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Karen Gonçalves 12º período Karen Gonçalves- 12º período Assistência pré-natal → O objetivo da assistência pré-natal é garantir uma gestação saudável para gestante e feto, minimizando e mitigando riscos para obter o melhor resultado possível para ambos → Os procedimentos pré-natais visam a prevenção e detecção precoce de riscos, seja por condições prévias de saúde da gestante, seja por intercorrências obstétricas que surjam ao longo do período pré-natal. → O pré-natal deve ser iniciado o mais precocemente possível, assim que haja suspeita de gravidez, para que a datação da gestação seja precisa, para que os procedimentos sejam realizados em momento adequados, e para que os potenciais riscos sejam identificados a tempo de se introduzir intervenções e medidas que reduzam de forma eficiente a morbimortalidade materna e fetal Anamnese → Cada consulta pré-natal terá características e foco de atenção do obstetra diferente, a depender do momento da gestação. → Na primeira consulta, deve-se objetivar a definição da condição de saúde da gestante e do feto, estimar a idade gestacional e planejar o acompanhamento pré-natal de forma individualizada para cada caso. Também é um momento de orientar a quando procurar pelo serviço de emergência, aos cuidados a serem tomados com a saúde e bem-estar em geral durante a gravidez e discutir sobre as vias de parto. → Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez, também deverá ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas. Idade → A idade da gestante pode antecipar o aumento do risco de determinadas intercorrências. → A gestação durante a adolescência (entre os 10 e 19 anos) está associada ao aumento do risco de anemias, deficiências nutricionais, doença hipertensiva específica da gestação (DHEG), prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica. → Gestações acima dos 35 anos estão associadas a maior incidência de malformações fetais, trissomias e condições clínicas crônicas não transmissíveis, cuja frequência aumenta com a idade, como hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipotireoidismo entre outras. Etinia → Algumas complicações clínicas e gestacionais apresentam maior incidência de acordo com a cor da pele da paciente e de sua descendência racial. → Certas doenças apresentam maior incidência em mulheres negras — a exemplo da pré-eclâmpsia e da anemia falciforme — e asiáticas — a exemplo da degeneração trofoblástica. → A descendência direta de alguns grupos raciais pode significar risco adicional de algumas doenças. → Mulheres negras, como outro exemplo, possuem maior prevalência de hipertensão arterial que, por si só, é um fator de risco para o desenvolvimento de DHEG. Além disso, tendem a ter maior incidência de bacias androides e antropoides, podendo contribuir com maiores taxas de vício pélvico. Karen Gonçalves- 12º período Queixa principal → Questiona-se a gestante sobre o funcionamento dos diversos aparelhos, relacionando eventuais queixas às modificações e adequações fisiológicas à gravidez → É necessário questionar objetivamente sobre queixas digestivas (azia, refluxo e obstipação intestinal), urinárias (nictúria, polaciúria), as queixas musculoesqueléticas (dor lombar e cãibras) e as neurológicas (cefaleia e distúrbios do sono). → Explicar à gestante que essas mudanças são fisiológicas a deixará mais tranquila, pois, ao compreender o processo, a paciente aceita melhor tais alterações Karen Gonçalves- 12º período Antecedentes pessoais → Averiguar condições de nascimento e infância, desenvolvimento puberal, doenças comuns da infância, vacinações, alergias, cirurgias, transfusões de sangue, anestesias, tratamentos clínicos prévios à gestação e no decorrer da gravidez atual, doenças infectocontagiosas, desvios nutricionais, alergias, reações medicamentosas, vacinações, uso crônico de medicamentos prescritos e hábitos nocivos à saúde. → O início tardio do pré-natal, as dificuldades para adesão ao seguimento e orientações pré-natais, o medo excessivo da gravidez e a insegurança podem indicar transtorno psiquiátrico. → Devemos avaliar o nível de estresse do casal, a aceitação da gravidez e sinais indicativos de depressão. → É preciso também atenção e treinamento para reconhecer marcas de violência em seus mínimos detalhes, tanto comportamentais, quanto físicos Hábitos → Deve-se perguntar à paciente sobre tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. O uso dessas substâncias pode levar a displasias esqueléticas e má adaptação da circulação materna. → O consumo de 15 a 20 cigarros por dia aumenta o risco de abortamentos, partos pré-termo, restrição do crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta e rotura prematura de membranas. Parar de fumar ou diminuir o número de cigarros por dia aumentam as chances de sucesso da gestação. → O etilismo crônico, associado a condições socioeconômicas precárias, pode acarretar anomalias fetais — síndrome alcoólica fetal —, representadas por lesões neurológicas, deficiência mental e dismorfismos faciais — microcefalia, microftalmia, fissuras palpebrais curtas. Durante a gravidez, recomenda-se abstinência ou ingesta mínima de álcool, uma vez que a dose segura não está estabelecida. → Entre as usuárias de drogas ilícitas — opiáceos, maconha, anfetaminas, crack —, têm sido relatadas importantes alterações maternas. Nesse grupo de mulheres, são mais comuns os quadros de abortamento, prematuridade, crescimento intrauterino restrito e óbito fetal. A cocaína é a mais estudada na gestação e está relacionada, principalmente, a malformações fetais urológicas e cardíacas. As infecções genitais são mais frequentes nesse grupo de pacientes — frequente associação com promiscuidade —, assim como a desnutrição, o que pode levar a maior morbimortalidade materna e fetal. Nas dependentes pesadas, é comum a síndrome de abstinência nos conceptos, exigindo maiores cuidados neonatais. → Com relação à atividade física, o exercício aeróbico regular durante a gravidez parece melhorar ou manter a capacidade física e a boa imagem corporal → Devem ser evitados exercícios que coloquem as gestantes em risco de quedas ou trauma abdominal. Recomenda-se a prática de exercícios moderados por 30 minutos, diariamente. Antecedentes familiares → Entre os antecedentes familiares de importância para o desfecho da gestação, deve-se identificar se existem familiares hipertensos, diabéticos, com doenças autoimunes, cardiopatas, parentes de primeiro grau que apresentaram câncer de colo uterino ou de mama, pré- Karen Gonçalves- 12º período eclâmpsia/eclâmpsia, gemelaridade, malformações congênitas e anomalias genéticas distocias no parto e doenças infectocontagiosas, como tuberculose, hepatites B e C, vírus da imunodeficiência humana, sífilis, toxoplasmose, rubéola, herpes, esquistossomose, entre outras. Antecedentes ginecológicos → Averiguar o passado ginecológico da gestante, tais como cirurgias prévias no útero, insuficiência lútea, perdas gestacionais prévias, insuficiência cervical, trabalho de parto pré-termo e pré-eclâmpsia, entre outras. → Sobre os antecedentes ginecológicos, questionam-se as características do ciclo menstrual, sendo possível validar com elevada confiabilidade a data da última menstruação (primeiro dia) como marco balizador no cálculo da idade gestacional e DPP → As informações sobre o uso de métodos contraceptivos e a programação da gravidez também são informações importantes, pois poderão indicarexcessivo no parto → Suplementação de cálcio na dose de 1,0 a 2g/d a partir de 12 semanas Sinais de gravidade Karen Gonçalves- 12º período Condutas → Todas pacientes com pré-eclâmpsia devem ser hospitalizadas e acompanhadas em unidade de gestação de alto risco → Liberar dieta normossódica para as pacientes, sem necessidade de restrição de sal → Indicar repouso relativo → Monitorar pressão a cada 4hrs → Monitorar peso diariamente → Avaliar condições maternas → Introduzir terapia anti-hipertensiva precoce nos casos de PE grave e HAC Terapia anti-hipertensiva → Deve considerar os riscos e benefícios para a mãe e feto antes de introduzir o anti-hipertensivo, tomando-se como fatores principais o valor da PA e a presença ou não de sinais e sintomas relacionados aos níveis pressóricos Karen Gonçalves- 12º período → O hipotensor não deve ser prescrito com o objetivo de reduzir pré-eclâmpsia, mas sim o de evitar crise hipertensiva → PA durante a gestação: - Leve: PAS maior ou igual a 140 e menor que 150 e/ou PAD maior ou igual 90 e menor que 100 - Moderada: PAS maior ou igual a 150 e menor que 160 e/ou PAD maior ou igual a 100 e menor que 110 - Grave: PAS maior ou igual a 160 e/ou PAD maior ou igual a 110 → Metildopa, na dose de 750 a 2000 mg/d, dividida em 3 tomadas diárias é uma medicação segura → Nifedipino de liberação prolongada também é uma boa opção para gestantes que necessitam de tratamento farmacológico → Contraindicados: IECA, BRA e inibidores diretos da renina (podem ser liberados durante a lactação) Tratamento das crises → PAS maior ou igual 160 ou PAD maior ou igual 110 → Hidralazina EV ou Nifedipino via oral de liberação imediata → Em gestantes sintomáticas deve-se associar o Sulfato de Magnésio ao anti- hipertensivo → O Nitroprussiato de Sódio deve ser reservado apenas para casos de encefalopatia hipertensiva ou crise hipertensiva não responsiva aos demais tratamentos (pode ser a primeira opção em casos de emergência hipertensiva com edema agudo de pulmão ou à insuficiência cardíaca congestiva) → O Sulfato de Magnésio é indicado em qualquer idade gestacional, nos seguintes casos: - Iminência de eclâmpsia - Eclâmpsia - Síndrome HELLP - Pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial, incluindo hipertensão de difícil controle - Crise hipertensiva - Neuroproteção fetal se menos de 32 semanas de gestação Intoxicação com Sulfato de Magnésio: → Monitorizar: - Reflexo patelar presente - FR maior ou igual a 16 irpm - Diurese maior ou igual a 25mL/h → Quando suspeitar: - Reflexo patelar abolido - Parada respiratória → Em caso de intoxicação administrar 1g de Gluconato de Cálcio endovenoso lento → Na IR (creatina > 1,2 mg/dL) deve realizar metade da dose recomendada do Sulfato de Magnésio durante a manutenção → Manter o Sulfato de Magnésio por 24hrs após o parto ou crise convulsiva Karen Gonçalves- 12º período Condutas de acordo com a IG → A PE só tem resolução com a retirada da placenta → Toda gestante com feto no termo e pré- eclâmpsia, mesmo na forma leve, deve ter a gestação interrompida → Toda gestante com pré-eclâmpsia, independente da IG devem ser submetidas à resolução da gestação, após a estabilização clínica, nas seguintes situações: - Síndrome HELPP - Eclâmpsia - Descolamento prematuro de placenta ou sangramento vaginal na ausência de placenta prévia - Hipertensão grave, sem resolução com 3 drogas anti-hipertensivas, maior ou igual 160x110 - Edema agudo de pulmão/ insuficiência cardíaca congestiva - Alteração laboratorial progressiva - Início recente ou piora da função renal - Alterações na vitalidade fetal - Trabalho de parto prematuro - Rotura prematura de membranas - Iminência de eclâmpsia - AVC - IAM - Sofrimento fetal, morte fetal, fetos com prematuridade extrema (achados que indicam a normoxemia fetal. As desacelerações da FCF no anteparto, por sua vez, são indicativas de anormalidades. As desacelerações tardias são mediadas pela estimulação de quimiorreceptores nas situações de hipoxemia fetal. Desacelerações prolongadas mais frequentemente associam-se ao comprometimento fetal. A elevação da FCF basal e a redução de variabilidade são sinais adicionais de acidose metabólica fetal. → Em nosso meio, habitualmente são utilizados o índice cardiotocométrico de Zugaib e Behle13, modificados para a interpretação dos traçados. Esta forma de interpretação é didática ao impor disciplina na análise de todos os parâmetros da FCF. Quando normal, cada parâmetro recebe pontuação específica: linha de base entre 110 e 160 bpm (1 ponto); variabilidade entre 10 e 25 bpm (1 ponto); presença de pelo menos uma aceleração transitória (2 pontos); e ausência de desacelerações (1 ponto). O índice cardiotocométrico é constituído pela somatória dos pontos obtidos, classificando o feto em: Ativo, quando tem pontuação 