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Professor autor/conteudista:
CLEBER HENRIQUE FERNANDES
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SUMÁRIO
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1 . Regulação dos sistemas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 . Direito comparado nos sistemas de saúde – Europa, América Latina,
EUA e Canadá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.1 Sistema de saúde na Inglaterra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
2.2 Sistema de saúde na Alemanha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
2.3 Sistema de saúde na França . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
2.4 Sistema de saúde na Holanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2.5 Sistema de saúde na Suíça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2.6 Sistema de saúde na Suécia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2.7 Sistema de saúde na Espanha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
2.8 Sistema de saúde na Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
2.9 Sistema de saúde no Chile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
2.10 Sistema de saúde no México. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2.11 Sistema de saúde nos Estados Unidos da América . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2.12 Sistema de saúde no Canadá . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
3 . A saúde como direito em nosso ordenamento jurídico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4 . Os sistemas de saúde descritos na CF de 1988 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.1 A saúde pública e seu regramento legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
5 . Demais dispositivos reguladores da saúde pública brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1 NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS nº 545/1993 . . .24
5.2 NOB-SUS 01/1996 – Item 4 – Portaria GM/MS nº 2.203/1996 . . . . . . . . . . . .24
5.3 Noas-SUS nº 1/2001 e Noas-SUS nº 1/2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
5.4 Decreto Federal nº 7.508/2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
6 . A saúde suplementar e seu ordenamento legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.1 Contratação e aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
6.2 Plano referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
7 . Ressarcimento ao SUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Referências bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
 
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INTRODUÇÃO
O presente estudo tem como propósito descrever o sistema de saúde brasileiro, nas esferas 
pública e privada, bem como toda a regulação que envolve os sistemas e seu contexto histórico.
Com a leitura, será possível observar, no que diz respeito à saúde como direito em nosso 
ordenamento jurídico, os princípios insculpidos na Constituição Federal de 1988 para a atenção à 
saúde, bem como as normas infraconstitucionais relativas à saúde.
Com o advento da Constituição Federal de 1988, o direito à saúde foi consagrado como cláusula 
pétrea, estando insculpido em diversos artigos constitucionais.
Também serão abordados os sistemas de saúde descritos na Constituição Federal de 1988, 
onde é demonstrado que o constituinte brasileiro optou por um sistema de saúde misto, ou seja, 
público e privado. O público é gratuito, sendo financiado pela seguridade social, e o privado é pago, 
diretamente a um profissional ou serviço, ou pela contratação de uma operadora de plano de saúde, 
e leva o nome de Saúde Suplementar.
Já quanto à abordagem da saúde pública e seu regramento legal, procura-se demonstrar os 
ditames legais tanto constitucionais quanto infraconstitucionais, e os princípios do sistema público 
adotado no Brasil, o Sistema Único de Saúde – SUS.
Por sua vez, o SUS possui alguns princípios que o regem, que também serão descritos de forma 
breve neste estudo.
Será abordada a saúde suplementar e seu ordenamento legal, em que de acordo com o disposto 
no art. 199 da Constituição Federal, a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, sendo permitido 
às instituições privadas “participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo 
diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades 
filantrópicas e as sem fins lucrativos.”
O marco regulatório da saúde suplementar tem como fundamentos as Leis nº 9.656/1998 e Lei 
nº 9.961/2000. A primeira disciplina as bases de regulação setorial, e a segunda as competências 
e responsabilidades da entidade reguladora, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
 
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Abordaremos ainda os sistemas de saúde no direito comparado e o adotado em solo pátrio. Por 
fim, falaremos sobre o ressarcimento ao SUS como ferramenta de gestão.
1. REGULAÇÃO DOS SISTEMAS DE SAÚDE
No Brasil, o fenômeno que se denominou “reforma regulatória”, nos anos 1990, associou-se 
com o processo de desestatização. A criação de agências reguladoras demonstrou uma tentativa 
do Estado de estabelecer marcos regulatórios para que houvesse a transferência da prestação 
de alguns serviços públicos à iniciativa privada. Nesse passo, a regulação refere-se, portanto, à 
compatibilidade do comportamento de distintos agentes implicados com atividades sociais que 
envolvem acumulação de riquezas de recursos financeiros.
Quando se considera a grande quantidade de ações e serviços englobados na expressão direito 
sanitário e o alcance do direito em saúde, fica evidente o amplo contorno entre os saberes, direito 
e saúde. Evidentemente, a atividade da saúde, com o incremento de tecnologias, é cada vez mais 
regulada, de forma a proteger a sociedade.
Nos sistemas de saúde, a melhora da função regulatória de um mesclado de instrumentos 
regulatórios decorre da própria evolução dos sistemas de saúde. Logo, podemos concluir que, para 
o Direito, a regulação é a atividade que versa em afiançar, em meio aos direitos e as obrigações de 
cada cidadão, a estabilização pretendida pela lei.
A regulação origina a ideia de que a função do Estado é conduzir diretamente todos os envolvidos 
nesse processo, estabelecendo as regras e garantindo que sejam acatadas.
2. DIREITO COMPARADO NOS SISTEMAS DE SAÚDE – EUROPA, AMÉRICA 
LATINA, EUA E CANADÁ
2.1 Sistema de saúde na Inglaterra
Desde 1948, o Reino Unido contacom o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido – National 
Health Service (NHS).
Tal sistema é universal e igualitário com atuação preventiva e curativa. Guarda alguma similaridade 
com o SUS do Brasil.
 
