Correlações Clínicas de Medula e Tronco

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CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS SOBRE 
 MEDULA E TRONCO ENCEFLÁLICO
ALTERAÇÕES DE MOTRICIDADE
· Podem ser da motricidade voluntária, do tônus ou dos reflexos
· Paresia = diminuição da força muscular
· Paralisia (plegia) = ausência total da força muscular impossibilitando o movimento
· Hemiparesia ou hemiplegia = quando esses sintomas ocorrem apenas de um lado do corpo
· Tônus = estado de relativa tensão em que se encontra permanentemente um músculo normal em repouso
· Hipertonia = aumento do tônus muscular
· Hipotonia = diminuição do tônus
· Atonia = ausência completa do tônus 
· Quanto aos reflexos musculo-tendíneos
· Hiperreflexia 
· Hiporreflexia
· Arreflexia
· Paralisia flácida = paralisia + hipotonia + hiporreflexia
· Paralisia espástica = paralisia + hipertonia + hiperreflexia
· Sinal de Babinski: quando se estimula a pele da região plantar a resposta reflexa normal consiste na flexão plantar do hálux. Contudo, em casos de lesão do trato corticoespinhal (que transmite impulsos para a inervação motora das regiões ditais dos membros) ocorre a flexão dorsal do hálux, o que caracteriza o sinal de Babinski. É um caso de reflexo patológico
· Síndrome do neurônio motor inferior (ou periférico): são caracterizadas pela presença de paralisia flácida (paralisia + hipotonia + hiporreflexia), como resultado da lesão de neurônios motores da coluna anterior da medula (ou dos neurônios motores dos nervos cranianos). Nesses casos há, ainda, atrofia nos músculos nessa região
· Síndrome do neurônio motor superior (ou central): são caracterizadas pela presença de paralisia espástica (paralisia + hipertonia + hiperreflexia), como resultado da lesão de áreas motoras do córtex cerebral ou nas vias motoras descendentes, em especial o trato corticoespinhal. Possui sinal de Babinski positivo
ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE: 
· Anestesia = desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sensibilidade. O termo geralmente é utilizado para se referir à perda da sensibilidade tátil
· Analgesia = perda da sensibilidade dolorosa
· Hipoestesia = diminuição da sensibilidade
· Hiperestesia = aumento da sensibilidade
· Parestesia = aparecimento, sem estimulação, de sensações espontâneas e mal definidas como o formigamento
· Algias = dores no geral
LESÕES DA MEDULA
· Lesão da coluna anterior: ocorre mais frequentemente na poliomielite (paralisia infantil), na qual o vírus destrói especificamente os neurônios da coluna anterior. Há o aparecimento de uma síndrome do neurônio motor inferior no território muscular correspondente à área da coluna que foi lesada. Se a lesão se der nos neurônios responsáveis pelo movimentos respiratórios pode haver morte por insuficiência respiratória 
· Tabes dorsalis: ocorre em consequência da neurossífilis. É a lesão das raízes dorsais, em especial, do grupo medial das raízes dorsais. Essa divisão contém as fibras dos núcleos grácil e cuneiforme, assim, estes também são destruídos. Como consequência dessa destruição há perda da propriocepção consciente, perda do tato epicrítico (o paciente perde a discriminação tátil, ele é incapaz de saber as características táteis de um objeto que ele toca, bem como, ele perde a discriminação de dois pontos), a perda da sensibilidade vibratória e a perda da estereognosia
· Hemissecção da medula: essa, produz no homem um conjunto de sintomas conhecido como Síndrome de Brown-Séquard. Os sintomas resultam da interrupção dos principais tratos. Todos os sintomas aparecem somente abaixo do nível da lesão
· Sintomas que se manifestam do mesmo lado da lesão: causados pela lesão de tratos que não se cruzam na medula
· Paralisia espástica com sinal de Babinski positivo em virtude da interrupção das fibras do corticoespinhal lateral (o cruzamento do corticoespinhal lateral acontece na decussação das pirâmides, que fica no bulbo, antes da medula)
· Perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico em virtude da interrupção das fibras dos fascículos grácil e cuneiforme (não cruzam)
· Sintomas que se manifestam no lado contralateral à lesão: tratos que se cruzam
· Perda da sensibilidade térmica e dolorosa em consequência da interrupção das fibras do trato espinotalâmico lateral (desce e cruza quando for inervar)
· Ligeira diminuição do tato protopático e da pressão por comprometimento do trato espinotalâmico anterior. A diminuição não é tão grande pois as fibras da raiz dorsal que levam essa modalidade de sensibilidade dão ramos ascendentes muito grandes, que emitem contralaterais em várias alturas. Além disso, a falta do espinotalâmico é, de certa forma, compensada pelo grácil e o cuneiforme (esses, visto que não cruzam na medula, para inervar o mesmo lado que o espinotalâmico lateral estariam do outro lado da medula; o lado que não seria atingido pela hemissecção)
· Siringomielia: Doença na qual há formação de uma cavidade no canal central da medula, levando a uma destruição da substância cinzenta intermediária e da comissura branca
Essa destruição interrompe as fibras dos dois tratos espinotalâmicos laterais, quando eles cruzam na comissura branca. Isso causa uma perda da sensibilidade térmica e dolorosa de ambos os lados, na área correspondente aos dermátomos relacionados. A sensibilidade tátil é pouco afetada pelos motivos citados no tópico anterior. A perda da sensibilidade térmica e dolorosa com persistência da sensibilidade tátil e proprioceptiva é denominada dissociação sensitiva. Geralmente ocorre na região cervical, resultando no aparecimento dos sintomas na extremidade superior dos dois lados. A extremidade inferior do corpo não é afetada pois a lesão ocorre depois que o espinotalâmico lateral cruza (lembrando que ele desce e cruza pra inervar). Dessa forma, só o segmento onde há a doença efetivamente é afetado
· Transecção da Medula: após o traumatismo que resulta em transecção da medula o paciente entra em choque espinhal – caracterizado pela perda absoluta da sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos inervados pelos segmentos medulares abaixo da lesão. Há ainda, retenção de urina e fezes. Não há recuperação da motricidade voluntária ou da sensibilidade, no entanto, após um período variável, reaparecem os movimentos reflexos (que se tornam exagerados), inclusive uma certa recuperação reflexa do mecanismo de esvaziamento vesical. Devido ao retorno parcial dos movimentos reflexos o sinal de Babinski é positivo (é como uma síndrome do neurônio motor superior)
· Compressão da Medula por Tumor:
· Quando o tumor comprime a medula de dentro pra fora
· É um tumor que cresce dentro da medula
· Geralmente, há perturbações motoras por lesão do corticoespinhal lateral e perda de sensibilidade térmica e dolorosa por compressão do espinotalâmico lateral
· Quanto mais em cima da medula mais as fibras são mediais. Quanto mais pra baixo mais elas são laterais. Em tumores medulares isso causa um fenômeno conhecido como preservação sacral – usualmente os dermátomos sacrais são poupados de acometimento
· Quando o tumor comprime a medula de fora pra dentro
· Inicialmente há dor nos dermátomos que correspondem às raízes comprometidas
· Com o tempo, aparecem sintomas de comprometimento dos tratos medulares
· Acontece o contrário, nesse caso, as fibras originadas nos segmentos sacrais são lesadas em primeiro lugar
· Secção Cirúrgica dos Tratos Espinotalâmicos Laterais: em caso de dor resistente aos medicamentos, resultante principalmente de tumores malignos, pode-se recorrer à cordotomia – que consiste na secção cirúrgica do trato espinotalâmico lateral acima e do lado oposto da dor. No caso do tratamento de dores viscerais é preciso realizar a cirurgia bilateral (pois muitas fibras não cruzam)
