TPSZ4 0-Derramepleural

Prévia do material em texto

Derrame pleural
venda proibida
Introdução e definição
O derrame pleural é o acúmulo suprafisiológico de líquido no
espaço pleural. Isso acontece pelo excesso na produção ou falta de
reabsorção do líquido. 
A densidade do líquido é maior do que a do ar, justificando o
seu acúmulo em bases pulmonares.
Sinais e sintomas
A suspeita do derrame pleural se dá pela história de dispneia
intensa, tosse seca, dor pleurítica ou trepopneia (dispneia que se
alivia quando o paciente deita do lado do derrame). 
Ao exame físico, haverá redução ou abolição do murmúrio
vesicular, macicez à percussão, frêmito toracovocal reduzido. 
# BIZU: esses sinais só são encontrados quando as coleções são
maiores que 300 mL.
venda proibida
A radiografia é o primeiro exame a ser solicitado. Na posição
ortostática (PA e perfil), o líquido vai se acumular nas bases,
obliterando o seio costofrênico, ocorrendo em derrames com > 200
mL.
Exames complementares
Nas radiografias abaixo pode-se visualizar áreas
radiopacas em base sugestivas de derrame pleural.
Na incidência de Laurell (quando a radiografia é feita com o
indivíduo em decúbito lateral), coleções > 50 mL já são visíveis.
# BIZU: O exame de imagem auxilia a partir da apresentação
clínica e não deve ser analisado isoladamente!
venda proibida
Se o paciente estiver sintomático, apresentando dispneia intensa,
deve-se proceder para a toracocentese de alívio.
Outro critério é se o derrame pleural for > 1 cm na radiografia
em decúbito lateral
Observação importante: não se deve retirar > 1500 mL de uma
vez, pois pode acontecer edema pulmonar de reexpansão.
# BIZU: diferença entre toracocentese e toracostomia:
• Toracocentese: introdução de uma agulha/cânula/cateter no
espaço pleural com objetivo de remover fluidos ou ar
• Toracostomia: criação de uma comunicação entre a cavidade
pleural e o exterior por meio de um dreno. 
Quer saber mais sobre esses procedimentos? Assista a aula de
‘’Toracocentese e drenagem torácica’’ aqui no módulo de
procedimentos do TPSZ
Para auxiliar no diagnóstico, deve-se fazer a toracocentese
diagnóstica. Algumas possíveis causas do derrame pleural são:
Pancreatite
Insuficiência cardíaca
Cirrose
Pneumonia
Tuberculose
Neoplasia
 O derrame pode ser exsudativo ou transudativo. 
venda proibida
A análise macroscópica é feita no momento da coleta,
podendo indicar possíveis etiologias, como na imagem:
Exsudativo: ocorre quando fatores locais estão alterados. 
Exemplo: inflamação do pulmão ou da pleura, resultando
em extravasamento do líquido para o espaço pleural
(pneumonia) ou quando há diminuição na drenagem
linfática (neoplasia)
Transudativos: acontece por fatores sistêmicos. 
Exemplo: aumento da pressão hidrostática (insuficiência
cardíaca), ou redução da pressão oncótica
(hipoproteinemia), aumento da pressão negativa
intrapleural (atelectasia).
Depois da coleta do líquido, é necessário fazer a análise,
a qual se divide em macroscópica e microscópica.
venda proibida
1 e 2 - Citrino: líquido em aspecto habitual de um transudato,
geralmente as etiologias são insuficiência cardíaca ou cirrose
3 - Leitoso: pode ser quilotórax (acidente na tentativa da punção
do acesso venoso central)
4 e 5 - Purulento: uma das causas principais é o empiema 
6 - Hemático: provável etiologia neoplásica, tuberculose ou
parapneumônico complicado
Critérios de Light (1 presente = exsudato)
Proteína líquido/ proteína sérica > 0,5 OU
DHL líquido/ DHL sérico > 0,6 OU
DHL > 2/3 limite superior sérico
Depois da análise macroscópica, o passo a seguir é diferenciar os
pacientes que têm causas inflamatórias de derrame (exsudato)
daqueles com causas não inflamatórias (transudato).