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O financiamento de alguns sistemas de saúde se dá por meio de recursos, via de regra, arrecadados 
por impostos.
Os usuários do sistema sentem seus resultados, que são sensivelmente piores que em outros 
países europeus: no Reino Unido, espera‐se, via de regra, cerca de 18 meses por uma cirurgia.
2.2 Sistema de saúde na Alemanha
Entre 1883 e 1889, Bismarck bancou no parlamento alemão um conjunto de legislações trabalhistas 
que incluíam, além do sistema público de saúde (então para trabalhadores de baixa renda), a 
aposentadoria para idosos, seguro para acidentes de trabalho e seguro-desemprego.
É obrigação do cidadão possuir um plano de saúde na Alemanha, desde que disponha de renda 
até um determinado teto estipulado pelo governo.
O sistema de saúde é financiado por meio de um fundo misto, público e privado. Os custos dos 
planos são divididos igualmente entre empregador e empregado.
Em solo alemão, o cidadão que possui renda superior ao teto estabelecido pelo governo, os 
autônomos e os funcionários públicos possuem a prerrogativa de escolher por um plano privado 
de saúde.
Comparado ao nosso sistema privado, o sistema público alemão possui um rol de coberturas 
mínimas e obrigatórias que são respeitadas por todos os players e cidadãos.
2.3 Sistema de saúde na França
O financiamento do sistema de saúde francês é compartilhado, dependendo de impostos, 
contribuições de trabalhadores e empregadores, fundos governamentais e copagamentos.
O financiamento do sistema de saúde francês é controlado pelo Estado, que define regras de 
pagamento entre os atores envolvidos (instituições financeiras, estabelecimentos de saúde, médicos 
e pacientes).
O sistema de saúde francês teve destaque em 2010 pela World Health Organization pela alta 
capacidade de resposta/eficiência. Diferentemente do sistema de saúde da Inglaterra, o tempo de 
espera para os tratamentos é curto. É um sistema flexível, e os pacientes têm grau alto de liberdade.
 
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2.4 Sistema de saúde na Holanda
Nos Países Baixos, os pacientes são obrigados – exceto em casos de emergência – a procurar 
um médico generalista (clínico ou médico de família), que pode ser escolhido livremente.
A decisão de encaminhar para serviço especializado se dará pelo médico após a avaliação.
Os holandeses gastam em média 10% dos seus salários com custos em saúde, mais especificamente, 
com planos de saúde.
2.5 Sistema de saúde na Suíça
Na Suíça, todo cidadão é obrigado a possuir um plano de saúde, escolhido de forma livre pelo 
cidadão, dentre as mais de cem operadoras ou seguradoras. Isso demonstra, além da característica 
liberal de escolha, a livre iniciativa empresarial no setor de saúde e a livre concorrência.
Os suíços, devido à livre escolha, podem optar por planos que possuem um sistema de bônus 
que variam conforme a renda do cidadão.
O governo emana regras para que as operadoras/seguradoras sigam, e estas são fiscalizadas 
por um órgão federal suíço.
2.6 Sistema de saúde na Suécia
O sistema de saúde pública sueco traz uma gama de cobertura a diversas patologias, por meio 
de um sistema de benefícios e seguros sociais.
Todos os cidadãos suecos são cobertos pelo sistema, independentemente de sua contribuição. 
Ainda existe a possibilidade de o cidadão ser coberto por seguros coletivos, vinculados a associações 
de empregados, e há ainda serviços exclusivamente privados.
O sistema privado possui uma extensão limitada se comparado ao público. A grande maioria 
dos médicos, cerca de 90%, dedicam-se ao serviço público.
 
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2.7 Sistema de saúde na Espanha
O sistema nacional de saúde espanhol possui financiamento misto, que se dá por meio de recursos 
estatais, de empresas locais, de comunidades autônomas e do sistema de seguridade social.
Comparado ao sistema brasileiro, o espanhol possui a similaridade da universalização do acesso 
à saúde.
Nesse contexto, todos os cidadãos, inclusive os estrangeiros residentes na Espanha, contam 
com o acesso à saúde, de cobertura total, que independe de contribuição ou da situação econômica 
do cidadão.
2.8 Sistema de saúde na Argentina
Na Argentina, o cidadão conta com três sistemas, sendo basicamente o sistema público, o de 
serviços sociais e o privado.
O sistema público cobre cerca de 30% da população, atendendo predominantemente indivíduos 
de grupos social e economicamente vulneráveis e de baixa renda.
Já o sistema de serviços sociais está atrelado a um programa denominado de assistência 
médica integral, que faz a cobertura de trabalhadores assalariados e de seus familiares, em que os 
empregados contribuem com 3% de sua renda e os empregadores com 6%.
Já o sistema privado opera na Argentina por meio de diversas empresas de forma pré-paga, 
fazendo a cobertura dos serviços prestados aos que contratam os planos.
2.9 Sistema de saúde no Chile
O sistema de saúde chileno é misto no que diz respeito ao atendimento e à cobertura assistencial 
da população. Há um sistema público que foi reformulado em 1981, denominado de Fonasa – 
Fondo Nacional de Salud, e há também o sistema privado, representado pelo denominado Isapre 
(Instituciones de Salud Previsional). Os sistemas são regulados e fiscalizados pelo Ministério da 
Saúde.
O cidadão deverá contribuir com 7% de sua renda mensal, independentemente do sistema que 
adotar, com a finalidade de financiar o sistema.
 
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A Fonasa recebe ainda investimento governamental para realizar programas de atenção à saúde 
pública, incluindo o atendimento a cidadãos em estado de vulnerabilidade social.
Nas Isapres, além da contribuição obrigatória, o cidadão poderá realizar aportes mensais, com 
valores adicionais, buscando aumentar sua cobertura assistencial.
2.10 Sistema de saúde no México
O sistema de saúde mexicano é misto, é possui algumas modalidades de acesso. Nele, o cidadão 
poderá ter acesso aos serviços de saúde via seguridade social, que conta com duas modalidades 
que fazem uma cobertura populacional, sendo via IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social), 
que contempla os trabalhadores do setor privado, atendendo a 44% dos mexicanos, e pelo ISSSTE 
(Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado).
Há ainda o denominado seguro popular, que realiza a cobertura dos trabalhadores informais e, 
também, dos considerados em vulnerabilidade social.
Por fim há o setor privado, com cobertura exclusivamente particular, sendo que os cidadãos que 
utilizam os serviços de saúde via seguridade social ou seguro popular também utilizam o serviço 
privado, contando com a prestação de serviços.
2.11 Sistema de saúde nos Estados Unidos da América
Há diversas modalidades de seguro, cujos custos dependem de cinco fatores: idade, renda, 
tamanho da família, localização e tipo de plano escolhido. A ideia é que ninguém pague mais do 
que 9,5% de sua renda mensal por ano.
O país possui dois mecanismos bastante conhecidos: um deles é o Medicare, que se trata de um 
seguro hospitalar e um seguro suplementar altamente subsidiado para os idosos pobres. O outro 
é o Medicaid, que possui investimento parte federal e parte estadual, priorizando o atendimento de 
jovens e os considerados mais pobres.
Apesar de o Medicaid atender a população mais pobre, não são todos os indivíduos que conseguem 
cobertura, visto que o programa segue critérios de elegibilidade estatuídos pelos governos federal 
e estadual.
 
