has e icc

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129 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA - HAS 
AULA 1 – DEFINIÇÃO 
O que vamos estudar? 
 Prevalência 
 Conceito de HAS 
 Fisiopatogenia 
 Fatores de risco 
 Classificação 
 Objetivo de tratamento 
 Tratamento farmacológico e não farmacológico 
Prevalência de Hipertensão arterial 
É a doença mais prevalente no mundo, estudos populacionais no Brasil, tendo como 
definição de hipertensão arterial: a pressão arterial sistólica maior ou igual a 140mmHg e a 
diastólica maior ou igual a 90mmhg; encontrou prevalência acima de 20% em várias cidades 
e estados, podendo chegar até 44%. 
Então, é uma doença com alta prevalência, não só no Brasil, mas no mundo inteiro, 
independente de países desenvolvidos ou não desenvolvidos. É a doença mais comum em 
todo o mundo. 
O que é hipertensão? 
A professora pediu para fazer um mapa mental com a fisiopatogenia da HAS, a partir disso 
nesse mesmo mapa mental os fármacos utilizados. 
Então, o que é hipertensão? Primeiro, como é a pressão arterial e o que interfere nela? 
PA = DC x RVP 
É o produto do débito cardíaco vezes a resistência vascular periférica, é diretamente 
proporcional ao débito cardíaco e a RVP. Então, para manter a pressão arterial estável, se 
o débito cardíaco aumenta a RVP diminui, e vice-versa, se a RVO aumenta o débito diminui, 
isso para a manutenção da PA. Mas, quando não se consegue mais manter essa 
estabilidade é que se tem a hipertensão. 
Fisiopatogenia 
Tem que lembrar que existem barorreceptores, que como o próprio nome diz são receptores 
extremamente sensíveis a pequenas alterações de pressão e que vão lançar um estímulo 
ao sistema nervoso central, fazendo com que ocorra uma estimulação do sistema nervoso 
autônomo simpático, com isso um aumento da liberação de noradrenalina e de adrenalina. 
A noradrenalina e a adrenalina vão agir nos vasos da circulação periférica, principalmente, 
 
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pele, mesentério e rins em alfa 1, fazendo vasoconstrição e se faz vasoconstrição aumenta 
a resistência vascular periférica. A adrenalina e noradrenalina no coração em receptor beta 
1 fazem aumento da força, da frequência cardíaca, aumentos dzo automatismo e com isso 
aumenta o débito cardíaco. No rim, aumenta liberação de renina, que se juntará ao 
angiotensinogênio (que é liberado pelo fígado) e formar a angiotensina I, que através da 
ECA vai ser transformada em angiotensina II. E aí se tem o mais potente vasopressor 
endógeno que é a angiotensina II: ela age diretamente nos vasos da circulação periférica 
em receptor AT1, fazendo vasoconstrição e com isso aumenta RVP; atua aumentando a 
liberação de aldosterona pelo rim, a aldosterona retém sódio e com isso retém água e 
aumenta a volemia, que aumentará o débito cardíaco. A angiotensina também estimula a 
própria liberação de adrenalina pelo rim, então o ciclo fecha porque a adrenalina vai atuar 
em receptores alfa 1, fazendo vasoconstrição, vai atuar em beta 1 cardíaco, aumentando o 
débito cardíaco. A aldosterona também tem uma ação hipertrófica a longo prazo, fazendo 
com que aumente a camada íntima dos vasos e com isso reduz a luz, o que leva a um 
aumento da RVP, também causa hipertrofia ventricular (principalmente ventrículo esquerdo), 
reduzindo também a capacidade contrátil do coração e a capacidade de enchimento. 
 
Então, a angiotensina tem várias ações que a tornam a substância que mais aumenta a 
pressão arterial dentro do nosso organismo. 
 
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Fatores de risco para hipertensão 
 Idade é um fator de risco importante, acima de 40 anos aumenta a prevalência, 
aumenta o risco de hipertensão; 
 Gênero e etnia: 
o A prevalência global em homens e mulheres não sugere que o gênero seja um 
FR para hipertensão. 
o É mais prevalente em mulheres afrodescendentes. 
 Fatores socioeconômicos – acomete as populações mais pobres; 
 Consumo de sal, principalmente, o consumo a mesa; 
 Obesidade; 
 Álcool; 
 Sedentarismo; 
 Outros fatores: predisposição genética e fatores ambientais. 
Então, se vê que existem fatores modificáveis, que podem ser trabalhados para modificar o 
estilo de vida e com isso controlar, reduzir a pressão arterial para que o paciente consiga 
sem o tratamento medicamentoso controlar sua pressão arterial. Existem também os fatores 
não modificáveis. Nenhum tratamento medicamentoso faz o que as modificações no estilo 
de vida fazem. 
 
 
 
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Conhecimento, controle e tratamento 
Estudo feito no Brasil, que trouxe resultado bem assustadores, em indivíduos adultos: 
 Apenas metade (50,8%) sabiam ser hipertensos; 
 Dos hipertensos 40,5% estavam em tratamento; 
 Desses 40,5% em tratamento, apenas 10,4% tinham PA controlada; 
As pessoas não sabem que tem hipertensão porque ela é uma doença silenciosa, e mesmo 
sabendo não fazem tratamento por não terem sintomas e a PA não estar controlada é porque 
a grande maioria não faz o tratamento adequado, pois pensam que o medicamento deve ser 
usado apenas quando eles acham que a sua PA está aumentado, sendo que é um 
tratamento contínuo. 
Esse estudo identificou que os fatores associados as menores taxas de controle eram idade 
avançada, obesidade e baixo nível educacional. Nesse caso, são dois fatores modificáveis 
que se pode intervir. 
Objetivos do tratamento 
O objetivo principal não é reduzir a pressão arterial, e sim reduzir a mortalidade. Vamos 
supor um paciente idoso, com valores pressóricos elevados, de longa data, não se pode 
reduzir drasticamente esses valores pressóricos. Então o objetivo primordial do tratamento 
é reduzir morbidade e mortalidade, reduzir danos aos órgãos alvos. 
 
Tratamento não-medicamentoso 
O melhor tratamento é o não medicamentoso, ele consiste em: 
 Controlar a alimentação para a redução de peso; 
 Redução do consumo de sal; 
 Moderação no consumo de bebidas alcoólicas; 
 Exercício físico; 
 Abandono do tabagismo; 
 Controle do estresse psicoemocional. 
As medidas não farmacológicas são muito mais importantes que o tratamento farmacológico, 
o problema é a adesão a eles. 
 
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 Modificações no estilo de vida para controle da PA: a redução do consumo de sal e 
álcool não tem uma redução grande na PA, mas o benefício que se tem com essas 
reduções não é mensurável pela diminuição dos valores pressóricos. O consumo de 
sal e álcool aumentam muito os valores pressóricos, é importante que o paciente 
tenha isso em mente. 
Modificações Recomendação 
Redução 
aproximadamente na PA 
Controle do peso 
 
Manter o peso corporal na 
faixa normal (IMC entre 
18,5 e 24,9 kg/m2). 
 
5 a 20 mmHg para cada 
10Kg de peso reduzido 
Padrão alimentar 
 
Consumir dietas ricas em 
fruta e vegetais, alimentos 
com baixa densidade 
calórica e baixo teor de 
gorduras saturadas. Adotar 
dieta DASH. 
 
8 a 14mmHg 
Redução do consumo de 
sal 
 
Reduzir a ingestão de sódio 
para não mais que 6g 
sal/dia. 
 
2 a 8mmHg 
Moderação no consumo 
de álcool 
 
Reduzir consumo a 30g/dia 
homens e 15g/dia mulheres. 
 
2 a 4mmHg 
Exercício físico 
 
Habituar-se à prática 
regular de atividade física 
aeróbica: caminhadas 
30min/dia 3-5x/ semana. 
 
4 a 9mmHg 
Tratamento medicamentoso 
O tratamento da hipertensão é um tratamento diário e contínuo, portanto: 
 Princípios gerais: 
o O medicamento anti-hipertensivo deve: 
 Ser eficaz por via oral; 
 Ser seguro e bem tolerado; 
 Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, 
com preferência para dose única diária, para se ter uma melhor adesão 
ao tratamento; 
 
134 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241apresenta sintomas moderados, ele possui dispneia na 
realização de atividades físicas rotineiras como tomar banho, varrer o chão de casa, 
dependendo do que é rotineiro para o paciente. Por fim, a classe funcional IV é quando se 
tem dispneia em repouso. O paciente se queixa de acordar durante a noite, com falta de ar, 
ou que ele tem que dormir em decúbito elevado porque sente falta de ar durante a noite. 
Essa classe funcional também pode ser classificada em A, B, C ou D 
 
 
170 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
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Nessa classificação não existe muita diferença de uma classificação para a anterior. Essa é 
mais utilizada em termos de tratamento. 
Objetivos do Tratamento 
A IC é uma doença crônica, progressiva e incapacitante. 
 Aumentar a Sobrevida; 
 Diminuir a morbidade; 
 Aumentar a capacidade de exercício; 
 Aumentar a qualidade de vida; 
 Diminuir as alterações neuro-hormonais; 
Principalmente a estimulação simpática e do sistema renina-angiotensina-
aldosterona; 
 Diminuir a progressão da IC; 
 Diminuir os sintomas; 
Assim, poderá diminuir a morbidade. 
Tratamento da Insuficiência Cardíaca – Medidas Gerais 
DIMINUIR O RISCO DE NOVA AGRESSÃO CARDÍACA 
O tratamento não farmacológico consiste em diminuir a agressão cardíaca. Para isso: 
 Cessar fumo; 
 Corrigir a obesidade; 
 Controlar: diabetes, dislipidemia; 
 Moderar a ingestão de álcool; 
CONTROLAR A RETENÇÃO DE SÓDIO E ÁGUA 
 Restrição moderada de sal (menor ou igual a 3 gramas ao dia); 
 Controlar o peso diariamente – é extremamente importante porque o paciente com IC 
que descompensa ele aumenta rapidamente 2 ou 3 kg em um dia. Por isso é 
importante que ele se pese diariamente; 
MELHORAR O CONDICIONAMENTO FÍSICO 
A IC não é um fator que incapacita o paciente a atividade física. O paciente deve fazer 
atividade física de acordo com a sua capacidade. Assim, não se deve limitar a atividade 
física e, sim, promover a atividade física de acordo com a capacidade do paciente. 
 Não limitar a atividade física; 
 
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 Fazer exercícios moderados para prevenir o descondicionamento físico; 
Restrição de Sódio e Água 
 Não adicionar sal aos alimentos; 
 Evitar: 
o Alimentos industrializados e conservas; 
o Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr etc.); 
o Condimentos como Ketchup, Shoyo; 
o Picles, azeitonas; 
o Aditivos (glutamato monosódico); 
 Restaurantes: 
o Escolher o tipo; 
o Evitar: marinados; defumados; picles etc. 
 Substitutos do sal; 
 Restrição de água; 
o Somente em casos graves l1 a 1,5 l/dia. 
Exercícios Físicos 
 Melhoram capacidade aeróbia; 
 Retardam o início do metabolismo anaeróbico; 
 Reduzem o estímulo simpático; 
 Aumentam o tônus vagal; 
 Restauram a função endotelial; 
 São bem tolerados; 
 Melhoram a qualidade de vida; 
 Parecem diminuir a mortalidade; 
Quando realizados de forma adequada ao indivíduo, melhora a capacidade de vida do 
paciente 
Tratamento da IC – Medidas gerais 
MEDIDAS RECOMENDADAS EM PACIENTES SELECIONADOS 
 Controle da frequência ventricular 
Pacientes com: 
o Arritmias; 
o Pós-infarto; 
 Anticoagulação 
Pacientes com: 
 
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o Fibrilação atrial; 
o Episódio embólico prévio; 
o Pacientes de alto risco; 
 Revascularização coronária 
Pacientes com 
o Pacientes com angina; 
o Pacientes com miocárdio isquêmico, porém, viável; 
MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS 
 Antiarrítmicos para suprimir arritmias ventriculares assintomáticas 
Os antiarrítmicos até podem ser medicados em algumas condições especiais. 
 
 Antagonistas do Cálcio. 
O cálcio é importante para a contratibilidade cardíaca. Lembrar que o coração do 
paciente com IC perdeu a sua capacidade contrátil. Assim, bloquear canais de cálcio 
ocorre menos cálcio para essa contratibilidade cardíaca. 
 
 Anti-inflamatórios 
Tanto os esteroidais, tanto os glicocorticoides, quanto os AINES. Eles, por diminuírem 
as prostaglandinas, reduzirão o fluxo sanguíneo renal. Além disso, são antagonistas 
dos anti-hipertensivos, podendo até acarretar HAS a longo prazo ou agravá-lo. 
RECOMENDAÇÕES GERAIS 
É importante que o paciente com IC realize a vacina contra a H1N1 e contra pneumonia 
 Vacinas 
o Gripe e Pneumonia 
 Vigilância cuidadosa e frequente: 
Visite periodicamente o médico para avaliação de sua terapia, tanto a farmacológica, 
quanto a não farmacológica 
 
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Embora os dados contidos na imagem sejam de 2007, o gráfico correlaciona a quantidade 
de internação e óbitos de acordo com o sexo e a idade. Em verde estão representados os 
homens, em azul, as mulheres. Além disso, óbitos e internação são mais frequentes em 
homens do que em mulheres até os 80 anos. Após essa idade, existe uma prevalência maior 
no sexo feminino. Entre 59 e 69 anos a prevalência é masculina, tanto de óbito, quanto de 
internação. 
 
