fundamentos de clínica neurologica

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FUNDAMENTOS 
DE 
CLÍNICA 
NEUROLÓGICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 LUIZ BRAZ MAZZAFERA 
 MARÍLIA - SP 
 
 
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CONSIDERAÇÕES INICIAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 A coleta e a transmissão das impressões, das sensações, dos estímulos 
nervosos enfim, é feita através de um emaranhado de “fios neuronais” e que são 
levadas aos centros nervosos para reconhecimento e de onde emana uma resposta, 
uma ordem, correspondente a excitação. Esse circuito é feito a uma velocidade até 
então incomensurável. 
Trata-se de uma obra prima de engenharia da Divindade e, sobre esta 
realidade é que repousa a neurologia. 
Localizado o acometimento, haverá sempre ocorrerá uma resposta na sua 
exata correspondência. 
Fundamentada neste valor é que se assenta a clínica neurológica. 
Após um acurado exame neurológico, exames complementares nos darão 
outros valores tais como, a extensão de um processo expansivo ou o tipo do 
acometimento infeccioso, muscular, degenerativo etc. 
Assim. a neurologia objetivamente considerada, é nosso desiderato leva-la, 
de maneira simples, sem quaisquer rebuscamentos, ao generalista, ao residente, ao 
estudante e aos colegas que de uma ou de outra forma necessitarem de informação 
sobre a clínica neurológica 
 
 
 Marília, SP, 2008 
 
 Luiz Braz Mazzafera 
 
 
 
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LIVRO I 
 
SEMIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1- HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE 
EXAME CLÍNICO GERAL 
 
Queixa 
 
Ao recebermos o paciente para o exame neurológico, torna-se prudente 
iniciarmos com o tradicional: “O que você sente?” 
À partir daí, já teremos uma vaga idéia das localizações, da urgência. Assim, 
o paciente nos dirá: 
“Tenho dores de cabeça há muito tempo” ou, “sofro ataques”, ou ainda, 
“minhas pernas não tem mais forças”, etc. 
Eis aí a queixa principal, o motivo da consulta 
 
História da doença atual 
 
A queixa nos dá a informação do porquê fomos procurados e os dados da 
história da doença colhida nos seus detalhes nos fornecem preciosos valores 
clínicos. 
“Uma história detalhada é fundamental para o diagnóstico”. 
Desse modo, devemos iniciar sempre o exame pela queixa e nunca pela 
história. 
Averiguaremos então, quando e de que modo a doença começou, se seu início 
foi lento e progressivo, se no seu curso ocorreram períodos de melhora, isto é, se 
evoluiu por surtos (“poussées”, impulsos dos franceses), ou então se sua instalação 
ocorreu de modo súbito. 
Os acidentes vasculares cerebrais têm instalação abrupta, as doenças 
degenerativas evoluem lenta e insidiosamente (traiçoeiramente), a nevralgia do 
trigêmeo tem como de suas características a incidência por surtos enquanto os 
tumores cerebrais evoluem progressivamente e o paciente refere sua constante 
piora. 
Importante é então anotar a seqüência do aparecimento dos sintomas. 
Resumindo, desde a instalação dos sintomas até o momento do atendimento, 
todos os elementos devem ser historiados e obedecida sua cronologia. 
Não nos esqueçamos do que colegas mais experientes nos transmitem: “uma 
boa história é meio diagnóstico” e, se associado a um bom exame clínico, 
estaremos dentro do ideal. 
 
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Antecedentes pessoais 
 
Vamos aqui procurar colher dados pessoais que possam correlacionar-se com 
a afecção atual. Assim, um epiléptico pode reconhecer a origem de seu problema 
na informação fornecida por sua mãe sobre um parto traumático ou numa cianose 
ocorrida num parto a termo. Verificaremos a época do início da marcha, da fala e 
do aprendizado escolar. Doenças próprias da infância e suas complicações como 
encefalites, a presença de convulsões com ou sem febre, são dados importantes. 
Fumo, alcoolismo, trabalho com defensivos e venenos, chumbo, mercúrio, doenças 
venéreas (sífilis), explicarão sérias patologias. Não nos esqueçamos também dos 
traumas de crânio e das afecções cardiovasculares. 
 
Antecedentes familiares 
 
Esses informes se revestem de importância face ao número de doenças com 
carga heredofamiliar. 
Exemplos: doença de Friedreich, doença de Wilson, coréia de Huntington etc. 
 
Exame geral 
 
Pressão arterial, pulso, temperatura, ausculta cárdiopulmonar, sistema ósseo, 
palpação de nervos, edemas, gânglios, são valores que devem ser pesquisados no 
exame clínico geral e que nem sempre foram anteriormente vistos. 
Desse modo, deve vê-los o neurologista e disso poderá decorrer o pedido de 
um eletrocardiograma ou mesmo de um exame de fezes, de urina ou um 
hemograma. 
 
Exame psíquico 
 
É atinente ao psiquiatra, mas dele o neurologista não pode se abster, porque 
alterações neurológicas podem reconhecer manifestações da esfera psíquica. 
Exemplos: coréia de Huntington, síndrome talâmica etc. 
Torna-se, pois, importante, a verificação do estado de consciência, da 
memória, do riso e do choro imotivados, da megalomania, dos comportamentos 
etc. 
 
Fácies e atitude 
 
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No momento em que o paciente adentra o consultório ou no momento em 
que é visto no leito, sua expressão facial, sua postura, sua atitude, podem nos 
induzir ao diagnóstico. 
A expressão facial dentro da neurologia somente perde importância para a 
endocrinologia. Assim, expressão congelada, dura, fixa, (“figée” dos autores 
franceses), a sialorreia, a pele seborreica, tornam extremamente simples o 
diagnóstico do mal de Parkinson. 
Um paciente sonolento demais nos sugere encefalite. 
O desencadeamento da dor ao tocarmos as chamadas “zonas de gatilho” , 
fazem com que o portador da nevralgia de trigêmeo demonstrem a expressão de 
medo ao ameaçarmos tocar sua face. 
Quanto a atitude, ela pode ela pode ser avaliada em função do equilíbrio 
estático, ou seja, com o paciente parado, ou, dinâmico, isto é, em movimento. 
O equilíbrio cinético nada mais é que o movimento de parte ou de todo o 
corpo que ficará numa nova posição onde se fixará. Fixo, está em equilíbrio 
estático novamente. Se desejarmos mover um membro inferior, estaremos dentro 
da motricidade voluntária a qual é subordinada a um sistema neurológico 
denominado sistema piramidal que adiante estudaremos. 
Se porém, quisermos dar um passo, o membro deslocado terá que se fixar na 
nova posição para que o outro inicie sua movimentação. O membro que se 
adiantou é “fixado” na nova posição por um fenômeno reflexo que age sobre os 
músculos, tendões e articulações e que se chama tono muscular. 
Estudando então, a atitude do doente, torna-se importante observar e 
analisarmos sua posição, seja em pé ou no leito. 
O meningítico toma a clássica posição em “gatilho de fuzil”, ou seja, deita-se 
lateralmente, nuca em extensão, pernas fletidas sobre as coxas e coxas fletidas 
sobre o tronco. 
A contratura de músculos dorsais colocam o tetânico em opistótono, quer 
dizer, fica numa posição como se fosse um arco sobre o leito. No emprostótono 
contraem-se os músculos flexores e no pleurostótono haverá contratura lateral. 
Estando todo o corpo rijo, duro como um bloco, estaremos em ortótono. 
No acidente vascular cerebral instala-se, em princípio, uma hemiplegia 
flácida. Depois, gradativamente, a hemiplegia torna-se espástica e o paciente toma 
a clássica atitude de Wernicke-Mann. 
 
Praxia 
 
Abotoar a camisa, fazer o sinal da cruz, pentear os cabelos, acender o cigarro, 
são atos práticos, coordenados e que objetivam um determinado fim. 
A praxia é a coordenação de movimentos para um determinado fim. 
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Na pesquisa da praxia, pode-se ou não usar objetos como um pente, um lápis 
etc. Se por exemplo o movimento do paciente para pentear-se ou fazer o sinal dacruz, é realizado corretamente diz-se que ele é eupráxico; se não, diremos ser 
apráxico e, quando realiza incorretamente, dispráxico. 
A consecução do fim colimado exige: 
1- que se reconheça o objeto usado, por exemplo, o pente; 
2- que se decida em pentear-se e que se tenha memorizados os movimentos 
para o pentear-se e, 
3- finalmente, que os movimentos sejam executados. 
Se o paciente não reconhece o objeto (pente) haverá agnosia. 
O não reconhecimento do que seja um pente não implica haver propriamente 
uma apraxia, exatamente porque ele desconhece seu fim determinado, sua 
utilidade prática. Se, porém, o reconhece, se sabe para que serve o pente, mas não 
consegue executar os movimentos para pentear-se, estaremos efetivamente diante 
de um paciente apráxico. 
Qual a fisiologia disso? 
Em uma exposição muito simples diremos que o hemisfério cerebral esquerdo 
abriga um centro práxico. Próximo dele, mais acima, está um centro motor e mais 
abaixo o centro gnóstico. A incitação nervosa reconhecida pelo centro gnóstico 
atinge o centro práxico e, a partir daí, o centro motor (hemisfério esquerdo). Em 
seguida, pode atingir o núcleo motor da medula, cruzando para o lado oposto ou, 
atingir o centro motor do hemisfério direito, atravessando o corpo caloso e deste, 
retornar ao hemisfério esquerdo, percorrendo um trajeto igual àquele que partiu do 
centro motor do hemisfério esquerdo. 
Pela explicação acima, deduz-se haver necessidade de pesquisa da praxia de 
cada lado do corpo. 
Por quê ? 
Vejamos: o acometimento do centro eupráxico esquerdo determina apraxia 
bilateral, enquanto as lesões do corpo caloso determinam apenas acometimento do 
lado esquerdo. 
 