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Existe ainda o denominado Obamacare: Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA ou, 
em português, Lei de Proteção e Cuidado Acessível ao Paciente), que tem como objetivo ampliar o 
acesso dos cidadãos aos convênios médicos. Tem ainda como meta financeira reduzir os gastos 
do governo federalem saúde.
O Obamacare criou, por meio de sua política de atenção à saúde, a ampliação da faixa econômica 
do Medicaid, realizando a cobertura adicional de 15 milhões de pessoas.
As empresas situadas em solo americano que possuem mais de 50 funcionários foram obrigadas 
a oferecer convênio médico aos seus empregados. Já as empresas de menor porte tiveram a 
prerrogativa de buscar benefícios fiscais junto ao governo, ao oferecer assistência de saúde aos 
seus empregados.
O modelo Obamacare trouxe ainda obrigações às operadoras de saúde, que passaram a ter de 
realizar a cobertura de doenças preexistentes. Além disso, jovens com até 26 anos de idade puderam 
ser incluídos nos planos assistenciais de seus pais.
2.12 Sistema de saúde no Canadá
No Canadá, o sistema de saúde é financiado pelo governo, com execução pela iniciativa privada 
nas ações relativas à política de saúde.
Comparado ao sistema brasileiro, o sistema canadense também segue os princípios da 
universalidade, da gestão pública, da integralidade e do acesso em toda extensão territorial canadense.
Todos os cidadãos canadenses possuem acesso à saúde de forma gratuita, por meio dos 
hospitais públicos ou via estabelecimentos autônomos de saúde.
 
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3. A SAÚDE COMO DIREITO EM NOSSO ORDENAMENTO JURÍDICO
Figura 1 – Símbolo da ONU
Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Small_Flag_of_the_United_Nations_ZP.svg
Em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização 
das Nações Unidas (ONU), o direito à saúde foi reconhecido internacionalmente.
No Brasil, o direito à saúde foi inicialmente estabelecido aos trabalhadores com vínculo formal, 
de modo que apenas parte da população obtinha tal acesso.
Dessa forma, a saúde não era considerada um direito, mas sim um benefício da previdência 
social, como a aposentadoria, o auxílio-doença e a licença-maternidade, entre outros.
Devido à indignação de setores da sociedade sobre o dramático quadro do setor de saúde, surgiu 
então o movimento pela Reforma Sanitária.
A luta pela Reforma Sanitária teve um marco histórico, que ocorreu em 1986, quando da 8ª 
Conferência Nacional de Saúde, evento que permitiu a participação da sociedade civil organizada 
no processo de construção de um novo cenário para a saúde.
O mote da conferência era o tema do acesso à saúde elevado a princípio constitucional, 
posteriormente definido como “saúde como direito de todos e dever do Estado”.
 
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Hoje no Brasil temos uma população, segundo dados do IBGE 2010, de 190.732.694 pessoas, 
sendo que 47.611.636 pessoas possuem assistência médica privada, segundo dados da Agência 
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O legislador constituinte pátrio estabeleceu as diretrizes do sistema de assistência à saúde 
no Brasil, em que o governo é responsável pela saúde preventiva, ficando a curativa entre o setor 
público e o privado.
Em virtude de nosso próprio processo histórico, marcado por diversas limitações ao exercício 
dos direitos fundamentais no período da Ditadura Militar, os constituintes pátrios que elaboraram a 
Constituição Federal de 1988 elevaram o direito à saúde como cláusula pétrea, estando insculpida 
em diversos artigos constitucionais.
Na Carta Magna de 1988, está descrito em seu art. 196 o direito à saúde da seguinte forma:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas 
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos 
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção 
e recuperação.
O direito à saúde está insculpido em diversos outros artigos, como: art. 6°; 7°, XXII; 23, II; 24, XII; 
30, VII; 194; 196; 197; 198; 199; 200, I a VIII; 227, § 1°, I; 212, § 4°.
O STF leciona que:
O direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que assiste a todas 
as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do direito à vida. 
O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no plano 
da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema 
da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em 
grave comportamento inconstitucional. [...] O reconhecimento judicial da validade 
jurídica de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, 
inclusive àquelas portadoras do vírus HIV/Aids, dá efetividade a preceitos fundamentais 
da CR (arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto 
reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas 
que nada têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade 
e de sua essencial dignidade.” (RE 271.286AgR, Rel. Min. Celso 78 Art. 5º, caput de 
 
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Mello, julgamento em 12-9-2000, Segunda Turma, Plenário, DJ de 24-11-2000.) No 
mesmo sentido: RE 368.564, Rel. p/ o ac. Min. Marco Aurélio, julgamento em 13-4-
2011, Primeira Turma, DJE de 10-8-2011; STA 175AgR, Rel. Min. Presidente Gilmar 
Mendes, julgamento em 17-3-2010, Plenário, DJE de 30-4-2010.
Conforme estabelece a Constituição Federal em seu art. 6º, in verbis:
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a 
segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência 
aos desamparados, na forma desta Constituição.
Figura 2 – Simbolizando a relação do direito com a saúde
Fonte: jauhari1/iStock
No que diz respeito à interpretação do exposto no art. 6º, o ministro Ayres Britto ensina que:
[...] O Direito à saúde, positivado como um dos primeiros dos direitos sociais de natureza 
fundamental (art. 6º da CF) e também como o primeiro dos direitos constitutivos da 
seguridade social (cabeça do artigo constitucional de n. 194). Saúde que é ‘direito 
de todos e dever do Estado’ (caput do art. 196 da Constituição), garantida mediante 
ações e serviços de pronto qualificados como ‘de relevância pública’ (parte inicial 
do art. 197). (ADI 3.510, Rel. Min. Ayres Britto, julgamento em 29-5-2008, Plenário, 
DJE de 28-5-2010.)
 
