Gestação Prolongada

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Gestação Prolongada
· Introdução:
· No pós-datismo e na gestação prolongada a grande preocupação é a carência da oxigenação fetal. Em vista disso, nas gestações que ultrapassam a data provável do parto (DPP), a propedêutica obstétrica é direcionada para o diagnóstico de sofrimento fetal, resultante da falência placentária por senescência.
· As taxas de morbidade e mortalidade perinatais são elevadas em virtude do maior risco da síndrome de aspiração do mecônio e tocotraumatismos.
· Definição: Dado.
· Pós-Datismo:
· ZUGAIB:
· Utilizado de forma genérica para designar gestações que ultrapassam a DPP. No livro em questão, ele é usado para designar gestações entre 40-42 semanas, mas a definição não é unânime.
· Aula: Esse termo deve ser abdicado. Logo, devemos classificar como a FEBRASGO faz abaixo.
· Gestação Prolongada:
· FEBRASGO:
· Gestação prolongada, pós-termo e pós-data são diferentes expressões para designar gestações que se prolongam além de determinada duração aceita como limite superior da normalidade, ou seja, a gestação que ultrapassa 42 semanas ou 294 dias contados a partir do último dia do ciclo menstrual. 
· Os termos pós-datismo ou pós-data devem ser abandonados, visto que o problema em algumas gestações é definir qual é a pós-data. Além disso, o uso indiscriminado desses termos pode falsear o aumento da prevalência de gestações patologicamente prolongadas.
· ZUGAIB:
· Pela conceituação clássica, o termo gestação prolongado designa as gestações que ultrapassam 42 semanas. São sinônimas as denominações: serotina, protraída, retardada, pós-termo e pós-maturidade.
· Ministério da Saúde:
Pode usar termo precoce de 37 a 38 6/7 e termo completo de 39 a 40 6/7 e termo tardio 41 a 41 6/7. Pós-termo ultrapassa 42 semanas.
· Pós-Maduro:
· FEBRASGO:
· Recém-nascido com características clínicas que indicam uma gestação patologicamente prolongada, tais como: 
· Pele enrugada com descamação segmentar, corpo longo, magro, sugerindo emaciação, unhas longas, aspecto alerta, mais velho e preocupado (síndrome de pós-maturidade ou dismaturidade).
· Epidemiologia: Não dado
· A mortalidade perinatal em gestações de 42 semanas é duas vezes maior que nas gestações a termo e dobra após 43 semanas.
· A insuficiência uteroplacentária, a síndrome de aspiração meconial e a infecção intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e óbito intrauterino.
· Aproximadamente 20% dos fetos após 42 semanas apresentam restrição de crescimento intrauterino devido à insuficiência placentária. Também há maior risco de síndrome de compressão funicular devido à oligodrâmnio e síndrome de aspiração meconial.
· Etiologia: Dado
· A causa é desconhecida, sendo mais comum o erro no cálculo da idade gestacional (IG), avaliada pela última menstruação informada. A grande maioria é erro de data e não é gestação prolongada.
· A hipótese mais persuasiva aponta para a falha na deflagração do parto, e seu mecanismo intrínseco ainda permanece uma dúvida. 
· Outras situações são conjecturadas: 
· Idade materna avançada
Maior incidência em mais velhas. Contudo, afirmar que a idade é uma causa ainda permanece uma discussão.
· Paridade
Primigestas parecem ter predisposição maior.
· Etnia:
Ascendência Grega e italiana apresentam maiores prevalências.
· Fatores fetoanexiais
· De ocorrência rara, dois fatores fetoanexiais são associados à gestação prolongada: 
· Anencefalia:
Na anencefalia ocorre insuficiência da adenohipófise.
· Deficiência da sulfatase placentária:
· Diagnóstico é feito por método indireto ou dosagem de estriol plasmático materno. 
· Esta é uma anormalidade ligada ao cromossomo X, ocorrendo em fetos masculinos.
· Excessiva atividade endócrina placentária:
· Progesterona é miorrelaxante. 
· O excesso de produção placentária desse hormônio é considerado uma etiologia.
· Fatores miometriais:
· Doenças específicas do miométrio (ex.: adenomiose) podem dificultar a excitabilidade das fibras miometriais, levando à ausência do trabalho de parto e prolongamento da gestação.
· Fatores cervicais:
· Ausência ou deficiência da refratariedade da resposta contrátil do colo uterino. 
· A contratilidade anormal das fibras inibe os estímulos miogênicos ou espinhais para a liberação de hormônios relacionados ao trabalho de parto como a prostaglandinas.
· Aula:
O colo é rico em tecido conjuntivo e tem pouco tecido muscular.
· Fatores que influenciam a incidência da gestação prolongada
· Ciclos menstruais: 
· Nos ciclos irregulares, especialmente na espaniomenorreia (espaçamento anormal no fluxo menstrual, sendo de 2-3 meses), a ovulação é incerta e comumente incide em períodos não reconhecíveis.
· Utilização de anticoncepcionais hormonais: 
· A gestação pode ocorrer por falha no método. Nessas situações, ou quando a mulher engravida após a interrupção, a ovulação pode ocorrer em datas não conhecidas. Isso acarreta estimativas de taxas falsamente elevadas de gestação prolongada.
· A mulher ovula 14 dias antes da menstruação (nunca devemos falar que é 14 dias após menstruação, já que esse período é variável, sendo fixo os 14 dias de vida do corpo lúteo), mas ao parar a pílula pode não menstruar e não sabe quando ovulou.