Exame da praxia 
 
Ordena-se ao paciente que abotoe e desabotoe a camisa, que faça o sinal da 
cruz com a mão direita e depois com a esquerda. Podem ocorrer três fatos: 
1. Se o paciente entende, mentalmente concebe o ato e o explica, mas o 
membro que deveria executá-lo não o realiza, estamos diante de uma apraxia 
motora. 
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2. Se, porém, ele não concebe o ato, não o entende e seus membros 
movem-se bem, falta-lhe, então, o comando mental. Estamos diante de uma 
apraxia ideatória. 
3. Em caso de hemiplégicos, observa-se a apraxia ideomotora, ocorrendo em 
um só dos lados do corpo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2-MOTRICIDADE 
 
Compreende: 
 
1) Motricidade voluntária 
Movimentos da cabeça, tronco e membros 
Força muscular – Manobras deficitárias 
Coordenação dos movimentos (taxia) 
Dismetria – diádococinesia 
 
2) Motricidade passiva 
Tono muscular 
 
3) Motricidade automática 
Marcha 
 
4 Motricidade involuntária 
a-Espontânea 
Convulsões – mioclonias – balismos etc. 
b-Reflexa 
 
1.1 – MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA 
 
Vimos anteriormente que, no deslocamento de um membro, temos uma fase 
cinética (deslocamento) e outra, estática (fixação na nova posição). 
Na fase cinética, ocorrem as contrações clônicas e na fase estática as 
contrações tônicas. 
A movimentação de todo ou de parte do corpo pode ocorrer pela ação direta 
de nossa vontade. Nesse caso trata-se de uma motricidade voluntária . Assim 
quando desejar abro minha mão, movo um dedo etc. Na ocorrência de uma crise 
convulsiva, os movimentos não ocorrem por minha vontade; trata-se então de uma 
movimentação involuntária, ou melhor, de motricidade involuntária. 
Também consigo andar de bicicleta ou dirigir um carro, conversando com um 
companheiro sobre um assunto que nada tem a ver com aquilo que faço, isto é, 
não estou me dando conta de que pedalo ou que dirijo o carro. Faço-o 
automaticamente. É a motricidade automática. 
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Ordeno a um paciente que relaxe. Mudo então a posição de um de seus 
membros, que ficará na nova posição. 
Significa isso que, passivamente, ele admitiu o movimento e acabou por fixar 
o membro deslocado para nova posição. Estamos, então, diante da motricidade 
passiva (dependente do tono muscular). 
Estudemos melhor estes aspectos. 
Quando intentamos um movimento – motricidade voluntária - , a ordem 
parte da córtex cerebral, área motora, e, através dos cilindro-eixos das células 
nervosas, cruza no bulbo e chega às pontas anteriores da medula. Daí, via nervos 
periféricos, atinge os músculos próprios onde se efetua a contração. 
Esta via que preside os movimentos regidos pela nossa vontade é uma via 
superior, pois ela governa movimentos precisos, discretos, também chamados 
fásicos e compreende a denominada via motora direta ou via piramidal. 
Mas, se ando sem me dar conta do que faço, ou, se ao andar balanço os 
braços sem perceber, automaticamente, estaremos diante da motricidade 
automática. Para essa movimentação, a via não é mais a piramidal, embora as 
incitações nervosas também acabem nas pontas anteriores da medula e levados 
pelos neurônios motores periféricos atinjam os músculos. 
Esta forma de funcionamento ocorre, também, com a motricidade estática. Os 
centros e vias nervosas, cujas incitações não dependem de nossa vontade 
constituem-se na chamada via motora indireta ou via extra-piramidal. 
Concluindo: 
Via piramidal: - sob nossa vontade. 
Via extra-piramidal:- fora de nossa vontade. 
O sistema piramidal, ligado a motricidade voluntária contém, refreia, inibe a 
ação das motricidades automática e reflexa. 
Entendamos melhor. 
Na medida em que a criança se desenvolve, percebe-se que pouco a pouco, 
ela vai realizando movimentos mais precisos, de sorte que um sistema vai 
sobrepujando o outro e assim, se antes a criança se desequilibrava, passa a andar 
bem e finalmente, andará de bicicleta e chegará a automatizar seu deslocamento 
com esse veículo. 
 O caminho inverso ocorre no acometimento do sistema piramidal por uma 
patologia qualquer quando então libertam-se os sistemas que lhe são subjacentes, 
assunto para o qual retornaremos posteriormente. 
 Desse modo, no acidente vascular cerebral por exemplo, o paciente, com o 
tempo, adquire a espasticidade muscular, a hipertonia, o exagero de reflexos e os 
sinais que aparecem como conseqüência da lesão do piramidal são chamado sinais 
neurológicos de libertação. Na ocorrência de um acidente vascular cerebral, por 
exemplo, o paciente vai mostrar que tem seus movimentos limitados, exatamente 
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porque seu sistema piramidal foi lesado. A tais limitações mostradas pelo 
paciente chamamos sintomas de déficit. 
O estudo da via motora voluntária (piramidal) mostra que as fibras descem 
desde as células corticais de Betz, cruzam pelas pirâmides bulbares e atingem os 
núcleos das pontas anteriores da medula. 
Sobre isso já nos referimos, anteriormente, e seus detalhes foram vistos no 
estudo da neuranatomia, de sorte que essa referência tem apenas o significado de 
recordação. 
Vimos, então, que a lesão do sistema piramidal acarreta: 
 
1) Sintomas neurológicos de déficit; 
2) Sintomas neurológicos de libertação. 
 
Quais são esses sintomas? 
Veja o quadro sinótico abaixo; 
 
1) Sintomas de déficit 
 
a. Atitude de Wernick-Mann 
b. Diminuição ou perda, transitória ou permanente, dos reflexos superficiais 
(abdominais, por exemplo) 
c. Hiperextensibilidade muscular 
d.Atrofia por desuso 
 
2) Sintomas de libertação 
 
a. Sinal de Babinski 
b. Hipertonia 
c. Exaltação de reflexos 
d. Movimentos associados anormais (sincinesias) 
 
EXPLORAÇÃO DA MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA 
 
Os movimentos, os deslocamentos, são possíveis graças às articulações. 
Assim, se ordenarmos ao paciente que execute movimentos como levantar os 
braços, dobrar os joelhos ou erguer os pés, ele mostrará nos seus movimentos a 
“energia” com que os executa, sua “amplitude”, sua “velocidade” e sua “pronta 
execução”. 
Essa observação deverá obedecer a um determinadocritério e, 
principalmente, dever-se-á comparar os dois lados do corpo. 
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Se o movimento não puder ser realizado haverá uma paralisia. Se o 
movimento é realizado abaixo do que seria considerado normal haverá uma 
paresia. 
Explicando melhor: se o movimento não for executado por uma causa de 
ordem muscular, teremos uma paresia ou paralisia miopática, mas se a causa 
estiver no trecho compreendido entre o núcleo motor das pontas anteriores da 
medula ou entre os centros motores dos pares cranianos e os músculos, portanto 
nos nervos periféricos, diremos que há uma paresia ou paralisia periférica. 
Quando ocorre a paralisia do hemicorpo (ou dimídio), damos o nome de 
hemiplegia. 
Podemos, ainda, encontrar monoplegia, diplegia ou tetraplegia. 
À diplegia dos membros inferiores chamamos de paraplegia crural (ou 
paraparesia crural se houver apenas diminuição dos movimentos). 
 
FORÇA MUSCULAR 
 
Para a pesquisa da força muscular, ordena-se um movimento e nos opomos a 
sua realização. A pesquisa sempre é feita comparativamente de um lado e de outro. 
Assim, o paciente tentará fletir o cotovelo e opomos resistência no seu 
antebraço; tentará fletir o joelho e, com a mão espalmada sobre ele, verificaremos 
sua força. 
Sempre, relembramos, comparando um lado com o outro. 
Além desse critério para pesquisa da força muscular, contamos com as 
manobras deficitárias que melhor evidenciam as alterações procuradas. 
 
MANOBRAS (OU PROVAS) DEFICITÁRIAS) 
 
Mais sensíveis, as manobras evidenciam até as discretas paresias, que 
veremos a seguir: 
 
a. Nos membros inferiores 
 
1. Prova de Mingazzini 
 
Paciente em decúbito dorsal. Coxas fletidas em ângulo reto com a bacia e 
pernas em ângulo reto com as coxas. Membros superiores estendidos ao lado do 
corpo. O paciente em questão, deverá permanecer nesta posição em torno de 1 
minuto. 
Observar-se-á se há oscilações, queda lenta ou queda abrupta. 
 
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2. Prova de Barré 
 
Paciente em decúbito ventral. Pernas em ângulo reto com as coxas. A prova 
pode ser senbilizada, diminuindo o ângulo para 45 graus. Poderemos 
observar oscilações e queda. 
 
3. Prova do pé 
 
Paciente em decúbito dorsal. Havendo deficiência dos rotadores internos da 
coxa, o pé cai em abdução (lado externo). É o chamado pé de cadáver. 
 
b. Membros superiores 
 
1. Prova de Raimiste 
 
Paciente em decúbito dorsal. Antebraços e mãos em linha reta que se 
colocam em ângulo reto com o braço. 
Sensibilizando, o ângulo poderá ser de 45 gráus. 
Haverá oscilações e queda. 
 
2. Prova dos braços estendidos 
 
Sentado, o paciente estende os membros superiores na horizontal. Observar-
se-ão oscilações e queda de um deles nas hemiparesias e hemiplegias. 
 
PARALISIAS: CENTRAL E PERIFÉRICA 
 
Diferenças 
 
a. Por lesão do neurônio motor central 
 
 1. Acometem vários músculos. Nunca um músculo individualmente. 
2. hipertonia ou contratura 
3. Atrofia por desuso 
4. Reflexos ósteo-tendíneos conservados ou exaltados 
5. Sinal de Babinski presente 
 
b. Por lesão do neurônio motor periférico 
 
1. Pode acometer músculos individualmente 
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2. Flacidez ou atonia 
3. Atrofia muscular 
4. Reflexos ósteo-tendíneos diminuídos ou abolidos. 
5. Ausência do sinal de Babinski 
 
COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS 
 
Taxia 
 
Analisamos por diversas vezes, o sistema piramidal e o controle de 
movimentos ditos fásicos, movimentos finos, precisos como o conserto de um 
aparelho ou até de uma neurocirurgia. Mas, para a consecução desses movimentos, 
vários músculos ou grupos de músculos intervêm, numa perfeita conjugação para a 
obtenção da finalidade proposta. Diz-se então que o movimento é coordenado. 
É através dessa coordenação da atividade muscular que a criança respira, 
suga, que andará e um dia dirigirá um automóvel. 
Determinadas patologias porém, podem comprometer essa coordenação, 
ocasionando uma alteração a que se denomina ataxia a qual, uma vez instalada, 
tornará os movimentos inadequados, desordenados ou inseguros. 
 
Formas de ataxia 
 
1. Ataxia estática 
2. Ataxia dinâmica 
 
1. Ataxia estática 
 
O paciente, em pé, oscila como um ébrio, porque os músculos que intervêm 
na sua postura, não agem em sincronismo, isto é, sinergicamente. 
 
2. Ataxia dinâmica 
 
Observada durante a execução dos movimentos, mostra erros de direção ou 
de medida deles. 
 
