Tromboflebite Superficial: Diagnóstico e Fatores de Risco

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Prof. Dr. Marcone Lima Sobreira
Departamento de Cirurgia e Ortopedia
Disciplina de Cirurgia Vascular e Endovascular
FMB/UNESP
SEM CONFLITO DE INTERESSE
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
EPIDEMIOLOGIA:
• EUA: > 125000 casos/ano (1:1950) – Conn et al,1973;
• França:253000 casos/ano (1:220) – Laroche et al, 1993;
• 32000 gestações (Aaro et al, 1971): 52 casos (gestação) 
341 casos (puerpério)
• Von Ristow et al, 1979: 16% de TS;
• HC Unesp: 51,5% de TS – Kobayasi et al, 1980.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Lesão Lesão 
endotelialendotelial
AlteraAlteraçção ão 
de fluxode fluxo
HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade
Lesão Lesão 
endotelialendotelial
AlteraAlteraçção ão 
de fluxode fluxo
HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidade
FATORES DE RISCO: Tríade de Virchow
Etiopatogenia:
• Estase sanguínea: VARIZES
• Lesão de endotélio: Mecânicos CATETERISMO
Químicos DROGAS
• Hipercoagulabilidade: TROMBOFILIAS
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
SÍNDROME DE TROUSSEAU:
• Tromboflebite migratória;
• Estado de hipercoagulabilidade;
• Sinaliza neoplasia subclínica: 
(Estômago,pâncreas,cólon e pulmão)
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
DOENÇA DE MONDOR:
• Idiopática;
• Tromboflebite em parede ântero-lateral do tórax;
• Mais comum no sexo feminino;
• Associada a trombofilias (déficit de PC, Ac anticardiolipina), 
traumas locais e neoplasias (rara)
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
SÍNDROME DE LEMIERRE (1936):
• Tromboflebite séptica da v. jugular interna;
• Complicação de infecção da orofaringe: Faringite em 87% (Chirinos 
e col,2002);
• Fusobacterium necrophorum : anaeróbio gram negativo;
• QC.: Dor de garganta, hiperestesia cervical, hiperemia 
(cordão),disfagia; 
• Complicação mais grave: disseminação (PULMÃO,FÍGADO E BAÇO);
• Mortalidade 6,4% (Chirinos et al,2002);
• Rara atualmente.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Preditor de doenças arteriais:
• TAO (Doença de Buerger);
• Migratória e/ou recorrente;
• Comprometer ambas as extremidades;
• Pode preceder o aparecimento da doença;
• Cupps e col, 1981: Primeiro sintoma – 25%
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Aspectos topográficos
• MIE (56%) x MID (51%) - Luter e col, 1991;
• MIE (50%) x MID (49%) - Gillet e col, 2001;
• 3 VSM x 1 VSP (Gillet e col, 2001);
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
DIAGNÓSTICO:
1. Suspeita clínica;
- Cordão endurecido, doloroso, 
hiperemiado;
- Topografia de grandes 
troncos venosos;
- Insuficiente?
2. Investigação ampla ??
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
MAPEAMENTO DÚPLEX:
• Não compressibilidade;
• Visualização do trombo;
• Fluxo parcial ou ausente;
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Thrombophlebitis of the long saphenous 
vein complicated by pulmonary 
embolism (Galloway et al. Br J 
Surg,1969);
Tromboflebiti degli arti inferiori: 
diagnosi de comodo? (Nocera et al. 
Minerva cardioangiol, 1996).
“An unexpectedly high rate of 
pulmonary embolism in patients with 
thrombophlebitis of the thigh” (Verlato 
et al. JVS, 1997)
“Thromboses veineuses superficielles 
des membres inférieurs – Etude 
prospective portant sur 100 patiens”
(Gillet et al. J des Maladies 
vasculaires,2001);
33% EP
32% TVP
Preocupação
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
• Potencial preditivo de TVP : 
OR = 10,3; IC 95%: 2,0 – 51,6 
(Weert H e col, 2006);
• Fatores de risco para 
complicações TEV : 
>60 anos, TVP pregressa, 
repouso, TS bilateral, sexo 
masculino e infecção 
(Lutter e col, 1991);
• Proximidade do SVP não 
aumenta o risco de 
complicações TEV (Bergqvist 
e col, 1986 e Skillman e col, 
1990);
• Potencial preditivo de EP : 
OR = 1,0; IC 95%: 0,07 –
15,o (Weert H e col, 2006);
AUTORES Número de 
pacientes
Frequência de TVP
