Sangramento Primeira Metade Gestação

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Sangramento Primeira Metade Gestação
Abortamento
É a interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade.
Definição segundo a OMS:
- expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.
E a principal causa de abortamento precoce são as anomalias cromossômicas, e a do abortamento tardio é a incompetência istmocervical.
Risco de perfuração por curetagem uterina isolada em feto acima de 12 semanas pela presença de espículas ósseas.
O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa, podendo ser causado por condições maternas ou por anormalidade do embrião ou do feto.
Aborto provocado é aquele em que há intenção de provocá-lo e em que ocorre uma intervenção externa.
O aborto seguro é aquele realizado por médico habilitado, em ambiente adequado e com os meios necessários, a fim de minimizar os riscos para a paciente.
Aborto inseguro é um procedimento empregado a fim de interromper uma gestação indesejada, realizado fora do ambiente hospitalar e/ou por profissional sem habilidades necessárias, implicando elevados riscos para a paciente, como sangramentos e infecções, podendo levar à morte.
O abortamento de repetição ou habitual é definido como a ocorrência de três ou mais abortamentos consecutivos.
Os abortamentos esporádicos são aqueles que não se encaixam nos critérios acima, geralmente estando associados a anomalias cromossômicas e NÃO acarretando aumento de risco de um novo abortamento para a mulher.
Diante de um abortamento esporádico, a principal causa está associada às anomalias cromossômicas. A família irá questionar sobre o medo de nova perda gestacional. E a resposta é que NÃO há aumento de risco de novo abortamento no caso do aborto esporádico.
“O risco de abortamento para mulheres com história de um abortamento anterior é baixo, cerca de 15% a 20% após a confirmação da gravidez, semelhante a uma primeira gestação. Lembrando que o abortamento habitual ou de repetição é quando ocorrem 3 abortamentos consecutivos. Além disso, estudos com a utilização da progesterona, de forma profilática, nos abortamentos esporádicos, não apresentaram impacto no desfecho do abortamento.”
etiologia
A ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA é a principal etiologia em 50 a 80% dos abortamentos precoces (antes da 12a semana de gestação).
As TRISSOMIAS são as alterações mais comuns associadas às perdas precoces. A trissomia do cromossomo 16 é a mais frequente. A monossomia do cromossomo X é a segunda maior causa genética de abortamento devido à falta do cromossomo paterno e sem correlação com a idade materna.
“Cerca de 50% a 70% dos abortamentos relacionam-se com anomalias cromossômicas, sendo que os 30% restantes estão associados a malformações uterinas, infecções, distúrbios endocrinológicos ou imunológicos.”
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
A paciente refere, em geral, um sangramento em pequena quantidade associado à cólica abdominal. No exame ginecológico, o útero tem tamanho compatível com a idade gestacional, o colo uterino encontra-se impérvio e, no exame especular, pequena quantidade de sangue coletado em fundo de saco posterior.
A ultrassonografia é compatível com a normalidade para a idade gestacional. É visualizada a presença de saco gestacional regular e, a depender da idade gestacional, embrião com batimentos cardíacos fetais presentes.
Diante de um quadro de ameaça de abortamento, não existe uma conduta específica para o sangramento.
O uso de progesterona não tem impacto no desfecho do quadro e a indicação de repouso relativo não tem comprovação científica.
A conduta mais importante, nesses casos, é checar a tipagem sanguínea, assim como em qualquer sangramento durante a gestação. Caso a paciente seja Rh negativo, deve ser empregada a imunoglobulina anti-D, a fim de prevenir a aloimunização dessa paciente.
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Aquele em que ainda não houve eliminação do material ovular ou do embrião pelo colo, porém o processo já é irreversível.
A paciente apresenta sangramento em moderada a grande quantidade, associado à dor pélvica. Ao exame ginecológico, há presença de sangue coletado, podendo haver sangramento ativo. Um ponto importante é que, ao toque vaginal, o colo uterino geralmente está PÉRVIO, podendo haver herniação da bolsa em gestações mais avançadas.
