Doenca diverticular do colon

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Doença diverticular do cólon 
(DDC)
Morgana R. Duarte- TXI
A) Definição e conceitos iniciais
Divertículo: derivado do latim “di-verticulum ,ˮ significa "pequeno desvio da via 
normal".
Diverticulose: presença de divertículos sem sintomas/inflamação.
Doença diverticular DD: presença de sintomas ou complicações (ex: 
sangramentos ou inflamação/diverticulite).
Diverticulite aguda: inflamação/infecção do divertículo.
Diverticulite não complicada: peridiverticulite ou flegmão, sem abscesso, 
fístula, obstrução ou perfuração livre.
Diverticulite complicada: quando há abscesso, perfuração, fístula ou 
obstrução.
Divertículo verdadeiro Divertículo falso
Raros, herniação de todas as camadas da
parede intestinal.
Representam a grande maioria; consistem
na herniação da mucosa e submucosa
através da camada muscular, revestidos
Doença diverticular do cólon DDC 1
Divertículo verdadeiro Divertículo falso
por serosa. Não possuem camada
muscular.
B) Epidemiologia
 Aumento da prevalência: ao longo do século XX, com a redução de fibras 
alimentares na dieta.
a Forte correlação entre baixa ingestão de fibras e aumento de 
diverticulose.
b Vegetarianos apresentam menor prevalência 12%.
 Diferença geográfica:
a Alta prevalência EUA, Europa, Austrália 10% da população).
b Baixa prevalência África e Ásia 0,2% em alguns países).
i A adoção de dietas ocidentalizadas tem aumentado a prevalência 
em países como o Japão.
 Distribuição no cólon
Ocidente Oriente
Maioria dos divertículos no cólon
esquerdo
Maioria no cólon direito (mesmo em
imigrantes em países ocidentalizados,
sugerindo influência genética))
 Idade e sexo: rara antes dos 40 anos, similar entre os sexos.
a 5ª década: 5% de prevalência, 9ª década:  50%.
 Doenças hereditárias associadas: doença policística renal, síndrome de 
Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos → condições que afetam a força da 
submucosa colônica → maior risco de desenvolver doença diverticular 
prrecocemente.
 Fatores adicionais AINEs (maior risco de perfuração e hemorragia 
diverticular, envolve inibição de prostaglandinas) e tabagismo (aumenta 
risco de complicações da doença diverticular).
Doença diverticular do cólon DDC 2
💡 Envelhecimento e alterações do cólon: redução da força tênsil das 
fibras colágenas e musculares com o tempo → na diverticulose, essas 
alterações são mais intensas.
C) Patogênese
Fatores principais na patogênese 3: alterações estruturais da parede 
intestinal + alterações da motilidade colônica com aumento da pressão 
intraluminar + baixo consumo de fibras na dieta.
 Papel da fibra na dieta: relação inversa, fator etiológico mais bem 
estabelecido.
a Celulose: tem efeito protetor, retém sais e água → fezes volumosas e 
consistentes, previne hipersegmentação colônica.
b Dieta rica em fibras: aumentam o peso e diâmetro das fezes, reduzem 
a pressão intraluminar e as contrações musculares.
 Alterações musculares e estruturais:
a Anormalidade da camada muscular: característica mais marcante, 
espessamento da muscular própria.
i Myochosis: espessamento da parede colônica, sem hipertrofia nem 
hiperplasia → causado por encurtamento das tênias (acúmulo de 
elastina), espessamento da camada muscular circular e 
estreitamento do lúmen intestinal.
b Elastose nas tênias: aumento de elastina (até 2x o normal), torna a 
doença irreversível mesmo com dieta rica em fibras → distorção no 
padrão normal das fibras musculares.
i Pode ser primária ou consequência da doença.
ii A distensão muscular intermitente pode estimular a captação de 
prolina, que favorece a elastose.
 Pressão intraluminar e segmentação: espasmo muscular prolongado (por 
dieta pobre em resíduos) → aumento da pressão intraluminar → herniação 
da mucosa/submucosa.
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a Contra-argumento: pressão pode ser normal em alguns pacientes → 
espasmo isolado não explica toda a doença.
b Segmentação exagerada: contrações colônicas não propulsivas 
formam segmentos fechados de alta pressão → predispõem à 
herniação da mucosa nos pontos de fraqueza da parede.