4 e 5 (normal); Hipoativo, com pontuação 2 e 3 (suspeito); e Inativo, com pontuação 0 e 1 (alterado). → Os fetos classificados como hipoativos podem ter como causa associada o sofrimento fetal, o período de sono fisiológico e o uso de drogas (sedativos, betabloqueadores). É recomendada a complementação da propedêutica fetal por outras modalidades cardiotocográficas complementares, como o teste da estimulação sônica ou o perfil biofísico fetal. O padrão cardiotocográfico terminal é caracterizado quando o feto apresenta-se inativo, com variabilidade mínima ou ausente e presença de desacelerações recorrentes. Eventualmente, também são observadas alterações na linha de base com taquicardia ou bradicardia fetal. https://www.scielo.br/j/rbgo/a/WV5kkyVKGRFbttKFWMYf5fH/?lang=pt Karen Gonçalves- 12º período *** Cardiotocografia estimulada *** → Este método objetiva primordialmente modificar o estado de sono fetal para o de vigília. Trata-se, portanto, de método complementar quando a cardiotocografia de repouso apresenta resultado suspeito. É de grande utilidade para reduzir a proporção de exames falso-positivos da cardiotocografia anteparto de repouso. A estimulação fetal pode ser vibroacústica (estímulo sônico), mecânica (movimentação do polo cefálico) ou vibratória. Apesar da metanálise não demonstrar benefícios da manipulação mecânica do feto para reduzir a incidência de traçados anormais na cardiotocografia, um estudo aleatorizado constata que a estimulação manual do feto reduz significativamente o tempo necessário para se atingir padrões normais na cardiotocografia. → O teste da estimulação sônica é padronizado pela utilização de fonte sonora com frequência de 500 a 1.000 Hz e pressão sonora de 110 a 120 dB. Após efetuar traçado cardiotocográfico basal, com no mínimo dez minutos de duração, e caracterizado estado de hipoatividade ou inatividade fetal, aplica- se o estímulo por três segundos, adaptando-se a fonte sonora sobre o abdome materno na região correspondente ao polo cefálico. → Foram verificados dois tipos de respostas: a motora e a cardíaca, ambas mediadas por via neural. Os fetos hígidos apresentam invariavelmente movimentos corpóreos amplos e rápidos. Ademais, nota-se Karen Gonçalves- 12º período também, incremento na FCF que se mantém por algum tempo, fruto da liberação de catecolaminas. Em metanálise envolvendo nove estudos com total de 4.838 participantes, foi concluído que a estimulação sônica reduz a incidência de exames não reativos (RR=0,62; IC95%=0,5-0,7) e reduz a média de tempo de exame (- 9,9 minutos, IC95%=-9,37 — 10,50 minutos). → De acordo com a resposta cardíaca fetal, o feto pode ser classificado em: reativo, quando há resposta cardíaca com amplitude de pelo menos 20 bpm (pico) e duração de pelo menos três minutos; hiporreativo quando a amplitude for menor que 20 bpm e/ou duração for menor que três minutos; e, não reativo, quando não se verifica resposta cardíaca fetal. Classifica-se, ainda, como resposta bifásica quando após o término da resposta aparecem acelerações transitórias, e resposta monofásica quando isso não ocorre. É considerado normal o feto reativo ou quando há resposta bifásica. *** Cardiotocografia com sobrecarga *** → O teste de sobrecarga mais utilizado é o teste de Pose, que consiste em induzir contrações uterinas pela infusão de ocitocina e avaliar a resposta da FCF. Passou a ser pouco utilizada a partir da introdução rotineira de outros métodos de avaliação da vitalidade fetal, principalmente a doplervelocimetria. Os resultados anormais nesse teste são indicativos de resolução da gestação, porém sua análise deve ser feita de forma cuidadosa, considerando-se o quadro clínico materno e fetal. Alguns estudos sugerem boa predição para resultados adversos, mas outros não demonstram qualquer progresso na predição da morbidade perinatal, mesmo quando seu uso é associado à cardiotocografia de repouso. *** Cardiotocografia computadorizada *** → Inicialmente a cardiotocografia computadorizada teve como base um banco de dados com 8.000 cardiotocografias de repouso. A nova versão, de 1994, é atualizada com análise de 48.339 registros da FCF (Sonicaid 8002). Outros programas surgiram posteriormente utilizando sistemas computadorizados. → Os critérios de normalidade do sistema 8002 são conhecidos como critérios de Dawes/Redman. São analisados os seguintes parâmetros: movimentos fetais por hora, calculado com base na percepção materna por marcador de eventos; FCF basal (normal de 116 a 160 bpm), calculada com base na divisão do traçado em 16 episódios de 3,75 segundos, nos quais é mensurada a média da frequência; número de acelerações da FCF, de amplitude superior a 10 e a 15 bpm; episódios de alta e de baixa variações da FCF, em minutos, identificados pela variação pico a pico da frequência a partir da linha de base, em períodos de cinco a seis minutos consecutivos; variação de curto prazo, calculada pela média das diferenças sucessivas dos intervalos de pulso pelo qual é calculada a variação média de cada período (em ms). → Pelo menos um episódio de alta variação deve estar presente a partir da 28ª semana em fetos normais. Os episódios de baixa variação podem durar até 50 minutos em fetos saudáveis próximo ao termo da gestação. Por este motivo não existe período preestabelecido para a duração do exame, esta irá depender do preenchimento dos critérios, no mínimo 10 minutos e no máximo, 60. Na ausência de episódios de alta variação, a variação de curto prazo deve ser considerada como melhor guia para análise do resultado. → As alterações detectadas pelo sistema associam-se significativamente a resultados perinatais adversos e quando os critérios não são atingidos, caracteriza-se situação de risco para o comprometimento da vitalidade fetal, sendo indicada complementação da propedêutica por meio de outros métodos. Em 71 gestações de alto risco, avaliadas pela cardiotocografia computadorizada até sete dias antes do parto, maiores taxas de morbidade neonatal imediata estão associadas aos resultados anormais. → O método tem mostrado particular utilidade nos estudos que investigam aspectos da fisiologia fetal. Em gestações de termo complicadas pelo diabetes, a glicemia materna no momento do exame apresenta significativa correlação positiva com a FCF basal, bem como significativa correlação negativa com a variação de curto prazo. Karen Gonçalves- 12º período Ultrassonografias USG: não é rotina pelo MS. - 11 a 14 semanas (translucência nucalà USGTV. Karen Gonçalves- 10º período Sangramento primeira metade da gestação → Abortamento → Doença trofoblástica → Gravidez ectópica Abortamento - Interrupção da gravidez até 20-22 semanas ou 500g (se não souber a idade gestacional) - Subclínico: quando ocorre antes da próxima falha menstrual - Clínico: quando ocorre após gestação confirmada Classificação: - Precoce: ≤12 semanas → mais comum (80%) - Tardio: > 12 semanas - Esporádico: não exige investigação, pois a maior causa é aneuploidia (trissomia do 16) – é um erro aleatório - Habitual: ≥3 perdas → tem que investigar. Pensar em incompetência ístmo-cervical, síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF) e insuficiência do corpo lúteo (ICL). - Espontâneo - Provocado: legal (estupro/sentimental, anencefalia, risco de morte para a mãe) ou ilegal * Anencefalia: precisam de 2 médicos para assinar o laudo da ultrassonografia. Se a paciente consentir, ela tem direito legal de aborto (não precisa ir pro juiz). O diagnóstico de anencefalia só pode ser dado depois de 12 semanas. O aborto pode ser realizado em qualquer momento, desde que o diagnóstico seja inequívoco. * Estupro: não precisa pedir nada. Basta o relato da mulher para se fazer o aborto. Se ela estiver mentindo, a culpa é dela (o médico não pode ser punido). O médico pode não querer realizar o aborto – o hospital tem obrigação de providenciar alguém que esteja apto para realizar. O aborto só pode ser realizado ATÉ 20/22 SEMANAS (a lei não abrange infanticídio) Etiologia: - Anormalidade cromossômica: mais comum aneuploidia (trissomia 16) - Incompetência ístmocervical: causa de abortamento tardio (porque tem que pesar no colo para ele abrir). Geralmente é uma paciente com um parto prematuro (~30 semanas) e depois os outros partos são mais precoces (porque o colo vai ficando cada vez mais incompetente). A dilatação é indolor! Não tem cólica e sangramento. O tratamento é feito ANTES de dilatar – cerclagem com 12 a 16 semanas (técnica de McDonald – é uma sutura em bolsa com fio inabsorvível e com ~36 semanas você tira o fio) - Miomas - Sinéquias (síndrome de Asherman) - Distopias uterinas - Insuficiência lútea: é o corpo lúteo que mantém a progesterona até o 2º trimestre. Na insuficiência, a mulher apresenta abortos precoces de repetição Karen Gonçalves- 10º período - Doenças da tireóide - DM - SOP - SAF: são os anticorpos da mãe com LES que levam o feto à óbito (devido a trombose). Anticorpos: anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-β2 glicoproteína 1 (tem que dosar 2 vezes!). Para a criança nascer viva, administra-se AAS e heparina para a mãe. - Infecções: rubéola, parvovirose, CMV, listeriose, hepatite B, HIV, herpes, ITU, sífilis, toxoplasmose Fatores de risco: - Idade materna avançada - Uso de álcool, gás anestésico, cafeína em excesso, cocaína, DIU - Tabagismo (materno e paterno) - Nova gestação em 3 meses do parto anterior - Misoprostol, retinoides, metotrexate, AINES - Abortamentos prévios - Radiação - IMC 12 semanas: tem que primeiro eliminar o feto (porque tem formações ósseas que podem perfurar o útero se curetar diretamente). * Incompleto: curetagem * Inevitável: misoprostol e depois curetagem (se necessário) *** Curetagem pode fazer perfuração uterina, lesão de endométrio. A AMIU é melhor até 12 semanas (padrão ouro). "AMIU é pra miudo" *** Sempre avaliar incompatibilidade Rh! *** Microcesariana: esvaziamento uterino por via alta. Reservada aos raros casos que não se resolvem por via vaginal e com hemorragia volumosa Doença trofoblástica gestacional (DTG) → É um evento patológico consequente à fertilização aberrante, associado à fatores como extremos de idade reprodutiva, gestação molar prévia, baixo nível socioeconômico, carências nutricionais, técnicas de reprodução assistida. A DTG cursa com altos níveis de βhCG (> 200.000 UI), enquanto que a gestação normal o βhCG gira em torno de 5-100.000 UI. Ocorre degeneração hidrópica (forma vesículas de água) Classificação: - Benigna (DTG): mola hidatiforme completa ou incompleta - Maligna (NTG): mola invasora (+ comum), coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário (PSTT) Fatores de risco: - > 40 anos - Curto intervalo interpartos - Abortamentos prévios - SOP - Tabagismo - Contraceptivos orais Mola completa: - Óvulo sem material genético fecundado por espermatozóide normal. - Todo o material genético é de origem paterna → NÃO forma embrião - Características: feto, cordão e membranas sempre ausentes, vilosidades com acentuada hiperplasia difusa (jamais apresenta vilosidades normais), vilosidade distendidas e hidrópicas (vesículas translúcidas). - Raramente apresenta capilares, e quando presentes, são semelhantes a vasos primordiais de ovos muito jovens, nunca com visualização de glóbulos vermelhos. - Clínica: paciente com sangramento de repetição (suco de ameixa com vesículas), com útero maior que o esperado (é tumor) e pré-eclâmpsia com 40 anos. Não se retiram os anexos profilaticamente (ovário e trompa)! - Seguimento pós-molar: depois do esvaziamento deve-se fazer um controle com dosagem de βhCG semanal. Quando negativo por 3 semanas consecutivas, dosá-lo mensalmente por mais 6 meses. Descontinuar o seguimento após 6 meses consecutivos de negativação do βhCG (gravidez permitida). *** USP: a dosagem é quinzenal → mensal. *** Deve-se realizar os seguintes exames na mulher: US com doppler, TC ou RM de crânio (buscar metástases cerebrais), exame neurológico, fundoscopia, RX de tórax (buscar metástases pulmonares), hemograma completo, ureia, creatinina, função hepáticae função tireoidiana. *** Sugere malignização: se o nível de βhCG estacionar por 3 semanas consecutivas (3 dosagem iguais), aumentar, continuar positivo > 6 meses ou aparecerem metástases, indica-se quimioterapia para tratamento da NTG *** É importante EVITAR gravidez com anticoncepcionais orais durante o seguimento (normalmente durante 1 ano) após esvaziamento da mola, pois a gestação impede o seguimento com dosagem de βhCG. NÃO pode usar DIU (é uma doença intra-uterina). Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) → O diagnóstico é feito através de níveis de HCG que permanecem estabilizados ou ascendentes. → Casos não molares apresentam quadro clínico de difícil diagnóstico. Se apresentar um sangramento anormal por mais de 6 semanas após uma gravidez, deve-se dosar βhCG e fazer um ultrassom. Mola invasora: - É a mola benigna que maligniza (20% dos casos de completa e 5% das parciais). - É sempre uma sequela de mola hidatiforme. - Em geral, é uma doença confinada ao útero. Há presença de vilosidades hidrópicas alargadas, com manutenção da estrutura vilositária (dedos de luva), porém com acentuada anaplasia. - O diagnóstico é clínico, e não histológico. Invade diretamente o miométrio, com risco de rotura. Raramente dá metástases (pulmão e vagina) e 40% tem remissão espontânea. É como se as vilosidades invadissem. *** US: mapeamento pelo Doppler colorido com invasão miometrial pelo trofoblasto *** Evitar dilatação e curetagem pelo risco de perfuração. O tratamento é quimioterápico. Coriocarcinoma: - Tumor raro, provindo de mola hidatiforme em 50% dos casos. Pode se originar ainda de: prenhez normal (em 22,5% dos casos), de um abortamento (em 25% dos casos) e de uma gravidez ectópica (em 2,5% dos casos). - Costuma ser muito invasivo e metastático. É francamente maligno e pode metastatizar para todo o corpo, sendo mais comum em: vagina, pulmões, fígado e cérebro. Há uma anaplasia acentuada, sem Karen Gonçalves- 10º período estrutura vilositária (perde a estrutura das vilosidades coriais). Presença de nódulos uterinos de tamanhos variados, com coloração vermelho-escuro (hemorragias frequentes). - Diagnóstico: clínica (hemorragia genital + sintomas de acordo com a localização do tumor: sintomas pulmonares, vaginais, neurológicos) + dosagem de βhCG e US. *** Deve-se suspeitar de coriocarcinoma em qualquer mulher em idade reprodutiva com doença metastática cujo sítio primário é desconhecido. Tumor trofoblástico do sítio placentário (PSTT): - Forma rara - Se origina do trofoblasto intermediário. - Pode ocorrer após gravidez normal abortamento, prenhez ectópica ou mola hidatiforme. - Faz níveis baixos de βhCG e lactogênio placentário humano (HPL) positivo. - Em geral é confinado ao útero. É caracterizado por uma massa branco-amarelada que invade o endométrio e o quadro clínico é inclui por amenorreia, sangramento vaginal e aumento do volume uterino. *** Em geral não é sensível à quimioterapia, devendo ser feita histerectomia como tratamento. Tratamento da NTG: - Confinado ao útero: metotrexate + ácido folínico - Invade estruturas genitais: poliquimioterapia se alto risco - Doença com extensão pulmonar: poliquimioterapia - Outras metástases: poliquimioterapia + cirurgia adjuvante (histerectomia e ressecção de metástases) Gravidez ectópica → Toda gravidez que ocorre fora da cavidade endometrial, incluindo gestações cervicais e instersticiais → Mais comum > 30 anos e naquelas que já conceberam anteriormente → Quando suspeitar? - Atraso menstrual com dor - βhCG > 1500 com útero vazio ao US (a partir desse valor de βhCG, TEM que ter saco gestacional) *** A dor é variável (se há rotura ou não) *** Sangramento: ausente ou discreto! *** Mais comum na trompa *** Paciente m βhCG de 1100 + útero vazio: é gravidez inicial – fazer analgesia e repetir a dosagem em 48horas (numa gravidez normal, o βhCG dobra em 48 horas) Fatores de risco : - Salpingite (clamídia e gonorréia) - Cirurgia prévia sobre a trompa - DIP - Ectópica prévia - Endometriose - Tabagismo (altera o movimento ciliar da trompa) - DIU: aumenta o risco RELATIVO, pois só protege gravidez na cavidade - Reprodução assistida - Negra - > 35 anos Tipos: Karen Gonçalves- 10º período - Prenhez ovariana: cursa com dor pélvica crônica e trompa intacta. Se rotura, ooforectomia é indicada - Prenhez cornual (intersticial): nidação no corno uterino. Mais risco de sangramento e rotura uterina (porque o diagnóstico geralmente é tardio). - Prenhez cervical: forma menos comum. Quanto mais próximo do ístmo cervical, maiores as chances de hemorragia. - Prenhez abdominal: pode evoluir a termo mas menos da metade sobrevive (precária irrigação sanguínea local). Alto risco de hemorragia, infecção, obstrução intestinal, mortalidade materna e malformações fetais. Difícil diagnóstico. Em gestações iniciais o tratamento é medicamentoso, mas em gestações avançadas deve-se fazer laparotomia – sempre internar a paciente e dar corticóide para maturação pulmonar fetal, visando à interrupção precoce da gestação. - Prenhez tubária (95-98%): mais comum na ampola tubária. - Sintomas clássicos: dor abdominal, amenorréia e sangramento vaginal - Pode se manifestar por rotura tubária (hemorragia intensa) - Sinal de Laffon: irritação do nervo frênico (abdome doloroso sem sinais de peritonite) - Sinal de Cullen: massa abdominal palpável no local da rotura - Sinal de Blumberg - Sinal de Proust: abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas - Diagnóstico: clínica + atraso menstrual (nem sempre presente) + US transvaginal + βhCG positivo Tratamento: - Expectante (exceção): mulher estável hemodinamicamente, assintomática, com diagnóstico ao acaso, e com titulações de βhCG declinante – ou seja, o processo está se resolvendo sozinho - Medicamentoso: - Obrigatório estar hemodinamicamente estável e com gravidez íntegra - Prognóstico: sem BCF, massa 20 semanas - É prematuro porque ocorre antes da expulsão completa da criança - Fatores de risco: - Hipertensão - Trauma - Idade > 35 anos - Retração uterina súbita (polidramnia quando rompe a bolsa, nascimento do primeiro gêmeo) - Drogas (tabagismo, cocaína) - Descola a placenta → hematoma retroplacentário → sangramento → descola mais → aumenta o hematoma → descola mais - Evidências de descolamento (sangue irrita o útero → miométrio responde com contração): - Taquissistolia - Hipertonia → SFA (sofrimento fetal agudo) - Dor abdominal *** DPP + feto vivo: retirar o feto o mais rápido possível! (porque ele vai morrer) - Tipos: - Sangramento escuro (coágulos): sangramento ocorre na lateral e escoa pela vagina - Hemorragia oculta (20%): quando o sangramento ocorre no fundo uterino (não escoa devido ao bebe) - Diagnóstico: - US atrasa o diagnóstico! - Clínico (sangramento > 20 semanas + hipertonia) - Conduta: - Depende do feto: Vivo: retirar o mais rápido possível. - Se tiver dilatação total, insinuado, bolsa rota: fórceps - Se não tiver pronto para nascer via vaginal: cesariana Morto: - Colo fechado: cesariana (tem que resolver logo!) - Colo aberto: via vaginal *** Realizar antes AMNIOTOMIA – ajuda a descomprimir o hematoma, diminui complicações,faz hipotonia uterina. - Complicações: - Útero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentária): atonia por infiltração de sangue na parede uterina. Conduta: massagem uterina (fundo) + uterotônico (ocitocina, misoprostol). Se não der certo: rafia de B-Lynch (para tentar diminuir a vascularização) → não deu certo: ligadura a.hipogástrica/uterina → não deu certo: histerectomia Placenta prévia (PP) Karen Gonçalves- 12º período - Prévia: qualquer estrutura que passe entre a apresentação fetal e o colo - PP: placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo. Confirmada > 28 semanas - Muito comum no 2º trimestre → sempre confirmar no 3º trimestre - 90% das vezes resolve sozinha no 3º trimestre (migração placentária) – corpo uterino cresce mais e a placenta é puxada para cima - Clínica: - P. sangramento progressivo - R. de repetição - E. espontâneo - V. vermelho vivoI. - I. indolor (não tem sangue fazendo irritação) - A. ausência de hipertonia e sofrimento fetal *** NÃO fazer toque vaginal numa hemorragia >20 semanas!!! Fazer exame especular primeiro, para ver se não tem PP. *** TEM que pedir US transvaginal: confirma PP e classifica Fator de risco: - Cesárea e curetagem - Idade > 35 anos - Multiparidade - Endometrite - Tabagismo Classificação: - Marginal: margeia o colo, não chega a obstruir → pode fazer parto vaginal - Parcial: oclui parcialmente o colo → pode fazer parto vaginal se não estiver sangrando muito - Total: oclui totalmente o colo → indicação ABSOLUTA de cesariana Conduta: - A termo: interromper a gestação - Prematuro: depende da intensidade do sangramento Interromper se sangramento intenso Expectante se sangramento discreto (internar, estabilizar a mãe, corticóide) - Via de parto: Total: sempre CESARIANA Parcial: maioria cesariana Marginal: depende do sangramento Complicações: - Inserção anormal: apresentação anormal, penetração uterina anormal (ACRETISMO), puerpério anormal. Quando a inserção é anormal, aumenta as chances de hemorragia, infecção. Dependendo do grau de acretismo, a placenta não sai! *** Graus de acretismo: - Acreta: apenas no endométrio → conduta: tentar extração manual da placenta - Increta: invade miométrio → conduta: histerectomia após o parto (útero NÃO vai sair) - Percreta: perfura o útero e atinge a serosa → conduta: histerectomia após o parto ***RM: método padrão ouro para diagnóstico pré-natal de acretismo *** Paciente com ≥ 2 cesáreas e nessa gravidez está com placenta prévia, pedir RM para diagnóstico de acretismo. # A placenta prévia não tem uma vascularização adequada, pois a melhor vascularização está no corpo uterino. Isso ocorre quando existe aborto prévio, idade > 40 anos, gemelaridade (a placenta tem maior extensão e acaba pegando a parte baixa do útero), multiparidade, patologias do endométrio, cicatriz de cesária (a cesária é feita na parte baixa, onde ocorre uma neovascularização local que acaba atraindo uma nova placenta), inflamação, que dificulta a implantação correta (pode ter áreas de atrofia). Essa Karen Gonçalves- 12º período placenta acaba ficando maior justamente pela falta de vascularização. As membranas ficam irregulares e é mais frequente apresentar bolsa rota. Pode ocorrer ainda acretismo placentário (aderência), pois a vascularização não é adequada, e acaba invadindo a parede do útero para conseguir o suprimento Roturas - Rotura do seio marginal - Rotura de vasa prévia - Rotura uterina Rotura do seio marginal: - Seio marginal: borda da placenta (extrema periferia) - Sangramento indolor, discreto, auto-limitado, vermelho vivo, com tônus normal e sem SFA - Não interfere na criança e na mãe - Conduta: parto vaginal *** Fazer diagnóstico diferencial com placenta prévia – na rotura do seio marginal, o US É NORMAL (placenta normo inserida) *** É um diagnóstico presuntivo, após excluir placenta prévia *** Diagnóstico definitivo: pós parto (histopatológico) Rotura de vasa prévia: - Vasa prévia: vaso umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo - Fatores de risco: - Placenta bilobada: o cordão umbilical emite vasos para os dois lados, antes de se inserir na massa placentária (ficando desprotegidos) - Placenta suscenturiadas: presença de placenta acessória, que recebe vascularização do cordão (vasos desprotegidos) - Inserção velamentosa de cordão: é o principal fator de risco. Ocorre quando os vasos umbilicais passam entre as membranas amnióticas somente. Karen Gonçalves- 12º período - Clínica: sangramento vaginal após a amniorrexe + SFA - Conduta: cesariana Rotura uterina: - Iminência de rotura: Síndrome de Bandl-Frommel - Bandl: é um anel que separa corpo do segmento (ampulheta) - Frommel: ligamento redondo distendido, para frente - Rotura consumada: - Fácil palpação de parte fetal - Sinal de Clark: crepitação à palpação abdominal (enfisema subcutâneo) - Sinal de Reasens: subida da apresentação fetal ao toque *** Na iminência de rotura uterina a paciente encontra-se agitada, ansiosa, com muita dor, contrações hipertônicas e subintrantes, fáscies congestas e lábios e língua avermelhadas. *** Um feto em situação transversa, por exemplo, o útero vai contrair mas não vai nascer por via vaginal. São contrações exageradas que ocorrem até o rompimento uterino. O útero fica em forma de ampulheta (anel de Bandl) devido as fortes contrações, e os ligamentos redondos ficam tensionados (sinal de Frommel). O sinal de Bandl-Frommel, ou síndrome