Semiologia, CASO CLÍNICO, ABNT (3)

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. João Marcos Bastos de Oliveira, (Aluno do curso de Enfermagem do Centro 
Universitário do Vale do Jaguaribe. E-mail: joaobastos716@gmail.com) 
. Tainá Marques de Oliveira, (Aluna do curso de Enfermagem do Centro 
Universitário do Vale do Jaguaribe. E-mail: oliveirataina126@gmail.com) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO: PACIENTE APRESENTANDO PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE (PAC) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARACATI – CE 
2025 
 
 
 
 
 
 
 
. João Marcos Bastos de Oliveira, (Aluno do curso de Enfermagem do Centro 
Universitário do Vale do Jaguaribe. E-mail: joaobastos716@gmail.com) 
. Tainá Marques de Oliveira, (Aluna do curso de Enfermagem do Centro 
Universitário do Vale do Jaguaribe. E-mail: oliveirataina126@gmail.com) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO: PACIENTE APRESENTANDO PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE (PAC) 
 
 
 
Trabalho realizado para a disciplina 
Semiologia e Semiotécnica em 
Enfermagem I, do Curso de Enfermagem, 
Centro Universitário do Vale do Jaguaribe 
(UNIJAGUARIBE). 
 
Profª. Enf.ª Marcilene Onório da Silva. 
 
 
 
 
 
 
ARACATI – CE 
2025 
 
 
 
 
 
 
 
 SUMÁRIO 
 
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................4 
2. INFORMAÇÕES..............................................................................................5 
3. ADMISSÃO HOSPITALAR .............................................................................6 
4. EVOLUÇÃO MÉDICA…………………….........................................................7 
 4.1 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM…………………….......................................8 
 4.2 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM…………………….......................................9 
 4.3 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL.……………………............................................10 
 4.4 EVOLUÇÃO FISIOTERAPÊUTICA.……………………..................................11 
 4.5 ANOTAÇÃO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM…………….........................12 
 5. HEMOGRAMA…….......................................................................................13 
 6. INTERCORRÊNCIAS ...................................................................................14 
 7. IMAGEM (RAIO-X, ECG E ETC) .................................................................15 
 8. CONCLUSÃO…….........................................................................................16 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUÇÃO 
O acompanhamento e a evolução de um paciente idoso com múltiplas 
comorbidades crônicas, incluindo sequelas motoras e cognitivas decorrentes de 
Acidente Vascular Encefálico (AVE), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e 
Diabetes Mellitus (DM), apresentam desafios significativos para o manejo clínico. 
Este paciente foi internado para o tratamento de pneumonia hospitalar, após um 
quadro inicial de pneumonia adquirida na comunidade. A interação entre essas 
condições pré-existentes e a necessidade de cuidados contínuos e integrados 
tornam o caso ainda mais complexo, exigindo uma abordagem multidisciplinar 
constante para otimizar o tratamento, minimizar complicações e garantir a 
recuperação do paciente. 
 A pneumonia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em 
todo o mundo, afetando principalmente crianças, idosos e indivíduos com 
comorbidades. Quando adquirida fora do ambiente hospitalar, recebe a 
denominação de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). Essa condição é 
caracterizada por um processo infeccioso nos pulmões que se instala em indivíduos 
que não estiveram recentemente internados, sendo comumente causada por 
bactérias como Streptococcus pneumoniae, além de vírus e outros agentes. Muitos 
pacientes enfrentam complicações após a alta hospitalar, dando origem à chamada 
pneumonia pós-alta hospitalar. Essa situação clínica representa a persistência, 
recidiva ou agravamento do quadro infeccioso, podendo estar associada à falha 
terapêutica, à presença de microrganismos resistentes ou à fragilidade clínica do 
paciente. A pneumonia pós-alta é especialmente preocupante em indivíduos com 
fatores de risco, como idade avançada, doenças crônicas (como diabetes, 
hipertensão e sequelas de AVC), imunossupressão e condições que comprometam 
a função respiratória. Além disso, a continuidade do cuidado após a alta hospitalar, 
incluindo o seguimento ambulatorial e a adesão ao tratamento, torna-se essencial 
para evitar desfechos negativos, como reinternações e agravamento do quadro 
clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
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2. INFORMAÇÕES 
Paciente: J.M.S.M. 
Data de Internação: 05/04/2025 
Idade: 86 anos 
Sexo: Masculino 
Diagnóstico Principal: Pneumonia (PNM) pós-alta hospitalar por Pneumonia 
Adquirida na Comunidade (PAC) 
Comorbidades: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), 
sequelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE) 
 
Histórico Clínico Inicial: 
 Paciente idoso, com histórico de múltiplas comorbidades crônicas, incluindo 
sequelas Acidente Vascular Encefálico (AVE) motoras e cognitivas, Hipertensão 
Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM). Encontra-se em processo de 
reabilitação e cuidados contínuos. 
 Foi internado em 05/04/2025, após apresentar quadro respiratório sugestivo 
de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), que evoluiu para pneumonia 
hospitalar (PNM) após recente alta hospitalar. Apresentava, à admissão, 
rebaixamento do nível de consciência, desorientação, ausência de fala, 
dependência total para autocuidados, uso de fraldas e necessidade de assistência 
para posicionamento no leito. 
 Paciente chegou ao setor sem sinais de febre, porém com tosse produtiva e 
alterações respiratórias leves, sendo iniciado suporte de oxigenoterapia a 
5L/min, com saturação de 92%. Apresentava lesão em região sacral, sendo 
prontamente iniciado o protocolo de curativo e cuidados com mudanças de decúbito 
regulares para prevenção de agravamento. 
Foi instalada sonda nasoenteral (SNE) para suporte nutricional, com 
prescrição de dieta enteral especializada (Novasource GC), compatível com o 
histórico de DM, com bom volume e sem registros de intolerância ou refluxo. A 
hidratação foi mantida com administração de água livre via sonda, conforme 
protocolo da nutrição e da equipe médica. 
 
 Evoluiu nos dias subsequentes com melhora progressiva do estado neurológico. 
O quadro respiratório também apresentou melhora clínica após administração de 
antibióticos (Ceftriaxona e Levofloxacino) e uso de expectorante prescrito pelo 
médico responsável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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3. ADMISSÃO HOSPITALAR 
 
Data: 05/04/2025 
Horário: 16h26 
Médico Responsável: Dr. Samuel Egildo 
 Avaliação Inicial: 
Idoso, 86 anos, acamado, sequelado de AVE, cardiopata, HAS e DM, 
apresentando tosse cheia associada à dispneia e adnamia. nega febre. 
História de internamento hospitalar neste nosocômio por PNM + IRA, 
recebendo alta há 4 dias, aceitando a dieta oral pela SNE, diurese +. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. EVOLUÇÃO MÉDICA 
Data: 06/04/2025 
Hora: 14h26 
Profissional: Dra. Daiana Flávia - Médica clínica 
Evolução: 
Paciente restrito no leito, desorientado, não verbaliza, em o₂ 5lt/min, aceita 
dieta por SNE. Tosse produtiva, diurese e evacuação presente em fraldas. 
Ausculta pulmonar com roncos difusos 
Em uso de: 
Ceftriaxona (D2) 
Levofloxacino (D2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.1 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: 
 
Data: 05/04/2025 
Hora: 16h34 
Profissional: Neuriane Rocha - Enfermagem 
Evolução: 
Paciente idoso, 86 anos, acamado, sequelado de AVE, cardiopata, HAS 
e DM, advindo da UPA. admitido na clínica médica com HD: PNM, 
apresentando tosse cheiaassociada a dispneia e adnamia. Nega febre. Segue 
restrito ao leito, consciente, desorientado. Não verbaliza, aceita dieta por SNE, 
AVP em MSE com data 05/04. Diurese por uripen, evacuações em fraldas +. 
Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. 
 
Data: 10/04/2025 
Hora: 11h55 
Profissional: Jeanne Nunes - Enfermeira 
Evolução: 
6º DIH. PNM. Evolui consciente e orientado, verbalizando, cooperativo. 
Parâmetros vitais estáveis, eupneico e confortável em ar ambiente (AA), sem uso de 
O₂ no momento. Afebril. 
Mobilidade por cadeira de rodas. Dieta por SNE. Diurese e evacuações 
presentes em fraldas. Mantém AVP funcional e sem sinais de flogose. 
Renovado curativo em lesão por pressão (LP) sacral. Segue aos cuidados da 
equipe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.2 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: 
 
Data: 01/05/2025 
Hora: 10h28 
Profissional: Dayse Ferreira - Enfermeira 
Evolução: 
Paciente J.M. S.M. 82 anos no 27º DIH, com HD: PNM, segue restrito no leito, 
consciente, desorientado, não verbaliza, secretivo, anasarcado, eupnéico em ar 
ambiente, dieta por SNE. Mantendo CVP em MSD. Diurese presente em uropen, 
evacuações presentes em fraldas (diarreia). Apresenta tosse cheia. Segue aos 
cuidados da equipe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.3 EVOLUÇÃO NUTRICIONAL: 
 