 Pontos anatômicos vulneráveis: locais de penetração das artérias entre as 
tênias (omental e mesentérica) → regiões mais suscetíveis à formação dos 
divertículos.
a Reto é poupado: possui camada muscular longitudinal contínua 
(coalescência das tênias).
b Mais comum no cólon sigmoide: parte mais estreita → maior pressão 
intraluminar segundo a Lei de Laplace P KT/R.
 Alterações histológicas e bioquímicas: acúmulo de colágeno, elastina e 
tecido reticular na camada muscular com a idade.
a Outras alterações: espessamento das camadas longitudinal e circular 
da musculatura, aumento de colágeno tipo III e depósito de elastina 
entre as células musculares.
 Fatores moleculares e bioquímicos:
a NO (óxido nítrico): relaxante potente da musculatura lisa, envolvido na 
complacência muscular (capacidade de distensão).
i Pacientes com diverticulose têm menor complacência da 
musculatura circular.
ii Pode ter papel na segmentação colônica.
b MMPs (metaloproteinases da matriz extracelular): enzimas que 
degradam colágeno, elastina e glicoproteínas.
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D) Patologia
O cólon é o local mais comum na formação de divertículos no trato digestivo.
Divertículos colônicos: falsos/pseudodivertículos (quase totalidade dos 
casos), formam-se em pontos de penetração das artérias na camada muscular 
circular (em direção à submucosa).
Localizam-se geralmente entre as tênias lateral e mesentérica.
Número e tamanho: varia de um único divertículo a centenas, de 1 mm até 1 
cm (maior já descrito: 27cm) → o número e o tamanho aumentam com o tempo.
Distribuição por segmentos: cólon sigmoide é o segmento mais 
frequentemente acometido 95%  apenas sigmoide 65%, sigmoide + 
outros segmentos 24%, dispersos em todo o cólon 7% e somente 
segmentos proximais ao sigmoide 4%.
💡 Casos especiais: divertículo do apêndice 1,4% das 
apendicectomias) → muitas vezes há excesso de tecido adiposo no 
mesocólon ao redor da área afetada (espessamento do mesocólon).
1- Tipos de doença diverticular
Doença diverticular hipertônica
(espástica)
Doença diverticular não hipertônica
Forma mais comum 70% Menos comum 30%
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Doença diverticular hipertônica
(espástica)
Doença diverticular não hipertônica
Divertículos limitados ao sigmoide ou
sigmoide + descendente
Presença de numerosos divertículos no
sigmoide e outros segmentos proximais
(às vezes todo o cólon)
Presença de miocose (myochosis)-
espessamento da camada muscular
circular, encurtamento das tênias,
estreitamento do lúmen
Sem espessamento muscular
Contrações intensas dividem o cólon em
câmaras de alta pressão
Sem hipertensão intraluminar
Fortemente associada à diverticulite aguda Hemorragia é mais comum nesse tipo do
que na forma hipertônica
2- Diagnóstico diferencial
Importante distinguir diverticulite aguda de adenocarcinoma de cólon.
Na diverticulite aguda com abscessos e inflamação crônica: a parede do 
cólon torna-se espessada e endurecida → dificulta a diferenciação 
macroscópica do câncer colônico durante exames de imagem ou cirurgia.
E) Quadro clínico
Diverticulose assintomática 70% dos pacientes com diverticulose são 
completamente assintomáticos, detectada frequentemente de forma incidental 
em exames de imagem ou colonoscopias de rotina.
Diverticulose não complicada sintomática 10%: sintomas inespecíficos e 
intermitentes → dor abdominal leve a moderada (geralmente intermitente), 
distensão abdominal, flatulência, timpanismo, alteração do hábito intestinal 
(principalmente constipação).
Causa exata dos sintomas não é clara.
Síndrome do intestino irritável pode coexistir e contribuir.
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Doença diverticular complicada 1530%: complicações principais → 
diverticulite 1025% e hemorragia diverticular 5%.
1- Diverticulite aguda
Características gerais
Definição:complicação mais comum da diverticulose, ocorre em 1020% dos 
portadores de divertículos.
Risco maior: pessoas com muitos divertículos, divertículos distribuídos 
amplamente pelo cólon e diagnóstico em idade jovem.
