Testes incrementais de esforço

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Testes incrementais de esforço
Thainá Figueiredo
Residente de Fisioterapia em Terapia Intensiva do Hospital Agamenon Magalhães
Recife, 2015
Informações relevantes do artigo
Testes de caminhada são comumente empregados para avaliar:​
-Capacidade de exercício;​
-Prognóstico;​
-Resposta ao tratamento em doenças respiratórias crônicas.​
Variabilidade atual no TC6min e crescente evidência para testes incrementais e de endurance (ISWT, ESWT);​
Objetivo do artigo: Fornecer base técnica para padronizar o TC6min, ISWT e ESWT em adultos com doença respiratória crônica
1) TC6Min, SWT -> relações fortes com medidas de desempenho do exercício e da atividade física apoiando sua relação como testes de desempenho funcional de exercício.​
2) TC 6Min baixo-> MAIOR risco de hospitalização e mortalidade em pessoas com doença respiratória crônica, com um pequeno número de estudos que sugerem uma relação semelhante para o ISWT.​
3) TC 6Min, SWT-> boa confiabilidade teste-reteste (componente: aprendizado); Dois testes devem ser realizados quando o TC6 ou ISWT são usados para medir a mudança ao longo do tempo.​
4) TC6Min, SWT são sensíveis a efeitos do tratamento em pessoas com doença respiratória crônica porém menos dados estão disponíveis para confirmar a capacidade de resposta a outras intervenções.​
5) TC6Min e SWT aumentam: captação de oxigênio de pico (V9O2peak) que é semelhante a de  um teste cardiopulmonar (TCP). Como resultado, as contra-indicações e precauções para testes são as mesmas.​
6) TC6Min é muito sensível a variações na metodologia, incluindo o uso de encorajamento, a prestação de oxigênio suplementar, as mudanças no traçado e comprimento, e uso de andadores com rodas. Estes fatores devem ser mantidos constantes em testes de repetição.​
7) Baixa SpO2 durante TC6min->  importante marcador da gravidade da doença e o prognóstico; no entanto, pode não ser consistente com fim-teste SpO2. ​
 
*OBJETIVOS:​
Teste da capacidade funcional de caminhar. Pacientes caminham o máximo em 6 min ao longo de um corredor plano. A distância em metros é gravada. Instruções padronizadas e incentivo são comumente dados durante o teste.​
As comparações diretas das demandas fisiológicas do TC6 e TCP mostram que, embora as medidas de pico de desempenho do exercício (V9O2peak e freqüência cardíaca (FC) de pico) são semelhantes entre os testes, o TC6 tem menores requisitos ventilatórios (produção de dióxido de carbono pico, pico e ventilação razão de troca respiratória), o que pode contribuir para a sua tolerabilidade em adultos com doença respiratória crônica a doença. ​
*CONFIABILIDADE E EFEITO APRENDIZAGEM:​
Não há diferenças perceptíveis na confiabilidade entre grupos através de diferentes doenças respiratórias crónicas.​
Há fortes evidências de um efeito de aprendizagem quando dois ou mais testes são realizados. 
Se os testes forem repetidos três meses depois, o efeito de aprendizagem parece persistir em indivíduos com DPOC; no entanto, pode ser menor em magnitude;​
O efeito da aprendizagem sobre o TC6min é grande o suficiente para ser clinicamente importante quando é utilizado para avaliar a resposta ao tratamento ou mudança ao longo do tempo. Nestas situações, dois testes devem ser realizados e a melhor medida gravada.​
*RELAÇÃO TESTE DE CAMINHADA COM RESULTADOS CLÍNICOS:​
Valores menores foram associados com aumento da mortalidade em 13 (93%) dos estudos DPOC .​
 Há menos evidências para a associação do teste com hospitalização, mas todos estudos em que foi avaliada encontraram uma relação estatisticamente significativa [1]. ​
*FATORES ETODOLÓGICOS QUE INTERFEREM:​
O teste é altamente sensível a mudanças na metodologia;​
 Recomenda-se padronização de frases de incentivo.​
Prestação de oxigênio suplementar, o método para transportar o oxigênio suplementar, uso de rodas caminhantes também têm um impacto importante na DTC6. Estes factores deve ser mantida constante em testes de repetição.
