você entender a origem das derivações. Vamos ver como é na prática?</p><p>Figura 7. A origem das derivações. As derivações do plano frontal originam-se dos eletrodos colocados nos membros. As derivações do plano precordial originam-se dos</p><p>eletrodos colocados no tórax. A resistência elevada fica no centro do triângulo para a geração das derivações que começam com a letra “a”. Fonte: Shutterstock.</p><p>3.2. O PAPEL DE ECG</p><p>O registro eletrocardiográfico é documentado em um papel milimetrado. O que significa cada um desses quadradinhos? Tudo depende</p><p>da maneira como o aparelho está configurado. Em geral, o registro padrão do ECG ocorre a uma velocidade de 25 mm/s. Na horizontal,</p><p>cada mm significa 0,04 segundo (40 milissegundos). Na vertical, cada mm significa 0,1 mV. Mas isso é importante? Sim! Esse conceito é</p><p>importante para você entender como calculamos a frequência cardíaca no ECG. Além disso, os critérios de hipertrofia ventricular envolvem o</p><p>conhecimento da amplitude do QRS! Por isso, toda vez que um ECG é realizado, um pulso elétrico de 1 mV de amplitude e 0,20 s de duração</p><p>é gerado para mostrar a você qual é a calibração do aparelho. Em condições normais, o pulso de 1 mV ocupa 10 quadradinhos para cima e a</p><p>duração de 0,20 s ocupa 5 quadradinhos para a frente. Veja a figura abaixo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>16</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 8 O papel milimetrado utilizado no registro eletrocardiográfico tem essa configuração básica. À direita, observe o pulso gerado que confirma a calibração padrão</p><p>Você deve estar se perguntando: onde eu vou encontrar essas informações? No ECG, oras! Vou mostrar a você em um exemplo real:</p><p>Figura 9. Exemplo de um eletrocardiograma em que podemos observar a velocidade de registro e o pulso de calibração. Observe que esse aparelho está bem calibrado</p><p>(amplitude de 2 quadradões e duração de 1 “quadradão”). Fonte: acervo pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>17</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>3.3. A LÓGICA DOS VETORES</p><p>Não entraremos em detalhes sobre os vetores, pois sabemos que é um assunto bem complexo. Pontuaremos o básico para você</p><p>entender como se forma o registro eletrocardiográfico. Quando ocorre a despolarização de alguma região do coração, existe um vetor</p><p>resultante da despolarização. Dependendo da câmera (derivação) que está captando essa despolarização, o vetor pode estar afastando-se ou</p><p>aproximando-se. Com isso, esperamos registros diferentes, dependendo da câmera. Veja o exemplo abaixo:</p><p>Figura 10. Repare a corujinha que vê a seta em sua direção. Ela registra uma onda positiva ao eletrocardiograma, pois observa um vetor sempre em direção a ela. A</p><p>corujinha que está atrás da seta vê exatamente ao contrário, registrando uma onda toda negativa. Por fim, a corujinha de cima observa uma parte da seta aproximando-</p><p>se e outra afastando-se. Por isso o registro é metade para cima e metade para baixo (bifásico).</p><p>Cada uma das corujinhas representa uma derivação! Por isso o registro é diferente em cada uma das 12 derivações: cada uma enxerga</p><p>do seu jeito! Na figura abaixo, mostramos como o vetor de despolarização atrial será representado em DI, DII e DIII:</p><p>Figura 11. O vetor de despolarização atrial pode ser projetado em outras derivações. Isso é válido para qualquer vetor. Por isso as ondas terão amplitudes diferentes nas</p><p>derivações.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>18</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Pronto! Aprendemos a primeira etapa fundamental para o entendimento do eletrocardiograma. Como você observou, esses itens não</p><p>são cobrados diretamente nas provas, mas são fundamentais para o entendimento dos próximos tópicos. Entraremos agora no</p><p>tópico mais</p><p>importante do livro: o eletrocardiograma normal e suas alterações! Se você está cansado, hora de levantar da cadeira e tomar uma água para</p><p>refrescar a mente!</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0. AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG</p><p>Para entendermos o eletrocardiograma normal, precisamos entender o significado das ondas e dos intervalos. O registro</p><p>eletrocardiográfico representará toda a sequência de despolarização e repolarização do coração.