LESÕES DO BULBO
· Lesões da base do bulbo: essas lesões, no geral, comprometem a pirâmide bulbar (o que, por consequência, também compromete o trato corticoespinhal que passa e decussa nela) e o nervo hipoglosso. O comprometimento do trato corticoespinhal causa a hemiparesia do lado oposto ao lesado. Quando a lesão se estende mais dorsalmente,atingindo os demais tratos motores e descendentes (tratos corticonuclear, tetoespinhal, rubroespinhal, vestibuloespinhal e reticuloespinhal) o quadro é a hemiplegia cruzada. A lesão do nervo hipoglosso, por sua vez, causa paralisia dos músculos da metade da língua do lado lesado (sinais da síndrome do neurônio motor inferior); há hipotrofia destes músculos. Quando o doente faz a protrusão da língua, a musculatura do lado normal desvia para o lado lesado
 
Trato teto espinhal
· Síndrome da Artéria Cerebelar Inferior Posterior: também chamada de Síndrome de Wallemberg. A artéria cerebelar inferior posterior, ramo da artéria vertebral (que, por sua, vez, é ramo da artéria basilar) irriga a parte dorsolateral do bulbo. Lesões dessa região frequentemente decorrem de trombose dessa artéria, com isso, há lesão das seguintes estruturas:
· Lesão do pedúnculo cerebelar inferior, o que causa a incoordenação de movimentos na metade do corpo situada no lado da lesão;
· Lesão do trato espinhal do trigêmeo e seu núcleo, o que acarreta na perda da sensibilidade facial na metade afetada;
· Lesão do trato espinotalâmico lateral, o que resulta na perda da sensibilidade térmica e dolorosa na metade afetada do corpo;
· Lesão no núcleo ambíguo, o que resulta em perturbações da deglutição e da fonação por paralisia dos músculos da faringe e da laringe
A lesão dessa artéria pode, ainda, levar à lesão das vias descendentes que do hipotálamo dirigem-se aos neurônios pré-ganglionares relacionados com a inervação da pupila, provocando, assim a Síndrome de Horner. Essa síndrome possui os seguintes sinais: miose (constrição da pupila), ptose palpebral (queda da pálpebra) e vasodilatação cutânea e deficiência de sudorese na face
LESÕES DA PONTE 
· Lesões do Nervo Facial: 
· Paralisia Facial Periférica: é causada pela leão do nervo facial em qualquer parte do seu trajeto. É uma lesão de neurônio motor inferior. Trajeto do Nervo Facial
Núcleo do nervo facial (ponte) 
-> Sulco bulbo-pontino -> meato acústico interno (osso temporal) -> forame estilomastoideo -> glândula parótida -> músculos mímicos
· Essa lesão resulta em paralisia total dos músculos da expressão facial na metade lesada. Esses músculos perdem o tônus tornando-se flácidos
· Isso também ocorre com o músculo bucinador, portanto, pode haver vazamento de saliva pelo ângulo da boca do lado lesado
· Há um desvio de comissura labial para o lado normal, o outro lado fica sem expressão
· Como o músculo elevador da pálpebra não é inervado pelo facial, mas pelo oculomotor, ele está normal, portanto, a pálpebra permanece aberta
· São paralisias homolaterais (o lado acometido é o mesmo em que houve a lesão)
· Acometem metade da face
· São paralisias totais
· Paralisia Facial Central/Supranucleares: é uma lesão de neurônio motor superior/central, geralmente do trato corticonuclear
· São lesões contralaterais (a paralisia ocorre do lado oposto à lesão)
· Manifestam-se apenas nos músculos da metade inferior da face. Isso ocorre pois, as fibras corticonucleares que vão para o núcleo do facial que inervam a metade superior da face são ipsi e contralaterais. Já as fibras que controlam os neurônios motores para a metade inferior da face são todas contralaterais. Assim, quando há lesão do corticonuclear de um lado há paralisia da musculatura mímica da metade inferior do lado contralateral da face
· Não são paralisias totais, pode haver contração involuntária da musculatura mímica como manifestação emocional, uma vez que manifestações emocionais não seguem pelo trato corticonuclear