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A Constituição Federal em seu art. 7º, também traz a proteção à saúde, in verbis:
Art. 7º São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem 
à melhoria de sua condição social: XXII - redução dos riscos inerentes ao trabalho, 
por meio de normas de saúde, higiene e segurança;
Para a proteção da saúde do trabalhador, temos a Súmula STF nº 736: “Compete à Justiça do 
Trabalho julgar as ações que tenham como causa de pedir o descumprimento de normas trabalhistas 
relativas à segurança, higiene e saúde dos trabalhadores.”
Atualmente, vemos normas estaduais cumprirem com a proteção à saúde ou atuarem no sentido 
de evitar riscos à saúde humana, da população em geral, dos trabalhadores em particular e do meio 
ambiente.
As legislações estaduais estão muito mais próximas dos desígnios constitucionais e, portanto, 
realizam melhor o princípio da eficacidade máxima da Constituição em matéria de direitos fundamentais.
Estabelece a Constituição Federal no art. 23:
Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos 
Municípios: II - cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das 
pessoas portadoras de deficiência;
O Ministro Luiz Fux, no julgamento do RE 607.381AgR, nos instrui que o “Estado deve criar meios 
para prover serviços médico-hospitalares e fornecimento de medicamentos, além da implementação 
de políticas públicas preventivas, mercê de os entes federativos garantirem recursos em seus 
orçamentos para implementação delas”.
A Constituição Federal, em seu art. 24, rege que: “Art. 24. Compete à União, aos Estados e ao 
Distrito Federal legislar concorrentemente sobre: XII - previdência social, proteção e defesa da saúde”.
De acordo com o exposto no texto constitucional, em seu art. 24, XII, da CF,surgiria competência 
concorrente da União, dos Estados-membros e do Distrito Federal para legislar sobre previdência 
social, proteção e defesa da saúde.
 
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Nesse sentido, temos o seguinte julgado do STF:
A competência dos Estados para legislar sobre a proteção e defesa da saúde é 
concorrente à União e, nesse âmbito, a União deve limitar -se a editar normas gerais, 
conforme o art. 24, XII, § 1º e § 2º, da CF. Não usurpa competência da União lei estadual 
que dispõe sobre o beneficiamento de leite de cabra em condições artesanais. (ADI 
1.278, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgamento em 16-5-2007, Plenário, DJ de 
1º-6-2007.)
A Constituição Federal, em seu art. 30, também que: “Art. 30. Compete aos Municípios: VII - 
prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à 
saúde da população;”.
A Constituição Federal, em seu art. 194, define a seguridade social e assegura o direito relacionado 
à saúde:
Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa 
dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à 
saúde, à previdência e à assistência social.
Em suma, a seguridade social é um sistema de proteção social composto por três subsistemas: 
previdência social, assistência social e saúde.
A Previdência social funciona de forma contributiva, de modo que para se aposentar, faz-se 
necessário ter contribuído em algum momento da vida. A assistência social funciona de forma não 
contributiva, tal qual a saúde.
A Constituição Federal, em seu art. 196, define que a saúde é um direito de todos e dever do 
Estado, in verbis:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas 
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos 
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção 
e recuperação.
 
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Atenção ao exposto pelo STF quanto ao direito à saúde:
O direito a saúde é prerrogativa constitucional indisponível, garantido mediante 
a implementação de políticas públicas, impondo ao Estado a obrigação de criar 
condições objetivas que possibilitem o efetivo acesso a tal serviço. (AI 734.487AgR, 
Rel. Min. Ellen Gracie, julgamento em 3-8-2010, Segunda Turma, DJE de 20-8-2010.) 
Vide: RE 436.996AgR, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 22-11-2005, Segunda 
Turma, DJ de 3-2-2006; RE 271.286AgR, Rel. Min. Celso de Mello, julgamento em 12-
9-2000, Segunda Turma, DJ de 24-11-2000.
Ainda no que diz respeito ao direito à saúde, o STF também se manifestou da seguinte forma:
O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível 
assegurada à generalidade das pessoas pela própria CR (art. 196). Traduz bem jurídico 
constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, 
o Poder Público, a quem incumbe formular – e implementar – políticas sociais e 
econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, inclusive àqueles portadores 
do vírus HIV, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-
hospitalar. O direito à saúde – além de qualificar-se como direito fundamental que 
assiste a todas as pessoas – representa consequência constitucional indissociável do 
direito à vida. O Poder Público, qualquer que seja a esfera institucional de sua atuação no 
plano da organização federativa brasileira, não pode mostrar-se indiferente ao problema 
da saúde da população, sob pena de incidir, ainda que por censurável omissão, em grave 
comportamento inconstitucional. A interpretação da norma programática não pode 
transformá-la em promessa constitucional inconsequente. O caráter programático 
da regra inscrita no art. 196 da Carta Política – que tem por destinatários todos os 
entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do 
Estado brasileiro – não pode converter-se em promessa constitucional inconsequente, 
sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela 
coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável 
dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a 
própria Lei Fundamental do Estado. [...] O reconhecimento judicial da validade jurídica 
de programas de distribuição gratuita de medicamentos a pessoas carentes, inclusive 
àquelas portadoras do vírus HIV/Aids, dá efetividade a preceitos fundamentais da CR 
(arts. 5º, caput, e 196) e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente 
e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada 
 
