Análise de Fluidos Pulmonares

Prévia do material em texto

Análise de Fluidos: Líquido Pleural e 
Sinovial
MANAUS –AM
2023
2
Líquido Pleural
3
Os pulmões são considerados parte essencial do
processo de respiração. A análise laboratorial dos
líquidos e secreções pulmonares é uma etapa
importante no diagnóstico de diversas patologias que
afetam a estrutura pulmonar, principalmente a pleura, os
brônquios e os alvéolos.
Nesses processos patológicos, ocorrem modificações na
composição (celularidade, proteínas, enzimas, muco,
entre outros elementos) e na quantidade desses
líquidos, que podem ser analisadas a partir de
parâmetros laboratoriais.
Essas modificações podem ser acentuadas em resposta a
agentes infecciosos como bactérias, fungos e parasitas,
reações alérgicas e nas neoplasias, como o câncer de
pulmão.
Líquido Pleural
4
Os dois pulmões, direito e
esquerdo, estão contidos na
cavidade torácica do corpo
humano e estão envolvidos por
uma camada protetora
denominada pleura.
Líquido Pleural
5
Líquido Pleural
6
Artérias Arteríolas
Capilares
Arteriais
Capilares
Venosos
VênulasVeias
ENTREGA DE OXIGÊNIO E 
NUTRIENTES PARA AS CÉLULAS
COLETA DE RESÍDUOS 
METABÓLICO DAS CÉLULAS
Líquido Pleural
7
A saúde das células e dos tecidos depende da circulação
do sangue, que libera oxigênio e nutrientes, removendo
os resíduos gerados pelo metabolismo celular.
Em condições normais, quando o sangue passa através
dos leitos capilares, proteínas plasmáticas são retidas na
vasculatura e há um movimento líquido de água e
eletrólitos dentro dos tecidos.
Esse equilíbrio quase sempre é perturbado por
condições patológicas que:
● Alteram a função endotelial;
● Aumentam a pressão vascular;
● Diminuem o conteúdo de proteína no plasma.
8
Líquido Pleural
9
↑ da Pressão Hidrostática (P.H.)
● Localizado: obstrução venosa.
● Generalizado: insuficiência cardíaca.
↓ da Pressão Oncótica (P.O.)
● Desnutrição, hepatopatias, nefropatias e
enteropatias.
↑ da Permeabilidade Vascular
● Inflamações, toxemias e reações alérgicas
agudas.
Obstrução Linfática
● Neoplasias e Linfadenite.
Retenção de Sódio
● Insuficiência Renal.
Líquido Pleural
10
A pleura é composta por duas camadas, a
visceral e a parietal, as quais deslizam uma
sobre a outra e são separadas por uma fina
película de líquido, em um espaço denominado
cavidade pleural.
Além de proteger, a pleura tem papel
importante na respiração, pois ajuda os
pulmões a deslizarem dentro da caixa torácica, à
medida que se expandem e contraem durante a
inspiração e expiração do ar.
Líquido Pleural
11
O líquido entre as pleuras ou líquido pleural
atua como um lubrificante facilitando a
movimentação tecidual.
Esse líquido é derivado do (ultra)filtrado
plasmático, a partir de uma microcirculação
pleural, sendo uma parte de líquido não
reabsorvida pelo capilar e renovado
continuamente por um balanço de forças entre
as pressões intra e extravascular, e do espaço
pleural.
Apesar de ser considerado um líquido límpido
e incolor, ele pode modificar sua composição e
aumentar a quantidade na cavidade em razão
da presença de processos patológicos.
Líquido Pleural
12
Líquido Pleural
A alteração da composição do líquido pode
ocorrer em processos benignos inflamatórios ou
infecciosos das pleuras (pleurites, pleurisia) ou
neoplásicos.
Além disso, é acompanhada pelo acúmulo de
líquido, denominado derrame pleural, que pode
ocorrer em patologias pleuropulmonares mas,
principalmente, como causa secundária de
patologias em outros órgãos ou sistemas, e pelo
uso de medicamentos
13
Líquido Pleural
Para o diagnóstico do derrame pleural os exames de
imagem têm um papel importante, pois permitem a
identificação do derrame de uma forma não
invasiva.
Entretanto, há casos em que a sintomatologia e os
exames de imagem não são suficientes para o
diagnóstico de uma doença de base que possa ser
capaz de causar o derrame pleural (insuficiência
cardíaca congestiva e neoplasias disseminadas que
cursam com derrame pleural).
Dessa forma, essa patologia deve ser estudada a
partir da toracocentese, ou seja, pela coleta de uma
amostra do líquido pleural.
14
Líquido Pleural
Uma vez realizada a toracocentese, a primeira
parte da análise do líquido pleural terá como
objetivo realizar a sua caracterização em
transudato ou exsudato.
Tipo transudato — quando ocorre um
desequilíbrio entre as pressões com aumento do
ultrafiltrado de plasma pela membrana pleural,
aumento da pressão hidrostática dos capilares
pulmonares e diminuição da pressão osmótica.
Tipo exsudato — quando ocorre uma lesão,
inflamação das pleuras ou processo neoplásico.
15
Líquido Pleural
Na análise bioquímica, os critérios utilizados para
diferenciar entre transudatos e exsudatos foram
descritos com maior enfoque nas características dos
exsudatos, sendo dosadas a desidrogenase lática (DHL),
presente em condições normais no líquido pleural, mas
está aumentada em exsudatos principalmente de origem
neoplásica, infecciosa, ou tromboembolismo pulmonar;
e proteína total, presente em condições normais no
líquido pleural, mas aumentada em exsudatos, por causa
do dano nas membranas pleuras e aumento da
permeabilidade.
A relação DHL sérica/pleural deve ser menor ou igual a
0,5 em transudatos e maior do que 0,5 em exsudatos.
Enquanto a relação proteína total sérica/pleural deve ser
menor ou igual a 0,6 em transudatos e maior do que 0,6
em exsudatos.
16
O aspecto visual do líquido pleural, quanto à cor e
a densidade, pode auxiliar a diferenciar
transudatos (límpido, amarelo claro) e exsudatos
(turvos ou purulentos — branco leitoso;
hemorrágico — avermelhado) e, em conjunto com
a avaliação clínica, já fornecer o diagnóstico.
Nesse contexto, na observação macroscópica, o
líquido com aspecto leitoso sugere o quilotórax
(elevada quantidade de líquido linfático, aspecto
gorduroso), mas, em alguns casos, pode ser
empiema pulmonar, também conhecido como
piotórax, elevada quantidade de pus, em razão de
processo inflamatório.
Líquido Pleural
17
Após distinção dos líquidos, se o paciente tiver derrame
pleural exsudativo, para definição da causa, as seguintes
análises são geralmente solicitadas:
- Glicose e amilase;
- Contagem celular diferencial;
- Estudos microbiológicos;
- Citologia oncótica.
Líquido Pleural
18
Líquido Pleural
Na avaliação da glicose, sua redução ( 1.000/μL e hemácias >
100.000/μL são indicadores de exsudato. O aumento do
número de leucócitos altera o aspecto físico do líquido,
tornando-o mais turvo e podendo ser indicativo de
processos inflamatórios e infecciosos.
Contagem diferencial — observa-se o aumento de
neutrófilos, linfócitos e eosinófilos conforme a causa do
derrame pleural.
20
Líquido Pleural
Na citologia oncótica, parte importante na investigação
de exsudatos ainda sem diagnóstico, é observada a
celularidade do epitélio para verificar a presença de
neoplasia.
As células mesoteliais ou mesoteliócitos, são raras nas
amostras normais e em derrames por tuberculose (- Bacteriológicas — por Staphylococcus aureus,
Mycobacterium tuberculosis, Enterobactérias,
Anaeróbios;
- Fúngicas— Aspergillus spp.
As metodologias utilizadas para diferenciação incluem
coloração de Gram, pesquisa para bacilos álcool-ácido
resistentes (BAAR) e culturas microbiológicas.
22
Líquido Pleural
Na coloração de Gram, o objetivo é a diferenciação de
bactérias por características de coloração e forma.
Além disso, podem ser observados os diferentes
formatos que caracterizam grupos de bactérias, sendo
mais comuns no trato respiratório inferior três formatos:
- Cocos— Streptococcus pneumoniae;
- Bacilos— Pseudomonas aeruginosa;
- Cocobacilo— Haemophilus influenza.
Cocobacilos
23
Líquido Pleural
Na pesquisa de BAAR, dita também como
baciloscopia direta, pela coloração de Ziehl
Neelsen, os micoplasmas responsáveis pela
tuberculose pulmonar não descoram a fucsina,
mesmo após a lavagem com uma solução de
álcool e ácido, permanecendo avermelhados.
24
Líquido Pleural
Outras estruturas importantes do pulmão, além das
pleuras, são os brônquios e os alvéolos pulmonares.
O Lavado Broncoalveolar (LBA) é um procedimento
que pode ser usado para coletar amostras de pequenas
dimensões, como brônquios e alvéolos, que não podem
ser vistos pelo exame de imagem das vias aéreas
inferiores (broncoscopia), de forma mais invasiva.
Depois de inserir o broncoscópio pela via aérea, o médico
instila solução salina por meio do instrumento,
preenchendo, assim, os espaços alveolares.
O líquido LBA é, então, aspirado de volta para a
broncoscópio, trazendo secreção, células, bactérias e
outros elementos.
25
No lavado broncoalveolar são realizadas análises físicas,
citológicas e microbiológicas, com aplicabilidade no
diagnóstico de neoplasias pulmonares, infecções e
manejo de doenças intersticiais.
O aspecto do líquido é classificado da seguinte forma:
- Normal— translúcido;
- Opalescente— em infecções bacterianas intensas;
- Turvo com halo de gordura — em casos de alveolite
por pneumonia lipídica;
- Flocoso/leitoso — em casos raros de proteinose
alveolar pulmonar;
- Hemorrágico — rosa ou marrom, sendo a coloração
mais intensa nas últimas alíquotas, relacionado à
hemorragia alveolar.
Líquido Pleural
26
Líquido Pleural
Para a citologia, alguns critérios devem ser seguidos para
a determinação de adequabilidade diagnóstica de LBA.
- A baixa celularidade ( 5% sugere
material brônquico, não alveolar relacionado à
qualidade da coleta do LBA).
Líquido Pleural
28
Para a análise microbiológica, a suspeita inicial são
infecções por S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, C.
neoformans, Aspergillus, Histoplasma sp., e
Pneumocystis jirovecii.
O principal teste bacteriano é a cultura de bactérias
aeróbicas e deve ser interpretado pelo critério
quantitativo, sendo o valor de mais de 103 unidades
formadoras de colônia (UFC) por mL de líquido um
indicativo de infecção.
Podem ser realizadas colorações citológicas específicas,
como coloração de Gram, BAAR, e outros métodos de
cultura microbiológica para identificação de bactérias e
fungos.
Líquido Pleural
29
Líquido Pleural
Ainda sobre a avaliação do trato respiratório
inferior, outro material que pode ser analisado
é o escarro, que provém da expectoração da
secreção da árvore brônquica, obtida após
esforço de tosse ou induzido pela nebulização,
sendo uma opção não invasiva para análise
pulmonar.
Esse material é considerado de rotina no
diagnóstico de tuberculose, de pneumonias e
na detecção de infecções oportunistas em
imunocomprometidos, pois modifica sua
composição conforme cada processo
patológico.
30
Líquido Pleural
Para análise laboratorial, sugere-se realizar a coleta do
escarro na primeira hora da manhã, de forma que não
haja restos alimentares ou outras substâncias na
cavidade oral que prejudiquem a qualidade do
material, indicando ao paciente a higienização oral
suave com escova umedecida em água, após retirar as
próteses dentárias, caso as utilize.
O frasco de coleta deve ser estéril e descartável e
devidamente identificado. A amostra final deverá ser
de 5 a 10 mL e apresentar aspecto mais viscoso do
que líquido.