O achado ultrassonográfico pode ser visualizado o saco gestacional ou o embrião com batimentos cardíacos ou não, porém há descolamento ovular significativo, associado a coágulos ou a hematoma.
Em geral, o quadro evolui espontaneamente, podendo tornar-se um abortamento completo ou incompleto.
A paciente deve ser internada para estabilização clínica e, sobretudo nos casos em que houver sangramento importante, deve ser realizada expansão volêmica. Caso não haja resolução espontânea, deve ser realizado o esvaziamento uterino.
Sempre lembrar de realizar imunoglobulina anti-D nas pacientes Rh negativo.
ABORTAMENTO COMPLETO
Quando ocorre a eliminação completa do produto concepcional.
A paciente costuma procurar o pronto-socorro dizendo que apresentou um sangramento em grande quantidade, geralmente referindo eliminação de um material amorfo e que, após esse processo, o sangramento diminuiu e as cólicas reduziram a intensidade.
Após a eliminação completa, o colo uterino fecha-se e geralmente está impérvio ou fechando-se ao toque vaginal, e o útero apresenta-se diminuído em relação à idade gestacional.
O diagnóstico de certeza somente pode ser obtido por meio da realização de ultrassonografia transvaginal.
Maioria das referências considera que a presença de eco endometrial com espessura inferior a 15 mm, no corte longitudinal do útero, indica um abortamento completo, sem a necessidade de procedimentos terapêuticos.
Diante do diagnóstico de abortamento completo, não há necessidade de condutas terapêuticas de urgência. Caso a paciente se encontre estável hemodinamicamente e sem queixas, deve-se realizar orientação e alta hospitalar com medicamentos sintomáticos.
Vale lembrar que deve ser colhida tipagem sanguínea e, em caso de Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.
ABORTAMENTO INCOMPLETO
O abortamento incompleto ocorre quando há eliminação parcial dos produtos da concepção, sendo mais comum em abortos mais tardios.
Paciente refere um sangramento de moderada a grande quantidade, podendo haver eliminação de material amorfo. O sangramento persiste em menor volume após esse episódio.
Ao exame físico, o útero encontra-se com volume menor do que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-se pérvio na maior parte dos casos. Em poucos casos, o colo pode estar fechado. Em alguns casos, como já foi citado anteriormente, a paciente pode chegar eliminando o material, recebendo o nome de abortamento em curso.
O diagnóstico de certeza, assim como no abortamento completo, deve ser realizado por meio da ultrassonografia. Nesse caso, espera-se encontrar a presença de material amorfo, com espessura do eco endometrial superior a 15 mm.
A conduta clássica é o esvaziamento uterino.
Expectante: Aguardar a expulsão dos restos ovulares. Alcança uma taxa de sucesso de 95% em 15 dias, sem aumentar a taxa de complicações.
Ativa
Medicamentosa: administração do misoprostol, promove esvaecimento do colo uterino e contração do útero.
Cirúrgica: curetagem ou aspiração manual intrauterina (AMIU) são as opções. Lembre-se de que a AMIU é recomendada para gestações iniciais e de pequeno volume.
Sempre deve ser avaliada a tipagem sanguínea e, se a paciente apresentar Rh negativo, deve ser realizada imunoglobulina anti-D.
ABORTAMENTO INFECTADO
É uma complicação do abortamento retido. O quadro clínico da paciente depende do grau de comprometimento. Nos casos mais leves de mioendometrite, a paciente apresenta dor abdominal, febre, sangramento vaginal e saída de secreção purulenta pela vagina.
Ao exame físico, a paciente pode encontrar-se febril e taquicárdica por quadro séptico. O útero encontra-se doloroso e o colo uterino encontra-se geralmente pérvio. Aoexame especular, pode ser evidenciada saída de sangue e de secreção purulenta.
Conduta ativa para retirar a fonte infecciosa pelo esvaziamento do conteúdo uterino e antibioticoterapia.