Provas para constatação das ataxias 
 
A. Dinâmica 
 
1. Membros superiores 
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Paciente abre ambos os membros superiores lateralmente ao corpo até 
atingir a horizontal. Tocará com a ponta do indicador, a ponta do nariz, primeiro 
com a mão direita, depois, com a mão esquerda, em seguida, chegando as duas 
juntas e, por fim, alternadas. A prova será sensibilizada se realizada com os olhos 
fechados. O paciente mostrará erro de direção e oscilações ao chegar próximo 
ao nariz. 
Pode-se também pedir que desabotoe e abotoe a camisa, que desenhe 
números no espaço etc. 
 
2. Membros inferiores 
 
Em decúbito dorsal, o paciente coloca o calcanhar sobre o joelho da outra 
perna e o deslizará sobre a crista da tíbia chegando até ao pé. Observa-se que, 
quando o paciente vai colocar o calcanhar sobre o joelho, ocorre oscilações ou a 
queda do calcanhar para o lado. 
 
B. Estática 
 
Sinal de Romberg 
 
Pede-se ao paciente que permaneça em bípede estação com os pés juntos. 
Observar-se-á que ele oscila, que tem dificuldade para assumir esta posição. 
Fechando os olhos poderá até cair ou oscilará demais. 
Diz-se então que há Romberg positivo. 
Com o fechamentos dos olhos, o quadro piora, porque a correção de 
postura é feita pela visão, isto é, o paciente apóia sua posição na visão, daí falar-se 
em “muletas ópticas”. 
A alteração está ou nas vias da sensibilidade profunda, como nas polineurites 
periféricas (hipoestesia em bota) ou no labirinto (labirintopatias). 
 
Classificação das ataxias 
 
1.Sensitiva 
2.Cerebelar 
3.Sensitivo-cerebelar 
4.Labiríntica 
 
1.Ataxia sensitiva 
a. Há predomínio no erro de direção 
b. Agrava com o fechamento dos olhos 
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c. Romberg presente 
 
Patologias: tabes, polineurites periféricas, afecções medulares. 
 
2. Ataxia cerebelar 
a. Predomínio no erro da medida (dismetrias) 
b. O fechamento dos olhos não influi muito 
c. Não há sinal de Romberg 
Observa-se que o paciente ao segurar um copo com água, este oscila e 
derrama. Ainda, observa-se que quando ao tentar pegar o copo ou um objeto, um 
lápis por exemplo, o ultrapassará ou então não chegará até ele (hipermetria – 
hipometria). Acrescente-se, ainda, que o cerebelopata marcha como um ébrio (vide 
marcha). 
 
3. Ataxia sensitivo-cerebelar (mista) 
Tem as características das alterações já vistas 
 
4.Ataxia labiríntica 
A lesão está no sistema labiríntico. 
Observa-se: 
a. Presença do sinal de Romberg 
b. Ausência de dismetria 
c. Marcha em estrela 
d. A movimentação da cabeça agrava o equilíbrio 
 
1.2 - Motricidade passiva 
 
Prosseguindo com o exame neurológico segundo uma ordem determinada, 
uma sistematização, vimos no capítulo anterior a motricidade voluntária e nela, en 
passant, analisamos a força muscular, manobras deficitárias, coordenação dos 
movimentos etc. 
Aqui é importante que se verifique o estado das articulações, isto é, a 
presença de anquiloses, se há limitação dos movimentos devido a problemas 
articulares, significando problemas atinentes ou não a neurologia. 
Normalmente, quando se faz a palpação da musculatura, estando o paciente 
em repouso, nota-se, percebe-se que ela mostra um estado de semicontração. 
A este estado de semicontração dos músculos denomina-se tono muscular, 
que é a base da motricidade estática. 
Trata-se de um fenômeno reflexo. 
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Imaginemos que um paciente desloqueum membro mudando-o portanto de 
posição; por exemplo, em pé, desloca um membro inferior para a frente, 
executando um passo. O membro na nova posição, terá que aí se fixar para que 
aquele que ficou para atrás execute o mesmo movimento. 
Temos então uma motricidade estática que permitirá a fixação das 
articulações na nova posição. 
Numa segunda situação, os outros grupos articulares do membro que ficou 
atrás se contraem cinéticamente e a marcha tem continuidade. 
Os estímulos para que o reflexo do tono se desencadeie, partem do próprio 
músculo, de sorte que cada músculo mantém o seu tono individual e seu estímulo 
mais importante é a distensão passiva. 
Chamou-se a isso de reflexo miotático (ou de tração), pois verificou-se que, 
se um músculo é distendido passivamente, reflexamente ele se contrai. 
O peso do corpo, a bípede estação, determina incitações que partem dos 
músculos, articulações ou de órgãos da sensibilidade profunda e, no total, teremos 
assegurado o tono muscular que somado às impressões táteis, de pressão e 
labirínticas, corroboram para uma perfeita postura e, portanto, para a motricidade. 
 
1.2 - Exploração do tono muscular 
 
a. Inspeção 
Observemos se há a presença de sulcos delimitando os músculos; se forem 
nítidos, temos hipertonia, pois estão aumentados, mas se forem apagados ou não-
visíveis, poderemos estar diante da hipotonia. 
 
b. Palpação 
Os músculos são palpados com a mão espalmada. 
Se estiverem rijos, são hipertônicos. Se forem moles, flácidos, serão 
hipotônicos. 
 
c. Movimentação passiva 
Balança-se o pé erguendo-o, segurando-se a perna próxima a articulação 
tíbio-társica. Do mesmo modo, segura-se o pulso e balança-se a mão. 
Se a mão e antebraço ou perna e pé formam um bloco rijo, estaremos diante 
da hipertonia, mas se a mão ou o pé ficam “soltos” , teremos hipotonia (é o 
chamado balanço passivo das articulações). 
 
Ocorrência 
 
1. Hipotonia 
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A hipotonia é encontrada nas lesões do neurônio motor periférico, em casos 
de polineurites, tabes, poliomielites, seção de medula etc. 
 
2. Hipertonia 
É encontrada em lesões centrais como nos casos de hemiplegias (A.V.C.), 
esclerose lateral, compressões medulares, mal de Parkinson etc. 
 
1.3 - Motricidade automática 
 
Logo após o nascimento, alguns animais começam a andar depois de algumas 
tentativas para ficarem em pé. 
É o caso dos bovinos, eqüinos etc. 
Para o homem chegar a andar, requer-se um longo aprendizado, ao final do 
qual, ele passa a andar automaticamente e, num aprendizado mais sofisticado e 
especializado, dirige automóveis, pedala uma bicicleta, enquanto sua atenção fica 
totalmente desviada para outra coisa, às vezes fazendo até cálculos matemáticos. 
Essa automação exige uma conjugação, uma inteiração, verdadeira associação 
harmônica de trabalho muscular resultante de incitações nervosas. 
Essa inteiração, entre trabalho muscular e incitações nervosas, constitui o que 
denominamos sinergia. 
O andar, o balanço coordenado dos membros superiores demonstram uma 
seqüência de novas posições; também, durante a marcha, os membros ora estão à 
frente ora atrás, alternadamente, numa continuidade lógica de movimento. A isto 
denominados diadococinesia e sua alteração disdiadococinesia. 
Por derradeiro, a marcha exige que os passos na sua seqüência, sejam 
aproximadamente iguais na sua medida para se atingir o fim proposto. Há a 
exigência de eumetria. 
O cerebelo, com as modificações do tono muscular, é o coordenador da 
sinergia, diadococinesia e da noção de medida (eumetria). 
 
Exame da marcha 
 
O lugar onde se fará o exame, deve ser amplo; o paciente despido caminhará 
segundo uma reta. Observar-se-ão os desvios, oscilações, perdas de equilíbrio, 
modo de colocar os pés no chão (calcanhar ou ponta do pé). 
Se o paciente bate o calcanhar no chão (marcha talonante), podemos estar 
diante de um tábido. Se porém, apóia a ponta dos pés, tal como o casco do cavalo, 
a marcha será escarvante (polineurite). Se caminha como um bloco, inclinado 
para a frente como se andasse atrás de seu centro de gravidade, certamente será um 
parkinsoniano. 
 19
Observar-se-á também, o erguer-se da cadeira, sua parada, seu controle 
pelos olhos etc. 
 
Tipos de marcha 
1. Parética 
2. Espástica 
3. Atáxica 
4. Mista: espástico-parética, atáxico-parética, atáxico-espástica. 
 
1. Marcha parética 
Paresia é uma paralisia incompleta. Ocorre quando um ou mais músculos não 
perdem inteiramente suas funções. 
Na marcha parética ocorre a paresia dos músculos dos membros inferiores 
que podem ser acometidos de flacidez ou contratura. Podem ser, uni ou bilaterais, 
resultado de acometimentos do sistema piramidal e raízes das pontas anteriores da 
medula. 
Uma vez lesado o sistema piramidal ocorrerá hipertonia (sinal de 
libertação). Estando nesse estado, os músculos hipertônicos acarretarão 
justamente a dificuldade para a marcha – a paresia. 
 
2. Marcha espástica 
O espasmo muscular é a contração muscular involuntária, persistente, de um 
ou de um grupo de músculos. Este tipo de marcha observa-se no acidente vascular 
cerebral (hemiplegia capsular), onde há lesão do piramidal e portanto, hipertonia e 
paresia muscular. 
A marcha seria então pareto-espástica, embora predomine a espasticidade. 
Neste tipo de marcha, o paciente ergue o pé por deslocamento da bacia e o 
impulsiona para a frente fazendo-o roçar sua ponta interna, a qual descreve um 
arco no chão. 
Constitui a chamada marcha ceifante, helicópode, ou marcha de Todd. 
 
3. Marcha atáxica 
Diferentemente das marchas parética e espástica, aqui o que está alterado é a 
coordenação e não o tono. 
Os membros inferiores se afastam, há oscilações do tronco e altera-se a 
eumetria (ocorre a dismetria). 
Observa-se a marcha atáxica nos acometimentos dos cordões posteriores da 
medula, nas lesões cerebelares e nas labirintopatias. No primeiro caso, nas lesões 
dos cordões posteriores da medula (ex. tabes), o paciente ergue mais o pé e, com 
violência, bate o calcanhar no chão (tacão) – é a marcha talonante. Nas lesões 
 20
cerebelares, o paciente não caminha em linha reta, mas como um bêbado – é a 
marcha ebriosa. 
Finalmente, nas labirintopatias, observa-se que, se pedirmos para o 
paciente, estando de olhos fechados, por diversas vezes caminhar alguns passos 
para a frente e retornar de fasto, acabará inscrevendo no chão uma estrela – é a 
marcha em estrela. 
 