</p><p>Tudo começa no nodo sinusal, que derruba a primeira peça do dominó. Com isso, temos o início da despolarização atrial que gerará a</p><p>onda P. Chegando ao nodo atrioventricular (NAV), ocorre um atraso fisiológico da condução entre o átrio e o ventrículo, que é representado</p><p>pelo intervalo PR. Esse intervalo é importante, pois funciona como um grande filtro de altas frequências. Nas situações em que o átrio</p><p>apresenta frequência de despolarização elevada (fibrilação atrial, por exemplo), o NAV “protege” o ventrículo, lentificando a condução. Por</p><p>isso nem todas as despolarizações atriais chegam ao ventrículo!</p><p>Após o NAV, a despolarização chega ao feixe de His, fibras de condução muito rápida, distribuindo a despolarização por todo ventrículo</p><p>e gerando o complexo QRS. Por fim, toda a massa ventricular precisa repolarizar, dando origem à onda T. Vamos ver a representação gráfica</p><p>desses eventos?</p><p>Figura 12. Sequência dos eventos que geram as ondas e os intervalos do ECG.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>19</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Agora, vamos detalhar cada onda e intervalo importante para a análise do eletrocardiograma! Após apresentar o normal de cada um</p><p>desses elementos, apresentaremos as condições patológicas.</p><p>4.1. A ONDA P</p><p>A onda P representa a despolarização atrial. Em condições normais, a origem da onda P é o nodo sinusal e ela é responsável pelo famoso</p><p>ritmo sinusal! Por isso, para determinarmos o ritmo do ECG, é fundamental identificarmos a onda P! No ritmo sinusal, a despolarização ocorre</p><p>na direção de DII e, por isso, essa é uma derivação ótima para avaliar a onda P! Veja a figura abaixo e entenda a despolarização atrial sinusal:</p><p>Figura 13. Despolarização atrial sinusal. O vetor de despolarização vai na direção de DII. Por isso, geralmente, é a derivação de maior amplitude da onda P. Observe as</p><p>projeções do vetor de despolarização e observe que, no ritmo sinusal, a onda P estará positiva em DI, DII e aVF.</p><p>DEFINIÇÃO DE RITMO SINUSAL:</p><p>Presença de ondas P positivas em DI, DII e aVF que originam um QRS.</p><p>Com isso, se a onda P tiver um padrão diferente desse, devemos suspeitar de duas condições: ritmo atrial ectópico ou troca de</p><p>cabos/eletrodos na realização do ECG.</p><p>A troca de cabos/eletrodos mais comum é a inversão dos braços (trocar braço esquerdo pelo braço direito). Nesse caso, não só a onda</p><p>P ficará negativa em DI, mas todo o traçado eletrocardiográfico. Além disso, na maioria das vezes, aVR fica todo positivo! As outras trocas de</p><p>eletrodos são incomuns e não estou aqui para confundir você. Além disso, nunca foi questão de prova...</p><p>Já o ritmo atrial ectópico é causa de onda P negativa antes do QRS. Mas em qual derivação? Depende! Em qual região do átrio está</p><p>surgindo a despolarização? Para onde está apontado o vetor de despolarização atrial? Por isso não podemos citar um padrão! Nas provas,</p><p>você deve suspeitar quando houver uma onda P negativa com QRS positivo em DI ou DII. Combinado? Isso já foi cobrado em prova! Vamos</p><p>ver?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>20</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA – FAMEMA 2020) Paciente de 71 anos de idade é atendido em consulta de retorno e traz o</p><p>eletrocardiograma (ECG) mostrado a seguir. O diagnóstico correto é:</p><p>A) doença do nó sinusal.</p><p>B) flutter atrial.</p><p>C) pré-excitação (Wolf-Parkinson-White).</p><p>D) ritmo atrial ectópico.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Estamos diante de um paciente em ritmo sinusal? A onda P é positiva em DI, DII e aVF? Não é! É possível termos uma troca de cabos/</p><p>eletrodos? Improvável, pois a onda P está negativa, o QRS e a onda T são positivos. Qual é o diagnóstico que se impõe? Ritmo atrial ectópico!</p><p>Incorreta a alternativa A. Na doença do nodo sinusal, a alteração mais comum é a presença de pausas.</p><p>Incorreta a alternativa B. O flutter atrial é uma taquiarritmia caracterizada por ondas F em paredes inferiores. Esse paciente não está</p><p>taquicárdico nem tem ondas F (em serrote) em derivações inferiores.</p><p>Incorreta a alternativa C. Veremos com mais detalhes no tópico "intervalo PR", mas já adianto que as principais características são o</p><p>intervalo PR curto e a presença de onda delta.</p><p>Correta a alternativa D Conforme discutido acima.