CLINDAMICINA 600 mg IV 6/6h ou 900 mg IV 8/8h + GENTAMINICINA 3 A 5 mg/kg INTRAVENOSO 1 VEZ AO DIA.
A antibioticoterapia intravenosa, nos casos de endometrite não complicada, deve ser mantida por 48 horas com a paciente afebril e assintomática.
Fique atento a 4 pontos importantes:
Obs. 1: nos casos de sangramento importante, pode ser empregada a metilergometrina intramuscular para controle antes da abordagem cirúrgica.
Obs. 2: em casos de perfuração uterina, deve ser realizada laparotomia exploradora.
Obs. 3: nos casos refratários ao tratamento com esvaziamento e antibioticoterapia, pode haver a necessidade de realização de histerectomia.
Obs. 4: nos casos de sepse, deve ser realizado o tratamento adequado direcionado ao quadro com expansão volêmica e antibioticoterapia.
ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes da 20a semana de gestação, com retenção do produto conceptual por tempo prolongado (dias a semanas).
Do ponto de vista ultrassonográfico, faz-se o diagnóstico de aborto retido ou óbito embrionário quando há presença de embrião com comprimento cabeça-nádega maior do que 7 mm e sem atividade cardíaca.
Já a gestação anembrionada ou “ovo cego” é a presença de saco gestacional sem embrião em seu interior, em geral, após 6 semanas de gestação. Isso pode ocorrer por ausência de desenvolvimento ou por reabsorção do embrião. O principal critério ultrassonográfico para definição diagnóstica é a ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno médio maior que 25 mm.
Em ambas as situações, a paciente, em geral, encontra-se assintomática e acaba realizando o diagnóstico durante uma ultrassonografia. Ao exame físico, o útero pode estar menor para a idade gestacional e o colo encontrar-se impérvio.
Principais definições ultrassonográficas para definir gestações não evolutivas:
Critérios que sugerem mau prognóstico. Atenção especial aos primeiros 4 critérios, que são os mais cobrados nas provas:
- Embrião com comprimento cabeça-nádegas (CCN) maior ou igual a 7 mm sem atividade cardíaca (critério mais utilizado).
- Saco gestacional: maior ou igual a 25 mm e sem embrião (gestação anembrionada). maior que 10 mm e ausência de vesícula vitelínica (VV).
- Bradicardia embrionária ou fetal (< 100 bpm).
- Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular.
ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA
É a técnica de escolha nas gestações precoces, até 12 semanas.
CURETAGEM UTERINA
Já nas gestações com mais de 12 semanas ou com material muito abundante, ela é a primeira opção.
Antes da curetagem em si, pode haver a necessidade de dilatar o orifício do colo uterino para a passagem da cureta. Para esse procedimento, empregam-se as chamadas velas de dilatação de Hegar.
A perfuração uterina é a complicação mais frequente na curetagem.
Gestação Ectópica
A gestação ectópica é definida quando a implantação e desenvolvimento do embrião ocorre fora da cavidade corporal uterina.
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: é definida quando ocorre uma gestação intrauterina combinada com uma extrauterina.
A gestação ectópica TUBÁRIA ocorre entre 90 e 95% dos casos, sendo que a porção AMPOLAR da tuba uterina é a localização mais comum.
QUADRO CLÍNICO
No ABORTAMENTO TUBÁRIO, a paciente apresenta clínica de sangramento vaginal discreto e queda dos níveis de beta-hCG. A resolução da gestação é espontânea e a conduta expectante.
Na gestação ectópica ÍNTEGRA, a dor geralmente é em cólicas e a história clínica pouco esclarecedora. Porém pode cursar com a tríade clássica de DOR ABDOMINAL, ATRASO MENSTRUAL e SANGRAMENTO GENITAL.
sinal sugestivo de gestação ectópica: Reação de Arias-Stella. Essa é uma reação endometrial encontrada na gestação ectópica devido a uma resposta fisiológica da mucosa endometrial à presença de tecido corial. Isto é, uma reação intrauterina (endometrial) de uma gestação de localização fora da cavidade uterina.