de distensão segmentária é indicativo de iminência de rotura uterina. *** A rotura uterina consumada cursa com retração uterina (miotamponagem e trombotamponagem), dificilmente ocorre choque. Classicamente, a paciente refere uma dor lancinante seguida de uma melhora na sintomatologia e parada de contrações (útero roto não se contrai). À inspeção, percebe-se duas saliências no abdome (feto e útero) e a palpação consegue individualizar essas massas. Pode ser percebido crepitação na palpação (sinal de Clark *** – entra ar na cavidade abdominal e no subcutâneo). Há ascenção da altura de apresentação (patognomônico), pois o rompimento faz com que o bebê vá para a cavidade abdominal (e acaba morrendo). Conduta: - Iminência: cesariana - Consumada: histerorrafia ou histerectomia Karen Gonçalves- 12º período Puerpério → É o período após o parto compreendido entre o fim da dequitação até aproximadamente 40 a 60 dias ou 6 a 8 semanas pós-parto → Período em que o organismo da mulher retorna ao estado pré-gravídico Modificações locais Útero → Após a dequitação inicia-se o processo de involução uterina → Em uma semana o útero deve estar entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica → No final da segunda semana pós-parto o útero não deve mais ser palpável pelo exame físico do abdome → Loquiação ou lóquius: conteúdo eliminado pelo útero ▪ Lochia rubra: primeiros 3 a 4 dias pós-parto (sangue mais vivo) ▪ Lochia fulva: do 4º ao 10º dia de puerpério (sangramento mais escuro) ▪ Lochia flava: até a 3ª semana (coloração amarelada) ▪ Lochia alba: a lochia flava se torna cada vez mais clara até tornar-se esbranquiçada Colo uterino → No pós-parto imediato é possível ver lacerações, ulcerações e equimoses no colo uterino → O colo uterino sofre um processo de cicatrização e regressão dessas alterações com fechamento do colo uterino, permitindo agora a identificação do orifício interno e externo à USG (processo que leva de 2 a 3 meses para finalizar por completo) → Mulheres que foram submetidas a cesárea não apresentam alterações no colo uterino → Parto cesárea sem trabalho de parto: orifício externo do colo uterino puntiforme → Mulheres que passaram por trabalho de parto apresentam orifício externo em fenda Vagina e vulva → Após o parto normal se encontram edemasiadas e hipervascularizadas → Mulheres submetidas a cesáreas eletivas não apresentamtais alterações locais na vulva e vagina Modificações sistêmicas Sinais vitais → Nas primeiras 24hrs após o parto é possível observar um aumento da temperatura corpórea → Observa-se também tremores Sistema cardiovascular → Aumento da diurese → Aumento do retorno venoso e da pré- carga cardíaca o que reduz a FC → Resistência periférica volta ao normal Karen Gonçalves- 12º período → PA costuma ser próxima a observada no 3º trimestre de gestação Sistema hematológico → Alterações dos elementos figurativos do sangue são comuns na primeira semana de puerpério Sistema respiratório → A respiração da puérpera volta a ser costoabdominal Sistema urinário → Após o parto vaginal a mucosa da uretra e bexiga ficam edemaciadas → Pode haver retenção urinária pós-parto Alterações hormonais → Após a saída da placenta os níveis dos hormônios por ela produzidos caem → Inibição do ciclo menstrual (ovulação e menstruação) devido a amamentação Cuidados durante o puerpério → Parto vaginal: liberação em 24 horas → Parto cesárea ou instrumentado: liberação em 48 horas → Cuidado das mamas, períneo e cicatriz cirúrgica → Planejamento contraceptivo Amamentação → Fissuras: leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da pega → Mastite: Cefalexina 500mg VO 6-6hrs por 10 dias/ Amoxicilina 500mg VO 8-8hrs por 10 dias/ Amoxicilina+ ácido clavulânico 500mg-125mh VO de 8-8hrs por 10 dias Medicamentos → Suplementação de ferro (40mg/dia por 3 meses) → Analgésicos em casos de dor Puerpério patológico → Infecções puerperais → Hemorragias pós-parto → Depressão pós-parto → Fenômenos tromboembólicosuma gravidez não programada e suas diversas projeções comportamentais futuras. → Saber sobre as parcerias sexuais pode ser um indicativo da necessidade de aprofundar os questionamentos sobre doenças transmitidas por meio do ato sexual e os tratamentos realizados. Há necessidade de complementar esse item com a história de tratamento do parceiro sexual. → Manter relações sexuais na gravidez não parece estar associado a efeitos adversos → A restrição à atividade sexual deve ser feita apenas a critério médico, por conta de condições como placenta prévia ou alto risco de prematuridade. Antecedentes obstétricos → Entre as informações importantes sobre o passado obstétrico, elencam-se a Data da Última Menstruação (DUM), número de gestações e intervalo entre elas, evolução no pré-natal em gestações prévias — aborto, diabetes, hipertensão, isoimunização Rh, parto pré-termo, restrição de crescimento intraútero ou baixo peso ao nascer, pré- eclâmpsia/eclâmpsia, anomalias congênitas no recém-nascido, óbito fetal ou neonatal —, via do parto e, se cesárea, qual foi a indicação e há quanto tempo foi realizada, tempo do trabalho de parto, condições do recém-nascido e evolução neonatal. → Devem-se averiguar aspectos psicológicos e sociais, tais como gravidez programada ou não, medos e tabus. → Nos casos de gestação repetida, questionar também sobre a evolução do puerpério, tentando identificar informações sobre depressão puerperal, infecções e a experiência com a amamentação. → Considerando a gravidez atual, o interrogatório foca o desenvolvimento até o momento, se existiu alguma anormalidade e se esta já foi corrigida. Complementa-se questionando sobre o uso de medicamentos ou exposição a raios X. História obstétrica atual → Cálculo da idade gestacional e da data provável do parto - Atualmente, tanto para o cálculo da idade gestacional quanto para o cálculo da data provável do parto, utilizam-se recursos computacionais ou mesmo os discos de cálculo rápido dessas duas variáveis. No entanto, na falta desses recursos, esses parâmetros podem ser facilmente obtidos utilizando-se a regra de Naegele - Todos esses métodos consideram o primeiro dia da DUM desde que haja confiabilidade nessa informação, caso não ofereça segurança o calculo da idade gestacional dependerá da avaliação ultrassonográfica (de preferencia do º trimestre) Karen Gonçalves- 12º período Exame físico → Na primeira consulta de pré-natal, o exame físico tem dois papéis básicos: buscar anormalidades não mencionadas durante a anamnese e conferir as alterações indicadas no interrogatório. → São indispensáveis os seguintes procedimentos: avaliação nutricional — peso e cálculo do IMC —, medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional. → No exame ginecológico/obstétrico, deve- se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª a 12ª semanas, com o sonar Doppler. Exame físico geral → Deve-se avaliar: - Inspeção da pele e das mucosas; - Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar; - Palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular e axilar — pesquisa de nódulos ou outras anormalidades; - Avaliação das mamas; - Ausculta cardiopulmonar; - Exame do abdome; - Exame dos membros inferiores; - Determinação do peso e altura; - Pesquisa de edema — membros, face, região sacra, tronco. Avaliação do estado nutricional e do ganho ponderal → A avaliação do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa corpórea (IMC) por semana gestacional. → Baixo peso: - Investigar história alimentar, hiperêmese gravídica, as infecções, parasitoses, anemias e doenças debilitantes. Dar orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis. Remarcar consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. Na gestante com baixo peso, há um risco maior de parto prematuro → Adequado: - Seguir calendário habitual → Sobrepeso e obesidade: - Investigar obesidade pré-gestacional, casos de edema, polidrâmnio, macrossomia e gravidez múltipla. Dar orientação nutricional à gestante, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, Karen Gonçalves- 12º período ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso, pois é desejável mantê-lo. Remarcar consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. Sabe-se que a obesidade está associada a uma frequência mais alta de distocias, diabetes e hipertensão e a um risco maior de cesariana. → Avaliação da pressão arterial Exame físico gineco-obstétrico → Exame das mamas - Avaliar se os mamilos estão investidos ou não, verificar cicatrizes - O exame das mamas inicia-se com a inspeção estática, seguida da inspeção dinâmica - A palpação das glândulas mamárias e do segmento axilar e da axila é um ponto fundamental nesse exame - Saída de colostro é possível de ser evidenciada desde a oitava semana de gravidez em algumas gestantes → Exames pélvico - Deve-se iniciar com a inspeção, verificando detalhes da anatomia genital, alterações da coloração, lesões vegetantes e ulcerações - Exame com espéculo vaginal - Coleta de materal para exame colpocitopatológico - Colposcopia - Toque vaginal - Palpação uterina → Palpação obstétrica - Inspeção, palpação, mensuração da altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais - No terceiro trimestre, a palpação obstétrica possui outros objetivos, que são: * Avaliação da posição, consistência e regularidade de sua superfície, sugerindo hipótese de descolamento prematuro de placenta — hipertonia — ou mioma uterino — superfície irregular; * Avaliação da quantidade de líquido amniótico, sendo que no polidrâmnio as paredes estão excessivamente distendidas e torna-se difícil a palpação das partes fetais; no oligoâmnio, consegue-se palpar com maior facilidade as partes fetais; * Apresentação fetal conforme a parte fetal que ocupa a escava; * Situação fetal, sendo longitudinal quando o maior eixo fetal coincide com o maior eixo uterino, e transversa quando o maior eixo fetal não coincide com o maior eixo uterino; * Posição: local do dorso fetal em relação ao lado esquerdo ou direito materno. → Medida e avaliação da altura uterina - A fita métrica deverá ser estendida do bordo superior da sínfise púbica até o fundo uterino, delimitado pela borda cubital da mão esquerda durante a primeira manobra de Leopold-Zweifel — sem comprimir o fundo uterino. Durante esse tempo, é preciso cuidado para Karen Gonçalves- 12º período definir com exatidão o fundo uterino antes de sua mensuração → Ausculta dos batimentos cardiofetais - Consideram-se normais variações dos batimentos cardíacos do feto (BCF) entre 110 e 160 bpm, os quais não guardam nenhuma sincronia com os batimentos cardíacos maternos Karen Gonçalves- 12º período - Na prática ambulatorial, essas variações podem ser aferidas utilizando aparelho portátil baseado no efeito Doppler — sonar Doppler —, que consegue detectar os BCF a partir da décima a 12ª semanas de gravidez — exceto em mulheres obesas. - Para aferição dos BCF emidades gestacionais mais precoces, o exame ecográfico é o melhor recurso propedêutico Exames subsidiários Vacinação → Recomendações do PNI do MS para a vacinação das gestantes → Hepatite A -> recomendada para uso em áreas de risco → Hepatite B -> mulheres que apresentam risco de adquirir hepatite B devem ser vacinadas → HPV -> não recomendada na gestação → Influenza -> pode ser administrada em qualquer idade gestacional → Sarampo -> contraindicada na gestação → Caxumba -> contraindicada na gestação → Rubéola -> contraindicada na gestação → Meningocócica -> pode ser usada na gravidez em situações de risco → Antipneumocócica -> não existem evidencias de que se deve indicar a vacina conjugada pneumocócica às gestantes → Pólio -> caso a gestante não tenha sido imunizada durante a infância e apresente alto risco de adquirir a doença, a vacinação pode ser realizada de acordo com as recomendações de vacinação em adultos → Difteria-tétano -> indicada para todas as gestantes → Difteria-tétano-coqueluche acelular -> indicada na gestação para proteção do neonato → Varicela -> contraindicada na gestação → Antraz -> deve ser indicada apenas se risco de contrais a doença for alto → BCG -> contraindicada na gestação → Raiva -> pode ser usada para profilaxia pré e pós-exposição → Febre amarela -> ela deve ser utilizada apenas quando a viagem para regiões em que há alto risco de contaminação