Recorrência: após tratamento clínico  20% têm recidiva e 90% das recidivas 
ocorrem nos primeiros 5 anos.
Fisiopatologia e classificação
Inicia-se na ponta de um divertículo: obstrução do divertículo por fecalito → 
acúmulo de secreção, proliferação bacteriana → isquemia, necrose e 
perfuração → peridiverticulite (inflamação ao redor) → regressão espontânea 
ou abscesso/fístula/perfuração com peritonite.
 Diverticulite não complicada 75% dos casos.
 Diverticulite complicada 25%, inclui perfuração, abscesso, fístula 
(colovesical, colovaginal) e estenose intestinal.
Manifestações clínicas
Dor abdominal contínua (moderada a intensa)
QIE: localização clássica.
QID ou suprapúbico: em cólon sigmoide redundante, em pacientes com 
divertículos do lado direito (mais comum em asiáticos).
QC Febre (comum, 38,5ºC, pode ser elevada em casos complicados), 
náuseas e vômitos, anorexia, constipação (mais comum), diarreia (menos 
comum), disúria (sugere contato com bexiga) → colite vesical ou fístula).
EF: dor à palpação na FIE, pode haver contratura muscular, massa abdominal 
palpável, distensão abdominal e timpanismo, redução ou ausência de RHA em 
complicações ou obstrução. 
Toque retal pode revelar massa dolorosa no reto.
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Complicações possíveis: abscesso pericólico, perfuração com peritonite 
difusa, fístula colovesical (eliminação de gases e fezes pela urina- 
pneumatúria, fecalúria) e fístula colovaginal (eliminação de fezes ou gás pela 
vagina).
💡 As manifestações clínicas são frequentemente similares a uma 
apendicite, e por isso a diverticulite é referida como “apendicite do 
lado direito".
2- Hemorragia diverticular
Ocorre mais em idosos.
Segunda complicação mais comum da diverticulose.
Representa 40% das hemorragias digestivas baixas.
Manifestações gerais
Enterorragia (sangue vivo ou em coágulos nas fezes), melena (mais rara), 
sangramento moderado a volumoso, podendo causar taquicardia, sudorese, 
hipotensão e choque hipovolêmico.
Fatores de risco: idade avançada, sexo masculino e uso crônico de AINEs.
Localização: apesar da maioria dos divertículos estarem no sigmoide, a maioria 
dos que sangram 80% está no cólon direito.
Recorrência: a maioria dos sangramentos é autolimitada.
Recorrência: 2540% após 1º episódio, 50% após dois episódios prévios.
É rara a ocorrência de hemorragia e diverticulite simultaneamente.
F) Diagnóstico
Diverticulose (assintomática ou não complicada): diagnóstico incidental em 
enema opaco, colonoscopia ou retossigmoidoscopia.
Realizado em exames de rotina ou na investigação de sintomas de outras 
doenças do cólon.
1- Diverticulite
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Exames laboratoriais
 Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda (mas pode ser normal).
 EAS (urina): leucócitos e hemácias aumentados → contato inflamatório 
com ureter/bexiga.
Exames de imagem
 Radiografia simples de abdome: distensão de alças crônicas, níveis 
hidroaéreos (obstrução), ar fora do intestino (perfuração), pneumoperitônio 
(melhor visto na radiografia de tórax em ortostase).
 Enema opaco: melhor exame para mostrar divertículos e sua extensão.
a Limitado na inflamação na inflamação aguda (pode subestimar a 
gravidade, risco de perfuração com contraste de bário.
i Preferência por contraste hidrossolúvel.
ii Realizado após a fase aguda, caso necessário.
 USG: primeira opção em muitos hospitais.
a Achado sugestivos: dor à compressão do cólon afetado, 
espessamento hipoecogênico da parede intestinal, gordura pericólica 
hiperecogênica (inflamada), abscesso (coleção líquida, não 
compressível, com halo hiperecogênico), sinal de alvo no corte 
transversal, hidronefrose à esquerda (compressão ureteral).
b Limitações: espessamento da parede é achado inespecífico (câncer ou 
colites), sensibilidade depende da experiência do ultrassonografista.
