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Pró-Reitoria Acadêmica Curso de Biomedicina Trabalho de Diagnóstico Avançado por Imagem Variantes normais, armadilhas e artefatos em imagens PET/CT do antígeno de membrana específico de próstata Ga- 68 (PSMA) Autor: Lara, Letícia, Lorrany, Poliana, Rebeca e Suzane Orientador: Rafaela Ramos Brasília - DF 2023 Lara Macena, Letícia Dantas Lorrany Gomes, Poliana de Oliveira, Rebeca Sousa, Suzane Akemi Variantes normais, armadilhas e artefatos em imagens PET/CT do antígeno de membrana específico da próstata Ga-68 (PSMA) Brasília 2024 2 Sumário Introdução..............................................................................................................pág.3 Objetivo geral.........................................................................................................pág.4 Fisiopatologia do câncer de próstata.....................................................................pág.5 Vantagens/Benefícios do PET/CT.........................................................................pág.6 PET/CT com Gálio 68-PSMA...............................................................................pág.11 Preparo para o PET/CT com Gálio 68-PSMA.......................................................pág.12 Conclusão............................................................................................................pág.13 Referências bibliográficas....................................................................................pág.14 3 Introdução Com o envelhecimento da população brasileira, cresce a preocupação com as consequências desse envelhecimento. Diante disso, discute-se muito sobre as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) que são responsáveis pela morte de grande parte da população brasileira e mundial. Dentre essas doenças está o câncer de próstata, que é um tipo de câncer glandular conhecido como adenocarcinoma e que na maioria dos casos se origina na região periférica ou central da próstata. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2022)A idade é um fator relevante para o desenvolvimento do adenocarcinoma, pois ele é mais prevalente em homens com idade superior a 65 anos, especialmente naqueles que apresentam histórico familiar da doença e que mantêm uma dieta com alto teor de gordura. A identificação precoce é essencial e pode ser obtida através de procedimentos como o exame de toque retal e a dosagem do PSA(FRANCINE;GUSTAVO,2019). No Brasil, o Ministério da Saúde defende a implementação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, que tem por finalidade sensibilizar e simplificar o acesso aos serviços de saúde. Contudo, a relutância dos homens em realizar exames preventivos é um obstáculo significativo, muitas vezes associado a fatores culturais como medo e machismo.(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER , 2022). A detecção precoce do câncer de próstata também é desafiadora no contexto da falta de compreensão da história natural da doença. O toque retal e a dosagem de PSA, são os métodos de rastreamento mais utilizados porém, existem limitações em termos de sensibilidade e especificidade no uso desses métodos(INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2021). O toque retal consiste no exame físico que pode detectar alterações na textura da glândula e o exame de PSA, que é o exame químico, mede o antígeno prostático específico no sangue que encontra-se elevado em pacientes com câncer de próstata. Além disso, a biópsia transretal é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade da doença. (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER,2021) 4 Diante das limitações dos exames convencionais e do desafio do diagnóstico precoce, surgiu a necessidade de se buscar novos meios de diagnóstico. Nesse sentido, fala-se muito sobre a utilização do PET/CT imaging com Galio 68 do PSMA que é um exame que utiliza mediação radioativa de baixa dose que tem afinidade específica para a proteína de membrana que é produzida em grande quantidade pelas células do câncer de próstata. Através desse exame é possível determinar a localidade do câncer e se ele se espalhou ou não por outros órgãos. No Brasil, o PET PSMA com gálio tem sido usado e como resultado mostrou uma mudança na conduta terapêutica de pacientes com câncer de próstata.