Os sintomas mais intensos estão relacionados à ROTURA TUBÁRIA. A característica da dor, na gestação ectópica ROTA, é SINCOPAL e LANCINANTE.
Quanto ao estado hipovolêmico da gestação ectópica rota, a gestante apresenta palidez, taquicardia e hipotensão arterial sem perda sanguínea visível.
Já no ABDOME, é encontrado descompressão brusca positiva (Blumberg positivo), diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais e HEMOPERITÔNIO. E, neste ponto, vamos relembrar os sinais clínicos do hemoperitônio:
• Sinal de Laffont: dor escapular devido à irritação diafragmática pelo hemoperitônio.
• Sinal de Proust: também conhecido como grito de Douglas, é a dor intensa à palpação do fundo de saco posterior vaginal.
• Sinal de Cullen: é a presença de equimose periumbilical devido ao sangramento retroperitoneal. Pode ser acompanhada pelo sinal de Grey-Turner (equimose dos flancos).
Sinais de choque hipovolêmico em uma gestante no primeiro trimestre é igual à LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE EMERGÊNCIA.
FATORES DE RISCO
- Gestação ectópica prévia (recorrência de 15%).
- Cirurgia tubária prévia (laqueadura tubária, reanastomose tubária).
- Infertilidade (técnicas de fertilização assistida).
- Doença inflamatória pélvica (principalmente a infecção por Clamydia).
- Endometriose.
- Usuárias de dispositivo intrauterinos (DIU).
- Anticoncepção de emergência.
- Tabagismo.
DIAGNÓSTICO
O objetivo é diagnosticar o mais precocemente, ainda na gravidez ectópica íntegra, para reduzir o risco de rotura tubária e aumentar o sucesso da conduta conservadora.
Na vigência de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital, deve ser levantada a suspeita de gestação ectópica e o diagnóstico complementado com β-hCG e ultrassonografia transvaginal.
Geralmente, a ultrassonografia consegue visualizar o saco gestacional intrauterino na 5a semana de gestação e, no ovário, a presença de corpo lúteo.
Na gestação ectópica, o exame consiste em avaliar a massa anexial conforme seu aspecto (hematossalpinge, presença de anel tubário e de embrião vivo).
Fluxograma para ajudar no raciocínio diagnóstico da gestação ectópica.
TRATAMENTO
CONDUTA EXPECTANTE
É uma conduta definida para o ABORTAMENTO TUBÁRIO.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Metotrexato (MTX), um antagonista do ácido folínico.
Como há risco de persistência do tecido trofoblástico com o metotrexato, é imprescindível o controle do nível sérico do beta-hCG.
Efeitos colaterais do MTX: distensão, dor abdominal, sangramento genital, aumento do beta-hCG no 1o e 4o dia após o MTX. Além de náuseas, vômitos, irritação gástrica, estomatite, tontura, neutropenia, pneumonite e alopecia reversível.
Uma vez indicado o tratamento medicamentoso com metotrexato, é importante avaliar a existência de contraindicações:
• Gravidez intrauterina concomitante (heterotópica).
• Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba.
• Declínio de títulos de β-hCG antes do tratamento.
• Amamentação.
• Anemia.
• Leucopenia (leucócitos < 2.000 células/mm3).
• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).
• Vigência de doença pulmonar, disfunção hepática, renal.
ESQUEMA DOSE ÚNICA:
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única*.
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4o e no 7o dia após a dose.
ESQUEMA MÚLTIPLAS DOSES:
METOTREXATO: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) + LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias alternados 2, 4, 6 e 8).
* Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e antes de aplicar nova dose.
ACOMPANHAMENTO
É realizado por meio da dosagem semanal do β-hCG até ficar NEGATIVO. Em geral, ficam negativos em torno de 4 a 6 semanas.
NÃO ESQUEÇA: está recomendada a profilaxia com a imunoglobulina anti-D em TODAS as gestantes Rh negativo com gravidez ectópica.