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têm e nada possuem, a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua 
essencial dignidade. Precedentes do STF (RE 271.286AgR, Rel. Min. Celso de Mello, 
julgamento em 12-9-2000, Segunda Turma, DJ de 24-11-2000.) No mesmo sentido: RE 
368.564, Rel. p/ o ac. Min. Marco Aurélio, julgamento em 13-4-2011, Primeira Turma, 
DJE de 10-8-2011; STA 175AgR, Rel. Min. Presidente Gilmar Mendes, julgamento em 
17-3-2010, Plenário, DJE de 30-4-2010. Vide: AI 734.487AgR, Rel. Min. Ellen Gracie, 
julgamento em 3-8-2010, Segunda Turma, DJE de 20-8-2010.
Já no art. 197 da Constituição Federal, in verbis:
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder 
Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, 
devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por 
pessoa física ou jurídica de direito privado.
Nesse sentido nos socorremos do julgado do ministro Celso de Mello:
Cumpre assinalar, finalmente, que a essencialidade do direito à saúde fez com que 
o legislador constituinte qualificasse, como prestações de relevância pública, as 
ações e serviços de saúde, em ordem a legitimar a atuação do Ministério Público e 
do Poder Judiciário naquelas hipóteses em que os órgãos estatais, anomalamente, 
deixassem de respeitar o mandamento constitucional, frustrando-lhe, arbitrariamente, 
a eficácia jurídico-social, seja por intolerável omissão, seja por qualquer outra 
inaceitável modalidade de comportamento governamental desviante. (RE 267.612, 
Rel. Min. Celso de Mello, DJ 23/08/00)
Nesse mesmo sentido, o ministro Ayres Britto se manifesta da seguinte forma:
A saúde é direito fundamental de todos e dever do Estado (arts. 6º e 196 da CF). 
Dever que é cumprido por meio de ações e serviços que, em face de sua prestação 
pelo Estado mesmo, se definem como de natureza pública (art. 197 da Lei das 
leis). A prestação de ações e serviços de saúde por sociedades de economia mista 
corresponde à própria atuação do Estado, desde que a empresa estatal não tenha por 
finalidade a obtenção de lucro. (RE 580.264, Rel. p/ o ac. Min. Ayres Britto, julgamento 
em 16-12-2010, Plenário, DJE de 6-10-2011, com repercussão geral.)
 
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E o nobre ministro Celso de Mello enfatiza que:
Cumpre assinalar que a essencialidade do direito à saúde fez com que o legislador 
constituinte qualificasse, como prestações de relevância pública, as ações e serviços 
de saúde (CF, art. 197), em ordem a legitimar a atuação do Ministério Público e do Poder 
Judiciário naquelas hipóteses em que os órgãos estatais, anomalamente, deixassem 
de respeitar o mandamento constitucional, frustrando -lhe, arbitrariamente, a eficácia 
jurídico -social, seja por intolerável omissão, seja por qualquer outra inaceitável 
modalidade de comportamento governamental desviante. (STA 175AgR, Rel. Min. 
Presidente Gilmar Mendes, voto do Min. Celso de Mello, julgamento em 17-3-2010, 
Plenário, DJE de 30-4-2010.)
A Constituição Federal determina que os serviços públicos de saúde devem integrar uma rede 
regionalizada e hierarquizada, constituindo um sistema único e organizado de acordo com os 
critérios insculpidos no art. 198 da Carta Magna. Insta-nos ressaltaro posicionamento do ministro 
Marco Aurélio sobre o tema:
Incumbe ao Estado (gênero) proporcionar meios visando a alcançar a saúde, 
especialmente quando envolvida criança e adolescente. O SUS torna a responsabilidade 
linear alcançando a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios. (RE 195.192, 
Rel. Min. Marco Aurélio, julgamento em 22-2-2000, Segunda Turma, DJ de 31-3-2000.)
Registra-se ainda, dentro da CF/1988 a garantia à livre inciativa privada para a saúde, conforme 
se destaca no art. 199:
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema 
único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou 
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
 
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Nessa toada decidiu o STF:
O indivíduo tem liberdade para se utilizar, conjunta ou exclusivamente, do atendimento 
prestado pelo serviço público de saúde ou daquele disponibilizado por entidades 
particulares. Inexiste ofensa à Constituição no fato de o paciente, à custa de recursos 
próprios, complementar com o serviço privado o atendimento arcado pelo SUS. (RE 
516.671AgR, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, julgamento em 1º-6-2010, Primeira 
Turma, DJE de 6-8-2010.)
Verificamos que a CF/1988 se preocupou em definir quais são as competências do SUS, que de 
acordo com o art. 200, in verbis, são:
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos 
da lei:
I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a 
saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, 
hemoderivados e outros insumos;
II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde 
do trabalhador;
III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento 
básico;
V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, 
bem como bebidas e águas para consumo humano;
VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização 
de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
 
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No art. 227 da Carta Magna, temos que é dever da família, da sociedade e do Estado assegurar 
à criança e ao adolescente, o direito à saúde:
Art. 227. É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao 
adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à 
educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade 
e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de 
negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.
§ 1º - O Estado promoverá programas de assistência integral à saúde da criança e do 
adolescente, admitida a participação de entidades não governamentais e obedecendo 
os seguintes preceitos:
I - aplicação de percentual dos recursos públicos destinados à saúde na assistência 
materno-infantil;
Ainda na Constituição há a definição do que deverá ser aplicado no orçamento de cada ente 
estatal na área da saúde:
Art. 212. A União aplicará, anualmente, nunca menos de dezoito, e os Estados, 
o Distrito Federal e os Municípios vinte e cinco por cento, no mínimo, da receita 
resultante de impostos, compreendida a proveniente de transferências, na manutenção 
e desenvolvimento do ensino. § 4º - Os programas suplementares de alimentação 
e assistência à saúde previstos no art. 208, VII, serão financiados com recursos 
provenientes de contribuições sociais e outros recursos orçamentários.
No entanto, podemos destacar os dispositivos inseridos no Título VIII da Ordem Social, Capítulo 
II da Seguridade Social, Seção II da Saúde, da Constituição Federal Brasileira de 1988, os arts. 196 
a 200.
E como já verificado no art. 196 da CF, o direito dos cidadãos corresponde ao dever do Estado 
de prestar ou fazer prestar os serviços voltados à promoção, proteção e recuperação da saúde
Tutelado pela Constituição Federal de 1988, a saúde é um bem jurídico e está relacionada a 
outros direitos fundamentais, como o direito à vida e à dignidade da pessoa humana.
 