*SEGURANÇA:
-Complicações associadas as TC6min são incomuns;
-Apenas dois artigos abordaram especificamente a questão de complicações durante o TC6. 741 pacientes atendidos um programa de reabilitação pulmonar ambulatorial que completaram o TC6 em conformidade com um protocolo padronizado. O evento adverso mais comum foi de dessaturação para 80%, sobre o qual o teste foi encerrado pelo operador (35 de 43); dor no peito (um para fora de 43) e taquicardia (um em 43) também foram registrados.
-Monitoramento ECG concorrente não mostrou clinicamente arritmias significativas que precisavam de tratamento, embora taquicardia atrial ocorreu em um caso.
*MEDIÇÕES:
-Distância percorrida (metros ou pés), SpO2, dispneia, fadiga, FC.
*DESSATURAÇÕES DURANTE O TC6min:
Dessaturação induzida pelo exercício, correlaciona-se com a severidade e progresso da doença e atividade vida diária deficiente, declínio VEF1 mais rápido e pior prognóstico, que apoia a sua importância clínica.
Valores de SpO2 são confiáveis, desde que o sinal de pulso seja eficaz.
O TC6 pode ser seguro sem monitorização contínua da SpO2. No entanto, monitorização constante da SpO2 durante o TC6 é necessária para obter uma medida precisa da dessaturação induzida por exercício, tal como o menor SpO2 que, frequentemente não ocorre no final do teste.
*FC:
Redução durante o primeiro minuto após o TC6 tem sido associada a maus resultados, incluindo aumento da mortalidade. No entanto, não há um ponto de corte universalmente aceito que é aplicável em doenças respiratórias crónicas.
*DISPNEIA:
-Pode ser uma fator determinante nos pacientes com doenças crônicas (reflete tanto a fisiologia da limitação ao exercício e do impacto da limitação ao exercício em vida diária);
-Escores de dispneia durante o TC6 apresentam boa confiabilidade, com o Borg modificada, mostrando uma maior confiabilidade do que a escala dispneia 15 pontos e escala visual analógica de dispneia; no entanto, poucos estudos têm investigado estas últimas medidas.
*FADIGA:
-A fadiga é uma característica comum em pacientes com doenças respiratórias crônicas, tanto como muscular local como fadiga geral.
-Fadiga medida durante o TC6, utilizando a escala de Borg está associada com menor TC6, mais lenta velocidade da marcha, obstrução do fluxo de ar mais grave, mais dispnéia aos esforços.
*TRABALHO DE CAMINHADA:
-Trabalho de caminhada de 6 min é o produto: DTC6 e peso corporal, o que pode proporcionar uma melhor estimativa do o trabalho necessário para realizar o teste de distância sozinho. O produto correlaciona mais fortemente com DLCO e V9O2peak do que sozinho DTC6.
*A DTC6 é o resultado primário do TC6 e deve ser gravado em cada teste. A SpO2 e FC devem ser avaliados de forma contínua durante o TC6, e garantir que o menor SpO2. Cuidados devem ser tomados para que a obtenção dessas medidas não afete o desempenho. 
Os dados atuais indicam que o TC6 tem um excelente perfil de segurança quando o teste é interrompido se SpO2 cai para 80%; Dispneia e fadiga subjetiva devem ser medidos antes e depois do TC6.
 Shuttle walk test (ISWT)
Incremental, foi desenvolvido para simular um teste cardiopulmonar usando um campo de teste de caminhada.
Velocidade inicial muito lenta, mas que irá aumentando progressivamente a cada minuto ao sinal sonoro.
O nº de “shuttles”= voltas são contadas.
			Observações:
-O melhor resultado é gravado.
-Se a repetição do teste é realizada no mesmo dia, 30 minutos de descanso devem ser permitidos entre os testes.