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>21</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>A morfologia normal da onda P é arrendondada e tem uma duração de até 0,10 segundo (2,5 quadradinhos) e amplitude de até 2,5</p><p>mm. Por isso a onda P normal tem 2,5 x 2,5 quadradinhos! Na presença de aumentos atriais, poderemos ter aumento da amplitude e/ou da</p><p>duração da onda P. Como o início da onda P representa o átrio direito (local onde está o nodo sinusal), em caso de aumento dessa câmara,</p><p>observaremos aumento da amplitude da onda P. Em contrapartida, no aumento do átrio esquerdo, observaremos aumento da duração. Com</p><p>a figura abaixo, esses conceitos ficarão mais claros:</p><p>Figura 14. A onda P é gerada a partir da despolarização do átrio direito e do esquerdo. Como o nodo sinusal fica no átrio direito, essa câmara despolariza primeiro. No</p><p>aumento do átrio esquerdo, há aumento da duração da onda P e, em DII, podemos observar onda P bífida (em corcova de camelo). No aumento do átrio direito, há</p><p>aumento da amplitude da onda P.</p><p>Em V1, temos uma particularidade: como essa derivação fica muito próxima dos átrios, V1 manifestará uma onda P com primeira</p><p>porção positiva (relacionada ao átrio direito) e segunda porção negativa (relacionada ao átrio esquerdo). Lembra do que falamos na lógica dos</p><p>vetores? Às vezes, temos uma corujinha (derivação) que vê um vetor em dois momentos (aproximação e afastamento). Isso acontece em V1</p><p>com a onda P! Em situações de sobrecarga atrial esquerda, teremos um aumento importante da porção negativa, gerando o famoso índice de</p><p>Morris! Veja a figura abaixo:</p><p>Figura 15. Índice de Morris é um sinal de sobrecarga atrial esquerda. Fonte: acervo pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>22</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Com isso, conseguimos definir os critérios para sobrecarga atrial esquerda: aumento da duração da onda P, associado a entalhe (onda</p><p>em corcova de camelo) na derivação DII, também conhecida como onda P mitrale, além da presença de índice de Morris.</p><p>Você sabe por que essa onda era conhecida como P mitrale? É uma onda tipicamente encontrada na estenose mitral, valvopatia em</p><p>que há importante aumento do átrio esquerdo. Algumas provas já cobraram esse conceito, quer ver?</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP 2021) Qual das valvopatias indicadas a seguir é compatível, quando ocorrida isoladamente, com as</p><p>alterações presentes neste eletrocardiograma?</p><p>A) Insuficiência aórtica.</p><p>B) Estenose mitral.</p><p>C) Insuficiência tricúspide.</p><p>D) Estenose pulmonar.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Esse ECG apresenta diversas alterações que serão abordadas em momento oportuno. Prometo que trarei o laudo completo desse ECG</p><p>na lista de questões! Vamos</p><p>focar o que aprendemos até agora! Vamos olhar para a onda P. Quais são as derivações boas para avaliarmos a</p><p>onda P? DII e V1! Lembrando que, em V1, ela terá uma morfologia positiva e negativa. Vamos dar um ZOOM na onda P?m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>23</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Reparou que há aumento da amplitude e da duração da onda P? Além disso, reparou que há aumento da porção negativa da onda P</p><p>em V1? Com isso, sabemos que há sinais de sobrecarga atrial direita e esquerda. Qual é a valvopatia que gera importante sobrecarga no átrio</p><p>esquerdo? Estenose mitral!</p><p>Correta a alternativa B</p><p>Em algumas situações, não observaremos onda P no ECG e</p><p>teremos basicamente duas causas: a despolarização atrial é incapaz</p><p>de gerar uma onda P (fibrilação atrial ou pausa sinusal) ou ela está</p><p>escondida dentro de outra onda (taquicardia por reentrada nodal, por</p><p>exemplo – ver livro sobre taquiarritmias para maiores detalhes).</p><p>A figura ao lado resume as principais alterações relacionadas à</p><p>onda P:</p><p>Figura 16. Alterações relacionadas à onda P. SAD: sobrecarga atrial</p><p>direita; SAE: sobrecarga atrial esquerda.</p><p>4.2. O INTERVALO PR</p><p>O intervalo PR é o atraso fisiológico da condução</p><p>atrioventricular. Conforme dito anteriormente, é um atraso</p><p>provocado pelo nodo AV visando à proteção dos ventrículos em caso</p><p>de taquiarritmias atriais. Deve ser medido do início da onda P até o</p><p>início do QRS e sua duração normal é de 0,12 a 0,20 segundo (3 a</p><p>5 quadradinhos). A análise do intervalo PR é fundamental para dois</p><p>diagnósticos: bloqueios atrioventriculares (BAV) e pré-excitação</p><p>ventricular.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>24</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Quando o intervalo PR é maior que 0,20 segundo, teremos, no mínimo, bloqueio atrioventricular de primeiro grau. A partir do bloqueio</p><p>de segundo grau, teremos alguma falha na condução atrioventricular (onda P que não gera QRS). Os BAV são detalhados no livro sobre</p><p>bradiarritmias, mas vamos revisá-los rapidamente abaixo.