Outros tipos de marcha 
 
4. Marcha de pequenos passos – Observada na doença de Parkinson. 
 
5. Marcha de pato – Observada nas doenças musculares, como na distrofia 
muscular progressiva. O paciente anda balançando os ombros para os lados como 
um pato. 
 
6. Marcha de clown (palhaço) – Observada na coréia. O paciente faz 
caretas, joga os ombros abruptamente, descoordenadamente ou oscilando. 
 
1.4 – MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA 
 
Compreende os movimentos realizados involuntariamente, independentes 
portanto, de nossa vontade. 
Pode ser: 
 
a. Espotânea – Efetiva-se independentemente de excitação: 
Transitória (convulsões) 
Permanente (coréias) 
 
b. Reflexa - Responde a uma excitação. 
 
a. Motricidade involuntária 
 
Aqui os movimentos são geralmente patológicos e transitórios (paroxísticos), 
podendo porém, serem permanentes, 
Na motricidade voluntária , atua o sistema piramidal, já na motricidade 
involuntária deparamos com o sistema extra-piramidal. Sua lesão se correlaciona 
com o aparecimento das coréias, atetoses, balismos, mioclonias, parkinsonismo 
etc. 
 21
Os sistemas extra-piramidais não são bem definidos pela neurofisiologia. 
Sabe-se porém, serem fundamentalmente eferentes e neles se considera o córtex 
cerebral e os núcleos da base, profundamente situados no cérebro.Do exposto acima, deduz-se que as lesões extra-piramidais serão 
fundamentalmente motoras e, atualmente tem-se que interferem no aparecimento 
de alterações do tono muscular e nos movimentos automáticos associados. 
Como movimentos automáticos, temos como exemplo, o andar de bicicleta 
sem nos darmos conta do ato de pedalar, ou os movimentos instintivos de recolher 
violentamente a mão ao tocar inadvertidamente em algo muito quente ou a 
tendência de correr, de se afastar ao ouvir uma explosão. 
Em verdade, são movimentos defensivos. 
No caso de balançar os braços, trata-se de um movimento associado ao 
movimento voluntário de andar. 
 
Resumo: 
 
Sistema extra-piramidal 
 
a. Tono: -Hipertonia 
 
b. Motricidade automática: -Mímica (fácies congelada no parkinsonismo. 
Hipercinesias (tremor), coréia, distorções, balismos, atetoses, mioclonias, 
espasmos, convulsões etc. 
 
c. Associada. 
 
Considerações sobre os sistemas piramidal e extra-piramidal 
 
O ser humano somente chega a andar, após passar por diferentes fases de 
aprendizado que, em verdade, se constituem numa superposição de valores, de 
sistemas neurológicos, e termina com a realização de movimentos finos, fásicos, 
submetidos ao sistema piramidal , ou seja, à sua vontade. 
Por outro lado, o inverso dessa caminhada evolutiva dar-se-á, quando, 
acometido o sistema piramidal, libertam-se certos sintomas até então inibidos, 
como que contidos, e que fazem parte do sistema imediatamente inferior – o extra-
piramidal. 
Nesta mesma escala, piramidal e extra-piramidal, atuam inibidoramente sobre 
o tono muscular. 
Estes sistemas terão então que trabalhar concomitantes e harmonicamente, 
para que não ocorram os excessos, os exageros, que cada um deles pode 
 22
desencadear no paciente uma vez libertos do sistema imediatamente superior. 
Assim, se forem lesados, liberta-se o tono com seu exagero – a hipertonia 
muscular, isto porque as incitações dos dois sistemas superiores, partindo dos 
centros nervosos corticais e subcorticais, atingem os núcleos motores dos nervos 
cranianos e raquidianos e daí, por esses nervos, chegam aos músculos. 
Da mesma forma, na hemiplegia capsular (acidente vascular cerebral), 
acometido o sistema piramidal, liberta-se o extra-piramidal e observar-se-á a 
hemiplegia, a marcha ceifante e, pela espasticidade, a contratura. Nota-se então, 
que o antebraço flete-se sobre o braço, a mão se fecha, parecendo que os últimos 
quatro dedos seguram o polegar. 
Por sua vez, ao contrário do membro superior, o membro inferior distende-se 
e parece querer se apoiar na ponta interna do pé. 
Esta é a atitude de Wernicke-Mann. 
Se o lesado for o sistema piramidal, observaremos a presença da hipertonia 
muscular, olhar fixo, pele seborreica, exagero dos reflexos profundos, sialorréia 
etc. Estaremos então diante da doença de Parkinson. 
 
Movimentos involuntários mais encontradiços na clínica diária 
 
Coréias 
Aqui os movimentos involuntários são bruscos, violentos, descoordenados e 
sem uma finalidade definida. 
 
1.Encontramos esses valores clínicos na Coréia de Sydenhann (ou doença 
de S. Guido ou coréia minor), de origem reumática e que acomete crianças. 
 
2.Na coréia crônica progressiva de Huntigton, os movimentos são menos 
intensos e a doença possui carga heredofamiliar. Acomete adultos (ao redor dos 25 
anos) com transtornos psiquiátricos que terminam na demência. 
 
3.Coréia gravídica. 
 
Atetoses 
Nas atetoses os movimentos involuntários podem se limitar aos dedos e aos 
artelhos. São lentos e contínuos. Com a execução de um movimento voluntário, 
eles se acentuam. Diferem dos movimentos coreicos pela lentidão. 
 
Mioclonias 
São contrações musculares bruscas, involuntárias e acometem um ou grupos 
musculares, mas não chegam a determinar movimentos. 
 23
Convulsões 
Serão estudadas, dada sua importância clínica, com as epilepsias. 
 
Motricidade involuntária reflexa. 
 
Na motricidade involuntária reflexa estuda-se os reflexos. 
A toda incitação ocorre uma resposta reflexa, que por sua vez, pode se 
traduzir em uma atividade motora, secretória ou nutritiva. 
Diremos então que: 
Reflexo é a resposta motora, secretora ou nutritiva independente da vontade, 
provocada imediatamente pela aplicação de um estímulo, podendo ou não, ser 
consciente. 
Assim, se percutirmos o tendão rotuliano a perna se estende; ao chegar ao 
estômago o alimento provoca a secreção gástrica (reflexo de Pavlov); o olho 
lacrimeja ao entrar em contato com a fumaça, poeira etc. A incitação recolhida 
percorre uma via aferente, ganha o centro nervoso e retorna pela via eferente. 
Tal é o arco reflexo simples. 
Não nos esqueçamos porém, de pesquisarmos os reflexos de cada lado e 
comparativamente. 
 
Reflexos 
 
1. Profundos 
2. Superficiais 
 
1. Reflexos profundos (ósteo-tendíneos) 
 
Ao se percutir um tendão obtém-se como resposta, a contração muscular 
involuntária, imediata e de curta duração. Só a medula intervém na sua produção, 
não alcançando então, níveis superiores. Trata-se de um reflexo simples. 
No exame o paciente deverá ficar calmo, sem se preocupar com o que será 
feito, mantendo relaxada sua musculatura. 
Para a pesquisa usa-se o martelo de reflexos (existem vários modelos no 
mercado) e, na sua ausência, pode-se usar o dedo em forma de martelo, uma colher 
ou mesmo o estetoscópio. 
 
a. Reflexos profundos dos membros inferiores 
 
Reflexo Aquileu (ou aquiliano) 
 24
Pode ser pesquisado com o paciente deitado, sentado ou em pé, com a 
perna fletida e apoiada sobre uma cadeira. 
Se deitado, dobra-se uma perna, colocando-a apoiada sobre o outro joelho. 
Segura-se o pé da perna fletida e percute-se o tendão de Aquiles. Se o paciente 
estiver sentado, as pernas ficarão pendidas. Apóia-se ligeiramente o pé e percute-
se o tendão. 
A resposta será sempre a extensão do pé. 
 
Reflexo patelar 
O paciente fica em decúbito dorsal. Ergue-se seu joelho pelo cavo poplíteo e 
percute-se o tendão rotuliano. Estando sentado, com as pernas pendentes, percute-
se o tendão. 
A resposta será a extensão da perna. 
 
b. Reflexos profundos dos membros superiores 
 
Reflexo estilo-radial 
Coloca-se o paciente com o antebraço em flexão sobre o braço descansando 
sua borda cubital sobre a mão do examinador. 
Percute-se sobre a apófise estilóide do rádio. 
Resposta: flexão do antebraço. 
Centro: região cervical 
 
Reflexo bicipital 
Percute-se o tendão do bíceps, na dobra do cotovelo onde se sobrepõe o 
polegar do examinador. 
Resposta: flexão do antebraço 
Centro: região cervical 
 
Reflexo tricipital 
Apóia-se o braço deixando o antebraço pendente em ângulo reto. Percute-se o 
tendão do tríceps. 
Resposta: extensão do antebraço. 
 
C- Reflexos profundos do tronco 
 
Reflexo médio-pubiano 
Coloca-se o paciente em decúbito dorsal. As pernas ficam fletidas sobre as 
coxas e os joelhos afastados. 
Percute-se a sínfise pubiana. 
 25
Resposta: aproximação das coxas, por ação reflexa de seus adutores. 
Centro: região dorso-lombar. 
 
d. Reflexos profundos da cabeça 
 
Reflexo nasopalpebral 
A percussão da região da raiz do nariz (frontal), com os olhos suavemente 
fechados, produz a contração do músculo orbicular das pálpebras. 
Via: trigêmio (sensitiva) – facial (motora). 
Centro: ponte. 
 
Reflexo masseterino 
Coloca-se o paciente com a boca entreaberta. Polegar do médico sobre o 
mento. 
Percute-se sobre o dedo do médico. 
Resposta: elevação da mandíbula. 
Via: trigêmino-trigeminal. 
Centro: ponte. 
 
2. Reflexos superficiais 
Explorados os reflexos profundos (ósteo-tendíneos), explorar-se-ão os 
reflexos superficiais (cutâneo-mucosos). 
Por estes reflexos, obtêm-se contrações de um ou de um grupo de músculos 
através de excitaçõesna pele ou na mucosa correspondente. Para isso, pode-se usar 
algodão, alfinete, cabo do martelo etc. 
 