Existe um registro brasileiro que está sendo criado sobre ICC e que a UFPel participa dele. 
É possível encontrar esse material na internet 
 
 
 
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Tratamento da Insuficiência Cardíaca 
 
Quando ao tratamento farmacológico da IC é utilizado, principalmente, a classificação em 4 
estágios (I, II, III, IV). 
Nessa imagem é observado que é sempre utilizado Inibidores da ECA (IECA), ou, caso o 
paciente não tolere esse medicamento, é utilizado Bloqueador de Receptores da 
Angiotensina 2 (BRA). Sempre se utiliza o IECA ou o BRA é benéfico no tratamento da IC, 
desde o Estágio I. Os betabloqueadores têm suas ressalvas, mas também pode ser utilizado 
antes desde que o paciente esteja compensado. Assim, é muito difícil utilizá-lo no estágio 
IV, ou na refratária, porque se tem uma descompensação mais fácil. É indicado sempre, 
principalmente se o paciente for um pós-infartada, desde que compensado. 
O diurético será medicado se o paciente apresentar edema, devido a retenção hídrica. 
Muitas vezes em estágio 2 ainda não se tem edema, apenas em estágio 3. O tipo de diurético 
dependerá do grau de congestão do paciente e da gravidade. 
Digitálicos, representado pela digoxina, é utilizado em casos de descompensação. 
Raramente a utiliza em estágio II, geralmente é utilizado em estágio de III a IV. Cada vez 
menos se usa a digoxina pela sua toxicidade. 
Ivabradina, por sua vez, é um fármaco novo, mais caro, pode ser utilizada a partir estágio II. 
Como é mais difícil consegui-lo pelo SUS, ela é mais indicada em estágio III a IV. 
A espironolactona, antagonista da aldosterona, sabe-se do papel que a aldosterona tem na 
remodelação cardíaca, é extremamente importante, principalmente a partir do estágio III. 
Porém, artigos já trazem a importância na redução da mortalizada, desfecho primário, desde 
o estágio II em pacientes com insuficiência renal. 
 
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Em estágios mais graves, muitas vezes há necessidade de se utilizar um vaso dilatador 
direto, como a Hidralazina ou Nitrato. E em casos refratários, em pacientes que não 
respondem ao tratamento farmacológico, o Transplante Cardíaco. 
 
Essa tabela 7.1 mostra exemplos de medicamentos. Nos IECA os mais conhecidos são o 
Captopril, Enalapril. Os BRAs, os mais comuns são a Losartana e a Valsartana. 
Antagonistas da Aldosterona, apresentam apenas a espironolactona. Betabloqueadores, 
indicados para tratamento pela FDA para tratamento da IC são apenas esses 3, o Bisoprolol, 
um β1 seletivo, Carvedilol, não seletivo pois atua em β1 e β2 e o Succinato de metoprolol, 
também especifico para β1. No Brasil se usa muito o Atenolol porque é o medicamento que 
se tem disponível na UBS, mas elenão é recomendado pela FDA para o tratamento da IC. 
Essa não recomendação ocorre pela falta de estudos desses fármacos. Existe, também, o 
Inibidor da Neprilizina (INRA), é o sacubitril associado ao BRA valsartana. É um 
medicamento que possui os dois fármacos associados. Além disso, temos a Ivabradina. Em 
caso refratários, tem-se os vasodilatadores diretos: Hidralazina ou o Dinitrato de 
Isossorbida 
Não contém os diuréticos porque eles são utilizados em situações específicas de Edema. A 
espironolactona não está presente na tabela por seus efeitos diuréticos, nem como 
poupadores de potássio, ela está pelos seus benefícios por ser antagonista a aldosterona. 
 
 
176 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
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AULA 2 – TRATAMENTOS 
Diuréticos 
Indicados para todos os pacientes com IC e retenção hídrica. Então que tenham algum grau 
de edema. Geralmente, devem ser associados com inibidores da ECA e betabloqueadores. 
Os objetivos desse tratamento são eliminar sintomas e sinais de retenção hídrica. Deve-se 
vigiar: 
 Hipotensão arterial 
 Insuficiência renal (Aumento de Creatinina) 
É muito importante o controle diário do peso é o melhor método de ajuste da dose. Isso 
porque a descompensação é facilmente observada a partir do aumento de 2 ou mais quilos 
de peso em menos de 24 horas. 
O tratamento com diuréticos pode alterar a eficácia e toxicidade de quase todos os outros 
medicamentos. Por exemplo, aumentam a toxicidade dos digitálicos porque os diuréticos 
tiazídicos e os diuréticos de alça eliminam potássio. A hipopotassemia potencializa a 
intoxicação digitálica. 
Também, pode-se ter com a espironolactona, que é um poupador de potássio, hipercalemia 
quando associado a IECA ou BRA, pois ambos são igualmente poupadores de potássio. 
MANEJO DA RESISTÊNCIA AOS DIURÉTICOS 
Isso é necessário quando os pacientes são resistentes aos diuréticos refratários. Nesses 
casos se deve: 
 Administração endovenosa 
 Associação de diuréticos 
Quando o caso é grave, além da utilização endovenosa para os pacientes com 
resistência, deve ser associado com outros diuréticos 
o Diuréticos de alça e tiazídicos. 
o Diuréticos de alça e espironolactona. Esse é o mais frequente nesse caso. 
Além disso, em casos de HAS, o uso de espironolactona, poupador de 
potássio, é a escolha principal. 
o Usar dopamina ou dobutamina. Em casos de pacientes descompensados. 
 Evitar anti-inflamatórios. 
Eles não devem ser utilizados porque atuam como antagonista aos efeitos dos 
diuréticos 
A espironolactona reduz a mortalidade dos pacientes em classe IV. 
 
177 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
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EFEITOS DOS DIURÉTICOS 
1. Diminuem o volume e a pré-carga 
a. Melhoram os sintomas de congestão. Seja ela pulmonar o vascular 
 
2. Não tem ação direta no DC, porém, a redução excessiva da pré-carga pode 
diminuir o DC. 
 
3. Ativação neuro-hormonal 
Não é um efeito benéfico porque: 
a. Aumentam os níveis de NA, Angiotensina II e a atividade plasmática da Renina. 
Isso acontece pela própria depleção de Na+ que os diuréticos tiazídicos e os 
de alça causam 
b. Exceção: Espironolactona. Ela é um diurético fraco 
Inibidor da Aldosterona 
 
Lembrando a respeito da espironolactona, é um diurético poupador de potássio. Além disso, 
é um antagonista a aldosterona. A aldosterona atua no organismo retendo Na+, com isso 
água, propiciando edema, aumenta a excreção de K+ e Mg++ a qual propicia arritmias. 
Ademais, ela tem um papel importante na fisiopatogenia da IC na deposição de fibroblastos. 
Isso leva a hipertrófica ventricular esquerda. Desse modo, o antagonismo da aldosterona 
pela espironolactona é extremamente benéfico em casos mais graves da IC 
INDICADORES DE ESPIRONOLOLACTONA 
Pelo efeito diurético: 
 
178 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
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 Geralmente associada a diurético de alça ou diurético tiazídico principalmente pela 
sua característica poupadora de potássio. O diurético tiazídico e de alça excretam 
potássio. Assim, a espironolactona poupará K+ antagonizando uma reação adversa. 
 Em ICC severa 
Pelos efeitos eletrolíticos: 
 Poupador de K+ e Mg++. Com isso diminuindo as arritmias 
 Melhor que suplementação de K+ 
Preferível utilizar a combinação desse medicamento com os diuréticos do que fazer a 
suplementação de K+ em pacientes com hipocalemia 
Pelos efeitos neuro-hormonais: 
 Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de (25mg/dia) em pacientes com ICC severa 
Bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
 
Outros fármacos que são indicados hepaticamente em todos os pacientes com IC são 
aqueles que atua inibindo o sistema renina-angiotensina-aldosterona, sejam eles os IECA 
ou antagonizando o receptor AT1 da angiotensina II 
Relembrando a respeito da síntese de angiotensina. A partir do estímulo β1 o rim libera 
renina, essa que encontra o angiotensinogênio produzida pelo fígado e produz a 
angiotensina I. Essa angiotensina I vai para o pulmão onde se transforma em angiotensina 
II por ação da ECA. A angiotensina II, por sua vez, é o mais potente vasopressor endógeno 
 
179 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
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porque tem uma ação direta sobre os receptores AT1, fazendo vasoconstrição e estimula a 
liberação de aldosterona que, por sua vez, fará retenção de Na+ ocasionado edema pelo 
acúmulo de água. Além disso, estimula a liberação de adrenalina, facilita a ligação da 
adrenalina aos seus receptores e, por fim, apresentam uma ação proliferativa hipertrófica. 
Assim, é evidente que a angiotensina II também na fisiopatogenia da IC 
INIBIDORES DA ECA 
Indicados para a maioria dos pacientes com IC por disfunção de VE. 
 Geralmente associados aos diuréticos ou β bloqueadores 
 Recomendados também para pacientes com disfunção ventricular, sem sintomas de 
IC, estágio I. Os pacientes assintomáticos 
 Indicados para uso crônico. 
 Apenas não recomendados para estabilizar pacientes com quadros agudos. Os casos 
descompensados 
Todos os inibidores da ECA têm ação benéfica e similar na IC. Não havendo diferença em 
sua eficácia. 
Efeitos colaterais podem ocorrer no início do tratamento, mas geralmente não impedem sua 
manutenção. Isso desde que o paciente o tolere como, por exemplo, a tosse seca (ao inibir 
a ECA, aumenta-se a bradicinina). Contudo, muitas vezes, esse efeito é intolerável devendo-
se retirar o medicamento e substituído por um BRA. De qualquer forma, deve-se sempre 
tentar manter o IECA porque ao inibir a ECA, aumenta-se a concentração de angiotensina I. 
Ela tem um efeito natriurético, tem efeito sobre o aumento da liberação de bradicinina e de 
prostaglandinas que são extremamente benéficos em pacientes com HAS e IC 
A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou meses. Porém, isso não impede a sua 
continuidade. O IECA deve ser utilizado mesmo que não se observe melhoras de sintomas 
nos pacientes. Isso porque reduzem o risco de progressão da doença mesmo se os sintomas 
não melhorarem. 
Vantagens dos IECA 
1. Inibem o remodelamento pós- infarto 
2. Modificam a progressão da ICC crônica 
a. Aumentam a sobrevida 
b. Diminuem as hospitalizações 
c. Melhoram a qualidade de vida 
3. Vasodilatadores indiretos 
Em contraste com outros vasodilatadores não produzem ativação neurohormonal ou 
taquicardia reflexa 
 
180 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
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4. Não ocorre tolerância aos seus efeitos 
Ações dos IECA na ICC 
 
1. Hemodinâmica: 
Redução da pré e pós-carga 
2. Neuro-humoral: 
a. Redução da Angiotensina II 
i. Aumento da Bradicinina 
ii. Redução da atividade simpática 
b. Redução da vasopressina 
i. Redução de aldosterona, endotelina e PAI-1 
3. Ação trófica 
Redução de remodelagem ventricular 
Essas ações são as mesmas para a IC e HAS. Isso porque seusefeitos são os mesmos. 
BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA II 
Quando não são tolerados os IECA, deve ser utilizados o BRA. Não há evidência que sejam 
melhores que os inibidores da ECA. 
Apresentam a mesma incidência de reações adversas: 
 Hipotensão 
 Insuficiência renal 
 Hiperpotassemia 
Alternativa para os inibidores da ECA quando ocorrer: 
 Tosse intratável. 
 