</p><p>• BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa</p><p>forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (> 200 ms ou 5 quadradinhos)</p><p>Figura 17: BAV de 1° grau</p><p>• BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular</p><p>(uma onda P não gera um QRS).</p><p>Figura 18: BAV de 2° grau Mobitz I</p><p>• BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado a distúrbio de condução no feixe de His e, com isso,</p><p>denota pior prognóstico (bloqueio mais distal).</p><p>Figura 19: BAV de 2° grau Mobitz II</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>25</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial</p><p>chega ao ventrículo!</p><p>Figura 20: BAV total (BAVT).</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO – UFES 2020) Paciente feminina, 06 anos, será submetida à cirurgia eletiva e ao ser examinada</p><p>notou-se ritmo cardíaco irregular, sem outros sinais ou sintomas. Feito ECG que demonstrou:</p><p>Baseado na história e ECG, o diagnóstico provável é:</p><p>A) Arritmia sinusal.</p><p>B) Bloqueio AV de segundo grau.</p><p>C) Bloqueio AV de primeiro grau.</p><p>D) Escape juncional por provável distúrbio eletrolítico.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Nesse registro eletrocardiográfico, temos apenas uma derivação (não sabemos qual é). Vamos olhar as ondas cautelosamente. A onda</p><p>P não parece ter aumento de amplitude ou de duração. Não devemos ter aumento atrial. O intervalo PR é fixo até que, após o quarto</p><p>batimento, a onda P não gera QRS! Uma falha inesperada! Quando isso acontece, temos um bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II.</p><p>Incorreta a alternativa A. Na arritmia sinusal, não teremos falhas de condução. A arritmia sinusal, também conhecida como arritmia</p><p>sinusal respiratória, compreende uma variação normal do intervalo RR conforme a respiração. O ritmo é igual ao sinusal (onda P positiva</p><p>em DI e DII e negativa em aVR), mas o intervalo RR é irregular.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>26</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Correta a alternativa B Temos uma falha na condução atrioventricular.</p><p>Incorreta a alternativa C. No bloqueio AV de primeiro grau, não teremos falhas de condução.</p><p>Incorreta a alternativa D. No escape juncional, a onda P assume comportamento não sinusal (a origem do ritmo é na junção AV). Com isso,</p><p>podemos ter uma onda P negativa ou ausente.</p><p>Em outras situações, o intervalo PR pode ser curto. Como o PR pode ser curto? O PR não representa o atraso fisiológico da condução</p><p>atrioventricular? Deu a louca no nodo AV? Negativo! Se a despolarização atrial está chegando mais rápido no ventrículo, significa que há</p><p>algum atalho! E esse atalho é a via acessória! Com isso, o ventrículo é “excitado” antes do tempo, encurtando o intervalo PR e gerando a onda</p><p>delta. Por isso chamamos de pré-excitação ventricular, e sua principal causa é a famosa síndrome de Wolff-Parkinson-White. Se você quiser</p><p>saber mais detalhes, veja nosso livro sobre as taquiarritmias. Neste momento, daremos foco ao diagnóstico eletrocardiográfico. Veja a figura</p><p>a seguir:</p><p>Figura 21. Pré-excitação ventricular.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>27</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – UNAERP 2021) Observe a imagem e responda à questão.</p><p>O traçado apresentado é característico do padrão de:</p><p>A) normalidade.</p><p>B) pré-excitação ventricular.</p><p>C) QT longo.</p><p>D) repolarização precoce.</p><p>E) hipertrofia ventricular.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro Estrategista,</p><p>Ainda não mostramos nosso roteiro de análise do ECG para você. No entanto, podemos observar que há algumas alterações importantes.</p><p>Uma delas é a presença de onda delta com PR curto, vista em diversas derivações, especialmente em DII. Como acabamos de ver, esse achado</p><p>é característico de pré-excitação ventricular.</p><p>Incorreta a alternativa A. Além da onda delta e do PR curto, esse ECG tem outras alterações, como desvio de eixo e aumento da amplitude</p><p>do QRS.</p><p>Correta a alternativa B Esse é o diagnóstico que se impõe diante de PR curto com onda delta.</p><p>Incorreta a alternativa C. Consideramos QT longo quando o QT corrigido é superior a 450 ms em homens e 470 ms em mulheres.</p><p>Incorreta a alternativa D. A repolarização precoce manifesta-se como um supradesnivelamento côncavo do segmento ST, mais proeminente</p><p>nas derivações precordiais (V2-V5), com um entalhe no ponto J.