RESUMO CAPÍTULO 13 ATENÇÃO E SUAS ALTERAÇÕES

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RESUMO CAPÍTULO 13 ATENÇÃO E SUAS ALTERAÇÕES
Capítulo 13: A Atenção e suas Alterações (páginas 165 a 182)
A atenção pode ser estabelecida como um comando da Consciência. É um estado onde toda atividade mental se concentra na concentração de um objeto, segundo (Cuvillier, 1937) . E segundo William James (1952, p. 260-261) é o tomar posse pela mente, de modo específico, escolhendo um foco entre milhares de objetos ou correntes de pensamentos oferecidos simultaneamente, deduzindo assim que Focalização, concentração da consciência são a sua essência. Ela implica portanto em abrir mão de outras possibilidades de focos para se concentrar com eficácia em uma especifica.
A atenção pode ser definida como um conjunto de processos psicológicos que faz de nós capaz de selecionar, filtrar e organizar as informações em unidades controláveis e significativas. 
Quando falamos em “consciência” e “atenção “podemos compreender que elas estão interligadas, pois a determinação do nível de consciência é fundamental para que ocorra a avaliação da atenção. 
Assim, a atenção é um construto psicológico complexo que se refere a uma variedade de componentes, sendo eles, principalmente: 
1) início da atividade consciente e focalização; 
2) atenção sustentada e nível de alerta (vigilance); 
3) atenção seletiva ou inibição de resposta a estímulos irrelevantes; e 
4) capacidade de mudar o foco de atenção (set-shifting), ou atenção alternada.
A atenção por sua vez tem duas naturezas que fundamenta dois tipos básicos:
a) Voluntaria que revela uma concentração mais ativa e a
b) Espontânea que caracteriza o interesse naquele momento.
 Quanto a direção a Atenção também tem duas naturezas básicas:
1. Externa: foco no mundo externo do sujeito – sensorial – órgão do sentido
1. Interna: Foco nos processos mentais do sujeito – reflexão – introspecção e meditação.
Quanto a capacidade de focar e manter a atenção no estímulo da atividade ( amplitude atencional, ela pode ser relacionada como
1. Focal: Mantém-se sobre um campo determinado e relativamente restrito da consciência.
1. Dispersa: que não se concentra em um campo determinado, espalhando-se de forma pouco restrita
Segundo o Psiquiatra Suíço Eugen Bleuler (1857-1939) a atenção tinha duas qualidades fundamentais:
1. A tenacidade: a atenção se prende a certo estímulo, fixando-se sobre ele;
1. A vigilância: é definida como o aspecto da atenção relacionado a mudança de foco, de um objeto para outro. Tais qualidades são com frequência antagônicas; por exemplo, nos estados maníacos, os pacientes costumam apresentar hipotenacidade (redução da capacidade de fixar a atenção) e hipervigilância (uma atenção que salta rapidamente de um estímulo para outro).
1. Atenção flutuante: é um conceito desenvolvido por Freud (1856-1939), relativo ao estado de como deve funcionar a atenção do psicanalista durante uma sessão analítica.
Segundo Freud, a atenção do analista não deve privilegiar a priori
qualquer elemento do discurso ou comportamento do paciente, o que implica deixar funcionar livremente sua própria atividade mental, consciente e inconsciente, deixando livre a atenção e suspendendo ao máximo as motivações, os desejos e os planos próprios. É um estado artificial da atenção, cultivado pela necessidade técnica do processo psicanalítico. 
 Para o psicanalista inglês Wilfred Bion (1897-1979), a atenção do analista deve se manter o máximo possível aberta à experiência imediata, evitando a fuga para o passado ou para o futuro; assim, o profissional buscaria abolir momentaneamente a memória e o desejo, a fim de que sua atenção permaneça livre para o que realmente emerge na experiência mútua (analista-analisando) da situação analítica.
HÁBITO E SENSIBILIZAÇÃO
 Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) denominou:
1. “resposta de orientação”: quando o sujeito é exposto a um estímulo novo, há um padrão de respostas motoras, do sistema nervoso autônomo e da atividade elétrica cerebral, que indica que o organismo entrou em certo estado de alerta, para captar o estímulo e a ele responder.
1. Hábito: Quando o estímulo se dá de forma repetitiva, deixando de dar resposta de orientação.
1. Sensibilização: o Oposto de hábito. É quando o organismo passa a se excitar mais e mais com a repetição do estímulo, aumentando a prontidão geral de resposta.
A NEUROPSICOLOGIA CONTEMPORÂNEA DA ATENÇÃO
Os subtipos mais utilizados e estudados são (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006; Buschman; Kastner, 2015): 
1. capacidade e foco de atenção (atenção concentrada ou concentração) : referem-se à focalização da atenção e estão intimamente associados à experiência subjetiva de concentração.
2. atenção seletiva: facilitam a seleção de estímulos e informações relevantes para o sujeito e seu processamento cognitivo. Ela resume a qualidade mais importante dos processos atencionais: a seletividade. O sistema de atenção seletiva inclui dois processos que competem entre si: Bottom-up processo bottom-up (de baixo para cima) ocorre quando o cérebro automaticamente capta os estímulos sensoriais notáveis do ambiente. e Top-down: (de cima para baixo) implica esforço consciente para controlar a atenção em direção a um alvo determinado, o que inclui também a possibilidade de mudar o alvo (shift) conforme o interesse e a vontade da pessoa.
3. atenção dividida: Os processos atencionais não se limitam a um único alvo ou foco da atenção; com frequência, ocorre o processamento simultâneo e paralelo mais estímulos captados pela atenção.
4. atenção alternada: Diz respeito à capacidade de mudança do foco de atenção alternando voluntariamente o foco atencional de um estímulo a outro durante a execução de tarefas. 
5. atenção sustentada (sustained attention): diz respeito à capacidade de manter a atenção ao longo do tempo, geralmente durante uma atividade contínua e repetitiva
6. seleção de resposta e controle executivo: ato de prestar atenção está, quase sempre, associado a uma ação planejada, voltada a certos objetivos.
NEUROPSICOLOGIA DA ATENÇÃO 
Atenção e funções executivas frontais
As funções executivas, processadas nos lobos frontais (áreas pré-frontais), são um conjunto de habilidades cognitivas relacionadas à capacidade do indivíduo de planejar, executar e monitorar de forma flexível comportamentos com objetivos (Lezak; Howieson; Bigler, 2012).
Os déficits em funções executivas impedem o indivíduo de iniciar, parar ou mudar seus comportamentos, conforme as exigências ambientais. As funções executivas incluem processos cognitivos relacionados à ação apropriada sobre o ambiente, ou seja, processos relacionados ao agir, como planejamento da ação, início da atividade, geração de hipóteses, flexibilidade cognitiva, tomada de decisões, regulação do comportamento, julgamento, utilização de feedback e autopercepção (Yuana; Raza, 2014).
As funções executivas são divididas em “quentes” e “frias”. 
a) Quentes incluem os aspectos emocionais e relativo a vontade, como parte central de tais funções,
b) Frias se referem a atividades cognitivas sem envolvimento de fatores emocionais, como, por exemplo, realizar cálculos matemáticos mentalmente ou decorar números.
MODELO DA INTERAÇÃO ENTRE A ATENÇÃO E AS FUNÇÕES EXECUTIVAS 
(Incluindo o controle executivo). 04 componentes têm sido sugeridos: 
1. Memória de trabalho, 
1. Seleção competitiva (competição entre diferentes estímulos), 
1. Controle sensorial top-down (do córtex pré-frontal para os processos sensoriais e de vigília) e
1. Filtros de saliência (seleção dos estímulos mais salientes). 
No processo bottom-up, as informações sensoriais que chegam ao cérebro são filtradas a partir de sua importância para o sujeito, sendo filtrados os estímulos mais relevantes do ponto de vista de sobrevivência, assim como os mais infrequentes. 
Os estímulos são, então, codificados e sofrem uma seleção competitiva baseada na força relativa do sinal, no sentido de poder acessar o sistema de memória de trabalho.
ATENÇÃOE MEMÓRIA DE TRABALHO
A memória de trabalho tem um papel central em toda a cognição. Ela corresponde à habilidade de manter itens, percepções e tarefas ativos na mente (on-line), sem se apoiar em mais estímulos do mundo externo. As áreas cerebrais envolvidas no controle da atenção se sobrepõem às áreas requeridas pela memória de trabalho, em particular as redes frontoparietais. 
Para a memória de trabalho funcionar adequadamente, é necessária uma central executiva que controle e manipule os conteúdos da memória de trabalho; essa central executiva seria a atenção. 
A velocidade de processamento é um aspecto geral de quase toda cognição humana. Na avaliação da atenção, alguns testes medem a tarefa cronometrando o tempo que o indivíduo utiliza para realizá-la, estimando, assim, a velocidade de processamento
NEUROANATOMIA E REDES NEURAIS DA ATENÇÃO
A atenção resulta da interação complexa de diversas áreas corticais e subcorticais do sistema nervoso, (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006). 
As principais estruturas subcorticais do sistema nervoso relacionadas à atenção são:
O SRAA (sistema reticular ativador ascendente) possibilita o nível de consciência básico para manter a vigilância necessária aos processos de atenção; assim, fornece a preparação inespecífica à atenção. 
O LCN ( locus ceruleus noradrenérgico) é o principal centro de alerta subcortical, importante para a manutenção de um estado de alerta eficiente. A noradrenalina do LCN inibe a atividade neuronal espontânea, permitindo o aumento da resposta neuronal específica para estímulos sensoriais. 
Os núcleos intralaminares do tálamo filtram os sinais enviados pelo tronco cerebral e os projetam para o núcleo caudado (no corpo estriado) e para o córtex pré-frontal, assim como para outras áreas corticais (exceto as áreas sensoriais primárias). 
O núcleo reticular do tálamo também tem associações recíprocas com o córtex pré-frontal e com núcleos sensoriais do tálamo.
Córtex parietal (sobretudo o posterior direito) também está envolvido na seleção sensorial (principalmente na atenção seletiva visual e na atenção dirigida ao espaço extra pessoal) Córtex frontal do cíngulo se vincula à intensidade do foco de atenção e à motivação.
Córtex pré-frontal no nível cortical, são as estruturas mais relevantes à atenção.
As áreas pré-frontais dorsolaterais (na porção mais externa e alta do cérebro frontal) estão muito relacionadas à “seleção de resposta e controle seletivo”.
Desempenham um papel na manutenção da flexibilidade da resposta e na geração de alternativas de respostas, assim como na memória de trabalho e no sequenciamento da informação temporal.
Lesões nas áreas frontais dorsolaterais produzem alterações da atenção, como distraibilidade, impersistência e perseveração (repetição automática de respostas). Já as áreas pré-frontais orbitomediais (córtex frontal medial acima dos globos oculares) relacionam-se à modulação dos impulsos, ao humor e à memória de trabalho. Lesões nessas áreas ocasionam alterações da atenção relacionadas a impulsividade, desinibição e labilidade afetiva (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006; Langner; Eickhoff, 2013). 
Além dos lobos frontais, diversas estruturas límbicas nas porções medianas dos lobos temporais estão envolvidas no interesse afetivo, principalmente no que diz respeito a atração, motivação, importância do estímulo e carga emocional que este ou aquele objeto desperta na mente. Assim, também participam dos mecanismos neuronais da atenção.
A atenção seletiva, focada, também depende do córtex temporal superior, do córtex parietal inferior e do striatum. Por fim, o processo de codificação dos estímulos, processados pelo sistema atencional, irá depender intimamente do hipocampo e da amígdala.
PSICOPATOLOGIA DA ATENÇÃO
· Hipoprosexia: Quando há uma alteração comum e menos específica da atenção é sua diminuição global;
· Aprosexia: ausência total da capacidade de atenção.
· Hiperprosexia: atenção exagerada e direcionada a certos estímulos.
· Distração e distraibilidade: facilidade em desviar a atenção de um foco específico.
VALOR DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES DA ATENÇÃO
Quadros clínicos nos quais são verificadas alterações da atenção. Essas alterações podem ocorrer tanto em distúrbios neuropsiquiátricos e neuropsicológicos como em transtornos mentais.
Distúrbios neuropsiquiátricos e neuropsicológicos
· Quadros de delirium causados por distúrbios sistêmicos, neurológicos
e neuropsicológicos em que se verificam diminuição do nível de consciência e déficit de atenção ocorrem em encefalopatias metabólicas (por alteração de níveis de oxigênio, glicose e do equilíbrio eletrolítico, acúmulo de catabólitos, etc.), meningoencefalites, acidentes vasculares cerebrais, esclerose múltipla e quadros tumorais. Os distúrbios da atenção estão sempre ou quase sempre presentes nos quadros de delirium.
· Transtorno Cognitivo Leve (TCL) (declínio cognitivo leve), comum em
idosos, verificam-se alterações da atenção relacionadas a maior demora em realizar as tarefas do dia a dia. Devido ao déficit de atenção, o indivíduo passa a cometer mais erros em suas tarefas rotineiras e a ter dificuldades na atenção dividida (p. ex., dificuldade para ouvir o noticiário no rádio e preparar a refeição) (American Psychiatric Association, 2014).
· Demências - As alterações de atenção costumam estar presentes
desde as fases iniciais. Clinicamente, elas se revelam pelas marcantes perturbações do paciente em ambientes com múltiplos estímulos e nas limitações que apresenta no lidar com eventos e estímulos concomitantes. Os déficits atencionais nas demências também se entrelaçam com as funções executivas, a memória e a aprendizagem (American Psychiatric Association, 2014).
· Demência de Alzheimer (DA), assim como na demência vascular (DV), os
pacientes têm dificuldades em tarefas que requerem concentração e foco, assim como em atividades de controle executivo. A atenção seletiva e a atenção dividida já estão comprometidas em formas leves de DA e DV, implicando perturbação do controle executivo. O paciente geralmente tem dificuldades marcantes em testes que avaliam o efeito stroop (habilidade de inibir inferências cognitivas em estímulos conjuntos; a atenção alternada (Kolanowski et al., 2012). 
· Demência frontotemporal, a atenção é consideravelmente prejudicada,
podendo haver pronunciada distraibilidade, impulsividade e dificuldades com estímulos distraidores, como no Stroop test. As alterações atencionais nessa demência estão intricadamente associadas a funções executivas frontais, como memória de trabalho e planejamento. As habilidades visuoespaciais costumam estar preservadas (Caixeta, 2006).
· Demência com corpos de Lewy e na demência associada à doença de
Parkinson, as alterações da atenção costumam ser mais acentuadas que na DA. 
Na demência com corpos de Lewy, as alterações de atenção e função executivas, junto com as flutuações no nível de consciência, parecem estar implicadas na origem das alucinações visuais, encontradas em tal demência (Fairbanks et al., 2016). 
Nas demências em que há um componente subcortical mais marcante, como na demência na doença de Huntington, na demência associada a HIV/aids e, sobretudo, em demências vasculares com predomínio subcortical, verifica-se maior prejuízo da atenção, maior lentificação na velocidade de procedimento e prejuízo nas funções executivas frontais (Wallin et al., 2016). Cabe lembrar, por fim, que, nas demências, alterações de atenção também podem estar relacionadas a quadros episódicos de rebaixamento do nível de consciência (delirium que se sobrepõe ao quadro demencial).
TRANSTORNOS MENTAIS
· TDAH, transtorno bastante importante na infância e na adolescência, mas 
também significativamente presente em adultos, há dificuldade marcante de direcionar e manter a atenção a estímulos internos e externos, pois o paciente tem a capacidade prejudicada em organizar e completar tarefas, assim como graves dificuldades em controlar seus comportamentos e impulsos. Pacientes com TDAH revelam, em estudos de imagem cerebral, alteraçõesno córtex frontal e em suas conexões. Tem sido dada ênfase a estruturas como o córtex pré-frontal dorsolateral, o córtex frontal medial superior, o córtex do cíngulo anterior e a regiões do lobo parietal, como o lobo parietal inferior e o sulco interparietal
· Já os pacientes com transtornos do humor têm importantes dificuldades
de concentração e atenção sustentada. Há, nos quadros maníacos, diminuição marcante da atenção voluntária e aumento da atenção espontânea, com hipervigilância e hipotenacidade. A atenção do indivíduo em fase maníaca salta rapidamente de um estímulo para outro, sem se fixar em algo.
· TOC apresentam atenção e vigilância excessivas e desreguladas e 
alterações em funções executivas que geralmente se sobrepõem aos déficits atencionais. Foi identificado, no TOC, prejuízo na atenção alternada (set-shifting), no planejamento, na inibição de respostas, na memória de trabalho e na velocidade de processamento (Abramovitch et al., 2015).
· Esquizofrenia, o déficit de atenção também é muito importante. 
Inadequada filtragem de informação irrelevante é uma dificuldade comum em pacientes com o transtorno. 
SEMIOTÉCNICA DA ATENÇÃO: A AVALIAÇÃO DO PROCESSO ATENCIONAL 
Testes de atenção: Os continuous performance tests 
Os continuous performance tests (CPTs) (em português, testes de desempenho contínuo – TDCs) são constituídos por um grupo de paradigmas cognitivos (apresentados em forma de testes psicológicos) cujo objetivo central é a avaliação da atenção. Trata-se de uma das medidas mais utilizadas para avaliar a atenção sustentada e o nível de alerta. O paradigma do CPT inclui, além da atenção sustentada, a atenção seletiva e o nível de alerta na resposta a estímulos que oco rem de forma infrequente. Na prática, o CPT se caracteriza pela rápida apresentação de estímulos que continuamente mudam, havendo um estímulo-alvo (target stimulus) que deve ser corretamente identificado. A duração do teste é variada, mas deve ser suficiente para avaliar a atenção sustentada. Há várias modalidades de CPTs disponíveis. Atualmente, os mais utilizados incluem estímulos visuais e auditivos integrados. O mais utilizado na prática clínica é o Conners’Continuous Performance Test (CPT III) (Conners, 2002). É comum que o CPT faça parte de uma bateria de testes neuropsicológicos com o intuito específico de avaliar a capacidade do indivíduo de lidar e manipular informações e utilizar a atenção e as funções executivas. 
O teste é um dos mais importantes na avaliação de pessoas (crianças e adultos) com TDAH. Na realização do CPT, é apresentada ao sujeito investigado uma tarefa em que ele deve manter o foco da atenção em uma sequência repetitiva de estímulos (que podem ser números, símbolos, letras ou sons) para responder apenas quando o estímulo-alvo aparece e para inibir a resposta quando estímulos confundidores aparecem
Os escores finais dos CPTs variam de teste para teste, havendo quatro escores principais: 
1)Detecções corretas: revela o número de vezes que o testando respondeu corretamente ao estímulo; quanto mais alto esse escore, melhor a atenção do sujeito.
2)Tempo de reação: avalia a quantidade de tempo entre a apresentação do estímulo e a resposta do indivíduo. 
3)Erros por omissão: indica o número de vezes que o estímulo foi apresentado, mas o testando não respondeu (geralmente clicando um mouse). Muitos erros desse tipo indicam alta distraibilidade do sujeito. 
4)Erros por co-omissão: esses erros ocorrem quando o sujeito responde (clicando o mouse), mas o estímulo-alvo não foi apresentado (e sim um outro estímulo). Tempo de reação rápido e muitas respostas de co-omissão da parte do testando podem indicar impulsividade no processo atencional e nas capacidades de controle executivo.
Semiotécnica Clínica Simplificada E Rápida Da Atenção 
Fazer perguntas de triagem sobre dificuldades atencionais ao paciente e à pessoa que o acompanha (em especial a ele): 
Tem dificuldade para se concentrar? Distrai-se com facilidade? Não escuta quando lhe falam? 
Tem problemas para terminar tarefas? 
Não consegue organizar as tarefas? 
Perde seus pertences ou coisas necessárias para a realização de tarefas?
Esquece com muita frequência seus pertences em lugares variados? 
Solicitar ao paciente que olhe os objetos que estão na sala da entrevista
e logo em seguida cite o que viu.
Outros testes de atenção
O examinador lê uma sequência de números para o sujeito que está sendo testado, o qual deverá repeti-la. 
Primeiro, é feito o teste com a ordem direta dos números, depois com a ordem inversa (o sujeito deve repetir os números na ordem inversa ao que foi apresentado). Assim, o teste se inicia com a leitura pelo examinador da lista de números, respeitando-se o intervalo de um segundo entre cada número. 
Para a ordem direta, após a leitura, solicita-se ao paciente que tente repetir os números na mesma ordem que foram lidos pelo examinador. Após duas sequências repetidas de forma errada, o profissional deve passar outra lista de números. 
Na ordem direta, a mediana de números repetidos corretamente, para pessoas adultas até 40 anos, é sete, e, para pessoas com mais de 40 anos, seis números. 
Na ordem inversa, após a leitura dos números, pede-se ao paciente para repetir os números do fim para o começo da sequência que foi falada pelo examinador. Aqui, também, duas sequências respondidas de forma errada devem encerrar o teste. Na ordem inversa, a mediana de números repetidos corretamente, para pessoas adultas até 30 anos, é cinco, e, para pessoas com mais de 30 anos, quatro números. 
Valores abaixo da mediana indicam dificuldades atencionais, que serão mais graves quanto menor for o número de repetições corretas. O teste na ordem direta avalia a atenção geral e a concentração; já o teste na ordem inversa implica também a avaliação da memória de trabalho.
Na prática clínica, para a avaliação da atenção, é recomendável aplicar uma bateria de testes que avalie os vários tipos de atenção, como o BPA ou o conjunto de medidas de atenção dos testes Wechsler. Caso não se disponha desses recursos, uma avaliação mínima da atenção deveria incluir, por exemplo, o Teste de Dígitos (atenção geral e focalizada). e o Teste de Códigos (atenção sustentada, atenção alternada e atenção seletiva)