Para essa diferenciação, utiliza-se os critérios de Light. Se o
indivíduo possuir um dos critérios, é considerado exsudato.
Avaliação microscópica
venda proibida
Fluxograma
Derrame pleural
Critérios de Light
ExsudatoTransudato
Empiema 
Aspecto de pus
Insuficiência cardíaca
Cirrose
Síndrome nefrótica
Insuficiência renal
Atelectasia
TEP
Parapneumônico
Tuberculose
Neoplásico
Pancreatite
Hemotórax
Quilotórax
Corrobora com exsudato
Proteína > 3 mg/dL
Colesterol > 45 mg/dL
venda proibida
Se não tiver a dosagem de proteína ou DHL sérico para fazer a
comparação, pode-se usar outros parâmetros para considerar
exsudato:
Proteína do líquido pleural > 3g/dL OU
Dosagem do colesterol do líquido pleural > 45 mg/dL
Análise laboratorial: o recomendado é a retirada de 50-60 mL de
líquido:
Bioquímica (5 mL)
Microbiologia (20 mL)
Citologia (10-25 mL)
Além do DHL e proteínas para os critérios de Light, geralmente é
solicitado:
Contagem celular e diferencial
pH e glicose.
# BIZU: Os exames laboratoriais que serão solicitados
dependem da su speita clínica. 
Com suspeita de infecção: solicitar bacterioscopia e cultura
Se há indícios de neoplasia: solicitar citologia oncótica
Pode ser solicitado a mais: colesterol, amilase, triglicerídeos,
baciloscopia (BAAR e cultura para M. tuberculosis).
venda proibida
Celularidade e diferencial
Se for predomínio de neutrófilos (>50%) indica processo agudo.
Exemplo: derrame parapneumônico, neoplasia (20% dos casos)
e embolia pulmonar
Enquanto predomínio de linfócito (>50%) indica processo crônico.
Exemplo: embolia e neoplasia (80% dos casos) 
Se > 80% de linfócitos, a tuberculose e linfoma passam a
ser os diagnósticos mais prováveis.
Glicose e pH pleural
Se a glicose estiver consumida ( 35 U/L em pacientes com exsudato linfocitário é
altamente sugestivo de tuberculose pleural.
Se o ADA > 250 U/L empiema e linfoma passam a ser o
diagnóstico mais provável.
Derrame pleural sem diagnóstico
Se após a história clínica, exame físico, análise do líquido e exames
de imagem não houver certeza diagnóstica, 3 estratégias são
possíveis de realizar:
 Observação1.
 Broncoscopia2.
 Biópsia da pleura 3.
Drenagem de tórax (toracostomia)
Após toracocentese diagnóstica, deve-se avaliar a necessidade de
toracostomia. Algumas indicações são:
Derrame pleural ocupando > que 1/2 do hemitórax na
radiografia e refratariedade à toracocentese
Derrame loculado (encarceradas por aderências pleurais ou
dentro de fissuras pulmonares) visto pela tomografia,
ultrassom ou radiografia
Aspiração de pus (empiema)
pH do líquido pleural 1500 mL, para evitar a síndrome de
reexpansão pulmonar
Algumas complicações são pneumotórax e hemotórax. Na suspeita
de piora clínica do paciente, como desconforto respiratório, é
necessário solicitar radiografia de controle.
Na dúvida, é válido fazer a toracocentese diagnóstica.
A análise do líquido se divide na análise macroscópica e microscópica,
com avaliação de parâmetros específicos
Caso haja indicação, é necessário realizar a toracostomia, ou seja,
drenagem de tórax.
venda proibida
Referências
VELASCO, Irineu Tadeu et al.Medicina de emergência:
abordagem prática. 17 ed. Barueri, SP: Manole, 2023.
venda proibida