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>28</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Incorreta a alternativa E. A hipertrofia ventricular manifesta-se com aumento da amplitude do QRS. Nesse ECG, realmente temos um QRS</p><p>com grande amplitude e essa hipótese deve ser considerada. No entanto, o ECG é um método de baixa sensibilidade e especificidade para</p><p>diagnóstico de HVE, visto que diversos fatores podem influenciar na amplitude do QRS, como o ganho do aparelho, a característica da</p><p>caixa torácica, a presença de gordura pré-epicárdica,</p><p>obtido na admissão, qual o diagnóstico e a melhor conduta?</p><p>Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?</p><p>A) Ritmo ectópico atrial; tratamento conservador.</p><p>B) Taquicardia ventricular; cardioversão elétrica imediata.</p><p>C) Fibrilação atrial aguda; iniciar anticoagulante oral e programar ecocardiograma transesofágico para reversão da arritmia.</p><p>D) Disfunção do marca-passo cardíaco; procedimento cirúrgico para troca de cabo-eletrodo.</p><p>E) Marca-passo cardíaco com captura atrial e ventricular adequada; investigação da síncope com teste da mesa inclinada.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Estamos diante de uma questão bem difícil e complexa para uma prova de acesso direto! Mas vamos resolvê-la!</p><p>Temos um paciente chagásico, portador de marca-passo há 10 anos e que evolui com síncope. Síncope pode ter um monte de causas</p><p>e sempre devemos suspeitar das cardiogênicas, especialmente em portadores de alguma cardiopatia. A doença de Chagas comumente gera</p><p>uma importante disfunção autonômica que demanda, em muitos casos, implante de marca-passo. Além disso, esse paciente tem maior</p><p>risco de evoluir com morte súbita pelo processo inflamatório miocárdico gerado pelo Trypanosoma. Por isso, o eletrocardiograma pode</p><p>trazer diversas pistas diagnósticas, sendo fundamental no diagnóstico diferencial. O que observamos nesse ECG? Você observa alguns traços</p><p>verticais sem relação com as ondas do traçado eletrocardiográfico? Esse traçado vertical é a estimulação do marca-passo! Como observamos</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>34</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>2 estimulações consecutivas (2 traços verticais), temos um marca-passo bicameral (um cabo está no átrio e outro está no ventrículo).</p><p>No ECG da questão, tanto a estimulação atrial como a ventricular são incapazes de gerar onda P ou QRS. Por que isso acontece? A</p><p>bateria do marca-passo está fraca! O aparelho já tem 10 anos e chegou a hora de ser trocado! A durabilidade de um marca-passo é muito</p><p>variável e depende do seu grau de uso do, mas, em geral, dura entre 10 e 15 anos.</p><p>Incorreta a alternativa A. No ritmo ectópico atrial, observamos onda P com característica não sinusal (por isso é ectópico). A morfologia</p><p>dependerá da origem.</p><p>Incorreta a alternativa B. A principal característica da taquicardia ventricular é a presença de QRS largo e regular.</p><p>Incorreta a alternativa C. A fibrilação atrial é caracterizada por ritmo irregular e ausência de onda P.</p><p>Correta a alternativa D</p><p>É um caso clássico de disfunção de marca-passo em que a estimulação atrioventricular ("espículas") é</p><p>ineficaz. A conduta deve ser troca do gerador (se a bateria estiver acabando) ou troca do cabo (se estiver</p><p>desposicionado).</p><p>Incorreta a alternativa E. A captura atrial e a ventricular não estão adequadas.</p><p>• Hipotermia: além do QRS largo, teremos bradicardia, QT longo e presença da onda J de Osborn. Veja um exemplo:</p><p>Figura 27. Onda J de Osbourn.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>35</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP 2015) Homem, 58 anos, etilista, morador de rua, encontrado desacordado em via</p><p>pública e trazido pelo SAMU ao serviço de emergência. Realizado eletrocardiograma abaixo, qual o provável diagnóstico?</p><p>A) Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST anterolateral.</p><p>B) Hipercalemia.</p><p>C) Pericardite.</p><p>D) Hipotermia.</p><p>E) Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST inferior.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Agora ficou fácil, não é? Estamos diante de um paciente que é morador de rua e foi encontrado desacordado. O ECG revela, além da</p><p>bradicardia, QRS largo e um entalhe típico no QRS: a onda J de Osborn. A onda J de Osborn é uma deflexão positiva do ponto J (negativa em V1</p><p>e aVR), mais visível nas precordiais. Seu mecanismo fisiopatológico é desconhecido. Está presente na hipotermia, hipercalcemia e síndrome</p><p>de Brugada.</p><p>Incorreta a alternativa A. Apesar da elevação do ponto J, não há supradesnivelamento do segmento ST nem presença de onda Q nas</p><p>derivações anteriores (V1 a V4).