(LUCIANO et al.,2018) Em suma, percebe-se que, diante das limitações dos métodos convencionais e da complexidade do diagnóstico precoce, a adoção de abordagens inovadoras como o PET PSMA com gálio apresenta-se como um avanço promissor na luta contra o câncer de próstata. Além disso, é imperativo que as políticas de saúde, como a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, sejam fortalecidas para promover a conscientização e facilitar o acesso aos serviços de saúde, não apenas para a prevenção, mas também para o diagnóstico precoce e para o tratamento eficaz e adequado dessa doença. Objetivo geral O objetivo geral deste estudo é avaliar os benefícios do PET/CT imaging com Galio 68 do PSMA no diagnóstico e tratamento do câncer de próstata. Pretende-se investigar a eficácia dessa técnica de imagem na identificação precisa de lesões prostáticas, na determinação do estágio da doença e na orientação terapêutica, visando contribuir para uma abordagem mais precisa e personalizada no manejo do câncer de próstata. A análise dos benefícios é realizada considerando a sensibilidade, especificidade, acurácia diagnóstica e impacto no desfecho clínico dos pacientes submetidos ao PET/CT com Galio 68 do PSMA. Espera-se que os resultados deste estudo forneçam insights valiosos sobre o papel desta modalidade de imagem na melhoria do diagnóstico e tratamento do câncer de próstata, potencialmente beneficiando pacientes e profissionais de saúde no manejo dessa doença. 5 O PET PSMA é um exame que utiliza uma medicação radioativa de baixa dose com afinidade específica para a proteína de membrana fabricada em abundância pela célula do câncer de próstata. O exame possibilita determinar onde o câncer se encontra e se este já se espalhou para outros órgãos. Atualmente, o PET PSMA com gálio vem sendo usado no Brasil e, assim como na Alemanha e Austrália, já demonstrou um alto impacto na mudança da conduta terapêutica de pacientes com câncer de próstata (OncopetScan, 2024). O exame de PET/TC com 68Ga-PSMA apresenta-se como uma nova modalidade de investigação diagnóstica em oncologia, principalmente nos pacientes com câncer de próstata. Entretanto, casos já foram publicados em câncer de tireoide, mama, rim, entre outros. Embora o processo fisiológico para essa aplicação tenha sido descrito há alguns anos, recentemente surgiram trabalhos na literatura, principalmente europeia, validando sua aplicação. No Brasil, os primeiros exames foram realizados em 2015. (Neouro, 2024). Fisiopatologia do Câncer de Próstata O câncer se refere a um grupo de doenças malignas, na qual há um crescimento desordenado de células com alterações genômicas. Essas células podem invadir tecidos e órgãos adjacentes e, em casos mais graves, podem chegar a tecidos distantes de seu local de origem. Essa patologia pode se desenvolver em qualquer tecido humano, estando em geral associada a diversos fatores de desencadeamento (OLIVEIRA et al., 2018). O câncer é um conjunto de doenças malignas caracterizadas pelo crescimento descontrolado de células com alterações genéticas. Essas células podem se espalhar para tecidos e órgãos próximos e, em estágios avançados, para locais distantes do seu local de origem, invadindo-os. Essa patologia pode surgir em qualquer tecido do corpo humano e normalmente está associada a diversosfatores desencadeantes. O câncer de próstata é o tipo de câncer mais frequente em homens no Brasil, depois do câncer de pele. É um tumor que afeta a próstata, glândula localizada na frente do reto, abaixo da bexiga envolvendo a arte superior da uretra, canal que liga a bexiga ao orifício externo do pênis. A próstata não é responsável pela 6 ereção nem pelo orgasmo, a função dessa glândula é de secretar um líquido leitoso e levemente ácido ácido (pH de aproximadamente 6,5), que contém diversas substâncias que compõe parte do sêmen, que nutre e protege os espermatozoides. Substâncias essas que ajudam na produção de adenosina trifosfato (ATP) pelos espermatozoides, promover a proliferação de células glandulares, quebrar proteínas de coagulação das glândulas seminais, alcalinizar o meio ácido da uretra e da vagina, e promover a diminuição da quantidade de bactérias presentes tanto no líquido seminal quanto