Além disso, pode associar a utilização do cloreto de potássio com o objetivo de provocar assistolia em embriões com BCF presentes de gestações ectópicas. É uma alternativa para gestações de cicatrizes de cesáreas, na gestação cervicalou até nos casos de gestações heterotópicas, como fármaco isolado.
“Diante de massa anexial menor do que 4 cm e β-HCG menor do que 5.000 mUI/mL, assim como ausência de batimentos cardíacos embrionários e estabilidade hemodinâmica, é possível optar por conduta conservadora com tratamento com metotrexato.”
 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento padrão no tratamento de gravidez ectópica rota com abdome agudo hemorrágico e instabilidade hemodinâmica.
A cirurgia clássica é a SALPINGECTOMIA TOTAL (tipo Fritsch), pinçando o arco vascular tubo-ovárico do mesossalpinge.
A principal indicação de LAPAROTOMIA é nos casos em que há INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. Geralmente, nas demais situações, a indicação pode ser VIA LAPAROSCÓPICA.
A pergunta seguinte, após a decisão da laparotomia ou laparoscopia, fica entre a opção pela salpingectomia (retirada de toda a tuba uterina) ou pela salpingostomia (preservação da tuba uterina).
Quando devemos decidir pela SALPINGECTOMIA:
• Prole constituída.
• Lesão tubária irreparável ou rota.
• Salpingostomia com sangramento persistente.
• Recidiva de gestação ectópica na mesma tuba.
• β-hCG muito elevados (> 5.000 mUI/mL), com invasão do trofoblasto na serosa.
A SALPINGOSTOMIA, ela está indicada principalmente nos casos em que se pretende preservar a fertilidade. É realizada uma incisão de 2 cm no ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba e é realizado o esvaziamento. A incisão não é suturada e é fechada por segunda intenção.
Qual é o RISCO da salpingostomia? O maior risco é a persistência do tecido trofoblástico local (3 a 20%). Logo, deve-se acompanhar, no pós-operatório, o declínio dos títulos do β-hCG. Se ocorrer aumento, está indicado esquema em dose única de metotrexato (50 mg/m2 intramuscular) na tentativa da preservação da tuba uterina.
GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA
GRAVIDEZ TUBÁRIA INTERSTICIAL OU CORNUAL: é a implantação próxima ao óstio tubário com o útero. Se o embrião estiver vivo, indica- se tratamento local com cloreto de potássio e MTX. Se dose elevada de β-hCG, estão indicadas múltiplas doses de MTX. A ressecção cornual ou a histerectomia são indicadas em situações de emergência.
GRAVIDEZ CERVICAL: é a implantação e desenvolvimento da gestação no canal cervical. Devido à intensa vascularização, pode levar à hemorragia intensa. Os fatores de risco estão ligados a manipulações uterinas. O diagnóstico clínico é difícil e geralmente é realizado por meio da avaliação ultrassonográfica. O tratamento medicamentoso também pode ser realizado de forma conservadora e efetiva por meio da injeção local com metotrexato (1 mg/kg), com a punção do saco gestacional guiado por USTV, evitando-se outras intervenções.
GRAVIDEZ ECTÓPICA DE CICATRIZ DE CESÁREA: é a forma mais rara de gravidez ectópica. Os principais fatores de riscos são o número de cesáreas anteriores, o intervalo curto entre a cesárea e a gestação e o útero retrovertido. O diagnóstico é realizado pela ultrassonografia. O tratamento pode ser cirúrgico, por meio da curetagem uterina, pela histerectomia ou por meio da embolização das artérias uterinas. Já o tratamento conservador pode ser realizado pela conduta expectante ou pelo tratamento medicamentoso com metotrexato.
GESTAÇÃO OVARIANA: é a localização mais comum quando fora da cavidade uterina e da tuba uterina. Devido a sua pequena capacidade de distensão, a rotura é precoce. Existe forte associação entre uso de DIU e essa forma de gestação ectópica. O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico por ooforectomia ou cistectomia por laparoscopia ou laparotomia.