</p><p>Incorreta a alternativa B. A hipercalemia causa onda T apiculada e simétrica com encurtamento do intervalo QT e redução da amplitude</p><p>da onda P.</p><p>Incorreta a alternativa C. Na pericardite, teremos supradesnivelamento do segmento ST difuso com infradesnivelamento do segmento PR.</p><p>Correta a alternativa D</p><p>Os achados eletrocardiográficos são típicos de hipotermia (bradicardia sinusal, onda J de Osborn e aumento</p><p>do intervalo QT).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>36</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Incorreta a alternativa E. Apesar da elevação do ponto J, não há supradesnivelamento do segmento ST nem presença de onda Q nas</p><p>derivações inferiores (DII, DIII e aVF). Olhando rápido, até parece um supra em derivações inferiores. No entanto, lembre-se de que o</p><p>segmento ST começa com o fim da onda S e termina no início da onda T. Logo, o supradesnivelamento do segmento ST deveria englobar</p><p>todo esse segmento.</p><p>Existem situações em que observaremos um eletrocardiograma “bonitinho” em ritmo sinusal e, repentinamente, surgirá um QRS com</p><p>características diferentes. O que será? Se o batimento ocorrer antes do previsto, teremos os batimentos prematuros ou extrassístoles. Eles</p><p>podem surgir em qualquer lugar do coração. A morfologia, a duração do QRS e a relação com a onda P ajudarão na definição de sua origem.</p><p>A tabela abaixo mostra as principais características dessas extrassístoles:</p><p>Extrassístole atrial Extrassístole juncional Extrassístole ventricular</p><p>QRS estreito (</p><p>provável é o ventrículo. O achado de onda T e segmento ST discordantes, além da</p><p>ausência de onda P antes desse batimento, corrobora o diagnóstico de batimento ectópico ventricular.</p><p>Correta a alternativa C</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>39</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>QRS tem muito detalhe, não é, Estrategista? Ainda não acabou! Já falamos sobre as condições que alargam o QRS e agora chegou a hora</p><p>de conversarmos sobre a amplitude do QRS. Se o QRS estiver muito grande, ou temos muito músculo (muito músculo = hipertrofia) ou está</p><p>muito fácil detectá-lo (paciente muito magro e jovem, com pouca gordura e musculatura entre o eletrodo e o coração). Por outro lado, se o</p><p>QRS está muito pequeno, significa que está bem difícil captar o sinal elétrico do coração (obesidade, derrame pericárdico...).</p><p>A principal causa de aumento de amplitude do QRS é a hipertrofia ventricular. No entanto, o ECG não é o método mais acurado para</p><p>esse diagnóstico (ecocardiograma é o método de escolha). Além disso, existem diversos critérios para definir a hipertrofia ventricular ao ECG.</p><p>Como estamos aqui para ajudar você, podemos dizer que o conhecimento desses critérios nunca foram cobrados em prova. Por isso vamos</p><p>passar a você “o filé” sobre esse tema.</p><p>Como falado anteriormente, o QRS com amplitude aumentada é o primeiro achado que deve fazer você pensar em hipertrofia. Na</p><p>hipertrofia ventricular esquerda (HVE), onde você imagina haver um grande QRS? Nas derivações mais à esquerda, não é? Em V5 e V6. Você</p><p>também esperaria um certo desvio do eixo para a esquerda, não é? Por isso a amplitude do QRS em aVL também pode estar aumentada. Com</p><p>isso, sutilmente, descrevi alguns critérios de HVE. O mais conhecido é:</p><p>Critério de Sokolow-Lyon: onda S em V1 ou V2 + onda R de V5 ou V6 > 35 mm.</p><p>Existe uma fase avançada da hipertrofia ventricular esquerda que gera um padrão típico chamado strain, em que há sobrecarga</p><p>ventricular esquerda. Nesse caso, há um infradesnivelamento do segmento ST em V5/V6 com inversão de onda T. Veja abaixo:</p><p>Figura 29. ECG típico de hipertrofia ventricular esquerda. Há aumento da amplitude do QRS, além do padrão de strain em V5/V6. Usando o critério de Sokolow-Lyon,</p><p>vemos que a soma da onda S de V1 ou V2 com a onda R de V5 ou V6 (escolha a maior) é maior que 35 mm (ou 7 quadradões). Fonte: acervo pessoal.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>40</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Além da hipertrofia ventricular esquerda, outra condição que leva ao aumento da amplitude do QRS é a hipertrofia ventricular direita</p><p>(HVD), comum em algumas questões da pneumologia, sobretudo com relação à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O diagnóstico</p><p>de HVD pode ser difícil e tardio pelo ECG, visto que a massa habitual do VD é muito menor que a do VE. Portanto, para surgirem os sinais</p><p>eletrocardiográficos, a massa do VD deve ser consideravelmente maior que a massa do VE.