· Ultrassonografia precoce: 
· É recomendada como rotina para identificação da IG no 1º trimestre, onde o erro é mínimo. O rastreio ultrassonográfico de doenças genéticas na rotina pré-natal fez com que a ultrassonografia fosse feita com mais frequência, reduzindo a incidência da gestação prolongada.
· Método mais fidedigno para evitar cálculo errado da IG.
· Cálculo da Idade Gestacional:
· DUM: 
Calcular quantos dias se passaram da DUM e dividir por 7.
· USG: 
· Mais fidedigna.
· Fazer de 9 a 12 semanas aumenta precisão da IG. O erro é de 3 a 7 dias.
· No segundo trimestre o erro pode dar de 7 a 10 dias.
· A partir de 30 semanas pode dar até 3 semanas de diferença.
· Riscos:
· Fetais
· Maior risco de hipóxia intraparto, acidose fetal e hipoglicemia neonatal
· Aumento da incidência de fetos macrossômicos (>4000g), com maior risco de distocia de ombro e lesão de plexo braquial.
· Risco de compressão do cordão umbilical, devido ao oligodrâmnio.
· 10-20% das gestações prolongadas evoluem com insuficiência placentária, oligoâmnio, compressão do cordão umbilical e eliminação de mecônio.
· Aula:
· A aspiração pode ser durante o trabalho de parto ou na própria gestação (ao ter hipóxia fetal, vai ter aumento da atividade parassimpática, que leva o relaxamento do esfíncter e libera mecônio, sendo que ele fica gaspeando ao mesmo tempo). O mais comum é na hora do parto.
· Distocia de ombro e lesão de plexo braquial.
· Macrossomia:
· Se tiver centralização fetal, não vai ter macrossomia, mas sim RCF. Contudo, se estiver tudo bem e ficar dentro do útero ele pode crescer mais.
· Logo, a macrossomia não está em todas as gestações prolongadas.
· Maternos
· Aumento da morbidade devido a trauma, hemorragia e trabalho de parto prolongado, relacionados a macrossomia fetal. 
· Maiores índices de cesáreas.
· Diagnóstico
· Para fazer o diagnóstico é necessário conhecer a idade gestacional. Por isso, o USG no 1º trimestre é imprescindível (erro de mais ou menos 7 dias). 
· O diagnóstico após o parto pauta-se em algumas características que o recém-nascido exibe após a exposição de carência crônica de nutrientes e oxigenação.
· Todas as características que o pós-maduro exibe se devem ao regime intrauterino de carência de nutrientes e/ou hipoxemia prolongada. Segundo Clifford, existem 3 graus:
· Grau I: 
Pele seca, descamativa (planta dos pés e palma da mão), dobras cutâneas excessivas e tecido subcutâneo escasso, unhas longas, cabelos abundantes, ausência ou escassez de lanugem, ossos cranianos mais rígidos e aspecto vígil e envelhecido.
· Grau II: 
Além das características acima, o RN e líquidos amnióticos se apresentam tintos de mecônio.
· GRAU III: 
Unhas e pele intensamente amareladas e cordão umbilical amarelo-esverdeado, além das alterações do grau II.
· Conduta Assistencial-ZUGAIB: Compilado em Fechamento.
· Baseia-se em vigilânciado bem-estar fetal e indução do trabalho de parto. O objetivo é diagnosticar a falência placentária e evitar danos decorrente ao feto decorrente de hipóxia.
· Vigilância da vitalidade fetal
· Iniciada a partir de 40 semanas e 1 dia.
· Os exames de vitalidade fetal devem ser realizados duas vezes por semana.
· Cardiotocografia de repouso e estimulada:
· As desacelerações variáveis causadas pelas compressões do cordão umbilical durante as contrações ou movimentos fetais vigorosos são mais importantes, uma vez que ocorrem na presença de oligoâmnio.
· A aplicação do teste sonoro deve ser averiguada se houver mecônio no líquido amniótico, pela reação de susto poder causar a aspiração do mecônio (movimentos inspiratório bruscos).
· Perfil biofísico fetal (movimentação fetal, respiração fetal e líquido amniótico): 
· Avalia o líquido amniótico através do índice de líquido amniótico (ILA), pela técnica dos 4 quadrantes. 
· Se menor que 5cm, define oligoâmnio e indica interrupção da gestação. 
· O parto pode ser induzido na ausência de líquido amniótico meconial. 
· Indução do Parto-Exame Pélvio:
· O exame pélvico tem como objetivo avaliar as condições cervicais para possível indução de parto, em qualquer período do pós-datismo (40-42 semanas). 
· Utiliza-se o índice de Bishop > 6 como critério de favorabilidade do colo à indução.
· Colo impérvio: 
· Acompanhamento e conduta de acordo com exames de vitalidade fetal. 
· Se houver oligoâmnio, preparar o colo e induzir o parto. 
· Quando sugerir dilatação do colo pela indução, realizar amnioscopia.
· Colo pérvio e Bishop>6: 
· Amnioscopia antes da infusão de ocitocina. 
· Se houver mecônio, realizar cesárea.
· Colo pérvio e Bishop 6, está indicada indução com ocitocina. 
· Se a avaliação for normal e Bishop 6: 
Indução com ocitocina.
· Se vitalidade preservadae Bishop