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 Angioedema 
AGENTES INOTRÓPICOS DIGITÁLICOS 
Também são chamados de cardiotônicos 
1. Digoxina 
2. Digitoxina 
3. Lanatosídeo 
O mais utilizado é a digoxina. O lanatosídeo é mais utilizado a nível hospitalar por ter 
disponível para ser utilizado em via endovenosa, embora a digoxina também seja utilizada 
por via endovenosa. A Digitoxina, por sua vez, não é mais utilizado porque a sua meia-vida 
é extremamente longa. Enquanto a meia-vida de digoxina e do lanatoídeo sejam de 36h, a 
digitoxina é em torno de 120h. Durante o estudo de farmacocinética, para se atingir o platô, 
a concentração plasmática média constante, o fármaco leva de 4 a 6 meia-vida e, enquanto 
não se atinge esse platô, não se consegue a eficácia máxima do fármaco. Existe alguma 
ação farmacológica, mas não é o efeito máximo. Para que se atinja o platô desse fármaco é 
necessário que seja ela seja utilizada em torno de 1 mês. Contudo, se utilizar a digoxina, 
levará apenas uma semana 
Esses fármacos normalmente são utilizados quando o paciente está descompensado, 
apresenta congestão. Não se pode esperar uma semana, nem um mês para se esperar o 
efeito máximo. Muitas vezes o que se faz é a digitalização do paciente. Assim, administra-
se uma dose maior e, depois, doses de manutenção. Pelo fato desses fármacos terem um 
índice terapêutico muito pequeno, logo são extremamente tóxicos, geralmente essa 
digitalização é feita a nível hospitalar. 
Além disso, deve se lembrar da farmacocinética também, que o fármaco para ser totalmente 
eliminado do organismo, leva 4 a 6 meia-vidas. Caso se tenha uma intoxicação digitálica 
pela digitoxina, o paciente terá que ficar monitorado no hospital num período de 1 um mês 
que é o tempo de 4 a 6 meias vidas da digitoxina. Enquanto os outros 2 fármacos esse longo 
período não é necessário. Esse tempo de observação é necessário porque a intoxicação 
digitálica provoca efeitos cardíacos graves, como arritmias graves. 
Outro detalhe importante é que a digoxina não é metabolizada, é eliminada de forma 
inalterada pelos rins em 100%. Então, em caso de paciente com insuficiência renal deve se 
ter ajuste de dose de acordo com Clearence renal (CLrenal) 
Um erro que se pode encontrar em alguns livros é que em pacientes com insuficiência renal 
deve-se preferido digitoxina em lugar da digoxina o que é um absurdo. Isso porque, em 
teoria, a digitoxina seria metabolizada e a digoxina não. Entretanto, o metabólito dessa 
metabolização é a própria digoxina, aquela que deve ser evitada. Além do mais, a digitoxina 
 
182 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
tem uma meia vida extremamente longa (120-140) levando cerca de 1 mês para ser 
eliminada do nosso organismo. 
A digitoxina não é utilizada mais no Brasil e em quase nenhum país, o medicamento que 
usamos é a digoxina apesar da sua toxicidade e apesar de ela aumentar a mortalidade, é o 
fármaco inotrópico mais eficaz 
 
Na tabela mostra os dois principais que são utilizados no Brasil e mostrando que são 
excretados via renal 
Mecanismo de Ação 
O principal efeito dos digitálicos é ↑ [Ca2+] Livre intracelular 
 
183 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
 
Primeiro se faz necessário relembrar como que ocorre contração das cardíacas, como que 
ocorre a contração do cálcio dentro da célula cardíaca. 
 Na imagem se tem representada a membrana plasmática, um canal de Ca++ voltagem 
dependente, ou seja, o cálcio entra livremente de acordo com a voltagem. Esse cálcio pode 
 
184 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
ser utilizado pelas proteínas contráteis ou serem armazenados no reticulo endoplasmático, 
ou ainda ser excluído da célula, removido da célula pelo trocador Na+/Ca++. 
Ainda na membrana, se tem uma bomba de Na+/K+ ATPase que promove a entrada de K+ 
na célula e a saída de Na+. Além disso, dependendo dela, existe a bomba Na+/Ca++, que 
promove a entrada do Na+ e a saída do Ca++. Ajuda, então, na saída de Ca++ de dentro da 
célula para que não ocorra uma excessiva contratilidade por um excessivo aumento da 
concentração de Ca++ intracelular. 
A concentração do Ca++ intracelular é mantida devido a essa troca de Na+/Ca++ e pelo seu 
armazenamento no retículo sarcoplasmático. 
O que acontece caso a bomba Na+/K+ seja inibida? 
Os digitálicos, que atuam inibindo as bombas de Na+/K+, impedem a entrada de K+ 
extracelular e, portanto, a saída de Na+ do meio intracelular, onde se acumula. Essa 
retenção de Na+ aumenta a sua concentração de tal modo que inibe a bomba trocadora de 
Na+/Ca++. Aumentando, desse modo, a concentração da Ca++ intracelular também. 
Esse aumento da concentração de Ca++ livre intracelular é disponibilizado para as proteínas 
contráteis resultando, portanto, num aumento da contratilidade cardíaca. 
Principais Ações dos Digitálicos 
1) Aumento da Força de Contração. 
Sem aumento do consumo de O2, fato extremamente importante para um coração 
insuficiente 
2) Lentificação Cardíaca e Redução da Frequência de Condução AV 
Efeitos não benéficos, pois pode levar a um bloqueio atrioventricular de diferentes 
graus 
3) Distúrbios do Ritmo: 
Também não benéficos 
Arritmias com um aumento da atividade do marcapasso ectópico, podendo causar 
bigeminismo, trigeminismo, ou seja, distúrbios do rítmo 
Digoxina, digitálicos em geral 
 Efeitos Hemodinâmicos 
o ↑ Débito cardíaco 
o ↑ Fração de ejeção de VE 
o ↑ Tolerância ao exercício 
o ↑ Natriurese 
o ↓ Pressão capilar pulmonar 
o ↓ Ativação neuro-hormonal 
 
 
185 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 Efeitos Neurohormonais 
o ↑ Tonus vagal 
o ↓ Noradenralina plasmática 
o ↓ Atividade do sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 
o Normaliza barorreceptores arteriais 
Usos Clínicos dos Digitálicos – podem ser utilizados na prevenção de: 
 ICC 
 Fibrilação Atrial 
Para a prevenção de arritmia ventricular nesses pacientes, ou para prevenção de 
fibrilação ventricular 
Efeitos Indesejados 
O principal problema dos digitálicos é a sua toxicidade, o índice terapêutico extremamente 
baixo. Os efeitos colaterais mais graves são: 
 Cardíacos: representados, principalmente pelas arritmias. Bradicardias, bloqueio AV, 
extra-sistolia, taquicardia, fibrilação ventricular. 
 Gastrointestinais: são os primeiros sintomas que aparecem – anorexia, náuseas, 
vômitos, diarreia, desconforto gástrico. 
 Centrais: cefaleia, fadiga, tontura, neuralgia, desorientação, afasia, delírio 
 Visuais: também aparecem precocemente – borramento da visão, cromatopsia 
(passa a enchegar manchas amarelo e verde), diplopia (visão dupla) 
 Outros: ginecomastia, galacterréia, em homens. Em mulheres acontece distúrbios 
menstruais. Isso porque os digitálicos possuem estrutura esteroidal. Ou seja, são 
semelhantes aos hormônios sexuais masculinos e femininos 
Interações com os digitálicos 
1. Tiazídicos e diuréticos de alça: o fato desses medicamentos provocarem 
hipopotassemia, potencializam os efeitos dos digitálicos. Uma menor concentração 
de K+ facilita a ligação do digitálico ao seu receptor, uma vez que ele é um competidor 
alostérico. Contudo, como o índice terapêutico é extremamente baixo, não se deseja 
uma potencialização dos digitálicos 
2. Espironolactona: apesar de ser um poupador de potássio e reduzir a mortalidade, ela 
↑ da meia-vida da digoxina. 
3.Antagonistas de Ca++, Amiodarona, quinidina, cimetidina: são fármacos Antiarritmos 
que ↑ níveis plasmáticos de digoxina. 
4. Antiácidos: ↓ da absorção – paciente que usa digitálico não deve fazer uso de 
antiácidos pois ele pode descompensar rapidamente por reduzir a absorção. O 
digitálico é utilizado na menor dose possível. Geralmente se começa com 0,125mg. 
 
186 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
5. Propranolol: betabloqueadores podem causar bradicardia. 
6. Anfotericina: também por provocarem hipocalemia, também podem potencializar o 
efeito dos digitálicos. 
7. Simpatomiméticos: esses fármacos potencializam as arritmias dos digitálicos. 
DIGITÁLICOS 
1) Recomendados em casos mais graves de IC. Isso porque o digitálico aumenta a 
mortalidade, é o único fármaco inotrópico positivo que se tem disponível para uso oral, 
para uso crônico em pacientes com IC, que causa esse tipo de consequência. Por 
isso, deve ser reservado para casos extremamente graves. 
2) Geralmente associados com diuréticos, Inibidores da ECA e β bloqueadores. 
Também deveria estar utilizando espironolactona 
3) Indicados para controlar a frequência ventricular em pacientes com Fibrilação 
Atrial. Para prevenir uma fibrilação ventricular em pessoas que já possuem uma 
fibrilação atrial 
Intoxicação digitálica: em caso de intoxicação digitálica deve ser tratar os sintomas, além 
de, primeiro, retirar os digitálicos. O paciente deverá ser hospitalizado, monitorado. Deve ser 
tratado as arritmias e o bloqueio AV, caso esse ocorra. Assim como uma exacerbação dos 
sintomas cardíacos. Por exemplo, uma exacerbação da congestão pulmonar, isso porque 
será retirado o digitálico 
 Manifestações Cardíacas: 
o Arritmias 
 Ventriculares 
 Extrassitoles → Bigeminismo 
 Taquicardia ventricular 
 Fibrilação ventricular 
 Bloqueios 
 Vários graus até B A/V total 
 Exacerbação dos sintomas de ICC, principalmente, da congestão 
pulmonar. 
 Manifestações Extra-cardíacas: 
o Gastrointestinais: náusea; vômitos; diarreia. 
o Sistema Nervoso: depressão; desorientação; parestesias. 
o Visuais: visão borrada, escotomas; mudanças na percepção das cores. 
o Hiperestrogenismo: ginecomastia; galactorréia. 
Tratamento da Intoxicação Digitálica 
1. Diagnóstico precoce 
2. Avaliar a gravidade do quadro 
 
187 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
3. Suspender o digital 
4. Corrigir hipopotassemia 
5. Tratar as arritmias ventriculares 
a. Bigeminismo ventricular 
6. Monitorizar bloqueios cardíacos 
7. Anticorpos específicos. São utilizados em centros maiores, mais especializados 
AGENTES INOTRÓPICOS NÃO DIGITÁLICOS 
Promovem aumento da força de contração, mas que não são digitálicos. São eles: 
 Agonistas Simpatomiméticos: 
Dopamina e Dobutamina 
o Dentre eles se tem os agonistras β1 seletivo: dopamina (e α1 dependendo da 
dose) e dobutamina. Eles aumentam a força de contração, mas ao custo de 
um aumento do custo de O2, um aumento da FC e um aumento das arritmias 
e da PA. Portanto, ela eleva muito a mortalidade. 
o Além disso, esses fármacos só podem ser utilizados por via endovenosa, por 
infusão contínua. O paciente está sendo monitorado continuamente. 
o São utilizados somente em pacientes refratários ao tratamento e pacientes 
descompensados 
 
 Inibidores da Fosfodiesterase: 
Amrinona e Milrinona 
o São ainda menos utilizados que a dopamina e a dobutamina. 
o Aumentam a mortalidade. 
o Causam uma vasodilatação intensa. Essa vasodilatação leva a um efeito 
reflexo cardíaco de: 
 Aumento da FC; 
 Arritmias ventricular. 
o São usados somente em pacientes refratários, quando não se tem outra opção 
de tratamento. 
 
 
188 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
AULA 3 – OUTROS FÁRMACOS 
Beta bloqueadores 
São utilizados especialmente para pacientes em classe II ou III de ICC, ou de classe I pós 
infarto, durante o período de compensação. Os betabloqueadores somente podem ser 
utilizados em pacientes com ICC compensados. Se o paciente descompensar e ele vinha 
usando betabloqueador deve suspender o uso e somente deve ser reiniciado após sua 
compensação. Depois de compensado, pode retornar a utilizar. 
Além disso, pacientes pós infartados também utilizarão betabloqueador também no período 
de compensação. 
Paciente com IC em uso de betabloqueador geralmente está usando também diuréticos e 
inibidor da ECA, ou BRA. 
Importante lembrar sobre betabloqueadores. Geralmente as reações adversas desaparecem 
após algumas semanas de uso. Os sintomas de IC podem demorar alguns meses, mas 
mesmo sem a melhoria dos sintomas, assim com os ECA o os BRA, os betabloqueadores 
diminuem o risco de progressão da doença. 
De acordo com a FDA nós temos 13 betabloqueadores que são indicados: 
1. Carvedilol; betabloqueador não específico, atua em alfa 1, beta 1 e beta 2 
2. Bisoprolol e metoprolol: beta 1 seletivos 
3. Succinato de metoprolol: 
4. Nevibolol: introduzido mais recentemente, seletivo beta 1 
Pergunta para o fórum: porque o sal do succinato? 
Aqui, no Brasil, nós vemos o uso de atenolol, propranolol, na IC. Isso acontece porque é 
aquele disponível no SUS. O ideal, contudo, seria utilizar um desses quatro 
betabloqueadores. 
EFEITOS DOS BETABLOQUEADORES NA ICC 
 Redução da FC: com isso melhora o trabalho cardíaco, reduz o consumo de O2; 
 Controle da PA; 
 Controle de arritmias; 
 Diminuição da renina: com isso diminui todo o SRAA; 
 Maior expressão de β-bloqueadores: na ICC, pelo constante estímulo simpático, há 
uma dessensibilização de receptores β. Uma perda de sensibilidade dos receptores 
beta. O uso de β-bloqueadores, essa sensibilidade dos β-receptores volta a se 
recuperar; 
 
189 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 Proteção miocárdica de efeitos tóxicos da ativação simpática; 
 Melhor utilização de substrato energético; 
Permite o melhor trabalho cardíaco com um melhor consumo de O2; 
Carvedilol 
Tem a vantagem de ser também bloqueador α1. Isso causará vasodilatação indireta. Além 
disso, ele é um betabloqueador não seletivo, porque pacientes com IC tem uma maior 
expressão de receptores β2 cardíacos do que no coração normal, onde se teria, 
normalmente, uma proporção maior de β1. Ainda é maior o β1, mas se observa uma 
presença de receptores β2 maior do que o normal. Então, o fato de bloquear β2 pode ser 
benéfico também em pacientes com IC. A vasodilatação tem seus benefícios sobre o DC. 
O carvedilol retarda a progressão da IC em pacientes classe II ou III. 
Precauções: ele deve estar estável; ajustar a dose lentamente; controle clínico frequente. 
Jamais deve ser empregado em pacientes em uso de inotrópicos endovenosos, que são 
simpatomiméticos, pois se está em uso desses fármacos é porque está descompensado. 
Classificação dos vasodilatadores de acordo com seu mecanismo de ação 
Venosos: Nitratos 
Arteriolares: Fentolamina, Hidralazina, Minoxidil 
Mistos: Nitroprussiato de sódio, IECA, Atagonistas do cálcio, bloqueadores alfa, que são 
vasodilatadores indiretos 
Tratamento da ICC – Associação Hidralazina-Nitrato 
São uma alternativa para pacientes que não toleram inibidores da ECA; não tem efeitos 
benéficos como o bloqueador de receptor de angiotensina. 
Ele não deve ser empregado em pacientes que tem um efeito benéfico com inibidores da 
ECA. 
Não há evidência que o emprego de Hidralazina ou Nitrato isoladamente seja benéfico ou 
superior. 
Eles são deixados para classes mais graves, porque o vasodilatador vai levar a uma resposta 
reflexa de taquicardia, vai levar a um aumento da FC, aumento do consumo de O2, o que 
não é desejável. Então, são fármacos mais usados para pacientes refratários ao tratamento. 
 