for inevitável ou quando houver alto risco de exposição ao vírus → Herpes-zóster -> seu uso durante a gestação não é recomendado → Varíola -> contraindicada na gestação Suplementação vitamínica → Ferro e folato - Suplementação de mg/d de ferro elementar (200 mg de sulfato ferroso) → Folato periconcepcional - Forte efeito protetor contra defeitos abertos do tubo neural Karen Gonçalves- 12º período - Deve ser usado rotineiramente pelo menos 2 meses antes e nos 2 primeiros meses da gestação → Vitamina A - Toda puérpera no pós- parto imediato deve receber 1 megadose de 200.000 UI de vitamina A (Estados da região Nordeste e nos municípios do Estado de Minas Gerais- no norte do estado e nos Vales do Jequitinhonha e do Mucuri) Karen Gonçalves- 12º período O parto Estática Fetal → Relação do produto fetal com o útero e com a bacia Situação → Maior eixo do feto (cabeça- nádegas) em relação ao maior eixo da mãe (canal cervical- corpo uterino) → Oblíqua: de transição → Transversa: multiparidade, placenta prévia, anomalias uterinas e leiomiomas submucosos **POSIÇÃO TRANSVERSA: indicação absoluta de cesárea** Apresentação fetal → Parte do feto que se apresenta no estreito superior da bacia materna → Cefálica: fletida ou defletida → Pélvica: completa ou incompleta Exemplo: Situação longitudinal, apresentação cefálica ou pélvica Situação transversa, apresentação córmica Altura da apresentação Planos de De Lee ** 0 = biespinha ciática (3º plano de Hodge) Apresentação pélvica Posição → Lado que está o dorso do feto → Manobra de Leopold → O parâmetro de referência é a mãe → No fim da gestação é mais comum a posição esquerda Karen Gonçalves- 12º período Atitude → Posição que o feto apresenta → Relação das partes fetais entre si → DIÂMETRO SUBOCCIPITOBREGMÁTICO: menor diâmetro da cabeça fetal → POSIÇÃO FLETIDA: palpa fontanela menor (lambda) → PONTO DE REFERÊNCIA: occipital → Fletida -> Subocciptobregmático -> 9,5 cm → 1º grau -> Bregma -> occipitofrontal -> 12 cm → 2º grau -> fronte -> occiptomentoniano -> 13,5 cm → 3º grau -> face -> submentobregmático -> 9,5 cm Pontos de referência e linhas de orientação 1º grau: BREGMA (B) E SUTURA SAGITOMETÓPICA 2º grau: NASO (N) E SUTURA METÓPICA 3º grau: MENTO (M) E LINHA FACIAL Segredinho: Bucha Sempre No Meu Mês Foda **Pior deflexão: 2º grau (maior diâmetro da cabeça) # Importante # Karen Gonçalves- 12º período Variedade de posição fetal REFERÊNCIA: pelve da mãe em relação ao occipito do feto OP Occiptopúbica OEA Occipto Esquerda Anterior OET Occipto Esquerda Transversa OEP Occipto Esquerda Posterior ODA Occipto Direita Anterior ODT Occipto Direita Transversa ODP Occipto Direita Posterior OS Occiptosacra Sinclitismo Sinclitismo é o “normal” Assinclitismo - Não necessita de intervenção - Assinclitismo anterior é mais comum do que o posterior Mecanismo de Parto PARTO EUTÓCICO: apresentação cefálica fletida (menor diâmetro da cabeça fetal- subocciptobregmático) Ocorre em 6 tempos: Karen Gonçalves- 12º período → 1º tempo: Insinuação **A cabeça do feto insinua (encaixa no estreito superior da bacia) **Em variedade de posição transversa **A insinuação acontece no plano 0 de De Lee **Sutura sagital até o sacro e até o púbis tem a mesma distância (no meio, equidistante) **Insinuação em sinclitismo Dica prática: No toque tenta emburrar a cabeça, se não subir, o feto está insinuado (começou o 1º tempo do momento de parto) **A insinuação da cabeça costuma ser diferente na primigesta e na multípara. Na primigesta a insinuação pode acontecer até 15 dias antes do trabalho de parto propriamente dito. Na multípara a insinuação pode ocorrer depois que a paciente já entrou em trabalho de parto. **Para a cabeça passar pelo canal vaginal ela deve apresentar o menor diâmetro, sendo esse o que vai debaixo do occipito até o bregma (subocciptobregmático) Karen Gonçalves- 12º período → 2º tempo: Descida ** Passa pela pelve e chega no assoalho pélvico → 3º tempo: Rotação Interna ** Passa de transversa esquerda para occiptopúbica ** Ângulo de rotação: 90º no sentido anti- horário ** Acontece ainda dentro da mãe ** Hora em que o bebê está para nascer → 4º tempo: Desprendimento da cabeça ** A cabeça do bebê faz um movimento de extensão ou deflexão da cabeça → 5º tempo: Rotação Externa ou restituição ** Acontece após a saída da cabeça do bebê ** Fora da barriga da mãe **Volta para o movimento de insinuação anterior (mesmo lado) → 6º tempo: Desprendimento dos ombros **Movimento para baixo para desprender o ombro anterior ** Movimento para cima para desprender o ombro posterior 1º período do parto Parto: Fenômeno fisiológico Períodos do parto: → 1º período: dilatação • Fase latente • Fase ativa → 2º período: expulsão → 3º período: secundamento → 4º período: 1ª hora pós-parto Dilatação Karen Gonçalves- 12º período Fase latente Contrações irregulares • Não são regulares, mas já provocam modificações Modificações cervicais • Apagamento/esvaecimento: o orifício cervical interno e externo se aproximam até se juntar • Dilatação Tampão mucoso • Perda do tampão mucoso De acordo com a OMS não há um tempo definido para a duração da fase latente Ainda não é o momento de internação da paciente A paciente não necessita ficar sem alimentação De acordo com a OMS a fase latente dura até os 4 cm de dilatação Fase ativa De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil) se inicia a partir dos 4 cm de dilatação De acordo com a OMS (Mundo) se inicia a partir dos 5 cm de dilatação (mais usada em provas de residência) Contrações regulares Dilatação cervical Momento de admissão da paciente O que não se deve fazer após a internação: Cardiotocografia de rotina (pode dar falso positivo) Acesso venoso Tricotomia Enema Não deixar a paciente restrita ao leito Pelvimetria Sempre respeitar as escolhas da paciente!!! O que fazer durante a fase ativa: BCF: monitorar a cada 15 a 30 minutosToque vaginal: deve ser realizado de 4 em 4 horas (se a paciente solicitar pode realizar antes) Karen Gonçalves- 12º período Analgesia: se a paciente desejar pode ser realizada uma analgesia farmacológica (lembrar que tem meios de analgesia não farmacológico) Evitar durante a fase ativa: Amniotomia: não se deve romper a bolsa da paciente sem necessidade Ocitocina **só realizar essas medidas se o trabalho de parto não estiver progredindo e sempre respeitando a escolha da paciente ** dilatar 1 cm em 1 hora de acordo com a OMS não é uma regra ** tempo máximo (em média) da fase ativa de acordo com a OMS: Primigestas -> 12 horas Multíparas -> 10 horas **não é recomendado o uso das linhas na dilatação (OMS) → Para representar a dilatação usa-se um triângulo → Para representar o plano de De Lee usa- se uma bolinha (pode representar também a variedade de posição) → Contrações fortes pinta-se todo o quadradinho, contrações fracas pinta metade → Os batimentos cardíacos são representados por um ponto Partograma com evolução normal Distocia funcional - Período pélvico prolongado - “falta motor” -> poucas contrações (contrações deficientes) - Occitocina - Ammiotomia - Fórcipe vácuo- extrator Partograma Karen Gonçalves- 12º período Parada secundaria da dilatação - Dois toques em intervalo igual ou maior que 2horas com a mesma dilatação, mas com dinâmica adequada (contrações adequadas) - Uma das causas é a desproporção céfalo- pélvica Parto precipitado - Ocorre uma evolução muito rápida - Curva de dilatação muito rápida e excessivo padrão de contrações 2º, 3º e 4º períodos do parto 2º período → O 2º período do parto se inicia com a dilatação completa (10cm) → É chamado de período expulsivo → A expulsão fetal acontece em OP ou OS → O 2º período começa com a dilatação completa e termina com o desprendimento completo do bebê → Em primigesta o período expulsivo geralmente não ultrapassa 3 horas Karen Gonçalves- 12º período → Em multíparas o período expulsivo geralmente não ultrapassa 2 horas → Episiotomia: incisão realizada no períneo para facilitar o período expulsivo e evitar lacerações. É um procedimento não recomendado na rotina. Recomendada quando há muito risco de laceração com autorização da paciente, na distocia de ombros, feto macrossômico e uso de fórceps. → Posição do parto Exemplos: ** após a gestante entrar em 10 cm de dilatação deve-se auscultar BCF a cada 5 min. → Distocias Parada secundária da descida: dois toques com intervalo de 1 hora com o mesmo plano de De Lee (distocia do 2º período do parto, não acontece na dilatação) Distocia de ombros ou de espaduas: comum em mães diabéticas. Intervalo maior ou igual a 60 segundos entre a saída da cabeça e a saída do resto do corpo. Impactação do ombro fetal anterior atrás da sínfise púbica materna após exteriorização da cabeça. **Sinal da tartaruga Manobras de primeira linha - Solicitar ajuda; anotar horário - Episiotomia Karen Gonçalves- 12º período Manobra de McRoberts: hiperflexão das coxas (coloca o pé da paciente na perneira) Manobra de Rubin I: pressão na sínfise púbica Manobras de segunda linha Manobra de Rubin II: adução/rotação interna do ombro impactado Manobra de Woods: Adução do ombro posterior (não impactado) seguida da rotação do ombro em 180º Karen Gonçalves- 12º período Manobra de Jacquemier: remoção do ombro posterior Manobra de Gaskin (4 apoios) Manobra de Zavanelli: coloca novamente o bebê para dentro e realiza cesárea de urgência. ALTO RISCO DE MORTE! Manobra de Kristeller: NÃO É MAIS REALIZADA Apresentação pélvica Regrinha: A- ajuda Karen Gonçalves- 12º período ** não é indicação absoluta de cesárea → Manejo expectante → NÃO tracionar → NÃO realizar amniotomia Manobra de Bracht ** realizada no parto com apresentação pélvica para retirada da cabeça do feto Manobra de Pajot: desprendimento dos ombros Manobra de Rojas (movimento helicoidal) Manobra de Mauriceau ou Mauriceau modificada Fórcipe Tipos de Fórceps → Simpson- Braun → KIelland → Piper Fórcipe de Simpson- Braun → Acentuada curvatura pélvica → Rotação máxima de 45º → Utilizado nos fetos com sutura sagital no diâmetro anteroposterior ou nas variedades de posição anterior e posterior, sem bossa importante → O mais utilizado Fórceps de Piper → Curvatura perineal acentuada → Curvaturas cefálicas e pélvicas pouco pronunciadas, promovendo discreta solicitação do assoalho perineal no momento da tração Karen Gonçalves- 12º período → Utilizado no desprendimento do polo cefálico derradeiro → Utilizado para partos pélvicos mal sucedidos Fórceps de Kielland → Possibilita a correção do assinclitismo → Pela quase inexistência de curvatura pélvica é instrumento rotador por excelência #IMPORTANTE# Até 34 semanas: o bebê que está pélvico faz a rotação e fica cefálico Versão (37 semanas): momento ideal para fazer a versão externa, em que se faz a rotação externa para deixar o bebê cefálico # IMPORTANTE# Após a saída do ombro anterior do bebê é indicado aplicar ocitocina 2 ampolas (10UI) IM na mãe para diminuir a perda sanguínea materna. 