*Lutter e cols, 1991 53/186 28,5%
* Barrelier e col, 1993 38/105 36,0%
**Jorgensen e col,1993 10/44 22,7%
**Gillet e col, 2001 32/100 32,0%
**Sobreira e cols, 2003 13/60 21,67%
*Estudos retrospectivos*Estudos retrospectivos
**Estudos prospectivos**Estudos prospectivos
Associada a Trombose venosa profunda (TVP)
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
AUTORES Número de 
pacientes
Frequência de EP
*Blumemberg e col, 1998 232 5.2%
**Verlato e col, 
1999
21 33.3%
**Gillet e col, 2001 100 3.0%
*Gillet e col, 2002 - 5.4%
**Sobreira e cols, 2003 60 28,3%
*Estudos retrospectivos*Estudos retrospectivos
**Estudos prospectivos**Estudos prospectivos
Associada a Embolia Pulmonar (EP)
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
66 pacientes;
Idade: 21 - 88 anos (média:52,9 anos);
Distribuição segundo sexo:
Botucatu, 2012
%%
DiagnDiagnóósticossticos
Distribuição segundo os diagnósticos
Preditores Razão de chances
(RC)
Intervalo de 
confiança
p
Sexo 2,19 0,43 – 11,13 0,345
Idade 1,01 0,97 – 1,06 0,569
Trauma 0,86 0,06 – 11,89 0,913
Cirurgia prévia 3,88 0,66 – 22,67 0,133
Ausência de 
varizes 
9,09 1,75 – 50,00 0,023
ACO 1,73 0,10 – 29,85 0,708
Fenômeno TE 
prévio
6,92 0,51 – 93,95 0,146
Fatores preditivos potenciais para TVP
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Preditores Razão de chances
(RC)
Intervalo de 
confiança
p
Sexo 2,52 0,65 – 9,79 0,183
Idade 0,97 0,93 – 1,01 0,126
Trauma 0,83 0,06 – 10,92 0,887
Cirurgia prévia 2,02 0,44 – 9,24 0,365
Varizes 0,77 0,21 – 2,79 0,688
ACO 1,56 0,11 – 21,73 0,741
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Fatores preditivos potenciais para TVP
Complicações tromboembólicas
• TVP: 
• Presente em 10,7% dos casos.
• Assintomática (contiguidade)
• EP em apenas 01 caso.
• EP:
• Presente em 18,60% dos casos.
• Sintomática em apenas 01 caso.
Sinal inflamatório x Presença do trombo
Extensão do sinal 
inflamatório
x
Proximidade do trombo 
ao sistema venoso 
profundo
= 32 ocasiões
Distribuição das trombofilias 
segundo sua ocorrência
Distribuição segundo o tipo de trombofilia
Trombofilia presente em 66,67% dos casos de TVP.
Fator V de Leiden (FVL) foi a mais prevalente.
Distribuição do diagnóstico de 
trombofilia segundo o diagnóstico de 
complicação TE - TVP
Trombofilia presente em 77,78% dos casos de EP.
Fator V de Leiden (FVL) foi a mais prevalente.
Distribuição do diagnóstico de 
trombofilia segundo o diagnóstico de 
complicação TE - EP
GILLET ET AL, 2001:
• Amostra: 100 pacientes;
• Follow-up de 6 – 24 meses ;
• Recidiva de fenômenos TE:16,7% 
(VNV) e 16,4% (VV);
• Não houve diferença entre veias 
varicosas e não varicosas;
• Trombofilia: 19,8% (V. varicosas)
14,9% (V. não varicosas)
TS NÃO É ACIDENTE EVOLUTIVO, MESMO EM 
VEIAS VARICOSAS
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
TRATAMENTO
• Controverso:
Escassez de estudos
História natural desconhecida
Variedade de opções terapêuticas
Clínicas Cirúrgicas
SUSPEITA CLÍNICA DE TVS
TVS
Preditor de 
arteriopatias 
e neoplasias
Marcador de 
trombofilia
Associação 
com TVP 
e/ou EP
Marcador de 
recorrência de 
fenômenos TE
Diagnóstico preciso e amplo?
CHEST, 2004:
1. TS complicação de infusão:
Gel diclofenaco (1B)
Diclofenaco 75mg VO 2x/dia (2B)
2. TS espontâneas: Dose intermediária de HNF ou HBPM
por mínimo de 4 semanas (2B)
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
CHEST, 2008:
1. HBPM ou HNF (dose profilática ou intermediária) > 4s 
(2B)
2. AINH não concomitante com anticoagulante (2B).
3. Clínico >>>> Cirúrgico (1B)
4. Se longe da JSF: AINH tópico ou VO (2C).
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
CHEST, 2012:
1. TVS > 5cm extesão: Fondaparinux ou HBPM – doses 
profiláticas (2B).
2. Se anticoagulação: Fondaparinux 2.5 mg /dia >>> 
HBPM dose profilática (2C).
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
TRATAMENTO CLÍNICO:
1. Deambulaçãoe 
Trendelemburg
2. Compressão elástica 
3. Anti-inflamatórios não 
hormonais
4. Anticoagulação
5. Gel-spray à base de 
heparina.
TRATAMENTO CIRÚGICO:
1. Ligadura de crossa
2. Ligadura de perfurantes
3. Retirada de trajetos 
venosos
4. Crossectomia
5. Safenectomias
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
COMPRESSÃO ELÁSTICA
Antálgico + Antitrombótico + Pró-trombolítico;
Belcaro et al, 1999
1. 562 pacientes: Veias varicosas;
2. Grupos: Anticoagulante (HNF, HBPM e ACO) e Cirurgia. 
Associados à compressão elástica;
3. Conclusão: a)Alívio sintomático: lento;
b)Menor custo financeiro;
c)Maior custo social.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
AINH:
Bergqvist et al, 1990
Amostra de 68 pacientes (espontâneas e por infusão);
Grupo I – Hirudoid creme
Grupo II – Piroxicam gel
Grupo III – Placebo
Conclusão: Não houve diferença significativa entre os grupos.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
AINH:
Becherucci et al, 2000
Amostra de 120 pacientes (infusão);
Grupo I – Diclofenaco gel
Grupo II – Diclofenaco oral 75mg VO 2x/dia
Grupo III – Placebo
Conclusão: Alívio sintomático em 48hs foi maior nos grupos I e II.
Entre os grupos I e II não houve diferença.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Titon JP et al, 1994:
1. Estudo multicêntrico e randomizado;
2. 117 pacientes;
3. Grupos: I – Nandroparina (dose fixa): 38 pacientes;
II – Nandroparina (dose peso): 39 pacientes;
III – Naproxeno (dose fixa): 40 pacientes.
4. Tratamento: 06 dias;
5. Resultados: a)D7 - Alívio sintomático > I e II (p < 0.01);
b)2m – Persistência de sintomas < I e II (p = 0.07)
c)Não houve diferença entre os grupos I e II.
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
STENOX, 2003
1. Estudo prospectivo, duplo cego e randomizado;
2. Amostra: 427 pacientes;
3. Grupos: I – Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (112) + CE
II – Enoxaparina 1,5 mg/kg/dia SC (110) + CE
III – Tenoxicam 20 mg VO ao dia (106) + CE
IV – Meia elástica (99)
4. Tempo de tratamento: 08 a 12 dias
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
STENOX, 2003
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
STENOX, 2003
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
POST STUDY, 2010
N = 844 pacientes (> 5 cm de extensão)
TVS isolada em 586 casos (69,4%)
Complicações TEV = 25% casos 
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
TEV pregressa, neoplasia, sexo 
masculino e veias não varicosas 
Preditor de risco para 
complicações TE
Preditor de risco para 
complicações TE
Ann Intern Med, 2010;152:218:224.
Decousus et al, 2010
� N = 3002 pacientes (> 5 cm de extensão)
� TVS isolada
� Fondaparinux 2.5 mg/dia x placebo por 45 dias
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Fondaparinux 2.5mg/dia
Menor incidência de 
complicações TE 
sintomáticas até 3 meses.
Menor incidência de 
complicações TE 
sintomáticas até 3 meses.
NEJM, 2010;363:1222-32.
OPTIMEV
� N =8254 pacientes.
� TVS em 761 ocasiões (9,21%).
� VNV (14%) x VV (86%)
� TVP (11,8%) x EP (1,8%)
� TVS: Não se mostrou preditor independente para 
neoplasia
� TVS com comprometimento de croça = TVP
J Mal Vasc 2010 Jul;35(4):242-9
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Revisão sistemática (Di Nisio M e col, 2007):
• N =2469 (24 estudos)
• AINH = HBPM: 70% recorrência de TS
� Dose e tempo de tratamento ?
� Tratamentos tópicos e cirurgia: necessário mais estudos
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Tromboflebite
Tempo ideal: 
controverso
Antes ou 
depois da 
fase aguda??
Literatura: 
heterogeneidade 
dos resultados
Considerar:Local, 
extensão,gravidade do QC
CONTROVERSO!!
Trombofilia?
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
SUSPEITA CLÍNICA DE TVS
Negativo TVP TVP + TVS TVS
Alta Anticoagulação Veias não 
varicosas
Veias varicosas
US Vascular
Vv. não varicosas Vv. varicosas
Perna
TVS
Coxa
Atingindo 
croças ou 
com SVP⊕
SVP –
Compressão elástica
Rep. Trendelemburg
AINH
1/3 inferior
Nova avaliação 
clínica em 1s ou se 
piora
1/3 superior
Anticoagulação
Troncos safenos
Anticoagulação por 
tempo variável 
(7-10d)
Após: tratamento 
cirúrgico
Colaterais
Cirurgia
Pesquisa de 
comorbidades Neo
Estável Evoluiu ou 
compromet. 
SVP
Manut. Tto 
clínico
Anticoagulação
SUSPEITA CLÍNICA DE TVS
CONCLUSÃO
• A prevalência de TEV = alta.
- Pesquisa sistemática de TVP
- EP?
- Tratamento direcionado e diferenciado.
• Associação com trombofilia: alta Significado clinico?
• Necessários + estudos 
– Epidemiológicos sobre TS.
– Tratamentos (randomizados).
TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU -- UNESPUNESP
DISCIPLINA DE CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULARDISCIPLINA DE CIRURGIA VASCULAR E ENDOVASCULAR