Reflexo superficial do membro inferior 
 
a. Reflexo plantar – Sinal de Babinski 
A excitação da parte externa da planta do pé provoca a flexão dos artelhos. 
Este é o reflexo plantar. 
Se, pelo contrário, observar-se a extensão do grande artelho e a flexão dos 
demais ou então eles que eles se abrem em leque, estaremos diante do que se 
denomina Sinal de Babinski. 
O que significará este sinal? 
Nos primeiros um ou dois anos de vida, a existência desse sinal pode ser 
considerada normal pela inocorrência da mielinização das fibras nervosas. Sua 
presença significa sempre acometimento do sistema piramidal e ele aparece na 
medida em que a medula recobra seu automatismo. 
É, portanto, um sinal de conhecimento obrigatório pelo clínico. 
 26
b. Reflexo superficial do tronco 
 
Reflexo cutâneo abdominal 
O paciente posiciona-se em decúbito dorsal. Estimula-se a pele do abdome 
com uma ponta romba (lápis por exemplo), nas regiões supra, infra e umbelical. A 
resposta é o desvio da cicatriz umbelical para o lado estimulado. 
Centro: região dorsal. 
 
c. Reflexo superficial da cabeça 
 
Reflexo córneo-palpebral 
Excita-se a córnea ou a conjuntiva com um fiapo de algodão e o orbicular da 
pálpebra se contrai. 
Via: Trigêmino-trigeminal 
Centro: ponte. 
 
3. Sincinesias 
 
Ao se consumar um movimento, no geral voluntário ou passivo, pode-se 
observar que um outro movimento se lhe associa. A este fenômeno denominamos 
sincinesia, que difere do reflexo, porque, neste, há uma incitação e naquele um 
movimento voluntário ou passivo. 
Sua explicação, sua fisiopatologia, não está bem aclarada, poder-se-ia dizer 
tratar-se de uma lesão do sistema piramidal com suas conseqüências no sistema 
liberado no lado paralisado. 
As sincinesias não são pesquisadas rotineiramente e três são suas formas: 
 
a. Sincinesia de imitação 
Exemplo: um hemiplégico fechando fortemente a mão do lado são, faz com 
que a mão do lado paralisado imite esse movimento. Isoladamente, ele não 
conseguirá fechar a mão do lado hemiplégico. 
 
b. Sincinesia global 
Exemplo: ordena-se ao hemiplégico (espástico) que efetue um movimento do 
lado são e nos opomos ao movimento determinado. 
Observaremos que enquanto o membro superior flexiona, o inferior 
distende. 
 
c. Sincinesia de coordenação 
 27
O hemiplégico, deitado, tenta sentar-se no leito (flexionar o tronco sobre 
os membros inferiores). Observar-se-á a elevação do membro inferior parético. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28
3- SENSIBILIDADE 
 
A sensibilidade dá ao organismo o conhecimento das modificações que o 
cercam. Pela sensibilidade protegemo-nos do calor, frio ou de algo que possa nos 
molestar e está presente até nos animais inferiores, mesmo os mais simples na 
escala biológica evolutiva. Assim, toque-se uma ameba e ela recuará. A isso 
chamamos sensação. 
Estímulos sensíveis colhidos são levados aos centros superiores (via aferente) 
que os reconhecem, havendo um retorno, (via eferente ou efetora), que nos 
protege. 
Mas nem sempre o organismo tem consciência do estímulo, pois há os que 
não atingem a consciência ou, se o fazem, é de modo impreciso, difuso. Esta é a 
sensibilidade inconsciente, ou não consciente, que produz a ação reflexa e que 
interessa a nossa clínica. 
Poderíamos, então compreender a 
 
1. Sensibilidade superficial consciente (pele) 
2. Sensibilidade profunda (muscular e ósteo-tendínea) 
 
RECEPTORES ESPECIAIS 
 
Na sensibilidade tátil encontramos os corpúsculos de Meissner. 
Na sensibilidade térmica, os corpúsculos de Krause (para o frio) e Ruffini 
(para o calor). 
Na sensibilidade dolorosa (não há receptor especial) 
 
SENSIBILIDADE SUPERFICIAL CONSCIENTE – (Pele) 
 
Esta sensibilidade compreende: 
 
Sensibilidade tátil; 
Sensibilidade térmica e 
Sensibilidade dolorosa 
 
As incitações dolorosas se efetuam na pele através de receptores especiais:- 
os corpúsculos de Meissner recebem as incitações táteis, os corpúsculos de Krause, 
as incitações pelo frio e os corpúsculos de Ruffini, as de calor. 
A dor se inicia pela excitação das terminações nervosas da epiderme e da 
derme e que pode ser desencadeada por ações mecânicas, térmicas, químicas, 
físicas, dependente da intensidade. 
 29
Não há portanto, estímulo próprio para a dor. 
 
Pesquisa da sensibilidade tátil 
 
Roça-se a pele com um pedaço de papel, algodão ou simplesmente com os 
dedos. O paciente dirá se sente ou não ou se mais ou menos intensamente. 
Nas polineurites periféricas, a sensibilidade diminui nas extremidades dos 
membros tal como, se calçassem botas ou luvas. 
Lembramos que a perda da sensibilidade tátil ou barestésica1 na planta dos 
pés ocasiona o sinal de Romberg, já estudado. 
 
Pesquisa da sensibilidade térmica 
 
Estando o paciente com os olhos fechados, usa-se dois tubos de ensaio com 
água quente e fria. Descontinuamente toca-se sua pele e inquirimos se tem a 
sensação de frio ou quente. 
 
Pesquisa da sensibilidade dolorosa 
 
Toca-se o paciente com uma agulha e ele acusará a picada. Poderá até 
discriminar se foi tocado pela ponta metálica ou pela ponta do dedo do 
examinador. 
 
2. SENSIBILIDADE PROFUNDA CONSCIENTE 
(Muscular e ósteo-tendínea) 
 
É a sensibilidade iniciada com incitações localizadas ao nível de músculos, 
tendões, articulações e ossos. 
Temos: 
 
a. Barestésica 
O paciente, além da pressão, poderá avaliar também o peso (barognosia2) 
sobre parte do corpo. Os receptores são os corpúsculos de Paccini. 
 
b.Palestésica (Sensibilidade vibratória) 
É pesquisada com o diapasão. 
 
1 Barestesia=sensibilidade a peso ou pressão 
2 Barognosia= capacidade de reconhecer o peso 
 30
Faz-se vibrar o diapasão (128 vibrações) e assenta-se seu pé sobre partes do 
corpo onde há revestimento direto do osso pela pele, tal como no meio do nariz, 
sobre a apófise estilóide do rádio, sobre o crânio, maléolos, rótula, testa etc. e o 
paciente nos dirá se sente ou não as vibrações. 
 
Batestésica 
Com os olhos fechados, o paciente nos dirá a posição em que está parte de 
seu corpo. Entra em ação o sentido das atitudes segmentares. 
 
ESTEREOGNOSIA 
 
Deve ocorrer o reconhecimento, através das sensibilidades tátil, térmica, 
barestésica etc, de objetos seguros pelo paciente e estando com os olhos fechados. 
Usa-se lápis, borracha ou uma caneta e ele descreverá o objeto que segura. 
 
Sensibilidade visceral 
 
O paciente acusará dor pela compressão dos olhos, músculos etc. 
 
 
 
 
 31
PARES CRANIANOS 
 
 
Iº - PAR – NERVO OLFATIVO 
 
IIº - PAR – NERVO ÓPTICO 
 
IIIº - PAR – NERVO ÓCULO-MOTOR 
 (OU MOTOR OCULAR COMUM) 
IVº - PAR – NERVO TROCLEAR (OU PATÉTICO) 
 
VIº - PAR – NERVO ABDUCENTE (OU MOTOR OCULAR 
EXTERNO) 
 
Vº - PAR - NERVO TRIGÊMEO 
 
VIIº - PAR - NERVO FACIAL 
 
VIIIº–PAR – NERVO VESTÍBULO-COCLEAR 
(OU ESTÁTO- ACÚSTICO) 
 
IXº - PAR - NERVO GLOSSOFARÍNGEO 
 
Xº - PAR - NERVO VAGO (PNEUMOGÁSTRICO) 
 
XIº - PAR - NERVO ACESSÓRIO 
 
XIIº - PAR - NERVO HIPOGLOSSO 
 
------------ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32
Iº PAR – NERVO OLFATIVO 
 
Este nervo mostra variações olfativas que vão desde a diminuição até a 
ausência ou as perversões e alucinações olfativas. 
A diminuição da capacidade olfativa denomina-se hiposmia e sua ausência, 
anosmia. As perversões olfativas constituem as parosmias. Lembramos que 
alucinações olfativas são sempre de origem cortical enquanto que a perversão 
olfativa, que torna agradável odores fétidos, constitui a cacosmia.Em sua grande parte, reconhecem-se como causas das anormalidades 
olfativas, os traumatismos e os tumores da face inferior dos lobos frontais. Eles 
podem acarretar a fratura da lâmina crivosa do etmóide, quando então as fibras 
provenientes da mucosa olfativa são lesadas e alteram a transmissão das sensações. 
Os tumores por sua vez, também agem sobre os bulbos e fitas olfativas por 
compressão direta, mecânica. Em outros casos, as meningites, diabetes ou 
alcoolismo, entre outras doenças, podem ser causa de anosmia. 
Em nossa clínica tivemos oportunidade de observar, com freqüência cada vez 
mais acentuada, a anosmia psíquica. Por último, lembramos que determinadas 
crises epilépticas tem como aura, sensações olfativas tais como cheiro de chifre 
queimado, sensações odorífícas indefinidas, mas no geral são sensações 
desagradáveis. Essas crises são denominadas crises uncinadas. 
 
Exploração 
 
Com os olhos fechados aproxima-se do paciente determinados odores, um de 
cada vez, tapando-se ora uma e outra narina, e ele irá identificá-los. 
Durante a exploração clínica, não se usarão irritantes para não excitar as 
terminações nervosas do trigêmeo. 
 
IIº PAR – NERVO ÓPTICO 
 
Impressões luminosas colhidas na retina pelo nervo óptico se dirigem ao 
quiasma óptico onde, em parte cruzam para o lado oposto e, afinal, pelos tratos 
ópticos, terminam no córtex cerebral (cisura calcarina). 
Muito resumidamente, sabemos que esta é a anatomia das vias ópticas. 
Importante no estudo deste segundo par é o conhecimento da campimetria, 
que nos oferece precisão na determinação do campo visual. 
A campimetria nos dá ainda o conhecimento de escotomas (visão de manchas 
fixas sobre o campo visual), além das hemianopsias (visão da metade do campo). 
 33
Este exame é realizado pelo oftalmologista, entrementes, o neurologista e o 
clínico geral podem obter, por pesquisas mais simples, dados absolutamente 
importantes para seu diagnóstico. 
O exame do fundo de olho (fundoscopia), rotina oftalmológica, também pode 
ser efetuado pelo clínico, sobre isto falaremos mais adiante. 
 