 TC: exame padrão-ouro atual.
a Indicações: dignóstico duvidoso, suspeita de complicações, falha do 
tratamento clínico, pacientes imunodeprimidos.
b Achados: espessamento da parede colônica + inflamação pericólica, 
fístula (contraste na vagina ou na bexiga- ar ou líquido), abscesso 
(massa com conteúdo líquido/gás, peritonite (líquido livre, íleo 
paralítico, extravasamento do contraste), obstrução (distensão 
colônica/ID, compressão ureteral (hidronefrose), trombose séptica 
portal (ar ou trombos nas veias porta e mesentérica).
c Permite guiar drenagem percutânea de abscessos.
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 RM: precisão menor que a TC, uso restrito a casos selecionados.
 Colonoscopia/retossigmoidoscopia: contraindicadas na fase aguda → 
risco de perfuração, dificuldade de progressão do aparelho.
a Pode ser feita após resolução para excluir neoplasias ou DII, com 
insuflação mínima.
2- Hemorragia diverticular
Mecanismo: ocorre por fragilidade e ruptura de vasos retos no colo do 
divertículo → geralmente sem sinais clínicos prévios de diverticulose.
Avaliação intestinal: descartar hemorragia digestiva alta EDA, alternativa: 
sonda nasogástrica com aspiração (presença de bile sem sangue → baixa 
probabilidade de sangramento alto).
Paciente com sangrame intenso
 Arteriografia: indica local exato do sangramento, permite embolização 
(controle).
Enema opaco com diverticulose
Drenagem de abscesso por tomografia computadorizada.
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a Efetiva se sangramento:  0,50,9 mL/min.
b Local típico: cólon direito 7080%.
 Cintilografia com hemácias marcadas: detecta sangramentos com taxa 
0,1 mL/min.
a Localiza o quadrante, mas não identifica a causa.
b Usada quando arteriografia for negativa.
Paciente com sangramento leve ou moderado
 Colonoscopia: ideal para paciente estável.
a Pode identificar: sangramento ativo ou estigmas de sangramento 
recente (vaso visível, coágulo).
b Diagnóstico em 1020% dos casos.
 Tratamento endoscópico
a Técnicas: injeção de adrenalina, clipse hemostáticos, ligadura elástica, 
cola de fibrina, coagulação térmica → não há consenso sobre o melhor 
método.
b Se falhar → angiografia ou cirurgia.
Outros exames (em caso de não localização da origem)
Estudo contrastado do ID, cápsula endoscópica, enteroscopia, arteriografia, 
cintilografia para divertículo de Meckel (em jovens).
💡 O enema opaco não identifica causa de sangramento e pode 
atrapalhar arteriografia posterior.
G) Complicações
1- Da doença diverticular
 Câncer colorretal: aumento da incidência de câncer do cólon esquerdo em 
pacientes em doença diverticular.
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a Fatores dietéticos comuns + carcinógenos bacterianos colônicos + 
inflamação crônica (maior renovação celular → lesão do DNA  
transformação maligna).
 Divertículo colônico gigante DCG: rara, massa cística cheia de gás, 
geralmente em pacientes  50 anos.
a Tipo 1 87%: falso divertículo (doença diverticular convencional).
b Tipo 2 13%: verdadeiro divertículo (duplicação cística congênita).
c Localização e tamanho: borda antimesentérica do cólon sigmoide, 6
27 cm (média de 13 cm).
d Sintomas: dor abdominal massa palpável, melena, diarreia.
e Tratamento: ressecção isolada do cisto com ou sem segmento 
colônico adjacente. Se houver doença diverticular associada → 
ressecção anterior do sigmoide com anastomose.
i Em casos de DCG verdadeiro sem inflamação → diverticulectomia 
simples.
2- Da diverticulite
 Abscesso 814% das diverticulites agudas, até 3055% dos pacientes 
submetidos à cirurgia têm abscessos.
a Localização: pericólicos, pélvicos ou em qualquer parte do abdome.
b Diagnóstico: suspeita por febre persistente, leucocitose, massa 
abdominal, dor no toque retal ou vaginal.
i Confirmação USG ou TC.
