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ANAMNESE PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA 1. Nome: 2. Data de Nasc.: Idade: 3. Escolaridade: 4. Naturalidade: 5. Estado Civil: 6. Tem Filhos? Quantos: 7. Em caso de casado, a parceira está ciente da decisão? Sim / Não 8. De quem partiu a decisão pela cirurgia? 9. Qual o motivo, avaliado de forma individual ou junto com a parceira, para a realização dessa cirurgia? 10. Como foi a decisão? Marcar apenas uma opção. Planeja há alguns dias Planeja há alguns meses Planeja há alguns anos 11. Em caso de casado, como foi a decisão dentro da relação? Marcar apenas uma opção. A parceira discorda A parceira é indiferente A parceira apoia A parceira tem interesse na cirurgia 12. Qual(quais) foi(foram) o(s) método(s) para tomada de decisão (sozinho ou com a parceira)? Marcar todas as opções que se aplicam.