· A lesão do nervo facial antes de sua emergência no forame estilomastoideo geralmente está associada a lesões dos nervos cranianos vestibulococlear e intermédio (parte sensitiva do facial). Nesse caso, além dos sintomas já vistos, há:
· Perda da sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores da língua devido a lesão do nervo intermédio
· Alterações do equilíbrio, enjoos e tonteiras decorrentes da lesão da parte vestibular do vestibulococlear
· Diminuição da audição devido a lesão da parte coclear do vestibulococlear
· Lesão da Base da Ponte a nível do Abducente: também chamada de Síndrome de Millard-Gubler. Tal lesão compromete o trato corticoespinhal e as fibras do nervo abducente, o que resulta numa hemiplegia cruzada (paralisia da metade contralateral à lesão) com síndrome do neurônio motor. Quando a lesão se estende lateralmente, são comprometidas as fibras do nervo facial (o que envolve toda sintomatologia acima descrita)
· Sintomatologia causada pela lesão do corticoespinhal: hemiparesia do lado oposto
· Sintomatologia causada pela lesão do nervo abducente: paralisia do músculo reto lateral do mesmo lado da lesão o que impede o movimento do olho em direção lateral (a abdução do olho). O movimento dos dois olhos deixa de ser conjugado, por isso, os raios luminosos provenientes de determinado objeto convergem em locais diferentes da retina; por isso, o indivíduo vê duas imagens, fenômeno chamado de diplopia (visão dupla). Além disso, sem a ação do músculo reto lateral para balancear com a ação do músculo reto medial há desvio do bulbo ocular em direção medial (condição chamada estrabismo convergente)
· Lesão da Base da Ponte a nível do Trigêmeo: tal lesão compromete o trato corticoespinhal e as fibras do nervo trigêmeo, o que resulta numa hemiplegia cruzada (paralisia da metade contralateral à lesão) com síndrome do neurônio motor. A lesão pode, ainda, se estender ao lemnisco medial – que são parte da mesma via que grácil e cuneiforme, ou seja, a lesão desse lemnisco acarreta em perda da propriocepção consciente e do tato epicrítico do lado oposto ao lesado
· Sintomatologia causada pela lesão do corticoespinhal: hemiparesia do lado oposto
· Sintomatologia causada pela lesão do nervo trigêmeo: há a paralisia da musculatura mastigadora do lado da lesão. Por ação dos músculos pterigoideos do lado normal há desvio da mandíbula para o lado paralisado. Além disso, ocorre anestesia da face do mesmo lado da lesão
Corpo trapezoide e lemnisco medial
LESÕES DO MESENCÉFALO
· Lesões da Base do Pedúnculo Cerebral: também é chamada de Síndrome de Weber. Tal lesão acomete as fibras do trato corticoespinhal e o nervo oculomotor
· Sintomatologia causada pela lesão do corticoespinhal: hemiparesia do lado oposto
· Sintomatologia causada pela lesão do nervo oculomotor: impossibilidade de mover o bulbo ovular pra cima, pra baixo ou em direção medial por paralisia dos músculos reto superior, inferior e medial, respectivamente. Diplopia (visão dupla) devido à falta de conjugação entre os dois olhos. Desvio do olho em direção lateral (estrabismo divergente). Ptose palpebral (queda da pálpebra) e impossibilidade de abertura voluntaria da pálpebra devido a paralisia do músculo levantador da pálpebra. Dilatação da pupila (midríase) por ação do musculo dilatador da pupila, não antagonizado pelo músculo constritor da pupila (que se encontra paralisado) 
· Lesão do Tegmento do Mesencéfalo: também chamada de Síndrome de Benedikt. Tal lesão compromete o nervo oculomotor, o núcleo rubro e os lemniscos medial, espinhal e trigeminal
· Sintomatologia causada pela lesão do nervo oculomotor: mesma citada acima
· Sintomatologia causada pela lesão dos lemniscos medial, espinhal e trigeminal: anestesia da metade oposta do corpo
· Sintomatologia causada pela lesão do núcleo rubro: tremores e movimentos anormais do lado oposto à lesão
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