190 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
No gráfico, queestá no Penildon Silva, podemos observar a importância do aumento da 
Resistencia Vascular Periférica com relação ao Débito Cardíaco (DC), comparando um 
coração normal com um coração em estágio avançado da ICC. 
Pequenos aumentos na resistência vascular periférica, não afetam o DC de um coração de 
ejeção normal ou levemente reduzida, afeta pouco o DC de um paciente com ICC leve. 
Contudo, pequenas alterações na resistência vascular periférica afetam gravemente um 
paciente com ICC grave, que já tem um DC bastante reduzido. 
Então, pequenas alterações vão levar a uma redução ainda maior do DC. Por isso que a 
redução da Resistencia Vascular Periférica vai ser extremamente benéfica em pacientes 
com ICC grave. Assim, que os vasodilatadores diretos ou indiretos são benéficos. Vamos 
preferir os indiretos em início de tratamento, como os IECA e BRA, e somente vão ser 
utilizados Hidralazina e Nitrato em casos refratários. 
Inibidores da Neprilisina 
No Brasil: Sacubitril associado valsartana (BRA) 
Atua simultaneamente no SRAA e na endopeptidase neutra (inibidor da neprilisina e do 
receptor da angiotensina - INRA). Inibindo a neprilisina, a degradação de peptídeos 
natriuréticos, bradicinina e outros peptídeos é diminuída. Com isso temos melhores efeitos 
natriurético e vasodilatador. 
Maior risco é de angioedema. Os IECA - BRA devem ser suspensos 36 horas antes de iniciar 
o tratamento com sacubitril-valsartana e nunca associados, pelo risco de angioedema. 
 
191 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
Existem preocupações adicionais dos efeitos sobre a degradação do peptídeo β-amiloide no 
cérebro, o que pode acelerar a deposição amiloide. Só que esses são estudos 
experimentais, demonstrado em ratos. 
Modificadores do metabolismo 
Trimetazidina, Perexilina, Ranolazina) 
São fármacos novos e que tem uma evidência muito fraca no tratamento da ICC. A teoria 
que suporta seu uso é a seguinte: 
A maior produção de ATP (60 a 90%) resulta do metabolismo de ácidos graxos livres (AGL) 
e o restante da glicose (beta fosforilação). Sob condições isquêmicas, com o oxigênio sendo 
um substrato limitado, a glicose transforma-se em caminho mais eficiente, requerendo 10 a 
15% menos utilização de O2 nesses casos quando comparado com a quebra dos AGL. 
Com isso, diminui a acidose celular, a sobrecarga de cálcio e a injúria por radicais livres. 
Além disso, se tem preservação dos níveis da fosfocreatinina e ATP intracelular. 
Porém, a evidência é muito baixa para incorporá-los no uso clínico. 
 Trimetazidina: ainda se tem pequenos estudos randomizados, não-cego, mostrou 
benefício com melhora na classe funcional e tolerância ao exercício, diminuindo o 
remodelamento do VE na cardiomiopatia isquêmica e na mortalidade por todas as 
causas de hospitalização. 
 Ranolazina: demonstrou, em estudos experimentais com animais, melhora da função 
e redução da sobrecarga de Ca citoplasmático, com reversão da fibrilação atrial e 
manutenção do ritmo cardíaco sem influência em desfechos clínicos importantes 
 Ácidos graxos polinsaturados n-3 (ômega-3): evidências experimentais dão 
suporte para potenciais benefícios dos ácidos graxos poli-insaturados n-3 em 
pacientes com IC. 
Estudo em humanos avaliou 6795 pacientes com IC CF II-III, sendo que mais da 
metade recebeu 1g por dia de ômega-3. Observou-se modesta, mas significativa 
redução (9%), na mortalidade geral. Foram necessários 56 pacientes tratados ao 
longo de 3,9 anos para evitar-se uma morte. É um fármaco relativamente barato. 
 Ivabradina: também é um medicamento novo, inibidor específico da corrente If do só 
sinoatrial e redutor da FC. Só deve ser usada em pacientes com FC superior a 70 e 
que não é reduzida com betabloqueador, ou paciente que não tolera seu uso. 
Não há evidência de benefício do seu uso em pacientes com IC em uso de IECA e β-
bloqueador sobre diminuição de mortalidade e internações. 
 
192 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
Professora traz um documento que fala sobre a Ivabradina, leu o seguinte trecho: 
“Está indicada para pacientes com dose otimizada de beta-bloqeuador que não atingiram a 
FC adequada ou para aqueles que apresentaram efeitos colaterais com aumento da dose 
de beta-bloqueador, mesmo após uso de diferentes classes de beta-bloqueadores 
aprovados para uso em IC. A sua eficácia no tratamento da IC foi documentada no estudo 
em humanos, quando pacientes ratados com a ivabradina em adição ao tratamento 
convencional obtiveram uma redução de 18% na mortalidade cardiovascular e na taxa de 
hospitalizações por IC” 
“Pode ser utilizada para redução do risco de morte e hospitalização por IC em doentes em 
ritmo sinusal com uma Fração de ejeção ventricular esquerda superior a 35% e FC superior 
a 70bpm e sintomáticos de classe II e III, apesar do tratamento com inibidores da ECA, beta-
bloqueadores e antagonista dos receptores mineralocorticoides” 
É um fármaco novo e extremamente caro. 
Caso clínico para reforçar o conteúdo 
Paciente com ICC descompensado é hospitalizado. Entre outros procedimentos, foi prescrito 
furosemida (diurético de alça), e lanatosídeo C (digitálico) por VE, seguido de doses 
regulares de digoxina. Na história, o paciente relata que vinha fazendo uso há bastante 
tempo de digoxina, e, como vinha sentindo queimação gástrica, usou para diminuir os 
sintomas um antiácido à base de hidróxido de magnésio. Responda: 
a. Quais as interações medicamentosas observadas neste paciente, explique o 
mecanismo farmacológico de cada uma delas? 
 
193 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
Análise todos os medicamentos e veja se há interações entre eles. Sejam elas 
benéficas ou não. Que tipo de interação que é, o nome para a interação, se é 
antagonismo, se é um sinergismo, complementem, ainda, com o tipo de antagonismo 
e com o tipo de sinergismo. Além disso tudo, explique o mecanismo dessa interação. 
b. Explique por que foi usado de início o lanatosídeo C e não digoxina. 
Por que depois foi mantida a digoxina, por que que foi feito esse procedimentoMônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação 
clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em 
conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos 
adversos. 
o O medicamento anti-hipertensivo: 
 Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-
hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III que, na 
maioria das vezes, não respondem à monoterapia. Ou estágio I com 
risco cardiovascular elevado; 
 Deve se ter em conta que esse tratamento combinado deve iniciar na 
forma de dois medicamentos isolados, somente depois que esse 
paciente estiver estabilizado com esses dois medicamentos, aí se utiliza 
um único medicamento que contenha os dois fármacos associados. 
Porque se precisar aumentar a dose de apenas um deles pode se fazer 
se houver duas preparações comerciais diferentes, por exemplo a 
hidroclorotiazida e o captopril e se quer aumentar a dose somente da 
hidroclorotiazida, pode se tiver duas preparações diferentes, se utilizar 
uma preparação comercial já combinada fica muito difícil aumentar a 
dose separadamente; 
 A preparação combinada também ajuda se, por exemplo, houver reação 
adversa, para identificar qual dos dois fármacos está gerando essa 
reação adversa, é possível retirar um deles e continuar com o outro. 
 Ser utilizado por período mínimo de 4 semanas, salvo em situações 
especiais, para aumento de dose, substituição da monoterapia ou 
mudança da associação de fármacos; 
 Ter demonstração em ensaios clínicos da capacidade de reduzir a 
morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas à hipertensão. 
Classes de anti-hipertensivos 
Colocar no mapa mental, adicionando cada classe e onde agem. 
1. Diuréticos: 
2. Inibidores adrenérgicos: 
 Ação central – agonistas alfa 2 centrais – é um fármaco agonista, mas sua 
ação é antagonista. 
 Alfa-bloqueadores – bloqueadores alfa 1 adrenérgicos 
 Betabloqueadores – bloqueadores beta-adrenérgicos, podem ser seletivos 
(cardiosseletivos) ou não seletivos. 
 Alfa-bloqueadores e betabloqueadores 
3. Bloqueadores dos canais de cálcio: 
4. Inibidores da ECA: 
5. Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (ARA ou BRA): 
 
135 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
6. Vasodilatadores diretos: não são fármacos utilizados para o tratamento da 
hipertensão, são mais para a crise hipertensiva, porque eles vão reduzir rapidamente 
a pressão arterial, pois fazem uma vasodilatação acentuada e ocorre uma resposta 
reflexa sob o aumento da frequência cardíaca. É uma reação adversa muito 
indesejada principalmente em pacientes já hipertensos, então os vasodilatadores são 
mais para emergência. 
7. Antagonistas da renina: fármacos mais novos no tratamento da hipertensão e não se 
mostraram superiores aos fármacos que já se tem. 
Classificação da HAS 
A 7ª diretriz brasileira de hipertensão traz essa classificação: 
Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) 
 
Normal 
 
≤120 ≤80 
 
Pré-hipertensão 
 
121 – 139 81 – 89 
 
Hipertensão estágio 1 
 
140 – 159 90 – 99 
 
Hipertensão estágio 2 
 
160 – 179 100 – 109 
 
Hipertensão estágio 3 
 
≥180 ≥110 
 
 Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada 
para a classificação da PA. 
 Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ 140 mm Hg e PADa hipertensão neles é muito menos renino dependentes, 
ela não depende do sistema renina angiotensina aldosterona, tem muitas teorias do porque 
isso ocorre, mas é genética, já vem desde uma carga genética do tempo da escravidão, os 
escravos eram trazidos nos porões dos navios. Porém, se tiver um paciente negro e 
diabético, ele vai se beneficiar e muito com o IECA, por ser nefroprotetor e tem que usar um 
outro fármaco para alcançar os valores pressóricos desejáveis. Tem que se lembrar que no 
Brasil não se tem a raça negra pura, há uma miscigenação, então deve se testar um 
inibidor da ECA sempre que possível, pois é um dos fármacos mais eficazes no 
tratamento da hipertensão. 
 
138 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
Na imagem acima tem um fluxograma das diretrizes brasileiras de hipertensão de como 
tratar. 
Sobre a associação de fármacos, a imagem abaixo é bem interessante. A professora leu a 
imagem, pois ela é autoexplicativa. 
 
Imagem abaixo, traz exatamente o que já foi conversado, vai ser usado bastante na 
farmacologia clínica. 
 
139 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
 
 
140 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
AULA 2 – DIURÉTICOS 
Introdução 
Os diuréticos podem ser fisiológicos, por exemplo água e álcool; podem ser osmóticos, 
como o manitol e a ureia; inibidores da anidrase carbônica, como a acetazolamida; esses 
três grupos de diuréticos promovem diurese, mas não são utilizados no tratamento da 
hipertensão. 
O osmótico porque ele é uma substância osmoticamente ativa, que se mantem no local, por 
exemplo ele é administrado por via endovenosa como diurético, ele vai se manter dentro do 
vaso, puxando água do LEC para o vaso e aumenta a diurese porque aumenta a volemia e 
não se aumenta a volemia em paciente já hipertenso. 
Diuréticos fisiológicos atuam por inibição do hormônio antidiurético. O inibidor da anidrase 
carbônica tem um efeito diurético, mas praticamente obsoleto. Farmacologicamente falando 
pertence ao grupo dos diuréticos, mas na verdade tem outros usos terapêuticos. 
Os diuréticos utilizados para o tratamento da hipertensão são: diuréticos tiazídicos, onde 
os principais representantes são a hidroclorotiazida e a clortalidona, tem também a 
clorotiazida e a indapamida; os diuréticos de alça, a furosemida, ácido etacrínico, 
bumetamida, são os mais conhecidos; e os diuréticos poupadores de potássio, como a 
espironolactona – que é o único usado sozinho, a triantereno e a amilorida vem associado a 
um diurético tiazídico ou um diurético de alça. 
Local de ação dos diuréticos 
 
 Os diuréticos tiazídicos atuam principalmente na porção proximal do túbulo contorcido 
distal.; 
 Os diuréticos de alça atuam na porção ascendente espessa da alça de henle; 
 
141 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 Os diuréticos poupadores de potássio atuam na porção mais posterior do túbulo 
contorcido distal e no túbulo coletor. 
A potência do diurético depende justamente do seu local de ação, pois o resultado do 
mecanismo de ação do diurético é a inibição da reabsorção de sódio. Então, é importante 
voltar a fisiologia renal e estudar quanto de sódio é reabsorvido em cada porção, lembrar 
dos mecanismos de formação de urina: filtração glomerular; secreção tubular ativa e 
reabsorção tubular passiva. Lembrar esses mecanismos, onde e como ocorrem, e quanto 
de sódio é reabsorvido em cada porção. 
Na alça de Henle a reabsorção de sódio é de 20 a 25%, de todo o sódio que vem no volume 
urinário; em torno de 10% a 12% de todo o sódio que vem na luz vai ser reabsorvido no 
túbulo contorcido distal e apenas de 2% a 5% no túbulo coletor. Então, o diurético de alça é 
o mais potente, pois atua inibindo a reabsorção de sódio justamente no local onde tem a 
maior reabsorção de sódio; seguido do tiazídico e do poupador de potássio. O último é 
utilizado justamente por poupar o potássio e os outros dois espoliam potássio, então ele é 
utilizado associado a tiazídico ou de alça para diminuir esse efeito espoliador de potássio, 
que causa câimbra, dor nas pernas e cansaço. 
Diuréticos tiazídicos 
Os principais representantes são a hidroclorotiazida e a clortalidona, tem-se no sul disponível 
no componente básico a hidroclorotiazida, mas na verdade a clortalidona ela é um pouco 
superior a hidroclorotiazida em termos de meia-vida, pois tem uma meia-vida maior. O que 
permitiria ser usado até em dias alternados, mas obviamente ninguém indica em dias 
alternados até para não confundir o paciente. Mas, ele permite uma dose menor, ou se 
houver um esquecimento não traz maiores prejuízos ao efeito. No entanto, a que está 
gratuitamente disponível pelo sua é a hidroclorotiazida. 
Na imagem abaixo temos o mecanismo de ação, tem o esquema do túbulo contorcido distal, 
que é o principal local de ação do diurético tiazídico. A esquerda tem a luz e a membrana 
luminal, que é onde chega à urina e o filtrado. A direita tem a membrana basal e o sangue. 
Normalmente, o que ocorre no túbulo contorcido distal que leva a reabsorção do sódio é que 
a bomba (P) é ativada, o transporte ativo então de reabsorção de sódio, que troca sódio por 
potássio na membrana basal. Para que ocorra essa troca de sódio por potássio, vais ser 
ativado o cotransporte (C1) de sódio, cloreto na membrana luminal. Então, fisiologicamente, 
vai se ter essa ativação da troca de sódio por potássio, ativando o cotransporte de sódio, 
cloreto, o sódio é reabsorvido em troca com potássio, esse potássio fica recirculando junto 
com o cloreto para manutenção de carga e ainda se tem passagem passiva de potássio – 
que não é mostrada na imagem. 
 
142 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
O diurético tiazídico vai agir na membrana luminal inibindo esse cotransporte (C1) de sódio-
cloreto. Então, com essa inibição, o sódio e o cloreto ficam na luz, o sódio na luz puxa água 
e aumenta a diurese. O potássio não vai ser reabsorvido, vai ficar na luz porque não tem a 
ativação da bomba na membrana, então também tem excreção de potássio. Diurético 
tiazídico é espoliador de potássio, pode causar hipocalemia pelo próprio mecanismo de 
ação. 
O diurético tiazídico chega na membrana luminal e para isso é bom lembrar dos mecanismos 
de transporte no néfron, nos mecanismos de formação da urina é por secreção tubular ativo, 
lembrar da farmacocinética em que se falou dos processos de secreção tubular, das bombas 
de secreção de ácidos e das bombas de secreção para bases, pois os diuréticos tiazídicos 
e de alça são fármacos ácidos fracos. Eles vão chegar na luz por processo de secreção 
tubular, competindo com outros ácidos orgânicos (como o ácido úrico). Então, outra reação 
adversa que se pode ter é a hiperuricemia, o aumento do ácido úrico, porque vai deixar de 
excretar uma substância endógena para excretar um diurético, que é um corpo estranho no 
organismo. Na verdade, o diurético não está sendo excretado, ele chega na luz para agir e 
depois de agir, ele segue no filtrado para ser eliminado, para ser excretado. 
Então, esse é o mecanismo de ação do diurético tiazídico: inibição do cotransporte de 
sódio-cloreto no túbulo contorcido distal. 
Em termos de farmacocinética, eles são bem absorvidos por via oral e são usados 
principalmente por via oral. Como já dito antes a clortalidona tem uma meia-vida maior, então 
ela é mais eficaz. Ligam-se de forma forte as proteínas plasmáticas também e vai ser 
secretado quando estiver livre, quando não estiver ligado. 
Usos clínicos: o diurético tiazídico é a primeira escolha no tratamento de hipertensão; no 
tratamento da insuficiência cardíaca nos estágios mais leves; para edema leve, de uma 
ou duas cruzes, para três ou quatro cruzes se prefere diurético de alça por ser mais potente;para tratamento da hipercalciúria, porque vai promover retenção de cálcio; diabetes 
insipido nefrogênico, não se sabe o mecanismo de ação, mas ele tem um efeito paradoxal, 
 
143 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
um efeito oposto – talvez porque nesse tipo de diabetes tem um grande volume urinário, 
muito diluído e promove um mecanismo contrário, tem um efeito antidiurético. Mas, a 
principal utilidade terapêutica mesmo é para hipertensão. 
Em termos de reações adversas: 
 Hipocalemia é a principal em termos de mais frequente. 
 Hiperglicemia, não é que ele cause hiperglicemia é que ele causa o aumento da 
glicemia, então pode ser encontrado em livros que o diurético tiazídico é 
contraindicado em pacientes diabéticos, o que não é verdade, ele é sim indicado para 
esses pacientes e é muito utilizado, pois o seu benefício muito maior do que o 
aumento da glicemia. Esse aumento da glicemia pode ser contornado com o aumento 
da dose do agente antidiabético que estiver sendo utilizado ou com controle da dieta. 
 Aumento do ácido úrico pode precipitar uma crise de gota. 
 Alcalose metabólica. 
A dose do diurético tiazídico é de no máximo 25mg, nos livros se encontra que pode chegar 
até 100mg – NÃO! Dose de 50mg já é considerada dose elevada, deve ser reduzida a 25mg 
e associada a outro fármaco ou a 12,5mg. Porque se sabe que dose acima de 25mg já se 
tem muita reação adversa, principalmente em termos de hipocalemia. 
Diuréticos de alça 
O mais conhecido é a furosemida, esse tipo é utilizado quase nas mesmas situações que as 
anteriores, no entanto tem um porém em pacientes com insuficiência renal, mas que tem 
volume urinário só que reduzido, onde o diurético tiazídico não vai agir. Então, em paciente 
com insuficiência renal com uma taxa de filtração glomerular abaixo de 40-45%, utiliza-se 
diurético de alça e ele vai ter o efeito diurético comparável a um diurético tiazídico em um 
paciente que não tem insuficiência renal. 
Na imagem abaixo tem o mecanismo de ação, é um mecanismo bastante semelhante com 
o do diurético tiazídico. Tem o esquema de uma parte da porção ascendente espessa da 
alça de Henle, onde ocorre a reabsorção de sódio, só que o cotransporte na membrana 
luminal é de sódio, cloreto, potássio. Nessa imagem fica até mais claro para entender a 
hipocalemia, porque tem também esse cotransporte que vai tudo, sódio, cloreto e potássio, 
mas também tem a passagem passiva de potássio, como tem lá no túbulo contorcido distal. 
É o mesmo mecanismo fisiologicamente, sódio é reabsorvido porque é ativado o transporte 
ativo ne membrana basal de troca sódio por potássio, que vai sendo mantida essa carga, 
esse potássio trocando também com o cloreto. Quando o sódio chega na membrana basal 
quando a bomba (P) é ativada e então é ativado o cotransporte (C1) de sódio, cloreto e 
potássio. O sódio passa e é reabsorvido e o potássio fica recirculando. 
 
144 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
O diurético de alça vai agir na membrana luminal inibindo esse cotransporte (C1) de sódio, 
cloreto e potássio. Então, com essa inibição, o sódio, o cloreto e o potássio ficam na luz; o 
sódio na luz puxa água e aumentar a diurese. Já foi visto que é na luz e no C1 que os 
diuréticos de alça vão agir, que tem a maior reabsorção de sódio e, portanto, são os 
diuréticos mais potentes, por isso são chamados também de diuréticos de teto elevado. O 
cloreto e potássio que ficam na luz vão ser eliminados, então causa também hipocalemia. 
Em termos de farmacocinética, eles são bem absorvidos por via oral e são utilizados por via 
oral. Mas, ele é também utilizado por via parenteral e é o diurético de escolha em hospitais, 
justamente por ter seu efeito mais potente e por poder utilizar por via parenteral, por via 
endovenosa ou na forma de fusão contínua. Também se ligam as proteínas plasmáticas de 
forma elevada. 
Usos clínicos: em algumas situações como o edema pulmonar agudo justamente pela 
potência dele; em insuficiência cardíaca nos estágios mais avançados; em edema três ou 
quatro cruzes também; cirrose hepática; síndrome nefrótica; insuficiência renal porque 
o diurético tiazídico não vai agir; na hipertensão normalmente não é utilizado como 
tratamento porque justamente é muito potente então causa uma diurese muito acentuada, 
tem um efeito potente, rápido, curto e não é isso que se deseja, deseja-se um efeito 
prolongado dos diuréticos; tratamento agudo da hipercalcemia, o diurético de alça em 
termos de cálcio tem efeito oposto ao do diurético tiazídico, ele vai promover a excreção de 
cálcio, então em um paciente com cálculo renal – cálculo de oxalato de cálcio por exemplo 
que é um dos mais comuns – o diurético de alça tem que ser usado com muita cautela, 
porque ele promove a excreção de cálcio e com isso mais cálcio no néfron, que vai poder se 
juntar e formar mais cristais ali. 
Sobre os diuréticos, tanto os de alça como os tiazídicos, no tratamento da hipertensão é 
quanto ao efeito deles. O efeito diurético principalmente o tiazídico, ele é observado nas 
primeiras semanas de tratamento. O paciente quando começa a usar diurético, ele observa 
que tem um aumento da diurese e depois, de três a quatro semanas, ele chega e fala que já 
não está mais tendo aquele volume urinário maior como estava tendo quando começou o 
tratamento. Na verdade, o efeito diurético ocorre nas primeiras semanas de tratamento e 
 
145 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
depois, tanto diurético tiazídico quanto de alça, eles promovem uma diminuição da 
resistência vascular periférica, por um mecanismo ainda não totalmente elucidado. E vai ser 
extremamente benéfico, a longo prazo, no tratamento da hipertensão. 
 Em termos de reações adversas: 
 Hipocalemia é a mais comum. 
 Alcalose metabólica. 
 Depressão de magnésio e cálcio. 
 Hipovolemia, porque o volume urinário é maior. 
 Hipotensão, devido a hipovolemia e por isso não é o diurético de escolha. 
 Náuseas. 
 Reações alérgicas, porque ele também é derivado das sulfas. 
 Surdez, principalmente, em paciente idoso, ele é contraindicado em gestantes porque 
tem o efeito teratogênico, lesando o 8º par craniano. 
Em termos de contra indicações: 
 Não utilizar em gestantes, é algo importante em termos de diuréticos em gestantes. 
o Se é uma mulher hipertensa, que está fazendo tratamento anti-hipertensivo 
com diurético tiazídico ela pode continuar o tratamento. Mas, jamais vai poder 
ser introduzido diurético tiazídico durante a gestação, pela diminuição da 
volemia que pode levar a uma diminuição do líquido amniótico. 
o Se é uma mulher hipertensa, que está fazendo tratamento com diurético de 
alça, e ela engravida, ela deve trocar o diurético de alça por um diurético 
tiazídico, porque o de alça tem efeito teratogênico e lesa 8º par craniano. 
o Não se introduz um diurético numa gestante que desenvolve hipertensão 
durante a gestação, nesse caso a droga de escolha é outra. 
Sobre as interações medicamentosas: 
 Aminoglicosídeos: eles também são ototóxicos. Então ao utilizá-los com os diuréticos 
de alça, aumenta-se o efeito ototóxico e aumenta o risco de lesão no 8º par craniano. 
No entanto, muitas vezes em UTI se vê o uso de diuréticos de alça e de 
aminoglicosídeos num paciente idoso. Nesse caso, tem que pensar que se não usar 
esses fármacos o paciente vai a óbito, tem que ser medido o risco e benefício. 
 Anticoagulantes orais: pode ter um aumento do efeito anticoagulante pela 
competição com as ligações das proteínas plasmáticas. 
 Digitálicos: os diuréticos de alça potencializam os digitálicos e isso não é bom, porque 
o digitálico é um fármaco com índice terapêutico extremamente baixo e aí pode ter 
toxicidade. É usado essa associação porque quando se tem um paciente com 
insuficiência cardíaca que usa digitálico,ele tem congestão, tem edema e precisa do 
diurético de alça. É importante saber que se corre o risco de intoxicação. 
 Lítio: aumento da toxicidade renal do lítio, porque os dois são nefrotóxicos. 
 Anti-hipertensivos: vai ter um efeito sinérgico benéfico, há aumento da eficácia. 
 