Exploração 
 
O médico posiciona-se diante do paciente de sorte a ficarem na mesma altura. 
O examinado olhará fixamente em um ponto (raiz do nariz do médico) e daí 
não desviará o olhar nem moverá a cabeça. 
Em seguida, o examinados distenderá, lateral e horizontalmente, seus braços e 
perguntará se o paciente percebe a movimentação de seus dedos. 
Depois, distenderá os braços na vertical, primeiro para cima, em seguida, para 
baixo, e perguntará sobre a movimentação de seus dedos. 
Outra maneira é pedir ao paciente que fixe o olhar no examinador, que 
deslocará, devagar, um lápis para a direita, depois, para a esquerda, para cima e 
para baixo. 
O examinado dirá, na medida do deslocamento do lápis, se está ou não 
continuando vê-lo. 
Não havendo visão em metade do campo dizemos que há hemianopsia. Se, 
porém, a hemianopsia se verificar em ambos os lados, esquerdos ou direitos, 
diremos que há uma hemianopsia homônima. Se a hemianopsia for encontrada 
em uma metade direita e em outra metade esquerda dizemos haver uma 
Hemianopsia heterônima. 
Se o paciente não enxerga as metades dos lados do nariz, a hemianopsia é dita 
bitemporal (porque a cegueira atingiu os lados temporais das retinas); caso 
contrário, se a cegueira acomete as retinas do lado temporal, teremos a 
hemianopsia binasal. 
A hemianopsia em quadrante é observada quando acometido ¼ do campo 
visual e as lesões serão retroquiasmáticas (radiação óptica). 
O campo visual nos permite, então, localizar a situação da lesão orgânica, se é 
pré-quiasmática, se está no quiasma (região hipofisária) ou se é retro-quiasmática. 
O diagnóstico de tumores hipofisários, em geral é feito partindo-se de 
alterações do campo visual em decorrência do acometimento do quiasma, que é 
como que empurrado pelo tumor (craniofaringeoma). 
 
Exame de fundo de fundo de olho (fundoscopia) 
 
É um exame de extrema importância e feito com o oftalmoscópio . 
 34
Para o neurologista, é fundamental o reconhecimento do estado das papilas 
ópticas, pois inúmeras patologias acarretam alterações papilares, em especial a 
hipertensão intracraniana causadora do edema de papila (papiledema), a 
congestão venosa e, num estágio mais avançado, hemorragias retinianas. 
São de enorme interesse para o neurocirurgião que busca o reconhecimento 
dos tumores cerebrais (processos expansivos de modo geral), notadamente os da 
fossa posterior, que mais precocemente produzem alterações fundoscópicas. 
A atrofia de papila é vista no oftalmoscópio como uma papila esbranquiçada, 
descorada, e de limites nitidamente desenhados, enquanto que no edema, a retina 
mostra veias congestas em oposição a artérias finas com a papila de bordos 
borrados, pouco nítidos (borramento papilar). 
Seja por neurite óptica ou por hipertensão, em estágio posterior ao edema, a 
papila poderá chegar à atrofia, isto é, à irreversível cegueira. 
 
IIIº PAR – OCULOMOTOR (OU MOTOR OCULAR COMUM) 
 
IVº PAR - TROCLEAR (PATÉTICO) 
 
VIº PAR - ABDUCENTE (MOTOR OCULAR EXTERNO) 
 
Estes três nervos são estudados em conjunto, porque são os responsáveis pela 
inervação dos músculos extrínsecos do olho. São, por isso denomimados nervos 
oculomotores. 
O acometimento da inervação extrínseca do olho faz com que, em 
determinadas situações, haja diplopia (visão dupla). 
Temos uma visão binocular com a sensação de unicidade, porque, sendo as 
pupilas simétricas, a imagem de um objeto é projetada simétricamente nas retinas. 
Se, porém, a posição das pupilas é desigual, as imagens projetar-se-ão em pontos 
não simétricos e, disso advém então, a visão dupla ocasionada pela paresia dos 
músculos ora em estudo. 
Deste modo, se taparmos um dos olhos, a sensação da visão será normal. 
Dependendo do estado do músculo paresiado (ou paralisado), o olho pode 
mover-se, mas somente o faz para o lado acometido, pois o músculo age como se 
“puxasse” o olho para si, fazendo o equilíbrio tensional entre os músculos 
antagônicos. 
 
Exploração 
 
Examinar: 
Movimento dos olhos 
 35
Pupilas 
Nistagmo 
 
1. MOVIMENTO DOS OLHOS 
 
IIIº PAR – ÓCULOMOTOR 
 
A ptose palpebral se dá pela paralisia do elevador da pálpebra e, portanto, o 
olho não se abre contrariamente ao acometimento do VIIº par, por isso o olho não 
oclui. 
No estrabismo externo, o músculo reto externo traciona o olho para fora, 
porque o reto interno está paralisado; associado a ele ainda há oftalmoplegia com 
midríase paralítica (perda do reflexo fotomotor e acomodação). 
Vamos lembrar que o óculomotor contrai a pupila e o simpático dilata-a. 
Portanto, o diâmetro da pupila depende desse equilíbrio. 
 
IVº PAR – TROCLEAR 
 
A paralisia por lesão desse nervo é raríssima e seu reconhecimento muito 
difícil; além disso, na clínica dificilmente, esse acometimento se apresenta de 
forma isolada. 
 
VIº PAR – ABDUCENTE –(MOTOR OCULAR EXTERNO) 
 
Este par inerva o músculo reto externo. Quando este músculo paralisa, o reto 
interno o traciona. Por isso, ocorrerá um estrabismo convergente (para o lado 
nasal) e, quando o paciente tenta olhar para o lado lesado com o olho são, surgirá a 
diplopia. 
 
Pupilas 
 
A alteração da forma das pupilas é denominada discoria. Quando elas são 
iguais dizemos isocóricas e, quando desiguais, anisocóricas. 
A dilatação pupilar corresponde a midríase e a contração, miose. 
A miose espasmódica é provocada pela excitação do nervo óculomotor; 
por outro lado, a miose paralítica é provocada pelo simpático. 
Como distingui-las? 
A diferenciação se faz instilando atropina no saco conjuntival; se for 
espasmódica, a pupila irá se dilatar, porque o simpático ficará bloqueado. Deduz-
 36
se, portanto, que a isocoria está noequilíbrio entre o óculomotor (que contrai) e 
o simpático (que dilata). 
 
a. Reflexo fotomotor 
Na presença de luz, as pupilas se contraem. 
Este é o reflexo fotomotor que se verifica com o auxílio de uma lanterna e 
cujo exame se faz em cada olho, separadamente, com o paciente tapando um olho, 
depois o outro. 
b. Reflexo consensual 
Observa-se que quando a luz incide sobre um olho a pupila do outro se 
contrai. 
c. Reflexo à acomodação 
Quando o paciente olha um objeto próximo, a pupila se contrai (miose), 
porque o músculo ciliar se contrai e o cristalino aumenta sua convexidade. Ao 
dirigir o olhar para um ponto distante e em seguida para um objeto próximo: a 
pupila se contrai. 
 
d. Reflexo de Argyl Robertson 
É no geral, o sinal que traduz neurolues e consiste em perda do reflexo 
fotomotor (pode haver miose) conservando a reação a convergência e a 
acomodação. 
A patogenia deste reflexo não está bem elucidada. 
 
Patologias com acometimento do IIIº par (oculomotor): acidentes 
vasculares, meningites, tumores do tronco cerebral, encefalites, esclerose lateral, 
traumatismos (com os demais oculomotores), avitaminoses, miastenias etc. 
Patologias com acometimento do IVº par (troclear): são dificilmente 
observáveis. 
Patologias com acometimento do VIº par (abducente): hipertensão 
intracraniana, meningites, diabetes. 
 
Nistagmo 
Consiste em tremores ou oscilações involuntárias dos globos oculares, em 
geral bilaterais e simétricos. 
Estas oscilações podem ser horizontais (forma mais comum) ou verticais 
(pendular). O nistagmo rotatório, combinação de ambas as formas, é de difícil 
observação. 
Determinam o aparecimento de nistagmo as lesões vestibulares e cerebelares. 
 
Exploração 
 37
Explora-se o nistagmo ficando o paciente com a cabeça imóvel e 
acompanhando com o olhar o deslocamento da mão ou de um objeto do 
examinador, para a direita e para a esquerda, para cima e para baixo. 
 
Vº PAR – TRIGÊMEO 
 
É um nervo misto e, dentre os doze pares cranianos, é o que tem maior 
volume. 
Compreende os nervos: 
Oftálmico 
Maxilar superior e 
Maxilar inferior (mandibular) 
É um nervo misto, porque se une ao mastigador (motor). Portanto a 
investigação do trigêmeo compreende a parte sensitiva e os reflexos (Vide 
distribuição sensitiva do trigêmeo na pele). 
 
a. Sensibilidade 
Será tátil, térmica e dolorosa na pele e mucosa. 
Na rotina pesquisa-se somente a tátil, usando um pedaço de algodão, que 
roçará a pele na face e as mucosas nas pálpebras. 
 
b. Motricidade 
O paciente abrirá e fechará a boca, fazendo movimentos de mastigação e de 
deglutição. 
Lembramos que o nervo mandibular inerva os 2/3 anteriores da língua. 
 
Nevralgia do trigêmeo (tic doloroso) 
Nesta patologia surgem dores intensas de acometimento súbito, mais 
freqüentes no território do infra-orbitário e mandibular. Em geral acometem 
pessoas idosas. Nunca a vimos em jovens. 
Elas são despertadas a partir de determinados pontos-chaves, ou pontos-
origens (pontos de Valleix). 
Assim, se roçarmos o dedo pelo supercílio, asa do nariz ou lábios, 
desencadeia-se a dor. Estas zonas são, por isso, denominadas zonas de gatilho 
(trigger zone). 
A nevralgia do trigêmeo é sempre unilateral. 
Ás vezes, a dor é tão intensa que o paciente nos diz que, ao falar, o simples 
toque da língua na gengiva ocasiona a dor, tal como uma descarga elétrica. 
Não nos esqueçamos de que a nevralgia trigeminal é periódica. 
 