3º período → O 3º período é o secundamento → Tempo: 30 minutos → Quando vai sair a placenta → Manejo ativo do 3º período - Ocitocina após saída do ombro - Trações controladas do cordão • Diminui perda sanguínea materna • Diminui mortalidade materna → Se não dequitar -> curetagem uterina (paciente anestesiada) Descolamento da placenta Karen Gonçalves- 12º período Baudelocque- Shultze - Central - Placenta inserida no fundo uterino - Não existe sangramento externo - Sangramento retro-placentário - Aparece primeiro face fetal Baudelocque- Duncan - Placenta inserida lateralmente - Sangramento externo contínuo - Aparece primeiro face materna 4º período → 1ª hora pós-parto → Miotamponamento → Trombotamponamento → Globo de segurança de Pinard: útero contraído pós-parto Karen Gonçalves- 10º período Anticoncepção Escolha do método: facilidade de uso, reversibilidade, índice de Pearl (taxa de gravidez para cada 100 mulheres/ano; sem proteção = 85. Quanto maior o índice de Pearl, pior o método) Opções - Comportamentais: tabelinha, muco cervical - Barreira: camisinha, diafragma, esponja. Associar um gel espermicida (↑segurança e ↓índice Pearl) - DIU - Hormonais (sistêmicos) - Cirúrgicos: ligadura tubária, vasectomia Mecanismo de ação - Barreira física - Anovulação - Alteração no muco e no endométrio Contraindicações → Critérios de elegibilidade da OMS - Categoria I: pode usar - Categoria II: usar com cautela - Categoria III: CI relativa - Categoria IV: CI absoluta Comportamentais → Tabelinha, curva térmica, muco cervical → Tentar prever a ovulação → Não devem ser orientados (↓ eficácia e ↑ índice de falha) Barreira → Camisinha, diafragma, esponja → Alto índice de falha para concepção → são recomendados sempre pela proteção contra DST → A área de proteção feminina é maior que a masculina (protege mais contra DST) → Sempre prescrever a camisinha + método mais seguro Amenorreia da lactação *** Todas as condições → Amamentação deve ser exclusiva → Tem que estar em amenorréia (quando menstrua, ovula → Até 6 meses *** Na prática, a partir de 6 semanas prescreve- se minipílula (só progesterona contínuo), até que interrompa a amamentação ou 6 meses. Hormonais sistêmicosSó progesterona - Minipílula: altera o muco cervical e atrofia o endométrio. Não faz anovulação. Indicado para amenorréia da lactação e perimenopausa. - Injetável trimestral: altera muco, endométrio e faz anovulação - Implante subdérmico: altera muco, endométrio e faz anovulação *** Existe uma pílula só de progesterona que consegue fazer anovulação (não é minipílula) *** CI (só progesterona): III: gravidez, tumor hepático, HAS grave, TVP, TEP aguda, AVE IV: só câncer de mama atual não tratado *** Não são contra-indicações: - Injetável trimestral faz um bloqueio muito grande do eixo, podendo fazer diminuição reversível da densidade Karen Gonçalves- 10º período mineral óssea. Ou seja, não é um método para ser usado por muito tempo. - Como o implante subdérmico fica abaixo da derme, obesidade pode interferir no método Combinado (E + P) → ACO → Anel vaginal → Adesivo → Injetável mensal *** Mecanismo de ação: altera muco, endométrio e faz anovulação (principal). Até o movimento ciliar nas trompas acabam diminuindo. *** CI (absoluta – categoria IV): - Amamentação 35 anos é categoria 3) - DM com vasculopatia - HAS grave - IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios - Enxaqueca com aura (risco de AVE) ****** o risco é inaceitável *** Não pode dar só estrogênio, porque faz pico de LH e ovularia (a progesterona inibe o LH, além da ação local no muco). *** Somente RIFAMPICINA, ANTICONVULSIVANTE e alguns antiretrovirais reduzem a eficácia desses métodos, principalmente para o ACO. *** O DIU de cobre é sempre indicado quando não puder usar combinado (é categoria 1). A não ser que a mulher tenha dismenorréia e sangramento aumentado (ele aumenta o fluxo e a dor pela ação). *** Combinado protege câncer de ENDOMÉTRIO (progesterona é protetor) e OVÁRIO (não ovula, não tem mitose). Pode diminuir câncer de cólon e prevenir DIP aguda. *** Câncer de mama não aumenta e não diminui *** Não protege câncer de colo uterino *** Se uma menina de 15 anos chegar no consultório pedindo anticoncepcional, o médico deve prescrever, pois apesar de ser menor de idade, é capaz de tomar decisões relativas à saúde. NÃO TEM INDICAÇÃO DE QUEBRA DE SIGILO. Dispositivo intrauterino DIU de cobre → Duração 10 anos → Ação: corpo estranho, irritativa, inflamatória e espermicida → Não usar em mulher com muito sangramento e cólica DIU de levonorgestrel (Mirena) → Duração de 5 anos → Ação: atrofia endometrial, muco hostil, alteração da motilidade dos espermatozóides, amenorréia em 2 anos *** DIU não é anovulatório!!! Mas são mais seguros que a pílula. O problema é que como não é anovalatório, pode haver gravidez tubária (não aumenta o risco, mas se engravidar, é mais comum ser tubária). Aumenta o risco relativo de gravidez ectópica. *** CI: - Alterações intrauterinas, como gravidez, mioma, distorção de cavidade, infecção, SUA inexplicado (só pode colocar quando descobrir e tratar), câncer de colo e endométrio atuais. Karen Gonçalves- 10º período - Se tiver DIP, aborto infectado, tem que tratar e depois coloca o DIU. - Não usar entre 48hs e 4 semanas pós- parto. Nas primeiras 48hs, pode qualquer DIU, independente se estiver amamentando ou não. *** Nuligesta não é CI. O problema é o comportamento nessa idade (ela não usa camisinha, pega clamídia/ gonococo e tem que tirar). *** Se engravidar, até 12 semanas pode tentar tirar, mas para isso a cordinha tem que estar visível (abaixo do saco gestacional). Mas tem que avisar a paciente pelo risco de aborto (mas estatisticamente falando, manter o DIU aumenta mais as chances de abortamento). Quando a corda não está visível e não está grávida, entra com o esteroscópio e puxa. Se a mulher está grávida, deixa e só acompanha. Laqueadura → Indicação: > 25 anos OU ≥ 2 filhos vivos *** Tem que ser fora do ciclo gravídico puerperal, respeitando até 42 dias pós-parto ou após abortamento e mais de 60 dias entre a vontade da paciente e a cirurgia *** Cesariana eletiva para poder fazer ligadura é CRIME. Nunca indicar uma cesariana para fazer isso. Colocar o DIU após o parto e depois faz a laqueadura. A laqueadura pode ser feita na cesárea se tiver cesárias de repetição ou risco de vida. *** Contraceptivo mais seguro: implante subdérmico de levonorgestrel. Pílula do dia seguinte *** Contracepção de emergência → Mecanismo de ação: alteram a ovulação, o muco e um pouco da motilidade tubári → Levonorgestrel: 1 cp 1,5mg dose única. Mais eficaz, facilidade posológica e menos efeitos adversos. → Pode ser feito até 5 DIAS (período ideal: até 72hs). → Método Yuzpe (não é mais usado – dosagem é muito alta): 100µh EE + 0,5mg LNG 12/12hs → DIU de cobre: é uma possibilidade, mas não se usa, muito menos na violência sexual. Karen Gonçalves- 12º período Hpv, NEOPLASIAS CERVICAIS E RASTREIO O colo uterino → O colo uterino é revestido por dois tipos epiteliais distintos: escamoso (epitélio pavimentoso estratificado), envolvendo a sua porção ectocervical, e epitélio colunar simples (mucosa glandular), revestindo o canal endocervical → A transição entre tais epitélios é a Junção Escamocolunar (JEC) ou zona de transformação (área de maior suscetibilidade para o desenvolvimento de neoplasias devido à alta taxa de mitoses desse epitélio). → O epitélio escamoso é multiestratificado, composto de células basais de reposição com núcleos arredondados ativos e citoplasma escasso, e situa-se diretamente sobre a membrana basal, que separa o epitélio do tecido conjuntivo subjacente. → O epitélio escamoso localiza-se na ectocérvice e a sua estratificação funciona como camada protetora contra as agressões próprias do meio vaginal (acidez, microbiota, coito) Karen Gonçalves- 12º período → O epitélio glandular endocervical reveste o canal endocervical. Esse epitélio é responsável pela produção de muco, que tem por função capacitar os espermatozoides no momento da sua passagem pelo canal endocervical → A JEC corresponde ao encontro desses dois tipos de epitélio e, ao exame especular, pode apresentar-se no nível do orifício cervical externo, evertida, na ectocérvice; ou invertida, dentro do canal endocervical. → A topografia da JEC é influenciada por múltiplos fatores, como faixa etária, paridade, anticoncepção hormonal, traumatismo, ciclo gravídico-puerperal e infecções. Neoplasias intraepiteliais cervicais → As Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NICs) do colo uterino correspondem a um grupo de alterações da maturação celular restritas ao epitélio — não invadem a membrana basal — e são graduadas segundo a proporção de células imaturas atípicas e o grau de displasia/atipia celular. → Essas lesões caracterizam-se pelo aumento da relação núcleo-citoplasma, atipias nucleares e mitoses e, em geral, acompanham-se de sinais citológicos indicativos de infecção pelo papilomavírus humano (HPV). → Histologicamente, podem ser classificadas em três graus de gravidade: NIC I, II ou III. Por outro lado, atualmente, há tendência em agrupar essas lesões em duas grandes categorias: lesões de baixo grau (NIC I) e de alto grau (NICs II e III). Etiologia/ história natural → A história natural das NICs está diretamente relacionada à infecção pelo HPV → Alguns tipos de HPV agregam-se ao genoma celular e fazem que as células se desviem de seu processo natural de maturação, formando um novo tipo celular anárquico e displásico e iniciando a carcinogênese do colo uterino. → Quanto ao seu potencial carcinogênico, podemos dividir os subtipos do HPV em dois grandes grupos: - Baixo risco (grupo A): 6, 11, 42, 43, 44 -> maior relação com condilomas;- Alto risco (grupo B): 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 -> relação direta com NIC e carcinoma invasor. Karen Gonçalves- 12º período Papilomavírus humano → Transmissão por contato sexual → Provoca o aparecimento de células coilocitóticas — hipercromasia nuclear, binucleação, atipia, formação de halo ao redor do núcleo. A coilocitose é um achado citopático característico da presença do HPV no exame colpocitológico de colo uterino. Não é uma lesão precursora do câncer; → Pode permanecer oculto — paciente assintomática — e formar lesões condilomatosas — verrucosas —, além de lesões pré-neoplásicas (NICs) e neoplásicas; → Pode incorporar o genoma viral às células, causando indiferenciação e mitoses, fenômeno ligado aos genes E6 e E7; → Apresenta correlação com outros tipos de câncer: - Estudos apontam aumento de até quatro vezes o risco de carcinoma de células escamosas de orofaringe em indivíduos infectados com cepas de HPV do grupo de alto risco; - Existe aumento descrito, também, para o carcinoma de pênis e do canal anal, especialmente associado ao subtipo 16; - Este risco é aumentado em pacientes portadores de HIV. Prevenção → O primeiro método de prevenção é o uso de preservativo *** Preservativo reduz, mas não isenta a contaminação pelo vírus → Vacinação para HPV - Quadrivalente ou tetravalente -> protege contra os subtipos 6,11,16 e 18 -> 3 doses (0,2 e 6 meses) - Bivalente -> protege contra os subtipos 16 e 18 -> 3 doses (0,1 e 6 meses) - Nonavalente -> protege contra os subtipos 6,11,16,18,31,33,45,52 e 58 -> 3 doses (0,2 e 6 meses) - Preconizada para homens e mulheres, principalmente antes do primeiro contato sexual ou do primeiro contato com o vírus → A faixa etária indicada pelo MS é dos 9 aos 14 anos para meninas e dos 11 aos 14 anos para meninos (em 2 doses) → Para pacientes portadores de HIV, transplantados (órgãos sólidos) e oncológicos, a faixa etária para vacinação é dos 9 aos 26 anos para homens e dos 9 aos 45 anos para mulheres. Além disso, nesses três cenários, o Ministério da Saúde recomenda que a vacina seja feita em 3 doses (0, 2 e 6 meses). → A vacinação não dispensa o exame citopatológico de rastreamento do colo uterino Rastreamento → O exame universal de rastreamento do câncer do colo uterino e das suas lesões precursoras é o citopatológico do colo uterino, também chamado colpocitologia oncótica ou ainda exame de Papanicolau. → O Ministério da Saúde propõe o rastreamento com exame citopatológico de colo uterino para mulheres a partir dos 25 anos que tenham iniciado atividade sexual. A orientação é realizar um exame aos 25 e o próximo com intervalo de um ano. Karen Gonçalves- 12º período → Se ambos os exames forem adequados para avaliação e negativos para malignidade, a recomendação é que o exame seja feito a cada 3 anos até os 64 anos de idade → A suspensão do rastreamento aos 64 anos poderá ser realizada desde que, nos últimos cinco anos, a paciente tenha pelo menos dois exames negativos para neoplasia. → Para mulheres com mais de 64 anos que nunca foram submetidas ao rastreamento, devem-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, a paciente poderá ser dispensada das coletas. → Se a paciente interrompeu o rastreamento por algum motivo — não compareceu à unidade de saúde a cada três anos —, o rastreamento deve ser reiniciado. → Outro ponto importante a salientar é que mulheres que não iniciaram a vida sexual (relações sexuais com penetração vaginal) aos 25 anos não têm indicação de rastreamento. → Nas pacientes com relacionamento homoafetivo exclusivo, se houve algum tipo de penetração vaginal em qualquer momento (digital ou por objetos eróticos), o rastreamento é necessário da mesma forma. → Também não é recomendado o rastreamento em mulheres submetidas à histerectomia total por patologias benignas, desde que estas pacientes tenham dois exames negativos nos cinco anos anteriores ao procedimento cirúrgico. → Não há contraindicação para coleta do exame em