no sistema genital feminino (TORTORA, 2019; SILVERTHORN). A próstata começa a crescer gradualmente desde o nascimento até a puberdade, em resposta a mudanças hormonais, especialmente à produção de testosterona. Depois, há um rápido aumento de tamanho até aproximadamente os 30 anos de idade, seguido por uma fase de estabilização que geralmente dura até os 45 anos. A partir dessa idade, podem ocorrer novos aumentos, muitas vezes associados a condições patológicas como a hiperplasia benigna da próstata e o câncer de próstata. (TORTORA, 2019). O avanço da neoplasia prostática ocorre devido à proliferação descontrolada de células no tecido prostático, que posteriormente podem se disseminar para outras partes do corpo, formando metástases. Assim como em outros tecidos do organismo, a próstata é composta por diversas células que normalmente se dividem de maneira ordenada. Contudo, alterações celulares podem perturbar esse processo, levando ao acúmulo de tecido, caracterizando o surgimento do tumor. Este tumor pode ser classificado como benigno ou maligno. No caso do tumor benigno, as células são semelhantes e não possuem a capacidade de se espalhar para outras regiões, sendo conhecido como hiperplasia prostática benigna. Já no caso do tumor maligno, há a possibilidade de disseminação para outras áreas do corpo, caracterizando o câncer de próstata. (PEREIRA et al., 2021; OLIVEIRA et al., 2018) Atualmente, o câncer de próstata é o quarto tipo de neoplasia mais frequente no mundo, apresentando altas taxas de incidência, sobretudo em indivíduos da terceira idade. 7 Vantagens/Benefícios do PET-CT O PET-CT é um exame funcional, indolor e não invasivo com muitos benefícios. O radiotraçador usado é seguro e facilmente eliminado após o exame. Ele permite diagnósticos mais precoces e oferece detalhes sobre a função celular e molecular. O PET-CT confirma a presença do câncer, determina sua localização e se houve metástase, distingue lesões benignas e malignas, define o grau de malignidade e estabelece o estágio da doença. Este exame também é útil para avaliar a existência de recorrência ou doença residual, estudar a localização de uma recidiva, avaliar a resposta à terapêutica (comparando as imagens antes, durante e após o tratamento) e identificar a localização de um tumor para biópsia ou fins terapêuticos. O PET-CT permite avaliar o modo como os órgãos e tecidos funcionam, ao contrário da ressonância magnética ou da tomografia computadorizada, que fornecem uma informação mais estática. Este exame permite a realização de diagnósticos mais precoces do que a ressonância ou a tomografia, o que é importante para o sucesso do tratamento. O exame permite a visualização de atividades metabólicas ou funcionais de tecidos e órgãos, oferecendo detalhes sobre a função celular e molecular. O exame é rápido e seguro, pois a substância marcada por uma substância radioativa emite radiação em pequenas concentrações e é facilmente eliminada após o exame através da urina. Comparado a outras técnicas de imagem, o PET-CT expõe o paciente a uma menor quantidade de radiação, principalmente quando se trata de imagem de corpo inteiro. O exame tem poucas contraindicações, podendo ser realizado até mesmo em pessoas que têm diabetes ou problemas renais. No entanto, mulheres grávidas ou que estejam amamentando não podem realizar esse exame diagnóstico, pois é utilizada uma substância radioativa que pode afetar o bebê. 8 O radiotraçador usado pode ser administrado por via venosa, oral, inalatória ou subcutânea e não há reação alérgica ao radiotraçador. Integração do PET/CT na prática clínica: Discussão sobre como o PET/CT com Gálio 68 do PSMA pode ser integrado à rotina de cuidados do paciente com câncer de próstata. A integração do PET/CT com Ga-68 PSMA (proteína específica da membrana prostática) na prática clínica é um avanço significativo no manejo do câncer de próstata. O PSMA é uma proteína encontrada em níveis elevados nas células cancerosas da próstata, tornando-se um alvo ideal para a detecção por PET/CT. Aqui está uma visão detalhada de como o PET/CT com Ga-68 PSMA pode ser integrado à rotina de cuidados do paciente com câncer de próstata:(NÚCLEO DE ESTUDOS EM ONCO-UROLOGIA, 2017). O PET/CT com Ga-68 PSMA oferece uma imagem molecular altamente precisa, permitindo a detecção precoce de lesões de câncer de próstata. Ele pode identificar metástases em locais que não são facilmente visualizados por métodos de imagem convencionais, como ossos, gânglios linfáticos e órgãos distantes. (RIBEIRO, ANDRÉ MARCONDES BRAGA, 2019) A precisão do PET/CT com Ga-68 PSMA ajuda na determinação precisa do estágio do câncer, o que é crucial para o planejamento do tratamento.Isso permite aos médicos avaliar com maior confiança a extensão da doença e decidir sobre a abordagem terapêutica mais apropriada. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2019) O PET/CT com Ga-68 PSMA pode auxiliar na seleção de terapias direcionadas, como terapia de radionuclídeos ou terapia de radiação, ao identificar alvos moleculares específicos no tumor. Isso possibilita um tratamento mais personalizado, minimizando os efeitos colaterais e maximizando a eficácia terapêutica. (ANAIS - SBBN 2017) Durante o curso do tratamento, o PET/CT com Ga-68 PSMA pode ser usado para monitorar a resposta do tumor à terapia. Mudanças na captação de PSMA nas imagens PET/CT podem indicar a eficácia do tratamento e orientar ajustes terapêuticos conforme necessário. (RIBEIRO, ANDRÉ MARCONDES BRAGA, 2019) 9 É de suma importância após o tratamento inicial, o PET/CT com Ga-68 PSMA é valioso na detecção de recorrência do câncer de próstata. Ele pode identificar pequenas lesões de recorrência em estágios mais precoces do que as modalidades de imagem convencionais, permitindo uma intervenção terapêutica oportuna. (RIBEIRO, ANDRÉ MARCONDES BRAGA, 2019) O PET/CT com PSMA pode identificar pacientes que expressam altos níveis de PSMA, tornando-os candidatos ideais para terapias direcionadas, como a terapia de radionuclídeos com lutécio-177 PSMA, que tem demonstrado eficácia em pacientes com doença avançada e metastática.(CLÍNICA REICHOW, 2019) Ao visualizar com precisão as lesões tumorais e sua distribuição, o PET/CT com PSMA auxilia no planejamento da radioterapia, garantindo a entrega precisa da dose terapêutica enquanto preserva os tecidos saudáveis circundantes.(NÚCLEO DE ESTUDOS EM ONCO-UROLOGIA, 2017) O PET/CT com Gálio 68 do PSMA representa um avanço significativo na abordagem diagnóstica e terapêutica do câncer de próstata. Sua integração na rotina de cuidados do paciente permite uma avaliação abrangente da doença, desde o diagnóstico inicial até o monitoramento da resposta ao tratamento e a detecção de recorrências. Com sua capacidade de fornecer informações precisas e em tempo real, o PET/CT com PSMA desempenha um papel crucial na melhoria dos resultados clínicose na qualidade de vida dos pacientes com câncer de próstata.(RIBEIRO, ANDRÉ MARCONDES BRAGA, 2019) Uso do PET/CT com Gálio 68 do PSMA na orientação de tratamentos como radioterapia, terapia hormonal, cirurgia e imunoterapia, tem se mostrado uma ferramenta promissora na orientação de diversos tratamentos para o câncer de próstata. Orientações específicas para cada um desses tratamentos:(PRADO JÚNIOR, LUCIANO MONTEIRO ET AL, 2018). Esse exame pode ajudar na delimitação precisa das áreas afetadas pelo câncer de próstata, permitindo uma radioterapia mais direcionada e eficaz. Isso pode resultar em doses mais altas no tumor e menores nos tecidos saudáveis circundantes, reduzindo assim os efeitos colaterais (CHANDRASEKAR, THENAPPAN, 2022). 10 Utilizado para determinar a extensão da doença e a presença de metástases. Isso é crucial para decidir se a terapia hormonal é apropriada e, em caso afirmativo, para monitorar a resposta ao tratamento ao longo do tempo(MINISTÉRIO DA SAÚDE). Utilizado também como exame pré cirúrgico, o PET/CT com Gálio 68 do PSMA pode ajudar os cirurgiões a identificar com precisão a localização do tumor e possíveis metástases, auxiliando na planejamento da intervenção cirúrgica e na remoção completa do câncer(MINISTÉRIO DA SAÚDE). Pode desempenhar um papel importante na seleção de pacientes candidatos à imunoterapia. Ele pode fornecer informações sobre a expressão do PSMA nas células tumorais, o que pode influenciar a eficácia da imunoterapia direcionada a esse alvo específico(MINISTÉRIO DA SAÚDE). Estudos clínicos e evidências de como a integração do PET/CT pode melhorar os resultados terapêuticos. O PET/CT é uma tecnologia de imagem