 Fístula: mais comum → colovesical(cólon-bexiga).
a Outras possíveis: colovaginal, colocutânea, coloentérica, ureteral, para 
sistema porta, vias biliares.
b Suspeita clínica: infecções urinárias recorrentes, pneumatúria, 
fecalúria, eliminação de fezes pela vagina ou pele.
c Diagnóstico: enema opaco, fistulografia, retossigmoidoscopia, 
cistografia ou pielografia, TC com triplo contraste (mais sensível).
 Obstrução intestinal: pode afetar o ID (por aderências inflamatórias) e o 
cólon (compressão por massa inflamatória).
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a Diagnóstico e sintomas semelhantes às demais obstruções intestinais 
(dor, distensão, constipação, vômitos).
 Peritonite difusa: por perfuração direta do divertículo ou ruptura do 
abscesso peridiverticular.
a Pode causar quadro de abdome agudo com sinais de sepse e 
instabilidade.
3- Da hemorragia diverticular
80% dos sangramentos cessam espontaneamente.
Complicações geralmente associadas à hipovolemia e suas consequências.
 Choque hipovolêmico
 IC
 Insuficiência renal aguda
 AVC
 SDRA (síndrome da angústia respiratória do adulto)
 SDMOS (disfunção de múltiplos órgãos e sistemas).
H) Tratamento
1- Tratamento clínico
 Doença diverticular não complicada (assintomática ou sintomática leve): 
base do tratamento é o aumento da ingesta de fibras (cereais> frutas> 
verduras).
a Fibras: aumentam o peso das fezes, diminuem o tempo de trânsito 
intestinal e reduzem a pressão intracolônica.
b Se intolerância a fibras → uso de laxantes formadores de bolo fecal 
(ex: psyllium).
 Diverticulite leve ou moderada (sem complicações): dieta líquida  ATB 
orais (ambulatorial) → cefalosporinas + metronidazol, ciprofloxacino, 
amoxicilina-clavulanato.
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a Em caso de febre, vômito ou distensão: internação, jejum, hidratação 
EV e ATB EV, sonda nasogástrica apenas se obstrução evidente ou 
vômitos intensos.
b 20% dos casos não respondem → tratamento cirúrgico.
c Colonoscopia de controle: após 6 semanas.
2- Tratamento cirúrgico
Indicações absolutas Indicações relativas
Perfuração livre (peritonite) Falha do tratamento clínico
Abscesso inacessível ou não responsivo Dificuldade em excluir câncer
Obstrução intestinal Doença recorrente (vários episódios)
Fístulas complexas Estenose colônica
Hemorragia massiva recorrente Idade 55 anos
Imunossupressão
Divertículos do lado direito
 Operação de Hartmann: mais comum em casos graves (perfuração, 
peritonite), envolve ressecção do sigmoide, colostomia terminal, coto retal 
fechado.
a Desvantagem: requer 2ª cirurgia para reconstrução do trânsito.
 Sigmoidectomia com anastomose primária e colostomia: colostomia mais 
fácil de fechar que Hartmann, fechamento da colostomia após 6 semanas, 
com estudo radiológico prévio.
 Sigmoidectomia com anastomose primária sem colostomia: indicada 
apenas se → paciente estável, cólon relativamente limpo e inflamação 
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limitada.
 Derivação intracolônica com prótese: implante de prótese de silicone para 
evitar contato fecal direto com a anastomose.
 Tratamento cirúrgico em três tempos (raramente usada hoje): drenagem 
+ colostomia + sigmoidectomia → fechamento da colostomia.
3- Tratamento específico
 Abscesso: pequenos  ATB isolado; 5 cm ou sintomáticos → drenagem 
percutânea guiada por TC.
a Falha da drenagem ou abscesso multiloculado → cirurgia Hartmann ou 
anastomose protegida).
 Perfuração: emergência absoluta, Hartmann (preferida) ou anastomose 
primária com ou sem colostomia.
 Fístula: principal é colovesical > colovaginal, diagnóstico com TC com 
contraste ou cistoscopia.
a Cirurgia geralmente eletiva: ressecção e anastomose primária com ou 
sem colostomia. Pós-operatório: sonda vesical por 7 dias.
 Estenose: diverticulite causa 10% das obstruções intestinais, Hartmann 
preferido se intestino dilatado e sem preparo adequado.
a Alternativas endoscópicas: dilatação com balão ou próteses colônicas.