-Indivíduos debilitados podem exigir testes a serem realizados em dias separados, mas apontar para os testes a menos de uma semana de intervalo.
-Deve ser utilizado apenas instruções padronizadas a partir do CD. Em contraste com o teste de caminhada de seis minutos, nenhum incentivo deve ser dado em todo o ISWT.
-Uma temperatura ambiente confortável e umidade deve ser mantida para todos os testes.
-A faixa curta deve ser o mesmo para todos os testes para um paciente:
-Cones são colocados nove metros de distância.
-A distância percorrida em torno dos cones é de 10 metros
Antes da ISWT
Certifique-se de ter obtido um histórico médico para o paciente e ter tido em conta quaisquer precauções ou contra-indicações ao exercício.
Instrua o paciente a se vestir confortavelmente e usar calçado apropriado.
Qualquer medicamento broncodilatador inalado prescrito deve ser tomada no prazo de uma hora de teste ou quando o paciente chega para testes.
O paciente deve descansar por pelo menos 15 minutos antes de iniciar o ISWT.
Registro:
Pressão sanguínea.
Frequência cardíaca.
A saturação de oxigênio.
Pontuação dispneia. *
* Nota: Mostre o paciente a escala de dispneia (por exemplo, escala de Borg) e dar instruções padronizadas sobre como obter uma pontuação.
Durante o ISWT:
Siga as instruções contidas no CD, e usar os seguintes prompts padrão:
o Cada vez que o sinal sonoro:
"Aumente a sua velocidade agora."
o Utilize a seguinte solicitação se o paciente for inferior a 0,5 m de distância do cone quando o sinal sonoro é emitido.
"Você não está indo rápido o suficiente; tentar fazer maior velocidade dessa vez. "
Monitorar o paciente para sinais e sintomas desagradáveis.
Fim do ISWT: O ISWT termina se ocorrer qualquer uma das seguintes opções:
O paciente é mais de 0,5 m de distância do cone quando os sinais sonoros (permitir uma volta para recuperar o atraso).
O paciente relata que precisa de muito fôlego para continuar.
O paciente chega a 85% do previsto frequência cardíaca máxima (freqüência cardíaca máxima = 210-0,65 x idade)
O paciente exibe qualquer dos seguintes sinais e sintomas:
Dor no peito que é suspeito de / para angina.
Confusão mental em desenvolvimento ou falta de coordenação.
Evoluindo tonturas.
Dispneia intolerável. Cãibras nas pernas ou fadiga muscular perna extrema.Persistente SpO2 <85%.
Qualquer outro motivo justificado clinicamente.
No Fim do ISWT
Assento do paciente ou, se o paciente prefere, permitir ao paciente a ficar.
Nota: As medições devem ser realizadas com o paciente na mesma posição.
Imediatamente saturação de oxigênio registro (SpO2)%, freqüência cardíaca e classificação dispneia.
Dois minutos depois, ficha SpO2% e taxa de coração para avaliar a taxa de recuperação.
Registe o número total de voltas.
Grave a razão para encerrar o teste. O paciente pode ser feita:
ISWT como medida de resultado
A alteração da distância percorrida no ISWT pode ser utilizado para avaliar a eficácia de um programa de exercício físico e / ou para controlar a mudança na capacidade de exercício ao longo do tempo.
Uma melhoria de 47,5 metros de ISWT indica que os pacientes com DPOC são "um pouco melhor" e uma melhoria de 78,7 metros representa "melhor" (Singh et al 2008).
				 Teste do degrau
O protocolo consiste em subir e descer uma plataforma de dois degraus, cada qual com 32 cm de altura, durante um tempo pré-estabelecido de 90 s. O ritmo é determinado a partir de tabelas baseadas no peso e na idade. A pressão arterial e a FC são medidas em repouso e 2 min após o término do teste, a fim de avaliar o retorno a valores basais. A tolerância ao exercício é avaliada pelo tempo necessário para que a pressão arterial retorne ao valor em repouso e é considerada normal quando isso ocorre dentro de 2 min. 