avançada comum na oncologia, combinando informações sobre a anatomia e a função do corpo. Embora seja bastante útil para o diagnóstico e tratamento do câncer, suas limitações anatômicas e custos são motivo de debate. No entanto, o PET/CT pode ajudar a evitar exames adicionais e procedimentos invasivos, auxiliando os médicos na escolha dos tratamentos. Apesar de alguns desafios, estudos destacam sua importância no tratamento de vários tipos de tumores, ressaltando sua utilidade médica e econômica. A interpretação precisa das imagens requer correlação com outras técnicas de imagem mais tradicionais (SILVA, RAIMUNDO FAGNER MENDES DA, 2021). Levando em consideração uma pesquisa feita pela Radiologia Brasileira. Este estudo visa revisar a experiência de um ano após a implementação do exame de PET/CT com 68Ga-PSMA em um serviço específico, buscando alinhar os resultados obtidos com as principais descobertas da literatura global sobre o tema. A indicação principal para realizar o PET/CT com 68Ga-PSMA nessa pesquisa foi a suspeita de recidiva após tratamento, representando 58,3% dos casos, o que reflete a tendência observada na literatura. Entre os pacientes com câncer de próstata, a maioria havia passado por prostatectomia como parte do 11 tratamento inicial. A taxa de positividade dos nossos exames em relação ao nível de PSA foi comparável à de outros estudos, inclusive superando estudos utilizando colina (11C-colina e 18F-fluorometilcolina) e fluciclovina-18F (PRADO JÚNIOR, LUCIANO MONTEIRO ET AL, 2018). Ao confrontar o PET/CT com 68Ga-PSMA com outros métodos diagnósticos anteriores que foram negativos ou inconclusivos, consideramos que a comparação não seria adequada devido às variações nos serviços, equipamentos e protocolos utilizados.A identificação precisa do local da recidiva é crucial para orientar o tratamento dos pacientes. Além disso, para pacientes com estudos positivos e múltiplas metástases não responsivas aos tratamentos convencionais, o PET/CT com 68Ga-PSMA, foi abordado na pesquisa que pode abrir portas para novas opções terapêuticas, que têm se mostrado seguros e eficazes com resultados promissores nos últimos anos (PRADO JÚNIOR, LUCIANO MONTEIRO ET AL, 2018). Embora o papel do PET/CT com 68Ga-PSMA no estadiamento do câncer de próstata ainda não esteja totalmente definido, evidências sugerem sua superioridade em relação a exames rotineiramente usados, como a cintilografia óssea. Outras aplicações do PET/CT com 68Ga-PSMA abordados no artigo, como avaliação de resposta em câncer de rim e próstata, suspeita de recidiva em câncer renal, mapeamento da extensão da doença na próstata, entre outras, também precisarão ser mais bem definidas, embora algumas publicações preliminares já tenham sido apresentadas (PRADO JÚNIOR, LUCIANO MONTEIRO ET AL, 2018). PET/CT com gálio 68 – PSMA O PET/CT é um exame de imagem capaz de detectar e analisar tumores em diversas regiôes do corpo. A sigla PET vem do inglês e significa tomografia por emissão de pósitrons e CT é a sigla pata tomografia computadorizada, responsável por produzir imagens. O PET/CT com PSMA é utilizado para o diagnóstico de câncer de próstata que, no Brasil, utiliza o marcador Ga-68- 12 PSMA-11, uma proteína de superfície celular que aumenta significamente em célualas do câncer de próstata. (ONCOPETSCAN, 2017) O PSMA, é uma proteína que adere 10 vezes mais às células do câncer de próstata do que às células saudáveis. Durante o exame, injeta-se um líquido especial (radio traçador) contendo o PSMA. Esse líquido gruda nas células cancerígenas, levando consigo o rádio traçador. O PET/CT é mais sensível e preciso do que outros exames, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, permitindo localizar focos pequenos do câncer que não seriam captados em exames tradicionais. (NEOURO, 2017) Quando outros exames mostraram achados suspeitos de câncer de próstata, o PET/CT com PSMA esclarece o diagnóstico. E após o diagnostico, o exame, também, é capaz de revelar o estágio de gravidade da doença e a localização dessas células. No entanto, não é indicado como primeiro exame para diagnosticar o câncer de próstata, pois pode levar a falsos positivos. Ele é valioso para situações específicas do tratamento e estadiamento da doença. (NEOURO, 2017) Preparo para o PET/CT