 38
VIIº PAR – FACIAL 
 
Este par também é nervo misto. 
Ao estudarmos o trigêmeo, percebemos a predominância sensitiva. Aqui a 
predominância é motora e a parte sensitiva é representada pelo nervo 
intermediário de Wrisberg (N. intermediário). 
O facial inerva, praticamente, todos os músculos superficiais da face, dando-
lhes a movimentação necessária para determinar expressões faciais (daí ser 
chamado de nervo da mímica ou da expressão) e seu ramo sensitivo (N. 
intermediário) colhe as sensações gustativas dos 2/3 anteriores da língua, do 
conduto auditivo externo e parte do pavilhão da orelha. 
Exploração 
Sua exploração inicia-se pela observação que irá demonstrar a ausência ou 
diferença entre os sulcos nasolabiais de cada lado, a ausência de piscamento de um 
olho, como também a ausência de sulcos em uma das metades da testa. 
Temos que distinguir então, a paralisia facial central (ou ausência de sulcos 
supra nucleares), e a periférica (compreendida pela ausência de sulcos nucleares e 
infra-nucleares). 
 
a. Paralisia facial periférica 
Acometido o facial na sua porção periférica, isto é, desde sua origem bulbo-
pontina, ocorrerá: 
 
1.Desaparecimento das rugas da fronte. O paciente não ergue o supercílio. 
2.A fenda palpebral fica entreaberta no lado paralisado, quando se tenta 
fechar os olhos. 
3.O paciente refere correr lágrimas pelo ângulo externo do olho paralisado 
(epífora). 
4.Ao tentar fechar os olhos, o globo ocular move-se para cima, chegando a 
esconder-se atrás da pálpebra (Sinal de Bell). 
5.Ao tentar olhar para cima, nota-se que o olho paralisado fica mais alto que 
o do lado são (Sinal de Negro). 
6.O paciente queixa-se de que, ao tentar beber água ou tomar sopa, o líquido 
sai pelo canto da boca e, como recurso, ele comprime a bochecha. 
7.Ao abrir a boca, a rima bucal é desviada. O paciente não consegue assobiar. 
8.Dependendo da localização da lesão, haverá perda da gustação nos 2/3 
anteriores da língua. O paciente acusa não sentir o gosto do alimento, quando 
mastiga do lado paralisado. 
A paralisia facial periférica era denominada paralisia a frigore, pois 
pensava-se ser devida ao frio. Embora reconheçamos que possa não ser esta a 
 39
causa, temos que admitir, também por observação em nossa clínica, que sua 
incidência se dá, preponderantemente, na época fria do ano. Na maior parte dos 
casos desconhece-se sua origem. 
 De qualquer modo, não nos esqueçamos das neurites, diabetes, lues, 
leucemia, do herpes etc. 
 
b.Paralisia facial central 
Aqui o paciente enruga a testa, fecha os olhos e não são observados os sinais 
de Bell e de Negro. Entrementes, observa-se que o fechamento dos olhos não é 
conseguido com força do lado paralisado e também não é possível o piscamento 
isolado. 
Podemos encontrar a paralisia facial central nos casos de abcessos, tumores e 
hemorragias cerebrais. 
 
VIIIº PAR – VESTÍBULOCOCLEAR (ESTATOACÚSTICO, 
AUDITIVO OU ACÚSTICO) 
 
É um nervo exclusivamente sensitivo que se liga ao equilíbrio e a audição. 
Como o nome diz, é composto pelo nervo coclear (ligado a audição) e pelo nervo 
vestibular (ligado ao equilíbrio). 
Atualmente, o uso de aparelhos mais sensíveis nos da maior precisão 
diagnóstica (exame otoneurológico), porém na clínica diária, o diapasão de 128 
vibrações nos dará uma boa idéia da audição, porque, para o clínico, o som emitido 
pela vibração deste instrumento servirá como base de pesquisa da audição em cada 
ouvido. 
O nervo vestibular conduz as sensações labirínticas e dá orientação espacial, 
bem como o equilíbrio do corpo. O paciente revelará ainda, sensações de vertigem 
e zumbidos. A primeira é uma sensação desagradável produzida pelas alterações 
do equilíbrio e o examinado relata a sensação de que seu corpo roda (vertigem 
subjetiva) ou de que os objetos circundantes o fazem (vertigem objetiva), enquanto 
ele fica parado. Às vezes, essas duas sensações se associam. O resultado final é o 
paciente sentir náuseas, vômitos, sudorese, apresentar palidez e até queda. 
Ainda, nas lesões vestibulares podem ocorrer o nistagmo, anteriormente 
estudado. 
É importante verificar a postura nas lesões labirínticas mais graves, em que o 
paciente inclina a cabeça para o lado doente e dirige o olhar para o lado são. 
Existem provas especiais para a verificação donistagmo como a da cadeira 
rotatória, a prova calórica feita com água quente e fria etc., mas, que sobretudo, 
interessam ao especialista. 
Já nas lesões irritativas ocorre postura inversa. 
 40
 
Sinal de Romberg (labiríntico) 
O examinado estando em bípede estação, pés juntos, mãos junto às coxas 
(posição militar de sentido) ao fechar os olhos oscila lateralmente. 
Esta prova pode ser sensibilizada, colocando-se um pé frente ao outro. 
 
Marcha em estrela ou Marcha cega - (vestibular) 
No acometimento vestibular, o paciente caminha para frente e para trás numa 
extensão de aproximadamente três a quatro metros (sensibilização: olhos fechados) 
momento em que se observa que vai se desviando na trajetória descrevendo no 
chão a figura de uma estrela (vide exame da marcha). 
Patologia do VIIIº par – Nervo periférico 
No acometimento periférico do vestibular registram-se: labirintites, alterações 
vasculares do labirinto (Síndrome de Menière), aterosclerose, traumatismos, 
tumores. 
 
Patologia do VIIIº par – central 
No acometimento central do vestibular, verificam-se as seguintes patologias: 
hipertensão intracraniana, tumores, esclerose em placas etc. 
 
IXº PAR – GLOSSOFARÍNGEO 
 
O IXº par é um nervo misto com funções sensitivas, motoras, secretora e vaso 
dilatadora. É o nervo mais importante do sentido do gosto. 
Suas fibras motoras relacionam-se a alguns movimentos da faringe e véu do 
paladar enquanto as sensitivas relacionam-se com o terço posterior da língua. 
A recepção de estímulos gustativos é feita nos 2/3 anteriores pelo nervo 
mandibular. 
 
Exploração 
A exploração desse nervo far-se-á pesquisando a sensibilidade da língua no 
seu terço posterior. Consiste em tocar-la com algodão embebido com sabores doce, 
salgado, azedo e amargo. 
Esta pesquisa não é feita rotineiramente. 
 
Nevralgia do glossofaríngeo 
Este nervo pode acusar: dores de curta duração, freqüentes, que se 
manifestam com o deglutir, tossir ou ao fazer movimentos com a cabeça. 
Suas causas podem ser encontradas nas neurites, traumas e tumores. 
 
 41
Xº PAR – VAGO (PNEUMOGÁSTRICO) 
 
Trata-se também de um nervo misto. Sua exploração semiológica é complexa 
e de difícil acesso. Assim, deve-se explorar a sensibilidade da parede posterior da 
faringe, laringe e véu do paladar. 
O vago relaciona-se com a freqüência do pulso, modificações dos batimentos 
cardíacos e dos movimentos respiratórios. 
No exame do véu do paladar, abre-se a boca do paciente, baixa-se a língua e 
observa-se sua simetria e a úvula. Se acusar voz rouca, nasalada e bitonal, significa 
que há acometimento da laringe quando o exame deverá ser feito com o 
laringoscópio. 
 
XIº PAR – ACESSÓRIO (ESPINHAL) 
 
Chamado acessório do vago é um nervo essencialmente motor e destinado 
aos músculos esternocleidomastoideo e trapézio. 
São causas de seu acometimento: neurite, traumatismos, tumores, aneurismas 
etc. 
 
XIIº PAR – HIPOGLOSSO 
 
Dele depende a movimentação da língua. Portanto, é um nervo motor. 
Na sua exploração deve-se verificar a presença de fibrilações e atrofias da 
língua. Para demonstrar isso, o paciente moverá a língua para fora, para cima e 
para os lados. Se houver atrofia, a palpação da língua mostrará ser mole e atônica. 
Acometem o hipoglosso certas patologias como neurite, aneurismas, tumores, 
esclerose múltipla e traumatismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 42
LÍQUIDO CÉFALORRAQUIDIANO 
(LIQUOR) 
 
PROGRAMA DE ESTUDO 
 
PARTE GERAL 
 
Anatomia 
Punções 
Laboratório 
a. Exame físico 
b. Citologia 
c. Bioquímica 
d. Reações de fixação de complemento e de floculação 
e. Bacteriologia 
f. Eletroforese 
 
PARTE ESPECIAL 
 
Interpretação clínica do Exame do LCR 
 
a. O LCR normal 
b. Síndromes liquóricas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 43
PARTE GERAL 
 
1. Anatomia 
 
Sabemos de neuroanatomia, que o sistema nervoso central (SNC) é envolto 
pelas meninges (duramáter, piamáter e aracnóride) as quais, entre outras, têm a 
função de protetoras do neuroeixo. 
Aderente ao tecido nervoso, e altamente vascularizada, encontramos a 
piamáter e, subjacente à duramáter a aracnóide. O espaço subaracnóideo é 
preenchido pelo líquido céfalorraquidiano (LCR), o qual atinge também as 
cavidades constituídas pelos ventrículos laterais (onde chegam através do orifício 
de Monro), terceiro e quarto ventrículos (pelo aqueduto cerebral (Sylvius) e, 
através os orifícios de Luschka e Magendie, fica aberto o caminho para a 
circulação liquórica entre as cavidades centrais e o espaço subaracnóide. 
Nervos cranianos, nervos raquidianos, artérias e veias atravessam o espaço 
subaracnóide, mas não entram em contato com o LCR por estarem revestidos por 
estas estruturas que se transformam em verdadeiros canais para suas passagens. 
Sabemos que a medula chega até o nível da 1ª ou 2ª vértebra lombar, mas o 
canal raquidiano se prolonga até ao sacro, que contém a cauda eqüina e forma o 
chamado saco dural. 
Facilmente compreensível se torna então, que o maior volume de LCR se 
encontre no espaço subaracnóide. 
As cavidades encefálicas, por sua vez, são revestidas, forradas, por um 
epitélio ependimário – o epêndima. 
Se observarmos um pouco mais as cavidades encefálicas e o espaço 
subaracnóide, nos ventrículos laterais e no 4º ventrículo encontraremos estruturas 
vasculares, verdadeiros enovelados de vasos sanguíneos, os quais como que 
empurram para dentro da cavidade seu epitélio de revestimento, o conhecido 
epêndima. 
Esses enovelados vasculares constituem-se nos chamados plexos corióides, 
onde se admite que ocorra a produção do LCR. 
Mas, se for aí que se opera a produção do LCR, para onde iria todo o excesso 
de sua produção? 
Esse excesso, ou o LCR, cuja função já tenha sido cumprida, seria então, 
reabsorvido ao nível dos chamados corpúsculos de Pachioni, vilosidades 
pioaracnóideas dos seios venosos e, também através das bainhas dos nervos 
cranianos e raquidianos. 
Este é o conceito existente sobre a circulação liquórica. 
Com o advento dos isótopos, mostrou-se que tal circulação não ocorre de 
modo tão simples como nos referimos. De qualquer forma porém, não parece 
 44
haver dúvidas de que a maior parte do LCR seja produzida na altura dos plexos 
corióides e, para nós, na clínica diária, o importante é sabermos que há uma 
produção e uma reabsorção do líquor produzido, ou seja, há uma circulação de um 
líquido que desempenha funções vitais. 
Melhor atentando-se para essa movimentação, para essa troca sangue-líquor e 
liquor-sangue, pergunta-se: porque então, todos eles não têm a mesma 
composição? 
Significa isso dizermos que essa passagem não é feita indiscriminadamente, 
isto é, nem todos os elementos que se encontram no sangue são livremente 
franqueados para o líquor. Há, pois, entre eles uma espécie de “alfândega” (se 
assim podemos comparar) que seleciona os elementos que entram e saem do 
sistema nervoso. 
Trata-se da chamada barreira hematoliquórica ou hemoliquórica. 
O conhecimento de sua existência é essencial, pois que, apenas para realçar 
sua importância, lembramos que nem todos os medicamentos, principalmente 
antibióticos, a atravessam e, por conseguinte, nem todos os antibióticos podem ser 
usados no tratamento das meningites. 
O volume do LCR oscila nos adultos, em torno de 130 a 160 ml, nos lactentes 
entre 40 e 60 ml e, nas crianças maiores entre 60 e 120 ml. São portanto valores 
aproximados. 
 