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4. OS SISTEMAS DE SAÚDE DESCRITOS NA CF DE 1988
O constituinte brasileiro optou por um sistema de saúde misto, ou seja, público e privado. Conforme 
estabelece a Constituição Federal em seu art. 199, a assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema 
único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou 
convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Nesse passo, a população tem a liberdade de escolha entre um sistema ou outro, podendo optar 
pelo sistema que mais lhe agrade. No entanto, ao fazer essa escolha, deverá arcar com as limitações 
legais impostas por cada um dos sistemas.
4.1 A saúde pública e seu regramento legal
A integralidade do atendimento, descrita na Constituição Federal, em seu art. 198, II, relaciona-
se com as ações e serviços públicos de saúde, por intermédio do que terá como base a Lei Federal 
nº 8.080 de 1990, que estabelece os limites e alcances do SUS.
O SUS é regido pelos princípios da universalidade, integralidade, igualdade e equidade, entre 
outros. O princípio da universalidade pressupõe uma relação em que os cidadãos têm um direito que 
se configura como um dever do Estado, sem qualquer possibilidade de restrição à sua universalidade.
Já o princípio da integralidade engloba ações de promoção, proteção e recuperação da saúde.
O princípio da equidade, ainda segundo Asensi (2012), significa admitir uma postura de tratar 
desigualmente os desiguais, investindo mais recursos públicos nas unidades da Federação em que 
a carência e as deficiências no sistema público de saúde são maiores.
Na mesma linha de pensamento, Sarlet e Figueiredo (2010, p. 22), afirmam:
Em termos de direitos sociais básicos, pode-se sustentar que a efetiva necessidade 
haverá de consistir em parâmetro a ser sopesado na avaliação da pleiteada gratuidade 
de atendimento e tratamento no âmbito do SUS, incidindo nessa ponderação, entre 
outros, os princípios da solidariedade, da subsidiariedade e da proporcionalidade. [...], 
parece razoável afirmar que o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços 
de saúde deve ser conectado com uma perspectiva substancial do princípio da 
 
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isonomia, assimilada à noção mais corrente de equidade, assim como ao princípio 
da proporcionalidade, de modo a permitir a ponderação concreta dos bens jurídicos 
em causa.
A integralidade na saúde pública, apesar de global, é delimitada, sendo consequência de um 
planejamento que leva em conta a epidemiologia, a organização dos serviços, as necessidades da 
saúde e as disponibilidades de recursos. Nesse sentido, o direito à integralidade da assistência à 
saúde pública não é aleatório, não garantindo total independência reivindicatória do cidadão ou 
total liberdade aos profissionais de saúde.
Convém ressaltar o que esclarece Tayanne Martins de Oliveira (2011) em seu artigo:
Nota-se assim, que, igualmente tratado na Constituição Federal, a legislação 
infraconstitucional preocupou-se em delinear este consagrado direito à saúde, 
disciplinando sua maneira de execução, e ainda, majorando a responsabilidade do 
Poder Público por tal efetivação, não restando dúvidas que o dever de assistência 
do Estado engloba todas as ações preventivas e paliativas em relação à saúde, 
inclusive com o fornecimento gratuito das terapias medicamentosas indicadasaté 
total restabelecimento do cidadão enfermo.
Logo, torna-se cristalino que para o exercício do direito fundamental à saúde, é necessário que 
sejam estabelecidas políticas públicas de acesso à saúde, e de promoção e prevenção em saúde.
É notória a escassez de recursos no setor público, ou sua subutilização para que sejam cumpridos 
os princípios da universalidade, integralidade, igualdade e equidade.
Asseveram ainda Asensi e Pinheiro (2012):
Considerando que o direito à saúde, [...], é um atributo de cidadania que se impõe 
ao Estado como um dever jurídico, qualquer tentativa que busque restringir o seu 
exercício – principalmente justificativas não jurídicas, como a econômica -poderia 
significar uma desconsideração de elementos fundamentais de qualquer democracia, 
tais como segurança jurídica, o respeito aos direitos sociais e coletivos, etc.
Sendo assim, cabe ao Poder Executivo a definição da prioridade do gasto, de acordo com a 
capacidade financeira do Estado e as necessidades de saúde da população.
 
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Na Lei nº 8.080/1990, em seu art. 7º, temos que as ações e serviços públicos de saúde e os 
serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são 
desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo 
ainda aos seguintes princípios, dando ênfase na descentralização dos serviços para os municípios, 
e na regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde.
Os princípios do SUS, elencados na Constituição Federal, são definidos nas leis nº 8.080, de 19 
de setembro de 1990, e nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, Leis Orgânicas da Saúde.
Assim, passamos a delimitar cada um dos princípios:
• universalidade do acesso: definido como a garantia de promoção aos aparelhos de saúde 
e assistência à saúde para todos os cidadãos, sem preconceitos ou privilégios de qualquer 
espécie;
• integralidade da atenção: determinado como a oferta de ações e serviços em todos os níveis 
de complexidade do sistema de saúde;
• equidade: promoção da igualdade com base no reconhecimento das desigualdades de grupos 
e indivíduos;
• participação social: o direito da população de participar das instâncias de gestão do SUS, por 
meio dos conselhos de saúde, que são o controle social;
• intersetorialidade: prescreve o comprometimento dos diversos setores do Estado com a 
produção da saúde e o bem-estar da população;
• descentralização político-administrativa: prevê, para cada esfera de governo, atribuições 
próprias e comando único;
• hierarquização e a regionalização: organizam a atenção à saúde em níveis de complexidade, 
oferecidos por área de abrangência territorial e populacional;
• transversalidade: determina o esforço que deve ser desprendido por todos os envolvidos na 
assistência à saúde, de forma a alcançar a complementariedade de forma coerente, sendo 
desenvolvido entre todos os órgãos envolvidos nas políticas e programas de saúde.
 