pacientes gestantes. → Mulheres imunossuprimidas devem ser submetidas à coleta logo após o início da atividade sexual (coleta a cada 6 meses por 1 ano) → Serão considerados insatisfatórios para avaliação exames com material acelular ou hipocelular, aqueles cuja leitura seja prejudicada pela presença de hemácias, leucócitos, contaminantes externos ou, ainda, pela fixação inadequada. Classificação → NIC 1 - Substituição de menos de um terço da espessura do epitélio por células imaturas e atípicas - Grau leve de discariose - Presença de células superficiais com núcleos atípicos acompanhadas de coilocitose — lesão sugestiva da infecção pelo HPV - Quando coradas pela técnica de Papanicolau, essas lesões apresentam células escamosas de núcleos grandes, hipercromasia e/ou halo citoplasmático de reforço. → NIC 2 - Alterações celulares que ocupam até dois terços da espessura do epitélio escamoso - Diferenciação celular incompleta nas camadas superiores; - Células intermediárias encontradas na camada superficial com núcleos atípicos. - Ao exame de Papanicolau, observam-se células escamosas atípicas menores do que as superficiais, com características tintoriais de célula intermediária. → NIC 3 - Mais extenso e caracterizado pela substituição total ou de pelo menos mais de dois terços da espessura epitelial por células escamosas do tipo basal e parabasal - Alta relação núcleo-citoplasma - Hipercromasia - Mitoses atípicas - Contornos celulares atípicos Karen Gonçalves- 12º período → O exame colpocitológico — Papanicolau — permite a identificação de células imaturas e atípicas de núcleos nus e volumosos, com cromatina disposta “em sal e pimenta”. Essa característica foi considerada típica dos carcinomas in situ. Estes se comportam como NIC III, e a maioria dos autores consideram, do ponto de vista clínico, NIC III e carcinoma in situ como a mesma lesão → As NICs são neoplasias intraepiteliais -> restrita ao epitélio -> não há invasão da lâmina basal -> não existe possibilidade de metástases Diagnóstico → O diagnóstico das NICs baseia-se no tripé composto por colpocitologia oncótica (citopatológico do colo uterino ou ainda Papanicolau), colposcopia e biópsia (anatomopatológico). → O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a biópsia — diagnóstico histológico. → As classificações das NICs são divididas em baixo e alto grau - Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau -> NIC I - Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau -> NICs II e III → As células escamosas atípicas de significado indeterminado são divididas em duas categorias: - Atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas: ASC-US - Atipias em células escamosas de significado indeterminado, não se podendo afastar lesão de alto grau: ASC- H. → Atipias em células escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas → Atipias em células escamosas de significado indeterminado, não se podendo excluir lesão de alto grau Karen Gonçalves- 12º período → Atipias em células glandulares → Lesão intraepitelial de baixo grau - Achado sugestivo de NIC I - Conduta conservadora - O MS não recomenda colposcopia para pacientes com diagnóstico de lesão de baixo grau no exame citopatológico - Repetir o exame em 6 meses - Se a lesão persistir na próxima citologia, a conduta será indicar a colposcopia com biópsia - Se o segundo exame apresentar resultado negativo, a paciente deverá ser novamente submetida a uma coleta em 6 meses → Lesão intraepitelial de alto grau - Achado sugestivo de NIC II ou III - A conduta recomendada é colposcopia - Caso a paciente apresente achados colposcópicos maiores e ausência de sinais sugestivosde carcinoma invasor, o Ministério da Saúde recomenda a aplicação do método “Ver e Tratar”. Este método orienta a realização da excisão da Zona de Transformação (ZT) sem a realização de biópsia - Entretanto, nos casos que a paciente apresentar achados menores na colposcopia, a biópsia deverá ser realizada. Do mesmo modo, se a paciente apresentar lesões sugestivas de doença invasora (tumor ulcerado ou vegetante no colo ou, ainda, vasos atípicos à colposcopia) a biópsia também deverá ser realizada. - Caso a paciente com resultado citológico de HSIL apresente ausência de achados anormais na colposcopia e a JEC não for visível, deve-se realizar a coleta de citologia endocervical ou ainda curetagem de canal. Caso a JEC seja visível recomenda-se a repetição do exame em seis meses. Considerações sobre a colposcopia → Consiste na visualização do colo uterino por meio de um instrumento chamado colposcópio → Deve-se inserir o espéculo vaginal e aplicar solução de ácido acético no colo uterino → O ácido acético tem a propriedade de coagular as proteínas do citoplasma das células neoplásicas, gerando imagens características → Com a aplicação da solução de ácido acético, surgem as figuras colposcópicas, algumas compatíveis com a normalidade e outras sugestivas de alterações no epitélio estudado que podem corresponder à neoplasia como epitélio acetobranco, pontilhado, mosaico, vasos atípicos. → Por meio da colposcopia, não podemos determinar com exatidão o grau de lesão, somente supor sua existência e determinar a topografia correta para exploração mais detalhada e eventual tratamento. → A colposcopia deve ser finalizada pela prova ou teste de Schiller. Consiste na aplicação de lugol no colo uterino. O lugol é uma solução à base de iodo que cora de marrom-escuro as células que contêm glicogênio. Estas células correspondem ao epitélio ectocervical e vaginal — células escamosas. As células do epitélio glandular — endocervicais — não contêm glicogênio, portanto não coram Karen Gonçalves- 12º período com a aplicação de lugol. Quando todo o epitélio escamoso cora com iodo, tem-se um teste iodo positivo e considera-se o teste de Schiller negativo — iodo positivo = Schiller negativo. Quando alguma área de epitélio escamoso não cora com iodo, tem-se um teste iodo negativo e considera-se o teste de Schiller positivo – iodo negativo = Schiller positivo → As áreas de epitélio escamoso que não coraram com a solução de lugol devem ser investigadas Tratamento → Evidências nas quais se baseiam os princípios do tratamento: - A gravidade da lesão é definida pela histopatologia — não se pode concluir com base no exame de Papanicolau; é necessária a confirmação histológica antes do tratamento (com exceção dos casos de HSIL com achados maiores em que se recomenda a aplicação do método “Ver e tratar”); - Técnicas de biologia molecular — captura híbrida, PCR para HPV — não são recomendadas pelo Ministério da Saúde. São métodos de baixa reprodutibilidade e que não alteram a conduta; - Tratam-se as lesões de alto grau por métodos excisionais (NICs II e III), pois se sabe que, caso não sejam tratadas, apresentarão risco de evoluir para câncer invasor em algum momento durante a vida da mulher. A exceção são as mulheres com menos de 25 anos que podem ser submetidas à conduta conservadora; - Quanto às lesões de baixo grau (NIC I), as evidências sugerem que regressões espontâneas devem ocorrer e que esse grupo não está necessariamente associado à progressão para o câncer invasor ao longo do tempo. O tratamento conservador exige adesão da paciente e disponibilidade de material para acompanhamentos colpocitológico e colposcópico. → Tratamento na gestação: Não se recomenda o tratamento durante esse período. O potencial risco obstétrico é superior ao risco de progressão da NIC II e III para carcinoma invasor. MS recomenda reavaliação 90 dias após o parto. → Tratamento em jovens nuligestas: tem-se recomendado a possibilidade de conduta conservadora em mulheres jovens e nuligestas → Seguimento pós-tratamento: - As pacientes com NIC II ou III tratadas com conização devem ser acompanhadas por 5 anos Karen Gonçalves- 12º período Doença inflamatória pélvica → DIP é um conjunto de sinais e sintomas secundário à ascensão e disseminação de microorganismos no trato genital feminino. O processo se inicia com uma endometrite, e esses microorganismos podem também acometer o útero, trompas de falópio, ovários, superfície peritoneal, dentro outras estruturas. → É a complicação mais comum e grave das DSTs. → Agentes etiológicos: - Inicialmente (agentes primários): gonococo e clamídia - Após: polimicrobiana *** Os agentes primários ocasionam alterações imunológicas e bioquímicas, como menor produção de radicais livres, que favorecem a chegada, a instalação e a manutenção dos agentes secundários → Fatores de risco: - DSTs: clamídia, gonococo - DIP posterior - Idade 10cm ou roto → tratamento hospitalar e cirúrgico → Tratamento: Karen Gonçalves- 12º período Ambulatorial: - Somente estágio 1 (DIP sem complicação) - Obrigatório anotar no receituário: retorno em 48 a 72hs ou antes caso piora/não melhora - Ceftriaxone 500mg IM dose única + doxiciclona 100mg VO 12/12 14d, com ou sem metronidazol 500mg VO 12/12hs 14 dias Hospitalar: - Estágio 2, 3 e 4 (DIP com complicação), gestantes, sem melhora após 72hs, imunocomprometidos - Clindamicina EV + gentamicina EV - Reavaliação em 24 a 48hs Cirúrgico: - Se falha no tratamento clínico, estágio 4 (abscesso > 10cm ou roto) - VLP ou laparotomia *** Os parceiros dos últimos dois meses, sintomáticos ou não, devem ser tratados empiricamente. *** Todas as pacientes devem ser reavaliadas a cada três meses no primeiro ano. Além disso, deve ser coletada, sempre que possível, sorologia para sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV → Complicações: Sequelas precoces: - Abscesso tubo-ovariano - Fase aguda da Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (exsudato) - Óbito Sequelas tardias: - Infertilidade - Gravidez ectópica - Dor pélvica crônica - Dispareunia - Recorrência da DIP - Fase crônica da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (cordas de violino/aderência) *** Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: é a disseminação sistêmica causando peri-hepatite – dor no QSD, febre e sensibilidade. Na fase aguda apresenta exsudato purulento visível na cápsula de Glisson. Já na fase crônica, tem-se adesão entre a cápsula hepática e a parede abdominal, com secreção mucopurulenta (cordas de violino). Karen Gonçalves- 12º período Sangramento Uterino Anormal Conceitos de normalidade da menstruação: ▪ Duração do ciclo: média de 28 dias ▪ Duração do fluxo: quatro e meio a oito dias (>8 dias é prolongado,de defeitos na coagulação sanguínea → Na idade reprodutiva há SUA por gravidez e alterações anatômicas do útero → Na perimenopausa o SUA é causado por ciclos anovulatórios, mas deve avaliar a possibilidade de neoplasias benignas e malignas → Na pós-menopausa o SUA é causado por atrofia do endométrio e vagina por ausência de estrogênio Causas → Gravidez → Hiperplasia endometrial → Pólipos endometriais → Pólipos endocervicais → Miomatose uterina → Adenomiose → Endometrite crônica → Malformação arteriovenosas → DIU → Contracepção hormonal → Doença renal e hepática → Coagulopatias → Doença tireoidiana PALM-COEIN PALM-> causas estruturais de SUA ▪ Pólipos: podem causar SUA devido à fragilidade vascular, inflamação crônica e erosões na superfície. Diagnosticado por USG transvaginal, histerossonografia ou histeroscopia. ▪ Adenomiose: invaginação endomiometrial do endométrio. Diagnosticado pela USG transvaginal. O tratamento é realizado com uso contínuo de progestogênio, anticoncepcional combinado oral contínuo e outros métodos hormonais, DIU com liberação de levonorgestrel e histerectomia. ▪ Leiomiomatose uterina: são a causa estrutural mais frequente de SUA. O diagnóstico é feito por USG transvaginal ▪ Malignidade: hiperplasia endometrial, hiperplasia com ou sem atipias, CA de endométrio, CA de colo uterino COEIN-> causas não estruturais ▪ Coagulopatias: alterações na coagulação podem provocar SUA. A investigação envolve a solicitação do fator de von Willebrand, fator VIII e cofator ristocetina ▪ Ovulatórios: a anovulação pode gerar o aumento da duração do ciclo menstrual levando ao quadro de menstruações infrequentes ▪ Endometriais ▪ Iatrogênica: envolve qualquer tipo de sangramento causado por ação médica ▪ Não especificada Karen Gonçalves- 10º período Endometriose → NUNCA é causa de SUA → Dismenorréia + infertilidade → Presença de glândula e estroma endometrial fora do útero (qualquer