Farmacologia do diabetes insulinoterapia

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Farmacologia do diabetes insulinoterapia
→ Tratamento do diabetes tipo 1 - tipo 2 pode evoluir para insuficiência total da célula beta.
-A insulinoterapia pode ser plena ou não. No início pode manter metformina, que é uma biguanida, sensibilizadora, associada a insulina.  
Os critérios diagnósticos para diabetes propostos pela american Diabetes Association, para 2017, estão resumidos na tabela 1:
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA O DIABETES:
	Critérios
	Comentários
	A1C ≥6,5%
= ou =
	O teste deve ser realizado através de método rastreável ao método do DCCT e
devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP)(http://www.ngsp.org/certified.asp).
	glicemia de jejum
≥126 mg/dL
= ou =
	O período de jejum deve ser definido como ausência de ingestão calórica por
pelo menos 8 horas. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados
devem ser confirmados com a repetição dos testes. 
	glicemia 2 h após
sobrecarga com 75 g de
glicose: ≥200 mg/dL
= ou =
	Em teste oral de tolerância à glicose. Esse teste deverá ser conduzido com a
ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em água, em
todos os indivíduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL.
	glicemia ao acaso
≥200 mg/dL
	Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmica.
	Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetição
dos testes, exceto no TTG e na hiperglicemia comprovada.
Quando insulinizar?
→ Diabetes
-Insulinizar DM2 sempre que:
-Insulinopênico: taxa de glicose muito elevada + os polis→ polidipsia, polifagia, emagrecimento exuberante, desidratação  -  já tem que ser iniciada a insulina. 
-HbA1C > 10%
-Glicose >300 mg/ dL
Quando insulinizar?
-Diante dos sintomas de hiperglicemia no diagnostico ou em uso de ADO (anti diabético oral):
· Poliúria
· Polidipsia
· Perda de peso 
-Em uso ADO (anti diabético oral) na melhor dose e mantendo hemoglobina glicada HbA1C > 7,5%
· Descompensação
· Cirurgia
· Gestação
· Doença renal ou hepática
· Impossibilidade de utilizar os ADO
→ Liberação de insulina - como ocorre fisiologicamente falando:
→ Quando tem o estímulo inicial, no T0, onde tem a presença de glicose, aminoácidos e outros, tem-se a liberação da insulina estocada, um exemplo é quando acaba de almoçar, a insulina armazenada nos grânulos é liberada imediatamente, então vai fazer um pico de ação da insulina,denominado pós-prandial. Depois desse evento começa a fazer a liberação de insulinas pré-formadas que ainda nãos estão prontas  ou recém-sintetizadas, a ideia é manter a insulina basal, manter a glicose entrando na célula. Então tem-se a insulina prandial e basal.
→ Com a insulinização busca-se imitar o que o corpo já faz     
*Insulina: Faz hipopotassemia (diminui potássio)
→ A NPH e a regular são as mais importantes, porque são essas que o SUS oferece;
→ A detemir e glargina, para os pacientes que podem pagar, faz uma insulina basal muito boa, não deixa fazer hipoglicemia  e o efeito dura 24 h.
→ Para hoje, aprender que pode fazer uma insulina que dura 12 horas e pode fazer 2 vezes ao dia, para manter a insulina basal (NPH);
→ E outra chamada basal bolus, ou regular - rápida, para reduzir a glicemia do almoço e jantar, a duração dela é em torno de 3 a 6 horas . 
→ A NPH vai tentar imitar o que a glargina e detemir faz em dose única, tenta fazer a basal.
→ Regular perto das refeições para combater o pico glicêmico e a NPH de forma contínua, para manter uma insulina basal no paciente ( o efeito da NPH é em torno de 12 h).
→ Regular= rápida; NPH= lenta
Perfis de ação das insulinas
→ Regular: que tem ação de 3 a 4 horas e precisa ser usada perto das refeições, 20 minutos antes das refeições, para combater a hiperglicemia da comida.   
→ NPH: a meta é fazer uma insulina basal.
→ As ultra rápidas→ tem que tomar antes de comer, mais tem que comer 
→ Detemir e glargina fazem a insulina basal. 
Ajuste da dose da insulina
Pode ser feito (pelo próprio paciente), em aumentos de 2, 4 ou 6 U (dependendo do valor das glicemias capilares do jejum, se consistentemente maiores do que 120, 140 ou 160 mg/ dL, respectivamente) a cada 3 dias até atingir o alvo de glicemico desde que não ocorra hipoglicemia noturna . 
→ Se o paciente não for capaz de aferir a HGT, nem fazer insulina, aciona o serviço social que o técnico vai todo dia fazer insulina no paciente. 
→ A ideia aqui é que o próprio paciente vá aumentado a insulina de forma gradual, de 2 em 2, dependendo das glicemias capilares. (lembrando que HGT não faz diagnóstico é a glicemia plasmática que faz). 
INICIANDO O TRATAMENTO
Insulinoterapia
-Os esquemas devem ser adaptados à vida do paciente, e não o oposto!!!
Fase inicial do DM: (ainda há reserva pancreática para produção de insulina - “lua de mel” nessa fase entra com dose pequena, pois ainda tem as células beta funcionantes): os esquemas de uma única administração desse hormônios ao dia podem funcionar, mas isso pode acelerar a exaustão das ilhotas (desde o início, pelo menos duas administrações de insulina ao dia são recomendáveis). 
INSULINOTERAPIA NO DM2 - COMO INICIAR?
→ Insulinização basal (NPH antes de dormir - 10 a 12 horas de ação) 
· Antes de dormir: 10 Ul ou 0,2 Ul/Kg/dia. ( pode começar com 15 a 20 unidades de NPH, à noite. Também, um exemplo, paciente com 70 Kg → 70 X 0,2= 14 Ul)
· Aumentar 2 Ul a cada 3 dias até glicemia de jejum 1,0 Ul/Kg/dia (pelo risco de hipoglicemia)
· Associar insulina regular 0,1 Ul/Kg/dia fracionada antes das refeições (subtrair a dose de insulina regular do esquema basal) e mantemos ⅔ de insulina basal e ⅓ de insulina prandial.
· Individualizar para cada paciente
· Suspender secretagogos e manter sensibilizantes. ???
· Encaminhar ao especialista.
· Basal prandial: associar a regular 0,1 Ul/Kg/ dia → 72 Kg → 7 unidade no almoço, 20 minutos antes. 
· Esquema completo= Vai pegar esse esquema de 7 unidades e vai debitar, tirar do basal. Exemplo= 0,8 Ul/Kg/ dia - 72Kg X 0,8= 57,6, como vai fazer 7 de regular, tira 7, fica 50. Aí ⅔ de manhã do 50 e ⅓ à noite. Então pode deixar 33 Ul de NPH de manhã e 17 Ul de NPH à noite = 50. Associado, 7Ul da regular antes do almoço . 
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA
· HBA1C a cada 3 meses!
· Monitorização de glicemia capilar domiciliar (mapa glicêmico EM:
-Esquema basal: diariamente em jejum, esporadicamente pós-prandial; → 2 horas após o almoço, espera-se que sejaprandial. Tem que aferir a glicemia antes de tomar a regular , antes do café da manhã, antes do almoço e antes da janta 
HIPOGLICEMIAS:
-Atrasos nas refeições ou doses elevadas de insulina.
-Leves ou moderadas: paciente consciente usar 15 a 20 g de glicose (200ml de suco ou leite) antecipar a próxima refeição.
-Graves: paciente torporoso: usar 20 a 30 ml de glicose hipertônica seguida de soro glicosado até que o paciente esteja consciente. →  glicose a 50% diluída em 20 ml, bem lento. 
-Mudança do estilo de vida.
-Melhor monitorização glicêmica.
Resumo: OTIMIZAÇÃO DE TTO NÃO FARMACOLÓGICO E HIPOGLICEMIANTES ORAIS
-Bed time - Insulinização basal (NPH antes de dormir) - 10 Ul ou 0,2 Ul/Kg/dia
↓
-Insulinização Basal Plus (NPH 0,5 a 1,0 Ul/Kg/dia, em duas tomadas diárias - ⅔  pela manhã e ⅓  à noite).
↓
-Insulinização plena (basal+bolus - ⅔ de insulina basal, ⅔ pela manhã e ⅓ à noite - ⅓ insulina, prandial, fracionada nas 3 refeições) 
ORIENTAÇÕES NA INSULINOTERAPIA Automonitorização - perfil glicêmico
-Tratamento intensivo é igual a monitorização intensiva.
-É necessário fazer no mínimo três testes de verificação da glicemia capilar ao dia:
· Antes do almoço
· 1 - 2 horas após o almoço
· Antes do jantar
· 1-2 horas após o jantar
· Ao deitar
· 3 AM - existem dois fenômenos/eventos raros que faz acordar hiperglicêmico.  São eler: fenômenos de alvorecer; Efeito somogyi 
· ao acordar
· 1- Fenômeno do Alvorecer: aumento nas glicemias que ocorrem nas primeiras horas da manhã, entre 05h e 08h. Durante a noite, o corpo libera um grupo de hormônios conhecidos como contra-reguladores, que são adrenalina, glucagon, cortisol e GH (hormônio do crescimento). No diabético acorda assim e permanece.
· 2- Efeito Somogyi: Embora a existência deste fenômeno ainda seja muito controversa, nas últimas décadas prevaleceu o conceito de que a liberação de hormônios contra-reguladores após hipoglicemia na madrugada provoca hiperglicemia de rebote pela manhã. 
· Como diferenciar: fura o dedo às 3 da manhã, se ta normal é alvorecer, se ta hiper é somogyi. 
· Para tratar alvorecer pega a insulina da noite , que ta fazendo ação antes de acordar e joga ela mais pra frente, Ex. ao invés de tomar as 18, vai tomar às 22, porque daí vai cobrir mais tempo e não vai deixar acordar hiperglicêmico  
· Para tratar somogyi, ou jogo também a aplicação para mais tarde, ou reduz a dose. 
INSULINOTERAPIA
-Agentes antidiabéticos orais + insulina basal
→ Quando do início da insulinoterapia combinada, a medicação oral deve ser mantida na mesma dosagem (eventualmente reduzida).
→ Uma única dose de insulina NPH ou UL (glargina ou detemir) ao deitar é considerada a estratégia preferencial para início de insulinoterapia no DM2 em uso de ADOs. 
→ Lembrando que a metformina reduz a dose de insulina que vai ser utilizada. Lembrar ainda que é uma biguanida e tem problema com rim, tem que avaliar a função renal sempre.  
INSULINOTERAPIA
-Agentes antidiabéticos orais + Insulina basal
→ Permite controle comparável ou superior ao uso isolado de insulina, especialmente quando esta é administrada em uma dose diária. 
· Potenciais vantagens:
-Melhor aceitação do uso da insulina pelo paciente (devido ao temor de utilizar múltiplas injeções diárias);
-Menor risco de hipoglicemias;
-Menor ganho de peso.
-Agentes antidiabéticos orais + insulina basal (TC - terapia combinada)
→ TC com metformina potencialmente seria mais efetivo em obter melhor controle glicêmico associado a menores ganho de peso e frequência hipoglicemia 
→ Insulina plena no DM2
-Indicado para pacientes em tratamento combinando drogas orais e insulina basal cujos controles estão inadquedos.
-É habitual descontinuar o uso de secretagogos por via oral. → Não deixar a glibenclamida, pq paciente em esquema de insulinização plena, não tem produção de insulina.   
-É benefício manter os agentes sensibilizadores da insulina em combinação com a insulinoterapia: permite controle glicêmico efetivo com doses menores de insulina. 
→ Insulinoterapia plena no DM2
-Fornecer insulina basal para cobrir as necessidades de insulina entre refeições e bloquear a gliconeogênese hepática. Ao mesmo tempo, é essencial oferecer insulina prandial rápida (regular) ou ultra-rápida (lispro ou asparte) durante o dia para cobrir as necessidades de insulina nas refeições. 
QUESTÕES:
FMJ - 2019 Mulher de 62 anos, sem antecedentes mórbidos, apresenta acentuada perda de peso nos últimos meses, sem apresentar hiporexia. Procurou atendimento médico, sendo-lhe receitado polivitamínicos, sem melhora. Nos últimos 15 dias, apresenta fraqueza, mal-estar, tonturas com sensação de desmaio, procurando atendimento médico, onde chegou em MEG, desidratada +++/4, afebril, sem edemas, sonolenta e pouco contactante, sem sinais de localização neurológica, com hálito cetônico, P: FC: 120 bpm, PA: 100 x 50, perfusão periférica de 4 segundos, FR: 24 irpm (movimentos amplos), pulmões livres, BRNF S/S, abdome normal. Em relação ao quadro descrito, assinale a alternativa correta, em relação ao possível diagnóstico:
a. Neoplasia grave em fase terminal
b. Desidratação grave por diminuição da ingesta e dispepsia
c. Diabetes mellitus descompensado, tipo hiperosmolar
d. Diabetes insipidus 
e. cetoacidose diabética, com “primo-descompensação”
FMJ - 2019 Em relação à terapêutica de um paciente diabético tipo 2, com IMC: 32  e falência pancreática secundária assinale a alternativa CORRETA:
a. Insulina NPH e sulfas
b. Insulina “bed time” e metformina
c. Glitazonas, metformina e acarbose
d. Sulfas e metformina 
e. Insulina NPH e metformina
Homem, 62 anos, obeso e hipertenso, procurou assistência médica na UPA com queixa de cansaço, perda de peso, poliúria e polidipsia. Ao exame, IMC 31 kg/m2 , desidratado +/4+, sem outros achados clínicos relevantes. Exames laboratoriais: Glicemia: 258 mg/dL, Creatinina 1,7(ou pela falência renal, ou porque está desidratado)  mg/dL, Taxa de filtração glomerular estimada (CKD-EPI): 42,3 ml/min/1,73m2 e A1C: 9,8% Sumário de urina: glicose+++ / cetonas negativo. LEGENDA: IMC: índice de massa corpórea; CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; AIC: hemoglobina glicada. Qual o esquema terapêutico mais apropriado para este paciente? 
A) Gliclazida e Insulina. 
B) Metformina e Insulina. 
C) Gliclazida e Sitaglipitina. 
D) Sitaglipitina e Metformina.
Santa Casa - BH - 2019 - O diabetes mellitus (DM) é uma doença de prevalência mundial. A respeito dessa patologia, não se pode afirmar que:
a)As sulfonilureias são hipoglicemiantes orais utilizados no tratamento do DM tipo 2, sendo mais eficazes nos pacientes com peso corporal normal e com deficiência relativa na secreção de insulina.
b)Os pacientes diabéticos, portadores de anemia por deficiência de ferro, de vitamina B12 ou de folato, podem apresentar nível sérico de hemoglobina glicada com resultado falsamente elevado.
c)As biguanidas atuam reduzindo a resistência periférica à insulina e podem ser utilizadas com segurança nos pacientes com elevação de escórias renais.
d)Os inibidores da dipeptidil peptidase 4 raramente causam hipoglicemia e não alteram o peso corporal dos pacientes. 
Mulher de 60 anos, IMC = 32, com emagrecimento recente de 6kg, poliúria e polifagia associadas a episódios repetidos de vaginite por cândida. Foram solicitados exames complementares que revelaram: glicemia = 298mg/dL, creatinina = 1mg/dL, hemoglobina = 11g/dL, leucócitos = 12.000/mm3 e plaquetas = 260.000/mm3 . A hemoglobina glicada era de 10%; o exame de urina mostrava 30 a 40 piócitos por campo. Nesse caso, no esquema terapêutico inicial, a melhor opção é indicar o uso de: 
a) pioglitazona 
b) glimeperida 
c) metformina 
d) insulina
UFPA - 2019 Mulher de 24 anos, assintomática, realizou glicemia capilar por volta de 13h 15 em uma campanha em praça pública. Havia almoçado às 12h. O resultado foi: 188 mg/dL. Em relação ao quadro apresentado, é correto afirmar que:
a)A paciente apresenta diagnóstico de diabetes;
b)O exame encontra-se normal;
c)Deve-se realizar hemoglobina glicadad)Deve-se realizar dosagem de peptídeo C. 
UNIFESP - 2019 O diagnóstico de diabetes mellitus pode ser estabelecido quando o indivíduo apresenta: 
a) glicemia de jejum ≥100 mg/dL independente dos valores da glicemia pós-prandial e da HbA1C.
b) Glicosúria e frutosamina ≥ 300 mg/dL.
c) Glicemia de jejum ≥ 126 mg/ dL ou glicemia 2h após sobrecarga de glicose via oral ≥ 200 mg/ dL ou HbA1C ≥ 6,5%.
e) Glicemia de jejum ≥ 115 mg/dL e poliúria superior a 4 litros por dia. 
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