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Autora: Profa. Carolina Menezes Ferreira Colaboradores: Profa. Mônica Teixeira Prof. Welliton Donizeti Popolim Planejamento de Cardápios nos Ciclos da Vida Professora conteudista: Carolina Menezes Ferreira É doutora em Informação e Comunicação em Saúde (FioCruz/2016) e foi investigadora convidada do Institut de la Comunicació (Incom) da Universitat Autònoma de Barcelona (UAB/2015), na Espanha, como parte integrante do doutorado sanduíche. Integrou o grupo de pesquisa CNPq na linha em Saúde e Mídia (ICICT – Fiocruz/2014-2016). É mestre em Saúde Pública (USP/2006) e tem master em Marketing de Alimentos, Venda e Consumo no Âmbito Internacional (Cesma – Madrid/2008). É especialista em Fisiologia do Exercício (Unifesp/2005) e graduada em Nutrição (UNI-BH/2003) e em Comunicação Social (UNIP/2011). Atualmente faz pós-graduação em Gastronomia Funcional (Famesp). Atua como revisora da revista Journal of Health Sciences Institute (JHSI-UNIP) desde 2016 e como docente em cursos universitários em Saúde Humana desde 2005. É professora titular na Universidade Paulista e consultora em Comunicação em Saúde com experiência na área de nutrição e comunicação. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) F383p Ferreira, Carolina Menezes. Planejamento de Cardápios nos Ciclos da Vida / Carolina Menezes Ferreira. – São Paulo: Editora Sol, 2023. 176 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Planejamento alimentar. 2. Planejamento dietético. 3. Ciclos da vida. I. Título. CDU 642.09 U518.27 – 23 Profa. Sandra Miessa Reitora Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez Vice-Reitora de Graduação Profa. Dra. Marina Ancona Lopez Soligo Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Claudia Meucci Andreatini Vice-Reitora de Administração e Finanças Prof. Dr. Paschoal Laercio Armonia Vice-Reitor de Extensão Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora das Unidades Universitárias Profa. Silvia Gomes Miessa Vice-Reitora de Recursos Humanos e de Pessoal Profa. Laura Ancona Lee Vice-Reitora de Relações Internacionais Prof. Marcus Vinícius Mathias Vice-Reitor de Assuntos da Comunidade Universitária UNIP EaD Profa. Elisabete Brihy Profa. M. Isabel Cristina Satie Yoshida Tonetto Prof. M. Ivan Daliberto Frugoli Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Material Didático Comissão editorial: Profa. Dra. Christiane Mazur Doi Profa. Dra. Ronilda Ribeiro Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista Profa. M. Deise Alcantara Carreiro Profa. Ana Paula Tôrres de Novaes Menezes Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Giovanna Oliveira Jaci Albuquerque de Paula Planejamento de Cardápios nos Ciclos da Vida APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................9 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................................ 10 Unidade I 1 BASES CONCEITUAIS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL: CONCEITOS E DESAFIOS PARA O PLANEJAMENTO ALIMENTAR ......................................................................................................... 11 1.1 Os guias alimentares ........................................................................................................................... 13 1.2 Dos alimentos à refeição ................................................................................................................... 17 1.2.1 Café da manhã ......................................................................................................................................... 18 1.2.2 Almoço e jantar ....................................................................................................................................... 19 1.2.3 Pequenas refeições ................................................................................................................................. 20 1.3 O ato de comer e a comensalidade............................................................................................... 20 1.4 Compreendendo e superando obstáculos .................................................................................. 22 1.4.1 Informação ................................................................................................................................................ 23 1.4.2 Olhar crítico .............................................................................................................................................. 23 1.4.3 Oferta ........................................................................................................................................................... 23 1.4.4 Custo ............................................................................................................................................................ 24 1.4.5 Habilidades culinárias ........................................................................................................................... 24 1.4.6 Tempo .......................................................................................................................................................... 25 1.4.7 Os 10 passos da alimentação saudável .......................................................................................... 25 2 PLANEJAMENTO DIETÉTICO: PRINCÍPIOS E FERRAMENTAS ........................................................... 26 2.1 Conceitos em dietética ...................................................................................................................... 26 2.2 Fundamentos do planejamento de cardápios .......................................................................... 27 2.3 Os grupos de alimentos ..................................................................................................................... 27 2.3.1 Grupo dos feijões .................................................................................................................................... 28 2.3.2 Grupo dos cereais ................................................................................................................................... 28 2.3.3 Grupo das raízes e tubérculos ........................................................................................................... 28 2.3.4 Grupo dos legumes e verduras (hortaliças).................................................................................. 28 2.3.5 Grupo das frutas ..................................................................................................................................... 29 2.3.6 Grupo das castanhas e nozes (oleaginosas) ................................................................................ 30 2.3.7 Grupo do leite e dos queijos .............................................................................................................. 30 2.3.8 Grupo das carnes e ovos ...................................................................................................................... 30 2.3.9 A importância da ingestão diária de água ................................................................................... 31 2.4 Planejamento alimentar e os grupos de alimentos ............................................................... 32 2.5 Escolhas alimentares saudáveis ...................................................................................................... 33 2.5.1 Alimento fonte .........................................................................................................................................34 2.6 Densidade energética ......................................................................................................................... 35 Sumário 2.7 As tabelas de composição nutricional ......................................................................................... 36 2.7.1 As tabelas de composição nutricional e o planejamento dietético ................................... 36 2.8 Planejamento dietético: cálculos e necessidades nutricionais .......................................... 38 2.8.1 O gasto energético total (GET) e seus componentes ............................................................... 38 2.9 Passo a passo para o planejamento dietético ........................................................................... 40 3 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E O PLANEJAMENTO DIETÉTICO .......................................... 44 3.1 Recomendações nutricionais........................................................................................................... 44 3.2 Planejamento dietético: valor energético total da dieta ..................................................... 45 3.2.1 VET: equações IOM (DRI) ...................................................................................................................... 45 3.2.2 Valor energético total da dieta ......................................................................................................... 48 3.3 Recomendações: macronutrientes ................................................................................................ 50 3.3.1 Planejamento da distribuição dos macronutrientes ................................................................ 52 3.4 Recomendações: micronutrientes ................................................................................................. 53 3.4.1 Planejamento dietético: DRIs ............................................................................................................ 54 3.5 Alimentos fonte e o planejamento dietético ............................................................................ 55 3.6 Grupos de alimentos e os alimentos fonte no planejamento dietético ........................ 56 3.7 A escolha dos nutrientes no planejamento dietético ........................................................... 56 4 PLANEJAMENTO DIETÉTICO: ADULTO ...................................................................................................... 57 4.1 Prevalência de excesso de peso e obesidade............................................................................. 57 4.2 Estado nutricional e estilo de vida: Brasil .................................................................................. 59 4.3 Planejamento dietético: adulto ...................................................................................................... 60 4.3.1 Mudança comportamental ................................................................................................................. 60 4.4 Diretrizes nutricionais ........................................................................................................................ 62 4.4.1 Macronutrientes e micronutrientes ................................................................................................ 63 4.5 Exemplo: cálculo das necessidades de macro e micronutrientes no indivíduo adulto ........................................................................................................................................... 64 4.6 Orientações nutricionais: planejamento adulto ...................................................................... 67 Unidade II 5 PLANEJAMENTO DIETÉTICO NA GESTAÇÃO E NA AMAMENTAÇÃO ............................................ 77 5.1 O ganho de peso e a diferenciação celular ................................................................................ 78 5.2 Placenta .................................................................................................................................................... 78 5.2.1 Principais hormônios e suas funções na gestação ................................................................... 79 5.3 Situações e sintomas durante a gestação: práticas alimentares ...................................... 80 5.3.1 Náuseas e vômitos ................................................................................................................................. 80 5.3.2 Constipação intestinal .......................................................................................................................... 84 5.4 Recomendações nutricionais na gestação ................................................................................. 85 5.4.1 Necessidades energéticas .................................................................................................................... 85 5.5 Necessidades proteicas ...................................................................................................................... 90 5.5.1 Necessidades proteicas na lactação ................................................................................................ 90 5.5.2 Necessidades de lipídios na gestação e na lactação ................................................................ 91 5.5.3 Necessidades de micronutrientes (vitaminas e minerais) na gestação ............................ 91 5.5.4 Necessidades de micronutrientes (vitaminas e minerais) na lactação ............................. 95 5.6 Planejamento dietético para gestantes e nutrizes: orientações gerais ......................... 96 6 PLANEJAMENTO DIETÉTICO NA INFÂNCIA: LACTENTE, PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR ............... 98 6.1 Lactentes .................................................................................................................................................. 99 6.2 Necessidades nutricionais do lactente ......................................................................................100 6.2.1 Alimentação complementar .............................................................................................................103 6.3 A introdução alimentar ....................................................................................................................105 6.3.1 Alimentação por faixa de idade ......................................................................................................108 6.4 Pré-escolares ........................................................................................................................................114 6.5 Escolar .....................................................................................................................................................119 Unidade III 7 PLANEJAMENTO DIETÉTICO NA ADOLESCÊNCIA...............................................................................134 7.1 Crescimento e maturação sexual .................................................................................................134 7.2 Alterações psicológicas ....................................................................................................................136 7.3 Consumo alimentar adolescente .................................................................................................136 7.4 Necessidades e recomendações nutricionais ..........................................................................137 7.4.1 Energia ..................................................................................................................................................... 138 7.4.2 Macronutrientes ................................................................................................................................... 139 7.4.3 Micronutrientes .................................................................................................................................... 140 8 PLANEJAMENTO DIETÉTICO NA SENESCÊNCIA..................................................................................1428.1 O processo de envelhecimento .....................................................................................................143 8.1.1 Alterações no processo de envelhecimento .............................................................................. 143 8.1.2 Aspectos gerais do envelhecimento ............................................................................................. 144 8.1.3 Sensações e percepções .................................................................................................................... 144 9 APRESENTAÇÃO Esta disciplina aborda os conceitos relativos ao cálculo de dietas específicas para diferentes ciclos da vida, bem como a formulação de cardápios. Compreende, também, o entendimento e aprofundamento de questões referentes à alimentação e à nutrição, a seus condicionantes nos distintos estados fisiológicos e suas características biopsicossociais, bem como às recomendações e necessidades nutricionais de indivíduos e grupos populacionais. O objetivo geral da disciplina refere-se ao planejamento, avaliação e preparo de dietas em distintos ciclos da vida, de acordo com as recomendações nutricionais vigentes. Entre os objetivos específicos, pretende-se que você, aluno, seja capaz de: • Descrever os aspectos biopsicossociais nos diferentes ciclos de vida. • Identificar as recomendações e necessidades nutricionais individuais e de grupos populacionais segundo as DRIs (Dietary Reference Intakes). • Elaborar cardápios, preparar e analisar a adequação de dietas normais e modificadas sob o ponto de vista quantitativo, qualitativo e sensorial. Identificar, elaborar e preparar a dieta de aleitamento artificial e de transição no primeiro ano de vida. • Avaliar dietas conforme recomendações nutricionais e o novo Guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2014). • Utilizar tabelas de composição química dos alimentos para cálculos da necessidade estimada de energia e micronutrientes da dieta. 10 INTRODUÇÃO Uma alimentação adequada e equilibrada favorece a promoção da saúde e é fator de proteção contra doenças, propiciando o crescimento e desenvolvimento adequado dos indivíduos. Ao longo da vida, identificamos distintas fases que se destacam por apresentarem características específicas: gestação, infância adolescência, idade adulta e senescência. Alguns períodos são considerados críticos, pois apresentam necessidades fisiológicas e psicossociais específicas, o que demanda maior atenção referente à alimentação. Cada fase da vida apresenta suas especificidades. Contudo, a nutrição é de fundamental importância em todas elas, já que fornece os nutrientes necessários em cada ciclo da vida. Nossa discussão será dividida em três etapas principais: a primeira será aprender um pouco sobre os fundamentos da dietética, os princípios básicos, conceitos e ferramentas do planejamento de cardápios, bem como apresentar contribuições importantes sobre as recomendações nutricionais e como os aspectos comportamentais e cognitivos contribuem na eficácia de planejamentos dietéticos. Num segundo momento, abordaremos as especificidades dos ciclos da vida: gestação, lactância, fase pré-escolar e escolar (infância). Por fim, na terceira etapa de nossa discussão, serão apresentados conteúdos sobre o planejamento de cardápios em adolescentes e pessoas idosas. Todo o conteúdo está apresentado de maneira sucinta, mas com vasto potencial de exploração. 11 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Unidade I 1 BASES CONCEITUAIS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL: CONCEITOS E DESAFIOS PARA O PLANEJAMENTO ALIMENTAR A alimentação adequada e saudável é um direito humano básico que envolve a garantia ao acesso permanente e regular, de maneira socialmente justa, relacionada a uma prática alimentar adequada aos aspectos biológicos e sociais de cada indivíduo. Deve estar em consonância com as necessidades alimentares que lhe são específicas (ciclos da vida), ser baseada em aspectos culturais e também nas dimensões de gênero, raça e etnia, bem como ser acessível do ponto de vista físico e financeiro. Por fim, deve atender aos princípios de equilíbrio, moderação e prazer, ser baseada em práticas produtivas adequadas e sustentáveis, e estar em acordo com as Leis de Pedro Escudeiro. Segundo Escudero (apud PHILIPPI; AQUINO, 2015) as leis da alimentação são: • Lei da quantidade: a alimentação deve atender às necessidades de cada nutriente e às exigências energéticas do organismo. Em cada fase da vida, são necessárias quantidades específicas de nutrientes, ou seja, a quantidade de vitaminas e minerais, por exemplo, vai variar em cada ciclo da vida, conforme as recomendações das DRIs. • Lei da qualidade: a alimentação deve ser completa em sua composição, com a presença de todos os grupos de alimentos. Deve-se atentar à qualidade dos alimentos selecionados, aos tipos de carboidratos – preferencialmente os integrais – e tipos de gordura – preferencialmente as insaturadas, de modo a dar preferência a alimentos de alta densidade nutritiva. Assim, ao se introduzir o consumo de alimentos fonte de gordura, deve-se incluir o consumo das chamadas “gorduras saudáveis” (fonte de W3 e W6). O mesmo deve ser pensado em termos de carboidratos: a indicação é aumentar o consumo de carboidratos complexos em detrimento do consumo dos simples). • Lei da harmonia: deve haver proporcionalidade entre os diversos nutrientes, de maneira a permitir seu completo aproveitamento – ou seja, ao se planejar um cardápio, deve-se ter um equilíbrio na ingestão de nutrientes, de forma a conferir a harmonia entre cores, sabores e texturas dos alimentos e/ou preparações sugeridas no planejamento alimentar de modo a estimular os sentidos por meio da introdução de temperos (ervas e especiarias); texturas (preparações com técnicas de preparo distintas), sensações térmicas (quente/frio); cores; tipos distintos de cortes etc. • Lei da adequação: a alimentação deve ser adequada à sua finalidade e a cada ciclo de vida ou situação fisiológica individual. É preciso observar os fatores que interferem no planejamento dietético, tais como: peso, altura, idade, sexo, disponibilidade dos alimentos, poder aquisitivo, gasto energético e estados fisiológicos, por exemplo. A necessidade de cada nutriente (macro e micro) varia 12 Unidade I de acordo com a especificidade do ciclo da vida. Gestantes, por exemplo, apresentam necessidades nutricionais distintas de uma criança, uma mulher adulta e uma pessoa idosa, por exemplo. Exemplo de aplicação No exemplo de planejamento dietético infantil a seguir, pode-se observar a aplicação das leis de Escudero: Quadro 1 Planejamento dietético (refeição) Criança de 1 a 2 anos Preparação/alimento Quantidade Grupos de alimento Arroz 2 colheres sopa Cereais Feijão 1 colher sopa cheia Leguminosas Músculo cozido com tomate 2 colheres de sopa cheia Carnes e ovos Mandioquinha 1 colher de sopa cheia Cereais Abobrinha paulista 1 colher de sopa cheia Hortaliças Espinafre refogado 1 colher de sopa Hortaliças Laranja 1 unidade pequena Frutas Cálculos nutricionais (base de uma dieta com VET: 1.300 kcal/dia) Valor energético (da refeição): 331,00 kcal % da refeição: 25,5% Macronutrientes: CHO: 44 g – 51,8% PTN: 17 g – 19,8% LIP: 11 g – 28,4% Micronutrientes: Ácido fólico: 117,28 mcg Vit. C: 65,29 mg Vit. A: 312,48 mcgRE Cálcio: 125,12 mg Ferro: 4,31 mg Zinco: 1,06 mg Você consegue apontar, analisando esse planejamento, de que forma ele segue as leis de Escudero? Pela lei da quantidade e adequação, observa-se que o planejamento foi elaborado para uma criança cujas demandas nutricionais específicas se encontram adequadas conforme as recomendações preconizadas pelas DRIs, respeitando as necessidades dessa fase da vida. Convém, entretanto, fazer a ressalva de que o planejamento respeitou a quantidade de alimentos ofertadas para a criança de acordo com o seu ritmo de crescimento e desenvolvimento, bem como a aceitação da oferta alimentar.Verifica-se, também, que há um equilíbrio no consumo de alimentos de todos os grupos alimentares, conforme preconizado pelo Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos (BRASIL, 2019a). É possível constatar, nesse planejamento, uma harmonia (lei da harmonia) nos alimentos e preparações. Há diferentes cores, sabores, texturas e aromas, que contribuem no estímulo dos aspectos sensoriais, tão importantes nessa fase da vida. 13 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA No quesito lei da qualidade, o planejamento dietético reforçou a oferta no consumo de alimentos in natura e minimamente processados, também conforme preconizado pelo Guia (BRASIL, 2019a), incluindo alimentos dos diferentes grupos alimentares e respeitando as preferências e hábitos alimentares da criança. A alimentação é mais do que ingerir nutrientes. A escolha do que consumir se baseia em fatores econômicos, sociais, educacionais, culturais, entre outros. A correta combinação de alimentos fornece nutrientes necessários ao desenvolvimento e à manutenção da saúde em todos os ciclos da vida (desde a gestação e a infância até o envelhecimento). Isso significa dizer que a alimentação em todos os ciclos da vida deve conter todos os grupos de alimentos (cereais, frutas e hortaliças, leite e derivados, ovos e carnes, leguminosas). É importante também sempre valorizar o consumo de alimentos in natura em detrimento dos ultraprocessados e dos orgânicos em vez daqueles que são cultivados através do emprego de um excesso de agrotóxicos. Igualmente interessante é procurar consumir os alimentos regionais e em época de safra. Em todas as fases da vida, essa premissa, a da saudabilidade, permanece. O que se modifica, em cada fase, são as recomendações quantitativas de macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e de micronutrientes (vitaminas e minerais). Observação O conceito de saudabilidade se refere à qualidade do que é saudável de uma maneira bem ampla. Relaciona-se à procura por consumo de alimentos mais saudáveis. Isso se deve ao fato principalmente de que estudos científicos (WHO; FAO, 2003; BRASIL, 2014) têm demonstrado que uma alimentação inadequada (rica em gorduras saturadas, açúcar e sal, em detrimento do consumo de frutas, hortaliças, alimentos integrais e in natura) contribui de maneira significativa com o aumento da incidência e prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). 1.1 Os guias alimentares O acesso à informação de confiabilidade é determinante na busca de uma alimentação adequada e saudável e contribui para que indivíduos e populações ampliem a autonomia em fazer escolhas alimentares, desenvolvendo a capacidade do autocuidado e também de agirem sobre os fatores do ambiente que determinam a saúde. A adoção de uma alimentação saudável não é somente uma questão individual. Muitos fatores (de natureza física, econômica, política, cultural ou social) podem influenciar (positiva ou negativamente) 14 Unidade I o padrão alimentar das pessoas. Por exemplo, morar em bairros onde se encontram feiras e mercados próximos que comercializam frutas e hortaliças com boa qualidade torna mais fácil a adoção de padrões saudáveis de alimentação. Contudo, há fatores que podem dificultar a adoção desses padrões, como o custo mais elevado dos alimentos minimamente processados em vez dos ultraprocessados, a necessidade de fazer refeições em locais onde não são oferecidas opções saudáveis de alimentação e a exposição intensa à publicidade de alimentos não saudáveis. Assim, instrumentos e estratégias de educação nutricional e alimentar devem apoiar essas pessoas e populações na adoção de práticas alimentares que propiciem a promoção da saúde. Uma das ferramentas promotoras da saúde é o Guia alimentar para a população brasileira, documento do Ministério da Saúde que apresenta um conjunto de informações e recomendações sobre alimentação que objetivam promover a saúde de pessoas, famílias e comunidades e da sociedade brasileira como um todo, hoje e no futuro. O Guia alimentar (BRASIL, 2014, p. 49-50) apresenta quatro recomendações e uma regra de ouro: 1. Faça de alimentos in natura ou minimamente processados a base de sua alimentação. Alimentos in natura ou minimamente processados, em grande variedade e predominantemente de origem vegetal, são a base de uma alimentação nutricionalmente balanceada, saborosa, culturalmente apropriada e promotora de um sistema alimentar socialmente e ambientalmente sustentável. 2. Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias, desde que utilizados com moderação em preparações culinárias com base em alimentos in natura ou minimamente processados, óleos, gorduras, sal e açúcar contribuem para diversificar e tornar mais saborosa a alimentação sem torná-la nutricionalmente desbalanceada. 3. Limite o uso de alimentos processados, consumindo-os, em pequenas quantidades, como ingredientes de preparações culinárias ou como parte de refeições baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados. Os ingredientes e métodos usados na fabricação de alimentos processados – como conservas de legumes, compotas de frutas, queijos e pães – alteram de modo desfavorável a composição nutricional dos alimentos dos quais derivam. 4. Evite alimentos ultraprocessados. Devido a seus ingredientes, alimentos ultraprocessados – como biscoitos recheados, “salgadinhos de pacote”, refrigerantes e “macarrão instantâneo” – são nutricionalmente desbalanceados. Por conta de sua formulação e apresentação, tendem a ser consumidos em excesso e a substituir 15 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA alimentos in natura ou minimamente processados. Suas formas de produção, distribuição, comercialização e consumo afetam de modo desfavorável a cultura, a vida social e o meio ambiente. *A regra de ouro: prefira sempre alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias a alimentos ultraprocessados. Opte por água, leite e frutas no lugar de refrigerantes, bebidas lácteas e biscoitos recheados; não troque a “comida feita na hora” (caldos, sopas, saladas, molhos, arroz e feijão, macarronada, refogados de legumes e verduras, farofas, tortas) por produtos que dispensam preparação culinária (“sopas de pacote”, “macarrão instantâneo”, pratos congelados prontos para aquecer, sanduíches, frios e embutidos, maioneses e molhos industrializados, misturas prontas para tortas) e fique com sobremesas caseiras, dispensando as industrializadas. Observação Alimentos ultraprocessados são formulações industriais contendo substâncias extraídas de alimentos (óleos, gorduras, açúcar, amido, proteínas), derivadas de constituintes de alimentos (gorduras hidrogenadas, amido modificado) ou sintetizadas em laboratório com base em matérias orgânicas como petróleo e carvão (corantes, aromatizantes, realçadores de sabor e vários tipos de aditivos usados para dotar os produtos de propriedades sensoriais atraentes). Exemplos: biscoitos, sorvetes, balas e guloseimas em geral, misturas para bolo, salgadinhos em pacote, entre outros. Por que evitar: oficialmente chamado néctar, o suco de caixinha apresenta muito açúcar adicionado e baixa proporção de polpa de fruta. O efeito no organismo é comparável ao dos refrigerantes. Alimento in natura Alimento processado Alimentoultraprocessado Abacaxi fresco Abacaxi em calda Suco em pó de abacaxi Figura 1 – Classificação dos alimentos de acordo com o Guia alimentar para a população brasileira Adaptada de: Brasil (2014, p. 51). 16 Unidade I Por que evitar: alta concentração de gorduras totais, realçador de sabor, corantes, estabilizantes e aromatizantes. Alimento in natura Alimento processado Alimentoultraprocessado Espiga de milho Milho em conserva Salgadinho de milho de pacote Figura 2 – Classificação dos alimentos de acordo com o Guia alimentar para a população brasileiraAdaptada de: Brasil (2014, p. 51). Por que evitar: alta concentração de gorduras totais, realçador de sabor, corantes e estabilizantes. Alimento in natura Alimento processado Alimentoultraprocessado Peixe fresco Peixe em conserva Empanado de peixe (nuggets) Figura 3 – Classificação dos alimentos de acordo com o Guia alimentar para a população brasileira Adaptada de: Brasil (2014, p. 51). De acordo com o novo Guia alimentar (BRASIL, 2014), os alimentos são classificados de acordo com o nível de processamento e não com a pirâmide de alimentos e o porcionamento. O conceito de porção pode gerar dúvidas, prejudicando o entendimento da população sobre o tamanho e a quantidade a ser consumida de um determinado alimento ou grupo de alimento. A pirâmide de alimentos não é um instrumento de fácil compreensão, uma vez que pode confundir a população em relação ao que deve ser consumido e ao que deve ser evitado. Ademais, acaba incluindo em um mesmo grupo alimentos muito diferentes, que apresentam níveis de processamento distintos. É o caso, por exemplo, da mandioca e do macarrão instantâneo. Ambos, de acordo com a pirâmide de alimentos, se apresentam no grupo dos cereais. Porém, esses dois alimentos apresentam composição nutricional bem distinta, além de níveis de processamento bem diferentes. Enquanto a mandioca é um alimento in natura (de acordo com a nova classificação do Guia alimentar – BRASIL, 2014), o macarrão instantâneo é um alimento ultraprocessado fonte de gordura, sódio e açúcar. 17 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA E o mesmo ocorre com uma série de outros alimentos. A mandioquinha, por exemplo, de acordo com a pirâmide de alimentos, seria classificada em qual grupo de alimentos? Cereais ou hortaliças? O iogurte que a pirâmide recomenda consumir é o natural, sem aditivos, ou uma versão de iogurte ultraprocessado (produzido a partir do leite em pó, contendo açúcar, conservantes e corantes)? Um pão de forma apresenta a mesma característica nutricional que uma torrada industrializada, que, por sua vez, pode ser classificada dentro de um mesmo grupo da pirâmide que um pão de fermentação natural e com uso de farinha integral? Essa mesma dificuldade de compreensão se faz com preparações de alimentos. Como enquadrar uma determinada receita num grupo de alimentos de acordo com a pirâmide alimentar? Uma sopa de legumes, por exemplo, apresenta uma série de ingredientes e nutrientes distintos. Ademais, a pirâmide alimentar não consegue abordar aspectos relacionados à cultura alimentar. É impossível adicionar à pirâmide de alimentos aspectos sociais, culturais e ambientais. 1.2 Dos alimentos à refeição Entende-se por refeição um grupo de alimentos que são consumidos em horários pré-estabelecidos e que apresentam uma determinada constituição, forma de preparo e tipos de alimentos presentes em um certo momento característico do dia alimentar. Exemplo: almoço, tipicamente feito às 12:00 horas e composto de arroz, feijão, bife acebolado e salada. O ideal é que, ao planejarmos um cardápio, ele preveja que o indivíduo realize no mínimo três grandes refeições diárias (café da manhã, almoço e jantar), intercaladas com lanches, compondo seis refeições ao longo do dia alimentar. Dados da Pesquisa de Orçamento Familiar Brasileira (POF 2008/2009) (BRASIL, 2010a) indicam forte tendência ao consumo de alimentos ultraprocessados. Segundo a mesma pesquisa, arroz e feijão correspondem a um quarto da alimentação, seguidos por carnes (gado ou porco), carne de frango, leite, raízes e tubérculos (em especial mandioca e batata), frutas, peixes, legumes, verduras e ovos. Entre os alimentos ultraprocessados mais consumidos, destacam-se os pães e sanduíches, bolos industriais, biscoitos, doces e guloseimas em geral, refrigerantes, salgadinhos de pacote, bebidas lácteas, salsicha e outros embutidos, e queijos (BRASIL, 2010a). Esses dados demonstram que a alimentação do brasileiro é insuficiente em termos de fibras e algumas vitaminas e minerais, e excessiva no consumo de alimentos fonte de açúcar e gorduras (trans e saturadas). Assim, pequenas mudanças na alimentação do brasileiro, privilegiando alimentos in natura e minimamente processados (mais hortaliças e menos carnes vermelhas) tornaria o perfil nutricional de sua alimentação mais saudável. 18 Unidade I A seguir, apresentaremos exemplos de refeições saudáveis, nas quais são priorizados alimentos in natura e minimamente processados, bem como preparações culinárias, de modo a corresponderem a um montante entre 85% e 95% do total de calorias da alimentação. Eles são exemplos de cardápios que apresentam combinações que, de maneira geral, atendem às recomendações do Guia alimentar (BRASIL, 2014). Vale ressaltar que as combinações apresentadas podem ser substituídas por outros alimentos do mesmo grupo alimentar que tenham composição nutricional e uso culinário semelhantes (exemplo: o feijão pode ser substituído por lentilhas ou grão-de-bico; a mandioca, por batata ou cará), o que contribui para uma alimentação mais variada, ampliando, assim, a diversidade no aporte de nutrientes. Utilizar alimentos substitutos propicia, além da variedade alimentar, o aumento do prazer, já que permite a diversificação de sabor, aroma, cor e textura do que se come. A variedade, além disso, é indispensável para acomodar as preferências alimentares regionais e individuais. 1.2.1 Café da manhã Refeição na qual podem ser incluídos alimentos como: frutas, café, leite, podendo ser substituídos por suco da fruta, café puro e queijos. De uma maneira geral, trata-se de uma refeição que inclui, também, o consumo de alimentos à base de cereais ou de tubérculos (tapioca, cuscuz, bolo, pão de queijo, pães). Ovos também podem estar presentes nessa refeição, sendo possível prepará-los de maneiras distintas (mexido, cozido, pochê, outros). Café com leite, pão de queijo e mamão Suco de laranja natural, pão francês com manteiga e mamão Café com leite, bolo de mandioca, queijo e mamão Café com leite, cuscuz e manga Figura 4 – Exemplos de preparações: café da manhã Fonte: Brasil (2014, p. 58). 19 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA 1.2.2 Almoço e jantar A mistura de arroz e feijão é uma combinação nutricionalmente equilibrada e traduz a realidade alimentar de uma imensa maioria de brasileiros que privilegiam o consumo de alimentos in natura ou minimamente processados. Feijões podem ser substituídos por outras leguminosas, tais como lentilha e grão-de-bico. Já o arroz pode ser substituído por preparações à base de milho (angu e polenta, por exemplo). O ideal é que hortaliças estejam presentes em todos os almoços, podendo se apresentar sob diferentes formas (cozidas, assadas, refogadas, ensopadas, cruas). De acordo com o Guia alimentar (BRASIL, 2014), carnes vermelhas (de gado e porco) devem estar restritas a um terço das refeições, com prioridade para os cortes magros e preparações grelhadas ou assadas. Carnes vermelhas podem ser substituídas por preparações à base de frango ou peixe, ovos (omelete) ou legumes. O consumo de sobremesas pode ser alternado entre frutas e doces caseiros (em detrimento de doces ultraprocessados). Arroz, feijão, coxa de frango assada, beterraba e polenta com queijo Feijoada, arroz, vinagrete de cebola e tomate, farofa, couve refogada e laranja Aroz, feijão, omelete e jiló refogado Salada de tomate, arroz, feijão, bife grelhado e salada de frutas Figura 5 – Exemplos de preparações: almoço e jantar Fonte: Brasil (2014, p. 59). 20 Unidade I 1.2.3 Pequenas refeições As pequenas refeições devem, também, limitar o consumo de alimentos processados e ultraprocessados. Frutas frescas e secas são opções interessantes, bem como leite, iogurte natural e oleaginosas (castanhas ou nozes), pois são alimentos que apresentam alta densidade nutritiva e grande poder de saciedade, além de praticidade no consumo e transporte. Iogurte com frutas Leite batido com frutasCastanhas Salada de frutas Figura 6 – Exemplos de preparações: pequenas refeições Fonte: Brasil (2014, p. 64). 1.3 O ato de comer e a comensalidade O ato de comer engloba dimensões que influenciam, entre outros aspectos, o aproveitamento dos alimentos consumidos e o prazer que a alimentação pode proporcionar. Assim, o tempo e a atenção dedicados ao comer, bem como o ambiente onde se realizam as refeições, influenciam o processo da alimentação. São três as orientações básicas, mas fundamentais sobre o aspecto da comensalidade: comer com regularidade e atenção; comer em ambientes apropriados; comer em companhia. A adoção dessas três premissas apresenta uma série de benefícios: • melhoria da digestão dos alimentos; • controle mais eficiente do que se come; • maior oportunidade de convivência com familiares e amigos; • maior interação social; • maior prazer com a alimentação. 21 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Observação Recomenda-se fazer as refeições diárias em horários semelhantes, evitando “beliscar” nos intervalos entre as refeições. O ideal é comer sempre devagar, desfrutando do que se está comendo, sem se envolver em outra atividade. Comer com regularidade e atenção Alimentar-se em horários semelhantes (diariamente), com atenção e sem pressa, favorece a digestão e evita um consumo exagerado de alimentos e ou preparações. Os mecanismos de regulação do apetite são complexos e dependem de uma série de estímulos, levando um certo tempo até sinalizarem a saciedade (sensação de que já comemos o suficiente). Assim, comer de maneira regular e com atenção é uma boa forma de se controlar naturalmente o que se come e o quanto se come. O ato de “beliscar” se torna mais forte e desejável quando somos estimulados visualmente pela presença do alimento. Esse desejo se torna ainda maior e evidente quando o alimento é ultraprocessado (guloseimas, salgadinhos de pacote, outros) e apresenta em sua formulação ingredientes que acentuam o sabor. É recomendável evitar esses alimentos. Boas opções para substitução são frutas secas ou frescas e oleaginosas. Comer em ambientes apropriados O local onde nos alimentamos influencia a quantidade do que ingerimos e interfere no prazer que temos ao desfrutar de uma refeição. Cheiros, sons, iluminação, conforto, condições de limpeza entre outros são fatores importantes no ato de comer. Devem-se evitar celulares sobre a mesa e os aparelhos de televisão ligados. Igualmente, não é recomendado comer na mesa de trabalho, em pé ou andando, dentro do carro ou do transporte público. Observação Procure comer sempre em locais limpos, confortáveis e tranquilos, onde não haja estímulo para o consumo de quantidades ilimitadas de alimentos. Comer em companhia Compartilhar o ato de comer e as atividades que se inserem nele é uma maneira de desenvolver relações entre pessoas. 22 Unidade I Lembrete Sempre que possível, prefira comer na companhia de familiares, amigos ou colegas (de trabalho ou da escola). Refeições realizadas em casa são fortalecedoras dos laços familiares. Para casais, constituem o momento de compartilhar as experiências e vivências do dia a dia. Para crianças e adolescentes, são importantes na formação de hábitos alimentares e da valorização da importância das refeições regulares em ambientes apropriados. Refeições realizadas em companhia evitam o consumo rápido e exagerado das preparações; favorecem ambientes mais adequados para o ato de comer (já que demandam locais mais apropriados) e possibilitam que as pessoas compartilhem umas com as outras o prazer de comer. Envolver toda a família nas atividades de planejar as refeições, adquirir, preparar e servir os alimentos e cuidar da limpeza dos utensílios utilizados favorece o convívio. A participação de crianças e adolescentes em todo o processo alimentar (desde a compra de alimentos ao preparo de refeições) permite o conhecimento de novos alimentos e novas formas de prepará-los, bem como o entendimento sobre de onde eles vêm e como são produzidos. Adquirir bons hábitos alimentares e valorizar o compartilhamento de responsabilidades são outros benefícios do envolvimento de crianças e adolescentes em atividades relacionadas à preparação de refeições. Nos tempos atuais, o compartilhamento de responsabilidades no processo doméstico envolvido com a preparação de refeições e a divisão das tarefas entre todos os membros da família (homens, mulheres, crianças e adolescentes) são essenciais para que a carga de trabalho não pese de modo desproporcional sobre apenas um dos membros da família. 1.4 Compreendendo e superando obstáculos Para se planejar adequadamente um cardápio nos distintos ciclos da vida, há que se conhecer os possíveis obstáculos que dificultam a introdução de uma alimentação equilibrada e saudável. Compreender esses potenciais obstáculos, bem como superá-los, pode facilitar a adoção de uma alimentação equilibrada. É importante ressaltar que tais obstáculos podem ser fáceis ou difíceis de serem superados, dependendo de sua natureza, dos recursos com os quais as pessoas contam para superá-los e do ambiente onde as pessoas em questão vivem. Alguns serão superados, outros podem requerer mais persistência. E, em alguns casos, na superação, há necessidade de reflexão do indivíduo sobre a importância da alimentação no seu dia a dia. 23 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA 1.4.1 Informação Há muitas informações sobre alimentação e saúde, porém nem todas são confiáveis. Atualmente, há um crescente aumento no número de notícias relacionadas à alimentação, o que se deve em parte ao grande interesse do público em consumir esse conteúdo com o intuito de reduzir o risco de doenças e promover a saúde e o bem-estar. Essas informações afetam os hábitos e modos de viver, bem como o cotidiano dos indivíduos, a relação que mantêm com seu corpo e a expectativa que nutrem com relação à vida. Nesse sentido, enfatizam alimentos específicos que se propagam como “superalimentos” e ignoram a importância da variedade e harmonia alimentar, induzindo, assim, modismos alimentares que levam à depreciação de alimentos e práticas alimentares tradicionais. Não raro, a alimentação saudável é confundida com dietas restritivas com o objetivo de emagrecer. 1.4.2 Olhar crítico Deve-se estar atento às fontes de informação escolhidas (sobre alimentação e saúde) entre os meios de comunicação. O Guia alimentar (BRASIL, 2014) é uma fonte confiável de informações e recomendações sobre alimentação adequada e saudável. Seu conteúdo se baseia em conhecimentos atuais e abrangentes de distintas áreas do conhecimento – e, dessa forma, em evidências científicas. 1.4.3 Oferta Alimentos ultraprocessados são encontrados em todas as partes e locais, de maneira geral, sempre acompanhados de muita propaganda, descontos, promoções; enquanto alimentos in natura e minimamente processados nem sempre oferecem fácil acesso e comercialização. Como superar esse obstáculo e aumentar o consumo de alimentos in natura e minimamente processados? Há algumas medidas que podem ser tomadas nesse sentido: • evitar fazer compras de alimentos saudáveis em locais onde também se comercializam alimentos ultraprocessados; • evitar comer em redes de fast-food; • elaborar uma lista de compras antes de ir ao supermercado, evitando, assim, a compra de alimentos desnecessários; • tentar realizar as compras de alimentos em mercados, feiras livres, feiras de produtores e outros locais que incentivem a comercialização de alimentos in natura, minimamente processados, orgânicos e de base agroecológica; • cultivar hortas em casa. 24 Unidade I 1.4.4 Custo Apesar de hortaliças (legumes, verduras) e frutas apresentarem preço superior ao de alguns alimentos ultraprocessados, o custo total de uma alimentação baseada em alimentos in natura ou minimamente processados ainda é menor no Brasil do que o custo de uma alimentação baseada em alimentos ultraprocessados. De maneirageral, tem-se a impressão de que uma alimentação saudável é necessariamente mais cara. Essa ideia é muitas vezes criada pelo alto preço de alimentos ultraprocessados “enriquecidos” com vitaminas e outros nutrientes ou comercializados como ideais para quem quer emagrecer. Como aumentar o consumo de hortaliças e frutas sem extrapolar o orçamento? Algumas sugestões são: • fazer compras de hortaliças e frutas que estejam em safra, pois apresentarão boa qualidade e preço mais baixo; • comprar hortaliças e frutas em locais onde não haja muitos intermediários até chegar ao consumidor final; • tentar comprar diretamente dos produtores; • tentar levar a comida de casa (marmitas e lanches) ou fazer as refeições em restaurantes por quilo. 1.4.5 Habilidades culinárias A diminuição do conhecimento de práticas e habilidades culinárias entre gerações favorece o consumo de alimentos ultraprocessados. Alimentos in natura e minimamente processados precisam ser selecionados, pré-preparados, temperados, cozidos e combinados com outros alimentos, o que demanda, de certa maneira, além de tempo, habilidades culinárias. Essa prática alimentar vem perdendo força no mundo atual e moderno, onde o consumo de alimentos ultraprocessados vem ganhando cada vez mais espaço. A redução das habilidades culinárias entre as pessoas envolve a desvalorização do ato de preparar, combinar e cozinhar alimentos como prática cultural e social, que se dá inclusive através das propagandas que reforçam que o preparo de alimentos em casa seria uma perda de tempo. Essas mudanças no ato de preparar as refeições podem implicar uma redução no consumo de alimentos in natura e minimamente processados, tornando-os cada vez menos atraentes. Em contrapartida, os alimentos ultraprocessados se tornam cada vez mais irresistíveis (em sabor, aroma, textura, preço e aparência). Como incentivar práticas e habilidades culinárias? Duas sugestões possíveis são: • valorizar o ato de cozinhar e estimular as pessoas em seu entorno a também fazê-lo; • inscrever-se em cursos culinários para aumentar sua prática e habilidade culinária. 25 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA 1.4.6 Tempo Para alguns indivíduos, alimentar-se de maneira saudável demanda tempo. O consumo de alimentos in natura e minimamente processados exige todo um processo desde a seleção até seu preparo, bem como a higienização e limpeza dos utensílios após o término das refeições, o que, naturalmente, exige tempo. Como racionalizar o tempo e aumentar o consumo de alimentos saudáveis? É importante ressaltar que a falta de habilidades culinárias pode requerer ainda mais tempo no preparo das refeições e alimentos. Assim, reforça-se a importância de resgatar e praticar o hábito de preparar as próprias refeições. Habilidades culinárias também se relacionam ao planejamento de compras e ingredientes culinários, à organização da despensa doméstica e à definição previa do que se vai comer ao longo da semana. Alimentos que demandam mais tempo de cocção (como feijão, por exemplo) podem ser preparados em maior quantidade em um único dia, congelados em porções menores e utilizados nas preparações ao longo da semana. Já preparações mais práticas, como omeletes, legumes e sopas, são excelentes opções nos dias nos quais a disponibilidade de tempo é menor. Hortaliças e frutas podem ser pré-preparadas com antecedência ao longo da semana. 1.4.7 Os 10 passos da alimentação saudável O Guia alimentar (2014) fornece várias dicas de combinações saudáveis para as diferentes refeições realizadas ao longo do dia (café da manhã, almoço, jantar e lanches) respeitando as diferenças regionais e sugerindo alimentos e bebidas de fácil acesso aos brasileiros. Ademais, apresenta, ainda, 10 simples passos para alcançar uma alimentação saudável. São eles: 1. Fazer de alimentos in natura ou minimamente processados a base da alimentação. 2. Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. 3. Limitar o consumo de alimentos processados. 4. Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. 5. Comer com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e, sempre que possível, com companhia. 6. Fazer compras em locais que ofertem variedades de alimentos in natura ou minimamente processados. 7. Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias. 8. Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece. 26 Unidade I 9. Dar preferência, quando fora de casa, a locais que servem refeições preparadas na hora. 10. Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas em propagandas comerciais. Saiba mais A fim de obter informações adicionais sobre a nova proposta de classificação dos alimentos, leia o segundo capítulo do Guia alimentar: BRASIL. A escolha dos alimentos. In: BRASIL. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 2 PLANEJAMENTO DIETÉTICO: PRINCÍPIOS E FERRAMENTAS 2.1 Conceitos em dietética A palavra dieta tem origem no latim diaeta, que deriva do grego díaita, cujo significado se relaciona a “modo de vida”. O que se observa é que seu conceito tem se modificado ao longo dos anos. A palavra dieta já esteve relacionada a restrições alimentares (dietas restritivas), seja suprindo carências ou eliminando excessos. Quando associada a doenças, a palavra dieta se relaciona às texturas e consistências, bem como à exclusão ou inclusão de alimentos específicos. Atualmente, o conceito de dieta se define pelo conjunto de alimentos e bebidas ingeridos diariamente por uma pessoa, ou seja, baseia-se no conceito de alimentação adequada na qual atende-se às necessidades nutricionais diárias do indivíduo. As dietas podem ser alteradas e adaptadas aos diferentes objetivos e de acordo com as demandas e exigências nutricionais. Uma dieta balanceada deve conter alimentos em quantidade adequada para garantir os requerimentos nutricionais dos diferentes ciclos da vida. A prescrição dietética baseia-se em distintos critérios de seleção de alimentos, pautando-se no conhecimento dos nutrientes e substâncias alimentares e suas funções, bem como nos efeitos fisiológicos no organismo. Observação A dietética estuda e aplica as premissas básicas do processo da alimentação no organismo humano, propiciando o planejamento, a execução e a avaliação das dietas, considerando-se as características biopsicossociais, culturais, econômicas e os hábitos e comportamentos alimentares do indivíduo. 27 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA O planejamento de uma dieta é uma tarefa complexa, pois exige, além da organização e disposição dos alimentos ao longo do dia, também a incorporação e adoção de novos hábitos de vida, com o objetivo de promover a saúde. Assim, o planejamento dietético é chamando também de cardápio, já que apresenta, de maneira discriminativa e organizada, todas as preparações e alimentos consumidos ao longo do dia. Observação Em estabelecimentos comerciais, a palavra cardápio apresenta conotação referente ao menu, com os nomes fantasia das preparações culinárias. 2.2 Fundamentos do planejamento de cardápios Entende-se por alimentação o processo pelo qual os indivíduos adquirem do meio ambiente os alimentos que compõem a dieta. Em outras palavras, a alimentação é um ato voluntário e consciente no qual o indivíduo obtém (do meio) alimentos para seu consumo, que exercerão a função de nutrição no organismo. Uma nutrição adequada assegura o consumo de uma variedade de alimentos com o intuito de compor uma dieta equilibrada e saudável, a qual deve ser planejada considerando-se aspectos biopsicossociais (dados pessoais e demográficos, tais como gênero, idade, escolaridade, renda, tipo de trabalho, nível de atividade física), hábitos e práticas alimentares, frequência e local onde se realizam as refeições, estado nutricional (antropometria, exames bioquímicos e clínicos), alémde atitudes e comportamento alimentar (aspectos emocionais e sociais relacionados às escolhas alimentares). A partir desse conjunto de variáveis, cabe ao nutricionista realizar o planejamento do cardápio de maneira a discriminar os horários e frequências das refeições, os alimentos e/ou preparações, discriminando sua composição nutricional e aspectos quantitativos (em gramas e medida usual de consumo), além de orientar e recomendar escolhas alimentares substitutas de acordo com os grupos alimentares. Cabe também ao nutricionista indicar locais de compras, bem como orientar sobre a seleção, higienização, armazenamento e técnicas de preparo dos alimentos com o objetivo de melhorar o valor nutricional e os aspectos sensoriais. 2.3 Os grupos de alimentos Ao longo do dia, devem-se consumir alimentos e/ou preparações de todos os grupos de alimentos. Assim, com a combinação de feijões, cereais, raízes, tubérculos, farinhas, macarrão, legumes, verduras, frutas, castanhas, leite, carnes, ovos, café, chá e água, incluem-se na dieta alimentos de todos os grupos e possibilitam-se infinitas preparações saudáveis, diversificando as alternativas em cada refeição do dia a dia (café da manhã, almoço, jantar e para as pequenas refeições). 28 Unidade I De acordo com o novo Guia alimentar (BRASIL, 2014), os alimentos se dividem em oito grupos. 2.3.1 Grupo dos feijões Inclui, além dos diferentes tipos de feijões, todas as outras leguminosas (ervilha, soja, vagem, grão-de-bico e lentilhas), que são fonte de proteínas, fibras, vitaminas do complexo B e minerais (ferro, zinco, cálcio). Os alimentos desse grupo apresentam alto teor de fibras e quantidade moderada de calorias por grama, o que confere alto poder de saciedade. No Brasil, há uma enorme variedade de feijões: preto, branco, mulatinho, carioca, fradinho, feijão-fava, feijão-de-corda, entre outros. Além do feijão, outras leguminosas compartilham das mesmas propriedades nutricionais e uso culinário, o que pode ampliar as opções de preparo e sabor, além de diversidade na dieta. No Brasil, é hábito consumir a mistura feijão com arroz. Porém, há várias preparações à base de feijão que também se fazem presentes em nossa culinária: tutu à mineira, feijão tropeiro, sopa de feijão, acarajé etc. 2.3.2 Grupo dos cereais Grupo que inclui alimentos como arroz, milho (grão e farinha), trigo (grãos, farinha, macarrão e pães), além de outros cereais tais como aveia, cevada e centeio. São fonte de carboidrato, fibras, vitaminas (principalmente do complexo B) e minerais. Ao se combinarem com as leguminosas, constituem-se como excelente fonte de proteína. 2.3.3 Grupo das raízes e tubérculos Inclui alimentos como mandioca (macaxeira ou aipim), batata (inglesa, doce, baroa ou mandioquinha), cará e inhame. Trata-se de um grupo de alimentos bem versáteis que podem ser utilizados de diferentes maneiras (cozidos, assados, ensopados, sob a forma de purê etc.) e que são fonte de carboidratos, fibras, alguns minerais e vitaminas (potássio e vitaminas A e C). 2.3.4 Grupo dos legumes e verduras (hortaliças) O Brasil apresenta uma variedade enorme de hortaliças que podem ser consumidas de diferentes maneiras e através de diversas técnicas de preparo (salada, refogado, ensopado, assado, gratinado, recheado, sob a forma de purê etc.). As hortaliças são alimentos muito saudáveis, apresentam alta densidade de nutrientes, ou seja, são uma excelente fonte de várias vitaminas e minerais e, portanto, são muito importantes para a prevenção de deficiências de micronutrientes. 29 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA São fonte de fibras e apresentam (de maneira geral) uma quantidade relativamente pequena de calorias, contribuindo, assim, com a prevenção da obesidade e das doenças crônicas associadas a essa condição, como o diabetes e as doenças do coração. As hortaliças podem também ser fator protetor contra alguns tipos de cânceres, pois apresentam substâncias antioxidantes. Aumentar o consumo de hortaliças pode ser uma excelente alternativa para reduzir o consumo excessivo de carnes vermelhas, já que elas apresentam uma série de propriedades nutricionais e uma ampla versatilidade culinária. Mix de legumes refogados Abóbora refogada com cebola, cebolinha e/ou salsinha Figura 7 – Grupo dos legumes e verduras (hortaliças) Fonte: Brasil (2014, p. 73). 2.3.5 Grupo das frutas Assim como as hortaliças, o Brasil apresenta uma enorme variedade de frutas. Elas podem ser consumidas frescas, secas (desidratadas ou liofilizadas), assadas, cozidas, sob a forma de suco ou purê, como parte das refeições principais, em pequenas refeições ou como sobremesa. São uma excelente fonte de fibras, vitaminas e minerais, além de apresentarem compostos bioativos que contribuem com a prevenção de doenças. Salada de folhas com manga Salada de frutas Figura 8 – Grupo das frutas Fonte: Brasil (2014, p. 76). 30 Unidade I 2.3.6 Grupo das castanhas e nozes (oleaginosas) Nesse grupo, encontram-se as oleaginosas tais como: castanhas (caju, baru e castanha-do-pará ou castanha-do-brasil), nozes, amêndoas, macadâmia e amendoim. São fonte de minerais, vitaminas, fibras e gorduras saudáveis (gordura insaturada) e apresentam compostos bioativos que previnem doenças. Salada de folhas com castanhas de caju Castanhas Quibe de carne assado com nozes Figura 9 – Grupo das castanhas e nozes Fonte: Brasil (2014, p. 78). 2.3.7 Grupo do leite e dos queijos Inclui alimentos como leite, coalhada, iogurtes e queijos, que constituem fonte de proteína, vitaminas (em especial vitamina A) e cálcio. Quando na forma integral, também são fonte de gorduras (gordura saturada). Iogurte natural com fruta Vitamina de mamão com leite de vaca Figura 10 – Grupo dos leites e queijos Fonte: Brasil (2014, p. 79). 2.3.8 Grupo das carnes e ovos Inclui carnes vermelhas (gado, porco, cabrito, cordeiro), carnes de aves, pescado e ovos (de galinha e outras aves) que caracterizam-se por serem uma excelente fonte de proteína de alta qualidade, de micronutrientes (ferro, zinco, vitamina B12) e de gordura (saturada). 31 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Omelete com legumesCozido de carne com batata e legumes Peixe assado Figura 11 – Grupo das carnes e ovos Fonte: Brasil (2014, p. 81). 2.3.9 A importância da ingestão diária de água A ingestão diária de água é essencial para a manutenção da vida. A quantidade a ingerir por dia varia de acordo com vários fatores (idade, peso do indivíduo, prática de atividade física, clima, temperatura do ambiente, entre outros). Figura 12 – Água com limão Fonte: Brasil (2014, p. 85). Saiba mais A fim de obter informações adicionais sobre os grupos de alimentos, leia o terceiro capítulo do Guia alimentar: BRASIL. Dos alimentos à refeição. In: BRASIL. Guia alimentar para a população brasileira. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 32 Unidade I 2.4 Planejamento alimentar e os grupos de alimentos Lembrete Entende-se por refeição um grupo de alimentos que são consumidos em horários pré-estabelecidos e que apresentam uma determinada constituição, forma de preparo e tipo de alimentos, presente em um certo momento característico das 24 horas que compõem o dia alimentar. O ideal é que, ao planejarmos um cardápio, busquemos garantir que ele preveja que o indivíduo realize no mínimo três grandes refeições diárias (café da manhã, almoço e jantar), intercaladas com lanches, compondo seis refeições ao longo do dia alimentar. Tabela 1 – Distribuição (%) do valor energético total (VET) por refeição Refeição % VET Sá (1990), Galisa; Esperança (2008) Assis; Vasconcelos (2007) Café da manhã 20 20 - 25 Lanche da manhã - 5 Almoço 30 – 40 35 – 40 Lanche da tarde 10 10 -15 Jantar 30 – 40 15 – 25 Lanche da noite - 5 As refeições principais (café da manhã, almoço e jantar) devem perfazer em média de 15% a 40% das recomendações diárias de energia, sendo intercaladas com pequenas refeições (média de 5% a 15%das recomendações diárias de energia). Baseando-se numa dieta de 2.000 kcal elaborada para um indivíduo saudável e usando como referência para a distribuição calórica entre as refeições as recomendações registradas na tabela anterior, elaborada a partir de dados obtidos de Sá (1990); Galisa e Esperança (2008) e Assis e Vasconcelos (2007), temos a tabela a seguir: Tabela 2 – Distribuição do VET baseada em uma dieta de 2.000 kcal Refeição % VET Sá (1990), Galisa; Esperança (2008) Assis; Vasconcelos (2007) Café da manhã 400 kcal = 20% VET 400 kcal = 20% VET Lanche da manhã --- 100 kcal = 5% VET Almoço 700 kcal = 35% VET 700 kcal = 35% VET Lanche da tarde 200 kcal = 10% VET 200 kcal = 10% VET Jantar 700 kcal = 35% VET 500 kcal = 25% VET Lanche da noite --- 100 kcal = 5% VET 33 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Entre as de preparações básicas que compõem as refeições principais, estão os alimentos presentes no grupo dos cereais (arroz, por exemplo) e no grupo dos feijões. Entre os acompanhamentos (guarnições), estão: • grupo de carnes e ovos (vermelhas, aves) em suas diferentes formas de preparo: cozido, assado, grelhado, entre outras. • grupo das verduras e legumes (refogado, assado, grelhado, no vapor, na salada). Em todas as refeições, há que se atentar ao uso de ingredientes culinários tais como óleos e gorduras, açúcares e sal. Quadro 2 – Esquema de refeições de acordo com os grupos de alimentos Refeição Grupo de alimentos Café da manhã Grupo dos cereais; do leite e dos queijos; das frutas. Exemplos: pão com requeijão, café com leite e banana. Almoço e jantar Grupo dos cereais; das verduras e legumes; das frutas; dos feijões; das carnes e ovos. Exemplos: arroz, feijão, bife acebolado, salada de alface e tomate, laranja. Lanches e outras pequenas refeições Grupo dos cereais; das frutas; de leite e queijo; das castanhas e nozes. Exemplos: pães, goiaba, iogurte, castanhas, outros. Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). 2.5 Escolhas alimentares saudáveis Escolhas alimentares saudáveis se referem a escolhas inteligentes nas quais há seleção de alimentos baseadas nos hábitos alimentares do indivíduo que possam contribuir com a promoção da saúde e a prevenção de doenças. Esse processo de escolha de alimentos engloba não só aspectos nutricionais (escolha de alimentos de melhor densidade nutritiva) e relacionados à sustentabilidade e ao meio ambiente, mas também a todo o processo de escolha e/ou preparação com o intuito de reduzir o consumo de alimentos fonte de açúcar, sal e gordura, aumentando o consumo de frutas, hortaliças, grãos integrais, entre outros. Essas escolhas se baseiam em aspectos culturais e regionais, incentivando o consumo de alimentos com melhor valor nutritivo, reduzindo, assim, o consumo de alimentos processados e ultraprocessados. 34 Unidade I Quadro 3 – Escolhas alimentares saudáveis e os grupos de alimentos Grupo dos cereais e grupo das raízes e tubérculos Preferir alimentos e preparações culinárias regionais; alimentos com grãos integrais (pães, biscoitos, arroz, massas); preparar arroz e outros cereais com pouco óleo e sal; evitar o uso de temperos prontos; elaborar lanches com pães integrais, incluindo alimentos do grupo das hortaliças; optar por preparações assadas ou cozidas; incluir grãos integrais como aveia e quinoa Grupos das frutas Consumir frutas regionais e de safra; variar os tipos de frutas; preferir sucos naturais aos processados e ultraprocessados; consumir (quando possível) as frutas in natura com casca e bagaço Grupo dos legumes e verduras Variar as preparações (cruas, cozidas, com casca); cozinhar os alimentos utilizando pouca água ou vapor; preparar molhos naturais utilizando tomate, cebola, pimentão, ervas e temperos frescos; consumir folhas verde-escuras Grupo do leite e queijos Preferir o consumo de leite e iogurte desnatado e queijos magros, evitar o consumo de iogurtes ultraprocessados Grupo das carnes e ovos Preferir cortes de carnes magras; retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves; aumentar a frequência de consumo de peixes; preferir ovos cozidos aos fritos; utilizar carnes assadas e grelhadas e evitar o consumo de embutidos; reduzir o consumo de carne vermelha. Grupo dos feijões e grupo das castanhas e nozes Consumir uma parte de feijão para duas de arroz; evitar colocar carnes gordas e muito óleo, sal ou temperos prontos no preparo do feijão; consumir nozes e castanhas, mas com moderação Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). 2.5.1 Alimento fonte O valor nutricional de um alimento pode ser determinado pela quantidade de energia e nutrientes presentes em sua composição. Assim, cada alimento pode ser fonte de algum nutriente. Por exemplo, a laranja, que pode ser fonte de vitamina C e fibra. O alimento pode ser classificado em: alimento fonte; alimento boa fonte e alimento excelente fonte. Quadro 4 – Classificação dos alimentos Alimento fonte Apresenta mais de 5% do valor da DRI em uma porção usual Alimento boa fonte Contém entre 10% e 20% do valor da DRI em uma porção usual Alimento excelente fonte Apresenta mais de 20% do valor da DRI em uma porção usual Fonte: Philippi e Aquino (2015, p. 14). DRIs ou dietary reference intakes constituem-se como valores de referência para a ingestão de nutrientes de indivíduos e grupos. Trata-se de um novo conceito em termos de recomendação nutricional, já que se apresentam como um grupo composto por quatro (RDA, AI, EAR, UL) valores de referência cujo objetivo é contribuir com a redução da incidência e prevalência das DCNT. 35 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA As DRIs fornecem também valores com limites superiores (upper level – UL) para a ingestão de nutrientes, de maneira a prevenir os riscos de efeitos adversos pela ingestão excessiva. Lembrete As DRIs devem ser utilizadas e aplicadas em avaliação e planejamento de dietas de indivíduos e/ou grupos com o objetivo de otimizar a saúde, diminuir o risco de doenças e o consumo excessivo de alguns grupos de alimentos e nutrientes. 2.6 Densidade energética Ao se planejar um cardápio, é de suma importância conhecer a quantidade de energia (quilocalorias) em relação ao peso do alimento (kcal por grama), relacionada à sua porção usual de consumo, conhecida como densidade energética (DE). Um alimento com alta DE apresenta alto valor calórico em uma pequena porção, enquanto alimentos com baixa DE apresentam baixo valor calórico na mesma porção. Aconselha-se o consumo de alimentos com baixa DE. A gordura é o nutriente com maior DE, fornece 9 kcal/g, o dobro da quantidade de carboidratos e proteínas (4 kcal/g). A quantidade de água presente no alimento irá influenciar sua DE. Quanto maior a quantidade de água, menor será sua DE. Alimentos que apresentam essa característica estão presentes nos grupos das frutas, legumes e verduras. Densidade Energética (DE) = Energia (kcal) Peso do alimento (g) na porção usual De acordo com Philippi e Aquino (2015), para realizar escolhas alimentares e incluir no cardápio alimentos saudáveis, é possível utilizar as informações referentes à DE do alimento e/ou à preparação, que, de maneira geral, vai variar entre 0 e 9 kcal/g. Quadro 5 – Densidade energética e escolhas saudáveis DE Classificação Grupos e/ou alimentos 0 – 0,6 kcal/g Baixa Frutas, legumes e verduras 0,6 – 1,5 kcal/g Média Cereais (principalmente integrais) e leguminosas 1,5 – 3,0 kcal/g Alta Pães, leite integral, carnes ≥ 3,0 kcal/g Muito alta Alimentos ultraprocessados fonte de açúcar e gordura Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). 36 Unidade I A DE é uma informação nutricional que não se encontra presente em rótulos de alimentos processados e ultraprocessados, porém, é possível estimá-la: basta dividir o valor energético (kcal) pelo peso da porção do alimento. Deve-se comparar o total de quilocalorias com a quantidade de gramas da porção. Se houver menos quilocalorias do que gramas, a porção apresenta DE menordo que 1 kcal/g e o alimento em questão tem uma DE considerada de baixa a média. Se houver duas vezes ou mais kcal do que gramas, o alimento possui DE igual a 2 kcal/g, ou seja, apresenta alta DE. Esse cálculo pode contribuir com as escolhas saudáveis. 2.7 As tabelas de composição nutricional Conhecer a composição dos alimentos é de suma importância para alcançar a segurança alimentar e nutricional. As informações nutricionais contidas em uma tabela de composição de alimentos são pilares básicos para a educação nutricional, o controle da qualidade dos alimentos e a avaliação da ingestão de nutrientes de indivíduos ou populações. É com o uso das tabelas de composição nutricional que autoridades de saúde pública podem estabelecer metas nutricionais e guias alimentares que levem a uma dieta mais saudável. Ao mesmo tempo, é sua função fornecer subsídios a pesquisadores para estudarem a relação entre a dieta e os riscos de doenças. As tabelas são a base necessária para a elaboração da rotulagem nutricional com o intuito de auxiliar consumidores na escolha dos alimentos. Compreender a composição de alimentos consumidos nas diferentes regiões do Brasil é fundamental para elaborar ações de orientação nutricional baseadas nos princípios de desenvolvimento local e diversificação da alimentação, em contraposição à massificação de uma dieta monótona e desequilibrada. As tabelas, entretanto, precisam ser confiáveis, atualizadas e o mais completas possíveis, a fim de evitar decisões ou conclusões equivocadas. 2.7.1 As tabelas de composição nutricional e o planejamento dietético O planejamento dietético compreende a organização dos alimentos e/ou preparações; a avaliação dos aspectos quantitativos (calorias, macronutrientes e micronutrientes); fundamentadas nas premissas das leis de Escudero. Lembrete As leis de Escudero são a lei da quantidade, da qualidade, da harmonia, e da adequação. 37 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA A quantificação dos nutrientes presentes em um alimento é definida por sua composição química, que fornece informações básicas para ações de promoção da saúde. As tabelas de composição nutricional apresentam os macronutrientes quantificados em gramas. É necessário, ao final de todo planejamento alimentar, somar o total de carboidratos, proteínas e lipídios provenientes de cada alimento e multiplicar por seu valor energético de acordo com os fatores de Atwater. Tabela 3 – Calorias dos macronutrientes por grama Nutriente Calorias fornecidas por grama Carboidrato 4 Proteína 4 Lipídio 9 1 grama de álcool equivale a 7 calorias Observação Total de carboidratos em gramas × 4 = total de carboidratos em kcal Total de proteínas em gramas × 4 = total de proteínas em kcal Total de lipídios em gramas × 9 = total de lipídios em kcal Esse somatório de cada macronutriente (carboidrato, proteína e lipídeo) corresponde ao VET da dieta. Com o VET se calculam os percentuais (a distribuição em %) provenientes de cada macronutriente. Exemplo: Carboidrato: 280 g × 4 = 1.120 kcal Proteínas: 70 g × 4 = 280 kcal Lipídios: 70 g × 9 = 630 kcal VET = 2.030 kcal Distribuição % do VET: Carboidrato = 55,2% Proteínas = 13,8% Lipídios = 31% Total (VET) = 100% 38 Unidade I Tabela 4 – Distribuição percentual dos macronutrientes Nutriente OMS (WHO; FAO, 2003) DRI (IOM, 2001) SBAN (VANNUCHI et al.,1990) Proteína 10% a 15% 10% a 35% 10% a 12% Lipídios 15% a 30% 20% a 35% 20% a 25% Carboidratos 55% a 75% 45% a 65% 60% a 70% Baseando-se numa dieta cujo VET é de 2.000 kcal/dia, tem-se a distribuição adequada de macronutrientes, conforme tabela seguinte: Tabela 5 – VET e distribuição percentual dos macronutrientes Nutriente OMS (WHO; FAO, 2003) DRI (IOM, 2001) SBAN (VANNUCHI et al., 1990) Proteína 300% kcal15% VET 400% kcal 20% VET 240% kcal 12% VET Lipídios 500% kcal25% VET 400% kcal 20% VET 460% kcal 23% VET Carboidratos 1200% kcal60% VET 1200% kcal 60% VET 1300% kcal 65% VET 2.8 Planejamento dietético: cálculos e necessidades nutricionais A necessidade nutricional é a quantidade de energia e de nutrientes biodisponíveis nos alimentos que um indivíduo sadio deve ingerir para atender a todas as suas necessidades fisiológicas normais e para prevenir deficiências nutricionais. Observação A biodisponibilidade de nutriente se define como a eficiência com que um nutriente é utilizado por meio de vias metabólicas normais, ou seja, a parte do nutriente que é absorvida e apresenta potencial para atender às demandas fisiológicas em tecidos alvos. 2.8.1 O gasto energético total (GET) e seus componentes O GET é composto por: gasto energético basal (GEB) + gasto energético pela atividade física (Geaf) + efeito térmico dos alimentos (ETA). Gasto energético basal (GEB) Necessidade energética para manter a vida e as funções fisiológicas do indivíduo em condições de repouso. É, quantitativamente, o componente mais importante do GET e representa entre 60% e 65% do GET. 39 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Gasto energético pela atividade física (Geaf) É o gasto energético referente à prática de atividade física. Varia conforme o tipo de atividade, a intensidade e o peso corporal do indivíduo. Pode representar cerca de 25% do gasto energético. Efeito térmico dos alimentos (ETA) É o gasto de energia gerado pelo consumo e metabolismo do alimento (pelos processos de digestão, absorção, utilização e armazenamento dos nutrientes). Depende da quantidade e da qualidade da dieta, sendo que alimentos proteicos exercem efeito termogênico maior. Representa de 10% a 15% do gasto energético. GET ETA GEAF 25% 60% 15% Figura 13 – Composição do GET Há diversas fórmulas propostas para o cálculo da necessidade energética dos indivíduos. Grande parte dessas equações preditivas foram criadas por meio de análise de estudos considerando a necessidade metabólica de populações diferentes e desenvolvidas para estimar esses valores em indivíduos saudáveis. Balanço energético (BE) Refere-se ao equilíbrio resultante entre a ingestão de energia (IE) da dieta alimentar e o GET. Dessa maneira: • Equilíbrio energético (IE igual ao GET) = manutenção do peso corporal; • BE positivo (IE acima do GET) = aumento do peso corporal; • BE negativo (IE abaixo do GET) = redução de peso corporal. 40 Unidade I 2.9 Passo a passo para o planejamento dietético A seguir veremos cada um dos passos necessários para fazer um planejamento dietético: • Anamnese (informações e dados): é um instrumento de avaliação nutricional que auxilia na estruturação de um plano alimentar adequado às necessidades do paciente tendo como objetivos: — compreender as necessidades do indivíduo; — obter informações relacionadas à alimentação (refeições, horários, composição de cada refeição, preferências, aversões, intolerâncias alimentares, pessoa responsável pela preparação das refeições, tempo disponível para realizar as refeições, local onde serão realizadas e outras informações relacionadas aos hábitos alimentares); — ponderar os aspectos socioeconômicos, a disponibilidade de alimentos, as condições de aquisição e preparo; — saber o objetivo do indivíduo (exemplo: promoção da saúde, redução de peso, aumento de peso, planejamento para patologia específica, entre outros). • Determinação do VET: — determinar as necessidades energéticas por meio de equações preditivas considerando as variáveis, tais como: gênero, idade, peso, altura e nível de atividade física. • Seleção das refeições: — fracionar a dieta em porções menores e mais frequentes; — realizar de quatro a seis refeições por dia, observando a rotina alimentar do indivíduo; — observar as refeições que compõem o dia: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar, lanche da noite (e, se houver necessidade, intercalar com outros lanches intermediários). • Planejamento e distribuição do VET: — o percentual por refeição pode variar entre 5% e 35% do VET; — refeições principaisdevem conter de 20% a 35% do VET, e os lanches entre 5% e 15%; — os conceitos de alimentos fonte e densidade energética devem ser aplicados ao planejamento dietético; 41 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA — a distribuição de energia preconizada para indivíduos sadios segundo WHO e FAO (2003) deve ser observada: – proteínas: 10% a 15% VET ou 0,75 g/kg de peso; – lipídios: até 30% do VET (entre 15% e 30%); – carboidratos: completam o VET (entre 55% e 75%). • Seleção de alimentos e preparações/refeições: — elaborar as refeições ao longo do dia; — compor o café da manhã de alimentos dos seguintes grupos: – leite e queijo; – cereais ou raízes e tubérculos; – frutas. — o almoço e o jantar devem ser compostos de preparações básicas (grupo dos cereais; grupo das raízes e tubérculos; grupo das leguminosas; grupo das carnes), acompanhamento (grupo das verduras e legumes), saladas (grupo das verduras e legumes; grupo das frutas; grupo das oleaginosas), sobremesa (grupo das frutas) e bebida (não obrigatório); — lanches e outras refeições intermediárias são opcionais e podem ser compostas de pequenas porções de alimentos, de preferência in natura (grupo das frutas; grupo das oleaginosas); — adequar o estilo de vida e os hábitos alimentares (locais e regionais) às recomendações nutricionais, dentro do planejamento culinário (alimentos e preparações); — incentivar o consumo de alimentos in natura e evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. • Avaliação qualitativa e harmônica da dieta planejada: — o planejamento dietético deve considerar, além dos aspectos quantitativos, características referentes ao item harmonia (cor, textura, sabor, consistência e temperatura); — quanto mais cor, maior a variedade de alimentos e nutrientes presentes na dieta; — texturas diferentes (crocante, pastoso, outros) e temperaturas diferentes (quente e frio) estimulam aspectos sensoriais da dieta e aumentam a aceitação do cardápio planejado; 42 Unidade I — atentar-se à quantidade de sal, gordura e açúcar na dieta, incentivando o uso de ervas e temperos naturais para realçar o sabor dos alimentos. • Informações técnicas relevantes: — ajustar o consumo de energia ao nível de atividade física para preservar o balanço energético em equilíbrio e manter o peso saudável; — consumir alimentos dos diferentes grupos, garantindo, assim, uma maior ingestão de diferentes nutrientes; — considerar as necessidades de nutrientes específicas para cada ciclo da vida, selecionando alimentos fontes desses nutrientes para compor a dieta; — consumir frutas, legumes e verduras (mínimo de cinco porções ou 400 g/dia); — reduzir o consumo de alimentos fontes de gordura (gordura trans e gordura saturada) e incluir na dieta alimentos fontes de gordura saudável (gordura insaturada); — consumir proteínas em quantidade suficiente para atender às necessidades específicas em cada ciclo da vida; — aumentar a ingestão de fibras, consumido mais alimentos integrais; — aumentar o consumo de água (o ideal é no mínimo dois litros por dia). • Seleção de quantidade de alimentos per capita e medidas usuais de consumo: — utilizar tabelas de composição de alimentos e lista de equivalentes calóricos com os grupos de alimentos e com as medidas usuais de consumo para incluir ou substituir os alimentos da dieta planejada. • Determinação da recomendação nutricional: — a recomendação nutricional estabelecida define-se como a meta quantitativa a ser atingida ao se planejar o cardápio do indivíduo. Essa dieta deve perfazer 100% das recomendações de todos os nutrientes conforme gênero, idade, sexo e estágio fisiológico. Planejar um cardápio exige escuta. Há que se atentar às informações fornecidas pelo paciente/cliente, considerando todos os aspectos (sociais, econômicos, culturais, fisiológicos, nutricionais, entre outros) importantes, com o intuito de que assim essa proposta possa ser incorporada ao seu cotidiano. Todo planejamento dietético deve ser individualizado e discutido com o paciente/cliente a fim de que se permita a troca de experimentações. Isso favorece não só a aceitação do cardápio, mas também as melhores escolhas alimentares, propiciando tanto o prazer ao comer quanto a promoção da saúde. 43 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Quadro 6 – Proposta de planejamento dietético – dieta 2.000 kcal Refeição Alimento/preparação Medida usual Peso (g) Café da Manhã _____ h Leite desnatado 1 copo 200 com achocolatado 1 colher de sopa 13 Pão de forma integral 1 fatia 50 com requeijão ½ colher de sopa 15 Mamão formosa 1 fatia 220 Lanche da manhã _____ h Maçã 1 unidade 120 Almoço _____ h Arroz integral com feijão Peixe assado com mandioca Salada de alface com tomate: – Alface – Tomate Temperada com: – Azeite de oliva – Limão 6 colheres de sopa 1 concha 1 filé 4 colheres de sopa 1 folha 1 fatia 1 colher de chá 1 unidade 200 86 100 128 6-8 40 2 15 Lanche da tarde _____ h Iogurte com banana e aveia: – Iogurte 1 copo 200 – Banana 1 unidade 100 – Aveia 2 colheres de sopa 30 Jantar _____ h Macarrão ao sugo: – Macarrão 4 colheres de sopa 105 – Molho de tomate 1 tomate picado 80 – Queijo parmesão ralado 2 colheres de sopa 20 Salada de vagem e cenoura temperada com azeite: – Vagem 1 colher de sopa 22 – Cenoura 1 colher de sopa 20 – Azeite 1 colher de chá 2 Ceia _____ h Chá com biscoitos e margarina: – Chá 1 xícara de chá 150 – Biscoito 6 unidades 33 – Margarina 1 colher de chá 5 Fonte: Philippi e Aquino (2015, p. 25-26). 44 Unidade I 3 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E O PLANEJAMENTO DIETÉTICO 3.1 Recomendações nutricionais Definem-se como a quantidade de energia e de nutrientes que atende às demandas nutricionais da maior parte dos indivíduos de um grupo ou população. No planejamento dietético, as recomendações nutricionais correspondem às escolhas alimentares, ou seja, à seleção e ao conjunto de alimentos que promovam a saúde do indivíduo ou grupo por meio de uma alimentação adequada e equilibrada. Lembrete Entende-se por alimentação adequada aquela que inclui alimentos e/ou preparações que disponibilizem energia e nutrientes (macro e micro) em quantidade e proporções equilibradas e suficientes. O alimento é fonte de energia e nutrientes, e as recomendações nutricionais se baseiam em alimentos fontes de diferentes nutrientes, atendendo, assim, as demandas energéticas e nutricionais do indivíduo. As recomendações nutricionais servem de suporte para o planejamento, a prescrição e a avaliação de dietas. Baseiam-se em evidências científicas, estudos populacionais, experimentais e avaliações bioquímicas de restrição e saturação de nutrientes. Entre as recomendações nutricionais, destaca-se a ingestão dietética de referência (Dietary Reference Intakes), que se define como um grupo de quatro valores de referência de ingestão de nutrientes, conhecida também pela nomenclatura DRIs. As DRIs podem ser aplicadas no planejamento de dietas, na elaboração de rótulos alimentares e no planejamento de programas de orientação nutricional. Elas diferem das antigas RDAs (recommended dietary allowances, ou ingestões dietéticas recomendadas, na tradução para o português), pois, diferente do caso dessas últimas, para a construção de seus limites, foi considerado também o risco de redução de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) – e não somente a ausência de sinais de deficiência. As DRIs também incluem a recomendação (de valores) de ingestão diária máxima de um nutriente, a upper level (UL), com a finalidade de que não seja ultrapassado um limite máximo na ingestão de nutrientes, de modo a prevenir riscos de efeitos adversos à saúde. As DRIs referem-se à ingestão de nutrientes ao longo do tempo por indivíduos aparentemente saudáveis. Esses valores pré-estabelecidos baseiam-se em informações disponíveis sobre o balanço, o metabolismo de nutrientes em diversas faixas etárias, a diminuição do risco de doenças considerando as variações individuaisnas necessidades de cada nutriente, sua biodisponibilidade e os erros associados 45 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA aos métodos de avaliação do consumo dietético. Por se tratar de valores de recomendação não estáticos, acredita-se que esses conceitos estarão constantemente sendo revisados. Cabe ressaltar que os dados apresentados nessas recomendações foram estabelecidos com base em estudos em populações dos Estados Unidos e do Canadá e, para sua aplicação na população brasileira, há que considerar os dados de ingestão dietética com seu erro associado. 3.2 Planejamento dietético: valor energético total da dieta O primeiro passo ao se planejar uma dieta é estabelecer o VET, ou seja, a quantidade de energia suficiente para atender as demandas energéticas do indivíduo. Para estimar essas necessidades, podem ser utilizadas equações preditivas elaboradas por diferentes institutos. Destacam-se as equações do Institute of Medicine (IOM, 2002), as DRIs e as equações da FAO (WHO; FAO, 2004a). 3.2.1 VET: equações IOM (DRI) No planejamento dietético, por meio das equações propostas pelo IOM (2002), a necessidade estimada de energia (estimated energy requirement – EER) se define como valor de ingestão de energia oriunda da dieta para a manutenção do balanço energético em indivíduos saudáveis, levando em conta idade, sexo, peso, altura e fator de atividade física (FA). O gasto total de energia (total energy expenditure – TEE) é decorrente da soma do gasto de energia de repouso de 24 horas, do efeito térmico dos alimentos, do nível de atividade física realizado e da termorregulação. Em alguns casos, ainda pode ser da energia gasta para a formação de tecidos e/ou produção de leite materno. A equação preditiva do TEE, derivada de estudos com água duplamente marcada, considerando-se idade, estatura, peso e categoria de atividade física, é: TEE = A + B × idade + NAF × (D × peso + E × estatura) Sendo: TEE dada em kcal/dia idade em anos peso em kg estatura em metros A: constante B: coeficiente de idade 46 Unidade I NAF: nível de atividade física D: coeficiente de peso E: coeficiente de estatura Quadro 7 – Categorias dos níveis de atividade física (NAF) Sedentário Atividades típicas do dia a dia Pouco ativo (leve) Atividades cotidianas acrescidas de 30 a 60 minutos de uma atividade moderada diariamente Ativo (moderado) Atividades cotidianas acrescidas de pelo menos 60 minutos de uma atividade moderada diariamente Muito ativo (intenso) Atividades cotidianas acrescidas de no mínimo 60 minutos de uma atividade moderada e 60 minutos de uma atividade vigorosa ou de 120 minutos de uma atividade moderada Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). A aplicação da EER tem como objetivo reduzir o risco de ingestão insuficiente ou em excesso. Em casos de indivíduos que apresentem excesso de peso ou obesidade, há a possibilidade de estimar o gasto de energia com o intuito de manter o peso. De posse dessa informação, é possível realizar um planejamento dietético com déficit energético, favorecendo, assim, a perda de peso. Tabela 6 – Equações preditivas para o cálculo da necessidade média estimada de energia ou do gasto total de energia Estágio da vida EER/TEE (kcal/dia) Desvio padrão(kcal) Coeficiente de NAF 0 a 3 meses EER = (89 × peso – 100) + 175 – – 4 a 6 meses EER = (89 × peso – 100) + 56 – – 7 a 12 meses EER = (89 × peso – 100) + 22 – – 13 a 35 meses EER = (89 × peso – 100) + 20 – – Crianças e adolescentes Masculino 1 a 8 anos (eutróficos) EER = 88,5 – (61,9 × idade) + [NAF × (26,7 × peso + 903 × altura)] + 20 58 Sedentário: 1 Leve: 1,13 Moderado: 1,26 Intenso: 1,42 9 a 18 anos (eutróficos) EER = 88,5 – (61,9 × idade) + [NAF × (26,7 × peso + 903 × altura)] + 25 58 Sedentário: 1 Leve: 1,13 Moderado: 1,26 Intenso: 1,42 3 a 18 anos (sobrepeso) EER = 114 – (50,9 × idade) + [NAF × (19,5 × peso + 1.161,4 × altura)] 69 Sedentário: 1 Leve: 1,12 Moderado: 1,24 Intenso: 1,45 47 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Estágio da vida EER/TEE (kcal/dia) Desvio padrão(kcal) Coeficiente de NAF Feminino 3 a 8 anos (eutróficos) EER = 135,5 – (30,8 × idade) + [NAF × (10 × peso + 934 × altura)] + 20 68 Sedentário: 1 Leve: 1,16 Moderado: 1,31 Intenso: 1,56 9 a 18 anos (eutróficos) EER = 135,5 – (30,8 × idade) + [NAF × (10 × peso + 934 × altura)] + 25 68 Sedentário: 1 Leve: 1,16 Moderado: 1,31 Intenso: 1,56 3 a 18 anos (sobrepeso) EER = 389 – (41,2 × idade) + [NAF × (15 × peso + 701,6 × altura)] 75 Sedentário: 1 Leve: 1,18 Moderado: 1,35 Intenso: 1,60 Adultos Masculino > 19 anos (eutrófico) EER = 662 – (9,53 × idade) + [NAF × (15,91 × peso + 539,6 × altura)] 199 Sedentário: 1 Leve: 1,11 Moderado: 1,25 Intenso: 1,48 > 19 anos (sobrepeso/obesidade) EER = 1.086 – (10,1 × idade) + [NAF × (13,7 × peso + 416 × altura)] 208 Sedentário: 1 Leve: 1,12 Moderado: 1,29 Intenso: 1,59 Feminino > 19 anos (eutrófico) EER = 354 – (6,91 × idade) + [NAF × (9,36 × peso + 726 × altura)] 162 Sedentário: 1 Leve: 1,12 Moderado: 1,27 Intenso: 1,45 > 19 anos (sobrepeso/obesidade) EER = 448 – (7,95 × idade) + [NAF × (11,4 × peso + 619 × altura)] 160 Sedentário: 1 Leve: 1,16 Moderado: 1,27 Intenso: 1,44 Adaptada de: IOM (2002). De acordo com a tabela, observa-se que a partir dos três anos de idade há incremento nas equações do valor referente ao desvio padrão, com base em um intervalo de confiança de 95% das equações. Esse valor pode ser aplicado em planejamentos dietéticos: • Caso o objetivo seja a perda efetiva de peso: subtrair do valor estimado pela equação o valor do desvio padrão multiplicado por dois. • Caso o objetivo seja o ganho de peso: somar ao valor estimado pela equação o valor do desvio padrão multiplicado por dois. 48 Unidade I Veja a seguir um exemplo de cálculo com equação preditiva (IOM, 2002), para um indivíduo do gênero masculino, 29 anos, 1,80 m de estatura, 76 kg, NAF moderado: EER = 662 – (9,53 × idade) + [NAF × (15,91 × peso + 539,6 × altura)] Desvio padrão: 199 kcal EER = 662 – (9,53 × 29) + [NAF × (15,91 × 76 + 539,6 × 1,80)] EER = 3.111,18 kcal/dia Para perda de peso: 3.111,18 kcal/dia – (2 × 199 kcal) = 2.713,18 kcal/dia Para ganho de peso: 3.111,18 kcal/dia + (2 × 199 kcal) = 3.509,18 kcal/dia 3.2.2 Valor energético total da dieta Para o planejamento de dietas utilizando equações preditivas FAO/WHO (2004a), utiliza-se a estimativa do GET. Esse cálculo baseia-se na soma de todos os gastos energéticos do indivíduo, que se apresentam como múltiplos da taxa metabólica basal (TMB). Para estimar a TMB aplicam-se equações preditivas a partir do peso corporal atual. Em seguida, para se estimar o gasto energético em 24 horas, utilizam-se os valores múltiplos da TMB. Tabela 7 – Equações preditivas para o cálculo TMB, segundo idade, peso e sexo (FAO; WHO, 2004a) Idade Sexo Masculino Feminino 0 a 3 anos (59,512 × peso) – 30,4 (58,31 × peso) – 31,1 3 a 10 anos (22,706 × peso) – 504,3 (20,315 × peso) + 485,9 10 a 18 anos (17,686 × peso) + 658,2 (13,384 × peso) + 692,6 18 a 30 anos (15,057 × peso) + 692,2 (14,818 × peso) + 486,6 30 a 60 anos (11,472 × peso) + 873,1 (8,126 × peso) + 845,6 ≥ 60 anos (11,711 × peso) + 587,7 (9,082 × peso) + 658,5 Adaptada de: WHO e FAO (2004a). 49 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Tabela 8 – Múltiplos de TMB para se estimar o GET, segundo estilo de vida e a intensidade da atividade física (intervalos e valores médios) Sedentário Moderadamenteativo Intenso ou vigoroso Homens e mulheres 1,40 – 1,69 1,70 – 1,99 2,0 – 2,4 Valores médios 1,55 1,85 2,2 Adaptada de: WHO e FAO (2004a). Quadro 8 – Níveis de atividade física propostos pela WHO e FAO (2004a) Sedentário ou estilo de vida leve Indivíduos com atividades que demandam pouco esforço físico e não requerem caminhadas. Geralmente utilizam transporte (mobilidade urbana), não praticam atividade física regular. Praticam: leitura, assistir TV e utilizam computadores. Ativo ou estilo de vidamoderado Indivíduos que podem apresentar um estilo de vida leve associado à prática de atividades moderadas que exigem esforço de ao menos uma hora por dia ou cuja atividade obrigatória requer maior esforço do que as atividades leves. Vigoroso ou estilo de vida vigoroso Indivíduos cuja ocupação demanda intenso esforço físico ou que praticam atividade física de intensidade moderada de no mínimo duas horas/dia. Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). Quadro 9 – Múltiplos de TMB para se estimar o GET, segundo estilo de vida e a intensidade da atividade física, por faixa etária Atividade Múltiplo (x TMB) Gasto energético (kcal/kg/dia) Entre 18 a 30 anos Homem Mulher Sedentário 1,45 33-42 30-37 Moderado 1,75 40-51 36-44 Intenso ou vigoroso 2,05 47-59 45-52 Entre 30 a 60 anos Homem Mulher Sedentário 1,45 31-42 26-39 Moderado 1,75 37-51 32-47 Intenso ou vigoroso 2,05 43-59 37-56 > 60 anos Homem Mulher Sedentário 1,45 27-34 24-34 Moderado 1,75 32-41 29-41 Intenso ou vigoroso 2,05 37-48 34-49 Fonte: Philippi e Aquino (2015, p. 110). 50 Unidade I 3.3 Recomendações: macronutrientes As recomendações nutricionais de macronutrientes podem ser definidas da seguinte forma (WHO; FAO, 2004b): • proteínas: 10–15% do VET, no mínimo 0,75g/kg; • lipídios: 15–30% do VET; • CHO (carboidratos): entre 55%–75% (10% de açúcar/sacarose). Dessa forma, baseando-se, por exemplo, em uma dieta de 2.000 kcal/dia, tem-se: • Proteínas: 200 kcal (50 g) – 300 kcal (75 g) • Lipídios: 300 kcal (33,3 g) – 600 kcal (66,6 g) • CHO: 1.100 kcal (275 g) – 1.500 kcal (375 g) Ao longo dos anos, as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) têm recomendado a redução no consumo de açúcares livres para 10% do valor calórico total da dieta. Recomendações mais atuais (2013 a 2020) correlacionadas ao Plano de Ação Mundial para a Prevenção e o Controle das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) preconizam uma redução complementar de mais 5%, cujos benefícios se ampliaram para a saúde de crianças e adultos, já que o consumo excessivo de açúcar livre pode contribuir com o aumento do peso e, consequentemente, a obesidade. Entende-se por “açúcar livre” o açúcar conhecido como sacarose e monossacarídeos (glicose, frutose), bem como açúcares presentes em alimentos processados e ultraprocessados tais como mel, sucos de frutas concentrados, biscoitos entre outros. As recomendações de proteínas permanecem com valores mínimos já pré-estabelecidos pelo último documento da FAO sobre proteínas (WHO; FAO, 1985a). Os lipídios apresentam sua recomendação com base em quantidades mínimas de consumo de ácidos graxos essenciais. A seguir, incluímos duas tabelas com os valores de recomendação de macronutrientes e fibras segundo as DRIs, de acordo com idade, sexo e fase da vida: 51 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Tabela 9 – Recomendações nutricionais de macronutrientes DRIs (IOM, 2002) Estágio da vida CHO(g/dia) Fibras totais g/dia) Proteínas (g/dia) Lipídios (g/dia) Ácido linoleico (g/dia) Ácido alfalinolênico (g/dia) Lactentes 0 a 6 meses 60* ND 9,1* 31* 4,4* 0,5* 7 a 12 meses 95* ND 13,5 30* 4,6* 0,5* Crianças 1 a 3 anos 130 19* 13 ND 7* 0,7* 4 a 8 anos 130 25* 19 ND 10* 0,9* Homens 9 a 13 anos 130 31* 34 ND 12* 1,2* 14 a 18 anos 130 38* 52 ND 16* 1,6* 19 a 30 anos 130 38* 56 ND 17* 1,6* 31 a 50 anos 130 38* 56 ND 17* 1,6* 51 a 70 anos 130 30* 56 ND 14* 1,6* > 70 anos 130 30* 56 ND 14* 1,6* (*) Representa ingestão adequada (AI); negrito representa a ingestão dietética recomendada (RDA); ND indica não disponível. Adaptada de: IOM (2002). Tabela 10 – Recomendações nutricionais de macronutrientes DRIs (IOM, 2002) Estágio da Vida CHO(g/dia) Fibras totais (g/dia) Proteínas (g/dia) Lipídios (g/dia) Ácido linoleico (g/dia) Ácido alfalinolênico (g/dia) Mulheres 9 a 13 anos 130 26* 34 ND 10* 1,0* 14 a 18 anos 130 26* 46 ND 11* 1,1* 19 a 30 anos 130 25* 46 ND 12* 1,1* 31 a 50 anos 130 25* 46 ND 12* 1,1* 51 a 70 anos 130 21* 46 ND 11* 1,1* > 70 anos 130 21* 46 ND 11* 1,1* Gestação 14 a 18 anos 175 28* 71 ND 13* 1,4* 19 a 30 anos 175 28* 71 ND 13* 1,4* 31 a 50 anos 175 28* 71 ND 13* 1,4* Lactação 14 a 18 anos 210 29* 71 ND 13* 1,3* 19 a 30 anos 210 29* 71 ND 13* 1,3* 31 a 50 anos 210 29* 71 ND 13* 1,3* (*) Representa AI; negrito representa a RDA; ND indica não disponível. Adaptada de: IOM (2002). 52 Unidade I 3.3.1 Planejamento da distribuição dos macronutrientes Para a distribuição de macronutrientes de acordo com o valor energético total da dieta, utiliza-se o conceito de AMDR (Aceptable Macronutrient Distribuition Range), proposto pelas DRIs. Define-se como os limites percentuais de ingestão de proteínas, lipídios e carboidratos associados às necessidades nutricionais, à promoção da saúde e à redução do risco de DCNT. Observação A AMDR deve ser considerada uma distribuição energética “aceitável”, e não como um parâmetro referente à adequação. Tabela 11 – AMDR dos macronutrientes AMDR 1 a 3 anos 4 a 18 anos Adultos Proteínas 5–20% 10–30% 10–35% Lipídios 30–40% 25–35% 20–35% Ácido graxo linoleico 5–10% 5–10% 5–10% Ácido graxo alfalinolênico 0,6–1,2% 0,6–1,2% 0,6–1,2% Carboidratos 45–65% 45–65% 45–65% Adaptada de: IOM (2002). Já a distribuição energética dos macronutrientes proposta pela FAO e pela WHO baseia-se no Diet nutrition and the prevention of chronic diseases: report of the joint WHO/FAO expert (WHO; FAO, 2003). Tabela 12 – Distribuição energética de macronutrientes (WHO; FAO, 2003) Recomendações Características Gordura total 15–30% VET Ácidos graxos saturados <10% Ácidos graxos trans <1% Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) AGPI (n–6) AGPI (n–3) 6–10% 5–8% 1–2% Ácidos graxos monoinsaturados Diferença entre total e outros tipos Total de carboidratos 55–75% Proteínas 10–15% Colesterol <300 mg/dia Sal e sódio <5g NaCl e <2 g/dia Na Frutas e hortaliças > 400 g/dia Açúcar <10% Fibras alimentares >25 g/dia (origem alimentar) Adaptada de: WHO e FAO (2003). 53 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA No ano de 2008, a FAO publicou um documento referente ao consumo de lipídios, o Interim summary of conclusions and dietary recommendations on total fat & fat acids (FAO; WHO, 2008). Esse documento substitui as recomendações de 2003 referentes a esse macronutriente. Tabela 13 – Recomendações para gordura total e ácidos graxos Recomendações Características Gordura total (AMDR) 20%–35% VET (mínimo de 15%) Ácidos graxos saturados <10% Ácidos graxos trans <1% Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) AGPI (n–6) – AGPI linoleico AGPI (n–3) – AGPI alfalinolênico – AGPI EPA + DHA 6–11% 2,5–9% 2–3% 0,5–2% > 0,5% 0,25–2 g/dia Ácidos graxos monoinsaturados Diferença entre total e outros tipos Colesterol Não referido Adaptada de: WHO e FAO (2003). 3.4 Recomendações: micronutrientes As Dietary Reference Intakes constituem-se dos valores de recomendação de nutrientes e energia adotados pelos Estados Unidos e Canadá, e vêm sendo publicadas desde 1997, na forma de relatórios parciais elaborados por comitês de especialistas organizados por uma parceria entre o Institute of Medicine (IOM) norte-americano e a agência Health Canada. As DRIs representam valores de referência de ingestão de nutrientes que devem ser utilizados no planejamento e avaliação de dietas para pessoas saudáveis. Incluem tanto as recomendações de ingestão como os limites superiores que devem ser considerados valores de referência. São compostas de quatro valores elaborados a partir da incorporação dos achados sobre o aumento dos riscos de desenvolvimento de DCNT provocado pela alimentação e da abordagem clássica sobre os efeitos de carência. Essas categorias são: • Necessidade média estimada (ou estimated average requirement –EAR): corresponde ao valor de ingestão diária de um nutriente que se estima com o objetivo de suprir a necessidade de metade (50%) dos indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e estágio de vida.Dessa maneira, metade da população teria, nesse nível, uma ingestão abaixo de suas necessidades. A EAR é utilizada na determinação da RDA e corresponde à mediana da distribuição de necessidades de um dado nutriente para um dado grupo de mesmo gênero e estágio de vida. Coincide com a média quando a distribuição é simétrica. 54 Unidade I • RDA: nível de ingestão dietética diária suficiente para atender as necessidades e demandas de um nutriente em praticamente todos (de 97% a 98%) os indivíduos saudáveis de um determinado grupo de mesmo gênero e estágio de vida. • Ingestão adequada (adequate intake – AI): utilizada na insuficiência de dados para determinar a RDA. Trata-se de um valor prévio à RDA. Baseia-se em níveis de ingestão ajustados experimentalmente ou em aproximações da ingestão observada de nutrientes de um grupo de indivíduos aparentemente saudável. • Limite superior tolerável de ingestão (tolerable upper intake level – UL): mais alto valor de ingestão diária prolongada de um nutriente que aparentemente não oferece nenhum efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou gênero. À medida que a ingestão aumenta para além do UL, o risco potencial de efeitos adversos também aumenta. Assim, o UL não é um nível de ingestão recomendado. Seus valores foram pré-estabelecidos com suporte em relação aos alimentos fortificados e aos suplementos. A utilização e aplicação das DRIs podem aprimorar a avaliação e o planejamento da alimentação – considerando-se que, para cada uma dessas etapas da atenção dietética, deve-se aplicar uma ou mais das categorias citadas, de maneiras distintas. Dessa maneira, para indivíduos, EAR e UL são as categorias de referência mais adequadas para a avaliação de dietas, enquanto RDA ou AI devem ser utilizadas como metas de ingestão. Valores habituais de consumo abaixo da EAR correspondem a uma maior probabilidade de inadequação. Em valores acima do UL, observa-se risco de desenvolvimento de efeitos adversos. No entanto, se o consumo habitual estiver acima dos valores da RDA, há maior chance de que as necessidades nutricionais, tanto de indivíduos quanto de populações, estejam atendidas. Quando não há valor de EAR pré-determinado, e apenas o valor de AI se encontra disponível, há maior incerteza para avaliar se um determinado nutriente é fornecido pela dieta em quantidade adequada. Portanto, com a simples aplicação das tabelas de recomendação não se pode chegar a conclusões referentes à inadequação, quando os valores de consumo habitual forem menores do que o valor de referência. Avaliar o consumo alimentar de populações e/ou indivíduos é tarefa complexa. As DRIs compõem o diagnóstico nutricional global (o qual inclui também aspectos laboratoriais, clínicos e antropométricos), estabelecendo-se como diretrizes a serem utilizadas no atendimento ao paciente ou a grupos populacionais. 3.4.1 Planejamento dietético: DRIs As DRIs devem ser aplicadas conforme o objetivo do profissional da saúde que planeja ou avalia a dieta, considerando que os critérios são distintos ao se avaliar grupos e indivíduos. 55 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Quadro 10 – Aplicação das DRIs na avaliação de consumo em grupos e indivíduos Para indivíduos Para grupos EAR: utilizada para determinar a probabilidade de adequação da ingestão habitual de um nutriente EAR: utilizada para determinar prevalência de inadequação da ingestão de um nutriente em determinado grupo RDA: ingestão habitual de nutriente igual ou acima da RDA; tem pequena probabilidade de inadequação RDA: não deve ser utilizada para avaliar a ingestão de grupos AI: ingestão habitual de um determinado nutriente igual ou acima da AI; tem pequena probabilidade de inadequação AI: ingestão habitual de um determinado nutriente igual ou acima da AI; significa provavelmente pequena prevalência da população com ingestão inadequada do nutriente UL: ingestão habitual acima da UL indica que o indivíduo está em risco de ocorrência de efeitos prejudiciais à saúde UL: utilizado para estimar a porcentagem da população em risco potencial de efeitos adversos oriundos do excesso de ingestão do nutriente Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). As DRIs também podem ser aplicadas na avaliação qualitativa do consumo por meio da observação do valor obtido e de sua localização entre as referências de consumo. Quadro 11 – Análise qualitativa das referências de consumo das DRIs Ingestão Análise qualitativa Ingestão < EAR Ingestão provavelmente inadequada Ingestão entre EAR e RDA Risco de inadequação Ingestão > RDA Pouco provável que a ingestão seja inadequada quando avaliada em um grande número de dias Ingestão muito maior do que RDA Ingestão provavelmente adequada, mesmo quando avaliada por poucos dias Ingestão > AI Pouca probabilidade de inadequação quando avaliada em um grande número de dias Ingestão < AI Indeterminada Adaptado de: Philippi e Aquino (2015). 3.5 Alimentos fonte e o planejamento dietético O valor de nutrientes de um alimento pode ser determinado pela quantidade de energia e nutrientes presentes em sua composição. Ao tomarmos a laranja como exemplo, podemos dizer que ela é um alimento rico em nutrientes, como vitamina C e fibras. Assim, para determinar o valor nutricional de um alimento, é de suma importância associá-lo à sua fonte alimentar. Baseando-se nos critérios estabelecidos pelo Food Departament Agriculture (FDA), pode-se classificar os alimentos de acordo com o conteúdo presente na porção usual de consumo em relação às DRIs (RDA e AI). Tem-se, então, a seguinte classificação: alimento fonte; boa fonte e excelente fonte. 56 Unidade I Quadro 12 – Classificação nutricional dos alimentos Alimentos fonte Apresentam mais de 5% do valor da DRI em uma porção usual de consumo Alimentos boa fonte Apresentam entre 10% e 20% do valor da DRI em uma porção usual de consumo Alimentos excelente fonte Apresentam mais de 20% do valor da DRI em uma porção usual de consumo Fonte: Philippi e Aquino (2015, p. 126). 3.6 Grupos de alimentos e os alimentos fonte no planejamento dietético Ao se planejar um cardápio, é de suma importância associar os nutrientes ao grupo de alimentos fontes de determinados nutrientes. Os grupos de alimentos se organizam de acordo com o princípio da equivalência energética e nutritiva, ou seja, podem ser substituídos por outros alimentos do mesmo grupo alimentar sem que haja alteração na composição e no valor nutricional. Quadro 13 – Grupos de alimentos e os nutrientes fonte Grupo dos feijões Fonte de proteínas, fibras, vitaminas do complexo B e minerais (ferro, zinco, cálcio). Grupo dos cereais Fonte de carboidrato, fibras, vitaminas (principalmente complexo B) e minerais. Ao se combinarem com as leguminosas, constituem-se como excelente fonte de proteína. Grupo das raízes e tubérculos Fonte de carboidrato, fibras, alguns minerais e vitaminas (potássio e vitaminas A e C). Grupo dos legumes e verduras (hortaliças) e grupo das frutas Fonte de fibras, vitamina C, folato, betacaroteno, potássio e magnésio. Grupo das castanhas e nozes (oleaginosas) Fonte de minerais (selênio, manganês), fibras e gorduras saudáveis (gordura insaturada). Apresentam compostos bioativos que previnem doenças. Grupo do leite e queijos Fonte de proteínas, vitaminas A, D, B2, B12, cálcio e fósforo. Quando na forma integral, são fonte de gorduras (gordura saturada). Grupo das carnes e ovos Fonte de proteína de alta qualidade, micronutrientes (ferro, zinco, cobre, vitamina B2, B6, B12, niacina, biotina) e fonte de gordura (saturada). 3.7 A escolha dos nutrientes no planejamento dietético Ao planejar um cardápio, é importante avaliar quais nutrientes serão avaliados. Além dos macronutrientes, é importante quantificar os micronutrientes que são considerados essenciais em cada fase da vida. Atualmente, são disponibilizados em termos de recomendações nutricionais, quinze minerais e quatorze vitaminas. No entanto, aose elaborar e/ou avaliar um cardápio, nem sempre é possível adequar-se a todos esses micronutrientes. E, diante dessa dificuldade, é possível associar os alimentos e/ou grupos de alimentos aos seus micronutrientes fonte correspondentes. Além disso, ao monitorar a oferta de um, é possível indiretamente monitorar a oferta de outros nutrientes cujos alimentos fonte se assemelham. 57 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Quadro 14 – Associação de nutrientes e alimentos fonte Nutriente Nutrientes associados Vitamina B1 (Tiamina) Amplamente distribuído nos alimentos em pequenas quantidades Vitamina B2 (Riboflavina) B6, B12, pantotênico, biotina, colina, vitamina K Vitamina A Avaliado na forma de retinol e carotenoides, vitaminas E, D, K Vitamina C Folato e vitamina K Cálcio Fósforo Ferro Niacina, zinco, cobre, cromo, selênio Sódio Sal, cloreto, iodo Potássio Magnésio, molibdênio, manganês, selênio Fonte: Philippi e Aquino (2015, p. 132). Lembrete Todo planejamento dietético deve ser baseado nas recomendações nutricionais (relativas a indivíduos ou grupos), pois isso é de suma importância não só no planejamento do cardápio, mas também na prescrição e avaliação das dietas. 4 PLANEJAMENTO DIETÉTICO: ADULTO A idade adulta inicia-se aos 19 anos de idade e se estende até os 60 anos (início da senescência). A alimentação nessa fase da vida tem como objetivo reduzir o risco de DCNT e promover a saúde. O planejamento dietético propicia escolhas de alimentos saudáveis para promover o bem-estar e prover os sistemas orgânicos de maneira que tenham um ótimo funcionamento durante o envelhecimento. 4.1 Prevalência de excesso de peso e obesidade A obesidade caracteriza-se como um importante problema de saúde pública e atualmente é considerada pela OMS uma epidemia. Na condição de doença crônica e de origem multifatorial, caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo em virtude de um desequilíbrio entre a ingestão de energia e o gasto energético. É resultado, desse modo, de um balanço energético positivo, decorrente da elevação quantitativa do consumo de alimentos, da ingestão de alimentos com alta densidade energética, de uma redução no gasto energético ou da combinação de todos esses fatores. Gigante et al. (1997) definem a obesidade a partir do IMC que é obtido pela razão da massa corporal (kg) e a estatura (m2). Esse índice foi desenvolvido no século passado por Lambert Adolphe Jacques Quételet, um matemático belga. O uso do IMC tornou-se praticamente consensual na avaliação nutricional de 58 Unidade I adultos, sendo tanto o limite inferior quanto o superior de normalidade baseado em critérios estatísticos que correlacionam uma maior morbimortalidade em pessoas com IMC acima ou abaixo desses valores. De acordo com a World Health Organization (WHO; FAO, 2000), IMC superior a 30 kg/m2 é classificado como obesidade, enquanto IMC entre 25,0 kg/m2 e 30 kg/m2 é tido como excesso de peso. Saiba mais Em 2011, foi lançado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (BRASIL, 2011). Veja no documento disponível no link que segue, nele encontram-se os principais objetivos, metas e principais ações desse plano, inclusive no âmbito da alimentação saudável. BRASIL. Relatório do III Fórum de Monitoramento do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: https://l1nk.dev/f7mmD. Acesso em: 9 abr. 2020. Quadro 15 – Classificação do peso pelo IMC, segundo WHO e FAO (2000) Classificação IMC (kg/m2) Risco de comorbidades Baixo peso <18,5 Baixo Peso normal 18,5 – 24,9 Médio Sobrepeso ≥ 25,0 ----- Pré-obeso 25,0 a 29,9 Aumentado Obeso I 30,0 a 34,9 Moderado Obeso II 35,0 a 39,9 Grave Obeso III ≥ 40,0 Muito grave Adaptado de: WHO e FAO (2000). Dessa maneira, a obesidade é fator de risco para as DCNT (diabetes, cânceres, dislipidemias, hipertensão arterial, doenças cardíacas). Entre os fatores condicionantes para o aumento de sua incidência e prevalência, destaca-se o processo da transição nutricional, fenômeno no qual há uma inversão nos padrões de distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população ao longo do tempo. Dá-se, assim, uma mudança na magnitude e no risco atribuível aos agravos associados ao padrão que os determinam relacionados à modernidade, estabelecendo-se, desse modo, um antagonismo de tendências temporais no estado nutricional populacional (redução da desnutrição e aumento da obesidade). 59 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Do ponto de vista nutricional, esse processo se caracteriza pelo aumento no consumo de alimentos industrializados, fonte de gorduras, sal e açúcares, em detrimento de uma alimentação composta de frutas, legumes e verduras, e pela redução dos níveis de exercício e aumento do sedentarismo. 4.2 Estado nutricional e estilo de vida: Brasil Embora mais brasileiros tenham incorporado frutas e hortaliças na dieta e estejam praticando mais exercícios, observa-se alta incidência e prevalência de obesidade na população brasileira. Esses dados podem ser confirmados pela última Pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (BRASIL, 2019b). De acordo com o estudo, a taxa de obesidade no país passou de 11,8% para 19,8%, entre 2006 e 2018, um aumento de 67,8%. Dados também apontaram que o crescimento da obesidade foi maior entre os adultos de 25 a 34 anos (84,2%) e 35 a 44 anos (81,1%). Apesar de o excesso de peso ser mais comum entre os homens, em 2018, as mulheres apresentaram obesidade ligeiramente maior, com 20,7%, em relação aos homens, com 18,7% (BRASIL, 2019b). Quando analisados dados de consumo alimentar, observou-se que o consumo regular de frutas e hortaliças cresceu 15,5% (entre 2008 e 2018), passando de 20% para 23,1%. O consumo de refrigerantes e bebidas açucaradas caiu 53,4% (de 2007 a 2018) entre os adultos das capitais (BRASIL, 2019b). Já a prática de atividade física no tempo livre também aumentou 25,7% (de 2009 a 2018), sendo que homens (45,4%) praticam mais exercícios do que as mulheres (31,8%). Quando verificada a incidência por faixa etária, o aumento foi mais expressivo na população de 35 a 44 anos, com crescimento de 40,6% nos últimos dez anos (BRASIL, 2019b). Em relação à inatividade física, o (sedentarismo) entre os brasileiros caiu 13,8% em relação a 2009. O percentual de inatividade entre as mulheres foi de 14,2%, e entre os homens, de 13% (BRASIL, 2019b). Saiba mais A fim de obter informações adicionais sobre a pesquisa, acesse: BRASIL. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em: https://l1nk.dev/y2qYC. Acesso em: 9 abr. 2020. 60 Unidade I 4.3 Planejamento dietético: adulto O planejamento dietético do indivíduo adulto tem como objetivo promover a saúde e reduzir o risco de DCNT (doenças crônicas não transmissíveis). Assim, a avaliação nutricional é de suma importância, no diagnóstico e, consequentemente, em todo o planejamento dietético. A avaliação nutricional engloba aspectos antropométricos, dietéticos e laboratoriais. Após essa etapa e a de análise, estabelecem-se os objetivos da intervenção nutricional e o planejamento dietético. Dessa maneira, entre os objetivos nutricionais que corroboram com uma boa intervenção nutricional, estão: • reduzir o percentual de gordura corporal; • reduzir o peso; • diminuir os níveis de lipoproteínas de baixa densidade (LDL); • aumentar os níveis de lipoproteínas de baixa densidade (HDL); • manter IMC em eutrofia; • repor reservas de ferro; • prevenir e/ou tratar constipaçãointestinal; • reduzir edemas. As estratégias nutricionais utilizadas para a elaboração do planejamento dietético devem estar fundamentadas nos objetivos nutricionais a serem alcançados. Cada modificação dietética a ser realizada no planejamento do cardápio, por mais simples que seja, deve se basear em toda a avaliação nutricional feita com o indivíduo, bem como estar fundamentada cientificamente, o que confirma a efetivação da prescrição dietética ao resultado que se deseja alcançar (exemplo: perda de peso, redução de gordura corporal, melhora do perfil lipídico, entre outros). 4.3.1 Mudança comportamental A mudança de comportamento talvez seja um dos maiores desafios encontrados pelo profissional da área da saúde. O conhecimento sobre práticas alimentares saudáveis às vezes não é suficiente para efetivar a mudança no indivíduo. Todo planejamento dietético envolve escolhas alimentares e aplicação de técnicas cognitivo-comportamentais para que haja adesão e êxito nas dietas. 61 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA As escolhas alimentares são influenciadas por uma série de fatores que estão inter-relacionados. Isso significa dizer que elas não são determinadas unicamente pelas necessidades fisiológicas ou nutricionais, mas também por fatores sociais, culturais, econômicos e ambientais. Observa-se, assim, que são múltiplas e complexas as interações que influenciam as escolhas alimentares individuais. O desenvolvimento de intervenções nutricionais e/ou prática clínica efetiva deve identificar quais são os fatores mais preditivos relacionados ao comportamento alimentar dos indivíduos, bem como as forças que podem influenciar as escolhas e o ambiente. Existem várias teorias e modelos sociais cognitivos que podem ser utilizados na prática clínica. Há que se atentar a qual deles será mais efetivo na mudança de comportamento dietético. Cabe ressaltar que os indivíduos possuem crenças e atitudes alimentares que devem ser consideradas, por isso é necessária uma abordagem estruturada e pautada em conhecimento científico. O sucesso da mudança do comportamento alimentar do indivíduo vai depender do grau de compreensão dos determinantes das escolhas alimentares e da correta aplicação das teorias e modelos sociais-cognitivos. Setores de influência Cenário ambiental Fatores individuais - Fatores demográficos (idade, sexo, etnia, perfil socioeconômico) - Fatores psicossociais - Conhecimento e habilidades - Interação genética-ambiente - Outros fatores pessoais Consumo alimentar Normas e valores sociais e culturais- Ambiente doméstico - Escola - Locais de trabalho - Facilidades recreativas - Serviços de alimentação e estabelecimentos de varejo - Outros ambientes da comunidade - Governo/políticas - Saúde pública e sistemas de cuidado de saúde - Agricultura - Marketing/mídia - Comunidade e segurança - Indústria (alimentos, bebidas, atividade física, entretenimento) - Crença - Herança - Religião - Prioridade - Estilo de vida - Imagem corporal Figura 14 – Modelo social ecológico da Academia de Nutrição e Dietética Adaptada de: Freeland-Graves e Nitze (2013). 62 Unidade I 4.4 Diretrizes nutricionais Todo planejamento dietético deve ser baseado nas recomendações nutricionais do Guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2014), elaborado pelo Ministério da Saúde do Brasil em parceira com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Universidade de São Paulo (USP). Como regra de ouro, o guia ressalta a importância de consumir sempre que possível alimentos in natura ou minimamente processados, bem como preparações culinárias feitas com esse tipo de alimento. Exemplificando: prefira água, leite e frutas a refrigerantes, bebidas lácteas e biscoitos; não troque “comida feita na hora” (sopas, saladas, arroz e feijão, farofa, macarronada, molhos caseiros, refogado de legumes etc.) por produtos que dispensam preparação culinária (“sopas de pacote”, “macarrão instantâneo”, molhos industrializados, pratos congelados prontos para aquecer, sanduíches, frios e embutidos); e escolha sobremesas caseiras, dispensando as industrializadas. Entre as quatro recomendações centrais, estão: 1. Faça dos alimentos in natura e/ou minimamente processados a base da sua alimentação: em grande variedade e predominantemente de origem vegetal, esses alimentos são a base de uma alimentação nutricionalmente equilibrada, saborosa, culturalmente apropriada e promotora de um sistema alimentar social e ambientalmente sustentável. 2. Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias: desde que utilizados com moderação em preparações culinárias com base em alimentos in natura ou minimamente processados, óleos, gorduras, sal e açúcar podem contribuir para diversificar e tornar mais saborosa a alimentação sem deixá-la nutricionalmente desbalanceada. 3. Limite o uso de alimentos processados, consumindo-os em pequenas quantidades, como ingredientes de preparações culinárias ou como parte de refeições baseadas em alimentos in natura ou minimamente processados: os ingredientes e métodos usados na fabricação de alimentos processados – como conservas de legumes, compotas de frutas, queijos e pães – alteram de modo desfavorável a composição nutricional dos alimentos dos quais derivam. 4. Evite produtos ultraprocessados: devido a seus ingredientes, alimentos ultraprocessados – como biscoitos recheados, “salgadinhos de pacote”, refrigerantes e “macarrão instantâneo” – são nutricionalmente desbalanceados. Por conta de sua formulação e apresentação, tendem a ser consumidos em excesso e a substituir alimentos in natura ou minimamente processados. Suas formas de produção, distribuição, comercialização e consumo afetam de modo desfavorável a cultura, a vida social e o meio ambiente. 63 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA 4.4.1 Macronutrientes e micronutrientes Carboidratos totais Recomenda-se que o consumo de CHO totais (CHO complexos + açúcares livres ou simples) estejam em torno de 55% a 75% do VET, conforme as diretrizes preconizadas por WHO e FAO (2003). A quantidade de açúcar livre deve ser menor do que 10% (ou seja, redução no consumo de alimentos ultraprocessados fonte de açúcar de adição: refrigerantes, sucos processados, doces, guloseimas, bolachas, entre outros). Os percentuais mínimo e máximo de CHO em relação ao VET devem ser observados e determinados considerando-se os fatores de risco presentes no paciente adulto (obesidade, diabetes, dislipidemias, entre outros). As principais fontes são os cereais (milho, trigo, aveia, centeio) e os tubérculos (batata, mandioca, mandioquinha). Proteínas Recomenda-se que o consumo de proteínas esteja em torno de 10% a 15% do VET (WHO; FAO, 2003). Numa dieta de 2.000 calorias das quais 15% são de proteína, devem ser consumidos 75 g diários desse nutriente. O Guia alimentar (BRASIL, 2014) encoraja que esse aporte proteico seja oriundo de uma dieta com maior quantidade de alimentos vegetais fonte de proteínas (leguminosas e oleaginosas, por exemplo), reduzindo também o consumo de carne vermelha, já que, quando consumidas em excesso, aumentam o risco de enfermidades do coração e de várias doenças crônicas. Além disso, há evidências convincentes de que o consumo excessivo de carnes vermelhas pode aumentar o risco de câncer de intestino. Gorduras Elas são importantes para fornecer energia de reserva, transportar vitaminas, compor membranas celulares, entre outros. Suas principais fontes são óleos e gordura. Recomenda-se que as gorduras forneçam de 15% a 30% do VET (WHO; FAO, 2003). Contudo, não basta observar apenas o número total, há que se considerar a qualidade da gordura presente na dieta. O total de gordura saturada não poderá ser maior do que 10% do VET; as gorduras poli-insaturadas devem perfazer entre 6% a 10% do VET e as monoinsaturadas devem complementar o restante.As gorduras são importantes para fornecer energia de reserva, transportar vitaminas, compor membranas celulares, entre outros. Suas principais fontes são óleos e gordura. Frutas e hortaliças A OMS preconiza o consumo diário de 400 g/dia de FLV (frutas, legumes e verduras), o que corresponde a aproximadamente cinco porções ao dia desses alimentos. 64 Unidade I A promoção no consumo desses alimentos contribui com a redução do risco de DCNT. Sódio O consumo de sódio de todas as fontes alimentares deve ser limitado com o intuito de reduzir o risco de doenças cardíacas. Evidências apontam que o ideal é um consumo máximo de 5 g de sal por dia, ou 1,7 g de sódio por dia, segundo WHO e FAO (2012) ou 1,5 g de sódio/dia, conforme o IOM (2005). O consumo acima de 6 g/dia de sal (2,4 g de sódio) é considerado excessivo e está relacionado à hipertensão arterial. Fibra alimentar A recomendação de fibras é de 25 g/dia. Além do consumo de frutas e hortaliças, as leguminosas também são fonte de fibras. O consumo regular de fibras auxilia no trânsito intestinal. 