</p><p>Se a hipertrofia é do lado direito do coração, em quais derivações esperamos encontrar aumento de amplitude? Nas derivações à</p><p>direita, V1 e V2! Veremos a morfologia normal do QRS mais adiante, mas você consegue imaginar que a onda R é pequena ou ausente em</p><p>V1, visto que o vetor despolarização vai em direção oposta. Então, na presença de V1 positivo, devemos pensar em sobrecarga/hipertrofia</p><p>ventricular direita. Na tabela abaixo, pontuamos outras causas de V1/V2 positivos e seus achados:</p><p>Causas de V1/V2 positivos</p><p>Bloqueio de ramo direito</p><p>QRS largo, morfologia rSR’, onda S larga e empastada em</p><p>derivações laterais</p><p>Hipertrofia/sobrecarga ventricular direita</p><p>Desvio de eixo para a direita, aumento de átrio direito,</p><p>strain de VD (inversão de T de V1 a V4)</p><p>Cardiopatia hipertrófica</p><p>Onda Q profunda em derivações laterais e inferiores +</p><p>sinais de HVE</p><p>Pré-excitação ventricular</p><p>Quando a via acessória está localizada na parede lateral</p><p>esquerda</p><p>Dextrocardia</p><p>Desvio de eixo para a direita + redução da amplitude do</p><p>QRS nas precordiais</p><p>Infarto posterior</p><p>Depressão horizontal do segmento ST, onda T positiva, R</p><p>dominante em V2, ondas R altas e amplas</p><p>Erro de técnica</p><p>Verifique se os eletrodos foram colocados corretamente.</p><p>Na dúvida, repita o ECG.</p><p>Tabela 3: Causas de V1/V2 com polaridade positiva.</p><p>Não podemos nos esquecer de que o eletrocardiograma é um exame complementar e, na maioria das vezes, o enunciado da questão</p><p>vai ajudar você no diagnóstico diferencial. Se estivermos diante de um doente portador de DPOC, com onda R dominante em V1, a principal</p><p>hipótese será sobrecarga ventricular direita! Use todas as informações da questão a seu favor!</p><p>Para finalizar, quais são os outros critérios de HVD? Como a massa do VD está aumentada, esperamos um desvio do eixo para a</p><p>direita. Além disso, temos de descartar que as alterações são secundárias ao bloqueio de ramo direito. Por isso o QRS deve ser menor que 120</p><p>ms (QRS estreito). Outros achados corroboram esse diagnóstico, como os sinais de aumento de átrio direito (onda P pulmonale – aumento da</p><p>amplitude da onda P) e o padrão do strain de VD (depressão do segmento ST com inversão da onda T em V1 a V4 e/ou parede inferior).</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>41</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Resumindo, para o diagnóstico de hipertrofia, olhe para V1/V2 e V5/V6:</p><p>Figura 30. A chave para o diagnóstico de hipertrofia é olhar para a amplitude do QRS em V1/V2 e V5/V6. Na HVE, esperamos aumento da onda R nas derivações à</p><p>esquerda V5/V6 e, consequentemente, aumento da onda S em V1/V2. Por outro lado, na HVD, o aumento da onda R é observado em V1/V2.</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>42</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS SP 2014) Observe o eletrocardiograma abaixo. Este eletrocardiograma mostra a presença de:</p><p>Correta a alternativa D</p><p>Os critérios de HVD são R dominante em V1, S dominante em V5-V6, desvio de eixo para a direita e QRS</p><p>43</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Incorreta a alternativa E. Na cardiomiopatia hipertrófica, teremos sinais de hipertrofia ventricular ESQUERDA. Nos pacientes com maior</p><p>componente septal, podemos ter aumento da amplitude da onda R em V1 e V2 (mantendo S dominante) e da onda Q em parede lateral</p><p>e inferior.</p><p>E a redução da amplitude do QRS? O que sugere? Conforme pontuado anteriormente, significa que está difícil captar a atividade</p><p>elétrica do coração. Esse achado é chamado baixa voltagem e está presente no derrame pericárdico, na obesidade, nas doenças infiltrativas</p><p>(amiloidose, sarcoidose) e nas situações em que há pouco miocárdio viável (cardiomiopatia dilatada em estágio final).</p><p>E o que define baixa voltagem? Veja o quadro abaixo:</p><p>BAIXA VOLTAGEM – Critérios diagnósticos:</p><p>• Amplitude de TODAS derivações do plano frontal 40 ms (1 quadradinho).</p><p>• Profundidade > 2 mm (2 quadradinhos).</p><p>• Amplitude > 25% do complexo QRS.</p><p>• Qualquer onda Q em V1-V3.</p><p>No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST que não é reperfundido, observamos claramente essa</p><p>evolução (redução da onda R e surgimento da onda Q) com o passar das horas. Veja a figura abaixo:</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>46</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Figura 34. Tempo é músculo! Quanto mais tempo o miocárdio sofre, menor a chance de salvá-lo. Com o passar do tempo, perdemos viabilidade (redução da onda R),</p><p>surgindo necrose/fibrose (onda Q).