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5. DEMAIS DISPOSITIVOS REGULADORES DA SAÚDE PÚBLICA 
BRASILEIRA
5.1 NOB-SUS 01/93 – Item g da Introdução – Portaria GM/MS nº 545/1993
A regionalização deve ser entendida como uma articulação e mobilização municipal 
que leve em consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil 
epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade política expressa 
pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relação 
de caráter cooperativo.
5.2 NOB-SUS 01/1996 – Item 4 – Portaria GM/MS nº 2.203/1996
A totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde, no âmbito do SUS, deve ser 
desenvolvida em um conjunto de estabelecimentos, organizados em rede regionalizada 
e hierarquizada e disciplinados segundo subsistemas, um para cada município – o 
SUS-Municipal – voltado ao atendimento integral de sua própria população e inserido 
de forma indissociável no SUS, em suas abrangências estadual e nacional (BRASIL, 
1996).
5.3 Noas-SUS nº 1/2001 e Noas-SUS nº 1/2002
Devemos entender que, conforme define a própria NOAS:
para o aprofundamento do processo de descentralização, deve-se ampliar a ênfase 
na regionalização e no aumento da equidade, buscando a organização de sistemas de 
saúde funcionais com todos os níveis de atenção, não necessariamente confinados 
aos territórios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES.
Também deverá estabelecer o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos 
serviços de saúde e de busca de maior equidade, e instituir o Plano Diretor de Regionalização (PDR) 
como instrumento de ordenamento do processo de regionalização da assistência em cada Estado.
 
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5.4 Decreto Federal nº 7.508/2011
O Decreto define como Região de Saúde
o espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, 
delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de 
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de 
integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde 
(art. 2°, I).
6. A SAÚDE SUPLEMENTAR E SEU ORDENAMENTO LEGAL
De acordo com o disposto no art. 199 da Constituição Federal, a assistência à saúde é livre à 
iniciativa privada, sendo permitido às instituições privadas participar de forma complementar do 
sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, 
tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.
Como visto, a CF/1988 prevê a possibilidade e define os princípios pelos quais se dá a participação 
da iniciativa privada na assistência à saúde.
Em 1998, foi aprovada a Lei Federal nº 9.656, que estabelece normas sobre o sistema de saúde 
suplementar, dispondo especificamente sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.
Como marco legal do processo de regulação, entende-se o conjunto formado pela Lei Federal 
nº 9.656/98 e a Medida Provisória nº 1665, a qual foi reeditada e depois renumerada para Medida 
Provisória nº 2177-44.
Já em 2000, foi editada a Lei Federal nº 9.961, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar 
(ANS) e lhe deu as atribuições de regulação do setor.
A ANS é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, de modo que atua em todo o território 
nacional, e tem por finalidade “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar 
a saúde, regular as operadoras, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país” 
(ANS, 2011).
Em outras palavras, a ANS estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que é a 
referência básica para a assistência nos planos de saúde.
 
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Além dessas atribuições, possui outras igualmente relevantes, como a fiscalização da condição 
financeira das operadoras de saúde. A ANS pode inclusive determinar que uma operadora apresente 
plano de recuperação, operacionalize um regime de direção fiscal ou técnica e promova a venda da 
carteira de clientes e a liquidação extrajudicial de empresa.
A Lei Federal nº 9.656/1998 estabeleceu no art. 10 regras sobre a cobertura assistencial em 
saúde, determinando a cobertura mínima e obrigatória, além de hipóteses de exclusões de cobertura.
Preceituam acerca da iniciativa privada os autores Sarlet e Figueiredo (2008):
[...] é certamente na saúde suplementar que se encontram as maiores controvérsias, 
inclusive em termos jurisprudenciais, sendo destacado o papel do Estado no 
cumprimento dos deveres de proteção decorrentes das normas constitucionais, 
tanto no sentido de um dever genérico de tutela da pessoa e da sociedade quanto 
na concreção de imperativos de tutela mais específicos, como no caso da proteção 
do consumidor (CF, artigo 5°, XXXII) e da proteção da saúde (CF, artigo 196)
E, além das normas específicas apontadas há pouco, das regras estabelecidas pela ANS, as 
operadoras ainda se submetem ao Código de Defesa e Proteçãodo Consumidor (CDC) de forma 
subsidiária, mas não é o entendimento jurisprudencial. Caso que gera muita controvérsia, por se 
tratar de norma geral de consumo. Seguindo os princípios de interpretação legal, a lei especial (Lei 
nº 9.656/1998) derroga a lei geral.
Mas, de acordo com Barcellos (2012), uma das características da Lei nº 9.656/1998 é a intervenção 
estatal no conteúdo do contrato, buscando estabelecer o equilíbrio entre as partes, harmonizando 
as relações entre consumidores e fornecedores.
6.1 Contratação e aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998
A depender da época de contratação do plano de saúde, estes poderão ser definidos como plano 
novo, plano antigo ou plano adaptado, tendo como referência o marco legal da Lei nº 9.656/1998.
Os contratos antigos, ou planos antigos, são os contratos assinados e vigentes antes de 2 de 
janeiro de 1999, e tem como premissa seguir as regras contidas em seus contratos, por não estarem 
cobertos pela Lei nº 9.656/1998.
 
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Já os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e comercializados de acordo com as 
regras da Lei nº 9.656/1998 são os chamados contratos novos, trazendo aos cidadãos que possuem 
tais contratos maior segurança jurídica, pois há definições claras acerca da cobertura assistencial 
definidas pelas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, inclusive versando também 
acerca das garantias financeiras que as operadoras devem manter.
Quanto aos contratos adaptados, são aqueles firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, e 
que sofreram as adaptações necessárias à Lei de Planos de Saúde. Os usuários dessas modalidades 
de contrato podem solicitar a adaptação diretamente à operadora.
6.2 Plano referência
É o plano estabelecido pela Lei nº 9.656/1998, no qual é estabelecido um padrão mínimo de 
cobertura médico-hospitalar, por cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica.
7. RESSARCIMENTO AO SUS
O art. 32 da Lei nº 9.656/1998 cria a obrigação às operadoras de saúde de restituir as despesas 
de seus beneficiários que porventura venham a utilizar o Sistema Único de Saúde.
O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde é mesclado por um contíguo de atos propostos à 
recuperação dos custos decorrentes de atendimentos de beneficiários de planos de saúde ocorridos 
nos hospitais vinculados ao SUS.
Cabe esclarecer que o ressarcimento ao SUS, no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, não se atesta como 
multa, nem como obrigação convencional, ou como tributo. Portanto, é uma prestação pecuniária 
compulsória, e possui natureza reparatória.
A referida natureza compensatória fluiu com nitidez a partir da inteligência do caput do art. 32 da 
Lei nº 9.656/1998. Logo concluímos que não estamos perante contraprestação por serviço público 
prestado, mas de recomposição patrimonial devida em virtude de enriquecimento sem causa.
Observa-se tal enriquecimento indevido quando as operadoras de planos de saúde, que arrecadam 
de seus beneficiários pela prestação de serviços médicos e hospitalares, não o fazem, deixando tal 
responsabilidade ao Estado.
 