4.5 Exemplo: cálculo das necessidades de macro e micronutrientes no indivíduo adulto Considere a seguinte personagem: Aline, 59 anos, 62 kg, com VET de 1.967 kcal. Como calcular a distribuição dos macronutrientes de sua dieta? Devemos utilizar como referência a tabela “Distribuição energética de macronutrientes”, contendo as informações sobre a distribuição energética de macronutrientes dadas por WHO e FAO (2003), com a qual trabalhamos anteriormente. Os valores percentuais devem seguir aqueles mostrados nessa tabela. Nesse exemplo, utilizaremos 55% de carboidratos e 30% de lipídios. Ao somar os percentuais escolhidos para carboidratos e lipídios, obtemos um total de 85%, restando, assim, 15% para as proteínas. Diante dos valores percentuais pré-estabelecidos devemos, em seguida, transformar o percentual de cada macronutriente em calorias e depois em gramas, por meio da realização de regras de três demonstradas a seguir: Para carboidratos Se 100% do VET devem fornecer 1.967 kcal; 55% fornecerão: 55% --- x kcal 100% --- 1967 kcal x = = 1081,85 kcal55% × 1967 kcal 100% 65 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Para os lipídios Se 100% do VET devem fornecer 1.967 kcal, 30% fornecerão: 30% --- x kcal 100% --- 1967 kcal x = = 590,1 kcal30% × 1967 kcal 100% Para proteínas Se 100% do VET devem fornecer 1.967 kcal, 15% fornecerão: 15% --- x kcal 100% --- 1967 kcal x = = 295,05 kcal15% × 1967 kcal 100% Após o cálculo calórico de cada macronutriente, é necessário transformar os resultados em gramas por meio de uma nova regra de três: Para os carboidratos Se cada 1 g de carboidrato fornece 4 kcal, 1.081,85 kcal constituirão x gramas de carboidrato: x = = 270,46 kcal1081,85 kcal 4 kcal Para os lipídios Se cada 1 g (ou mL) de lipídio fornece 9 kcal, 590,1 kcal constituirão x gramas de lipídio: x = = 65,57 g590,1 kcal 9 kcal Para as proteínas Se cada 1 g de proteína fornece 4 kcal, 295,05 kcal constituirão x gramas de proteína: x = = 73,76 g295,05 kcal 4 kcal Tabela 14 – Distribuição de macronutrientes do exemplo de Aline Valor calórico: 1.967 kcal Macronutriente Calorias Gramas Carboidrato 1.081,85 kcal 270,46 Lipídio 590,1 kcal 65,57 Proteína 295,05 kcal 73,76 66 Unidade I Para o cálculo de micronutrientes e fibras, deve-se utilizar as informações de nutrientes presentes nas DRIs observando-se o gênero, a faixa etária e o ciclo da vida do indivíduo. Então, após identificar os valores de micronutrientes correspondentes, é necessário distribuí-los nas refeições que irão compor o planejamento dietético. Para realizar essa distribuição, é importante compreender todos os fatores envolvidos no hábito alimentar do indivíduo/paciente baseando-se no que foi abordado anteriormente, quando discutimos o passo a passo para o planejamento dietético. Além disso, você pode usar também como base o exemplo anterior, da paciente Aline, sabendo que seu planejamento foi realizado de modo a oferecer 270,46 g de carboidratos, 65,57 g de lipídios e 73,76 g de proteínas. Inclusive, voltando a ela: Aline tem uma rotina de trabalho de casa, costuma acordar às 7 horas e preparar o seu próprio café da manhã, almoça às 14 horas e por volta das 17h30 realiza um lanche da tarde. Seu jantar acontece às 21h30, horário em que seu marido costuma voltar do trabalho. Ela dorme às 23 horas. Com base na observação de sua rotina e lembrando os princípios da alimentação saudável, pode-se propor um plano alimentar no qual haverá um melhor fracionamento das refeições, com menores intervalos. Dessa maneira, há necessidade de distribuir a totalidade de cada macronutriente (100%) em seis refeições distintas, considerando-se os horários pré-estabelecidos no planejamento, como o exemplo a seguir: Tabela 15 Refeição Carboidrato Lipídio Proteína % g % g % g Café da manhã 7h00 20 54,09 20 13,13 20 14,75 Lanche da manhã 9h00 10 27,05 0 0 10 7,38 Almoço 12h30 30 81,14 30 19,7 30 22,13 Lanche da tarde 15h30 15 40,57 15 9,85 15 11,06 Lanche da noite 19h 10 27,05 15 9,85 10 7,38 Jantar 21h30 15 40,57 20 13,13 15 11,06 Total 100 270,46 100 65,56 100 73,76 Observa-se que no exemplo do planejamento dietético da Aline, as refeições e macronutrientes foram distribuídos de acordo com as informações obtidas com a paciente. Como ela realiza o jantar com seu marido às 21h30, optamos por inserir um lanche da noite às 19 horas para que ela possa manter seu jantar às 21h30. 67 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Além disso, calculou-se, também, uma quantidade de macronutrientes menor em seu jantar do que no almoço, justamente porque antes dele ela realizará o lanche da noite e porque uma hora e meia depois do jantar ela irá dormir. Assim, a refeição (calculada) com o maior aporte de macronutrientes foi o almoço, seguida de café da manhã, jantar e lanches intermediários. 4.6 Orientações nutricionais: planejamento adulto O planejamento deve basear-se nos dez passos para uma alimentação adequada e saudável, preconizados pelo Guia alimentar (BRASIL, 2014). Lembrete Os dez passos são: 1. Fazer de alimentos in natura ou minimamente processados a base da alimentação. 2. Utilizar óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias. 3. Limitar o consumo de alimentos processados. 4. Evitar o consumo de alimentos ultraprocessados. 5. Comer com regularidade e atenção, em ambientes apropriados e, sempre que possível, com companhia. 6. Fazer compras em locais que ofertem variedades de alimentos in natura ou minimamente processados. 7. Desenvolver, exercitar e partilhar habilidades culinárias. 8. Planejar o uso do tempo para dar à alimentação o espaço que ela merece. 9. Dar preferência, quando fora de casa, a locais que servem refeições feitas na hora. 10. Ser crítico quanto a informações, orientações e mensagens sobre alimentação veiculadas em propagandas comerciais. 68 Unidade I Aplicando os dez passos indicados pelo Guia alimentar (BRASIL, 2014), podemos chegar à elaboração de diversas propostas. Uma das muitas possíveis seria a do quadro a seguir. Quadro 16 – Proposta de planejamento dietético – Dieta de 2.000 kcal Refeição Alimento/preparação Medida usual Peso (g) Café da Manhã _____ h Pão francês com queijo minas: – Pão 1 unidade 35 – Queijo 1 fatia 25 Suco de melancia 1 copo 200 Lanche da manhã _____ h Banana prata com 1 unidade 75 granola 2 e ½ colheres de sopa 40 Almoço _____ h Arroz integral com 6 colheres de sopa 200 feijão 1 concha 86 Bife de contra-filé 1 filé 100 Purê de batata 1 colher de servir 65 Salada de espinafre cozido e beterraba: – Espinafre 3 colheres de sopa 80 – Beterraba 2 colheres de sopa 42 – Azeite de oliva 1 colher de chá 2,5 Abacaxi 1 fatia 65 Lanche da tarde _____ h Leite integral Pão com margarina Pão de forma integral Margarina 1 copo 2 fatias ½ colher de sopa 200 50 10Jantar _____ h Risoto de abobrinha com limão e castanha-do-brasil: – Arroz branco cozido – Abobrinha cozida – Castanha Suco e raspas de limão Salada de cenoura cozida e rúcula com azeite e alecrim: – Cenoura cozida – Rúcula – Azeite Goiabada Suco de laranja 1 colher de sopa 1 e ½ colher de sopa 2 unidades 1 copo de requeijão 1 colher de sopa 7 fatias 2 pegadores 1 colher de chá ½ fatia ½ copo 125 40 8 5 20 35 50 2,5 45 100 Ceia _____ h Iogurte com polpa de frutas Aveia em flocos 1 pote 1 e ½ colher de sopa 140 18 Fonte: Philippi e Aquino (2015, p. 181-182). A seguir, incluímos mais alguns exemplos para que você possa praticar. Para realizar as atividades que eles propõem, você precisará do auxílio de uma calculadora. 69 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Exemplo de aplicação Exemplo 1 Quantos gramas de proteínas, carboidratos e lipídios devem fornecer uma dieta de 2.500 calorias com 10% de proteína, 60% de carboidratos e 30% de lipídios? A) 250 g de proteínas, 1.500 g de carboidratos e 750 g de lipídios. B) 27,8 g de proteínas, 375 g de carboidratos e 187,5 g de lipídios. C) 62,5 g de proteínas, 375 g de carboidratos e 83,3 g de lipídios. D) 10 g de proteínas, 60 g de carboidratos e 30 g de lipídios. E) 250 g de proteínas, 375 g de carboidratos e 750 g de lipídios. Resolução 2.500 calorias --- 100% Carboidratos (CHO): 2.500 calorias --- 100% x --- 60% = 60 × 2.500/100 = 1.500 calorias 1 g CHO --- 4 calorias x --- 1.500 calorias = 1500 × 1/4 = 375 g CHO Proteínas: 2.500 calorias --- 100% x --- 10% = 10 × 2.500/100 = 250 calorias 1 g CHO --- 4 calorias x --- 250 calorias = 250 × 1/4 = 62,5 g proteínas 70 Unidade I Lipídios: 2.500 calorias --- 100% x --- 30% = 30 × 2.500/100 = 750 calorias 1 g CHO --- 4 calorias x --- 750 calorias = 750 × 1/9 = 83,3 g lipídios Exemplo 2 Um homem com 50 anos, ativo, 74,3 kg e 1,76 m de altura foi atendido no serviço de nutrição de um centro de saúde. A análise da dieta habitual referida pelo paciente mostrou um consumo de 40 g de proteínas, 450 g de carboidratos e 78 gramas de lipídios. Calcule as necessidades energéticas do paciente em questão (EER, DRI). Resolução Fórmula: 662 – (9,53 × idade) + 1,25 × [(15,91 × peso) + (539,6 × altura)] Sendo o peso medido em kg e a altura em metros. Aplicação e cálculo: 662 – (9,53 × 50) + 1,25 × [(15,91 × 74,3) + (539,6 × 1,76)] 662 – 476,5 + 1,25 × (1.182,11 + 949,69) 662 – 476,5 + 1,25 × 2.131,80 662 – 476,5 + 2.663,88 = 2.849 kcal Exemplo 3 O planejamento de cardápios tem por objetivo programar tecnicamente refeições que atendam pré-requisitos como hábitos alimentares, características nutricionais da clientela, qualidade higiênico-sanitária e estejam adequadas aos mercados de abastecimento e a capacidade de produção local. Deve, além disso, atender as necessidades nutricionais, por meio de alimentos processados por diferentes técnicas de preparo, obedecendo aos limites 71 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA financeiros disponíveis. Esse planejamento aponta os parâmetros que contribuirão para a montagem do cardápio propriamente dito, objetivando atender às expectativas e desejos dos clientes em potencial. Nesse planejamento, serão levados em consideração alguns critérios, sendo estes: ( ) Perfil da clientela que se queira abordar (faixa etária e sexo) e nível de escolaridade. ( ) Poder aquisitivo (classe social / faixa de ganho da categoria em potencial). ( ) Tipo de trabalho exercido pelos usuários (braçal ou intelectual). ( ) Tipo de comida que se pretende oferecer – (típica, regional, internacional). ( ) Estação do ano – (clima); produtos de época; fatores de produção e sua contribuição ou influência no cardápio; critérios de lucratividade e marketing. Escreva V para verdadeira e F para falsa nas afirmativas anteriores, de acordo com o enunciado, e depois escolha a alternativa que traz a sequência correta. A) V, V, V, F, V B) F, F, F, V, V C) F, V, F, V, F D) V, F, V, F, V E) V, V, V, V, V Resolução Todas as opções são fatores a se considerar ao se planejar um cardápio. 72 Unidade I Resumo Compreendemos os conceitos, princípios e ferramentas indispensáveis para o planejamento dietético. Falamos do Guia alimentar para a população brasileira, que se constitui numa das estratégias para a promoção da alimentação adequada e saudável, norteado por recomendações gerais sobre a escolha de alimentos. Essas recomendações, consistentes com os princípios orientadores do guia, propõem que alimentos in natura ou minimamente processados, em grande variedade e predominantemente de origem vegetal, sejam a base da alimentação. O guia também aborda a importância sobre como combinar alimentos na forma de refeições, contribuindo com a promoção da saúde. Todo planejamento dietético (independentemente do ciclo da vida) deve considerar o ato de comer e a comensalidade, abordando as circunstâncias – tempo e foco, espaço e companhia – fatores que influenciam o aproveitamento dos alimentos e o prazer proporcionado pela alimentação. Abordamos também informações sobre as recomendações e necessidades nutricionais, de suma importância na aplicação, avaliação e prescrição dietética nos diferentes estágios da vida. O planejamento dietético é um processo complexo que envolve uma abordagem nutricional contendo distintos protocolos que são complementares a todo processo (antropometria, dietético, clínico e laboratorial). Articular todos esses dados, em conjunto, contribui com a elaboração de um diagnóstico nutricional, o qual, por sua vez, encaminham-se para o objetivo da intervenção nutricional. É a partir desse processo que o profissional da saúde determinará as prescrições necessárias para que o objetivo nutricional seja alcançado. Esta disciplina contribui com um desses processos, o da elaboração de cardápios, cujo objetivo principal é a promoção da saúde e a redução dos riscos às DCNT, considerando todos os fatores que estão envolvidos nas escolhas alimentares. 73 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Exercícios Questão 1. (Enade 2007, adaptada) O estado nutricional de um indivíduo depende, entre outros fatores, da energia e do consumo de nutrientes, analisados segundo a ingestão dietética de referência (IDR). Considerando a figura a seguir, analise as afirmativas. Ri sc o de in ad eq ua çã o Ri sc os d e ef ei to s ad ve rs os à s aú de 0 0 0,5 0,5 1,0 1,0 Necessidade média estimada (EAR) Cota diária recomendada (RDA) Nível de ingestão máxima tolerável (UL) Nível de ingestão crescente Dietary Reference Intake (IOM, 2000) (com adaptações). Figura 15 – DRI I – O nutricionista, ao avaliar se um indivíduo ingere quantidades adequadas de um nutriente, deve comparar os dados de consumo com a cota diária recomendada (RDA) do nutriente, exceto para a ingestão de energia, porque II – A avaliação da necessidade de energia deve ser embasada na necessidade média estimada (EAR), pois a ingestão de energia embasada na RDA pode ser excessiva e resultar no ganho de peso corpóreo. Assinale a alternativa correta, considerando as afirmativas: A) As duas afirmativas são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira. B) As duas afirmativas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira. C) Tanto a primeira quanto a segunda afirmativa são falsas. D) A primeira afirmativa é uma proposição verdadeira, e a segunda é uma proposição falsa. E) A primeira afirmativa é uma proposição falsa, e a segunda é uma proposição verdadeira. Resposta correta: alternativa C. 74 Unidade I Análise das afirmativas I – Afirmativa incorreta. Justificativa: a melhor estimativa da ingestão dietética de um indivíduo é dada pela EAR, já que não se conhece a necessidade verdadeira do indivíduo que está sendo avaliado. Obviamente existe uma variação da necessidade entre as pessoas, mesmo as pertencentes ao mesmoestágio de vida e gênero. Outro ponto a ser observado é a dificuldade de se obter, de forma correta, a real ingestão dos indivíduos, uma vez que existe uma variação diária no consumo dietético (variação intraindividual). Em função disso, a média observada da ingestão do indivíduo, obtida através de inquéritos alimentares, melhora a estimativa da ingestão habitual. O EAR é utilizado para verificar a possibilidade de inadequação do consumo alimentar. É importante salientar também que, para a avaliação da inadequação do consumo, é necessária uma investigação mais precisa do estado nutricional, além da análise de indicadores bioquímicos, clínicos e antropométricos. De forma simplificada, pode-se concluir que a ingestão de um nutriente provavelmente está inadequada quando esta for menor que a EAR ou quando estiver entre a EAR e a RDA. Já a ingestão provavelmente está adequada quando, na avaliação de vários dias, a média for igual ou superior à RDA ou quando, na avaliação de poucos dias, a ingestão for muito superior à RDA. A RDA é um critério generoso para avaliar a adequação de nutrientes, pois, por definição, excede as necessidades. Portanto muitos indivíduos que estão abaixo da RDA podem ainda estar acima das suas necessidades. Os valores da RDA ou de AI devem ser usados como meta a ser alcançada na elaboração de planos alimentares para indivíduos, enquanto que, na avaliação da adequação da ingestão de nutrientes, os valores de EAR e de UL devem ser empregados. II – Afirmativa incorreta. Justificativa: em relação aos requerimentos energéticos, estes são avaliados e determinados pela EER (estimated energy requeriments), definidos como a quantidade de energia contida nos alimentos para a manutenção do balanço energético em um indivíduo com determinada idade, gênero, peso, estatura e nível de atividade física, de modo a manter boa saúde. As recomendações de ingestão de energia diferem das recomendações de ingestão de nutrientes – relembrando que as recomendações de ingestão de nutrientes se baseiam na média das necessidades somada a dois desvios padrão. Se esse conceito for aplicado para as recomendações de energia, parte da população irá ingerir mais do que a sua real necessidade, o que levará a um balanço energético positivo e, consequentemente, a um aumento de peso. 75 PLANEJAMENTO DE CARDÁPIOS NOS CICLOS DA VIDA Questão 2. (Enade 2016, adaptada) O novo Guia alimentar para a população brasileira tem como um de seus pressupostos o direito à alimentação saudável, saborosa e balanceada. Além de ser um instrumento de educação alimentar e nutricional, insere-se na estratégia global de promoção da saúde e do enfrentamento ao excesso de peso e comorbidades associadas. Considerando o proposto no novo Guia, avalie as afirmações a seguir: I – Apresenta uma lista de alimentos ultraprocessados proibidos, cujo consumo, mesmo que esporádico, contribui para o aumento da incidência de obesidade nas populações. II – Estrutura suas orientações em grupos de alimentos e na quantidade de porções a serem consumidas, recomendando que a alimentação se baseie em alimentos frescos, como frutas, carnes e legumes, e minimamente processados, como arroz, feijão e frutas secas. III – É voltado tanto aos profissionais envolvidos na promoção da saúde da população, quanto às famílias brasileiras, apresentando uma linguagem de fácil compreensão para leigos. IV – Orienta as pessoas a optarem por refeições caseiras e a evitarem produtos prontos que dispensam preparação culinária e em redes de fast food, uma vez que busca valorizar a culinária, principalmente a regional. V – Enfatiza as formas pelas quais os alimentos são produzidos e distribuídos, privilegiando aqueles cujas produção e distribuição sejam social e ambientalmente sustentáveis, como os alimentos orgânicos e os de base agroecológica. É correto apenas o que se afirma em: A) I, II e III. B) I, II e IV. C) I, III e V. D) II, IV e V. E) III, IV e V. Resposta correta: alternativa E. 76 Unidade I Análise das afirmativas I – Afirmativa incorreta. Justificativa: o novo Guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2014) orienta que os alimentos ultraprocessados devem ser evitados, devido às composições nutricionais desbalanceadas, ao alto teor energético em geral e à presença de aditivos químicos. Porém, esse guia alimentar não fornece uma lista de alimentos ultraprocessados proibidos. II – Afirmativa incorreta. Justificativa: o Guia (BRASIL, 2014) agrupa os alimentos de acordo com o nível de processamento. Eles são divididos nas categorias in natura, minimamente processados, processados e ultraprocessados. Esse guia não usa a classificação “alimento fresco”, citada na afirmativa. III – Afirmativa correta. Justificativa: o Guia (BRASIL, 2014) apresenta linguagem simples e clara a fim de que seja acessível não apenas aos profissionais da saúde, mas também a toda a população. IV – Afirmativa correta. Justificativa: o Guia (BRASIL, 2014) incentiva a refeição caseira em detrimento da massificação do consumo alimentar de produtos prontos ou de alimentos de redes de fast food. Ele, além disso, promove a culinária regional. V – Afirmativa correta. Justificativa: no Guia (BRASIL, 2014), são abordados os diferentes processamentos dos alimentos e o caminho que percorrem desde a sua produção até o consumo final, com valorização dos alimentos orgânicos e da produção local, o que promove a sustentabilidade.