</p><p>Com isso, você deve presumir que a onda Q patológica é sinal de fibrose, não é? Em tese, sim. Desde que ela siga aquelas regrinhas</p><p>básicas do infarto/isquemia: (1) a onda Q deve respeitar um território coronariano e, com isso, deve aparecer nas derivações que olham</p><p>para determinada parede e (2) devemos ter redução/ausência da onda R na mesma derivação em que encontramos a onda Q. Quando</p><p>encontramos esses achados, comumente os chamamos de área/zona inativa. Vamos ver como esse tema é abordado nas provas?</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>47</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>CAI NA PROVA</p><p>(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP 2019) Homem, 49 anos de idade, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto há 1 hora. É</p><p>fumante e hipertenso. Foi realizado o eletrocardiograma a seguir na sala de emergência. Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico?</p><p>A) Infarto agudo atual em parede inferior e, possivelmente, anterior.</p><p>B) Infarto agudo atual em parede inferior e, possivelmente, dorsal.</p><p>C) Área inativa de parede inferior e, possivelmente, dorsal.</p><p>D) Área inativa inferior e, possivelmente, anterior.</p><p>COMENTÁRIOS:</p><p>Caro(a) Estrategista,</p><p>Estamos treinando nossos conhecimentos sobre o QRS. Então vamos aplicá-los nesse</p><p>ECG? O que observamos nesse QRS? Temos amputação de onda R com onda Q patológica</p><p>em DII, DIII e aVF (infarto inferior antigo em parede inferior). A presença de onda R em V1 e</p><p>V2 (muito incomum) aponta para alguns diagnósticos: hipertrofia de ventrículo direito (nesse</p><p>caso, o eixo estaria desviado para a direita, com R dominante em V1 e S dominante em V5-V6);</p><p>cardiomiopatia hipertrófica septal (nesse caso, teríamos ondas Q profundas em V5-V6, DI e aVL,</p><p>além de alterações na onda T) e infarto posterior antigo (hipótese mais provável!). A alteração</p><p>é localizada em V1 e V2! A onda R, na realidade, representa a onda Q (imagem em espelho da</p><p>necrose em parede posterior, conforme figura ao lado).</p><p>Por isso a resposta é a alternativa C.</p><p>Correta a alternativa C</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>m</p><p>e</p><p>d</p><p>v</p><p>i</p><p>d</p><p>e</p><p>o</p><p>s</p><p>.</p><p>c</p><p>o</p><p>m</p><p>Có</p><p>pi</p><p>a</p><p>nã</p><p>o</p><p>é</p><p>ro</p><p>ub</p><p>o</p><p>♥</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOLOGIA</p><p>48</p><p>Eletrocardiograma</p><p>Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021</p><p>Dessa forma, fechamos a demorada análise do QRS. Não se esqueça da sequência: duração, amplitude e morfologia! Agora, vamos</p><p>falar sobre o segmento ST!</p><p>4.4. SEGMENTO ST</p><p>O segmento ST é uma faixa isoelétrica do ECG que</p><p>começa com o término da onda S (ponto J) e termina no início</p><p>da onda T, representando o intervalo entre a despolarização</p><p>ventricular e a repolarização. A principal causa de alteração no</p><p>segmento ST é a isquemia coronariana e, por isso, devemos</p><p>olhar com carinho especial para esse segmento em pacientes</p><p>com dor torácica. No entanto, caro(a) Estrategista, nem tudo</p><p>que “supra” é infarto e devemos ficar atentos aos outros</p>Extensivo | Outubro 2021
CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Futuro(a) Residente,
O aprendizado de eletrocardiografia demanda muito treino. Separei uma lista de questões especiais para você consolidar o que 
aprendeu neste livro.
Se alguma dúvida persistir, utilize o fórum de dúvidas! Terei o maior prazer em responder a você. Também estou disponível no Instagram 
(@profbrunoferraz).
Até o próximo tema!
Bruno Ferraz.
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Estratégia
MED
CARDIOLOGIA
88
Eletrocardiograma
Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | Outubro 2021
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	INTRODUÇÃO
	1.0. Introdução
	2.0. Fisiologia cardíaca básica
	3.0. O registro eletrocardiográfico
	3.1. As derivações
	3.2. O papel de ECG
	3.3. A lógica dos vetores
	4.0. As ondas e os intervalos do ECG
	4.1. A onda P
	4.2. O intervalo PR
	4.3. Complexo QRS
	4.4. Segmento ST
	4.5. Intervalo QT
	4.6. Onda T
	4.6.1. Distúrbios do potássio
	4.6.2. Onda T isquêmica
	4.7. Onda U
	5.0. Sequência de análise do eletrocardiograma
	5.1. Análise do ritmo
	5.2. Análise do Eixo
	5.3. Análise da frequência cardíaca
	5.4. Onda P
	5.5. Intervalo PR
	5.6. Complexo QRS
	5.7. Segmento ST
	5.8. Intervalo QT
	5.9. Onda T
	6.0 LISTA DE QUESTÕES
	7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS