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ROTEIRO DE CLÍNICA DATA/HORA 1. Iniciais do nome do cliente/idade/sexo 2. Dias de internação hospitalar (Ex.: 1° DIH) 3. Diagnostico inicial (Ex.: DI = pneumonia, 4. Estado geral/como está evoluindo (regular, comprometido, instável, grave e gravissimo) 5. Nível de consciência: consciente, inconsciente, comatoso (avaliar através da escala de Glasgow) 6. de orientado, desorientado, remota, recente e imediata. 7. Estado emocional/humor: alegre, triste depressivo, agressivo choroso, bem-humorado, mal-humorado, olhar fixo, natural, expressivo, evita olhar 8. Cabeça e pescoço: crânio (tamanho em relação à couro cabeludo, cabelos), face (coloração, lesões); olhos = ptose palpebral, nódulos e lesões, ocular = protuso/exoftalmia ou afundamento/enoftalmia; esclerótica = hemorragia; pupilas = ou anisocóricas, diâmetro, fotoreagência), nariz (forma, tamanho, movimento das asas do secreções, lesões, ou seios paranasais (realizar palpação = hipersensibilidad ouvidos (forma, higiene, presença de cerume e e sinais boca (coloração da mucosa oral, lábios, gengivas, dente, uso de hiperemia e hipertrofia das papilas), pescoço (mobilidade, 9. simetria, aumento da jugulares, pulo carotideo alpar linfonodos = dor, ou gânglios). Avaliação pulso, FC PA: inspeção do precórdio normais e anormais e avaliação do ictus cordis (pode ser palpado no EIC); ausculta avaliação das bulhas cardiacas os 4 focos pulmonar, tricuspide e mitral). Caracterizar os sons auscultados (ritmo, simetria). 10. Avaliação pulmonar: FR, padrão respiratório taquipneico, apneia, dispneia), amplitude da respiração (profunda ou ausculta de ápice a base = vesiculares ou ridos (roncos, sibilos, crepitantes). 11. Nutrição: subnutrido, emagrecido, obeso. 12. Dieta: aceita, rejeita, faz intolerância, refere alergia hiporreico hiperreico. 13. Avaliação abdominal: inspeção (em avental, protuso, palpação = contorno de percussão; ausculta: verificar a presença dos RHA (de 35/min). 14. verificação de pulsos (MMSS e MMII integridade da pele curativos), mobilidade, perfusão, temperatura, uso de ou 15. e dispositivos de infusão: tipo central), esta inserido (MMSS, MMII e/ou sinais 16. Hidratação: hidratado ou desidratado, hipo ou hiper edema (cacifo), anasarca, 17. Perfusão tissular: mal perfundido, sem perfusão 18. e intestinais: preservadas, alteradas, (anúria, Eliminações prisão de ventre e diarreia). oligúria, de SVD, cistostomias ou colostomias (caracteristicas You sinais flogísticos) Pele Presença mucosas: integra, com lesões, corada, descorada, hipo ou hipercorada, ictérica, 19. e repouso: tranquilo, agitado, insônia, pesadelos, 20. Sono e arrumação: higienizado, autohigienizado, com sujidades, exalando odor 22. 21. Nível de higiene e deambulando auxilio, sem acamado, restrito ao leito, repousando no leito; ativo, hiperativo desconforto e injuria agravos. 23. Alterações referidas/queixas: realizados: higiene corporal, preparo do leito, de curativos, bandagens, retiradas de pontos, 24. Procedimentos bolsas de ostomias, preparo e ADM De medicações, cateterismos, trocas eupneico, de febril, 25. Parametros vitals: hipertenso para 26. Encaminhamentos para exames, transferências etc. 27. Orientações gerais segue prestadas. em observação, sob cuidados, sem sem anormalidades, sem queixas, 28. Seguimentos: 29. Assinar e carimbar LEGENDA: um estado fisico-mental em determinadas ocular dentro stress, sustos e por ações Torporoso: Torpor é afundamento do globo Isocóricas: pupilas ou enoftalmo: diametro igual / Anisocóricas: ao pupilas está acima do de ce esquerda da porção inferior do porção do corpo que pertence coração ou espaço com linha hemi-clavicular esquerda cordis: falta quer de dizer ar repentina golpe do e severa, ou a dificuldade na com parada devido a obstrução das vias Emagrecido com perda de massa muscular, anormal corpo de celular Anasarca: Barriga de água, hidropisia da cavidade abdominal ou / da produção de urina, Caquético: ou edema no interior do Ascite: bexiga a incapacidade de eliminação Sangue falta de urina da na frequência urinaria / para 16 na PA FC Frequência Cardiaca: Normal = Normocardia: 120x80 140x90 60 mmHg 100 bpm / Hip 0x60mmHg / Hipertenso: 140x90mmHg Taquicardia: 100 normais) bpm respiração Aumento normal 16a 22 rpm / Bradpineico: abaixo Bradicardia: 60 bpm Aumentada respiração acelerada 22 > rpm Temperatura: Pressão arterial: Afebril: Normotenso: 37,2°C / a Febril: 37,3°C a de 40°C 38,9°C / Pirexia: 39°C a 40°C (acima dos T T Temperatura: Hipotermia: Temperatura abaixo de 35°C / Hipe 1