 Diverticulite em imunodeprimidos: sinais clínicos mais discretos → 
diagnóstico tardio, alta taxa de falha do tratamento clínico, recomendação: 
ressecção precoce.
 Diverticulite em pacientes jovens 50 anos): risco elevado de recidiva e 
complicações, não indicada automaticamente após o 1º episódio em 
jovens. 
Doença diverticular do cólon DDC 15
💡 Hinchey III:
Abscessos  5 cm → antibióticos.
Abscessos  5 cm → drenagem percutânea + antibióticos.
Hinchey IIIIV cirurgia obrigatória → ressecção colônica e controle 
da sepse.
4- Ressecção eletiva
Indicações: complicações prévias (abscesso, fístula, estenose), múltiplos 
episódio de diverticulite, impossibilidade de excluir câncer, pacientes jovens, 
obesos ou imunodeprimidos.
Ressecção deve abranger apenas o segmento mais afetado (geralmente o 
sigmoide).
Anastomose no reto superior é preferida para evitar recidiva.
5- Cirurgia laparoscópica
Técnica minimamente invasiva popular.
Vantagens: menor dor, trauma, ileo, pós-op, alta precoce e retorno ao trabalho, 
menos aderências.
Pode usar minilaparotomia para extração do segmento ressecado.
Limitações: obesidade, aderências intensas, inflamação colônica severa.
6- HDB por doença diverticular
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Avaliação inicial: toque retal, anuscopia, retossigmoidoscopia → se não 
identificar a origem fazer colonoscopia (preferida).
Útil se o sangramento for maciço.
 Arteriografia: identifica extravasamento de contraste, malformações AV, 
enchimento venoso precoce. Permite: embolização com Gelfoam, infusão 
de vasopressina 0,20,4 U/min)- efetiva, mas pode causar efeitos 
colaterais HAS, arritmias).
 Colonoscopia terapêutica: técnicas (escleroterapia, eletrocoagulação, 
clipes, ligadura elástica) → pode controlar sangramentos não intensos.
 Indicações cirúrgicas de emergência:
a Instabilidade hemodinâmica persistente.
b Necessidade de transfusão  2.000 mL/24h.
c Recidiva de hemorragia maciça.
💡 Se localização não identificada:
Preferência atual: colectomia total com anastomose íleo-retal.
Antigamente: colotomias múltiplas ou colectomias segmentares 
às cegas.
I) Divertículo verdadeiro do intestino 
grosso
Definição e características
Divertículo verdadeiro: contém todas as camadas da parede intestinal (mucosa, 
submucosa, muscular e serosa).
Considerado congênito → alguns autores contestam.
Mais comum no ceco e cólon direito.
Distribuição geográfica e padrão
Ocidentais: divertículos do cólon direito geralmente solitários.
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Asiáticos: múltiplos divertículos do cólon direito.
💡 A diverticulite do cólon direito ocorre mais cedo (média: 40 anos), 
enquanto a do sigmoide ocorre por volta dos 59 anos.
1- Quadro clínico e diagnóstico
Sintomas muito semelhantes à apendicite aguda.
Exames laboratoriais e de imagem também semelhantes.
Em pacientes: já apendicectomizados ou idosos com sintomas atípicos → a 
tomografia computadorizada pode mostrar:
 Espessamento da parede do ceco.
 Inflamação pericolônica.
 Abscesso (pode guiar drenagem percutânea).
2- Tratamento cirúrgico
Durante cirurgia de urgência: diagnóstico pode ser difícil de diferenciar de 
apendicite, mesmo com o campo operatório aberto.
Opções de tratamento intraoperatório (caso não haja 
diagnóstico prévio)
 Tratamento conservador: apenas apendicectomia + drenagem, uso de ATB 
pós-op.
 Apendicectomia + diverticulectomia: feita somente se a base do 
divertículo não estiver inflamada.
 Hemicolectomia direita com anastomose ileocólica: preferida na maioria 
dos casos, especialmente se → processo inflamatório intenso, suspeita de 
carcinoma perfurado ou mesmo sem preparo colônico prévio (apresenta 
baixa morbimortalidade).
💡 Casos com diagnótico pré-operatório: permite realizar preparo do 
cólom e ressecção eletiva do divertículo ou segmento afetado.
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