lugar) → local mais comum ovário (endometrioma que solta líquido achocolatado) → NÃO existe relação direta entre o tamanho da lesão e a clínica → Principal teoria: fluxo menstrual retrógrado – uma parte do endométrio que descama durante a menstruação pode acabar saindo do útero pelas trompas → implantação endometrial anormal → Para ocorrer a doença é necessária uma tendência genética associada à exposição a fatores faciltadores (imunológicos, hormonais) → Fatores de risco: - História familiar - Raça branca e asiática - Primiparidade tardia/nuliparidade - Menarca precoce e ciclos menstruais curtos ( 6 meses - Sinusorragia (5,6%) - Alterações intestinais cíclicas (5,6%): dor a evacuação, fezes em fitas - Alterações urinárias cíclicas (2,8%): sintomas irritativos, polaciúria, sem infecção urinária *** Tríade clássica: dismenorreia (91%), dispareunia de profundidade (> 57%) e infertilidade (70%). A algia pélvica crônica pode compor a tétrade. → Aspecto macroscópico das lesões: - Atípicas: vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais - Típicas: Vermelhas (mais ativas) Pretas: queimadura de pólvora. Nódulos pretos, castanho-escuro ou azulado Brancas: resquícios cicatriciais *** Evolução: lesões vermelhas → pretas → brancas (fibrosadas). Não é incomum encontrar todos os estágios de lesão em uma mesma paciente. *** Microscópio: glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina → Diagnóstico: - Anamnese: dor e infertilidade - USTV, RM (limitação: implante pequeno) Karen Gonçalves- 10º período - Laparoscopia (padrão-ouro; permite biópsia) - Ca-125: baixa sensibilidade e especificidade. Pode ser negativo e ter endometriose, mas pode estar positivo e não ser. É bom para usar no controle pós tratamento → Tratamento: - Dor: inicialmente clínico. Analgesia, ACO sem pausa, progesterona contínua, análogo GnRH, inibidores de aromatase. Desvantagens: efeitos colaterais - Endometrioma: cistectomia - Infertilidade: clínico não resolve - Tratamento cirúrgico (VLP): casos graves, com dor intensa, aderências, endometriose infiltrativa (próximo a vasos) - Cirurgia definitiva (histerectomia): paciente sem desejo de engravidar (prole definida) *** A endometriose é fator de risco independente para o câncer de ovário epitelial. O risco de transformação maligna é de 2,5%. Pode-se reduzir o risco com o uso de ACO. Karen Gonçalves- 12º período Vulvovaginites Candidíase Tricomoníase Vaginose Bacteriana Vaginite Atrófica - Infecção da vulva e da vagina - Causada pela Candida albicans - Ocorre por um desequilíbrio entre os fungos comensais e a imunidade da paciente - Quadro clínico: prurido vaginal com corrimento vaginal tipo “queijo cottage”, branco ou branco- amarelado, grumoso e inodoro em placas aderentes, eritema e edema de vulva e vagina - pH vaginal ácido ( 4,5 - Diagnóstico: quadro clínico + exame a fresco (meio rico em leucócitos e protozoários com flagelos) - Tratamento: Metronidazol 2g, VO, dose única OU Metronidazol 500 mg, VO, a cada 12 hrs por 7 dias **Mais frequente - Ocorre devido alteração na microbiota bacteriana vaginal normal, com redução acentuada dos lactobacilos - A principal bactéria anaeróbia a proliferar é a Gardnerella vaginalis - Quadro clínico: Corrimento vaginal branco- acinzentado, fluido, às vezes com microbolhas, que costuma revestir finamente as paredes vaginais com odor de “peixe podre”, sem prurido e irritação vulvar - pH vaginal > 4,5 - Diagnóstico: clínico; teste de KOH (teste de aminas ou de whiff); exame a fresco com células indicadoras, clue cells, células epiteliais vaginais com a membrana recoberta por bactérias, tipicamente de aspecto granular e cujas membranas apresentam bordos não nítidos - Ocorre por deficiência de estrogênio no pós-parto e pós- menopausa - Quadro clínico: corrimento vaginal esbranquiçado com atrofia vaginal e mucosa friável -pH vaginal > 4,5 - Diagnóstico: quadro clínico + exame a fresco (predomínio de células parabasais e aumento de leucócitos) -Tratamento: creme de estrogênio tópico, 1 a 2x por semana e lubrificantes íntimos Karen Gonçalves- 12º período - Tratamento: Miconazol a 2% na forma de creme vaginal, por 7 dias, à noite OU Nistatina 100.000 UI, por via vaginal, por 14 dias, à noite - Tratamento em gestantes e lactantes: Miconazol a 2% na forma de creme vaginal, por 7 dias, à noite OU Nistatina 100.000 UI, por via vaginal, por 14 dias, à noite -Tratamento para gestantes e puérperas: Metronidazol 2g, VO, dose única OU Metronidazol 500 mg, VO, a cada 12 hrs por 7 dias - Critérios de Amsel: → Corrimento vaginal fino, homogêneo, branco acinzentado; → pH vaginal > 4,5; → teste de aminas positivo; → célulasindicadoras no exame microscópico. - Tratamento: Metronidazol 500 mg, VO a cada 12 hrs, por 7 dias e Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, por 5 dias, à noite - Tratamento gestante: Metronidazol 500 mg, VO a cada 12 hrs, por 7 dias OU Metronidazol gel vaginal 100 mg/g, por 5 dias, à noite Karen Gonçalves- 12º período Infecções Sexualmente Transmissíveis Sífilis Herpes Genital Cancro Mole Gonorreia Linfogranuloma Venéreo Donovanose - Agente: Treponema Pallidum - Transmissão: contato sexual, transmissão vertical (pode transmitir para o RN através do parto se mãe com lesão sifilítica) - Classificação: Adquirida recente: primária, secundária e latente recente (até 1 ano) Adquirida tardia: latente tardia e terciária (após 1 ano) - Úlcera: únicas, indolores, com bordos endurecidos e elevados com superfície lisa e limpa - Sífilis primária: cancro duro e linfonodos regionais - Sífilis secundária: lesões cutâneo - Agente: HSV 1 e 2 -Úlcera: múltiplas, dolorosas, com bordos definidos e hiperemiados, fundo limpo, não sangra quando manipulada - Tratamento: Primeiro episódio: Aciclovir 200mg, 2cp, VO, 3x/dia, por 7-10 dias OU Aciclovir 200mg, 1cp, VO, 5x/dia, por 7-10 dias Recidiva: Aciclovir 200mg, 2cp, VO, 3x/dia, por 5 dias OU Aciclovir 200mg, 4cp, VO, 2x/dia, por 5 dias - Agente: Haemophilus ducreyi -Transmissão: exclusivamente sexual - Úlcera: geralmente múltiplas, dolorosas, com bordos salientes e com fissuras radiadas com fundo sujo e friável (exsudato necrótico, amarelado e com odor fétido) ***adenopatia inguinal dolorosa - Tratamento: Azitromicina 500 mg, 2cp, VO, dose única (pode ser usado em gestantes e lactantes) *** a infecção não representa ameaça ao feto ou ao neonato - Agente: Neisseria gonorrhoeae - Quadro clínico: prurido intrauretral, disúria, eritema e edema do meato uretral, seguido de fluxo uretral mucoso que, rapidamente se torna mucopurulento, de cor amarelo- esverdeada, com eliminação de secreção - Tratamento: Ceftriaxona 500mg IM + Azitromicina 1g VO em dose única - Agente: Chlamydia trachomatis - Úlcera: única, indolor, com úlcera pequena ou pápula - Fases: de inoculação, de disseminação linfática regional, de sequelas - Quadro clínico: linfadenopatia inguinal e/ou femoral - Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, 1cp, 2x/dia, por 21 dias ** a gestante deve ser tratada com Azitromicina, 500 mg, 2cp, VO, 1x/sem, por 21 dias Macete: -Agente: Calymmatobacterium granulomatis - Úlcera: única ou múltipla, indolor, com bordo hipertrófico ou plano, lesão ulcerovegetante friável autoinoculável (em espelho) - Tratamento: Azitromicina 500 mg, 2cp, VO, 1x/sem, por pelo menos 21 dias ou até cicatrização das lesões **em gestantes usar estearato de eritromicina ou azitromicina por 3 semanas ** não há riscos para a gestante nem para o feto Karen Gonçalves- 12º período mucosas, micropoliadenopatia, linfadenopatia generalizada, sinais constitucionais e quadros neurológicos, oculares e hepáticos - Latente recente e latente tardia: assintomática - Terciária: lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas -Diagnóstico: exames diretos (exame em campo escuro, pesquisa direta com material corado), teste treponêmico e não- treponêmico -Tratamento: Sífilis recente (com até 1 ano): Benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única Sífilis tardia (com mais de um ano de evolução): Benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, semanal (por 3 semanas) C -> Cervicite L -> Linfogranuloma A -> Adenite M -> Drena por múltiplos orifícios I -> Imunofluorescência DI-> Doxiciclina A -> Azitromicina Karen Gonçalves- 12º período Karen Gonçalves- 12º período Hipertensão na gestação Hipertensão arterial crônica (HAC): hipertensão identificada antes das 20 semanas de gestação Hipertensão gestacional: hipertensão após a 20ª semana de gestação sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas da pré- eclâmpsia. PA volta ao normal até 12 semanas pós-parto Pré-eclâmpsia: hipertensão após a 20ª semana com proteinúria Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica: aparecimento ou piora da proteinúria após a 20ª semana ou pacientes previamente hipertensas que necessitam de aumento de doses ou associação com outros anti-hipertensivos Eclâmpsia: complicação grave da pré-eclâmpsia com pacientes evoluindo para crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma HAS: PA maior ou igual 140x90 mmHg em duas medidas Proteinúria: > 300 mg/dL na urina 24hrs ou relação proteína-creatinina urinária maior que 0,3 ou 1+ de proteína em amostra isolada Hipertensão Arterial Crônica → Presença de nível pressórico acima ou igual a 140x90 mmHg e pode persistir até 12 semanas após o parto → Classificação: Quanto ao aparecimento: - Primária - Secundária Quanto às associações: - Não complicadas - Complicadas Quanto à gravidade: - Leve a moderada: PAS 140 a 159 mmHg e PAD 90 a 109 mmHg - Grave: PAS maior ou igual 160 mmHg ou PAD maior ou igual a 110 mmHg → Mulheres com HAS crônica devem ser submetidas a avaliação pré-gestacional para rastreio de lesão de órgão-alvo (exames do pré-natal + função renal, fundo de olho, ECG, ECO, RX de tórax, USG renal) → USG devem ser realizadas de forma mensal após a 24ª semana Hipertensão Gestacional → Surge a partir da 20ª semana de gestação sem sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia → Ao termino da gestação, até 12 semanas pós-parto a PA volta ao normal. Em caso de persistência após 12 semanas é classificada como HAC Pré-eclâmpsia → Doença multifatorial e multissistêmica, específica da gestação → Hipertensão + proteinúria após a 20ª semana de gestação → Na ausência de proteinúria, o diagnóstico de PE pode ser baseado na presença de disfunção orgânica materna → Precoce -> até 34 sem -> pior prognóstico → Tardia -> + de 34 sem Karen Gonçalves- 12º período Etiopatogenia → A pré-eclâmpsia é uma manifestação de doença endotelial materna, mediada pela placenta, com complicações sistêmicas → Existem várias teorias em relação a patogênese da pré-eclâmpsia, mas a mais aceita atualmente é a invasão trofoblástica insuficiente Diagnóstico → PAS maior ou igual a 140 ou PAD maior ou igual 90 (aferida em duas ocasiões em 4 horas de intervalo) após a 20ª semana de gestação + proteinúria significativa ou disfunções orgânicas maternas → Proteinúria: relação proteína- creatinina urinária maior ou igual a 0,3 ou maior ou igual a 300 mg em urina de 24hrs ou fita reagente maior ou igual a 1+ → Disfunções orgânicas maternas: - Alteração da função renal - Disfunção hepática - Trombocitopenia - Edema agudo de pulmão - Sinais ou sintomas de lesão de órgão- alvo (cefaleia, escotomas, epigastralgia) → Principais parâmetros clínicos e laboratoriais: - Crise hipertensiva (PA> 160/110 mmHg) - Sinais de iminência de eclâmpsia (comprometimento do sistema nervoso- cefaleia, fotofobia e escotomas/ comprometimento hepático- náuseas e vômitos e dor epigástrica ou em hipocôndrio direito) - Eclâmpsia (convulsões tônico-clônicas) -Síndrome HELLP: hemólise, comprometimento hepático e consumo de plaquetas Fatores de risco → Pacientes com 1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderados devem receber profilaxia medicamentosa *** Doppler das artérias uterinas com 24 semanas nas pacientes com alto risco clínico possui alto valor preditivo negativo para pré- eclâmpsia. É considerado positivo na presença de um índice de pulsatilidade alterado (>p95) Prevenção → AAS na dose de 100 a 150 mg/d, à noite, iniciado de preferencia entre 12 e 16 semanas de IG É recomendado a suspensão com 36 semanas para evitar sangramento
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