Farmacodermias

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RESUMO TUTORIAL 1 MÓDULO 3 
 
 
1. Reconhecer as principais farmacodermias 
graves: DRESS; eritema multiforme; NET; SSJ; 
PEGA 
• Síndrome DRESS 
o Drug Reaction with Eosinophilia and 
Systemic Symptoms 
o Anticonvulsivantes aromáticos e 
sulfonamidas (dapsona) 
o Erupção cutânea clinicamente inespecífica 
-> macular ou papulosa pruriginosa, de 
distribuição cefalocaudal 
▪ Edema facial!!! 
▪ Febre 
▪ Dor articular 
▪ Lesão hepática 
• Hepatoesplenomegalia 
▪ Miocardite 
▪ Nefrite 
▪ Pneumonite 
▪ Linfadenopatia generalizada 
▪ Eosinofilia 
o Geralmente ocorre na 1ª exposição (2-6 
semanas após) 
o Leucocitose, linfócitos atípicos e eosinofilia 
o Órgãos-alvo 
▪ Rim 
▪ Coração 
▪ Pulmão 
▪ Fígado 
• Insuficiência hepática é a principal 
causa de morte 
 
 
• Eritema multiforme 
• Síndrome de instalação aguda, de etiologia 
nem sempre conhecida, autolimitada, 
caracterizada por lesões cutâneas e/ou 
mucosas de morfologia variada, em geral 
recorrente, com comprometimento visceral 
ocasional 
• Lesões eritematopapulosas ou 
eritematovesicobolhosas, súbitas, purpúricas 
ou urticadas 
• “Lesão em alvo” → lesão eritematosa com 3 
zonas concêntricas 
• Palma e planta 
• Dor e queimação 
o Pode haver ardor ou prurido discretos 
• Acomete mais frequentemente cabeça e 
membros 
• Só 1 mucosa 
 
• SSJ/NET → Azulay 
o Entendidas, por muitos anos, como entidades 
distintas, a SJS e a NET são atualmente 
consideradas espectros opostos de uma 
mesma doença denominada necrólise 
epidérmica 
o Síndrome de Stevens-Johnson 
▪ 2 ou + mucosas, com 30% da superfície corpórea acometida 
o Caracterizadas por por necrose de 
queratinócitos que resultam no 
descolamento da epiderme, acometimento 
mucoso (uretrite, estomatite, balanite, 
vulvovaginite, conjuntivite, uveíte e até 
mesmo pan-oftalmia com cegueira 
subsequente) e por sintomas gerais como 
febre, mialgias e artralgias 
 
 
• PEGA 
o Clínica 
▪ Pustulose exantemática generalizada 
aguda (PEGA) 
▪ Erupção aguda autolimitada 
caracterizada por eritema generalizado, 
sobre o qual surgem pequenas e 
numerosas pústulas 
▪ Geralmente inicia-se nas dobras 
▪ Por vezes, as pústulas têm disposição 
arciforme (arco) ou, ao confluírem, 
formam lagos de pus 
▪ Pode ser observado edema da face e 
mãos 
▪ Febre (38°C) e leucocitose com eventual 
eosinofilia 
▪ Prurido e sensação de queimação 
podem estar presentes 
 
 
2. ⁠Conhecer os fármacos mais comumente 
associados a farmacodermia 
• DRESS 
o Caracteristicamente causada por 
anticonvulsivantes (1/3 dos casos) como 
fenitoína, fenobarbital e carbamazepina 
▪ Devido à reação cruzada entre eles 
(dispõem de anel aromático) 
• A metabolização é feita por oxidação, 
que os transforma em aromáticos 
reativos (óxidos arenos) Estes, por 
sua vez, devem ser metabolizados 
em metabólitos não tóxicos pelas 
enzimas hidroxilase epoxide ou 
transferase glutationa. Quando a 
ação destas está deficiente, ocorre 
acúmulo dos óxidos arenos, que se 
ligam a macromoléculas proteicas 
dos tecidos, desencadeando 
apoptose, necrose celular tóxica ou 
respostas imunes, inclusive com 
ativação de alguns tipos de herpes-
vírus 
▪ A substituição deve ser feita por 
medicamentos não aromáticos, como 
ácido valproico, gabapentina, topiramato 
e levitiracetam. 
o Alopurinol é uma causa frequente. 
• Eritema multiforme 
o Em sua forma minor, o eritema multiforme 
(EM) está implicado com infecções (herpes 
simples, Mycoplasma pneumoniae, 
psitacose, influenza tipo A, adenovírus, 
histoplasmose etc.) e secundariamente com 
as substâncias, sobretudo sulfas, 
penicilinas, fenolftaleína, 
fenobarbitúricos, alopurinol e dipirona 
o Dentre as causas dessas manifestações 
destacam-se os fármacos; uma anamnese 
bem conduzida pode revelar a etiologia 
medicamentosa; distinguem-se as sulfas, a 
penicilina, as fenotiazinas, a isoniazida, o 
ácido acetilsalicílico e outros 
• NET/SSJ 
o Anticonvulsivantes aromáticos, 
betalactâmicos, sulfonamidas, alopurinol e 
AINEs (em negrito os que mais causam) 
o Predisposição genética pode aumentar a 
chance dessa interação. 
▪ Alguns antígenos leucocitários humanos 
(HLA) já foram relacionados com a maior 
predisposição para SJS/NET após 
contato com determinadas substâncias 
• PEGA 
o Etiopatogenia 
▪ Essencialmente desencadeada por 
medicamentos, com destaque aos 
antibióticos, como cefalosporinas, 
penicilinas e macrolídios, além de outras 
substâncias, como itraconazol, enalapril, 
hidroxicloroquina, dobesilato de sódio, 
talidomida, dissulfiram, terbinafina, 
alopurinol, paracetamol e inibidores da 
protease. 
▪ Cerca de 80% dos pacientes 
apresentarão teste de contato positivo 
para o fármaco desencadeador; 
raramente algumas infecções como 
enteroviroses podem desencadeá-la 
▪ Foram descritos quatro casos de PEGA 
fotoinduzida e, desses, além da 
exposição solar, três estavam em uso de 
quinolona; em todos eles, a erupção 
pustulosa limitava-se às áreas 
fotoexpostas. 
▪ Alguns aspectos genéticos já foram 
identificados, como HLA- B5, DR11 e 
DQ3. 
3. ⁠Diagnóstico diferencial das farmacodermias 
DRESS; eritema multiforme; NET; SSJ; PEGA 
• DRESS 
o Exames complementares 
▪ Hemograma com eosinofilia 
▪ Elevação de AST e ALT 
▪ Elevação de CPK → miocardite 
o Ddx: Exantemas de outras etiologias, 
pustulose exantemática aguda generalizada 
(curso pequeno, benigno, sem envolvimento 
visceral), SSJ– NET, pseudolinfoma induzido 
por drogas (curso crônico, lesões indolentes, 
evolução arrastada), doença do soro-like 
(geralmente urticariforme, com início dos 
sintomas em mais de 2 semanas, com 
artralgia e sem envolvimento de órgãos 
internos), doença de Kawasaki e 
mononucleose infecciosa. 
• Eritema multiforme 
o O início abrupto com lesões simétricas 
eritematopapulobolhosas polimorfas, 
localizadas preferentemente no dorso dos 
pés e das mãos e na face extensora dos 
membros, sugere o diagnóstico. 
o É de fundamental importância uma 
anamnese dirigida, visando à identificação do 
agente causal. 
o No diagnóstico diferencial, devem ser 
considerados: penfigoide bolhoso (depósitos 
de IgG e C3 na camada basal), urticária 
policíclica (caracterizada por ser 
pruriginosa), pênfigo (acantólise), síndrome 
de Behçet (aftas, úlcera na genitália e uveíte), 
artrite reativa (uretrite, artrite e conjuntivite) e 
necrólise epidérmica tóxica (grandes áreas 
desnudas, como nos grandes queimados). 
• NET/SSJ 
o Principal objetivo → identificar a reação 
antes do descolamento da pele 
▪ 3 sinais 
• Odinofagia 
• Tosse 
• Febre 
▪ Perguntar se faz uso de alguma 
medicação 
▪ “Dor na pele” → hiperestesia cutânea 
o Por se tratar de um quadro potencialmente 
fatal, o diagnóstico deve ser feito 
prontamente e a diferenciação se faz 
necessária, principalmente em crianças com 
suspeita de síndrome da pele escaldada 
estafilocócica (SSSS) 
o Atlas Azulay 
▪ Eritema multiforme major, eritema 
polimorfo associado ao herpes simples, 
queimaduras, erupção fixa 
medicamentosa generalizada, pustulose 
exantemática generalizada aguda, 
erupção fixa medicamentosa, síndrome 
da pele escaldada estafilocócica, 
eritrodermia edematosa, penfigoide 
bolhoso, dermatose por IgA linear, 
pênfigo paraneoplásico, doença enxerto 
versus hospedeiro, lúpus eritematoso 
sistêmico com lesões cutâneas agudas 
tipo NET 
▪ Diferenças entre SSSS e NET 
 
• PEGA 
o O diagnóstico é feito por meio de anamnese 
(devendo-se observar surgimento agudo das 
lesões e febre, muitas vezes, após quadro 
infeccioso tratado com antibiótico) e de 
histopatologia. 
o A PEGA se diferencia da psoríase pustulosa 
generalizada por apresentar correlação com 
a ingestão de fármacos, ser autolimitada e, 
eventualmente, revelar vasculitena 
histopatologia. 
o O paciente não tem história anterior de 
psoríase. 
o A presença de psoríase prévia dificulta a 
diferença com a psoríase pustulosa 
generalizada. Outros diagnósticos a serem 
considerados são doença de 
SneddonWilkinson (pustulose subcórnea), 
vasculite pustulosa e DRESS (rash ou reação 
ao fármaco com eosinofilia e sintomas 
sistêmicos). Nas formas graves pode 
assemelharse à síndrome estafilocócica da 
pele escaldada (SSSS). 
 
4. ⁠Manejo das farmacodermias 
• DRESS 
o Tto 
▪ Corticoide oral em altas doses (diminuir 
lentamente) 
• 1-1,5 mg/kg/dia de prednisona 
o Lidar com efeitos 
• Por pelo menos 2 meses 
o Azulay 
▪ O tratamento consiste na pronta 
interrupção do fármaco envolvido, 
associado ao uso de corticosteroides 
sistêmicos (1 a 1,5 mg de prednisona ou 
equivalente), devendo ser mantido até 
absoluto controle da doença (4 a 6 
semanas) antes de se iniciar uma 
redução lenta e gradual. 
▪ Em caso de piora do quadro, deve-se 
considerar pulso de corticosteroide ou 
uso de imunoglobulina 
• Eritema multiforme 
o Tto 
▪ Tratar o HSV 
• Recidiva herpes = recidiva eritema 
▪ Suspender o medicamento 
▪ Idiopático → corticoide oral 
AZULAY: 
o Sintomático (hidratação, compressas, 
banhos) e antibioticoterapia. 
o Quando há suspeita de etiologia herpética, 
deve ser utilizada a terapia antiviral sistêmica, 
que, entretanto, pode não modificar o curso 
depois de iniciado o processo. 
o Há autores que indicam corticosteroides bem 
logo no início do quadro (prednisona com 
doses iniciais elevadas: 60 a 80 mg), porém 
o benefício é controverso. 
o Tem sido preconizado, atualmente, o 
tratamento com imunoglobulina humana na 
dose de 0,5 a 0,75 g/kg/dia, por 4 dias ou 
mais. 
▪ São possíveis efeitos adversos da terapia 
com imunoglobulina: cefaleia, dor 
lombar, cãibras, febre, mialgias, náuseas, 
vômitos e anafilaxia, porém são raros e, 
em geral, autolimitados, com 
possibilidade de serem mitigados com o 
uso prévio de anti-histamínicos. 
• SSJ/NET 
o Tratamento de suporte / sintomático 
▪ Raramente se faz corticoide 
• Cicatrização lenta 
• Aumento do risco de infecção 
▪ Isolamento de contato 
• Para diminuir a chance de infecção 
secundária (o que + mata) 
▪ Hidratação 
▪ Correção de dist hidroeletrolíticos 
▪ Curativos → estomaterapia 
▪ Ciclosporina ou imunoglobulina 
▪ Terapia intensiva 
▪ Cuidados de um grande queimado 
• PEGA 
o Essencialmente sintomático 
o Nos casos mais extensos e com 
manifestações sistêmicas intensas, o 
corticosteroide sistêmico é empregado, além 
da retirada do medicamento desencadeante. 
o A ciclosporina na dose de 3 mg/kg de peso, 
2 vezes/dia, por 1 semana, seguida de 1,5 
mg/kg também por 1 semana, parece ser 
superior à corticoterapia sistêmica, sendo, 
portanto, uma excelente indicação para 
pacientes com contraindicação ao uso de 
esteroides.