2. Punções 
 
O LCR, para exame, é obtido através de um punção que pode ser realizada 
nos ventrículos laterais, na cisterna magna (punção suboccipital) e na região 
lombar. 
 
a. Punção ventricular 
 
Em se tratando de crianças de pouco idade, pode-se puncionar os ventrículos 
laterais através da fontanela bregmática (brégma)seguindo suas margens 
externas. É importante este detalhe, uma vez que puncionamos nas proximidades 
do seio sagital superior. 
Com esta punção, pesquisa-se também a existência de possíveis coleções 
subdurais, ou pode-se proceder ao estudo da hidrocefalia e outros acometimentos. 
Tratando-se de paciente adulto, a punção só será factível através de orifício de 
trépano. 
 
b. Punção suboccipital (sod = suboccipital deitado) 
 
 45
É feita com o paciente em decúbito lateral. Oferece a vantagem de ser mais 
fácil nos obesos, de não causar cefaléia pós punção e, portanto, pode ser feita 
ambulatorialmente. Além disso, não oferece dificuldades em pacientes portadores 
de anciloses3, desvios e outras anormalidades da coluna cervical. 
Por outro lado, exige experiência, segurança, e muito cuidado, pois não é 
totalmente isenta de riscos. 
Devido a essa argumentação, nem todos os serviços de neurologia a adotam 
como rotina. 
 
c. Punção lombar 
 
Usada principalmente nas patologias medulares e periféricas. 
A punção é praticada preferentemente na altura de L4-L5, ou L5-S1 com o 
paciente sentado ou em decúbito lateral, pernas fletidas sobre as coxas e estas, 
sobre o tronco. 
Após a punção deverá permanecer deitado, sem travesseiro ou com 
travesseiro baixo, durante pelo menos 1 ou 2 dias, tempo que ocorrerá o 
fechamento do orifício causado pela punção e terminado o gotejamento extradural 
do LCR causador de variação de pressão liquórica e subsequente cefaléia. 
É importante lembrar que a punção raquiana nunca deve ser feita em casos 
de hipertensão intracraniana, tal como ocorre nos tumores, exatamente porque a 
retirada do LCR acarretará um desequilíbrio de pressão porque sendo a pressão do 
canal raquidiano menor que a do espaço intracraniano (devido a um tumor), haverá 
a tendência de descida do conteúdo intracraniano. Essa descida converge para o 
forame magno, onde as estruturas cerebrais serão comprimidas contra as bordas do 
orifício (engasgamento das amígdalas cerebelares, com compressão do tronco 
cerebral) e morte imediata. 
 
3. LABORATÓRIO 
 
a. Exame físico 
 
O LCR é límpido e incolor. É clássico até dizer-se que é como água de rocha, 
pode porém, apresentar-se turvo, opalescente e até purulento. Estes aspectos 
dependem do número de células que contenha. Assim, pode tomar desde o aspecto 
de água com suco de limão e até mesmo tornar-se purulento quando então é muito 
alto o número de células que contenha (meningite). 
 
 
3 Acampsia=ancilose 
 46
Liquor hemorrágico 
O LCR pode tomar o aspecto hemorrágico em duas situações: 
Numa primeira, por decorrência um acidente de punção quando então o LCR 
fluirá hemorrágico. Movendo-se porém a agulha puncionante, ou simplesmente 
deixando-o fluir livremente, o gotejamento, pouco a pouco, vai clareando. Se isso 
não ocorrer podemos lançar mão de duas provas: 
 
1ª. – Prova dos 3 tubos 
Colhe-se em seqüência o LCR em 3 tubos de ensaio. Se os tubos mostrarem 
diferenças de coloração (cada vez mais claros), tratar-se-á de acidente de punção. 
Se porém, a coloração permanecer sempre a mesma é porque houve uma 
hemorragia antes da punção. 
2ª. – Prova da centrifugação 
Centrifuga-se o LCR hemorrágico colhido. Se o sobrenadante for límpido e 
incolor, trata-se de acidente de punção, mas se ocorrer o contrário ou for 
xantocrômico, a hemorragia terá ocorrido anteriormente à punção. 
 
Xantocromia 
 
A xantocromia pode ocorrer nas meningites, hemorragias em fase de 
reabsorção do sangue, nos casos de estase conseqüente a bloqueios do canal 
raquiano. 
Ela resulta, na maior parte dos casos, da desintegração hemoglobínica, mas 
pode decorrer de outros casos como a encefalopatia bilirrubínica dos recém-natos, 
nos chamados líquidos de estase. 
Por último, a cor do LCR pode tomar uma tonalidade esverdeada, observada 
nas afecções pneumocócicas ou azulada, quando da ocorrência do bacilo 
piociânico. 
 
Manometria 
 
Feita a punção, inicia-se o gotejamento do LCR. Imediatamente após o início, 
adapta-se um manômetro à agulha puncionante e teremos o valor da pressão 
inicial (PI). 
Sempre preferimos puncionar com o paciente em decúbito lateral, tal como 
vimos anteriormente. Colhem-se então 10 ml de LCR (seja por gotejamento ou por 
aspiração com seringa) e mede-se a pressão final (PF). 
O manômetro mais usado para estes casos é o aneróide, tipo Claude, mas 
pode-se usar o manômetro de tubos, tipo Strauss, ambos graduados em 
centímetros de água. 
 47
O paciente permanecerá calmo, pois o choro, a contração abdominal ou 
qualquer esforço, modificarão os valores. 
 
Valores normais de pressão liquórica 
1. Pressão inicial (obtida de imediato após a punção) 
5 a 20 cm de água (paciente em decúbito lateral) 
 
Valores médios: 
Punção ventricular....................................0 a 5 cm de água 
Punção SOD (sub-occipital deitado)........10 cm de água 
Lombar......................................................15 cm de água 
 
2. Pressão final (após retirada de 10 ml) 
A pressão deve cair em torno da metade da pressão inicial 
 
Atenção !!! 
 
PI (pressão inicial) alta 
PF (pressão final) alta, significam aumento da massa sólida. 
Causa provável: tumor 
 
Provas manométricas 
 
1. Prova de Queckenstedt-Stookey 
(Rotineiramente: Prova de Stookey) 
 
Praticada a punção lombar (paciente em decúbito lateral), conecta-se à agulha 
o manômetro e obtém-se o valor da pressão inicial (PI). Em seguida, comprimem-
se as duas jugulares durante 10 segundos (conta-se de 1 a 10) e verificaremos se, 
durante a compressão houve aumento de pressão (cerca do dobro da pressão 
inicial) com retorno, após a descompressão, com aproximadamente a mesma 
velocidade ao do valor inicial. 
Isto significa que, ao comprimirmos as jugulares, ocorre um aumento de 
pressão intracraniana que se transmite para todo o canal raquiano. Se, por 
exemplo, existir um tumor bloqueando o canal, a pressão não se transmitirá e, 
portanto, não haverá variação da pressão no manômetro. Se o canal raquiano, 
estiver parcialmente bloqueado, observaremos uma subida e uma descida lenta de 
pressão. 
 48
Nestes casos, rotineiramente, pratica-se um contra-prova que consiste na 
compressão do abdome e se observará que com esse expediente, a pressão se 
elevará. 
Temos então que, pela compressão da jugulares a pressão não se eleva, mas 
pela compressão abdominal, o manômetro mostrará aumento da pressão. Isto 
ocorre face à estase que se determina ao nível dos plexos venosos lombares. 
Finalmente, se entendermos que os valores não foram convincentes, retiram-
se 7 ml (convencionalmente) e repete-se a prova. 
 
2. Prova de Tobey-Ayer 
(Rotineiramente: prova de Tobey) 
 
Após a punção, comprime-se isoladamente cada jugular. Não ocorrendo 
modificação da pressão, digamos pela compressão da jugular direita, significará 
comprometimento do seio venosos esquerdo e vice versa. Esta prova é importante 
no estudo das tromboses 
 
b. Citologia 
 
Quando se colhe o LCR, pode-se proceder a uma contagem rápida – 
contagem global – dos seus elementos celulares, tendo-se então à mão, valores 
que nos auxiliam a entrar com a terapêutica que a urgência requer, ou então, pode-
se esperar pela contagem específica – que exige mais tempo para sua realização, e 
feita em esfregaços, usando-se técnicas especiais de coloração e, onde, em termos 
percentuais, são expressos os tipos celulares identificados. 
Normalmente, encontramos células no LCR, cujo número varia de 0 a 8 por 
mm3, mononucleados, na maioria linfócitos, mas não encontramos hemácias. 
Esses linfócitos representam de 80 a 90 % das células contadas e os monócitos se 
constituem no restante das células. 
Alguns autores dão como valores normais de 0 a 3 células/mm3, outros