AVC AGUDO

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Tratamento Fase 
Aguda do AVCi
Albérico Rocha Lima 
Neto, residente em 
neurologia HG
Introdução
 O acidente vascular cerebral 
(AVC) é uma emergência 
médica
 Diagnóstico e tratamento 
rápidos melhoram prognóstico
 Diferenciar entre AVC 
isquêmico e hemorrágico é 
essencial para conduta adequada
● O AVC é a segunda principal 
causa de morte e incapacidade 
no mundo
● Importância da conscientização 
da população para o 
reconhecimento precoce dos 
sintomas
Definição de AVC
 AVC isquêmico: obstrução do 
fluxo sanguíneo cerebral, 
geralmente por trombo ou 
êmbolo
 AVC hemorrágico: ruptura de 
um vaso cerebral levando a 
sangramento intracraniano
● Fatores de risco incluem 
hipertensão, diabetes, tabagismo, 
dislipidemia, fibrilação atrial e 
histórico familiar
● AVC transitório (AIT): sintomas 
transitórios sem infarto cerebral 
definido na imagem
Avaliação Inicial
 Anamnese rápida: identificar 
tempo de início dos sintomas 
(janela terapêutica)
 Exame físico: sinais neurológicos 
focais e nível de consciência
 Escala NIHSS: quantifica o déficit 
neurológico e auxilia na decisão 
terapêutica
● Diagnóstico diferencial: excluir 
crises epilépticas, enxaqueca, 
hipoglicemia, tumor cerebral e 
encefalopatia hipertensiva
● Sinais de alerta: déficit máximo 
ao ínicio, pode ser precedido por 
AIT, dor de cabeça é incomum, 
pressão sanguínea frequentemente 
elevada
Avaliação Inicial
 Anamnese rápida: identificar 
tempo de início dos sintomas 
(janela terapêutica)
 Exame físico: sinais neurológicos 
focais e nível de consciência
 Escala NIHSS: quantifica o déficit 
neurológico e auxilia na decisão 
terapêutica
● Diagnóstico diferencial: excluir 
crises epilépticas, enxaqueca, 
hipoglicemia, tumor cerebral e 
encefalopatia hipertensiva
● Sinais de alerta: déficit máximo 
ao ínicio, pode ser precedido por 
AIT, dor de cabeça é incomum, 
pressão sanguínea frequentemente 
elevada
Avaliação Inicial
 10 minutos para avaliação médica 
inicial
 15 minutos para acionar equipe de 
neurologia
 25 minutos realização de 
neuroimagem
 45 minutos resultado da 
neuroimagem
 60 minutos inicio da trombólise
Avaliação Inicial
Avaliação Inicial
Pacientes com déficit neurológico de início súbito, independente da idade, 
em decorrência de evento isquêmico encefálico em até 24 horas do início 
dos sintomas
 Critérios para abertura:
● Alteração de força ou sensibilidade súbitas (menos de 24 horas); 
● Alteração da fala, com dificuldade repentina em falar ou compreender o que lhe é 
solicitado; 
● Perda visual súbita, especialmente se unilateral; 
● Cefaleia inédita e súbita, na maioria das vezes, descrita como a pior cefaleia da vida; 
● Rebaixamento súbito do nível de consciência;
Avaliação Inicial
Diagnóstico Diferencial
Hemorragia intraparenquimatosa: 
pode apresentar cefaleia e 
nauseas, déficits piora com o 
decorrer do tempo, perda de 
consciência é rara, pressão 
sanguínea geralmente elevada
Hemorragia subaracnoide:
Cefaleia em trovoadas, associada a 
perda de consciência, sintomas 
focais não são frequentes
Diagnóstico Diferencial
● Convulsão com déficit pós-
ictal: ocorre após crise 
convulsiva, déficit 
gradualmente melhoram ao 
passar das horas, pode ser 
diferenciado através da RNM, 
EEG pode demonstrar 
atividade epileptiforme
● Migrânea com aura: história de 
migrânea, pode ter paresia, 
afasia, negligência, alt. visuais, 
ocorre em pacientes jovens 
sem fatores de risco para AVC.
● Recorrência de déficit anterior 
piora de sintomas antigos de 
evento prévio (sem novos 
sintomas), causado por febre, 
hipóxia, hipoglicemia, 
hiponatremia ou outras 
alterações metabólicas.
● Hematoma subdural 
geralmente história de trauma, 
sintomas focais ou confusão 
subaguda, cefaleia é comum
Diagnóstico Diferencial
● Tumor cerebral ou abcesso 
usualmente é subaudo e faz 
mimica de AVC, mas pode 
piorar abruptamente, pode 
causar cefaleia.
● Esclerose múltipla 
apresentação subaguda, pode 
ter outros déficits anteriores, 
diferenciada na RNM, mais 
comum em jovens sem fator de 
risco
● Vertigem periférica pode imitar 
AVC de tronco encefálico e 
cerebelo, pode ser 
diferenciado pelo exame físico, 
definição pode ser feita pela 
RNM.
● Encefalopatia hipertensiva 
comumente altera o estado 
mental, cefaleia, alteração 
visual, hipertensão
● Síndrome conversiva, 
diagnóstico de exclusão, 
exame neurológico com 
inconsistências, realizar 
manobras distratoras.
Diagnóstico por Imagem
TC de crânio sem contraste: primeiro exame para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico
RM pode ser utilizada para avaliar lesões isquêmicas precoces e pequenas áreas afetadas
Angio-TC e Angio-RM podem auxiliar na identificação de trombose, dissecção arterial ou estenose vascular
Perfil A – paciente com déficit neurológico 200 mmHG causaram 
aumento da mortalidade
 MAPAS não demonstrou 
benefício na redução da PA 
durante fase aguda, sugerindo PA 
entre 161-180 mmHg
● RIGHT-2, redução da hipertensão 
não demonstrou resultados de 
melhora funcional 
● 30-48H: ENOS não demonstrou 
alteração em resultados funcionais 
e risco de morte em 3 meses com 
introdução de anti-hipertensivos;
● Cossacks demonstrou que não 
houve diferença no resultado 
funcional, interrupição de anti-
hipertensivos em 12h do evento 
demonstrou uma tendencia não 
significativa de menos mortes ou 
dependências
Possíveis complicações
Antes de iniciar a terapia trombolítica, recomenda-se o tratamento para que a pressão arterial sistólica seja ≤185 mmHg e a pressão 
arterial diastólica seja ≤110 mmHg 
A pressão arterial deve ser estabilizadae mantida igual ou inferior a 180/105 mmHg durante pelo menos 24 horas após o tratamento 
trombolítico
Paciente tenha doença coronariana isquêmica ativa, insuficiência cardíaca, dissecção aórtica, encefalopatia hipertensiva ou pré-
eclâmpsia/eclâmpsia a hipertensão deve ser tratada. 
Quando o tratamento é indicado, sugere-se uma redução cautelosa da pressão arterial em aproximadamente 15% durante as primeiras 
24 horas após o início do AVC.
Tratamento do AVC isquêmico
 Administração de trombolítico 
intravenoso (rtPA) dentro da 
janela de 4,5 horas, considerando 
contraindicações
 Avaliação para trombectomia 
mecânica em casos de oclusão de 
grandes vasos até 24 horas em 
pacientes selecionados
● Controle de fatores de risco: 
anticoagulação se indicado, 
controle pressórico e uso de 
estatinas
● Monitorização rigorosa nas 
primeiras 24-48 horas, evitando 
febre e hiperglicemia
● Prevenção de complicações como 
pneumonia aspirativa e TVP
Tratamento do AVC isquêmico
Critério de inclusão:
● Idade ≥18 anos; 
● Tempo de déficit até 4,5h ou Ictus indefinido (Wake-up stroke) com presença de 
mismatch radiológico através da RM de Encéfalo; 
● Tempo de déficit até 3h para usuários de anticoagulantes com INR compatível para 
trombólise; 
● Exame de neuroimagem com exclusão de outros diagnósticos diferenciais e sem sinais de 
franca alteração isquêmica (AVC maligno) recente. 
● Glicemia Normal (entre 60 – 400 mg/dl); 
● PA 1,7; 
Tratamento do AVC isquêmico
 Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) >40 segundos;
 Uso de dose terapêutica de heparina de baixo peso molecular nas últimas 24 horas; 
 Uso de inibidores diretos da trombina ou inibidores diretos do fator Xa, a menos que testes 
laboratoriais, tais como TTPa, RNI, plaquetas, Tempo de Trombina, ou ensaios de atividade do 
fator Xa, estejam normais ou o paciente não tenha recebido uma dose desses agentes nas últimas 
48 horas (assumindo que a função renal esteja normal); 
 Suspeita de endocardite bacteriana; 
 Suspeita de dissecção aórtica; 
 Presença de tumor cerebral intra-axial. O tratamento é provavelmente recomendado para 
pacientes com tumor cerebral extra-axial. 
Tratamento do AVC isquêmico
 Alteplase EV, na dose de 0,9 mg/kg (dose máxima de 90 mg), com 10% da dose total em bolus inicial em 1 
minutos, segundo de infusão em bomba de infusão do restante em 60 minutos. 
 Aplicar escala NIHHS: 15/15 min durante infusão, após o término, 1/1h nas primeiras 6 horas e de 6/6h até 
completarem as primeiras 24 horas. Deve ser realizada uma vez ao dia até o 10º dia.
 Cuidados pós-trombólise 
Cuidados pós-trombólise
● Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e anticoagulantes nas próximas 24 
horas pós-trombolítico; 
● Controle neurológico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24 horas, e 
neurocheck a cada 2/2horas; 
● Monitorização cardíaca e pressórica (PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; 
a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora na nona até 24h do início 
do tratamento, atentando para valores >180/110mmHg); 
● Não realizar acesso venoso central ou punção arterial nas primeiras 24h; 
● Não administrar soluções hipotônicas (p. ex soro glicosado) intravenosas; 
● Evitar passar sonda vesical nas primeiras 24; se absolutamente essencial, aguardar 
pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA; 
● Evitar passagem de sondas nasoenteral e/ou nasogástrica nas primeiras 24h; 
● Manter o paciente em jejum de pelo menos 12 h e antes de alimentar, avaliar 
disfagia (avaliação da fonoaudiologia); 
● Manter cabeceira elevada continua a 30°; 
Complicações
Hemorragia cerebral relacionada ao uso da alteplase: Hb/Ht, TTPA/RNI, TAP, Tipagem Sanguínea e 
Fibrinogênio, nova Tomografia de Crânio sem contraste. 
Caso haja confirmação do sangramento intracraniano sintomático, considerar: Criopreciptado 10 UI IV (10 
– 30 minutos), podendo dar dose adicional se fibrinogênio