146 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 Sulfonilureias: são fármacos hipoglicemiantes orais, pode ter uma potenciação do 
efeito, levando a uma hipoglicemia. 
 AINES: tem um antagonismo do efeito, os AINES são fármacos ácidos que também 
vão ser excretados por secreção tubular, o diurético (seja tiazídico ou de alça) vai ter 
que ser secretado para agir. Então tem competição, se menos diurético chegar no 
local de ação, menos ação diurética. Além disso, os AINES inibem a síntese de 
prostaglandinas, que são vasodilatadoras, então vai ter uma diminuição das 
prostaglandinas renais que promovem um aumento do fluxo sanguíneo renal, tendo 
um efeito oposto aos diuréticos. Os AINES são antagonistas dos diuréticos, diminuem 
a eficácia dos diuréticos. 
 Probenecida: é um fármaco uricosurico, então vai ter também o efeito diminuído 
porque vai ter competição entre a excreção do ácido úrico, que está sendo 
aumentado pela probenecida, e o diurético, que tem que ser secretado para chegar 
no local de ação. 
 Tiazídicos: não são associados, podem ser associados a diuréticos poupadores de 
potássio, mas entre o tiazídico e o de alça não. 
Diuréticos poupadores de potássio 
Existem dois grupos: os antagonistas da aldosterona, que o principal exemplo é a 
espironolactona, também o canrenoato de potássio; e os que inibem diretamente os canais 
de sódio no túbulo coletor, os exemplos são o triantereno e a amilorida, esses exemplos não 
vem em preparação comercial isolada, vem sempre associada a um diurético tiazídico ou de 
alça. A espironolactona vem isolada porque ela tem outros usos terapêuticos, inclusive na 
insuficiência cardíaca não como diurético. 
Na imagem abaixo tem o mecanismo de ação, tem o segmento do túbulo coletor, onde se 
tem a direita a membrana basolateral, onde existe uma bomba (P) de troca de sódio por 
potássio, que é estimulada por aldosterona. Então normalmente ali se tem uma reabsorção 
de sódio dependente de aldosterona. A aldosterona vai estimular essa reabsorção ativa de 
sódio, ativando essa bomba vai ser aberto o canal de sódio (localizado na membrana 
luminal) o sódio vai chegar até a membrana basal, onde é reabsorvido e trocado pelo 
potássio. Se antagonizar a aldosterona, não vai ter a ativação da bomba (P), o sódio fica na 
luz, porque o canal de sódio não será aberto, só que a quantidade de sódio reabsorvida na 
luz é pequena, em torno de 2% a 5%. E tem a amilorida e o triantereno que atuam 
diretamente no canal de sódio, bloqueando esse canal, como se fosse uma rolha. O único 
diurético que não precisa chegar na membrana luminal para agir é a espironolactona, que 
atua inibindo a aldosterona. Todos os demais precisam chegar na membrana luminal 
precisam ser secretados, eles vão atuar diretamente na membrana luminal, bloqueando os 
canais de sódio, o sódio fina luz e com isso é excretado. Esse diurético é poupador de 
potássio porque não haverá a troca de sódio por potássio, estimulado pela aldosterona tem 
a reabsorção de sódio, trocando pelo potássio, abre-se o canal de potássio e ele vai ser 
excretado. Por isso que esses diuréticos são poupadores de potássio. 
 
147 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
Sobre as reações adversas: 
 Causada pelos dois grupos: 
o Hiperpotassemia. 
 Causadas pela espironolactona: 
o Acidose metabólica em pacientes cirróticos. 
o Ginecomastia, impotência, irregularidades menstruais, hirsutismo, porque a 
espironolactona estruturalmente é semelhante aos hormônios sexuais. É 
também esteroidal, tem aquele ciclo pentano peridrofenantreno, então pela 
semelhança estrutural ele compete com os hormônios sexuais. 
o Os AINES vão diminuir sua eficácia. 
o Podem ter reações gástricas importantes. 
o SNC: sonolência, confusão, cefaleia. 
 Causadas pela amilorida: 
o Náuseas, vômitos, diarreia e cefaleia. 
 Causada pelo triantereno: 
o Náuseas, vômitos, câimbras nas pernas e tontura. 
Sobre o uso clínico, são usados principalmente por serem poupadores de potássio. 
 Diuréticos poupadores de potássio: 
o Associados aos diuréticos tiazídicos e de alça, que são espoliadores de 
potássio. A amilorida e triantereno vão ser sempre usado assim, portanto eles 
só vêm em preparação fixa, associado a tiazídico e de alça. 
 Espironolactona, tem outras utilidades terapêuticas: 
o Cirrose hepática (diurético de escolha). 
o Hiperaldosteronismo. 
 
148 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
o Também pode ser usada na insuficiência cardíaca pelo próprio efeito 
antagonista da aldosterona. 
o Pode ser usada isolada e não somente associada. 
 Amilorida e triantereno: 
o Síndrome de Liddle (pseudo-aldosterona). 
 
 
149 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
AULA 3 – OUTROS FÁRMACOS 
Mecanismo de ação dos inibidores adrenérgicos 
Receptores adrenérgicos de ação central, que são aqueles que vão atuar a nível de receptor 
alfa 2, localizados na membrana do neurônio pré-sináptico. Quando esse receptor alfa 2 
recebe a ligação de noradrenalina ou adrenalina, ele envia uma mensagem negativa, um 
feedback negativo, diminuindo a liberação de adrenalina e noradrenalina. Isso é fisiológico 
e essa retroalimentação negativa é o que controla a liberação de adrenalina e noradrenalina 
a nível central. 
 
Os inibidores adrenérgicos vão atuar no receptor alfa 2, de duas formas: 
1. Os que atuam diretamente como agonistas alfa 2, como a clonidina, eles atuam como 
se fossem a noradrenalina, levando a ativação do feedback inibitório e diminuindo a 
liberação de noradrenalina. 
2. Alfa metildopa, que entra na síntese da noradrenalina como um falso substrato, 
formando um falso neurotransmissor. 
O receptor alfa 2 por ter essa ação fisiologicamente inibitória, são os agonistas alfa 2 que 
tem ação anti adrenérgica. Então, tem-se a clonidina que tem ação direta, agonista alfa 2, o 
alvo é o receptor. E tem o exemplo da alfa metildopa que o alvo é uma enzima, a dopa 
descarboxilase, formando um falso neurotransmissor. Na aula de diuréticos, viu-se outros 
tipos de alvo, proteína transportadora para os diuréticos e canal iônico no caso dos 
poupadores de potássio. 
Transmissão adrenérgica 
Lembrar da biossíntese de noradrenalina, tudo começa pela tirosina; que pela enzina tirosina 
hidroxilase forma dopa; que por sua vez através da enzima dopa descarboxilase é 
transformada em dopamina; e pela dopamina beta-hidroxilase forma a noradrenalina. Sabe-
se que 80% dos hormônios neurotransmissores adrenérgicos são noradrenalina a nível de 
neurônio e 20% é adrenalina. Já lá na suprarrenal tem uma maior quantidade de 
 
150 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
feniletanolamina N-metil-transferase, então se tem 80% de adrenalina contra mais ou menos 
20% de noradrenalina, sendo sintetizada. 
A alfa metildopa tem um radical metil em posição alfa, então a dopa descarboxilase 
reconhece como se fosse dopa, a diidrofenilalanina é a mesma dopa, e ao invés de formar 
dopamina ele forma alfa metildopa e a síntese continua formando alfa metilnoradrenalina, 
que vai se ligar ao receptor alfa 2, de forma agonista, mantendo esse feedback inibitório. Na 
imagem abaixo, tem só o final da cadeia, mostrando essa formação do falso 
neurotransmissor. 
 
Agentes anti-hipertensivos disponíveis no Brasil 
 
Os anti-hipertensivos de ação central tem os exemplos de agonistas adrenérgicos alfa 2 que 
são os que tem ação anti adrenérgica, como a alfametildopa e a clonidina. Tem outros como 
a reserpina,que atua também a nível de neurônio, mas não é um agonista alfa 2, ela vai 
depletar as reservas de noradrenalina, a reserpina faz com que a noradrenalina não seja 
 
151 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
armazenada nos neurônios e ao ser liberada no citosol do neurônio será degradada pela 
MAO presente ali. Os outros fármacos não são muito utilizados. 
Os alfa-bloqueadores, quando se fala em alfa-bloqueadores se fala em alfa 1 bloqueadores, 
e aí tem a doxazosina, a prazosina, a prazosina XL e a terazosina. Os receptores de alfa 1 
estão principalmente nos vasos do mesentério, pele e rins, e fazem vasoconstrição. Portanto, 
o antagonista alfa 1 vai diminuir a resistência vascular periférica, por provocar uma 
vasodilatação indireta. Eles são indicados principalmente em pacientes de raça negra, pois 
a hipertensão nesses pacientes não é tão renino dependente, então os fármacos que agem 
no SRAA não são tão eficientes. Também são usados em pacientes idosos porque tem 
menor complacência, perderam a capacidade de elasticidade dos vasos, muito também tem 
claudicação. Então, esse efeito vasodilatador indireto é benéfico para esses pacientes e os 
alfa-bloqueadores são mais eficazes. 
É importante lembrar que em homem idoso vai ter um benefício adicional o alfa-bloqueador, 
uma vez que ele faz vasodilatação, ele também é muito utilizado para tratamento de 
hiperplasia prostática benigna, pois vai melhorar a micção, também é utilizado na impotência. 
Cuidados que se devem ter com fármacos bloqueadores de alfa 1 é que eles podem causar 
hipotensão postural, por isso devem ser utilizados a noite (quando dose única), começar 
com a menor dose possível e ir aumentando a dose gradualmente, semanalmente. Uma das 
exceções em que se vai aumentando a dose gradualmente dentro dos anti-hipertensivos, 
isso porque não se começa com a dose máxima eficaz para que não ocorra essa hipotensão 
postural. O paciente ao se sentar e se levantar, ou estar deitado e se levantar, pode ficar 
tonto e cair. 
 
Acima tem um quadro que fala sobre a segurança para o lactente no uso de medicamentos 
anti-hipertensivos. 
 
 
152 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
AULA 4 – BETA-BLOQUEADORES E OUTROS FÁRMACOS 
Agentes anti-hipertensivos (betabloqueadores) disponíveis no Brasil 
Os betabloqueadores são fármacos que já foram bem mais utilizados no tratamento da 
hipertensão do que são atualmente, mas continuam sendo fármacos muito utilizados como 
anti-hipertensivo principalmente em pacientes jovens. Eles não são muito eficazes em 
pacientes idosos, porque o paciente idoso geralmente é hipertenso porque perdeu 
complacência, diferente de paciente jovem que a hipertensão se dá por obesidade, 
sedentarismo, estresse. E quando é devido ao estresse, os betabloqueadores são 
extremamente eficazes. 
Tem um grande problema com os betabloqueadores, em homens eles causam impotência, 
então logo que o homem identifica essa reação adversa, obviamente que ele não quer mais 
usar e o betabloqueador aumente o apetite, ele pode engordar, então mulheres também não 
gostam de usar por esse risco do aumento de peso. 
Foi visto em sistema autônomo simpático que os betabloqueadores podem ser classificados 
em cardiosseletivos ou beta 1 seletivos, aqueles com atividade simpatomimética intrínseca 
e os não seletivos. No tratamento da hipertensão, sejam eles cardiosseletivos ou não, eles 
têm a mesma eficácia. 
 