com Gálio 68 PSMA Geralmente, é necessário ficar em jejum por 6 horas antes do exame. Isso significa que não pode comer ou beber nada durante esse período. A exceção é a água, que é permitida. O paciente deve informar ao médico sobre todos os medicamentos que está tomando, incluindo suplementos e vitaminas, pois alguns medicamentos podem interferir nos resultados do exame. É importante evitar alimentos ricos em carboidratos nas 24 horas anteriores ao exame. Isso ajuda a melhorar a captação do radiotraçador pelo corpo. É relevante tomar banho antes do exame para remover qualquer resíduo de creme, loção ou óleo da pele. Informar ao médico se tiver diabetes, pois glicose alta pode interferir no exame. (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2019) Durante o exame de PET/CT com Gálio 68 PSMA, o procedimento segue algumas etapas importantes: Administração do Radiotraçador: O paciente receberá uma injeção intravenosa contendo o radiotraçador Gálio 68 PSMA. O radiotraçador é uma substância 13 que se liga às células do câncer de próstata, permitindo que elas sejam visualizadas no exame. Período de Captação: Após a injeção, deverá aguardar um período de aproximadamente 1 hora para que o radiotraçador se acumule nas células cancerígenas. Durante esse tempo, é importante permanecer calmo e relaxado. Exame de Imagem: O paciente será posicionado na mesa do PET/CT. A máquina de exame fará uma série de imagens detalhadas no corpo do paciente. O equipamento combina as informações do PET (que mostra a atividade metabólica das células) com as imagens do CT (que fornece detalhes anatômicos). Duração do Exame: O procedimento completo geralmente leva cerca de 30 a 60 minutos. Restrições e Cuidados: Durante o exame, é importante permanecer imóvel para obter imagens nítidas. Evitar falar ou engolir durante as aquisiçõesde imagem. Após o exame, o paciente poderá retomar suas atividades normais, pois o radiotraçador tem uma meia-vida curta e é eliminado naturalmente pelo corpo. (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2019) Conclusão Como podemos observar neste artigo,o PET/CT imaging com Galio 68 do PSMA revolucionou a imagem do câncer de próstata,o exame PET PSMA emprega uma substância radioativa de baixa intensidade, que se liga especificamente à proteína de membrana produzida em grande quantidade pelas células cancerosas da próstata. Essa técnica permite identificar a localização do câncer e sua possível disseminação para outros órgãos. No Brasil, assim como na Alemanha e Austrália, o PET PSMA com gálio têm impactado significativamente a abordagem terapêutica de pacientes com câncer de próstata (OncopetScan, 2024).Vemos que o uso do Galio-68 PSMA e outros artefatos representa um avanço significativo no manejo do câncer de próstata, com o potencial de melhorar os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes. 14 Após o exame, o paciente podeŕa retomar suas atividades normais pois o radiotraçador tem uma meia-vida curta e é eliminado naturalmente pelo corpo.E vimos a fisiopatologia da doença, entendendo como esse exame funciona para detectar-ló, vimos os benefícios e como esse simples exame pode salvar vidas, com menos falsos negativos. Desenvolvimento de radiofármacos específicos para pesquisar e desenvolver novos radiofármacos específicos para alvos moleculares além do PSMA, visando melhorar a detecção e tratamento de subtipos específicos de câncer de próstata.Combinação com imagens multiparamétrica investigar a combinação do PET PSMA com outras modalidades de imagem, como ressonância magnética multiparamétrica, para fornecer informações mais abrangentes sobre a doença e melhorar a precisão diagnóstica e terapêutica. Estudos de longo prazo para realizar estudos de acompanhamento de longo prazo para avaliar a eficácia e segurança do PET PSMA, especialmente em relação aos desfechos clínicos e qualidade de vida dos pacientes, são algumas sugestões para futuras pesquisas, desenvolvimentos na área incluindo busca por novos artefatos e tecnologias complementares. Referências bibliográficas 1. Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Cartilha sobre câncer de próstata. 3. ed. rev. e ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2022. 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