				Ergometria de MMSS
Na AACD, utilizamos protocolos intermitentes com incrementos de cargas de trabalho escalonados de 125 (20w) e 140kgm/min-1 (25w) para mulheres e homens, respectivamente no cicloergômetro adaptado Monark e ergômetro de manivela para MMSS. Cada estágio tem duração de 3min intercalados com 1min de intervalo ativo. O intervalo entre as cargas tem duração de 30s de para medição da PA e registro de eletrocardiograma seguidos por mais 30s de repouso com os mãos fora dos pedais adaptados e apoiadas sobre a mesa. Para adequada medição da PA durante o intervalo ativo, um dos braços permanece em movimento, enquanto a PA é medida no membro contralateral por método auscultatório, na artéria braquial. São realizados dois registros eletrocardiográficos: o 1º durante o intervalo ativo e o 2º imediatamente após à soltura dos pedais adaptados.
Utilizamos velocidades entre 69 a 83rpm para mulheres e 83 a 95rpm para homens, respectivamente. 
Essas rotações são ajustadas para ambos os sexos e possibilitam melhor eficiência muscular, resposta cronotrópica satisfatória atingindo a FC submáxima predita para a idade;
Velocidades superiores às estabelecidas provocam interrupção precoce por fadiga muscular localizada, enquanto inferiores tornam os testes demasiadamente longos e sem eficácia. 
Concluindo, a ergometria de MMSS ainda pouco conhecida e utilizada pela cardiologia, tem sido de grande utilidade como meio alternativo na avaliação de parâmetros cardiocirculatórios em indivíduos com limitações provocadas por alterações de ordem motora, vascular e/ou neurologica.
			Teste Ergoespirométrico
			 (teste cardiopulmonar)
Avalia a condição máxima da resposta dos sistemas cardiovascular, muscular e pulmonar a situações de esforço (prova de esforço máximo).
Realizado em esteira ou bicicleta, com aumento progressivo da carga de esforço. Duração média de 8 a 12 minutos.
AVALIA: Durante o repouso (dois minutos), o esforço físico (oito minutos) e o período de descanso (recuperação), o paciente tem o seu ritmo e frequência cardíaca e a pressão arterial monitorados.
O sistema respiratório é avaliado a cada respiração, assim como o consumo de oxigênio (chamado de VO2) e a produção de gás carbônico pelos músculos do corpo.
					Ergoespirometria
Obtenção de um teste verdadeiramente máximo (VO2 max) - Pela ergometria convencional, a obtenção de freqüência cardíaca (FC) máxima, com a utilização de fórmulas (220-idade) ou (210-idade x 0,65), é sujeita a um desvio padrão de até ±12bpm. 
Pelo uso da ergoespirometria é possível determinar, com relativa precisão, o VO2 max com os seguintes dados: a) presença de QR (VCO2 /VO2 ) >1.1; b) existência de um limiar anaeróbio (limiar de lactato); c) VE >60% da máxima prevista; e) eventual presença de um platô no VO2 diante de um aumento na carga de esforço.
				 Teste ergométrico
				Teste ergométrico
O teste ergométrico serve para a avaliação ampla do funcionamento cardiovascular, quando submetido a esforço físico gradualmente crescente, em esteira rolante. São observados os sintomas, os comportamentos da frequência cardíaca, da pressão arterial e do eletrocardiograma antes, durante e após o esforço.
Os principais objetivos do teste são diagnosticar e avaliar a doença arterial coronária. Avalia também a capacidade funcional cardiorrespiratória; detecção de arritmias, de anormalidades da pressão arterial e de isquemia miocárdica; avaliar surgimento de sopros, sinais de falência ventricular esquerda e dos eventuais sintomas que podem acompanhar essas disfunções; avaliação funcional de doença cardíaca já conhecida; prescrição de exercícios físicos.
PROTOCOLOS PARA CICLOERGÔMETRO
PROTOCOLOS PARA ESTEIRA