O propranolol é o protótipo desse grupo, ele é um betabloqueador não seletivo, atua tanto 
em beta 1 quanto em beta 2. E tem o atenolol que é também bastante conhecido e bastante 
utilizado que é cardiosseletivo. O carvedilol atua como alfa 1 bloqueador e como 
betabloqueador não seletivo, então ele bloqueia alfa 1, beta 1 e beta 2, ele é mais utilizado 
em pacientes com insuficiência cardíaca do que como anti-hipertensivo propriamente dito. 
É importante falar também da diferença, principalmente, do atenolol e do propranolol, que 
são os mais utilizados como anti-hipertensivos, em termos de farmacocinética. O propranolol 
é um fármaco lipossolúvel, que tem extensa perda de primeira passagem, ou seja, ele é 
altamente metabolizado quando administrado por via oral, mais de 90% de perda, então a 
dose administrada já é calculada dessa forma – quando se compara a dose oral com a 
endovenosa do propranolol a diferença é absurda. Diferente do atenolol, que é um fármaco 
hidrossolúvel, que praticamente não sofre metabolização, é eliminado quase de forma 
 
153 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
inalterada, quase que totalmente inalterada pelo rim – e a dose oral dele é a mesma que a 
dose endovenosa. 
O metoprolol é um fármaco bastante utilizado, mas é mais utilizado para pacientes com 
insuficiência cardíaca do que com hipertensão. 
Teorias que explicam a ação hipotensora dos betabloqueadores 
Sabe-se que adrenalina e noradrenalina em receptor beta 1 no coração aumenta a 
frequência cardíaca, a força de contração, portanto, aumenta o débito cardíaco, aumentando 
a pressão arterial. 
1. Redução do débito cardíaco pelo bloqueio de receptor beta 1, com o posterior reajuste 
dos barorreceptores é a principal teoria que explica o efeito anti-hipertensivo; 
2. Redução da atividade da renina, porque a renina é liberada pelo rim sob estímulo da 
adrenalina e noradrenalina em receptor beta 1. Então, bloqueando receptor beta 1 se 
diminui a liberação de renina e com isso há uma diminuição do sistema renina 
angiotensina aldosterona; 
As outras três teorias sempre têm uma anti-teoria 
3. Ação sobre o SNC, tanto o atenolol como o propranolol tem a mesma eficácia anti-
hipertensiva, e o atenolol por ser hidrossolúvel não atinge concentrações adequadas 
a nível central. Então essa teoria não se explica para todos os betabloqueadores; 
4. Bloqueio de receptores beta pré-sinápticos, pois eles se encontram no neurônio pré-
sináptico então o betabloqueador tem que chegar ao SNC; 
5. Aumento da secreção de PG, principalmente, E2 e A2, que não está totalmente 
elucidado esse mecanismo. 
As duas primeiras teorias são as que confirmam o efeito anti-hipertensivo dos 
betabloqueadores, porque se pensar e lembrar que tem os receptores beta 2 nos vasos da 
musculatura esquelética que fazem vasodilatação. Quando a adrenalina estimula esses 
vasos da musculatura esquelética, por exemplo num momento de estresse e de fuga, 
corrida, justamente para aumentar a energia da musculatura esquelética para fazer 
vasodilatação. Então, se tem um efeito oposto ao efeito anti-hipertensivo quando se bloqueia 
os receptores beta, pois quando bloqueia beta 1 e beta 2 com betabloqueador não seletivo, 
vai se estar inibindo esse efeito da adrenalina e da noradrenalina sobre receptor beta 2 nos 
músculos esqueléticos. Porém em termos de pressão arterial esse efeito parece não ser tão 
importante, o efeito cardíaco é mais importante, tanto que não há diferença na eficácia entre 
os betabloqueadores cardiosseletivos ou não. A escolha pelo cardiosseletivo se dá pela 
redução dos efeitos adversos principalmente se o paciente for asmático ou um paciente 
diabético. 
 
 
 
154 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
Efeitos indesejados 
Em termos de reações adversas: 
Tem que cuidar que o betabloqueador pode provocar um bloqueio atrioventricular; uma 
vasoconstrição periférica pelo bloqueio do receptor beta 2 nos vasos da musculatura 
esquelética – isso é importante em pacientes com a síndrome de Raynaud, síndrome das 
extremidades frias, no paciente idoso que tem perda da complacência vascular; 
broncoespasmo, porque o receptor beta 2 será bloqueado – em paciente asmático pode 
precipitar crise de asma (lembrar que nesse caso o beta 1 vai ser melhor, mas não existe 
fármaco com 100% de seletividade, mesmo o cardiosseletivopode causar broncoespasmo); 
diarreia, não é tão comum; bradicardia; hipoglicemia, não é um efeito tão importante porque 
eles podem aumentar ou diminuir a glicemia, o que importa é que o betabloqueador mascara 
os primeiros sintomas da hipoglicemia – não ocorre com a metformina por ser um 
antidiabético oral, ele é um anti-hiperglicemiante e não um hipoglicemiante; hipotensão, 
diminuição do desempenho sexual. 
Os betabloqueadores com atividade simpatomimética intrínseca podem exacerbar os efeitos 
adrenérgicos em pacientes hipersensíveis à adrenalina ou noradrenalina, ou em pacientes 
com hipertireoidismo, ainda podem provocar insônia e pesadelos, espasmos musculares 
Os lipossolúveis, como o propranolol, podem provocar efeitos centrais como sedação e 
sonolência, depressão, alucinações. 
Podem provocar reações cutâneas eritematosas. 
Devemos ter cuidado no uso de betabloqueadores em pacientes asmáticos com ICC e com 
bloqueio AV. Até o ano 2000, o betabloqueador era contraindicado em pacientes com 
insuficiência cardíaca, hoje em dia ele é indicado, só tem um porém, ele é indicado para 
paciente com insuficiência cardíaca que esteja compensado. Não se pode usar em paciente 
com insuficiência cardíaca descompensada. Se o paciente faz uso de betabloqueador e 
descompensa, o uso deve ser suspenso e só vai ser reintroduzido após a compensação 
desse paciente. 
Não se deve interromper abruptamente o uso de betabloqueador em pacientes que estão 
usando de forma crônica, ou seja, a mais de 30 dias, porque pode ter o efeito rebote. A 
interrupção do tratamento deve ser gradual para não correr risco de infarto, angina, arritmias 
etc., principalmente em pacientes com coronariopatias. O betabloqueador é o fármaco de 
escolha e não pode deixar de ser usado por um paciente pós infartado porque ele protege o 
coração dos efeitos da adrenalina e da noradrenalina, o paciente infartado deve ser mantido 
betabloqueado, a FC deve ser mantida baixa, justamente para ter esse efeito protetor 
cardíaco. O betabloqueador demonstrou aumentar a sobrevida de pacientes pós infartados 
e todo paciente pós infartado vai usar para o resto da vida o betabloqueador, 
independentemente de ter hipertensão ou não. 
 
 
155 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
Outros anti-hipertensivos 
Entre outros agente anti-hipertensivos tem os vasodilatadores diretos, como a hidralazina 
e o Minoxidil, que não são usados para tratamento de hipertensão e sim durante a crise 
hipertensiva, na urgência ou na emergência. Não são fármacos para tratamento de 
hipertensão porque eles provocam uma vasodilatação acentuada, com isso a resistência 
vascular periférica cai rapidamente e isso leva a um efeito compensatório de taquicardia. 
Então é extremamente perigoso, provoca arritmias, em pacientes já cardiopatas pode levar 
a óbito. 
 
Bloqueadores do canal de cálcio se dividem em fenilalquilaminas, que tem como exemplo 
o verapamil – tem uma ação mais seletiva a nível cardíaco. E em dihidropiridinas como a 
amlodipina e a felodipina que são as mais conhecidas, a nifedipina está na REMUME e tem 
na UBS. As dihidropiridina tem ação mais vascular e provocam uma vasodilatação mais 
acentuada que o verapamil, o verapamil atua mais a nível cardíaco, portando atua mais no 
débito cardíaco, reduzindo o débito cardíaco. 
Ao bloquear o canal de cálcio, impede-se a entrada de cálcio e o cálcio 
é importante para a contratilidade cardíaca, assim como a 
contratilidade do vaso, da musculatura lisa vascular. Então a lodipina 
e a nifedipina, por exemplo vão ser vaso dilatadores indiretos, porque 
estão impedindo a vasoconstrição ao impedir a entrada de cálcio na 
célula. E as benzotiazepinas como o diltiazem tem ação tanto cardíaca como vascular. O 
bloqueador de cálcio geralmente não se usa isolado, apesar de estar nas diretrizes como 
monoterapia, porque pela própria vasodilatação que ele provoca, ele causa edema 
principalmente em membros, então há a necessidade de associar um diurético. Eles são 
mais indicados para paciente idosos e negros. Em termos de reações adversas, além do 
edema, observa-se constipação. 
O grupo mais utilizado hoje são os inibidores da enzima conversora da angiotensina 
(ECA), são os mais eficazes no tratamento da hipertensão. Eles devem ser primeira escolha 
Não confundir 
benzotiazepinas com 
benzodiazepinas que 
é um ansiolítico. 
 
156 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
para pacientes diabéticos, porque eles têm efeito nefroprotetor. O protótipo dos inibidores 
da ECA é o captopril, o primeiro que surgiu por via oral, ele está disponível na REMUME, 
assim como o enalapril. Têm outros bastante conhecidos no Brasil como o lisinopril, 
fosinopril, ramipril, mas o captopril e o enalapril são os mais utilizados e conhecidos, vale a 
pena falar um pouco da diferença entre eles. 
 
Diferenças farmacocinéticas entre o captopril e o enalapril: 
 O enalapril tem uma meia-vida maior e isso permite que ele seja utilizado uma única 
vez por dia ou duas vezes ao dia, enquanto o captopril tem que ser usado pelo menos 
duas vezes ao dia. Geralmente, são duas ou três vezes ao dia. 
 O captopril tem sua absorção reduzida com o alimento, então além de ter que usar 
três vezes ao dia, tem que controlar a ingesta de alimento. Deve ser administrado 
meia hora antes do café da manhã, uma hora antes do almoço ou duas horas depois, 
uma hora antes da janta ou duas horas depois. 
 O captopril é droga ativa, enquanto o enalapril é pró-fármaco, não é droga ativa, ele 
é administrado por via oral e no fígado é metabolizado, sendo liberada a forma ativa 
dele que é o enalaprilato. 
Pode se ver na UBS quando chega paciente com valores pressóricos elevados o uso de 
captopril sublingual, não existe preparação sublingual, é o mesmo captopril oral que é 
colocado então sob a língua e se espera 15/20 minutos para nova aferição da PA e ver qual 
o encaminhamento desse paciente. Jamais vai se ver o uso de enalapril sublingual, porque 
ele não é um fármaco ativo e precisa ser administrado por via oral, para ter a primeira 
passagem pelo fígado. Em termos de eficácia ambos os fármacos têm a mesma. 
A principal reação adversa dos inibidores da ECA é a tosse seca, que muitos pacientes não 
toleram. 
Os antagonistas de receptor da AT1 da angiotensina II, o primeiro disponível no Brasil foi 
a losartana, mas se tem também a irbesartana, a candersartana, valsartana, todos bastante 
conhecidos. O bloqueador de receptor da angiotensina bloqueia o receptor AT1, apenas o 
 
157 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
receptor AT1, a angiotensina nesse receptor faz vasoconstrição então vai promover uma 
vasodilatação indireta ao bloquear o receptor AT1. Eles devem ser sempre usados como 
opção ao iECA, o iECA é a primeira escolha e o BRA ou ARA a segunda escolha, 
Para lembrar da síntese de angiotensina, imagem abaixo, o fígado produz 
angiotensinogênio; por sua vez o rim por estímulo de adrenalina e noradrenalina em receptor 
beta 1 libera renina; a renina transforma esse angiotensinogênio que veio do fígado em 
angiotensina I; a angiotensina I vai para o pulmão e no pulmão encontra uma enzima 
chamada enzima conversora de angiotensina ou ECA que transforma angiotensina I em 
angiotensina II; a angiotensina II é o mais potente vasopressor endógeno que se tem – 
porque, em primeiro lugar faz vasoconstrição direta em receptor AT1, a angiotensina II 
estimula o córtex da adrenal a liberar aldosterona; a aldosterona retém sódio e se retém 
sódio, há aumento da volemia e com isso aumenta o débito cardíaco, então aumenta PA. 
Além disso, a angiotensina II também estimula a suprarrenal a liberar mais adrenalina, então 
tem um estímulo de liberação de adrenalina e uma maior facilidade da ligação dessa 
adrenalina aos seus receptores. 
 
O cicloestá se fechando, tudo começou pelo sistema nervoso simpático na fisiopatogenia 
da hipertensão e pelo próprio simpático ocorre uma liberação de renina que vai estimular o 
sistema renina-angiotensina-aldosterona e essa angiotensina vai estimular a liberação de 
adrenalina e a ligação dela aos seus receptores. É um ciclo vicioso! 
Ainda a longo prazo, essa angiotensina II tem um efeito hipertrófico, tanto cardíaco como 
vascular, a angiotensina II e a aldosterona provocam hipertrofia ventricular principalmente a 
hipertrofia ventricular esquerda. Está mais relacionado a fisiopatogenia da ICC do que da 
hipertensão, mas também causa uma hipertrofia vascular, aumentando a camada média 
 
158 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
vascular e com isso diminui a luz. Então não é uma vasoconstrição, mas há uma redução da 
resistência vascular periférica porque diminui a luz vascular. 
Então, são todas essas ações que fazem com que a angiotensina II seja um potente 
vasopressor, por isso que o inibidor da ECA teoricamente é mais eficaz no tratamento da 
hipertensão do que um ARA e um BRA. Fala-se teoricamente porque não se tem estudos 
muito consistentes, pois também não interessa essa comparação. Mas, ainda tem mais um 
fator benéfico relacionado ao iECA, quando se inibe a enzima conversora da angiotensina, 
sobra mais angiotensina I e ela estimula a liberação de prostaglandinas, que são 
vasodilatadoras renais, por isso que os inibidores da ECA são nefroprotetores. A 
angiotensina I parecer ter efeito oposto a angiotensina II, por esse estímulo da liberação de 
prostaglandinas. 
Mecanismo do iECA 
 
A tosse é a principal reação adversa dos inibidores da ECA, porque a ECA está lá no pulmão, 
a angiotensina I vai para o pulmão e é transformada pela ECA em angiotensina II. A ECA é 
uma cininase, é uma enzima da família das cininases II, que também degrada outras cininas, 
como a bradicinina. Então, no pulmão tem bradicinina que é degradada pela cininase II em 
peptídeos inativos, e aí ao inibir a ECA vai sobrar mais bradicinina e a bradicinina tem efeito 
broncocontritor, por isso é uma tosse seca, improdutiva, muitas vezes até um pigarro de 
fumante, mas a tosse muitas vezes é intolerável, o efeito aparece mais em mulheres. 
Outras reações ao iECA são de hipersensibilidade, reações cutâneas que não são muito 
raras. Mas, se tiver angioedema deve suspender o uso do iECA imediatamente. 
 