Data: 07/04/2025 
Hora: 10h23 
Profissional: Deyse da Silva - Nutricionista 
Evolução: 
Paciente idoso, sequelado de AVE. Acompanhante (irmão) relata sobre o 
mesmo. Portador de HAS e DM. Nega alergias alimentares. Em uso de SNE. 
Realizo alteração para dietética específica para DM (prescrição). Apresenta TGI 
conforme e diurese presente. Acompanhante relata já possuir laudo nutricional de 
dieta enteral e orientações específicas. 
Oriento nutricionalmente para boas práticas no manuseio adequado da dieta 
enteral, hidratação e elevação do leito a 45° nos momentos de administração da 
dieta e água. O acompanhamento clínico nutricional continuará para monitorar a 
evolução e ajustar o plano terapêutico, conforme necessário. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.4 EVOLUÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
Data: 12/04/2025 
Hora: 12h02 
Profissional: Rogeane Barbosa - Fisioterapeuta geral 
Evolução: 
Paciente em ar ambiente, SPO2: 95%. 
Na AP: MV + em AHT com creptos discretos e difusos. 
Conduta: Manobras de higiene brônquica, seguido de aspiração. 
Paciente manteve saturando 96%. 
Atendimento sem intercorrência. 
Frequência Respiratória: 19 
Frequência Cardíaca: 87 
Saturação Oxigênio (Mg): 96 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.5 ANOTAÇÃO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM: 
 
Data: 05/04/2025 
Hora: 18h21 
Profissional: Lindaiane da Silva - Técnica de Enfermagem 
Anotação de enfermagem: 
Paciente em restrito no leito, o mesmo consciente, desorientado, não 
verbaliza, em o₂ 5lt/min, acamado, aceita dieta por SNE, tosse produtiva, 
cardiopata, portadora de HAS + DM. Nega alergia medicamentosa, AVP 
em MSE 05/04, diurese presente por SVD e evacuação presente em 
fralda, sem queixas álgicas no momento. Segue aos cuidados da equipe 
de enfermagem. 
 
Data: 12/04/2025 
Hora: 10h30 
Profissional: Francisco Edmilson - Técnico de Enfermagem 
Anotação de enfermagem: 
Paciente em repouso no leito consciente, orientado, verbalizando, 
locomoção por cadeira de rodas. SIC, sem queixas no momento. 
Eupneico em AA. HD: PNM. Portador de HAS/DM, nega alergias 
medicamentosas. AVP em MSD datado 12/04. Aceita dieta oferecida por 
SNE. FF+. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5. HEMOGRAMA: 
 
Data: 06/04/2025 
 
Hemoglobina: 9,8 g/dL Leucócitos: 2.300 /mm³ TGO: 37 U/L TGP: 50 U/L 
Creatinina: 1,0 mg/dL Sódio: 134 mEq/L Potássio: 3,77 mEq/L 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6. INTERCORRÊNCIAS: 
 
Tosse produtiva, Rebaixamento do nível de consciência, Lesão por pressão em 
região sacral, Dependência funcional total 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7. IMAGEM (RAIO-X, ECG E ETC): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8. CONCLUSÃO: 
 
No caso clínico apresentado, o paciente idoso, com histórico de AVE, cardiopatia e 
diabetes mellitus, apresentou um quadro clínico que exige cuidado individualizado e 
acompanhamento multiprofissional constante. A evolução clínica demonstrou a 
necessidade de um acompanhamento rigoroso, interdisciplinar e contínuo, com 
atenção às alterações neurológicas, respiratórias e metabólicas. Souza e Faleiros 
(2015) afirmam que o trabalho em equipe favorece a participação das pessoas para 
que o resultado de toda a equipe seja alcançado como um todo e possa ser maior 
que a soma dos resultados individuais de cada membro. A realização deste trabalho 
proporcionou uma oportunidade de aprofundar os conhecimentos sobre o cuidado 
hospitalar de pacientes idosos e com múltiplas comorbidades, destacando que o 
cuidado prestado de forma integrada e humanizada traz benefícios tanto para a 
recuperação do paciente quanto para a qualidade do serviço prestado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9. REFERÊNCIAS 
 
WATTE, G.; CHATKIN, J. M.; TANNI, S. E.; GODOY, I.; SILVA, D. R.; 
FERNANDES, F. L. A.; SILVA, L. M. A.; LEMOS, A. C. M.; DALCOLMO, M. P.; 
ARAÚJO, A. J.; CARVALHO, C. R. R. 
Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade, 2018. 
Disponível em: 
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/9S7zVZvTdSw5DBs7nC3JV5J/?lang=pt. 
Acesso em: 4 maio 2025. 
 
BATISTA, W. dos S. O cuidado da equipe interdisciplinar como estratégia de 
priorização da saúde do idoso, 2023. Disponível em: 
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/download/41556/33786/442614. 
Acesso em: 5 maio 2025. 
 
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/9S7zVZvTdSw5DBs7nC3JV5J/?lang=pt
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/9S7zVZvTdSw5DBs7nC3JV5J/?lang=pt
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/download/41556/33786/442614
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/download/41556/33786/442614