31
Líquido Pleural
Ao examinar o escarro, o objetivo é confirmar
tuberculose ou pneumonia, identificar o(s)
agente(s) etiológico(s) das doenças e direcionar
o diagnóstico, que nos casos bacterianos será a
antibioticoterapia.
32
Líquido Sinovial
33
Líquido Sinovial
O fluido sinovial, ou LS, é um líquido claro e viscoso
presente nas articulações sinoviais.
Ele funciona como um lubrificante biomecânico e como
um meio para metabólitos e fatores de sinalização.
O metabolismo das células articulares e o influxo das
proteínas plasmáticas influenciam a sua composição.
34
Líquido Sinovial
Para a coleta, uma agulha com o calibre adequado à
articulação a ser puncionada é conectada a uma seringa.
O local da injeção é higienizado e é feita uma punção em
duas etapas, primeiro atravessando a pele e, a seguir,
atravessando a cápsula articular.
35
Líquido Sinovial
O volume do LS depende do tamanho da articulação e
do acúmulo de líquido no local. Por exemplo, o volume
normal na articulação do joelho de indivíduos adultos é
inferior a 3,5 ml, mas pode chegar a 25 ml quando há
inflamação
Quanto à cor e à turbidez, o LS normal é incolor e
límpido.
Quando a cor for amarelada, porém o aspecto for
límpido, é indicativo de derrames não inflamatórios, mas
se estiver amarelado e turvo, pode indicar processo
inflamatório.
Se estiver esbranquiçado e turvo, pode conter cristais.
A coloração avermelhada, castanha ou xantocrômica é
associada à hemorragia articular.
36
Líquido Sinovial
Também podem estar presentes alguns tipos de
inclusões. Por exemplo, na artrite reumatoide, podem
estar presentes “corpos de arroz”, que são gerados pela
degeneração da membrana sinovial e são ricos em
fibrina.
A viscosidade do LS também pode ser avaliada. Por
conter grandes concentrações de ácido hialurônico, o LS
normal forma um fio de 5 cm de comprimento antes de
se romper.
Processos inflamatórios geram diminuição na
viscosidade.
37
Líquido Sinovial
A contagem total de células nucleadas deve ser realizada
em até 1 hora após a artrocentese para evitar a
degeneração celular. Ela normalmente é feita em
câmaras de contagem celular.
A contagem diferencial pode ser feita em lâminas
preparadas. Os neutrófilos, em LS normal, correspondem
a 20% dos leucócitos, mas podem exceder 50% na gota,
na pseudogota e na artrite reumatoide; na artrite aguda
bacteriana, comumente excedem os 75%.
38
Líquido Sinovial
A pesquisa de cristais no LS é importante na
avaliação causal da artrite.
A formação de cristais nas articulações resulta em
uma inflamação aguda e dolorosa, podendo se
transformar em uma situação crônica.
Os cristais se formam como consequência de
desequilíbrios metabólicos e diminuição da
excreção renal de agentes químicos formadores de
cristais que se acumulam na circulação.
39
Líquido Sinovial
Como o LS é um ultrafiltrado do plasma, os
parâmetros bioquímicos são semelhantes aos
valores plasmáticos. Por esse motivo, poucos
testes têm relevância clínica.
Entre os testes solicitados, está a dosagem de
glicose, pois quando os valores estão muito
baixos, isso é um indício de artrite inflamatória
ou séptica.
Quanto à dosagem de proteínas, a
concentração normal é de 1 a 3 g/dl.
40Líquido Sinovial
Os agentes infecciosos, como fungos, bactérias e vírus
podem invadir a cápsula articular e causar inflamação.
Eles podem ser provenientes da circulação sanguínea,
podem penetrar por ferimentos profundos ou podem ser
inseridos em procedimentos como artroscopias, injeções
de corticosteroides ou cirurgias articulares.
Por esse motivo, a coloração de Gram (bacterioscopia) e
o cultivo (bacteriologia) estão entre os principais testes a
serem realizados no LS.
Meios enriquecidos – Ágar chocolate: Além de infecções
comuns, como Staphylococcus e dos Streptococcus, é comum
haver infecções por Haemophylus e N. gonorrhoeae.