 
159 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
Ações dos iECA 
Os inibidores da ECA, assim como os BRA, são poupadores de potássio, então é ótimo sua 
associação com diuréticos tiazídicos ou de alça, que espolia potássio. Porém, tem que cuidar 
quando associado com diuréticos poupadores de potássio. 
Resumindo, as ações dos iECA são: 
1. Hemodinâmica: redução da pré e pós-carga; 
2. Neuro-humoral: 
 Redução da Angiotensina II: 
o Aumento da Bradicinina, que apesar de provocar esse efeito colateral 
de tosse, também é vasodilatadora e libera prostaglandinas; 
o Redução da atividade simpática 
 Redução de vasopressina: 
o Redução de aldosterona, endotelina e PAI-1 
3. Ação trófica: redução de remodelagem ventricular 
Associações fixas de anti-hipertensivos no Brasil 
Associações comercial fixa só deve ser introduzida no paciente hipertenso quando ele já 
está usando os fármacos de forma isolado e já está equilibrado. 
 
 
 
160 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
 
 
 
161 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
Interações medicamentosas 
 Diuréticos tiazídicos e de alça 
o Com digitálicos podem potencializar a intoxicação digitálica por 
hipopotassemia; 
o Com anti-inflamatórios esteroidal e não esteroidal: antagonizam o efeito 
diurético; 
o Com hipoglicemiantes orais tem os efeitos diminuídos pelos tiazídicos; 
o Com lítio há aumento dos níveis séricos do lítio. 
 Poupadores de potássio com suplementos de potássio e iECA podem ter 
hiperpotassemia. 
 Inibidores adrenérgicos 
o Ação central com antidepressivos tricíclicos: redução do efeito anti-
hipertensivo, pois esses antidepressivos promovem aumento da liberação de 
neurotransmissores como adrenalina, noradrenalina, serotonina. 
o Betabloqueadores: 
 Com insulina e hipoglicemiantes orais: redução dos sinais de 
hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose; 
 Com amiodarona, quinidina: bradicardia; 
 Com cimetidina: reduz a depuração hepática de propranolol e 
metoprolol; 
 Com cocaína: Potencializam os efeitos da cocaína; 
 Com vasoconstritores nasais: facilitam o aumento da pressão pelos 
vasoconstritores nasais; 
 Com diltiazem, verapamil: bradicardia, depressão sinusal e Bloqueio 
atrioventricular; 
 Com dipiridamol: bradicardia; 
o Alfa-bloqueadores: 
 Com anti-inflamatórios esteroides e não-esteroides: Antagonizam o 
efeito hipotensor; 
 Com diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos 
centrais: Hipotensão. 
 
162 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 Inibidores da ECA: 
o Com suplementos e diuréticos poupadores de potássio: hiperpotassemia; 
o Com ciclosporina: aumento dos níveis de ciclosporina; 
o Com anti-inflamatórios esteroides e não-esteroides: antagonizam o efeito 
hipotensor; 
o Com lítio: diminuição de depuração do lítio; 
o Com antiácidos: reduzem a biodisponibilidade do captopril. 
 Bloqueadores dos canais de cálcio: 
o Com digoxina: verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina; 
o Com bloqueadores de H2: aumentam os níveis dos antagonistas dos canais 
de cálcio; 
o Com ciclosporina: aumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina 
e felodipina; 
o Com teofilina, prazosina: Níveis aumentados com verapamil; 
o Com moxonidina: Hipotensão. 
 Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II com moxonidina: hipotensão com 
losartana. 
Fármacos e drogas que podem induzir hipertensão 
 
 
 
163 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
AULA 5 – DIURÉTICOS NÃO ANTI-HIPERTENSIVOS 
Diuréticos osmóticos 
Não são usados no tratamento da hipertensão e são contraindicados para isso, os diuréticos 
osmóticos são substâncias osmoticamente ativas, ou seja, carregam água consigo. Se forem 
administrados por via endovenosa eles vão se manter no vaso, porque não são absorvidas, 
puxando água do LEC para o vaso. Então, aumenta a volemia, por isso que não se utiliza 
nas condições normais em que se utilizaria um diurético como HAS, ICC e edema. 
Mas, assim mesmo são diuréticos porque eles promovem a diurese e tem utilidade 
terapêutica como diuréticos, mas para outras patologias. O diurético osmótico mais utilizado 
é o manitol, porque ele não é reabsorvido, nada dele é reabsorvido. Enquanto a ureia, parte 
dela é reabsorvida quando chega no rim, também é muito irritante para o vaso, quando usado 
a ureia é associado ao manitol, para diminuir a irritabilidade do vaso e para diminuir sua 
reabsorção a nível intestinal. 
O manitol é usado como laxante, nesse caso administrado por via oral, ele provoca o que se 
chama de diarreia osmótica, porque como não é absorvido, ele permanece na luz do trato 
intestinal e com isso puxa água para a luz, promovendo diarreia. 
Usos clínicos: 
 Aumento da pressão intracraniana, eles vão remover rapidamente esse líquido do 
edema, puxando esse líquido para o vaso. Se for associado com a furosemida, o 
efeito será mais potente ainda; 
 Glaucoma, usado topicamente, ajuda na drenagem do humor aquoso; 
 Prevenção da insuficiência renal aguda, justamente por aumentar o volume urinário e 
dessa forma diluir o conteúdo presente na urina. 
Os diuréticos osmóticos agem no túbulo proximal, no ramo descendente da alça de Henle e 
nos túbulos coletores. 
Contraindicações: 
 Insuficiência cardíaca; 
 Edema; Hipertensão; 
 Anúria. 
Diuréticos inibidores da anidrase carbônica 
Outro grupo de diurético que também não é utilizado como diurético, o protótipo e o único 
usado por via oral é a acetazolamida, tem também a brinzolamida e a dorzolamida usados 
topicamente para tratamento do glaucoma. 
 
164 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
O mecanismo de ação (imagem abaixo) esquema do néfron, do túbulo contorcido proximal, 
na membrana basal tem a bomba (P) de troca de sódio e potássio, essa bomba ativa a 
quebra do bicarbonato que está vindo na urina. Então, esse sódio é reabsorvido e sobra 
HCO3, que se junta com o próton de hidrogênio, formando H2CO3, que rapidamente a 
anidrase carbônica quebra em água e CO2, que vão ser reabsorvidos, chegando na 
membrana basolateral anidrase carbônica volta a hidratar esse CO2 e forma novamente 
H2CO3, que vai fornecer o próton para a luz intestinal para continuar o ciclo e o HCO3 para 
o sangue para formar a reserva alcalina, que vai se juntar com o sódio e vai formar o 
bicarbonato de sódio. 
 
A anidrase carbônica é uma enzima extremamente importante no controle do pH sanguíneo 
e do pH urinário. Ao inibir a anidrase carbônica a bomba de troca de sódio e potássio pelas 
alterações de carga estará inibida, portanto o bicarbonato vai permanecer na luz e não é 
quebrado, pois não tem a ativação da bomba na membrana. Então, esse sódio na urina puxa 
água porque fica mais concentrado, favorecendo a diurese. A urina que tem um pH ácido de 
5/5,5 passa para 8/8,5 porque tem a presença de bicarbonato, rapidamente a urina se torna 
alcalina quando se usa a acetazolamida. Mas, no sangue vai se ter uma pequena acidose 
metabólica, porque não se tem mais o bicarbonato de sódio, não forma mais a reserva 
alcalina. Esse próprio mecanismo de acidose metabólica acaba revertendo esse efeito de 
inibição da anidrase carbônica, por um mecanismo ainda não completamente conhecido, a 
anidrase carbônica volta a funcionar para a manutenção do pH basal. Por isso que o efeito 
diurético é um efeito obsoleto, um efeito curto, por um pequeno período, e não é usado como 
diurético. 
Usos terapêuticos: 
 Glaucoma, na forma de colírio, porque a anidrase carbônica está envolvida na 
formação do humor aquoso. 
 Mal das montanhas, conhecido como soroche, numa altitude superior a 3000m acima 
do nível do mar, em que o ar é rarefeito, ele provoca hiperventilação e vem junto uma 
 
165 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
série de sintomas, que podem ser leves, como por exemplo cansaço, cefaleia, 
irritabilidade, vômitos. Mas, também pode ter sintomas mais graves como edema 
pulmonar e cerebral que podem levar inclusive a morte. A acetazolamida é usada 
como preventivo, pode se utilizar dois ou três dias antes de subir a uma altitude, 
porque essa acidose metabólica que a acetazolamida provoca, vai prevenir, vai 
compensar a alcalose respiratória provocada pela hiperventilação, desencadeada 
pelo ar rarefeito. 
 Epilepsia, não é um fármaco utilizado, apesar de ter relatos em livros. 
 Correção de alcalose metabólica provocada por diuréticos. 
Contraindicações: 
 DPOC ou acidose respiratório 
 Alérgicos às sulfas 
 Cirrose 
Acidose hiperclorêmica 
 
 
166 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
AULA 1 – DEFINIÇÃO E FISIOPATOGENIA 
Saberá mais sobre o assunto, além dos casos dos livros, nas diretrizes brasileiras de 
insuficiência cardíaca crônica e aguda na última revisão de 2018: 
http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2018/v11103/pdf/11103021.pdf 
Fisiopatogenia 
Fazer mapa mental da fisiopatogenia da ICC para colocar nela onde cada medicamento atua 
dentro dessa doença. Facilita mais o estudo. 
 
A IC ocorre como resultado de uma agressão cardíaca. Essa agressão pode ser pós infarto 
do miocárdio, anemia severa, gravidez, doença de chagas, obesidade, HAS crônica, entre 
outros. A resposta do coração para tentar compensar essa agressão vai ser a hipertrofia, ou 
a dilatação cardíaca, ou hipertrófica seguida de dilatação cardíaca. Assim, ele perde sua 
capacidade contrátil, instaurando a doença. 
Na fisiopatogenia se observa uma ativação neuro-humoral. Primeiro ocorre uma ativação do 
Sistema Nervoso Autônomo simpático, gerando uma VASOCONSTRIÇÃO, acarretando, 
no coração, um aumento da pós-carga. Essa própria ativação do SNP leva a ativação do 
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA, sendo considerada o segundo 
momento da fisiopatogenia. A ativação desse sistema aumenta a retenção de sódio e 
remodelagem cardíaca, aumentando tanto a pós-carga quanto a pré-carga, além de 
estimular a hipertrofia e/ou a dilatação cardíaca. Dependendo da doença base da IC e da 
sua agressão, pode levar a uma IC aguda com hipertrofia e dilatação cardíaca rápida como, 
por exemplo, Doença de Chagas. 
 
167 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
 
Para estudar IC, se utiliza do mesmo esquema para estudar HAS. Isso porque a ativação 
neuro-hormonal é a mesma. Primeiro ocorre uma ativação do sistema nervoso simpático, 
com uma ativação dos receptores α1, que fazem vasoconstrição, seguido de uma ativação 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona, pela própria estimulação do simpático através 
dos receptores β1. 
Fazer um mapa mental para entender qual o papel da adrenalina e da noradrenalina em 
cada receptor na fisiopatogenia da IC. Assim como o papel da angiotensina e da aldosterona 
na IC. Estão disponibilizados 2 artigos sobre isso. 
 
 
168 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
Pós Infarto do Miocárdio (IM), se observa uma área de necrose que está sendo expandida. 
Em um primeiro momento, observa-se a hipertrofia com um espaçamento do ventrículo. Essa 
hipertrofia leva a uma diminuição da luz ventricular, diminuindo a capacidade de enchimento 
do ventrículo, reduzindo, portanto, a fração de ejeção. Mais tardiamente, ocorre uma 
dilatação cardíaca, porque a hipertrofia faz com que o coração não tenha capacidade de 
ejeção suficiente, dilatando-se na tentativa de aumentar a sua diástole, uma carga maior 
para maior ingestão de sangue. Contudo, sabe-se que essa tentativa piora mais o quadro 
de IC. 
Além disso, pode se ter direto uma dilatação cardíaca, como foi dito, dependendo da 
dilatação cardíaca. 
 
Essa imagem mostra o papel da aldosterona na deposição dos fibroblastos, esses que 
promovem a hipertrofia ventricular. Além disso, mostra o papel da angiotensina na formação 
de novas células cardíacas (miócitos) que também promoverão a hipertrófica ventricular. 
Entretanto, devido a essas células terem características embrionárias, elas não têm 
características contráteis de uma célula madura, ou melhor dizendo, de um miócito contrátil. 
Assim, elas não ajudarão na contração ventricular e ainda aumentarão o volume cardíaco 
ocupando mais espaço. 
Definição 
 
 
169 TRANCRIÇÃO FÁRMACO - ATM241 
Mônica Primeira, Vitor Mauro e Theodora Araújo 
A definição depende da função ventricular de biomarcadores e ecodopplercardiograma. 
Dentre os tipos se tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária (ICFEi) ou insuficiência cardíaca 
com fração de ejeção preservada (ICFEp). Dependendo da fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo (FEVE), de biomarcadores e do ecodopler. 
 
Para fins de tratamento é muito mais utilizada a classificação em estágios. Na imagem acima 
se tem a classificação funcional, a qual classifica a IC em estágios de I a IV. O estágio I é 
assintomático, paciente com HAS de longa data ou obeso de longa data sem sintomas de 
dispneia. A classe II é o paciente que apresenta uma dispneia leve para atividades físicas 
habitais. Já na classe III, o paciente