GESTAÇÃO ABDOMINAL: é quando a implantação ocorre livre na cavidade peritoneal (1,5% dos casos de gestação ectópica). A gestação, na maioria das vezes, não evolui. Porém, no caso de evolução, possui alta mortalidade maternaa placenta invade órgãos abdominais e surgem quadros de suboclusão e dor excessiva à movimentação fetal abdominal. Diagnóstico de gestação precoce, interrupção da gravidez por laparotomia. Diagnóstico for tardio e o feto estiver vivo, a depender das condições maternas e dos riscos da prematuridade, realiza-se a laparotomia. Quanto à abordagem da placenta, a princípio, deve ser removida, exceto na implantação de vasos de grade calibre e estruturas vitais. Diante do risco, a placenta pode ser deixada in situ e sua reabsorção pode ser acompanhada por meio da ultrassonografia e beta-hCG seriado
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: quando ocorre simultaneamente uma gestação intrauterina e outra ectópica. A conduta mais utilizada é a CIRURGIA. Se tuba íntegra, está indicada a laparoscopia. Uma alternativa terapêutica é o uso do cloreto de potássio direto no embrião ectópico ou da glicose hipertônica. É de se entender que o tratamento com metotrexato está contraindicado, pois existe uma gestação intrauterina viável.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
É a proliferação anormal e desordenada do TECIDO PLACENTÁRIO.
A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma benigna (mola hidatiforme – MH) e maligna (neoplasia trofoblástica gestacional).
O grande marcador biológico da doença é a gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida principalmente pelo sinciciotrofoblasto.
Se você já começar a imaginar que eu tenho uma proliferação desordenada e acelerada de citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto, começa a entender que um dos grandes achados são valores elevados do hCG.
O maior acesso à ultrassonografia fez com que cerca de 90% dos diagnósticos fossem realizados por esse recurso.
MOLA HIDATIFORME
A mola hidatiforme é a placenta que apresenta aumento anormal das vilosidades com vilos coriônicos vesiculares acompanhados por proliferação trofoblástica.
Os fatores de risco mais comuns associados à mola hidatiforme são:
- Antecedente de gestação molar prévia; Extremos de vida reprodutiva (adolescentes ou acima de 40 anos).
QUADRO CLÍNICO
hCG MUITO ELEVADO: Valores ACIMA DE 200.000 mUI/mL devem sempre fazer você suspeitar fortemente da doença trofoblástica gestacional.
SANGRAMENTO VAGINAL: é o sintoma mais comum. Ocorre por volta da 4a a 16a semana de gestação, é de coloração escura, indolor, geralmente de pequena quantidade. Pode estar ou não associado à eliminação de vesículas por via vaginal, que é sinal patognomônico da doença.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA: a presença de vômitos geralmente está presente, principalmente nos casos de molas volumosas.
ÚTERO AUMENTADO PARA A IDADE GESTACIONAL: esse sinal é encontrado em 41% dos casos. Como ocorre uma desordenada e intensa proliferação trofoblástica, o volume uterino aumenta mais rápido do que a altura uterina esperada para a idade gestacional.
CISTOS TECALUTEÍNICOS: são cistos ovarianos BENIGNOS uni ou bilaterais, formados pela hiperestimulação ovariana, decorrentes dos altos títulos de hCG. Após a resolução e o esvaziamento uterino, os cistos apresentam uma regressão espontânea.
HIPERTIREOIDISMO: os sinais de hipertireoidismo, como taquicardia, tremores finos e extremidades quentes, intolerância ao calor, fraqueza muscular, sudorese e perda de peso, podem surgir nos casos de gestação molar avançada em 2% dos casos. Isso ocorre devido à estimulação cruzada do hCG nos receptores do TSH na tireoide. Uma das características da gravidez molar é o encontro de níveis diminuídos de TSH.
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO ANTES DE 20 SEMANAS: como há uma proliferação trofoblástica acelerada e desordenada intrauterina, o organismo materno entende que há necessidade de maior aporte de sangue para nutrir a região. Logo, como resposta, há um aumento pressórico compensatório para aumentar o fluxo sanguíneo uterino.
ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO: O padrão ocorre como imagens em “cachos de uva” ou “flocos de neve”, com múltiplas áreas anecoicas entremeadas com ecos amorfos que correspondem às vesículas.
E, para não esquecer, confira a regra do HIPER na mola da professora Marina Ayabe:
- HIPERêmese;
- HIPERtireoidismo;
- HIPERtensão arterial (DHEG);
- HIPER-hCG (muito aumentado);
- HIPERcistos ovarianos (tecaluteínicos);
- HIPERaltura uterina;
TRATAMENTO
Deve-seinternar a gestante logo ao diagnóstico e programar o esvaziamento molar. Deve-se estabilizar a paciente quanto aos sintomas clínicos, além da solicitação de alguns exames laboratoriais: dosagem sérica do hCG, hemograma, coagulograma, função tireoidiana, tipagem sanguínea e radiografia de tórax.
A administração de betabloqueadores para controle dos sintomas de hipertireoidismo pode ser necessária para prevenir crise tireotóxica induzida pela anestesia no esvaziamento molar. O controle pressórico adequado também deve ser outro ponto de atenção, já que algumas pacientes com gestações molares avançadas podem apresentar pré-eclâmpsia grave ou até eclâmpsia.
ESVAZIAMENTO MOLAR
A ASPIRAÇÃO A VÁCUO é o tratamento de eleição por ser um procedimento de menor risco. Nas molas de menor volume, pode-se optar pela aspiração manual intrauterina (AMIU) e, para facilitar a aspiração de conteúdo molar em útero de maior volume, pode-se optar por aspiradores elétricos. A aspiração a vácuo pode ser completada por CURETAGEM com cureta romba ou fenestrada se opção do cirurgião. Não é aconselhável a utilização de misoprostol devido ao risco de embolização trofoblástica e hemorragia.
A histerectomia é reservada para mulheres com idade superior a 40 anos e prole constituída.
Lembrar que os ovários devem ser preservados, mesmo que na presença de cistos tecaluteínicos volumosos, uma vez que sua regressão ocorre espontaneamente após o esvaziamento molar e normalização no hCG. Pode-se tornar uma urgência no caso de torção dos ovários, na presença de cistos volumosos.
Além disso, não se esqueça da incompatibilidade Rh, quando é indicada a imunoglobulina anti-D a todas as pacientes RhD negativo que não foram sensibilizadas.
Uma vez em seguimento do título do hCG, muitas questões cobram o que levariam à suspeita de evolução para NTG:
- Curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias).
- Elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas, em 3 valores (1, 7, 14 dias).
- Aparecimento de metástases.
- Diagnóstico histológico de NTG.
- Nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é a forma maligna da doença trofoblástica gestacional.
BAIXO RISCO: total de escore até 6.
ALTO RISCO: total de escore ≥ 7.
ULTRA ALTO RISCO: total de escore ≥ 13.
FIQUE ATENTO PARA OS PRINCIPAIS FOCOS DE METÁSTASES:
1) Pulmonar (+ comum): radiografia de tórax detecta 40% das metástases, ou por meio da TC de tórax.
2) Vaginal: caracteriza-se como nódulo violáceo ou enegrecido, sangrante à manipulação.
3) Hepática: avaliação por ultrassonografia de abdome; se visualizada imagem metastática, deve ser avaliada por TC ou RNM de abdome.
4) Cerebral: pesquisa por RNM ou TC de crânio.
TRATAMENTO
Não é necessário realizar a biópsia do tumor. A QUIMIOTERAPIA apresenta índices de cura elevados, com taxas de recorrência baixas, inferiores a 5%.
Tratamento da NTG de BAIXO RISCO: é indicado o tratamento por agente único e a escolha é o METOTREXATO(MTX) ou, também, a opção do uso da actinomicina D (ACTD).
Tratamento da NTG de ALTO RISCO: está indicado o tratamento com poliquimioterapia. O esquema de primeira linha é o chamado EMA-CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina).