ANAMNESE- ROTEIRO ORIENTADO

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ANAMNESE- ROTEIRO PRÁTICO
IDENTIFICAÇÃO
DATA: _____/______/________
Nome completo: _________________________________________________________________________________
Idade: _________________________ Sexo:______________ Estado civil:___________________________________
Naturalidade:____________________________________ Onde mora atualmente:____________________________
Religião:____________________________ Raça: _________________________ Plano de saúde: ________________
Profissão atual:_________________________________ (se aposentado, perguntar a profissão que costumava ter)
Nome da mãe: ___________________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL (o que trouxe o senhor aqui):
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(No máximo 5 sintomas, anotar com as palavras do paciente; DIAGNÓSTICO NÃO ENTRA COMO QP, colocar o tempo
do curso do sintoma).
HDA (História da doença atual):
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(Paciente relata x a cerca de x tempo. Destrinchar o sintoma e tudo o que o cerca; lembrar dos 7 sinais da dor:
localização, quantidade ou intensidade – de 0 a 10; sendo 10 a pior dor e 0 sem dor-, qualidade (classificação; tipo
cólica, aperto, pontada, queimação, fisgada), irradiação, sintomas relacionados (demais dores, febre, perda de
apetite...); fatores de melhora e de piora; Circunstâncias nas quais a dor aparece; sequência cronológica(relatar
desde o início dos sintomas ao estado atual do paciente); fármacos usados.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (IS)
Estado geral: Febre; calafrios, sudorese, mal-estar, astenia, alteração de peso, edema e anasarca;
Pele e fâneros: prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose, alterações na pele; diminuição de tecido subcutâneo,
alteração de sensibilidade, dormência; lesões cutâneas; queda de cabelo, alterações em unhas;
Cabeça: Cefaleia, enxaqueca, tonturas; traumas
Olhos: uso de lentes corretivas; dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; nistagmo; escotomas; exoftalmia;
Orelhas: Dor, otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigens; prurido
Nariz e cavidades paranasais: dor, espirros, obstrução nasal; coriza; epistaxe; alteração no olfato; dor facial;
Cavidade bucal e anexos: halitose; dor de dente; sangramentos, afta, ulceras, boca seca; uso de próteses dentárias;
Faringe: dor de garganta; pigarro e roncos; Laringe: Dor, alterações na voz
Vasos e linfonodos: pulsações, turgência jugular; linfadenomegalias;
Mamas: dor, nódulos; retrações; secreção papilar;
Sistema Respiratório: dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise; dispneia; ruídos adventícios; cianose;
Sistema Cardiovascular: dor precordial; palpitações; dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; dispneia
paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.
Sistema digestório: alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; odinofagia;
pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; vômitos;
ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; enterorragia;
melena; sangramento anal; tenesmo; incontinência fecal; prurido anal.
Sistema urinário: dor lombar; disúria; estrangúria; anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência miccional;
incontinência urinária; retenção urinária; hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.
Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral;
fimose; disfunções sexuais.
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual; data da
última menstruação); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e
insônia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso de anticoncepcionais orais; outro tipo de
contracepção.
Sistema hemolinfopoético: linfadenomegalias; esplenomegalias; sangramentos
Sistema endócrino: alterações no desenvolvimento físico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações no
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerância a calor e frio; relação entre apetite e peso;
nervosismo; tremores; alterações da pele e dos fâneros; ginecomastia; hirsutismo.
Sistema osteoarticular: dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades articulares;
rigidez articular; limitação de movimentos; sinais inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; cãibras;
fraqueza muscular; mialgia.
Sistema nervoso: síncope; lipotímia; torpor; coma; alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de
memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenação de
movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.
Relata:
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Nega:
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ANTECEDENTES PESSOAIS:
FISIOLÓGICOS:
Gestação e nascimento (parto):_____________________________________________________________________
Crescimento e desenvolvimento neuropsicomotores: ___________________________________________________
Filho X de Y filhos; _______________________________________________________________________________
Pubarca: ________________ Quantidade de filhos: ________________________ Sexarca: ________________
Para mulheres: telarca: ______________ Menarca: __________________ GPA: _____________________________
PATOLÓGICOS:
Doenças que já teve (varicela; caxumba; sarampo; otites e amigdalites):
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Traumas:
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Doenças crônicas (ex- diabetes e hipertensão- fármacos para controle):
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Cirurgias:
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Calendário vacinal: _______________________________________________________________________________
Transfusões de sangue, alergias: ____________________________________________________________________
Antecedentes Familiares: Mãe; pai; irmãos; vivos ou mortos (relatar causa de morte) presença de doenças associadas
à QP; cônjuge e filhos.
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HÁBITOS DE VIDA:
Alimentação; hidratação; atividade física; relacionamentos familiar e social; parceiro sexual; peso (se mantém ou se
flutua); sono; tabagismo, uso de álcool ou drogas (hábitos antes da internação), viagens recentes.
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HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL:
Mora em zona rural ou urbana; casa onde mora; com quantas pessoas; se há energia elétrica, saneamento básico;
captação de esgoto e coleta de lixo; Escolaridade; Histórico da vida laboral; se é casado, divorciado e a quantos anos;
contato com animais (se sim, perguntar se são vacinados).
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