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De forma objetiva, o ressarcimento afiança ao SUS auferir os valores gastos com internações de 
pessoas que deveriam ser atendidas na rede hospitalar privada, mas que acabam sendo acolhidas 
por entidades ligadas ao SUS.
Essa compulsão deriva da previsão legal insculpida no art. 32 da Lei 9.656, de 1998, in verbis:
[...] Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso 
I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os 
serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a 
seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, 
conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
§ 1º O ressarcimento a que se refere o caput será efetuado pelas operadoras à 
entidade prestadora de serviços, quando esta possuir personalidade jurídica própria, 
e ao SUS, mediante tabela de procedimentos a ser aprovada pela ANS.
§ 2º Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a 
discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.
§ 3º A operadora efetuará o ressarcimento até o décimo quinto dia após a apresentação 
da cobrança pela ANS, creditando os valores correspondentes à entidade prestadora 
ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso.
§ 4º O ressarcimento não efetuado no prazo previsto no § 3º será cobrado com os 
seguintes acréscimos:
I - juros de mora contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de um por 
cento ao mês ou fração;
II - multa de mora de dez por cento. 40
§ 5º Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3º serão inscritos em dívida 
ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos.
§ 6º O produto da arrecadação dos juros e da multa de mora é revertido ao Fundo 
Nacional de Saúde.
§ 7º A ANS fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou impugnação dos 
procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º deste artigo.
 
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§ 8º Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e 
nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso 
I e o § 1º do art. 1º desta Lei.
Logo, todas as vezes que um beneficiário de plano privado é atendido no SUS, nasce a 
responsabilidade, da operadora a qual o beneficiário possua vínculo, de ressarcir ao SUS as despesas 
decorrentes do referido atendimento.
CONCLUSÃO
A Constituição Federal concebeu em seu art. 198 o Sistema Único de Saúde, definindo a forma de 
hierarquização e regionalização e as receitas orçamentárias, de modo a trazer a todos os cidadãos 
a garantia de acesso à saúde pública.
Já o art. 199, do texto constitucional, dá a previsibilidade à iniciativa privada para participar da 
assistência à saúde como atividade econômica.
É certo que os primeiros registros quanto à formação do mercado suplementar de assistência 
à saúde ocorreram em meados dos anos 1940 e 1950, baseados na captação de recursos dos 
empregados e das empresas empregadoras.
Nos anos 1960 e 1970 verificou-se a constituição de redes de serviços privados, contratados pelo 
Estado e de instituições privadas. Vigoravam, nessa época, regimes de atendimento da Previdência 
Social e os esquemas de assistência alternativos.
Nos anos 1980, com o ingresso das seguradoras vinculadas às instituições financeiras no 
mercado, ocorre definitivamente o processo de empresariamento na assistência médico-hospitalar.
A característica fundamental do início dos anos 1990 reside na deterioração dos serviços públicos 
de saúde e em uma crescente demanda à atividade médica suplementar.
Verifica-se, ao final desta década, uma majoração nos investimentos próprios desses 
serviços, revertendo a forma de relação entre operadoras de planos e prestadores de serviços e, 
consequentemente, diversificando a comercialização dessa atividade.
 
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A regulação estatal é uma forma de intervenção econômica que se consubstancia por meio 
de normas ou instrumentos infralegais para delimitar a atuação daqueles que querem atuar no 
mercado em análise.
A reforma do Estado brasileiro buscou dotar a Administração Pública em bases modernas e 
racionais, a fim de reduzir o custo de sua máquina e aperfeiçoar as rotinas e processos de trabalho, 
inaugurando o estabelecimento de metas e os indicadores de desempenho.
O modelo gerencial trouxe em seu bojo as agências reguladoras, com funções que variam conforme 
o tipo de atividade no ordenamento socioeconômico, com auxílio no art. 174 da Constituição, que 
prevê as funções de fiscalização, incentivo e planejamento para o Estado como agente normativo 
e regulador da atividade econômica. É de se ressaltar que o processo de desestatização iniciado 
nos anos 1990 foi o passo inicial dessa nova fase de nosso Estado.
As agências reguladoras editam normas pararegular determinados setores da sociedade brasileira, 
tendo em vista cada peculiaridade, cada tecnicismo, por meio de aprovação de reajustes, aplicação 
de sanções e emissão de outorgas, sempre preocupadas em manter a devida imparcialidade e a 
observância do interesse público.
O marco regulatório no mercado de assistência suplementar à saúde inicia-se com a promulgação 
da Lei nº 9.656, de 1998, que funciona, a um só tempo, como parâmetro normativo para estruturação 
das empresas que atuam no setor de assistência suplementar à saúde, e como uma espécie de 
Carta de Direitos dos usuários dos produtos oferecidos por tais empresas.
Para fiscalizar o cumprimento das diretrizes legais e fornecer materialidade suficiente para 
aplicação dos conceitos normativos trazidos pela Lei de 1998, além de, evidentemente, regular as 
relações de mercado, surge a ANS, nos termos da Lei nº 9.961/2000, com a finalidade institucional 
de promover a defesa do interesse público na assistência à saúde, de regular as operadoras 
setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores e de contribuir para 
o desenvolvimento das ações de saúde no país.
A Lei nº 9.656, de 1998, em seu art. 32, inova no mundo jurídico com uma obrigação civil de restituir 
ao SUS os valores despendidos em face de operadoras que tiveram seus beneficiários atendidos 
por prestadores de serviço da rede pública, com o instituto conhecido como ressarcimento ao SUS.
 
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